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Das entzündete Kniegelenk

Das Knie tut weh – und was nun?

Das Knie ist dick – und was nun?

Das Knie ist heiss – und was nun?

Das Kind ist krank – und was nun?

Versuch eines kurzen Ueberblicks

Unter entzündlichen Erkrankungen stehen infektiöse sicher an erster Stelle

Akut septische Arthritis

Prinzipiell jedes Gelenk betroffen

häufigst Hüfte und Knie (2/3 aller Gelenkinfekte)

Va Kinder unter 5 J empfindlicher für septische Arthritis

Bakteriologie:Häufigster und aggressivsterErreger Staph. aureusStrepto A und BKingella kingaeStrepto pneumoniae, PseudomonasE.ColiMethycillin.res Staph.aureus (MRSA)

Infektausbreitung

IdR Beginn in Metaphyse (venöse Sinusoide) Besiedelung mit Bakterien via Blutweg(Eintrittspforten Haut, Schleimhaut)

Die Epiphysenfuge wirkt noch nicht als Barriere –Infektausbreitung ins Gelenk

Infektverlauf oft rasant!

Warum ist die Früherfassung wichtig?

Von Bakt freigesetzte proteolytische Enzyme und aktivierte Polymorphe der Synovialzellenund Chondrozyten als Reaktion auf Infektion

Diese Enzyme zerstören Gelenkknorpel oder Epiphysenfugenknorpel durch Zerstörung des Kollagens und Glucosaminoglyan

Knorpelschäden setzen bereits innerhalb derersten 8 Std nach Bakteriämie ein!

Es geht weiter, wenn nicht rechtzeitig erkannt:

Gelenkzerstörung (am Hüftgelenk ev Luxation)Vorzeitiger Fugenverschluss, dadurch WachstumsstörungenAvaskuläre Nekrose durch Durchblutungsstörung

FRÜHERFASSUNG ! zur Vermeidung von Gelenk- und Wachstumsschäden

Klinische Zeichen

Akuter BeginnFunktionseinschränkung des betroffenen Beines (Pseudoparalyse)Schmerz auf Berührung, Schonhaltung (Knie flektiert)Bei Säuglingen Schreien beim Wickeln

Schwellung ds Kniegelenkks (Erguss oft schwierig zu tasten)Ueberwärmung

Im weiteren Verlauf wirkt Kind krank

Diagnostik, Bildgebung,

KEINE Bildgebung kann Gelenkinfekt bestätigen!

Höchstens Ergussverifizierung im Gelenk, dafür neben klinischem Befund(Schwellung, ev.tanzende Patella)

Ultraschall –kann praktisch jederzeit und überall gemacht werden!

Labor Lc, Diff.BB,.CRP, BSR kann nicht sichern, nur VD verstärken

Einzige Diagnosesicherung, wenn Bakterien in Gelenkflüssigkeit nachweisbarAber auch da Bakterien nur in ca 60 % in Kulturen nachweisbar

Diagnostik,Bildgebung,

Kocher‘s criterias:

FieberEingeschränkte Belastbarkeit der ExtremitätCRP erhöht, BSR > 40mm/hWBC >12000/ml

Risiko Septische Arthritis:

0,2%, wenn kein Kriterium erfüllt40%, wenn 2, 93,1%, wenn 3 und 99,6%, wenn alle 4 Kriterien erfüllt

Kocher et al: Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip In childrenJBJS Am 1999, 81

Konsequenz: wenn 3 der Kriterien erfüllt, Gelenkeröffnung (Arthrotomie, Arthroskopie ) erforderlich!

Und das BALDMÖGLICHST! (Notfall!

Therapie

Prinzip: möglichst schnell Bakterien aus Gelenk und Blut!

Heisst: Punktion zur Erregersuche, Gelenkspülung (Arthrotomie, Arthroskopie)Iv AB NACH Punktion oder Blutkulturen

Dauer: i.V ca 5 Tage, dann Uebergang auf perorale Gabe. Einleiten mit Breitspektrum,wenn Erreger nachgewiesen, erregerspezifischGesamtdauer per CRP- Monitoring und klinisch (Fieber, Schmerz)

Ruhigstellung Bettruhe, eher keine Schiene (ausser bei Säuglingen), Stockentlastung bis schmerzfrei.

Prognose bei Früherfassung gut!

Spezialfall Kingella kingae

Häufigste Ursache für osteoartikuläre Infektionen beim Kind unter 4 Jahren

Kingella kingae: gramnegative Kokken, idR normal in den oberen Luftwegen zu findengering virulent, geringe Keimzahl am Infektionsort

Pathogenese: noch nicht gesichert, es besteht Interaktion mit viralen Infekten

Eintrittspforten: geschädigte Schleimhäute, danach hämatogene Verbreitung in verschiedeneOrgane, ua Knochen, Gelenke, Wirbelkörper,es kommt zur eitrigen Infektion

Keimnachweis: schwierig trotz ev. Punktion, bei oft auch wenig Flüssigkeit im infiz. Gebiet.Dadurch bei konvent. Bakteriolog. Untersuchungen falsch neg. Befunde.

Aktuell spezifische realtime PCR für Toxinnachweis. (sehr spezifisch und sensitiv!)


Mittlerweile häufigster nachgewiesener Keim für die Aetiologie septischer Arthritiden imSüglingsalter und für Osteomyelitis und Spondolodiscitis beim Kleinkind < 4 Jahren

Klinik: sehr unspezifisch, da oft sehr wenig symptomatisch!!!!Wenig Schmerzen (geringes Hinken), kaum eingeschränkte Funktion. Oft afebril.Kaum Rötung, Schwellung. Gelenkerguss diskret.

Labor: BB wenig pathologisch , CRP oft normal. Jedoch häufigst BSR erhöht

Rö: Wie bei allen osteoartikulären Infekten im Frühstadium wenig aussagekräftig

MRI: wenig Oedem, Weichteile wenig betroffen. Aber: eher epi- und apophysärer Befall (grampositive Keime meist metaphysär!)

Therapie: Kingella kingae reagiert sehr empfindlich auf die meistenAntibiotica (ua Penicillin, Ampicillin, Cephalosporine )Dadurch geringeres Risiko von Knochenabszessbildung!

idR iv für 48 Std, dann peroral für 2 Wo

Invasive Massnahmen:

bei frühzeitiger Diagnose werden invasive Massnahmenwie Gelenkspülung/Arthrotomieund Abszessspaltung nicht mehr so häufig notwendig wie bei Infektionen durchgrampositive Kokken!!!


Osteomyelitis des älteren Kindes, akute Osteomyelitis

Auftreten idR in ersten 10 Lebensjahren, Knaben häufiger betroffenBei Säuglingen Septische Arthritis UND Osteomyelitis koexistenz

Am häufigsten betroffen distales Femur, proximale Tibia

Erregerspektrum:Staph aureus häufigstStreptococcus (zB nach Hautläsionen nach Masern und Windpocken)Gramnegative OrganismenSalmonellen (auch bei Kindern mit Sichelzellanämie drandenken!)

Infektausbreitung

IdR Beginn in Metaphyse (venöse Sinusoide)Epiphysenfuge als Barriere, dadurchohne Behandlung Ausbreitung intramedullär metaphysäroder subperiostal (Abszess)

Wenn Gelenkkapsel UNTER die Metaphyse reicht(d.h Metaphyse liegt intraartikulär) Ausbreitung ins Gelenk

Bei nicht erfasster Erkrankung:

Chronische Infektion (ganzer Marktraum,Abheben Periost – nekrotischer Knochen

(Sequester)

Wachstumsbeeinträchtigung(vorzeitiger Fugenverschluss)

Klinische Zeichen

Akut stärkster Knochenschmerz, idR Metaphysärbereichauch in Ruhe!„Traumaanamnese“ (Bagatelltrauma)Lokale UeberwärmungSchwellung diffus im SchmerzbereichBelastbarkeit der Extremität hochgradig eingeschränktKnie flektiert

Verdachtsdiagnose primär klinisch:Zusammen mit Fieber muss Diagnose „forciert“ werden!

Diagnostik, Bildgebung

Laborerhöhte LC, BSR, CRP (PCR) verstärken Verdacht, aber sichern die Diagnose nicht.Blutkulturen in ca 40% positiv, Rö im Anfangsstadium wenig aussagekräftig (ev. indirekte Zeichen (Weichteilschatten), Gelenkerguss) radiologische Zeichen (Demineralisierung metaphysär) erst nach ca 10-14 Tage(bei Säuglingen früher!) Rö wichtig für DD Ewing-Sarkom)

US: Suche nach subperiostalem Abscess, kann idR sofort nach Klinikeintritt gemacht werdensollte in allen Fällen bei vermuteter Osteomyelitis veranlasst werden

Diagnostik, Bildgebung

MRI: früh schon Nachweis Knochenödem in T1 und T2(vermindertes/verstärktes Signal)

Nachweis subperiostaler Abszess. (IdealeUntersuchung bei VD Osteomyelitis Becken, WS)

Sicherster Nachweis einer Osteomyelitis durch Punktion (auch der Weichteile, ev. Gelenk)

T1 T2

Therapie

Prinzip: möglichst schnell Entlastung (Druckentlastung!) von Metaphyse, entfernen von Eiter

Erstsymptome <24- 48 Std,ist IV AB ausreichendWenn länger als 72 Std, VD auf bereits Ausbildung einessubperiostalen Abszesses

Heisst: Punktion/Aspiration zur Erregersuche, Spalten, entleeren subperiostaler Abszess, „Fensterung“ (Druckentlastung) der Metaphyse, Arthrotomie bei Intraartikulärem Eiter

Iv AB NACH Punktion oder BlutkulturenDauer: iV ca 1 Woche (CRP-Monitoring), parenteral 3-4 Wochen

Ruhigstellung Bettruhe, Schiene nur bei Frakturrisiko, Stockentlastung je nach Ausdehnung des osteomyelitischen Befalls

Prognose bei Früherfassung gut!

Verlauf

Nicht erkannter Infekt, verspätete Therapie:

Chronische Infektion (ganzer Marktraum, Abheben Periost – nekrot. Knochen (Sequester)

Verlaufsbeobachtung klinisch, radiologisch:

Beeinträchtigung Wachstum, Defektausheilung bei ausgedehnter Osteomyelitis –zB Wachstumsstörung durch vorzeitigenFugenverschluss/Zerstörung des Fugenknorpels

Patellaosteomyelitis

S.G, 3 J

US mit präpatellarem Abszess T2

Anamnese:Vor 2 Wo direkte Kontusion

2 Tage vor Konsultationmassive Schwellung, Rötungpatellär, präpatellärStarker SchmerzCRP 130 !, BSR 96!

Patellaosteomyelitis

Verlauf 3 J postop nach notfallmässiger Intervention

Reformierung der Patella sehr langsam!

Spezielle Formen der Osteomyelitis

Subakute hämatogene Osteomyelitis

Charakteristika:Anamnese von meist mehr als 2 WochenWenig systemische Reaktionen

Hauptsächlich betroffen Epiphyse, Metaphyse und Diaphyse TibiaTalusIm Rö: Osteolyseherd

Diagnostik und „Therapie“:

BB, CRP, neben Rö ev MRIAB-Therapie kontrovers, idR relativ lange (über Monate)Ev Punktion/Biopsie (Erregersuche, DD), Currettage

Wichtige DD:Eosinophiles Granulom, Osteoidosteom, Osteosarkom, Ewingsarkom

Spezielle Formen der Osteomyelitis

Brodieabszess

besondere Form der „hämatogenen Osteomyelitis“ im Kindesalter relativ seltenSymptom:umschriebene, druckschmerzhafte Schwellungin ¾ der Fälle in Tibia (Metaphyse langer Röhrenknochen)

Radiologisch „Höhlenbildung“ mit SaumDiagnosesicherung mit MRI, ev. Biopsie

HauptausbreitungsgebietBrodieabszess

Borellien,

Reaktive Arthritiden

Juv. Rheumat.Arthritis

Tumoren (Ewing)

Osteoidosteom

Ermüdungsfraktur proximale Tibia

Kartilaginäre Exostose

Differentialdiagnosen

Lymearthritis erst oft mehrere Monate nach ZeckenbissmanifestGrosser, praller Erguss fast pathognomonisch!Kind wenig sonstige Symptome

Diagnostik mit SerologiePunktion/GelenkspülungIst gleichzeitig Druckentlastung

Antibiotische Therapie

Borellien,



Tumoren (Ewing, Osteosarkom)

Osteoidosteom




Symptome: längerdauernde, oftschmerzlose weiche Schwellung einesgrossen Gelenkes (meist Kniegelenk)Häufigste Form: Oligoartikuläre Arthritis Typ 1(cave: oft mit Augenentzündung!!)Therapie: beim Spezialisten!!

Unsere wichtigste Aufgabe ist es, daran zudenken bei Knieschwellung, die länger als 6 Wochen andauert!!

Borellien,



Tumoren (Ewing)

Osteoidosteom




Borellien,



Tumoren (Ewing, Osteosarkom)

Osteoidosteom




Take home Message:

Ein dickes schmerzhaftes oder auch schmerzloses Knie kann unterschiedlichste Ursachen haben :An die verschiedenen Möglichkeiten zu denken ist Alles!!

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