Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an...

78
Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass diese Präsentation das Eigentum des Erstellers ist. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung unzulässig und strafbar. Sie wird Ihnen vom Autor ausschließlich für Ihren persönlichen Gebrauch, in keinem Fall zu Präsentationszwecken, zur Verfügung gestellt. Ohne die schriftliche Genehmigung des Erstellers ist die Reproduktion in jeglicher Form unzulässig. Dies gilt für die Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung, Übertragung auf elektronische Datenträger sowie alle nicht genannten weiteren Möglichkeiten. Die Erkenntnisse in der Medizin und Pflege unterliegen durch Forschung und klinische Erfahrungen einem laufenden Wandel. Trotz größter Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Präsentation, sind der Leser und der klinische Anwender aufgefordert alle Inhalte vor ihrer praktischen Umsetzung kritisch auf ihre Richtigkeit und Anwendbarkeit in der jeweiligen Situation zu überprüfen. Darüber hinaus weisen wir darauf hin, dass seitens des Erstellers für sämtliche Inhalte der Präsentation, ebenso für Vorgehensweisen, Therapiestrategien, Medikamenten- und Dosierungsangaben oder Applikationsformen, -wege und -zeiten sowie Geräteeinstellungen keinerlei Gewährleistung und Haftung übernommen wird und darüber hinaus grundsätzlich jegliche Form von Haftung ausgeschlossen ist. © 2018 WK-Fortbildungen

Transcript of Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an...

Page 1: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation!

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass diese Präsentation das Eigentum des Erstellers ist. Jede Verwertung

außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung unzulässig und strafbar. Sie wird Ihnen vom

Autor ausschließlich für Ihren persönlichen Gebrauch, in keinem Fall zu Präsentationszwecken, zur Verfügung

gestellt. Ohne die schriftliche Genehmigung des Erstellers ist die Reproduktion in jeglicher Form unzulässig. Dies

gilt für die Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung, Übertragung auf elektronische Datenträger sowie alle

nicht genannten weiteren Möglichkeiten.

Die Erkenntnisse in der Medizin und Pflege unterliegen durch Forschung und klinische Erfahrungen einem

laufenden Wandel. Trotz größter Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Präsentation, sind der Leser und der

klinische Anwender aufgefordert alle Inhalte vor ihrer praktischen Umsetzung kritisch auf ihre Richtigkeit und

Anwendbarkeit in der jeweiligen Situation zu überprüfen. Darüber hinaus weisen wir darauf hin, dass seitens des

Erstellers für sämtliche Inhalte der Präsentation, ebenso für Vorgehensweisen, Therapiestrategien, Medikamenten-

und Dosierungsangaben oder Applikationsformen, -wege und -zeiten sowie Geräteeinstellungen keinerlei

Gewährleistung und Haftung übernommen wird und darüber hinaus grundsätzlich jegliche Form von Haftung

ausgeschlossen ist.

© 2018 WK-Fortbildungen

Page 2: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

WK-Fortbildungen

wünscht Ihnen ein interessantes Seminar.

Page 3: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Beatmungsmedizin

Grundlagen der invasiven BeatmungSchwerpunkt: Terminologie und Einstellmöglichkeiten

Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

© 1997 – 2018

www.wk-fortbildungen.de

Page 4: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Einstellung der einzelnen Beatmungsformen

Welche Informationen benötigt ein Respirator

um beatmen zu können?

© H. Keifert 2014

Das Problem für Einsteiger in der Beatmungsmedizin besteht häufig darin, dass

von den einzelnen Herstellern sehr unterschiedliche Bezeichnungen sowohl für

die Beatmungsformen als auch die Einstellungen verwendet werden.

Page 5: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

BeatmungsformenWelche muss man wirklich beherrschen?

Page 6: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

PSV

P-SIMVVCV

PCV

PLV MMV

BIPAP

V-SIMV

APRV

CPAP AUTOFLOW

VS

PRVC

ATC

PPS

NAVA

ASV CPPV ILV HFOV

IPPV ASB IRV APCV

. . . und noch etliche mehr!

Beatmungsform auswählen

Page 7: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

BIPAP®

. . . als Vertreter der kontrollierten Beatmung!

Page 8: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP®)

Was bedeutet BIPAP® genau?

Druckkontrollierte, zeitgesteuerte Beatmung mit simultaner Spontanatmungsoption

BIPAP® - BiPAP®

Weitere Begriffsverwirrungen: Bi-Level – Bi-Vent – DuoPAP

Zielvorstellung: „Mitatmen anstatt Gegenatmen“

© H. Keifert, 2015

Page 9: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

SauerstoffWie viel Sauerstoff benötigen unsere Patienten wirklich?

Page 10: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Wie hoch stelle ich die FiO2 ein?Erste Überlegungen

© H. Keifert, 2017

FiO2BIPAP

100 %

Zielwerte!

21 % Vorerkrankungen beachten

aktuelle Situation beachten

bestehende Beeinträchtigung der Atmungsregulation beachten

Beeinflussung der Atemlast

Oxytrauma

Exkurs: eine Veränderung des Einspeiseorts und die Art des Ausatemsystems beeinflussen die effektive Sauerstoffzufuhr.

Kontrollparameter: SpO2 / SaO2 – pkapO2 / paO2

Page 11: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Wie hoch stelle ich die FiO2 ein?Weitere Überlegungen

© H. Keifert, 2016

Was misst die SaO2 und wo sind ihre Grenzen?

Was misst der paO2 und wo sind seine Grenzen?

Der paO2 ist ein altersabhängiger, guter diagnostischer Parameter.Quelle: www.jameda.de

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x paO2

Entscheidend ist der Sauerstoffgehalt des Blutes:

. . . und das Herzzeitvolumen!

Sauerstoffgehalt und HZV bestimmen das Sauerstoffangebot.

Page 12: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Berechnungen zur Sauerstoffbilanz

Parameter Berechnung Normbereich

Arterieller Sauerstoffgehalt CaO2 = Hb x 1,34 x SaO2 + paO2 x 0,0031 ca. 18 ml/dl

Sauerstoffangebot DO2 = CaO2 x HZV ca. 900 ml/min

Venöser Sauerstoffgehalt CvO2 = Hb x 1,34 x SvO2 + pvO2 x 0,0031 ca. 13 ml/dl

Arteriovenöse Differenz des O2-Gehalts avDO2 = CaO2 – CvO2 4 – 5 ml/dl

Sauerstoffverbrauch VO2 = avDO2 x HZV ca. 250 ml/min

© H. Keifert, 2017

Page 13: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

1. Generell kann gesagt werden, dass die kritische Grenze der

Hypoxämie bzw. Hypoxie sicher deutlich niedriger liegt als bisher

praktiziert.

2. CaO2-Werte um 10 ml O2/100 ml oder eine SaO2 von 70 % bei

normalem Hb . . . sind nahezu immer im sicheren Bereich und

daher zumeist unkritisch, auch wenn die Situation rasch auftritt.

3. Die Umsetzung dieser Erkenntnisse hat erhebliche, zumeist

positive Konsequenzen für beatmete Patienten auf der

Intensivstation. Köhler D., DMW 2010

Page 14: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Köhler D: DMW, 2010

© H. Keifert, 2010

Page 15: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

TriggerKommunikation zwischen Patient und Respirator

Page 16: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Trigger

FiO2BIPAP

10 l/min0 l/min

Trigger

Trigger:Gewährleistung bestmöglicher Synchronität

Inspirationstrigger – Exspirationstrigger

Drucktrigger – Flowtrigger – Volumentrigger

Problematik der Triggersteuerung

Problematik der Atemarbeit bei der Triggerung

Einstellung – „Autotrigger“

Page 17: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Trigger: grundsätzliche Probleme

Die Triggersensitivitäten (in- und exspiratorisch) der einzelnen Beatmungsgeräte

unterscheiden sich zum Teil erheblich und können die Beatmungsqualität

beeinflussen.

„unsensible“ Einstellung: Konsequenzen!

„zu sensible“ Einstellung: Konsequenzen!

COPD: aufgrund von exspiratorischen Flussschwankungen kommt es gehäuft zu

Fehltriggerungen Triggersperrzeit!

Ein normaler PEEP erleichtert die Triggerung.

Ein hoher PEEP oder ausgeprägter Intrinsic-PEEP erschweren die Triggerung.

Page 18: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

COPD + Überblähung: PSV + EAdi

Problematik der Triggersteuerung

© H. Keifert, 2012© Karagiannidis C et al., 2010 (bearbeiteter Ausschnitt)

Page 19: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Unsensibel eingestellter Trigger

© H. Keifert, 2014

© S

torr

e, D

ellw

eg, 2

014

Unsensible Einstellung Sensible Einstellung

Page 20: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PEEPPositive Endexpiratory Pressure: eine schwierige Entscheidung!

Page 21: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Und jetzt zum PEEP!

PEEP

25 mbar0 mbar

PEEP – was ist das?

PEEP – wozu?

PEEP – wie hoch?

Der ideale PEEP:wo finde ich den?

positive Effekte

Risiken!

FiO2BIPAP Trigger

Page 22: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Effekte von PEEP: visualisiert!

© H. Keifert, 2018

Quellen: nicht eruierbar

PEEPbeim OSAS

PEEP beim Lungenödem

PEEP beim Lungenemphysem

PEEP bei Pneumonie

PEEP bei Adipositas

Page 23: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PEEP: Effekte

Stabilisierung der oberen Atemwege OSAS!

Effekte für den Patienten . . .

Stabilisierung terminaler Atemwege COPD / Lungenemphysem!

Effekte für den Patienten . . .

Stabilisierung der Alveolen Lungenödem, Pneumonie, Adipositas, Prävention

Effekte für den Patienten . . .

Beeinflussung der Atemarbeit

hämodynamische Effekte

© H. Keifert, 2018

Page 24: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2017

PEEP-Darstellung in der Beatmungskurve!

Page 25: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

TidalvolumenWie viel Luft benötigen unsere Patienten?

Page 26: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2015

VT p

VolumenkontrollierteBeatmung

Konstanter Flow

Wie hoch wähle ich das Tidalvolumen?

DruckkontrollierteBeatmung

Dezelerierender Flow

Bei konstantem Druck hängt das

Tidalvolumen von der Dehnbarkeit

des Thorax und der Lunge sowie

dem Atemwegswiderstand ab.

Ein dezelerierender Flow ist gerade

bei Compliance-Inhomogenitäten

protektiver.

Bei konstantem Tidalvolumen hängt

der Inspirationsdruck von der Dehn-

barkeit des Thorax und der Lunge

sowie dem Atemwegswiderstand ab.

Page 27: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

+ +

Atemzugvolumen konstant Volumenbegrenzung (Volutrauma!)

Druck + Druck -

Volumen +

Druck oder Volumen?

© H. Keifert, 2017

variables Atemzugvolumen bei sich ändernder Lungenmechanik

Volumeninkonstanz von Atemzug zu Atemzug

keine Vol.-Begrenzung (Volutrauma!)

gute Leckagekompensation Druckbegrenzung (Barotrauma!) homogenere Gasverteilung

(dezelerierender Flow)

variabler Inspirationsdruck begrenzte Leckagekompensation

(„Stop“ bei Erreichen des VT) keine Druckbegrenzung (Barotrauma!)

Volumen -

Page 28: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Druck oder Volumen:was sagt die Wissenschaft?

© H. Keifert, 2017

dezelerierender vs. konstanter Flow

Die Beatmung mit Druckvorgabe verfügt grundsätzlich über die Möglichkeit zur

Kompensation von Leckagen. (Mehta et al., 2001, Storre et al., 2009)

Zur Effektivität der nächtlichen NIV mit Druck- oder Volumenvorgabe zeigten

sich keine Unterschiede im Hinblick auf relevante physiologische und klinische

Outcome-Parameter. (Tuggey and Elliott, 2005; Windisch et al., 2005; Oscroft et al., 2010)

Die Nebenwirkungsrate ist bei Druckvorgabe niedriger. (Windisch et al., 2005)

Bei Versagen oder Verschlechterung unter einem der Beatmungsmodi kann

ein Wechsel unter stationärer Kontrolle versucht werden. (Smith and Shneerson, 1997)

Page 29: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

PINSP

80 mbar0 mbar

Kontrollierte, protektive Beatmung:z. B. sedierter Patient auf einer Intensivstation

Ziel-VT = 6 ml/kg Ideal-KG IKG = KG (in cm) – 100 (♀: - 10 %)

PINSP möglichst < 30 mbar

Hohe p-Werte korrespondieren stark mit der Mortalität

p = 15 mbar

Keine Druckerhöhung ohne Volumenprofit!

Assistierende bzw. entlastende Beatmung:z. B. wacher Patient im prolongierten Weaning bzw. in eineraußerklinischen Beatmungssituation

Reduktion der Atemlast und individuelles

Empfinden des Patienten stehen im Vordergrund.

Lungenprotektion trotzdem nicht außer Acht lassen!

Wie hoch wähle ich das Tidalvolumen?

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

Page 30: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2012

Beatmungsdruck-Darstellung in der

Beatmungskurve!

Page 31: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

ZeiteinstellungenWie lange dauern die einzelnen Phasen eines Beatmungszyklus?

Page 32: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Und jetzt zu den Zeiten: Beatmungsfrequenz

30 min-10 min-1

f

Beatmungsfrequenz:Festlegung der Anzahl an Inspirations-Exspirations-Zyklen pro Minute

Niedrigere Tidalvolumina erfordern höhere Beatmungsfrequenzen!

Das Problem der steigenden Beatmungsfrequenzen

Einstellung

© H. Keifert, 2018

PINSP

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

Page 33: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2012

Zeitdarstellung in der Beatmungskurve!

Page 34: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

2,5 s0,75 s

TI

© H. Keifert, 2018

Inspirationszeit:Festlegung des Inspirationsanteils eines Beatmungszyklus

Synonyme: Thigh

. . . und somit auch der Exspirationszeit!

Einstellung

Und jetzt zu den Zeiten: Inspirationszeit

fPINSP

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

Page 35: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2012

Zeitdarstellung in der Beatmungskurve!

Page 36: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Alles im Fluss: Floweinstellung

2 s0 s

Rampe

© H. Keifert, 2017

Inspiratorischer Atemgasfluss:Festlegung durch die Rampe

Einstellung bei kontrollierter Beatmung

TI

fPINSP

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

Page 37: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2012

Flow-Darstellung in der Beatmungskurve!

Page 38: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

BIPAP®

Zusammenfassung

Page 39: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2014

BIPAP®: ein variantenreicher Modus

Page 40: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2017

BIPAP® realisiert annähernd die gesamte Bandbreite der Beatmungsformen aus einem Modus heraus.

Der Erhalt der Spontanatmung kann den Heilungsprozess der Lunge unter bestimmten Voraussetzungen begünstigen.

Mit BIPAP® kann zunächst den meisten respiratorischen Bedürfnissen des Patienten entsprochen werden.

BIPAP®: Einschätzung

Page 41: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Das BeatmungsbuchKeifert H.

Invasive Beatmung in Theorie und Praxis

6. erweiterte und überarbeitete Auflage

ca. 670 Seiten

18.000 verkaufte Exemplare

WK-Fachbücher (2014)

€ 39.80

o Integration aktueller Studien

o Zahlreiche reale Kurvendarstellungen

o Komplexe Weaning‐Strategien

o und Vieles mehr!

Page 42: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

BeatmungsmedizinCPAP und PSV: Grundlagen und erweiterte Kenntnisse

Fallbesprechung: Wie hätten Sie entschieden?

Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

© 1997 – 2018

www.wk-fortbildungen.de

Page 43: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Was ist eigentlich CPAP?

Page 44: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

CPAP: was ist das genau?

© H. Keifert, 2016

Spontanatmungsform

Continuous Positive Airway Pressure

Warum CPAP, genau betrachtet, keine Beatmungsform ist . . .

Synonym: SPONT / SPN-CPAP

weitgehend konstanter positiver Atemwegsdruck in der

Inspirations- und der Exspirationsphase

klinisch nicht relevante inspiratorische Druckunterstützung

therapeutisch wirksamer exspiratorischer Widerstand

Page 45: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

CPAP: was muss ich wie einstellen?

© H. Keifert, 2018

Der Patient bestimmt die Atemfrequenz und die Tiefe sowie die Dauer seiner Atemzüge selbst.

Warum indirekt das Tidalvolumen auch ohne Druckunterstützung zunehmen kann!

PEEP

Was ist der Unterschied zwischen PEEP und CPAP?

optional: O2-Beimischung / FiO2

FiO2

PEEP

Page 46: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Effekte von CPAP und PEEP: visualisiert!

© H. Keifert, 2018

Quellen: nicht eruierbar!

CPAP bei OSAS

CPAP bei Lungenödem

PEEP bei Lungenemphysem

PEEP bei Pneumonie

PEEP bei Adipositas

Page 47: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

CPAP: grafisch dargestellt!

© H. Keifert, 2014

Page 48: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Fall 1

Page 49: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2013

70 Jahre, 90 kg, 1.70 m (BMI = 31 kg/m2)

Einlieferung vor 2 Tagen: Sturz in alkoholisiertem Zustand –

„Schutzintubation“

Operative Versorgung einer Radiusfraktur

Vorerkrankungen: AHT, DM II, deutlich eingeschränkte LVF, Adipositas

keine Lungenerkrankungen

Herr Schröder

Page 50: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

pH 7,31

paCO2 54,2 mmHg (= 7,3 kPa)

paO2 53,2 mmHg (= 7,2 kPa)

HCO3- 22,6 mmol/l

BE 2,2 mmol/l

Na+ 135 mmol/l

K+ 4,2 mmol/l

Cl- 106 mmol/l

BZ 5 mmol/l (= 91 mg/dl)

Laktat 1,56 mmol/l

SaO2 92 %

Hb 13,5 g/dl

CaO2 16,6 ml/dl

© H. Keifert, 2013

BGA und Respiratoreinstellung

PSV

Pinsp = 17 mbar

PEEP = 8 mbar

p = 9 mbar

FiO2 = 0.40

AF = 24/min

VT = 340 ml

Wie würden Sie entscheiden?

Page 51: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PSV genauer betrachtet:

. . . spontan und variantenreich!

Page 52: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PSV: was ist das genau?

© H. Keifert, 2016

Spontanatmungsform

Pressure Support Ventilation

Synonyme: SPONT / SPN-PS / ASB® / PS / IPS / DU

klinisch relevante inspiratorische Druckunterstützung durch Einstellung

eines Unterstützungsdrucks

therapeutisch wirksamer exspiratorischer Widerstand durch Einstellung

eines PEEP

Der Patient bestimmt die Atemfrequenz und in einem gewissen Umfang die

Tiefe sowie die In- und Exspirationsdauer seiner Atemzüge selbst.

Page 53: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Wie kann die druckunterstützte Beatmung eingesetzt werden?

1. Als solitärer Beatmungsmodus:Spontanatmungsversuche: in der Endphase der invasiven Beatmung

als Übergang bis zur Extubation

2. In die kontrollierte Beatmung eingebettet:Spontanatmungsoption bei überwiegender kontrollierter Beatmung

3. Als solitärer Beatmungsmodus + Backup-Ventilation + VolumensicherungProlongiertes Weaning – Außerklinische Beatmung

© H. Keifert, 2017

Page 54: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

PSV: was muss ich wie einstellen?

optional: O2-Beimischung / FiO2

inspiratorische Druckunterstützung

PEEP

Rampe (Inspirationsflow)

Inspirationstrigger

PS

PEEP

FiO2Trigger i

Trigger e

Rampe

ExspirationstriggerSynomym: ETS, E-Sense)

optional: Volumensicherung (Synonyme)

Vol.-Sicherung

optional: Backup-Ventilation

Backup

optional: TI-min und TI-max

Ti-min

Ti-max

Page 55: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Exkurs: Volumensicherung

© H. Keifert, 2017

Beatmungsformen, die Druck- und Volumenvorgabe kombinieren,

werden als Hybrid-Modi bezeichnet.

keine Langzeitdaten über den klinischen Vorteil von Hybrid-Modi

bei Patienten mit OHS:

o Verbesserung der nächtlichen Ventilation

o keine Verbesserung von Schlafqualität oder LebensqualitätStorre et al., 2006; Ambrogio et al., 2009; Jaye et al., 2009; Murphy et al., 2012; Janssens et al., 2011; Ekkernkamp et al., 2014

Page 56: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Exkurs: Volumensicherung

© H. Keifert, 2017

bei Patienten mit COPD:

o Hybrid-Modi nicht unterlegen Oscroft et al., 2010; Storre et al., 2014

o subjektive Schlafqualität besser Ekkernkamp et al., 2014

o tendenziell bessere Therapieadhärenz Kelly et al., 2014

bei Patienten mit hoher Sekretlast (NME):

o sehr kritische Abwägung wegen ggf. verzögerter Erkennung einer partiellen

Sekretverlegung

Page 57: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Exkurs: TI-min und TI-max

© H. Keifert 2018

Quelle: www.resmed.de

Vermeidung eines ungewollten verfrühten oder verspäteten Umschaltens auf PEEP-Niveau

TI-min Möglichkeit eine Mindestdauer der Inspirationszeit zu definieren

bei restriktiven Erkrankungen (z. B. NME etc.) findet die

Umschaltung für den Patienten oft zu früh statt.

denkbar bei ausgeprägter Tachypnoe

TI-max Möglichkeit zur Gewährleistung einer ausreichenden

Exspirationszeit / bessere Übereinstimmung mit der

patientenindividuellen Inspirationszeit

bei Atemgasflusslimitierungen: Obstruktion,

Überblähung, Intrinsic-PEEP

bei hohen oder schwankenden Leckagen

Einstellung im Bereich des idealen TI (ideales I:E beachten!)

Page 58: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

TI-min und TI-max-Berechnungstabelle

© H. Keifert, 2015

Quelle: www.resmed.de

Page 59: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PSV: grafisch dargestellt!

© H. Keifert, 2014

Page 60: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Fall 2

. . . schon etwas komplexer!

Page 61: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2017

Herr Wolf

70 Jahre, 78 kg, 1.87 m (BMI = 21 kg/m2)

COPD GOLD IV-C, ausgeprägtes heterogenes Lungenemphysem

prolongiertes Weaning nach Infektexazerbation (6 Wochen)

Verlegung auf pneumologische Normalstation:

setzt sich selbstständig an die Bettkante – läuft in Begleitung auf Station

TK muss wegen Dysphagie in geblocktem Zustand belassen werden.

Wiederaufnahme auf die ITS nach 5 Tagen wegen symptomatischer

hypoxämisch-hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz

Page 62: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

pH 7,32

paO2 48,2 mmHg (= 6,5 kPa)

paCO2 69,2 mmHg (9,3 kPa)

HCO3- 38,6 mmol/l

BE 6,2 mmol/l

Na+ 138 mmol/l

K+ 4,1 mmol/l

Cl- 105 mmol/l

BZ 7 mmol/l (= 126 mg/dl)

Laktat 1,86 mmol/l

SaO2 82 %

Hb 17,8 g/dl

CaO2 19,6 ml/dl

© H. Keifert, 2018

Aktuelle Situation

Wie würden Sie entscheiden?

Spontanatmung, AF = 28/min

keine O2-Gabe

kompensierter pH-Wert lt. Dokumentation: 7,47

leichter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur(M. sternocleidomastoideus)

schläfrig, erweckbar, adäquate Reaktion, Kopfschmerzen

subfebrile Temperaturen seit gestern

„reichlich Sekret“ laut Übergabe(gelblich, etwas zu zäh)

leichte bronchiale Spastik laut Übergabe

Page 63: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Weiteres Vorgehen: was schlagen Sie vor?

kurze Untersuchung und Befragung des Patienten

Morphin 2 mg iv, 5 mg sc

Wiederaufnahme der Beatmungstherapie: welcher Modus?

Labordiagnostik: Infekt?

TTE

Problem:

Die kontrollierte Beatmung (APCV) lässt sich trotz mehrerer Modifikationen nicht

zufriedenstellend anpassen und führt zu Asynchronitäten und Unruhe des Patienten.

Was schlagen Sie vor?

Page 64: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Wie bewerten Sie die folgende Einstellung?

Modus PSV + Volumensicherung + Backup

PEEP 5 mbar

PS Titration bis zu einem hochnormalen Ziel-paCO2

nach 4 h: 24 mbar + 5 mbar (VT = 560 ml)

O2-Flow Titration unter SpO2-Kontrolle bis zu einem Ziel-paO2 = 65 mmHg

nach 15 min: 6 l/min

Rampe schnelle Rampe (wird als angenehm empfunden)

Insp.-Trigger mittel

Exsp.-Trigger empfindlich

Volumensicherung 500 ml

CAVE: VT-Alarmgrenze nicht zu niedrig einstellen (hier: 400 ml)

Bei häufigen kurzfristigen VT-Alarmierungen: Grenze reduzieren

und Absicherung über AMV-Alarmgrenze)

Backup etwas unterhalb der mittleren Atemfrequenz, ggf. Anpassung in Ruhephasen

im Laufe des Tages: 16/min

TI-min / TI-max initial: 1 s / 1,3 s

Page 65: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Therapieeffekte

gute Synchronität – abnehmende Unruhe

rückläufige Atemfrequenz

rückläufiger Einsatz der Atmungsmuskulatur

Normalisierung von paCO2 und pH-Wert

Verbesserung der Oxygenierung

Page 66: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Welche begleitende Therapie schlagen Sie vor?

Inhalationstherapie: aber mit was und in welcher Reihenfolge?

atmungstherapeutische Maßnahmen mit anschließender

Bronchoskopie und mikrobiologischer Diagnostik

Hustenassistent: ja oder nein?

Mittelblasige Rasselgeräusche in der Inspiration

Polyphones Giemen und Brummen in der Exspiration

Zeichen des zunehmenden Bronchialkollapses in der Exspiration

Page 67: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© I. Berweiler, 2016

Atmungstherapeutische Maßnahmen

Page 68: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© I. Berweiler, 2016

Bronchoskopie: massive Verschleimung

Page 69: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

pH 7,36

paO2 64,4 mmHg (= 8,7 kPa)

paCO2 58,6 mmHg (= 7,8 kPa)

HCO3- 36,9 mmol/l

BE 5,4 mmol/l

Na+ 137 mmol/l

K+ 4,2 mmol/l

Cl- 105 mmol/l

BZ 7 mmol/l (= 128 mg/dl)

Laktat 1,76 mmol/l

SaO2 90 %

Hb 17,4 g/dl

CaO2 20,9 ml/dl

© H. Keifert, 2018

BGA / SBS nach 60 Minuten

Page 70: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

pH 7,42

paO2 65,4 mmHg (= 8,8 kPa)

paCO2 52,2 mmHg (= 7,1 kPa)

HCO3- 36,2 mmol/l

BE 5,6 mmol/l

Na+ 134 mmol/l

K+ 4,4 mmol/l

Cl- 108 mmol/l

BZ 8,1 mmol/l (= 146 mg/dl)

Laktat 1,86 mmol/l

SaO2 91 %

Hb 17,4 g/dl

CaO2 21,1 ml/dl

BGA / SBS nach 120 Minuten

Page 71: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PSV: Effekte!

© H. Keifert, 2018

teilweise Entlastung der Atmungsmuskulatur

Verminderung der Atemarbeit

Verbesserung der Ventilation und der CO2-Elimination

unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt eine Verbesserung der Oxygenierung

zumeist bessere Synchronität zwischen Patient und Respirator bei Dyspnoe,

hohem Atemantrieb und Agitation im Vergleich zur kontrollierten Beatmung

Volumensicherung: Volumengarantie z. B. bei chronischer Obstruktion

Backup: (frühzeitige) Entlastung der Atmungsmuskulatur

TI-min und TI-max: „Kontrolle“ des PSV-Hubs – patientenindividuelle Adaptierung der TI

Page 72: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PSV: die Atemarbeit wird oft unterschätzt!

. . . während des Triggervorgangs

. . . bei nicht korrekter Einstellung der Rampe

. . . durch Exspirationsbemühungen während der (späten) Inspiration,v.a. bei COPD (Am J Respir Crit Care Med: Jubran et al., 1995)

. . . durch Desynchronisationsphänomene+ bei Tachypnoe

+ durch eine verzögerte inspiratorische Druckunterstützung

. . . bei einer Intrinsic-PEEP-Bildung (Triggerarbeit!)

. . . bei zu niedrig eingestellter Backup-Frequenz

© H. Keifert, 2018

Page 73: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Atemarbeit: kontrollierte / „assistierte“ Beatmung

© H. Keifert, 2014

© S

torr

e, D

ellw

eg, 2

014

Page 74: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2014 © S

torr

e, D

ellw

eg, 2

014

Atemarbeit: kontrollierte / „assistierte“ Beatmung

Page 75: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

© H. Keifert, 2018

Wie gehe ich in der Praxis vor?

immer individuell gegenüber einer kontrollierten Beatmung abwägen

präzise Einschätzung der Atemlast

schrittweise Anpassung des Inspirationsdrucks

Adaptieren der in- und exspiratorischen Triggerschwelle

Adaptieren der Flowanstiegszeit (Rampe)

Adaptieren des PEEP

ggf. Dämpfung des Atemantriebs (Morphin!)

bei Tachypnoe: ausreichende insp. Druckunterstützung, steile Rampe,

ggf. Timin nutzen

Volumensicherung, Backup sowie TImin und TImax gezielt einsetzen!

angemessene Begleitung des Patienten

Page 76: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

PSV: Fazit

© H. Keifert, 2016

Auch bei einer hohen Druckunterstützung kann nur eine teilweise Entlastung der Atmungsmuskulatur erreicht werden.

Eine vollständige Entlastung kann ausschließlich durch eine kontrollierte Beatmungsform erreicht werden (z. B. APCV) oder mit PSV im Backup.

Die Entscheidung muss im Einzelfall situationsabhängig getroffen werden.

Kontrollierte Beatmungsformen zeigen einen höheren Rekrutierungs-profit als PSV.

Page 77: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Zum Schluss ein Suchbild: Was fällt Ihnen auf?

© H. Keifert, 2013

Page 78: Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! · 2019-09-18 · Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation! Wir möchten Sie darauf hinweisen, da ss diese Präsentation

Quelle unbekannt

Vielen Dank!Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

© 1997 – 2018

www.wk-fortbildungen.de