DAS MÜNDLICHE EX AMEN - shop.elsevier.de · Mit MEX hat man die letzte Hürde schon geschafft:...

DAS MÜNDLICHE EXAMEN

Lars Töpfer André Remus

AINS – Anästhesie, Intensivmedizin, Notfall-medizin, Schmerztherapie

Mit MEX hat man die letzte Hürde schon geschafft: „Du liest es, du verstehst es, du weißt es!“

Die mündliche Prüfung meistern mit den MEX-Titeln!

Mit den Büchern dieser Reihe ist jeder Medizinstudent bestens gewappnet, um den Prüfern in der mündlich- praktischen Prüfung des 2. Staatsexamens Rede und Antwort zu stehen.

Für den ersten Prüfungstag in der Praxis am Patientenbett erhalten Sie in Kapitel 2 detailliertes Wissen zu Diagnosegängen, Anamnese, Untersuchungsmethoden, Labor und Bildgebung. Doppelseiten mit farbig kodierten Flussdiagrammen in Kapitel 3 erleichtern die Differenzialdiagnose der häufigsten Leitsymptome. Zusätzlich gibt’s für den 2. Prüfungstag in Kapitel 4 und 5 eine Auswahl der wichtigsten und häufigsten Prüfungsprotokollfragen aufgebaut nach dem Frage-Antwort-Prinzip und die wichtigsten Fälle aller Fachrichtungen.▪ Garantiert professionell auftreten dank zahlreicher Tipps und Fakten zu Vorbereitung und Ablauf

des Mündlichen ▪ Die perfekte Anleitung für den 1. Prüfungstag am Krankenbett – Schritt für Schritt: Anamnese, Untersuchungsmethoden, Diagnostik

▪ Anschauliche Flussdiagramme der häufigsten Leitsymptome ▪ Optimale Vorbereitung auf die Patientenpräsentation durch alltags- und prüfungsrelevante Fälle ▪ Ideales Training nach dem Frage-Antwort-Prinzip anhand der aktuellsten Prüfungsprotokollfragen

Eine persönliche Sprache gibt tiefe Einblicke „live“ in die Prüfungssituation – verfasst von Prüfern, die wissen, was wirklich los ist!Hier bekommen Sie alles, was Sie für die letzte Hürde vor Ihrem Abschluss wissen müssen!

MEX Innere Medizin und ChirurgieKompendium für das Mündliche EXamen Güthoff, S., et al. 2. Aufl. 2017. 528 S., 220 farb. Abb., kt.ISBN 978-3-437-41057-4 € [D] 39,99 / € [A] 41,20

DAS MÜNDLICHE EXAMEN

Alle MEX-Bände im Überblick

Praxis

und Theorie

für Tag

1 und 2

MEX Das Mündliche Examen NeurologieDimitriadis, K., München / Rémi, J., München / Bender, A., Maisach (Hrsg.) 2018. 264 S., 103 farb. Abb., kt.ISBN 978-3-437-41183-0 € [D] 34,99 / € [A] 36,–

Die mündliche Prüfung meistern mit dem MEX Neurologie! Ist Neurologie das Wahlfach: MEX Neurologie ist der ideale, umfassende Begleiter auch im PJ! Wenn Neurologie das zugeloste Fach ist: MEX ist bestens geeignet, auch wenn die Zeit knapp ist, denn lästiges Blättern in zahlreichen Büchern entfällt.

MEX Das Mündliche Examen AINS – Anästhesie, Intensiv-medizin, Notfallmedizin, SchmerztherapieTöpfer, L., Berlin / Remus, A., Berlin / Boldte, M., Olching / Kaiser, U., Hüttlingen / Keppeler, P., Hüttlingen / Pfeiffer, P., Gießen / Reuchsel, C., Jena / Vater, J., Göppingen2018. 244 S., 54 farb. Abb., 69 farb. Tab., kt.ISBN 978-3-437-41821-1 € [D] 34,99 / € [A] 36,–

Es reicht nicht länger nur Fragen und Antworten zu pauken. Praktisches Können ist gefragt! Dieses Kompendium bringt's auf den Punkt und führt alles Nötige für die neue mündlich-praktische Prüfung des 2. Staatsexamens für den Themenbereich Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin und Schmerztherapie (AINS) zusammen.

MEX Das Mündliche Examen AllgemeinmedizinBrandhuber, T., Grabenstädt / Wapler, P., Polling / Klein, R., Pfaffenhofen2018. 280 S., 71 farb. Abb., 60 farb. Tab., kt.ISBN 978-3-437-41831-0 € [D] 34,99 / € [A] 36,–

Mit MEX ist die letzte Hürde schon geschafft: ab 2020 wird Allgemeinmedizin zum Pflichtfach neben Chirurgie und Innerer Medizin.

36 2 Diagnostik, Methoden und Verfahren in der Anästhesiologie

2

anhand der folgenden drei Punkte bzw. -linien

(› Abb. 2.9):

• Vorstehender Dornfortsatz der Halswirbelsäule

(Vertebra prominens) → C7

• Linie zwischen den unteren Winkeln der Schul-

terblätter → h 7

• Verbindungslinie zwischen den Darmbeinschau-

feln (interkristale Linie) →: L4 bzw. L4/5

Eine SPA darf aufgrund der Gefahr der Verletzung

des Rückenmarks nur unterhalb des Conus medulla-

ris, also ausschließlich unterhalb L2/3 durchgeführt

werden. Die PDA kann dagegen auf jeder Höhe

durchgeführt werden. Die Punktionshöhe hängt da-

bei vom operativen Eingrif ab (› Tab. 2.18).

Indikationen, Kontraindikationen, der genaue

Ablauf einer Punktion sowie die möglichen Kompli-

kationen der Verfahren sind in › Kap. 4.2 und › Kap. 5.1.4 genauer beschrieben.

P L U S

Zur Beurteilung der Muskelkraft der unteren Extremitä-ten bei einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie wird häufi g der Bromage-Score verwendet:Grad 0 = keine motorische Blockade, freie Bewegung von Beinen und FüßenGrad I = gestrecktes Bein kann nicht angehoben werden, nur Kniefl exion mit freier Bewegung der FüßeGrad II = keine Kniefl exion mit freier Bewegung der FüßeGrad III = komplette motorische Blockade, keine Bein- und FußbewegungDie Dokumentation der Muskelkraft ist v. a. bei der PDA zur geburtshilfl ichen Analgesie entscheidend. Nur bei er-haltener Muskelkraft (Bromage Grad 0) und einer zusätz-lichen Kniebeuge dürfen die Frauen in Begleitung umher-gehen („walking epidural“).

T I P P

Wenn Sie bislang wenig mit der Regionalanästhesie zu tun hatten, sind Sie vielleicht unsicher, wie man die Tuo-hy-Kanüle (› Abb. 4.1), also die spezielle Kanüle für die Periduralanästhesie, ausspricht. Dabei ist es ganz ein-fach: „Tuhi“.

N O T F A L L M A N A G E M E N T

Eine Intoxikation durch Lokalanästhetika (LA) kann durch akzidentelle intravasale Gabe, aber auch durch Akkumu-lation aufgrund verminderter Metabolisierung oder durch hohe Resorptionsraten vom Wirkort entstehen. Sie äu-ßert sich durch zentralnervöse oder kardiale Symptome (› Tab. 2.19).Je nach Schwere der Intoxikation sind folgende Maßnah-men erforderlich:• Zufuhr des LA sofort unterbrechen• Sauerstoffgabe, bei Bedarf Intubation• Therapie von Krampfanfällen, z. B. durch Gabe von

Benzodiazepinen• Gabe von 20-prozentiger Lipidemulsion erwägen (im

Tierexperiment erfolgreich, wirkt wahrscheinlich über eine Umverteilung von lipophilem LA aus den Zellen)

• Bei Kreislaufstillstand CPRWird ein Patient wegen einer Lokalanästhetika-Into-xikation reanimationspfl ichtig, sind meist lange Reani-mationszeiten erforderlich, da die auftretenden Herz-rhythmusstörungen häufi g therapierefraktär sind.

Abb. 2.9 Anatomische Hilfslinien für die rückenmarksnahe Regionalanästhesie [L141]

Tab. 2.18 Empfohlene Punktionshöhen für die PDA in Abhängigkeit vom geplanten Eingriff

Eingriff Punktionshöhe

Thorakotomie Th2–6

Laparotomie (Oberbauch) Th6–10

Laparotomie (Unterbauch) Th8–10

Geburtshilfl iche Analgesie L2–3

Untere Extremität L1–4

+41821Töpfer.indb 36 18.10.2017 08:13:07

372.1 Anästhesie

2

Transfusion

Unabhängig davon, in welchem Fach Sie geprüt

werden, ist eine Frage zu Bluttransfusionen in der

Prüfung sehr wahrscheinlich. Vor allem sollten Sie

die Indikationsstellung der einzelnen Präparate

kennen:

• Erythrozytenkonzentrate: Hb-Wert in Kombi-

nation mit physiologischen Transfusionstriggern

(› Tab. 2.20, › Tab. 2.21).

• Plasma, z. B. FFP (Fresh Frozen Plasma): mani-

feste Blutungen oder drohende schwere Blutun-

gen vor invasiven Eingrif en mit Koagulopathie

(Nachweis z. B. durch Quick < 50 %, aPTT > 45 s,

Fibrinogen < 1 g/l).

• h rombozytenkonzentrate: bei klinischer Blu-

tungsneigung und h rombozytopenie; je nach

Grunderkrankung Transfusion bei h rombozy-

tenzahlen zwischen 5.000–20.000/μl; vor invasi-

ven Eingrif en werden höhere Werte von meist

> 20.000/μl bis > 100.000/μl angestrebt.

T I P P

Wenn Sie auf einen Prüfer stoßen, der transfusionsmedi-zinische Details abfragt, lohnt sich zur Vorbereitung ein Blick in die jeweils aktuellen „Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ der Bundesärz-tekammer.

Erythrozytenkonzentrate und Plasmapräparate

müssen (bis auf seltene Ausnahmen) AB0-kompati-

bel transfundiert werden, um eine lebensbedrohli-

che hämolytische Transfusionsreaktion zu vermei-

den. Diese Blutgruppenkompatibilität sollten Sie

unbedingt im Kopf haben (› Tab. 2.22).

Tab. 2.19 Symptome der Lokalanästhetika-Intoxikation

ZNS-Symptome Kardiale Symptome

• Metallischer Geschmack• Schwindel, Ohrensausen,

Übelkeit• Periorales Kribbeln oder

Taubheit• „Verwaschene Sprache“• Nystagmus• Somnolenz, Krampfanfall

• Herzrhythmusstörun-gen, z. B. ventrikuläre Extrasystolen

• Initial Hypertonie, im Verlauf Hypotonie

• Kreislaufstillstand

Tab. 2.20 Empfohlene Indikationen zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten*

Hb-Wert Transfusion indiziert?

≤ 6 g/dl(≤ 3,7 mmol/l)

• Ja, bei adäquater Kompensation und fehlenden Risikofaktoren sind ggf. aber auch niedrigere Werte tolerierbar

6–8 g/dl (3,7–5,0 mmol/l)

• Nein, wenn adäquate Kompensation und fehlende Risikofaktoren

• Ja, wenn eingeschränkte Kompensa-tion und Risikofaktoren (z. B. KHK, Herzinsuffi zienz, zerebrovaskuläre Insuffi zienz) vorhanden

• Ja, wenn Hinweise für anämische Hypoxie (› Tab. 2.21)

8–10 g/dl (5,0–6,2 mmol/l)

• Ja, wenn Hinweise für anämische Hypoxie (› Tab. 2.21)

> 10 g/dl (> 6,2 mmol/l)

• Nein

* modifi ziert nach: Querschnittsleitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – 4. Aktualisier-te und überarbeitete Aufl age 2014

Tab. 2.21 Physiologische Transfusionstrigger (Hinweise auf anämische Hypoxie)

Kardiopulmonal • Tachykardie• Hypotonie• Dyspnoe

EKG-Veränderungen • Neu aufgetretene ST-Sen-kung oder ST-Hebung

• Neu aufgetretene Herz-rhythmusstörungen

Echokardiografi e • Neue regionale myokardia-le Wandbewegungsstörung

Gemischt- oder zentral-venöse Sauerstoff-sättigung

• < 60 %

Laktatazidose • pH-Wert < 7,35 und Lak-tat > 2 mmol/l

Tab. 2.22 Blutgruppenkompatibilität von Erythrozy-tenkonzentraten und Plasma

Blutgruppe des Patienten

Kompatible Erythrozyten-konzentrate

Kompatibles Plasma (z. B. FFP)

A A oder 0 A oder AB

B B oder 0 B oder AB

AB AB, A, B oder 0 AB

0 0 0, A, B oder AB

+41821Töpfer.indb 37 18.10.2017 08:13:07


2

M E R K EIn einer Notfallsituation mit unbekanntem Blutgruppen-status werden Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 und FFP der Blutgruppe AB verabreicht.

Gern gefragt wird auch, wie Sie bei einer Transfusi-on vorgehen:• Aufk lärung des Patienten (wenn noch nicht ge-

schehen)• Überprüfen, ob Name, Vorname und Geburtsda-

tum des Patienten mit den Angaben auf dem Blutgruppenbefund und Konservenbegleitschein übereinstimmen

• Überprüfen, ob Konservennummer und Konser-venbegleitschein übereinstimmen

• Verfallsdatum und Unversehrtheit des Blutpro-dukts überprüfen

• Überprüfen, ob Blutgruppenbefund des Patienten identisch bzw. kompatibel mit Blutgruppe des Blutprodukts

• Gültigkeit der Kreuzprobe überprüfen• Durchführen des Bedside-Test (am Patienten-

bett!) und überprüfen, ob das Ergebnis mit dem Blutgruppenbefund des Patienten überein-stimmt

• Gabe des Blutprodukts über ein spezielles Trans-fusionssystem mit Filter über einen separaten i. v. Zugang (sonst Gefahr von Hämolyse oder Gerin-nungsaktivierung)

• Während der Transfusion Überwachung auf akut auftretende Nebenwirkungen

• Asservieren des leeren Blutprodukts für 24 Stun-den in einem geeigneten Kühlschrank

• Dokumentation von Transfusion und Verlauf

Strukturierte Patientenübergabe

Um beim Wechsel des Anästhesisten oder der post-operativen Übergabe des Patienten an das weiterbe-handelnde Personal im Aufwachraum keine wichti-gen Informationen zu vergessen, empfehlen die Fachgesellschaften eine strukturierte Übergabe. Dies wird sicher nicht in jeder Prüfung Thema sein, aber Sie sollten zumindest vom SBAR-Konzept gehört haben:

• Situation: Name, Alter, Geschlecht, Diagnose, operativer Eingriff/Intervention und Dringlich-keit, Anästhesieverfahren

• Background: relevante intraoperative Ereignisse, Komorbiditäten und relevante präoperative Be-funde, Allergien

• Assessment: aktueller Stand der OP, verabreichte Medikamente (z. B. laufende Perfusoren, letzte Gabe von Opioid, Muskelrelaxans, Antibiotikum) Monitoring, Zugänge, Volumentherapie/Ein- u. Ausfuhr, kumulativer Blutverlust, verabreichte/noch vorhandene Blutprodukte, letzte Laborwer-te

• Recommendation: Anordnungen des Operateurs, Lage der Drainagen, geplantes postoperatives Prozedere (Nachbeatmung, Intensivstation), postoperative Schmerztherapie

2.2 IntensivmedizinLars Töpfer

Viele Prüfungskandidaten haben Sorge, in der Prü-fung einen Intensivpatienten zugeteilt zu bekom-men. Vor allem, wenn sie während des Studiums oder im PJ wenig Berührung mit der Intensivmedi-zin hatten. Halten Sie sich aber vor Augen, dass sie das „Handwerkszeug“ von Anamnese und klinischer Untersuchung ja gut beherrschen und damit schon gut gerüstet sind. Wenn Sie ein paar Besonderheiten berücksichtigen, sind die Herausforderungen gar nicht mehr so groß.

T I P PIn der täglichen Arbeit auf der Intensivstation unter-scheiden sich Anamnese und körperliche Untersuchung natürlich abhängig davon, ob der Patient vital bedroht oder in einem stabilen Zustand ist. Bei instabilen und vital bedrohten Patienten werden die Maßnahmen wie in der Notfallmedizin (›Kap. 2.3) priorisiert, wobei Di-agnose und Therapie parallel durchgeführt werden. Im praktischen Teil der Prüfung werden Sie aber einen sta-bilen Patienten zugeteilt bekommen, bei dem Sie einen allgemeinen Untersuchungsgang und die intensivmedi-zinischen Überlegungen demonstrieren und schildern sollen.

+41821Töpfer.indb 38 18.10.2017 08:13:07

PLUS: Zusätzliches Wissen, das sich positiv auf die Benotung auswirkt

TEXT: Eine persönliche Sprache gibt tiefe Einblicke „live“ in die Prüfungssituation. Verfasst von Prüfern, die wissen, was wirklich los ist

Notfallmanagement: Vorgehen in akuten Notfallsituationen

Tabellen: Prägnante Übersichten erleichtern das Einprägen der enormen Stoffmengen

TIPP:Was der Prüfer wirklich sehen und hören will

MERKE: Wichtige Infos, die man in der Mündlichen parat haben muss

Die Vorteile der MEX-Reihe auf einen Blick

KAPITEL

1Jörg W. Oestmann und Lisa Link

Mündliche Prüfung: Fakten und Tipps

Im Folgenden i nden Sie alle wichtigen Fakten rund

um die Mündliche Prüfung. Der Text setzt sich zusam-

men aus Tipps von einem Prül ing und einem Prüfer.

1.1 Fakten zur Mündlichen Prüfung

Das dritte Staatsexamen bildet den krönenden Ab-

schluss Ihres Studiums: ein Jahr praktische Erfah-

rung mit dem theoretischen Detailwissen, das man

sich bereits für das IMPP im zweiten Staatsexamen

aneignen musste, führt nun hin auf die i nale Prü-

fung, in der man seine Kompetenz als zukünt iger

Assistenzarzt unter Beweis stellen muss. Für die

meisten zählt in der Vorbereitung einfach nur das

Bestehen der Ärztlichen Prüfung. Und doch gelingt

es vielen, hier ihre Gesamtnote zu verbessern. Das

Lernen für diese Prüfung unterscheidet sich deutlich

von allen anderen vorhergehenden Prüfungen: Alles,

was Sie nun lernen und üben, werden Sie auch in der

Klinik benötigen. Nichts ist umsonst.

Die Prüfung wird an zwei aufeinanderfolgenden

Tagen abgehalten und umfasst für jeden Prül ing 45

bis 60 Minuten. Am ersten Tag erfolgt die Prüfung

als Patientenvorstellung (meist direkt am Kranken-

bett), anschließend werden klinisch-praktische Auf-

gaben (z. B. einzelne Organsysteme voruntersuchen)

und patientenbezogene Fragen aus den vier Fächern

sowie klinisch-theoretische Fragen und Fragen aus

den Querschnittsbereichen gestellt.

P L U S

Anforderungen laut aktueller Approbationsord-nung:1. Diagnosegang inklusive Differenzialdiagnostik:

– Anamneseerhebung– Klinische Untersuchung

– Ärztliche Gesprächsführung– Interpretation von Laborergebnissen

2. Kenntnisse der Pathophysiologie3. Therapieprinzipien

– Indikationen zu konservativer oder operativer The-rapie

– Pharmaka und Regeln des Rezeptierens– Gesundheitsökonomische Aspekte– Koordinierung von Behandlungsabläufen

4. Prävention, Rehabilitation und Medizinethik

In Kürze zusammengefasst: h eoretisch können Sie

alles geprüt werden, der durchschnittliche Ablauf

orientiert sich aber am ersten Tag ganz klar an der

Patientenvorstellung am Krankenbett. Der zweite

Tag i ndet meist in einem Seminarraum statt.

1.2 Was bedeutet die Prüfung formal?

Die Zahlenwerte des Physikums, des zweiten und

des dritten Staatsexamens werden addiert und die

Summe durch drei geteilt. Die Gesamtnote wird bis

auf die zweite Stelle hinter dem Komma errechnet.

1.3 Was bedeutet die Prüfung persönlich?

Während man sich auf die schrit lichen Examina

mittels Altfragen des IMPP bestens vorbereiten

kann, erwartet einen bei mündlichen Prüfungen im-

mer zunächst ein großes schwarzes Loch. Wer wird

der Prüfer sein; was verlangt er fachlich, formal, per-

sönlich? Wie setzt sich die Prüfungsgruppe zusam-

men? Ist sie gut gemischt, hat man Sorgenkinder

+41821Töpfer.indb 1+41821Töpfer.indb 1 20.11.2017 12:16:4220.11.2017 12:16:42

KAPITEL

2

Lars Töpfer und André Remus

Diagnostik, Methoden und Verfahren in der Anästhesiologie

Die Inhalte einer Prüfung in der Anästhesiologie

können so vielfältig sein wie das Spektrum der An-

ästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und

Schmerztherapie. Viele Prüfer grenzen die h emen-

bereiche glücklicherweise in einem Vorgespräch

ein.

Die wenigsten Anästhesisten teilen eigene Pati-

enten für die Prüfung zu. Seien Sie aber darauf vor-

bereitet, dass Sie bei den internistischen oder chir-

urgischen Prüfungspatienten auch Ihr anästhesio-

logisches Wissen und Ihre Fertigkeiten unter Be-

weis stellen müssen. Der Schwerpunkt liegt dann

ot auf der Vorbereitung einer Narkose. Überlegen

Sie sich also, worauf Sie bei der Narkose dieses spe-

ziellen Patienten achten würden. Welches Narkose-

verfahren ist überhaupt geeignet und warum? Wel-

che Form der Atemwegssicherung würden Sie vor-

schlagen und wie untersuchen Sie den Atemweg

praktisch? Außerdem sollten Sie die anatomischen

Landmarken für die Anlage eines ZVK, einer arteri-

ellen Kanüle sowie für die (meist rückenmarksna-

he) Regionalanästhesie am Patienten zeigen kön-

nen.

Natürlich gibt es aber auch Prüfer, die eigene Pati-

enten präsentieren. Dies sind dann je nach Schwer-

punkt des Anästhesisten beispielsweise chronische

Schmerzpatienten oder Patienten auf der Intensiv-

station. Werden Patienten noch am Monitor über-

wacht, sollten Sie wissen, welche Parameter gemes-

sen werden, die Werte und Kurven interpretieren

und alle Drainagen und Katheter mit ihrer Funktion

benennen können.

Über diese praktischen Voraussetzungen für die

Prüfung hinaus werden in diesem Kapitel auch theo-

retische h emen behandelt, die in früheren Examen

häui g Prüfungsinhalt waren.

2.1 AnästhesieLars Töpfer

2.1.1 Präoperative Diagnostik und Überlegungen

Jeder Patient muss vor Durchführung eines Anäs-

thesieverfahrens vom Anästhesisten untersucht

werden. Diese Prämedikationsvisite stellt für viele

Anästhesisten nicht unbedingt den Höhepunkt ihrer

täglichen Arbeit dar. Aber

• die Einschätzung des Gesundheitszustands,

• die Beurteilung des Anästhesierisikos und der

Narkosefähigkeit,

• die Auswahl des Narkoseverfahrens und

• die rechtsgültige Auk lärung

sind Kernpunkte der anästhesiologischen Tätigkeit

und stellen die Weichen für die sichere anästhesiolo-

gische Versorgung. Viele Prüfer wollen wissen, ob

Sie das „anästhesiologische Denken“ verstanden ha-

ben. Daher werden in nahezu jeder Prüfung Fragen

aus diesem Bereich gestellt.

Anamnese

In der Regel füllt der Patient zunächst selbst einen

standardisierten Anamnesebogen aus. Aus diesen

Informationen ergeben sich erste Anhaltspunkte für

die weitere Anamnese. Die anästhesiologisch rele-

vanten Befunde überträgt der Anästhesist in das

Prämedikations- bzw. Narkoseprotokoll .

T I P P

Gerade in umfangreichen Patientenakten bietet ein Prä-medikations- bzw. Narkoseprotokoll oft einen guten und knappen Überblick über den Gesundheitszustand des Patienten.



2

anhand der folgenden drei Punkte bzw. -linien

(› Abb. 2.9):

• Vorstehender Dornfortsatz der Halswirbelsäule

(Vertebra prominens) → C7

• Linie zwischen den unteren Winkeln der Schul-

terblätter → h 7

• Verbindungslinie zwischen den Darmbeinschau-

feln (interkristale Linie) →: L4 bzw. L4/5

Eine SPA darf aufgrund der Gefahr der Verletzung

des Rückenmarks nur unterhalb des Conus medulla-

ris, also ausschließlich unterhalb L2/3 durchgeführt

werden. Die PDA kann dagegen auf jeder Höhe

durchgeführt werden. Die Punktionshöhe hängt da-

bei vom operativen Eingrif ab (› Tab. 2.18).

Indikationen, Kontraindikationen, der genaue

Ablauf einer Punktion sowie die möglichen Kompli-

kationen der Verfahren sind in › Kap. 4.2 und › Kap. 5.1.4 genauer beschrieben.

P L U S

Zur Beurteilung der Muskelkraft der unteren Extremitä-ten bei einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie wird häufi g der Bromage-Score verwendet:Grad 0 = keine motorische Blockade, freie Bewegung von Beinen und FüßenGrad I = gestrecktes Bein kann nicht angehoben werden, nur Kniefl exion mit freier Bewegung der FüßeGrad II = keine Kniefl exion mit freier Bewegung der FüßeGrad III = komplette motorische Blockade, keine Bein- und FußbewegungDie Dokumentation der Muskelkraft ist v. a. bei der PDA zur geburtshilfl ichen Analgesie entscheidend. Nur bei er-haltener Muskelkraft (Bromage Grad 0) und einer zusätz-lichen Kniebeuge dürfen die Frauen in Begleitung umher-gehen („walking epidural“).

T I P P

Wenn Sie bislang wenig mit der Regionalanästhesie zu tun hatten, sind Sie vielleicht unsicher, wie man die Tuo-hy-Kanüle (› Abb. 4.1), also die spezielle Kanüle für die Periduralanästhesie, ausspricht. Dabei ist es ganz ein-fach: „Tuhi“.

N O T F A L L M A N A G E M E N T

Eine Intoxikation durch Lokalanästhetika (LA) kann durch akzidentelle intravasale Gabe, aber auch durch Akkumu-lation aufgrund verminderter Metabolisierung oder durch hohe Resorptionsraten vom Wirkort entstehen. Sie äu-ßert sich durch zentralnervöse oder kardiale Symptome (› Tab. 2.19).Je nach Schwere der Intoxikation sind folgende Maßnah-men erforderlich:• Zufuhr des LA sofort unterbrechen• Sauerstoffgabe, bei Bedarf Intubation• Therapie von Krampfanfällen, z. B. durch Gabe von

Benzodiazepinen• Gabe von 20-prozentiger Lipidemulsion erwägen (im

Tierexperiment erfolgreich, wirkt wahrscheinlich übereine Umverteilung von lipophilem LA aus den Zellen)

• Bei Kreislaufstillstand CPRWird ein Patient wegen einer Lokalanästhetika-Into-xikation reanimationspfl ichtig, sind meist lange Reani-mationszeiten erforderlich, da die auftretenden Herz-rhythmusstörungen häufi g therapierefraktär sind.

Abb. 2.9 Anatomische Hilfslinien für die rückenmarksnahe Regionalanästhesie [L141]

Tab. 2.18 Empfohlene Punktionshöhen für die PDA in Abhängigkeit vom geplanten Eingriff

Eingriff Punktionshöhe

Thorakotomie Th2–6

Laparotomie (Oberbauch) Th6–10

Laparotomie (Unterbauch) Th8–10

Geburtshilfl iche Analgesie L2–3

Untere Extremität L1–4


372.1 Anästhesie

2

Transfusion

Unabhängig davon, in welchem Fach Sie geprüt

werden, ist eine Frage zu Bluttransfusionen in der

Prüfung sehr wahrscheinlich. Vor allem sollten Sie

die Indikationsstellung der einzelnen Präparate

kennen:

• Erythrozytenkonzentrate: Hb-Wert in Kombi-

nation mit physiologischen Transfusionstriggern

(› Tab. 2.20, › Tab. 2.21).

• Plasma, z. B. FFP (Fresh Frozen Plasma): mani-

feste Blutungen oder drohende schwere Blutun-

gen vor invasiven Eingrif en mit Koagulopathie

(Nachweis z. B. durch Quick < 50 %, aPTT > 45 s,

Fibrinogen < 1 g/l).

• h rombozytenkonzentrate: bei klinischer Blu-

tungsneigung und h rombozytopenie; je nach

Grunderkrankung Transfusion bei h rombozy-

tenzahlen zwischen 5.000–20.000/μl; vor invasi-

ven Eingrif en werden höhere Werte von meist

> 20.000/μl bis > 100.000/μl angestrebt.

T I P P

Wenn Sie auf einen Prüfer stoßen, der transfusionsmedi-zinische Details abfragt, lohnt sich zur Vorbereitung ein Blick in die jeweils aktuellen „Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ der Bundesärz-tekammer.

Erythrozytenkonzentrate und Plasmapräparate

müssen (bis auf seltene Ausnahmen) AB0-kompati-

bel transfundiert werden, um eine lebensbedrohli-

che hämolytische Transfusionsreaktion zu vermei-

den. Diese Blutgruppenkompatibilität sollten Sie

unbedingt im Kopf haben (› Tab. 2.22).

Tab. 2.19 Symptome der Lokalanästhetika-Intoxikation

ZNS-Symptome Kardiale Symptome

• Metallischer Geschmack• Schwindel, Ohrensausen,

Übelkeit• Periorales Kribbeln oder

Taubheit• „Verwaschene Sprache“• Nystagmus• Somnolenz, Krampfanfall

• Herzrhythmusstörun-gen, z. B. ventrikuläreExtrasystolen

• Initial Hypertonie, imVerlauf Hypotonie

• Kreislaufstillstand

Tab. 2.20 Empfohlene Indikationen zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten*

Hb-Wert Transfusion indiziert?

≤ 6 g/dl(≤ 3,7 mmol/l)

• Ja, bei adäquater Kompensation undfehlenden Risikofaktoren sind ggf.aber auch niedrigere Werte tolerierbar

6–8 g/dl (3,7–5,0 mmol/l)

• Nein, wenn adäquate Kompensationund fehlende Risikofaktoren

• Ja, wenn eingeschränkte Kompensa-tion und Risikofaktoren (z. B. KHK,Herzinsuffi zienz, zerebrovaskuläreInsuffi zienz) vorhanden

• Ja, wenn Hinweise für anämischeHypoxie (› Tab. 2.21)

8–10 g/dl (5,0–6,2 mmol/l)

• Ja, wenn Hinweise für anämischeHypoxie (› Tab. 2.21)

> 10 g/dl (> 6,2 mmol/l)

• Nein

* modifi ziert nach: Querschnittsleitlinien (BÄK) zur Therapiemit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – 4. Aktualisier-te und überarbeitete Aufl age 2014

Tab. 2.21 Physiologische Transfusionstrigger (Hinweise auf anämische Hypoxie)

Kardiopulmonal • Tachykardie• Hypotonie• Dyspnoe

EKG-Veränderungen • Neu aufgetretene ST-Sen-kung oder ST-Hebung

• Neu aufgetretene Herz-rhythmusstörungen

Echokardiografi e • Neue regionale myokardia-le Wandbewegungsstörung

Gemischt- oder zentral-venöse Sauerstoff-sättigung

• < 60 %

Laktatazidose • pH-Wert < 7,35 und Lak-tat > 2 mmol/l

Tab. 2.22 Blutgruppenkompatibilität von Erythrozy-tenkonzentraten und Plasma

Blutgruppe des Patienten

Kompatible Erythrozyten-konzentrate

Kompatibles Plasma (z. B. FFP)

A A oder 0 A oder AB

B B oder 0 B oder AB

AB AB, A, B oder 0 AB

0 0 0, A, B oder AB


KA

PIT

EL

3Lars Töpfer, A

ndré Remus, Lisa Link, D

oris Oberle

Die w

ichtigsten Leitsym

ptome

3.1

B

en

utz

erh

inw

eise

frühzeitige Appendektomie,prophylakt. Antibiose(v.a. Cephalosporine d. 2. u. 3.Generation)

Z.n. Appendektomie, Schmerzbeginnepigastrisch oder periumbilikal

Abwehrspannung, Appendizitiszeichen pos.,Douglas-Schmerz, Hustenschmerz,

Leukozytose, E lyte, Glu, Quick, PTT,Blutgruppe, Krea

Sono Abdomen (Wandverdickung, Darm-kokarde), Rö Abdomen (z. A. Ileus,Perforation), EKG (z. A. Myokardinfarkt)

Spezifische Diagnostik

Akutes Abdomen

Spezifische Therapie

Definition

Erstmaßnahmen

Verdachtsdiagnosen

lebensbedrohliche, akute Baucherkrankung mit Abwehrspannung undKreislaufdekompensation, die rasche Abklärung und meist notfall-mäßige operative Therapie erfordert

Atemfrequenz, Schockindex = Puls/RR syst (physiologisch 0,5), Inspektion Mund-/Rachenraum, Inspektion/Auskultation (klingende hochgestellte Darmgeräusche,Totenstille)/Palpation (Abwehrspannung, Resistenzen, Bruchpforten, McBurney, Lanz,Blumberg, Rovsing)/Perkussion d. Abdomens, digital-rektale Untersuchung,gynäkologische UntersuchungLabor: BB, CRP, BSG, BGATherapie: Volumensubstitution, Nahrungskarenz, Klinikeinweisung,Vorbereitung einer Notfall-OP

Anamnese: Beginn und Verlauf, Schmerzqualität, Ausstrahlung, verschlimmernde/linderndeFaktoren, letzte Mahlzeit, andere Personen mit gleicher Symptomatik, Stuhl- und Windverhalt,Wasserlassen, Vor- und Begleiterkrankungen (v.a. Appendizitis, CED), OPs im GI-Trakt,Medikamente (Opiate, Laxanzien), Schwangerschaft, letzte MensesUntersuchung: Blässe, Zyanose, Aszites, Exsikkose, Puls, RR, Temperatur (rektal und axial),

akute, progrediente Bauchschmerzenim re. Unterbauch

Erbrechen, Übelkeit, belegte Zunge,Fieber

Appendizitis

Z.n. Appendektomie, bekannteDivertikulose

Resistenz, Loslassschmerz

Leukozytose, E lyte, Glu, Quick, PTT,Blutgruppe, Krea

Sono Abdomen,Rö Abdomen (z.A. Ileus, Perforation)

Koloskopie (im Intervall z. A. maligner Erkrankungen)

siehe Leitsymptom „Ileus u. Subileus“

STD, Spirale, Adnexitis, Abort, Z.n. EUG

Tachypnoe, Tachykardie

Glu, Quick, PTT, Blutgruppe, -HCG, Krea

gynäkologischer Ultraschall (ektopeEmbryoanlage, Flüssigkeit im Douglas)

Laparoskopie

Unverträglichkeit von Kaffee, Wein,fetten Speisen

tastbare Resistenz im re. Oberbauch,Murphy-Zeichen

Glu, Quick, PTT, Blutgruppe, AP, -GT,GOT, GPT, Bili, Krea

Sono Abdomen (Steine, verdickte Gallenblasen-wand), Rö Thorax und Abdomen (z.A. Ileus),EKG (z.A. Myokardinfarkt)

ERCP

Stuhlregulierung, ballaststoff-reiche, nicht blähende Kost,Nahrungskarenz u. paren-terale Ernährung,Antibiotika(z.B. Metronidazol, Cefuroxim)

bei Perforation: Not-OP,einzeitige Darmresektion,End-zu-End-Anastomose

nur bei leichten Verläufenambulant, bei Fieber undIkterus stationär!Spasmolyse Butylscopolamin(i.v. oder Supp.)Analgesie Metamizol oderPethidinErbrechen MetoclopramidAntibiose bei V.a. bakterielleInfektion (Ciprofloxacin,Amoxicillin, Metronidazol)Stein im Ductus cysticus odercholedochus Extraktionmittels ERCP,elektive Cholezystektomie

siehe Leitsymptom„Ileus u. Subileus“

laparoskopische Entfernungd. Embryoanlage

Schmerzen im li. Unterbauch

Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen,Tenesmen, Änderung d.Stuhlgewohnheiten(Diarrhö, Obstipation),Blasenentleerungsstörungen, Fieber

krampfartige Bauchschmerzen

Meteorismus, Stuhlverhalt,Erbrechen, Miserere (Koterbrechen),Schock

einseitige, starke Unterbauchschmerzen

vaginale Blutung,Erbrechen

mechanischer Ileus

akute Cholezystitis

Extrauteringravidität

kolikartige, rechtsseitigeOberbauchschmerzen mitAusstrahlung in die re. Schulter

Erbrechen, Blässe, Fieber

Divertikulitis,Peridivertikulitis

Leit- und Begleitsymptome

Alkoholanamnese, Medikamentenanamnese(z.B. Diuretika, ACE-Hemmer, Steroide,div. Antibiotika, Zytostatika), Gallenwegs-erkrankungen (?)

Abdomen prall-elastisch, „Gummibauch“, Aszites

Labor: Lipase, Elastase, (Amylase nichtspezifisch); Sono Abdomen

ggf. sonogesteuerte Feinnadelpunktion bei V.a.nekrotisierende Pankreatitis

Intensivüberwachung, Nahrungs-karenz bis Schmerzfreiheit,parenterale Zufuhr von Glukose/E‘lyte/Volumen, Analgetika nachStufenschema, Thromboembolie-prophylaxe, chirurgische Nekro-sektomie bei infizierten Pankreas-nekrosen

gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch

Übelkeit/Erbrechen, Meteorismusakute Pankreatitis

Leitsymptom

erste diagnostischeund therapeutische

Maßnahmen,Durchführung bereitsvor Bestätigung derVerdachtsdiagnose

für Verdachtsdiagnosetypische Ausprägung

des Leitsymptoms

therapeutischeMaßnahmen

nach Bestätigung derVerdachtsdiagnose

Erhärtung derVerdachtsdiagnose

durch spezifischeDiagnostik

kurze Beschreibungdes Leitsymptoms

für Verdachtsdiagnosetypische

Begleitsymptome

nachDurchführung

der Erstmaßnahmenund spezifischer

Einordnungdes Leitsymptomswahrscheinliche

Diagnose

grüneFarbabstufung:

je intensiver die Farbe,desto invasiverdie Diagnostik

Anamnese

Untersuchung

Labor

Bildgebung undFunktionsdiagnostik

invasiv

+4

18

21

Tö

pfer.in

db

6

7+

41

82

1T

öp

fer.ind

b6

71

8.1

0.2

01

70

8:1

3:1

21

8.1

0.2

01

70

8:1

3:1

2

Erklärung Flussdiagramm

68 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3

3.2 Anästhesie

3.2.1 Komplikationen bei Allgemeinanästhesie Lars Töpfer

Überprüfen des Atemwegszugangs und des Schlauchsystems, Überprüfender Narkosetiefe (z.B. vegetative Anzeichen einer zu flachen Narkose wieAugentränen), Überprüfen der Anästhetikazufuhr (i.v.-Zugang oder Vapor),Überprüfen der Anästhetikadosierung, Ausschließen einer Medikamenten-verwechslung, Auskultation

Erstmaßnahmen

Leit- und Begleitsymptome Verdachtsdiagnose

Anstieg des Beatmungsdrucks

Hyperkapnie (Anstieg des etCO2)

Hypertension

Hypotension

Obstruktion von außen(z.B. Abknicken des Tubus),Obstruktion innerhalb desLumens (z.B. Sekret), Broncho-spasmus, Laryngospasmus,Aspiration, Pressen/Husten/Gegenatmen

Hypoventilation, MaligneHyperthermie (MH), CO2-Gas-emphysem bei Laparoskopie

zu flache Narkose

zu tiefe Narkose, Hypovolämie,Schock (z.B. akute Herz-insuffizienz, Lungenembolie,Anaphylaxie, Sepsis),bei Schwangeren:Vena-cava-Kompressionssyndrom


693.2 Anästhesie

3

Im Rahmen einer Allgemeinanästhesie auftretendes, unvorher-gesehenes Ereignis, das eine Gefährdung des Patienten bedingenkann und zügiger Behandlung bedarf

Definition

Spezifische Diagnostik Spezifische Therapie

Überprüfen von Tubus undSchlauchsystem, Überprüfender Narkosetiefe, Auskultation

ggf. Rö-Thorax

Endotracheales Absaugen(nicht bei zu geringer Narkosetiefe)

TTE

TEE

Überprüfen der Anästhetikazufuhr(i.v.-Zugang oder Vapor) undDosierung, AusschließenMedikamentenverwechselung

Überprüfen der Anästhetikadosierung,Ausschließen Medikamenten-verwechselung, Schockzeichen(Zentralisation?), sichtbarer Blutverlust,gestaute Halsvenen, Hautrötung

Überprüfen von Tubus undSchlauchsystem, Überprüfender Narkosetiefe, Auskultation

Erhöhen der FiO2 auf 1,0, dann jenach Ursache: äußere Obstruktionbeseitigen

Bronchospasmus: Narkose i.v.vertiefen, 2-Mimetika

Laryngospasmus: Narkose i.v.vertiefen, bei ausbleibendem Erfolgggf. Muskelrelaxans

Aspiration: endotrachealesAbsaugen, Intubation (bei supra-glottischem Atemweg), Broncho- skopie, PEEP-Beatmung,ggf. Intensivtherapie

Pressen/Husten/Gegenatmen:Narkose vertiefen

je nach Ursache:

Hypoventilation:Beatmungseinstellungen anpassen

MH: Gabe von Triggersubstanzenbeenden (keine Inhalationsanästhetika,kein Succinylcholin), hoher Frischgas-fluss mit FiO2 1,0 W0, Dantroleninfusion,Eingriff beenden, Intensivbehandlung

CO2-Gasemphysem: CO2-Insufflationbeenden, Neuplatzierung der Trokare durch Chirurgen

Narkose vertiefen

Anheben des Blutdrucks(z.B. mit Akrinor® oder Noradrenalin)

bei zu tiefer Narkose:Anästhetikadosierung reduzierenbei Hypovolämie: Flüssigkeitsinfusionbei Schock: Therapie je nach Ursachebei Schwangeren: Linksseitenlage


118 4 Die wichtigsten Fälle der AINS

4

4.12 Atemnot und Schwellung im Gesicht

Anamnese

Sie werden an einem Sonntagnachmittag im Sommer

als Notarzt zu einer jungen Familie gerufen, die zum

Kaf ee und Kuchen im Garten gesessen hat. Die Mut-

ter berichtet, dass der achtjährige Sohn gerade ein

Glas Orangensat getrunken und es dann schreiend

und weinend zu Boden fallen gelassen habe. Im An-

schluss sei es rasch zu einer Schwellung zunächst von

Zunge und Oberlippe, dann des gesamten Gesichts

gekommen. Zudem atme er zunehmend schwerer.

Anfangs hätte er noch geschrien „Mami, Zunge pikt!“

Bisher sei der Junge stets gesund gewesen und habe

keine gesundheitlichen Probleme gehabt.

Untersuchungsbefund

Ängstliches Kind in altersentsprechendem Entwick-

lungszustand. Haut: an unbedeckten Körperstellen

erythematös, keine Urtikaria. Gesicht: ödematöse

Aufschwellung. Keine Atemnotzeichen wie Einzie-

hungen. Zunge stark gerötet und angeschwollen.

Lungen: inspiratorischer Stridor sonst vesikuläres

Atemgeräusch.

Fragen und Antworten

Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie und mit wel-

cher Komplikation müssen Sie rechnen?

Umfeld, Anamnese und Akutsymptome mit An-

schwellung von zunächst Zunge und Lippe, dann

Gesicht sowie die sich entwickelnde Atemnot mit

inspiratorischem Stridor weisen auf eine allergische

Reaktion hin, z. B. nach einem Stich durch einen

stacheltragenden Hautl ügler der Gattung Vespinae

(Wespen) oder Apiformes (Bienen). In diesem Fall

handelt es sich um eine Sonderform, das Angio-

ödem (angioneurotisches Ödem, Quincke-Ödem).

Diese hochakute ödematöse Schwellung im Gesicht

mit Betonung um die Augen und an den Lippen

kann sich auf die oberen Atemwege ausdehnen und

zur Atemwegsverlegung führen.

Welche Pathophysiologie steckt hinter diesem

Krankheitsbild?

Bei der anaphylaktischen Reaktion handelt es sich

um eine in diesem Fall Toxin-vermittelte Typ-1-Im-

munreaktion. Nach Antigenerkennung durch kör-

pereigene IgE-Antikörper kommt es zur Mastzellak-

tivierung und Freisetzung unter anderem von Hista-

min (› Abb. 4.15).

Nennen Sie eine Stadieneinteilung des von Ihnen

vermuteten Krankheitsbilds.

Je nach Ausprägung und Art der aut retenden Sym-

ptome lassen sich anaphylaktische Reaktionen in

fünf Schweregrade einteilen (› Tab. 4.7).

Wie gehen Sie direkt vor Ort vor und welche Not-

falltherapie leiten Sie ein?

Um die Atemnot des Jungen nicht durch Aufregung

zu verschlechtern ist ein einfühlsames Aut reten ele-

mentar. Es folgt eine orientierende körperliche Un-

tersuchung am besten auf dem Schoß der Mutter

mit Auskultation der Lunge und optischer Inspekti-

on des Mundes ohne Spatel oder anderer Instru-

mente. Jede zusätzliche Manipulation an der Mund-

oder Rachenschleimhaut könnte zu einem weiteren

Anschwellen und einer kompletten Verlegung der

Atemwege führen. Dabei muss auf Zeichen der

Atemnot wie Stridor, Nasenl ügeln oder thorakale

Einziehungen geachtet werden.

Die h erapie erfolgt abhängig vom Schweregrad

der allergischen Reaktion (› Tab. 4.7).

Abb. 4.15 Pathophysiologie der anaphylaktischen Reaktion. [L253]


1655.1 Anästhesie

5

Welche Möglichkeit haben Sie bei der Situation:

cannot intubate, cannot ventilate?

Ich kann notfallmäßig eine Koniotomie oder Not-

tracheotomie durchführen (› Abb. 5.1).

P L U S

Eine Koniotomie ist als Ultima Ratio Notfallsituationen vorbehalten.

Welche Vorkehrungen tref en Sie, wenn Ihr Pati-

ent erwartet schwer zu intubieren ist?

Bei einer zu erwartenden schwierigen Intubation

hole ich mir immer einen erfahrenen Kollegen

(Facharzt) dazu. Je nach Patient kann unter optima-

len Bedingungen ein konventioneller Intubations-

versuch unternommen werden. Scheint eine kon-

ventionelle Intubation gar nicht möglich, kann der

Patient i beroptisch wach unter Lokalanästhetika

und Sedierung intubiert werden.

Wenn Sie einen Patienten mit wahrscheinlich

schwieriger Intubation konservativ intubieren,

welche Medikamente verwenden Sie?

Bei Patienten mit schwierigen Intubationsverhält-

nissen sollten kurz wirksame Medikamente verwen-

det werden, so z. B. Propofol, wenig Opiat und Succi-

nylcholin als Relaxans, sodass der Patient beim

Misslingen der Intubation schnell wieder erweckbar

ist.

P L U S

Ein konservativ nicht zu intubierender Patient erhält vom betreuenden Anästhesisten postoperativ einen Anästhe-sieausweis.

Wie präoxygenieren Sie einen Patienten?

Die Präoxygenierung erfolgt direkt vor der Narko-

seeinleitung bei einer dicht sitzenden Maske mit rei-

nem Sauerstof , einem Frischgasl ow von mehr als

6 l/Min. und über einen Zeitraum von mindestens

3 Minuten.

Welche Ef ekte erzielen Sie durch eine Präoxyge-

nierung?

Ziel ist die Denitrogenisierung, d. h. Auswaschen

des Stickstof s und Anreicherung von Sauerstof , vor

allem die funktionelle Residualkapazität betref end.

Dadurch hat man einen längeren Zeitraum, wäh-

rend dem der Patient nicht beatmet werden muss.

P L U S

Die sichere Apnoezeit für eine Intubation erhöht sich durch Präoxygenierung auf 10 Minuten.

Praktisches Vorgehen

Stellen Sie sich vor, Ihr nächster Patient, ein jun-

ger gesunder Mann zur elektiven Operation, wird

a b

Abb. 5.1 Koniotomie [L126] a) Inzision der Membrana cricothyroidea; b) durch die Inzision vorgeschobene Kanüle


DAS MÜNDLICHE EX AMEN - shop.elsevier.de · Mit MEX hat man die letzte Hürde schon geschafft:...

Documents

Transcript of DAS MÜNDLICHE EX AMEN - shop.elsevier.de · Mit MEX hat man die letzte Hürde schon geschafft:...