Da es zur œberbr¼ckungstherapie weder zugelassene ... L.Simon, C.Mehner, P.Godau...

Da es zur œberbr¼ckungstherapie weder zugelassene ... L.Simon, C.Mehner, P.Godau Krankenhausapotheke
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L.Simon, C.Mehner, P.Godau

Krankenhausapotheke

Patienten mit bestehender antithrombotischer Therapie stellen eine

besondere Herausforderung dar, wenn invasive Eingriffe durchgefhrt

werden mssen. Unter Abwgung des erhhten Thromboembolie- und

Blutungsrisikos muss ein geeignetes Konzept fr die perioperative

berbrckungstherapie gewhlt werden.

Basierend auf dem Positionspaper1 der kardiologischen Fachgesellschaft

von 2010 wurde im Bergmannsheil Bochum in einem interdisziplinren

Arbeitskreis mit Vertretern aus der Kardiologie, Neurologie, Chirurgie,

Labormedizin und Apotheke eine hausinterne Leitlinie im

Kitteltaschenformat erstellt. Sie soll im klinischen Alltag ein Leitfaden sein

fr die berbrckungstherapie (Bridging) von Patienten mit erhhtem

Thromboembolierisiko, bei denen invasive Eingriffe geplant sind.

Aufgrund ihrer Vorerkrankung (z.B. Vorhofflimmern, stattgehabtes

thromboembolisches Ereignis, Apoplex, Klappenersatz, STENT) und des

Alters knnen die Patienten in verschiedene Gruppen klassifiziert werden.

Zu jeder Gruppe gibt es klare Therapie-Empfehlungen mit der Auffhrung

der verfgbaren Prparate und deren Dosierung.

Die erarbeitete hausinterne Leitlinie zur antithrombotischen Prophylaxe

und Therapie stellt eine bersichtliche und leicht zu handhabende

Empfehlung dar. Sie dient dazu, die in diesem Bereich meist

vorherrschende Unsicherheit zu verringern und gleichzeitig die

Patientensicherheit zu erhhen.

Vitamin-K-Antagonisten berbrckungstherapiez.B. Phenprocoumon (Marcumar), Warfarin (Coumadin)

Niedriges

Thromboembolierisiko

A Eine Pause der oralen Antikoagulation kann toleriert

werden, max. 7 Tage

Borale Antikoagulation 1 Woche vor OP pausieren + NM Heparin in

prophylaktischer Dosis

C INR auf 1,8 2,0 senken unter Fortfhrung der oralen

Antikoagulation.

Mittleres

Thromboembolierisiko

Aorale Antikoagulation 1 Woche vor OP pausieren + NM Heparin in

halbtherapeutischer Dosis.

B INR auf 1,8 2,0 senken unter Fortfhrung der oralen

Antikoagulation.

Hohes

Thromboembolierisiko

Aorale Antikoagulation 1 Woche vor OP pausieren + NM Heparin in

therapeutischer Dosis.

B INR auf 1,8 2,0 senken unter Fortfhrung der oralen

Antikoagulation.

Niedriges

Thromboembolierisiko (jhrl. Thromboembolierate unbehandelt < 5%)

Nichtvalvulres VHF (CHADS2-

Score 0 2, (keinesfalls eine

frhere zerebrale Ischmie)

Doppelflgel Aortenklappen-

prothese > 3 Monate ohne weitere

Risikofaktoren

TVT > 12 Monaten

Mittleres

Thromboembolierisiko (jhrl. Thromboembolierate unbehandelt 5 -10%)

Biolog. Mitralklappenprothese

< 3 Monate

Nichtvalvulres VHF (CHADS2-

Score 34)

Doppelflgel-Aortenklappenpro-

these + ein Risikofaktor (VHF, RR,

DM, Herzinsuff., > 75 Jahre, Z.n.

zerebr. Ischmie)

TVT in den letzten 3 12 Monate

Wiederholte Thromboembolie

Z. n. TVT bei aktivem Krebsleiden

(Palliativ Situation od. Behandlung

< 6 Monate zurckliegend)

Hohes

Thromboembolierisiko (jhrl. Thromboembolierate unbehandelt > 10%):

Valvulres Vorhofflimmern

Nichtvalvulres VHF (CHADS2-

Score 5 6, zerebrale Ischmie <

3 Monaten)

Mechan. Mitralklappenersatz

Kippscheiben oder ltere

Herzklappenprothesen

Doppelflgel-Aortenklappenpro-

these mit mehreren Risikofaktoren

(siehe .mittl. Thromboserisiko)

Doppelklappenersatz

Biolog. Mitraklappenprothese +

VHF

TVT < 3 Monaten

TVT mit Lungenembolie 6 12

Monaten oder erhebliche

Thrombophilie

CHADS2-ScoreCHADS2-Risiko-Kriterien Score

Zustand nach Insult/TIA 2

Alter > 75 Jahre 1

Hypertonie 1

Diabetes mellitus 1

Herzinsuffizienz 1

Quellen:

1. Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen Positionspaper, H.M. Hoffmeister, C.Bode, H. Darius, K. Huber, K. Rybak, S. Silber, Kardiologe 2010 4:365-374

2. Perioperative Antikoagulation nach Stentimplantation, Dr. med. Th. Weiss, 2010

3. Fachinformationen der Prparate: MonoEmbolex, Clexane, Heparin Natrium 25000 ratiopharm, Heparin Natrium 7500 ratiopharm FS, Orgaran, Argatra, Pradaxa , Xarelto , Eliquis

4. Ratgeber fr rzte zur Verordnung von Pradaxa zur Schlaganfallprvention bei Vorhofflimmern, 02/2012

Thrombozytenaggregationshemmer-berbrckungstherapie z.B. ASS (Aspirin), Clopidogrel (Plavix , Iscover), Prasugrel (Efient), Ticagrelor (Brilique)

Ballonangioplastie < 2 Wochen

Unbeschichteter Stent vor < 3 Monaten

Medik. beschichteter Stent < 1 Jahr

Ballonangioplastie > 2 Wochen

Unbeschichteter Stent vor > 3 Monaten

Medik. beschichteter Stent > 1 Jahr

Keine elektive Eingriffe durchfhren

Wenn mglich duale Plttchenhemmung

beibehalten.

Wenn duale Plttchenhemmung pausiert wird +

hohem koronarem Risiko: Gabe von

kurzwirksamen Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren

(Eptifibatid (Integrilin)) bis 4 h vor OP.

Vorgehen in Rcksprache mit Kardiologie

Fortfhrung der ASS 100 Therapie

Bei Herz-Operationen, Eingriffen am Spinalkanal,

plastischen Operationen im Gesicht, intrakraniellen

Operationen, Augen-Operationen, Fortfhrung der ASS

100 Therapie nach Risikoabwgung mit dem Operateur.

Pause der NOACs vor invasiven EingriffenPradaxa, Xarelto, Eliquis

Pradaxa

Dabigatran

Nach Ermessen des behandelnden Arztes kann wie in

Tabelle 1 aufgelistet mit einer berbrckungstherapie 12

h nach letzter Pradaxa-Einnahme begonnen werden.

Xarelto

Rivaroxaban

Mindestens 24 h vor dem Eingriff pausieren und zeitnah

Post-OP wieder ansetzen.

HWZ: 11 13 h

Absetzregeln vor invasiven Eingriffen4

Nierenfunktion [ml/min]

HWZ[h]

Standard-Eingriff

Groer Eingriff/ hohes Blutungsrisiko

GFR > 80 ca. 13 24 h 48 h

GFR 50 80 ca. 15 1 2 Tage 2 3 Tage

GFR 30 50 ca. 18 2 3 Tage 4 Tage

Post-OPSoweit mglich orale Antikoagulation innerhalb von 24 h nach OP wieder ansetzen (in Abwgung des

Blutungsrisikos) + NM Heparin weiter geben bis Ziel-INR erreicht ist.

Die Gabe von Vitamin K zur beschleunigten vollstndigen Normalisierung der Gerinnung soll

zurckhaltend und bei gleichzeitiger Heparinisierung erfolgen. Die akute Antagonisierung von

Vitamin-K-Antagonisten mit PPSB sollte nur bei schweren Blutungen mit engmaschigen

Laborkontrollen erfolgen.

Bei nachvollziehbarer Indikation der Thrombozytenaggregationshemmung sollte diese nicht pausiert

werden!

Antikoagulantien (Heparin, niedermolekulare Heparine) knnen Plttchenfunktionshemmer nicht

ersetzen!

Tabelle 2

Dosierungen der Arzneimittel zur berbrckungstherapieArzneimittel

(Handelsname /

Wirkstoff)

Dosierung

Prophylaktische Dosis Halbtherapeut. Dosis

(ursprngliche Ziel

INR: 2 3)

Therapeut. Dosis

(ursprngliche Ziel

INR: > 3)

Mono Embolex

(Certoparin)

(GFR > 30 ml/min)

3.000 IE

1 x tgl. s.c.

8.000 IE

1 x tgl. s.c.

8.000 IE

2 x tgl. s.c.

Clexane

(Enoxaparin)

(GFR > 30 ml/min)

20 mg 40 mg

1 x tgl. s.c.

1mg/kg KG

1 x tgl. s.c.

1 mg/kg KG

2 x tgl. s.c.

Unfraktioniertes

Heparin

(GFR < 30 ml/min)

7.500 IE

2 x tgl. s.c.

Heparin-Perfusor PTT-Zeit

um das 2 - 3fache verlngert

Heparin-Perfusor PTT-

Zeit um das 2 - 3fache

verlngert

Orgaran

(Danaparoid)

(HIT II)

HIT II > 3 Monate:

750 Anti-Xa-Einh. 2 x tgl. s.c.

HIT II < 3 Monate:

750 1250 Anti-Xa-Einheiten 3 x

tgl. sc. (Letzte Gabe bis 1 4 h

vor OP)

3x 750 Anti Xa Einheiten als Bolus, dann 400 Einh. / h

ber 4 h, gefolgt von 300 Einh./h ber 4 h, dann 150

200 Einh. /h ber 5-7 Tage.

GFR 60 30 ml/min oder KG > 90 kg: Anti-Xa-

Kontrolle!

Tabelle 3

Eliquis

Apixaban

20 30 h vor Entfernung eines epiduralen oder

intrathekalen Katheter Eliquis pausieren und frhestens

nach 5 h wieder geben.

HWZ: 12 h

Tabelle 4

Tabelle 1

Auf diesem Poster wird in tabellarischer Form dargestellt, wie Patienten

mit antithrombotischer Hausmedikation pr- und postoperativ versorgt

werden knnen. Die Tabelle auf der linken Seite des Posters (Tabelle 1) ist

fr Patienten, die aufgrund ihrer Begleiterkrankung (z.B. STENT, Apoplex,

u.a.) eine Thrombozytenaggregationshemmung bentigen. Grundstzlich

gilt, dass die Acetylsalicylsure vor einer Operation nicht abgesetzt werden

sollte. Heparin und niedermolekulare Heparine knnen die

Thrombozytenaggregationshemmer nicht ersetzen! Die Patienten sollten

ASS 100 weiter bekommen und eine prophylaktische Dosis von

niedermolekularen Heparinen oder Heparin.

Die Tabellen auf der rechten Seite des Posters (Tabellen 3 4) sind fr

Patient