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Das kardio-renale Syndrom Praktische Konsequenzen für die Behandlung Tobias Breidthardt [email protected]

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Das kardio-renale Syndrom Praktische Konsequenzen für die Behandlung

Tobias Breidthardt

[email protected]

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Frau E.H. 69 Jahre

JL: Zuweisung durch den Hausarzt bei seit 2 Wochen bestehender

nächtlicher Atemnot

Chronische Herzinsuffizienz bei koronarer, valvulärer und

rhythmogener Herzerkrankung

- St.n. Aortenklappenersatz 6/2002, Schrittmacherimplantation bei AV-Block 3.

Grades 2/2009, Trikuspidalklappenrekonstruktion und ACBP 6/2009

Rezidivierende gastrointestinale Blutungen

- Duodenale Polypen und Teleangiektasien

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Frau E.H. 69 Jahre

Starke Venenzeichnung am Thorax, Halsvenen gestaut, 2/6 Systolikum

pm über Erb, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern,

keine Nebengeräusche, keine peripheren Ödeme

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NTproBNP 4026 ng/l

Frau E.H. 69 Jahre

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Frau E.H. 69 Jahre

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«erhöhtes» Kreatinin > 50%

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Frau E.H. 69 Jahre

Kreatinin 07/2018 : 115µol/l

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Frau E.H. 69 Jahre

25% community aquired WRF+

25% WRF

50% WRF

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Transglomerular Pressure Gradient

Cardiac Function &Effective Circulating Volume

Central Venous Pressure

Capillary Pressure

Intracapsular Pressure

Plasma Osmotic Pressure

10mmHg

Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)

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Uthoff H, Breidthardt T et al. EJHF (2011)

Transglomerular Pressure Gradient

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Arterial Blood Flow

Plasma Osmotic Pressure

Intracapsular Pressure

Venous Blood Flow

Cardiac Function &Effective Circulating Volume

Central Venous Pressure

Transglomerular Pressure Gradient

Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)

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• Hyponatremia(20%) & Hypalbuminemia(50%) arefrequent in AHF

• Powerful triggersof interstitialedema

Breidthardt T et al. Am J Med (2012)

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Frau E.H. 69 Jahre

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Eintritt

Körpergewicht 47kg

BD 110/71mmHg

Natrium 129mmol/l

Halsvenen gestaut

Frau E.H. 69 Jahre

Austritt

Körpergewicht 41kg

BD 123/70mmHg

Natrium 137mmol/l

Halsvenen nicht gestaut/HJR negativ

181umol/l121umol/l

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Arterial Blood Flow

Plasma Osmotic Pressure

Intracapsular Pressure

Venous Blood Flow

Cardiac Function &Effective Circulating Volume

Central Venous Pressure

Hypalbuminemia &Hyponatremia

Interstitial Edema

RAAS Blocking Agents

Transglomerular Pressure Gradient

Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)

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No initial GFR decline

Initial GFR decline

Apperloo AJ in Kid Int 1997;51:793-7

Kreatinin-Anstieg- immer böse?RAAS Blockade

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pinteraction=0.009

Clark C et al. EJHF (2014)

RAAS Blockade

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Sacubitril/Valsartan ?

Damman K et al. Jacc HF (2018)

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• 594 AHF Patients

• Mean Age 69

• LVEF 33±13

• Signs of Congestion:

S3, Rales, Jugular

distension, Edema,

Hepatomegaly

Metra M et al. Circ Heart Fail (2012)

Kreatinin-Anstieg- immer böse?

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• 43 CHF Patients

• LVEF 24±1

• 2/3 patients

hypervolemic in blood

volume analysis

Androne AS et al. Am J Cardiol (2004)

Bedeutung der Hypervolämie

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Hämokonzentration

In-Hospital Increase in at least 2 of the following 3:

• Hematocrit/Hemoglobin

• Protein

• Albumin

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

1019 Patienten 627 (61.5%) 392 (38.5%)

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Hämokonzentration

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

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Hämokonzentration

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

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Hämokonzentration

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

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Hämokonzentration

Darashwa W et al. J Card Fail (2016)

Signs of Congestion:

S3, Rales, Jugular distension, Edema, Hepatomegaly

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Herr E.B. 76 Jahre

JL: Vorstellung auf der Notfallstation bei progredienter

Belastungsdyspnoe seit 1 Woche und gefühltem Rückgang der

Urinmenge

Chronische Herzinsuffizienz bei dilatativer Herzerkrankung

- St.n. Implantation ICD CRT System 2008

- LVEF 25%

Schwere chronische Niereninsuffizienz

- St.n. Nierenteilresketion re bei hellzelligem Nieren-Ca 2011

- Prostata- CA mit St.n. definitiver Strahlentherapie der Prostata 2013

- Kreatinin steady state 200umol/l (eGFR 27ml/min)

Diabetes mellitus

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Herr E. B. 76 Jahre

Bei Eintritt schläfrig, GCS 14 → Kardiogener Schock → MIPS

NtproBNP: 11548ng/l; Kreatinin 830uml/l

5 tägige Therapie auf MIPS:

Katecholamin-Bedürftigkeit

Levosimendan (Simdax)

Hämofilter

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Herr E.B. 76 Jahre

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Herr E.B. 76 Jahre

Aktuelle Medikation:

Aspirin cardio 100mg

Torem 50mg

Pantozol 40mg

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NTproBNP 22.2.: 3784ng/l

Klinik: Patient bereits Gangmobil ++

BD nach Levosimendan: «so gut wie nie»

Kreatinin Vorwert 200umol/l

Klinisch: weiterhin RGs, HJR +

Keine RAAS Blockade

Ausmass unverhältnismässig

Herr E.B. 76 Jahre

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50% davon akute Tubulusnekrose

Im ambulanten Bereich bis zu 40%

Immer Ursachensuche

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Harnstau Grad II-III links. Distale Ureterolithiasis links mit konsekutiver

Nieren-Ektasie Grad III mit Urolithiasis 3,5 x 1,5 mm. Nephrolithiasis

rechts mit mehreren Konkrementen untere Kelchgruppe sowie ein

Konkrement obere Kelchgruppe.C

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Herr E.B. 76 Jahre

Austritt: Kreatinin 155umol/l

80mg Diovan

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Take Home Message I

Der physiologische transglomeruläre Druckgradient beträgt nur 10mmHg

Prowle JR et al. Nat. Rev. Nephrol (2010)

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Take Home Message II

In der akuten Herzinsuffizienz können multiple Faktoren diesen

Druckgradienten beeinflussen

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25% community aquired WRF+

25% WRF

50% WRF

Take Home Message III

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Suchen Sie immer aktiv nach anderen Gründen für eine Nierenfunktionsverschlechterung!

Die «Nierenfunktionsverschlechterung» kann nur akzeptiert werden

wenn sie einhergeht mit

einer klinischen Verbesserung UND

einer Hämokonzentration und/oder

dem Aufdosieren der RAAS Blockade

Take Home Message IV

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Thank you very much for your attention!

[email protected]

www.dyspnea.ch#CRIBasel