Das diabetische Fußsyndrom

Eine große interdisziplinäre Herausforderung

Primär- und Sekundärprophylaxe und dessen immense Bedeutung Dr. Elisabeth Krippl Fachärztin für innere Medizin Ärztin für Allgemeinmedizin Zertifizierte Wundmanagerin Speisingerstraße 57-61/6 1130 Wien

Das diabetische Fußsyndrom Ursachen Risikofaktoren Epidemiologie Pathogenetische Entstehungsmechanismen Periphere sensible Polyneuropathie (diabetische PNP) Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Diagnostik • Der neuropathische Fuß Wundstadien nach Wagner und Harkless Druckulcus-Risikozonen Periphere arterielle Verschlußkrankheit Stadieneinteilung nach Fontaine Differentialdiagnose Therapie der PNP Therapie der pAVK Komplikationen Therapie Causal Lokaltherapie Aufgaben des Wundverbandes Vor- und Nachteile von Wundverbänden

Schuhtechnische Versorgung Adjuvante Therapie Erweiterte Wundtherapie Primär- und Sekundärprophylaxe Ziele Schulung und Aufklärung Fußpflege Zusammenfassung Das diabetische Fußsyndrom Dr. Elisabeth Krippl Fachärztin für Innere Medizin Ärztin für Allgemeinmedizin 1130 Wien, Speisingerstraße 57-61/6 Das diabetische Fußsyndrom Der Diabetische Fuß •

•Definition - Was ist ein Diabetischer Fuß •Ursachen - Wie entsteht der Diabetische Fuß •Risikofaktoren - - Wer ist gefährdet •Symptome - Welche Anzeichen gibt es •Diagnose - Wie erkennt man das Diabetische Fußsyndrom •Komplikationen - Welche schwerwiegenden Folgen können auftreten •Therapie - Wie wird der Diabetische Fuß behandelt •Prävention - Wie kann man das Diabetische Fußsyndrom vermeiden Das diabetische Fußsyndrom Dr. Elisabeth Krippl Fachärztin für Innere Medizin Ärztin für Allgemeinmedizin 1130 Wien, Speisingerstraße 57-61/6 Was ist ein Diabetisches Fußsyndrom ? Das diabetische Fußsyndrom stellt eines derschwerwiegendsten und kostenintensivsten Folgeschäden des Diabetes mellitus dar. Es umfasst ein breites Krankheitsbild, von der einfachen •Fußpilz-Infektion •Ulzeration (Geschwür) •Infektion eventuell sogar mit mit Knochenbeteiligung (Osteomyelitis), bis hin zur generalisierten Sepsis mit akutem Nierenversagen und zur völligen •Destruktion (Gewebe und Knochen) Charcot Fuß Es ist bei Diabetikern die

Hauptursache für Hospitalisierung und stellt volkswirtschaftlich gesehen eine

•enorme gesundheitsökonomische Belastung dar, es macht 25 % der Behandlungskosten aus Epidemiologie • •

•40 – 60 % aller nichttraumatisch bedingten Amputationen werden bei Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt • •Die Amputationsrate der diabetischen Gesamtpopulation ist um den Faktor 10 – 40 gesteigert • •30 % der Patienten mit Amputation werden zum Pflegefall mit allen weiteren Konsequenzen und daraus resultierenden Folgeerscheinungen • •85 % aller diabetesbezogenen Amputationen geht eine ulceröse Läsion voraus • •Die perioperative Mortalität liegt bei 5 - 10 % und auch die generelle • •Mortalitätsrate ist mit 40-86 % sehr hoch • •Jeder 6. Diabetiker entwickelt im Laufe seines Lebens ein Fußgeschwür •Jedes Jahr entwickeln 4 Mio. Menschen weltweit ein Fußulcus • • •Alle 30 Sekunden fällt irgendwo auf der Welt ein Bein dem Diabetes zum Opfer (laut IDF und IWGDF 6/05) •Bis zu 85% der Amputationen könnten durch adäquate und rechtzeitigen Behandlungsbeginn verhindert werden Ursachen Pathogenetische Mechanismen zur Entstehung eines DSF Eine der pathogenetischen Mechanismen zur Entstehung ist die •diabetische Polyneuropathie (PNP) verursacht durch dem Diabetes mellitus zugrunde liegende Nervenschädigung. Dem gegenüber steht die •Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) verursacht durch die Endothelschädigung der kleinen und großen Gefäße Makro- und Mikroangiopathie Weiters gibt es Mischformen , wo sowohl eine Neuropathie, als auch eine Angiopathie besteht.

62%

13%25%

0%10%20%30%40%50%60%70%

Verteilungsmuster

PNP

pAVK

Mischform

Risikofaktoren Zusätzlich zu den pathogenetischen Mechanismen gibt es noch allgemeine Risikofaktoren, die zur Entstehung der Neuropathie, als auch der pAVK beitragen und nicht nur für die Entstehung des diabetischen Fußsyndroms verantwortlich sind, sondern auch für die anderen Spätfolgen des Diabetes , wie z.B die diabetische Retinopathie als auch die diabetische Nephropathie. Zu den Risikofaktoren gehören: •lange Diabetesdauer mit schlechter Stoffwechselkontrolle •PNP (diabetische Neuropathie) - Nervenschädigung •Multimorbidität: Nierenschädigung, coronare Herzerkrankung, Bluthochdruck-arterielle Hypertonie, erhöhte Blutfette-Hyperlipidämie) •pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) •Adipositas, falsche Ernährung •Nikotin-, Alkoholkonsum •mangelnde Schulungsowohl der Patienten als auch des medizinischen Personals, •inadäquate Fußpflege - durch unsachgemäß durchgeführte Fußpflege durch die Patienten selber oder deren Angehörige verursachte Verletzungen können zu schwerwiegenden Komplikationen führen. •ungeeignetes Schuhwerk – die Patienten tragen aus Unwissenheit oder Eitelkeit zu enge, zu spitze oder zu hohe Schuhe •soziale Isolation, Immobilität, eingeschränkte Sehkraft •Fußdeformität, eingeschränkte Gelenkmobilität •Zustand nach abgeheiltem Geschwür oder nach Amputation ist ein hoher Risikofaktor

Demgegenüber stehen noch Risikofaktoren, die man rein auf die Füße bezieht Fußbezogene Risikofaktoren • •periphere Neuropathie mit Hypästhesie (abgeschwächte Empfindung) •periphere Neuropathie mit veränderter Biomechanik •Druckläsionen (Hyperkeratose = Hornhaut mit Erythem, Hämorrhagie = Bluterguß, Einblutung) •knöcherne Deformation •pAVK (abgeschwächte oder fehlende Pulse) •frühere Ulzeration oder Amputation •schwere Nageldeformitäten Diagnostik •Anamnese (Diabetesdauer, Missempfindungen, etc.) - den Patienten genau befragen •Fußinspektion •Form (Deformierung) •Beschaffenheit der Haut ist sie trocken schuppend, rosig oder blaß etc. •Entzündungszeichen sind Schwellungen, Rötungen etc. vorhanden, ein Ulcus, oder eine kleine Verletzung?? •Frakturen (Charcot-Fuß) •Beurteilung der Schuhversorgung •Laborchemie •HbA1C (Langzeitwert), Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Lipidstatus, etc. Beim Erstbesuch • •Anamneseerhebung –Diabetes bekannt? Sonstige Risikofaktoren? •BZ-Einstellung •Fußinspektion •PNP •pAVK •Infektion •Schuhversorgung •Gegebenenfalls Aufklärung und Schulung Die Neuropathie setzt sich aus 3 Komponenten zusammen:

Der Motorischen Neuropathie • •Die sensible Neuropathie • •Die autonome Neuropathie Motorische Neuropathie Durch verminderte Innervation (=Nervenversorgung) der kleinen Fußmuskeln, überwiegend der kleinen Zehenstrecker kommt es zur

Krallenzehenbildung, Hohl- und Spreizfußstellung Dadurch entsteht eine

Druckmaximierung unter den Mittelfußköpfchen mit Hyperkeratosebildung (Hornhautschwielen) Und es kommt zur Ausbildung von Druckulcera (Mal perforans) Nervengefäßversorgung

normale Nervengefäße A=Arteriole, V=Venole normale Nervengefäße

A=Arteriole, V=Venole

Autonome Neuropathie •Durch Verlust der Schweißsekretion entsteht trockene, schuppende Haut und fehlende Geruchsbildung •Es kommt zu Bildung von Hyperkeratosen bei Druckbelastung, Rhagaden (=Risse) •Hyperperfusion (vermehrte Durchblutung) •Vasodilatation (Weitstellung der Blutgefäße) durch Ausfall der sympathischen Nervenfasern •Öffnung arteriovenöser Shunts

warme, rosige Füße, Fehlen der reflektorischen Vasokonstriktion bei Lageveränderung •Ödemneigung durch erhöhte Kapillarpermeabilät

Neuropathischer Fuß Ist gekennzeichnet durch: Hyperperfusion (erweiterte Hautgefäße) •Verminderte Schweißproduktion •Hyperkeratosen (an druckbelasteten Stellen) Atrophie (Muskelschwund) der kleinen Fuß- muskeln dadurch kommt es zur ⇒ veränderte biomechanische Belastung und dadurch entstandenen ⇒ Deformierungen Neuropathische diabetische Füße sind WARM, ROT und TROCKEN

Typischer Fuß bei diabetischer Neuropathie Symptome

•warme und rosige Füße, eher trocken und rissig •starke Neigung zu Verhornung/Nagelpilz •Hornhautschwielen und Druckstellen •Ulcus (diabetisches Geschwür) •Verbreiterung des Fußes, Gelenkschwellungen •Gangunsicherheit (das Gefühl auf Watte zu laufen) •vermindertes oder nicht mehr vorhandenes Temperatur- und Schmerzempfinden •Taubheitsgefühl Druckulcus - Risikozonen Zehenkuppen Vorfußbereich plantar Basishöcker Fersenbereich (eher lateral) Diabetische Polyneuropathie •Schmerzlose Verletzungen •Verminderte Sensibilität •Geschwüre an Fußsohlen •Schwielen •Warme und rosige Füße •Tastbare Fußpulse Plantares Druckulcus

Auswirkungen • Verminderte Sensibilität • •Schmerzlose Verletzungen • •Hyperkeratosen (eventuell Einblutungen) • •Druckulcera (Mal perforans) an Fußsohlen Einteilung in Stadien nach Harkless und Wagner

• • Grad 0 Deformation, Hyperkeratosen (Callosities) • Grad 1 A/B Oberflächliche Hautläsion ohne Begleitentzündung • Grad 2 A/B TiefGe Ulzeration mit Einbeziehung von Sehnen,

Knochen,Gelenkkapseln mit mäßiger Weichteilentzündung • Grad 3 A/B Tiefe Ulzeration mit Abszedierung oder Osteomyelitis

mit erheblicher Weichteilentzündung • Grad 4 A/B Gangrän der Zehen oder von Teilen des Vorfußes

mit/ohne Abszedierung oder Osteomyelitis mit/ohne Weichteilentzündung

• Grad 5 A/B Gangrän mit Übergreifen auf den ganzen Fuß Diagnostik der diabetischen PNP Ausschluss anderer Ursachen •Einfache orientierende neurophysiologische Tests –Reflexe –Schmerz: Nadel –Berührung: Wattebausch –Temperatur: Tiptherm –Druck: Monofilament (Semmes-Weinstein) –Vibration: Stimmgabel (Rydell-Seiffer) –EMG, NLG, evozierte Potentiale Tip-Therm •zur Überprüfung der Thermosensibilität •Ein Metall- und ein Kunststoffende Regelrechtes Temperaturempfinden Temperaturdifferenz wird wahrgenommen

• Stimmgabel (Rydell-Seiffer) Semiquantitativer Test des Vibrationsempfindens dorsal an verschiedenen Knochenpunkten

– Dorsale Großzehe – Innenknöchel – Tuberositas tibiae Referenzpunkt = Grundgelenk des Zeigefingers

• Monofilament (Semmes-Weinstein) Überprüfung des Druckempfindens Auflagegewicht 10 Gramm •Fehlende Wahrnehmung Gefährdung des Fußes durch Neuropathie Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) •

Gekennzeichnet durch • •Sehr schmerzhafte Claudicatio intermittens, Schaufensterkrankheit kommt Häufig bei Rauchern vor, bei Patienten mit KHK und Bluthochdruck Die Füße sind blaß, bläulich, eventuell livide verfärbt und kalt • Verletzungen sind äußerst schmerzhaft •Fußpulse sind abgeschwächt oder gar nicht mehr tastbar •Die Sensibilität erhalten •Ulcera und Nekrosen (= abgestorbenes Gewebe) an den Akren (Zehen und Ferse) Stadien der pAVK nach Fontaine •I

•Keine Beschweden, aber nachweisbare Veränderungen (Stenose, Verschluß)

•II a •schmerzfreie Gehstrecke > 200 m

•II b •schmerzfreie Gehstrecke < 200 m

•III •Ruheschmerz

•IV •Ulcerationen, Nekrosen, Gangrän

• • • Diagnostik der pAVK • • •Hausärztliche Diagnostik –Anamnese –Fußinspektion –Fußpulse •Weiterführende fachärztliche Diagnostik –Dopplerindex –Duplex –Angiographie Differenzialdiagnose Neuropathisches vs. Ischämisches Ulcus

N • Neuropathie • •Ulcus an druckexponierter Stelle •Par-, Hypästhesie, Ruheschmerz •Pulse unauffällig •Sensibilität reduziert, aufgehoben •Reflexe abgeschwächt •warmer Fuß, trockene Haut •Ulcus indolent (schmerzlos)

Angiopathie Ulcus an Akren (Endglieder) •Claudicatio, Ruheschmerz •Pulse abgeschwächt bis fehlend •Sensibilität normal •Reflexe normal •Ulcus schmerzhaft •kühler, blass-livider Fuß •

• • • Neuropathisch – Ischämische Mischformen Schlechte Durchblutung ⇒ körpereigene Abwehr herabgesetzt durch die Sensibilitätsstörungen kommt es zu einetr verzögerten Diagnostik der pAVK, da das Schmerzempfinden abgeschwächt bis fehlend ist und daher die für die Angiopathie typischen Claudicatio- Beschwerden erst viel später zum Tragen kommen. • • • • • •Verzögerte Diagnose der pAVK Durch die mangelhafte Durchblutung ist ein Erhöhtes Infektionsrisiko gegeben

Therapie der PNP (symptomatisch)

• Antioxidantien – Alpha-Liponsäure / Thioctacid®

• Neurotrope Vitamine – Benfotiaminpräparate (lipidlösliche Thiamin-prodrugs)

• Lokaltherapeutika – Capsaiacin 0,075 % / Capsamol®

• Trizyklische Antidepressiva – Amitryptilin / Saroten® , Amineurin® – Imiprain / Tofranil® – Clomipramin / Anafranil® – Selektive Reuptakehemmer SSRI

• Citalopram / Seropram

• Antikonvulsiva – Carbamazepin / Tegretol® – Gabapentin / Neurontin®

• Analgetika – Tramadol / Tramal® – NSAR – COX2 -Hemmer

• Elektrische Rückenmarkstimulation (ESCS) Therapie der pAVK a

• Gefäßrevaskul risierung – konservativ

• regelmäßiges Gehtraining • nächtliches Tieflagern der Extremitäten ab Stadium IIb • Hämorheologische Maßnahmen mit vasoaktiven Substanzen (z.B. oral:

Trental, i.v.: Prostavasin) • Antikoagulation (Acetylsalicylsäure) • Lokale Lyse

– – – interventionell oder gefäßchirurgisch

• Perkutane transluminale Angioplasie (PTA), Dilatation • Pedale Bypässe

• Profundaplastik • Amputation Stadium IV

Komplikationen • • •Wundinfektion, Osteomyelitis (Knochen-infektion) •Generalisierte Infektion (Sepsis = Blutvergiftung) Osteoarthropathie (Charcot-Fuß)

Amputation (hoher Prozentsatz) und Folgen

••Komplikationen der diabetischen Grunderkrankung (z.B. cardiovaskulär) •Ulcus, Infektion, Mazeration, Charcot Fuß, Amputation Therapie (causal) • •

•Jeweilige Grundkrankheit behandeln • Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) – Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, TG < 150) – Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2) Therapie der PNP und/oder pAVK • •Lokaltherapie •Versorgung mit Spezialschuh •Patientenschulung •Nikotinkarenz •Rezidivprophylaxe •Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten • •Therapie der Infektion (AB-Gabe nach Antibiogramm ⇒ AB nur systemisch, niemals lokal!) •Patientenschulung, empfehlenswert ist es, die Angehörigen , bzw. Lebenspartner in die Schulung miteinzubeziehen •Versorgung mit Spezialschuh •Druckentlastung •Lokaltherapie: Behandlung von Mykosen (Pilzinfektion) – Ulcus (Geschwür) •Wunddébridement - Schaffung eines sauberen Wundgrundes (chirurgisch, biochirurgisch, autolytisch od. enzymatisch) •Feuchte Wundbehandlung ⇒ Wundkonditionierung mit interaktiven Wundverbänden (Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, PU-Schaumstoffe, Hydrokolloide) –Antimikrobielle Wundverbände (Aktivkohle, Silber) –Folien, nichtadhärende (nichtklebende) Wundverbände –Biologische Therapieoption •Infektionskontrolle (Wundabstrich) Niemals okklusive Verbände auf eine infizierte Wunde kleben! •Chirurgische Sanierung (Amputation) Lokalbehandlung

Beurteilung der Läsion Infektion – sezernierende Wunde – Wundbeläge – Hyperkeratosen – Größe abmessen – Fotodokumentation – Wundabstrich •Wundgrundreinigung •Wundabstrich Das Debridement auf verschiedene Arten erfolgen: •Chirurgisch –Nachteil: gesundes Gewebe kann verletzt werden, Rückstände von Belägen, evtl. schmerzhaft (selten) –Vorteil: Geht rasch, geringe Kosten •Biochirurgisch –Nachteil: Ekel der Patienten und des medizin. Personals,teuer –Vorteil:Exakte Wundreinigung,gesundes Gewebe wird nicht verletzt •Enzymatisch –Nachteil: dauert lange, teuer –Schonend,keine Verletzung des gesunden Gewebes Lokale Ulcustherapie • Infektionskontrolle •Verdacht auf Wundinfektion ikann gekennzeichnet seindurch: • Fieber, positive Laborparameter • übelriechendes Sekret bzw. Pus (Eiter), Verfärbung des Gewebes • plötzliches Stehenbleiben des Heilungsverlaufes • vermehrtes Auftreten von Nekrosen und Belägen • Tiefe Wunden, Wundhöhlen, Fisteln, Taschenbildungen • vermehrte Wundschmerzen – – –Antibiotikaregime nach Antibiogramm (Wundabstrich) AB-Therapie systemisch – niemals lokal! Aufgaben des Wundverbandes

• •Wundschutz •Schutz vor mechanischen Einflüssen, vor Verschmutzung und chemischen Irritationen •Schutz vor Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten) _ feuchtes Wundmilieu •Schutz vor Sekundärinfektionen •Aktive Beeinflussung der Wundheilung •Reinigung der Wunde •Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikroklimas •Entfernung ohne Traumatisierung der Wunde •Möglichkeit des Wundmonitorings •Anpassungsfähigkeit und geringer Platzverbrauch im Schuh •Kosteneffektivität und leichte Verfügbarkeit • • • Eigenschaften und Indikationen von Wundverbänden Vor- und Nachteile von Wundverbänden Art des Wundverbandes

Vorteile

Nachteile

Traditionelle Verbände (Gaze und Zellulose)

billig, leicht verfügbar

haften am Wundbett geringer Infektionsschutz

Folien

semi-permeabel, billig

nur an oberflächlichen Wunden, Allergien

Schaumstoffe

hohe Saugkraft, thermische Isolierung, einfache Anwendung

unterschiedliche Absorbierung

Hydrogele

einfache Anwendung, keine Schädigung des umgebenden Gewebes, fördern Autolyse und Wundheilung, vermindern Infektionsrisiko

Schwer quantifizierbare Effektivität

Art des Wundverbandes

Vorteile

Nachteile

Hydrokolloide

nützen körpereigene Abwehrmechanismen, geringer Platzbedarf, kosteneffektiv

Förderung von anaerobem Wachstum, Verschleierung einer Sekundärinfektion

Alginate hohe Saugkraft, fördern Granulation, gut tamponierbar

Erfordern gewissenhafte Entfernung

enzymatisch – wundreinigende Verbände

fördern Autolyse, schnelle Heilung, vermindern Mazeration und Infektionsrisiko

Teuer, Sekundärverband erforderlich, mögliche Irritation

Schuhtechnische Versorgung Maßnehmen mit Scan Pedographie Druckentlastung Plantare Druckverteilung Adjuvante Therapien

• • • Physikalische Therapie • Krankengymnastik • Akupunktur • Entspannungstherapie • CO2-Sprudelbäder • •

Erweiterte Wundtherapie

• • V.A.C.System (vacuum assisted closure/V.A.C.™) • Lasertherapie • HBO – Therapie (Hyperbare Oxygenation) • Wärmetherapie • Elektrostimulation • „Biochirurgie“ (Lucilia sericata) • Bioengineered Tissue - Innovative Therapieansätze

V.A.C. System

• Definiertes und kontrolliertes Vakuum auf die gesamte Wundoberfläche • Unterstützt aktiv die physiologische und die feuchte Wundheilung

Low-Level-Lasertherapie mittels Flächenbestrahlung

• Schmerzlinderung • Durchblutungsförderung • Entzündungshemmung • Beschleunigung der Wundheilung • Reduktion des Infektionsrisikos • Verminderung von Schwellungen

• Keine Nebenwirkungen

• HBO-Therapie • • Sauerstoff-Überdruck-Therapie

Zufuhr von Druckluft Überdruckatmosphäre

Medizinisch reiner Sauerstoff

extrem hohe Sauerstoffkonzentration im Blut hohe Sauerstoffmenge auch in schlecht durchbluteten Organen

Wärmetherapie Kollagensynthese und Angiogenese streng sauerstoffabhängig Steigerung des pO2 stimuliert beide Prozesse • Erniedrigter pO2 signifikant erhöhtes Infektionsrisiko • Wärme Vasodilatation

Steigerung des kapillaren Flusses Anstieg des subkutanen pO2 Elektrostimulation

• Erhöhung der kapillären Durchblutung • Erhöhte Neoangiogenese • Erhöhte Ausschüttung von Wachstumsfaktoren • Antimikrobieller Effekt • Beschleunigter Aufbau von Granulations-und Epithelgewebe • Erhöhte Kollagen- und DNA-Synthese • Reduktion lokaler Schmerzen

Lucilia sericata die Made der Goldfliege

Bioengineered Tissue – Innovative Therapieansätze

• Wachstumsfaktoren/Growth factor – Regranex ® – Procuran Solution ®

• Single-Layered Skin Substitute – Epidermal Äquivalent: Epicel ® – Dermale Äquivalent: Alloderm ®, Biobrane ®, Dermagraft ®, Integra®

• Bi- Layered Skin Substitute – Apligraf ® (bovines Kollagen)

• Proteasae Modulierende Matrix

– Promogran® • irreversible Inaktivierung überschüssiger Proteasen • Schutz der Wachstumsfaktoren

Zusammenfassung • •Kausale-Therapie jeweilige Grundkrankheit behandeln •Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) •Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) •Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, Triglyzeride < 150) •Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2) •Gefäßrevaskularisierung (konservativ, interventionell oder gefäßchirurgisch) •Lokaltherapie •Debridement, Wundreinigung, interaktive Wundverbände •Adäquate Schuhversorgung Druckentlastung Cave • •Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen medizinischen Notfall dar und müssen unverzüglich von einem qualifizierten Arzt behandelt werden. •Die Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen könnten verhindert und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. •Prävention von immenser Bedeutung •Motivation und Compliance fördern Prävention und rechtzeitig eingeleitete Therapie von immenser Bedeutung

Primär- und Sekundärprophylaxe Angestrebte Ziele • • •Vermeidung von Komplikationen •Reduktion der Amputationsrate (St. Vinzenz Deklaration von 1989) •Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität und der Mobilität •Reduktion der Kosten ⇒ interdisziplinäre Zusammenarbeit von Fachärzten (Diabetologen, Chirurgen, Dermatologen, Angiologen, Orthopäden, Fußpflegern, etc.)

Aus des Diabetikers Fuß soll kein Diabetischer Fuß werden!

Prophylaxe des diabetischen Fußsyndroms •

Die Prävalenz des Diabetes mellitus ist stark steigend, im Jahre 2005 soll jeder 6. Diabetiker sein. Diese Stoffwechselerkrankung ist eine Volkskrankheit und dementsprechend ist auch die Tendenz bei den Spätfolgen stark zunehmend. Aufgrund der oben ausführlich beschriebenen Komplikationen und Spätfolgen, nämlich das diabetische Fußsyndrom und auch alle anderen cardiovaskulären Erkrankungen wird deutlich welch wichtigen Stellenwert die Prophylaxe hat. •Hauptproblem: sind bedrohliche, aber meist vermeidbare Spätfolgen und steigende Behandlungskosten Man sollte bei Diabetikern eine Ulcus – Risikoevaluierung durchführen Risiko niedrig keine sensorische Neuropathie nachweisbar •Risiko mittel sensorische Neuropathie nachweisbar, keine Ischämie •Risiko hoch sensorische Neuropathie nachweisbar und/oder Deformitäten und/oder Anzeichen peripherer Ischämie •und/oder Ulcus oder Amputation in der Anamnese Primär- und Sekundärprophylaxe • • •Woraus besteht eine gute Prophylaxe? • •Ausführliche Aufklärung und Patientenschulung •Motivation und Compliance fördern •Änderung des „life style“ •Regelmäßige Fußpflege und tägliche Fußinspektion •Ärztliches Screening (Risikoevaluierung) •BZ-Einstellung und Risikofaktoren minimieren •Verletzungen vermeiden ⇒ Integrität der Hautoberfläche erhalten •Geeignetes Schuhwerk Aufklärung und Schulung •Ausführliche Patientenschulung (inklusive Lebenspartner) •Motivation und Compliance fördern -Änderung des „life style“ –Eßgewohnheiten adaptieren –Regelmäßige körperliche Aktivität –Gewichtsreduktion –Nikotinkarenz Prävention - Vorbeugen ist Trumpf

• • •tägliches Inspizieren des gesamten Fußes - auch der Zehenzwischenräume mit Spiegel oder durch Zweitperson •Tägliche Fußhygiene mit lauwarmem Wasser (35-37°) ohne Badezusätze sorgfältiges Abtrocknen - auch Zehenzwischenräume Eincremen - nicht in Zehenzwischenräumen •täglich frische ungestopfte Socken ohne Einschnürungen (Nähte nach außen) •bei Fußpflege keine scharfen Gegenstände (z.B. Hornhauthobel) verwenden statt Nägelschneiden besser feilen – bei Sehschwäche nur durch Hilfsperson •Hühneraugen, Hornhautschwielen und eingewachsene Zehennägel nur von geschultem Personal behandeln lassen – keine unsachgemäße Selbstbehandlung •tägliche Bewegungsübungen der Fuß- und Zehengelenke Prävention •peinlichster Schutz vor Fußschädigungen und Verletzungen Integrität der Hautoberfläche erhalten –keine heißen Fußbäder oder Heizkissen, keine heiße Wärmflasche –Vermeiden von Barfußgehen • • • • • • •Adäquate Schuhversorgung –in Hinblick auf Größe, Material und Luftdurchlässigkeit –Pedographie bei Patienten mit PNP Risikogruppe Schuhwerk

0: keine Sensibilitätsstörung

normaler Konfektionsschuh

1: Sensibilität vermindert oder PAVK konfektionierter Schutzschuh 2: Sensibilität vermindert und Fußdeformität orthopädischer Maßschuh 3: Sensibilität vermindert und eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit oder früheres Ulcus und Deformität

orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle

4: Charcot-Arthropathie + Vorfußfraktur + Mittelfußfraktur + Rückfußfraktur

orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle mit Mittelfußversteifung mit Rückfuß-/Sprunggelenksversteifung

5: Akutes Ulcus Entlastungsschuh , Verbandschuh Prävention Regelmäßige Kontrollen beim Arzt (Screening) Risikofaktor

Keine Neuropathie 1 x alle 12 Monate

Sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate

Sensorische Neuropathie und pAVK und/oder Fußdeformität

1 x alle 3 Monate

Zustand nach früherem Ulcus 1 x alle 1 bis 3 Monate

Therapie der Risikofaktoren •

• •Blutzuckereinstellung optimieren HbA1C < 6,5% •Blutdruckeinstellung < 135/80 mm Hg •Fettstoffwechsel LDL < 100, HDL > 40, TG < 150 •Gewichtsreduktion BMI < 25 – 27 kg/m2

•Nikotinkarenz Conclusio • • •Gute Stoffwechsellage Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) •Zusätzliche Risikofaktoren behandeln •Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) •Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, TG < 150) •Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2) •Nikotinkarenz •Therapie der PNP und/oder pAVK •Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten Conclusio • • •Eigenverantwortung -Selbstkontrolle, Fußhygiene, lifestyle •Adäquate Schuhversorgung •Regelmäßige Screenings •Zufriedenstellende Blutzuckereinstellung •Risikofaktoren minimieren •Bei geringsten Verletzungen Arzt konsultieren

⇒ Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen medizinischen Notfall dar und müssen unverzüglich von einem qualifizierten Arzt behandelt werden •Gut organisierte medizinische Versorgung ⇒ optimierte Patientenbetreuung ⇒ interdisziplinäre Zusammenarbeit von Fachärzten und Fachkräften Diabetologen, Chirurgen, Dermatologen, Angiologen, Orthopäden,Diabetesberater, orthopädische Schuhmacher, Fußpfleger, Physiotherapeuten Cave •Die Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen könnten verhindert werden •Verbesserung der Lebensqualität und Reduktion der Kosten könnte erzielt werden ⇒ Prophylaxe von immenser Bedeutung •Motivation und Compliance fördern

George B. Shaw

I marvel that society would pay a surgeon a large sum of money to remove a patient´s leg…

….but nothing to save it.“