Das akute Leberversagen (ALV) Epidemiologie und ... · mentaler Status, chronische...

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Das akute Leberversagen (ALV) - Epidemiologie und Therapiekonzepte Alexander Dechêne Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Ernährungsmedizin Adventssymposium 2018 15.12.2018

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Das akute Leberversagen (ALV)-

Epidemiologie und Therapiekonzepte

Alexander DechêneKlinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und

Ernährungsmedizin

Adventssymposium 2018

15.12.2018

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Akutes Leberversagen

ALV –Klinische Manifestation einer

akuten und schwerwiegenden Leberschädigung

IkterusGerinnungsstörungHepatische Enzephalopathie

Plötzlicher Verlust der Leberfunktion ohne vorbestehende Leberschädigung

O´Grady et al. J Lancet 1993

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Hepatische Enzephalopathie

Conn et al Gastroenterology 1977

Minimale HE / HE I°: Zahlenverbindungstest „animal-naming“-Test

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Der akute LeberschadenDefinitionen

Amino-transferasenakut erhöht

INR > 1.5 Hepatische Enzephalopathie

Multiorgan-dysfunktion

Diagnose

x Akute Hepatitis

x x Schwere akute Hepatitis

x x x (Primäres) akutes Leberversagen

x x x x (Sekundäres) akutes Leberversagen

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?

ALV

N

ASTALT

PT (Factors

I,II,V,VII,X)

Albumin ChE

GSStd.-Tage

Synthese ?

Gerinnung ?

HRS ?

HE ?

Hepatozyt

Akutes Leberversagen

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Akutes Leberversagen

ALV

Intoxikationen(akut)

Paracetamol,

Amanita

Ecstasy

(Idiosynkrasie)

Virushepatiden

Hepatitis A,B,C,D,E

(B+D)

HSV

EBV

CMV

Immunologisch

Autoimmun-

hepatitis ,

GvHD

Metabolisch

Morbus

Wilson,

Alpha-1

Antitrypsin-

mangel

Schwanger-

schafts- assoziiert:

Fettleber

HELLP-

Syndrom

Kardio-vaskuläre

Genese:Budd-Chiari-

Syndrom,

Ischämie

Veno-occlusive

disease

Anamnese + Untersuchung:mentaler Status, chronische Lebererkrankungen, Ikterus,

Leberpalpatation: vergrößert akute virale Hepatitis, Tumor, Budd-Chiari-Syndrom

verkleinert Leberzirrhose (kein ALV!)

Labordiagnostik

Blutzucker, Elektrolyte, großes Blutbild, Blutgase,

Gerinnungsparameter, Leberenzyme

( GOT, GPT GLDH, , LDH 9)), Lipase, LDL, Bilirubin, Ammoniak,

Laktat, Gesamteiweiß, Albumin, CRP, PCT,

Nierenretentionswerte, Urinstatus und Urinelektrolyte,

Blutgruppe,

Serologie ( HAV, HBV, HEV, EBV, CMV, HSV, VZV, HIV )

Urinkupfer, Coeruloplasmin, Ferritin,

Immunglobuline, Auto-Antikörper ( ANA, LKM, SLA, SMA )

Bei Verdacht: Toxikologie aus Serum und Urin

Apparative DiagnostikSonographie mit Farbdoppler des Abdomen

Röntgen-Thorax

Laparoskopie mit Leberbiopsie

Lebergewebeelastizitätsmessung (Fibroscan)

CCT ( ab Enzephalopathie III bzw. bei Verdacht auf

Hirnödem)

Angio-CT ( bei V. a. Budd-Chiari-Syndrom )

Echokardiographie ( bei kardiologischen Symptomen /

Anamnese, V. a. pulmonale Hypertonie)

Elektroenzephalogramm

Ggf. invasive Hirndruckmessung

Potentielle Ursachen des ALV

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1% 2%

15%

44%

38%

Indien 1989-1996 (n=180)

2% 7%

20%

60%

11%

Pakistan 2003-2005 (n=45)

46%

12%

14%

3%

25%

USA 1998-2007 (n=1147)

36%

6%

4%10%

44%

Australien 1988-2001 (n=80)

8%

22%

5%65%

Sudan 2003-2004 (n=37)

Acetaminophen toxisch HAV HBV HEV Andere

9%7%

42%

42%

Japan 1998 -2003 (n=643)

Ätiologien Global

Khuroo et al. J Viral Hepat 2003

Lee et al. Hepatology 2008

Fujiwara et al. Hepatology Research 2015

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Leberversagen Deutschlandweit(11 Zentren; 2008-2009; n=272)

Ätiologie ALV in Deutschland

Canbay et al. Z Gastro 2009

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ALVÜberlebenswahrscheinlichkeit

Bernal et al. J Hepat 2013

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Akutes LeberversagenCharakteristika nach Ätiologie

N=2000 Patienten (multizentrisch-retrospektiv, USA) 1998 - 2014

Bernal et al. J Hepat 2015

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Bernal J Hepatol 2015

Akutes LeberversagenHirnödem

Canbay Hepatology 2017

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Ein/Ausfuhr,HCO3,Lactat,Nephrotox. Med. > CVVHD

BZ-Überwachung (Hypoglykämie,Kont. Gabe von G20%)

Invasive RR-Messung (Ziel MAP>65mmHg), Kristalloide, Noradrenalin (Terlipressin), HF, Pulsoxymetrie

HE, III/IV Intubation (Propofol), Laktulose, Antibiotika (Neomycin, Rifaximin), 30° OK-Hochlagerung

Temp. 36°C

Intensivstation (IMC)

ALV Intensivtherapie

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ALV – spezifische Therapie

Spezifische Therapien des ALV

Knollenblätterpilz

Silibinin:

20-50 mg/kg/Tag

Paracetamolvergiftung

N-Acetylcystein:

600 mg/kg/72h Gesamtdosis

Std 1: 150mg/kg

Std 2-5: 12,5mg/kg

Std. 6-72: 6,25mg/kg

Hepatitis B

Entecavir:

0,5-1,0 mg/Tag

oder

Tenofovir

245 mg/Tag

HELLP/AFLP

Entbindung/Sectio

Autoimmunhepatitis

Prednison

1-2 mg/kg/Tag

Budd-Chiari-Syndrom

TIPSS/

Chirurgischer Shunt

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High-volume Plasma Exchange bei ALVZiel: Limitation inflammatorischer Kaskaden

Prospectives RCT (1998-2009) Standardtherapie n = 90 HVP n = 92 High-volume PE (10 L/d) für 3 Tage

Überleben bis Entlassung(90 d follow-up):

HVP 59% vs. ST 48% (p=0.008)Kein Effekt vor LTX (p=0.75)

Larsen et al. J Hepatol 2016

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ALV: Entscheidungsfindung LTX Scoring-System Ätiologietyp Prognosefaktoren

King´s College - Kriterien Paracetamol-Intoxikation

art. pH <7,25oder 2 von 3:INR >6,5Kreatinin >3,4mg/dlHepat. Enzephalopathie Grad 3 - 4

Andere Ätiologie INR >6,5 oder 3 von 5:Alter <10 oder >40 JahreÄtiologie unklar oder DILIIkterus bis Enzephalopathie >7dINR > 3,5Bilirubin >17,5 mg/dl

Clichy - Kriterien alle Hepatische Enzephalopathie Grad 3-4undFaktor V <20% (Alter <30 Jahre)Faktor 5 < 30% (Alter >30 Jahre)

MELD Alle Bilirubin / INR / Kreatinin(Dialyse)

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Minilaparoskopie

endoskopisches Verfahren zur Leberdiagnostik

durchführbar auch bei Gerinnungseinschränkung

Gesunde Leber Leberzirrhose Kapselfibrose bei ALV

ALV: Entscheidungsfindung LTX

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Minilaparoskopie (n=39 Patienten mit ALV)

Biochemische Untersuchung von Biopsaten

Korrelation mit serologischen Daten

M30: Zelltod-Marker

Differenzierung zwischen spontaner Erholung und Progress nur aus Leberbiopsaten, nicht serologisch möglich

Hilfe bei der Indikation zur Lebertransplantation

LeberSerum

ALV: Entscheidungsfindung LTX

Dechene et al. Digestion 2014

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Unklare Ätiologie / Prognose?

ML-Biopsie

Management-Algorithmus

Interdisz. Intensivmedizin

LTX-Zentrum

Transplantations-Chirurgie

ErstkontaktKoagulopathie, Ikterus, Hohe Transaminasen, Hepatische Enzephalopathie

Ursache?

Klinische Einschätzung

Prognose-Scores (KKC, Clichy-K; MELD)

Konservative,

spezifische TherapieLTx

Hepatologie

Überweisung an

Beobachtung / Feststellung

Ursache ermitteln

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DifferenzierungALV vs. AOC vs. ACLF

Akutes Leberversagen(ALV)

Acute-on-chronic(AOC)

Acute-on-cirrhosis(ACLF)

ohne Vorschaden mit Vorschaden ohne Zirrhose

mit Zirrhose

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Jahre

Leb

erfu

nkt

ion

ALVAOC

100%

Kritische

funktionsfähige

Leberzellmasse

Kritische Zellmasse ALV / AOC

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Prognosegruppen ACLF

Subgruppen28-Tages-Mortalität

90-Tages-Mortalität

Kein ACLF

- Kein Organversagen- Einzelnes Organversagen außer Niere

(Serumkreatinin < 1,5 mg/dl, keine HE)

- Zerebrales Versagen (Serumkreatinin< 1,5 mg/dl)

4,7 % 14 %

ACLF Grad 1

- Isoliertes Nierenversagen- Isoliertes Versagen des Kreislaufs o.

der Atmung (Serumkreatinin 1,5 – 1,9 mg/dl +/- milde bis moderate HE)

- Isoliertes zerebrales Versagen (Serumkreatinin 1,5 – 1,9 mg/dl)

22,1 % 40,7 %

ACLF Grad 2 - 2 Organversagen 32,0 % 52,3 %

ACLF Grad 3 - ≥ 3 Organversagen 76,7 % 79,1 %

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Zusammenfassung

Zur den Kriterien des ALV gehören Ikterus, Koagulationsdefekt und Enzephalopathie

Akut-auf-chronische Verläufe sind (oft schwierig) abzugrenzen

Medikamenten-induzierte Verläufe sind häufigste Ursache in D

Neben spezifischen Ätiologien sind kryptogene Ursachen nicht selten

Für einige spezifische Ursachen existieren wirksame Therapien

Im Zweifelsfall ist eine frühe Verlegung an ein Transplantationszentrum sinnvoll