Das Pfl egevisiten-Buch...Das Pfl egevisiten-Buch Christian Heering (Hrsg.) 4., unveränderte Aufl...

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Das Pfl egevisiten-Buch

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden.Aus Christian Heering (Hrsg.): „Das Pflegevisiten-Buch“ (9783456858623) © 2018 Hogrefe Verlag, Bern.

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Das Pfl egevisiten-BuchChristian Heering (Hrsg.)

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pfl ege:

Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld; Christine Sowinski, Köln;

Franz Wagner, Berlin; Angelika Zegelin, Dortmund

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Das Pfl egevisiten-Buch

Christian Heering(Hrsg.)

4., unveränderte Aufl age

unter Mitarbeit von

Helen Affolter

Kathrin Allemann

Claus Bölicke

Claudia Bruver

Elisabeth Burtscher

Andreas Gerlach

Ruth Hoh

Eveline Imhof

Carolina Lüdi-Conti

Dietma Marent

Wilma Müller

Christiane Panka

Monika Paprotny

Martin Senn

Ingeborg Wetter

Christian Wylegella

Heinrich Zurbrügg

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Dr. H. Christian Heering (Hrsg.) RN, MSc, EdN, Dipl. Pfl egeexperte (CNS geriatric care)E-Mail: [email protected]

Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstel-lung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen wer-den. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthal-tenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen wer-den, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

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Lektorat: Jürgen Georg, Ute-Maria SchickHerstellung: Daniel BergerUmschlagabbildung: Cecilie Arcurs, iStockphoto Umschlaggestaltung: Claude Borer, RiehenSatz: punktgenau GmbH, BühlDruck und buchbinderische Verarbeitung: AZ Druck und Datentechnik GmbH, KemptenPrinted in Germany

4. Aufl age 2018© 2004/2006/2012, Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern© 2018 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95862-0)ISBN 978-3-456-85862-3http://doi.org/10.1024/85862-000

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Inhaltsverzeichnis

Teil 1: Grundlagen systematischer Pflegearbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

PflegeverständnisChristian Heering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Pflegerischer Leistungsauftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Professionelle pflegetherapeutische Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Partizipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19– Herkunft und bestimmende Faktoren des Begriffes «Partizipation» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20– Wissens- und Kompetenzdefizit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22– Machtgefälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Empowerment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Systematische Pflegearbeit mit dem PflegeprozessChristian Heering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Informationssammlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Pflegeprobleme und Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30– Typen und Arten der Pflegeprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31– Datenbewertung und Formulierung von Pflegeproblemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31– PES-Regel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32– Skalen als Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32– Definition: Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Pflegediagnosen und Pflegediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32– Definitionen des Begriffes «Pflegediagnose» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32– Unterschiede und Gemeinsamkeiten zu medizinischen Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33– Arten von Pflegediagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34– Schwierigkeiten im Umgang mit Pflegediagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Pflegeziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35– RUMBA-Regel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36– Skalen als Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Pflegemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36– 6-W-Regel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Evaluation der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

PflegedokumentationChristian Heering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Arten der Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Aufbau/Struktur der Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Anforderungen zum Führen der Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

PflegekonzepteChristian Heering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Unterscheidung: Pflegekonzepte/Pflegediagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

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Formen der Pflegevisite in der stationären PflegeChristian Heering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Die pflegerische Übergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Pflegevisite: Der Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Pflegevisite als Dienstübergabe mit dem Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Pflegevisite als Führungsinstrument . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Pflegevisite als Qualitätssicherungsinstrument . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Pflegevisite als Instrument zum Miteinbezug der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Die Pflegevisite als Instrument interner Qualitätssicherung in der extramuralen PflegeClaus Bölicke, Christiane Panka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

– Entwicklungshintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58– Definition der Pflegevisite als Instrument interner Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . 59– Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59– Voraussetzungen für die Umsetzung der Pflegevisite in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60– Durchführung der Pflegevisiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61– Auswertung der Pflegevisiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62– Qualitäts-Controlling und Benchmarking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Teil 2: Praktische Umsetzung der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Pflegevisite als Übergabe mit den Patienten (1)Helene Affolter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Steckbrief des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Steckbrief der Station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Steckbrief des Teams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Dienstplangestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Ausbildungsauftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Dokumentationswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Bisheriges Rapportwesen/Besprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Gestaltung des Einführungsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79– Projektskizze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80– Projektantrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Konzepte des Projektes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82– Pflegestandard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82– Informationsblatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83– Einführungskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83– Schulungskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84– Evaluationskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Auswertungsmethoden und Resultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Vorgenommene Anpassungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Evaluation der Anpassungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

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Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89– Schlüsselerfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Pflegevisite als Übergabe mit den Patienten (2)Kathrin Allemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Steckbrief des Bürgerspitals Solothurn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Steckbrief der Station K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Gestaltung des Einführungsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Konzept der Pflegevisite der Station K/Juni 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98– Ausgangslage/Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98– Standard Pflegevisite der Station K/Juni 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99– Schulungskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Auswertungskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Auswertungsmethoden, Resultate und Anpassungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102– Resultate aus der Befragung der Pflegeassistentinnen und der Spitalgehilfin . . . . . . . . . . . . . 105Neuanpassung des Standards Pflegevisite im Jahr 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112– Schlüsselerfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112– Stolpersteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Die Umsetzung der Pflegevisite als Instrument der Qualitätssicherung am Beispiel einer Altenpflegeeinrichtung in BerlinChristiane Panka und Claus Bölicke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Steckbrief der Organisation und des Beispielhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Steckbrief der Mitarbeiter in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Angaben zur Dienstplangestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Dokumentationswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Einführung der «großen Pflegevisite» zur Qualitätskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125– Der Wohnbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125– Die Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126– Der pflegerische Zustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127– Die Zufriedenheit des Bewohners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Durchführung einer großen Pflegevisite – Gestaltung des Einführungsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128– Auswahl der Bewohner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128– Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128– Besuch beim Bewohner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Nachgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Evaluation nach einer Woche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Evaluation nach einem Jahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Konzept der großen Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Schlussfolgerungen und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135– Schlüsselerfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135– Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

7Inhaltsverzeichnis

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Die Übergabe am Bett in einer geriatrischen AbteilungClaudia Bruver und Andreas Gerlach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Steckbrief des Krankenhauses und der Station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Steckbrief der Abteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137– Die Mitarbeiterinnen der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139– Arbeitszeit und Arbeitszeit-Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Vorbereitung der Einführung der Übergabe am Bett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140– Von der vagen Idee zum Projekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140– Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140– Vorarbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Vorbereitung der Einführung der Übergabe am Bett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142– Rahmenbedingungen der Dokumentation und der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142– Einführungsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Durchführung der Übergabe am Bett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143– Vorstellung der neuen Patienten während einer Kurzübergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143– Übergabe am Bett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143– Überlegungen zur Kommunikation während der Übergabe am Bett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Vor- und Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Reflexion und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Häufige Fragen – vorläufige Antworten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Rapport (Dienstübergabe) mit dem PatientenDietmar Marent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Steckbrief des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Steckbrief: Chirurgische Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Steckbrief der Station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154– Das Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154– Dienstplangestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Ausgangslage und Projektauftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155– Zusammenfassung der Resultate der Systemanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Projektstrategien aufgrund der Systemanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Vorbereitungsphase: MitarbeiterInnenbefragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160– Was verunsichert die MitarbeiterInnen am meisten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161– Was sind aus der Sicht der MitarbeiterInnen die erwartbaren

Vorteile der neuen Rapportform? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161– Leitgedanken der Gesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162– Weitere Schritte in der Vorbereitungszeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Umsetzungs- und Probephase (die ersten drei Monate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165– Ergebnisse der MA-Befragung, erste Anpassungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Weitere Schritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Schlussfolgerungen/Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Rapport mit den Patienten: Neurochirurgische Abteilung des Universitätsspitals ZürichWilma Müller und Martin Senn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Steckbrief des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Steckbrief der Station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Das Pflegevisiten-Buch8

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Projektauftrag und -design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Vorgehensweise bei der Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Evaluation: Konzept und Resultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Schlussfolgerungen und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Pflegeübergabe mit dem PatientenMonika Paprotny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Steckbrief des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Entwicklungsziele im Pflegedienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Die Meilensteine Pflegemodell und Pflegediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Der Meilenstein Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190– Entwicklung der Pflegeübergabe mit dem Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190– Durchführung der Pflegeübergabe mit dem Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191– Nachbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Einführung im Spital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192– Steckbrief der Station Süd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192– Instrumente der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193– Einführung auf der Station Süd 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Die Station Süd findet ihren Weg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195– Reflexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197– Der Bericht zur Evaluation Station Süd 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198– Die Auszubildenden bei der Pflegeübergabe mit dem Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Schlussfolgerungen und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199– Schlüsselerfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199– Stolpersteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200– Schulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200– Information und Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201– Besondere Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Pflegevisite in der OnkologieChristian Wylegalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Ausgangssituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Umsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Schlussfolgerungen und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Pflegevisite in Verbindung mit Bezugspflege und Pflegediagnostik in einer chirurgischen KlinikHeinrich Zurbrügg, Carolina Lüdi-Conti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Steckbrief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Pflege- und Ausbildungsauftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Pflegeentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Stationsorganisation, Pflegesystem und Dienstplangestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

9Inhaltsverzeichnis

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden.Aus Christian Heering (Hrsg.): „Das Pflegevisiten-Buch“ (9783456858623) © 2018 Hogrefe Verlag, Bern.

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Pflegeprozess und Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Konzept-Beschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232– Projektinitiative und Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232– Gestaltung des Einführungsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233– Anwendung und Durchführung der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234– Verankerung im Alltag und Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Evaluationsinstrumente und -kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239– Schlüsselerfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239– Stolpersteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Anhang 1: Pflegestandard Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Anhang 2: Evaluationsraster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Anhang 3: Konzept Bezugspflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Anhang 4: Pflegestandard Pflegediagnostik und -dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Pflegevisite als arbeitsprozessorientiertes LernenDr. Ruth Hoh, Eleni Asdre, Ute Maggauer, Brigitte Jahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Beschreibung der Institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Beschreibung des Teams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Dienstplangestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Einführung der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254– Gestaltung des Einführungskonzeptes/Projektes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255– Genaue Bestimmung und Art der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258– Einführungskonzept/Schulungskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258– Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Evaluationskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Schlussfolgerungen und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262– Aus der Sicht des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262– Aus der Sicht des Pflegepersonals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263– Erfolgs- und Misserfolgsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Teil 3: Ergänzende Methoden und Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Reflektierte PflegepraxisEveline Imhof, Elisabeth Burtscher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Pflegevisite und Professionalisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Reflektierte Pflegepraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Burford Nursing Developement Unit-Model (BNDU-Modell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Praxisbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270– Kontext . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270– Situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270– Reflexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271– Kritische Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Das Pflegevisiten-Buch10

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Das PflegefachgesprächIngeborg Wetter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Entstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276Pflege-Qualitätsstandard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277– Leitfäden, Qualitätskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283– Einführungskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284– Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284– Messresultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289– Erfahrungen und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289– Gesamtbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Das Pflegefachgespräch am Spital MännedorfMonika Paprotny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Konzept Pflegefachgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296– Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296– Ziele des Pflegefachgespräches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296– Ablauf des Pflegefachgespräches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Umsetzung auf den Stationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Beispiel eines Pflegefachgespräches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300– Schlüsselerfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301– Stolpersteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

PflegevisiteChristian Heering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Entstehungsgeschichte und theoretische Grundlagen der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307– Zum Begriff der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307– Drei Denkschulen der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308– Theoretische Grundlagen der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313– Zusammenfasssung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Theorie-Praxis-Transfer: Umsetzung der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323– Die «Dont’s» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323– Die «Do’s» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323– Beantragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324– Gesamtkonzept Fachentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325– Empfehlungen für den weiteren Lernprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Sachwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

11Inhaltsverzeichnis

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Teil 1:

Grundlagen systematischer Pflegearbeit

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Die Pflege kranker Menschen hat sich in denvergangenen Jahrhunderten entscheidend ver-ändert. Während die Krankenpflege in früherenZeiten als eine mit Geld nicht zu bewertende,oftmals religiös motivierte Liebestätigkeit vordem Hintergrund sozialer Missstände verstan-den wurde, entwickelt sich heute das Bild einerberuflich (= professionell) ausgeübten, eigenver-antwortlichen, interdisziplinären und bezahltenPflege, deren Ausübung an die erfolgreiche Ab-solvierung einer reglementierten Ausbildungsowie an die Erteilung einer staatlichen Bewilli-gung geknüpft ist. In der Schweiz wird dies z. B.durch die seit dem 1. Juli 2002 veränderte Be-rufsbezeichnung deutlich gemacht, mit der dieBezeichnung «Schwester» als Synonym für einekaritativ ausgerichtete und religiös motiviertePflegeperson aufgegeben wurde.

Besonders im 19. und 20. Jahrhundert war dieEntwicklung der Pflege eng mit der Entwicklungder Medizinischen Wissenschaften verbunden.Pflegende verstanden sich in erster Linie als As-sistentInnen der Ärzte. Pflege orientierte sichvorwiegend an den vom Arzt festgestellten me-dizinischen Diagnosen; Lehrbücher der Pflegebeschrieben die «Pflege bei …» (z. B. Pflege beiHerzinfarkt, Pflege bei Darmkrebs-Operationenetc.).

Heute füllen Pflegende ein Aufgabengebietaus, das neben der eigentlichen Betreuung undPflege Kranker auch die Gesundheitspflege um-fasst. Pflege wird auch nicht mehr nur verstan-den als die Ausführung ärztlicher Verordnun-gen, sondern befasst sich zunehmend mit den

psychosozialen Reaktionen von Menschen aufihren Gesundheitszustand und leistet Unterstüt-zung bei deren Bewältigung. Diesem modernenPflegeverständnis wird in den Definitionen vonPflege der Weltgesundheitsorganisation (WHO1993), des International Council of Nurses (ICN1987) und der Berufsverbände (DBfK inDeutschland, SBK in der Schweiz und ÖGKV inÖsterreich) entsprechend Rechnung getragen.Die folgende Definition wurde vom Schweizeri-schen Berufsverband der Krankenschwesternund Krankenpfleger (SBK) vorgestellt. Sie lehntsich an Definitionen des Internationalen Ratesder Pflegenden (ICN 1973), der Weltgesund-heitsorganisation (WHO 1993) und der Ameri-can Nurses Association an:

«Die Gesundheits- und Krankenpflege befasst sich mit denAuswirkungen und Folgen von aktuellen oder potenziellengesundheitlichen Beeinträchtigungen und ihrer Behandlun-gen auf das Alltagsleben einzelner Menschen, ihrer Angehö-rigen und von Gruppen.» (SBK 1999, S. 6)

Im Unterschied zur Berufsgruppe der Ärzte be-fassen sich beruflich Pflegende daher nicht nurmit der Krankheit, sondern vor allem mit demKranksein der Menschen. Das Kranksein unter-scheidet sich von der Krankheit vor allem da-durch, dass Menschen eine gegebene Erkran-kung individuell und daher unterschiedlich erle-ben, dass sie der Erkrankung unterschiedlicheBedeutungen zuschreiben und unterschiedlichdamit umgehen. Diese eigenständige Berufsaus-übung beinhaltet aber auch die Übernahme vonEigenverantwortung im Hinblick auf eine eigen-

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PflegeverständnisChristian Heering, Theodosianum, Schlieren (ZH), Schweiz

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ständige Sicherung und kontinuierliche Verbes-serung der geleisteten Berufsqualität.

Pflegerischer Leistungsauftrag

Das Aufgabengebiet der Pflege umfasst einenklar und konkret beschriebenen öffentlichenLeistungsauftrag: Pflegende leisten einen ent-scheidenden Beitrag zur Gesundheit der Bevöl-kerung, ohne den unzählige Menschen unnöti-gen Leiden ausgesetzt wären oder sterben wür-den. In der beruflichen Gesundheits- undKrankenpflege in der Schweiz ist der pflegeri-sche Leistungsauftrag seit 1992 in den so ge-nannten «Fünf Funktionen» formuliert:

Funktion 1:Unterstützung in und stellvertretende Übernahme von Akti-vitäten des täglichen Lebens

Funktion 2:Begleitung in Krisensituationen und während des Sterbens

Funktion 3:Mitwirkung bei präventiven, diagnostischen und therapeuti-schen Maßnahmen

Funktion 4:Mitwirkung an Aktionen zur Verhütung von Krankheiten undUnfällen einerseits sowie zur Erhaltung und Förderung derGesundheit andererseits; Beteiligung an Wiedereingliede-rungsprogrammen

Funktion 5:Mitwirkung bei der Verbesserung der Qualität und Wirksam-keit der Pflege und bei der Entwicklung des Berufes;Mitarbeit an Forschungsprojekten im Gesundheitswesen(Schweizerisches Rotes Kreuz 1992, S. 4)

Pflegende tragen in entscheidendem Maße dazubei, dass Krankheiten, Behinderungen und Be-einträchtigungen wirksam vorgebeugt werdenkann. Sie unterstützen einzelne Menschen,deren Bezugspersonen, Familien und Gruppendarin, die alltäglichen Dinge auszuführen, zudenen diese aufgrund von Veränderungen ihresGesundheitszustandes, selbständig nicht mehrin der Lage sind. Aufgrund ihrer besonderen Fä-higkeiten und Kenntnisse sind Pflegende dieentscheidende Verbindungsstelle zwischen demkranken Menschen und der modernen, kompli-zierten und aufwändigen Medizin. Den Men-schen, denen keine Hoffnung auf ein Überlebenmehr verbleibt, können Pflegende ein wachsen-des Repertoire von leidenslindernden Maßnah-

men (palliative Pflege) anbieten und ihnensomit die Hoffnung auf ein würdevolles Sterbenvermitteln.

Darüber hinaus erfüllen Pflegende einenwichtigen öffentlichen Auftrag bei der Verhinde-rung von Krankheiten und bei der Wiederein-gliederung von Erkrankten, Behinderten undBenachteiligten. In zunehmenden Maße werdenPflegende heute auf ihren Auftrag zur Gesund-heitsbildung vorbereitet. Die Gesundheitsbil-dung vermittelt den Pflegebedürftigen wichtigeKonzepte wie z. B. Prävention, Ergonomie oderCoping, mit Hilfe derer gefährlichen und invali-disierenden Krankheiten oder Beeinträchtigun-gen, sowie deren Chronifizierung oder Exazer-bation wirksam vorgebeugt werden kann. Dieberufliche Pflege ist zudem nicht mehr aus-schließlich an Institutionen wie Krankenhäuseroder Pflegeheime gebunden, sondern kann am-bulant und freiberuflich ausgeübt werden. Hier-durch können hochwirksame pflegerische Akti-vitäten kostensparend und «kundennah» er-bracht werden.

Um eine hochstehende Versorgung der Bevöl-kerung mit angemessenen und wirksamen pfle-gerischen Leistungen zu gewährleisten, müssenallerdings nicht nur die Bedürfnisse der Patien-tInnen in angemessener Weise abgedeckt wer-den, sondern auch die zugrundeliegenden pfle-gerischen Qualitätsstandards dem aktuellen Standdes Wissens entsprechen. Dies wiederum erfor-dert zwingend Entwicklungen und Forschungen,die sich an den spezifischen Frage- und Pro-blemstellungen der Pflege orientieren. So konn-ten bereits in den wenigen Jahren seit dem Be-ginn pflegewissenschaftlicher Aktivitäten in derSchweiz, in Deutschland und in Österreich be-deutsame Erkenntnisse, beispielsweise in der De-kubitus- oder Sturzprophylaxe gewonnen wer-den, mit Hilfe derer heute viele Menschenlebengerettet und unnötiges Leiden vermieden werdenkönnen. Diesem Bedarf nach einer Pflege, diedem aktuellen Stand des Wissens entspricht (evi-denzbasierte Pflege), wird mit einer zunehmen-den Akademisierung der Pflegeausbildung sowiemit einer wachsenden, wissenschaftlichen Pfle-geforschung Rechnung getragen. Allerdings be-finden sich die Schweiz, Deutschland und Öster-reich im internationalen Vergleich diesbezüglich

Grundlagen systematischer Pflegearbeit16

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noch in einem erheblichen Rückstand. Um die-sen Rückstand aufzuholen und pflegerischesWissen für die klinische Nutzung weiter entwi-ckeln zu können, muss das Wissensgebiet derPflege deutlich und klar beschrieben werden.Hierzu gehört, neben einer pflegespezifischenForschung und der Entwicklung einer eigenenTerminologie, auch die Entwicklung patienten-naher, wirksamer Kommunikationsformen und-gefäße, wie z. B. der Pflegevisite. Auch die heutebestehenden Organisationssysteme pflegerischerArbeit, wie z. B. die so genannte «funktionellePflege», müssen hinsichtlich einer verbessertenEffizienz und Patienten-Orientierung kritischhinterfragt und weiterentwickelt werden.

Allerdings wurden viele Pflegende von den ge-nannten Entwicklungen überrascht und verunsi-chert. Noch heute üben viele Pflegende ihrenBeruf auf der Grundlage von moralischen Wer-ten und Haltungen aus, die bis zur Unterwürfig-keit, Selbstaufgabe und nicht selten zum Burn-out-Syndrom und zur Berufsflucht führen (Wid-mer 1988, Aries & Zuppiger Ritter 1999). DieAuffassung, Pflege als einen eigenständigen Berufim interdisziplinären Gefüge der Gesundheitsbe-rufe anzusehen, stößt nicht nur bei vielen Ärzten(vgl. Sahli 1987), sondern auch noch bei vielenPflegenden auf Widerstand. Folglich wird auchdie Notwendigkeit der Entwicklung der Pflegesehr unterschiedlich, von vielen BerufskollegIn-nen sogar als unnötig oder gefährlich beurteilt.

Daher muss auch die Diskussion über Dienst-übergaben mit dem Patienten oder Pflegevisitenvor dem Hintergrund und im Kontext dieser be-rufs- und sozialpolitischen Fragen geführt wer-den.

Professionelle pflegetherapeutische Beziehung

Pflege ist ein zwischenmenschlicher Beziehungs-prozess, bei dem Pflegende und Patient mitein-ander in Kontakt treten, um ein gemeinsamesZiel zu erreichen. Der Beziehungsprozess kannallgemein folgendermaßen definiert werden:

Der Beziehungsprozess ist die Aufnahme, Erhaltung und Be-endigung von Verbindungen zwischen mindestens zwei Per-sonen.

Diese nüchterne Definition lässt allerdings nochdie eine pflegetherapeutische Beziehung aus-zeichnenden Merkmale vermissen. Viele Pflege-theoretikerInnen haben betont, dass die Art undQualität der pflegetherapeutischen Beziehungentscheidend sei für das Gelingen und den Er-folg einer patientenorientierten Pflege (z. B. Pe-plau [Steppe 1990]; Pelletier [Steppe 1991a];Hall [Steppe 1991b]). Dennoch scheint esschwierig zu sein, die charakteristischen Merk-male, welche die berufliche Pflegebeziehungausmachen, zu benennen und von solchen einernicht-beruflichen (Laien-) Pflegebeziehung zuunterscheiden, denn oft werden hierfür eher un-scharfe und vage Begriffe benutzt. In der Litera-tur werden oft Begriffe verwendet wie z. B. «Ver-trauen», «Fürsorge/Caring», «Gegenseitigkeit»,«Respekt» oder «Empathie». Andere AutorInnensprechen von «Förderung der Autonomie», «Be-stärkung/Ermächtigung» und «sich einsetzenfür» den Patienten (Kim et al. 2001; Falk-Rafael2001; Nordgren & Fridlund 2001; Imhof 2002).Obwohl unter Pflegenden meistens rasch einKonsens dahingehend erreichbar ist, dass es sichhierbei jeweils um «günstige» oder mindestens«wünschenswerte» Attribute einer Pflegebezie-hung handelt, scheint noch weniger klar zu sein,welches pflegerische Verhalten denn geeignet ist,diese genannten Eigenschaften einer pflegethe-rapeutischen Beziehung zu erzeugen.

Hulskers’ Analyse (2001) führte in Zu-sammenarbeit mit den Pflegenden eines Schwei-zer Spitals zur Benennung von 27 Verhaltensfor-men von Pflegenden, welche sich im Rahmeneiner pflegetherapeutischen Beziehung diesenfünf Verhaltenskategorien zuordnen lassen:

1. Wertschätzung des Patienten2. Unterstützung3. Informieren/Beraten4. Ermunterung zur aktiven Teilhabe5. Kompetenz.

Auf diese Verhaltensformen wird im Abschnitt«Pflegevisite» noch näher eingegangen.

Eine solche, von Achtung, Empathie, Echtheitund Wertschätzung geprägte Beziehung zwi-schen Pflegenden und Gepflegten bietet dieGrundlage für eine erfolgreiche Anwendung desPflegeprozesses, denn nur in einer offenen, kon-

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struktiven, «gewährenden» Beziehung könnenPflegende die Persönlichkeit der Patienten wahr-nehmen und damit auch wahrnehmen, was diePatienten wirklich möchten und brauchen(Benner & Wrubel 1997; Messner 1993). Nur ineiner solchen Beziehung entsteht das auf beidenSeiten notwendige Vertrauen, damit Patientensich öffnen können, sich als Menschen ange-nommen und ernst genommen fühlen, sich äu-ßern und mitarbeiten können (Poletti 1980;Juchli 1985).

Seitens der Pflegepersonen ist dabei eine be-stimmte Haltung oder Einstellung nötig, um denKlientInnen wirklich eine «gewährende Bezie-hung» anbieten zu können. Diese Haltung basiertauf einem Menschenbild, das jeden Menschen alseine denkende, fühlende und wollende Persön-lichkeit mit eigener Verantwortungsfähigkeit res-pektiert. Carl Rogers (1981, S. 37) charakterisiertdiese Haltung mit den folgenden Merkmalen:

● empfindsames, einfühlendes «Verstehen-Wol-len»

● die respektvolle Annahme, dass ein Menschdie «hinlängliche Fähigkeit hat, konstruktivmit all jenen Aspekten seines Lebens fertig zuwerden, die ihm zu Bewusstsein gelangen»

● Echtheit und Kongruenz.

Die heute noch vielerorts vorherrschende Ge-horsamkeitsbeziehung und das Machtgefällezwischen PatientInnen und Pflegenden ent-spricht diesen Vorstellungen nicht und mussdaher einer partnerschaftlichen Beziehung wei-chen. Dies bedeutet, dass Pflegende und Ge-pflegte den gesamten Pflegeprozess miteinanderabsprechen müssen. Pflegende sollten dazu:

● den PatientInnen das Ergebnis der Pflegesitu-ationseinschätzung (Datensammlung undAnalyse) mitteilen und mit ihnen überprüfen,ob die Einschätzung zutrifft (validieren)

● mit PatientInnen gemeinsam nach Zielen undWegen suchen, die vor allem die Bedürfnisseund Wünsche der PatientInnen berücksichti-gen. Dabei kann es sein, dass Pflegende ihreVorstellungen darüber, was mit den Patien-tInnen geschehen soll, zurückstellen müssen.

● die Entscheidung über Pflegeziele und -Inter-ventionen den PatientInnen in informierter

Autonomie überlassen: Den Pflegendenkommt dabei die Rolle der BeraterInnen undEntscheidungshelferInnen zu.

Die kleine Anekdote von der Pflegenden, diezum Patienten sagte: «Aber ich will doch nur IhrBestes», sowie die Erwiderung des Patientendaraufhin: «Sehen Sie, Schwester, und genau dasmöchte ich Ihnen nicht geben», illustriert dieseindrücklich.

Indem wir uns darum bemühen, einem Men-schen seine gesundheitlichen Probleme «zu Be-wusstsein» gelangen zu lassen, geben wir ihmerst die Möglichkeit, selber damit fertig zu wer-den und von sich aus die Unterstützung von unseinzufordern, die er wirklich benötigt. Wir müs-sen uns vor Augen führen, dass nur der Menschselbst, der eine Veränderung seines Gesundheits-zustandes erlebt, Experte für das ist, was seinKörper fühlt und was er an Reaktionen aufeinen veränderten Gesundheitszustand erlebt.Das «einfühlende Verstehen-Wollen» hat dem-nach aber auch natürliche Grenzen: Eine Pfle-gende sollte sich nicht anmaßen, fühlen zu kön-nen, was der Patient fühlt. Der Grundsatz ver-gangener Tage: «Pflege so, wie Du gepflegtwerden möchtest», sollte dem Grundsatz wei-chen: «Pflege so, wie es der Patient möchte».

Dennoch ist zu berücksichtigen, dass diemeisten Menschen, die zu Patienten werden,trotz aller Informationen und Beratungen mitgroßer Wahrscheinlichkeit in vielen Fällen Laienbleiben für das, was mit ihnen medizinisch oderpflegerisch geschehen soll. Das bedeutet, dassPflegende nicht nur Informationsträger sind,sondern als die Basis aller Information angese-hen werden können. Auch hierauf wird in späte-ren Abschnitten dieses Buches noch näher ein-gegangen.

Daraus ergibt sich ein neues Schwergewichtin der pflegerischen Arbeit:

● Wahrnehmung der Patientenbedürfnisse inkomplexen Situationen

● Validierung sowie professionelle Einschät-zung dieser Wahrnehmung

● wirksame Information und Instruktion derPatientInnen

● Unterstützung der PatientInnen durch Bera-tung und Hilfe bei der Entscheidungsfindung.

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Dies sind demnach wichtige pflegerische Akti-vitäten, die sorgfältig geplant und gezielt durch-geführt werden müssen.

Die vielfach noch anzutreffende Haltung vonPflegepersonen, derartige Gespräche quasi«nebenbei» führen zu wollen, sollte kritischüberdacht werden, denn die Resultate aktuellerStudien zeigen in Besorgnis erregender Weiseauf, dass damit weder dem Gesprächs- nochdem Informationsbedarf der PatientInnen hin-reichend entsprochen wird. Solcher Mangel an«persönlicher Präsenz» der Pflegenden führt beiden PatientInnen nicht nur zu Gefühlen von«allein gelassen werden mit Ängsten undSorgen», sondern auch zu gefährlichen Informa-tionsdefiziten, beispielsweise bezüglich der Wir-kungen und Nebenwirkungen von Medikamen-ten, Alarmsymptomen oder erlaubter/verbote-ner Aktivitäten (Headlines 1992, Messner 1993,Outcome 1999, Müller Staub 2001). Schon ausGründen der Effektivität und Effizienz müssendaher Gefäße gefunden oder geschaffen werden,die dem Patienten im Gespräch mit einer kom-petenten Pflegeperson eine individuelle Ausein-andersetzung mit seinem veränderten Gesund-heitsheitszustand und seinen Reaktionen darauferlauben. Gefäße wie die Pflegevisite könnenhierzu einen wichtigen, vielleicht sogar einenentscheidenden Beitrag leisten.

Ganzheitliche Wahrnehmung und Einschät-zung der PatientInnen, Validierungsgespräche,Informations-, Instruktions- und Beratungsge-spräche erfordern allerdings nicht nur eine Hal-tung von Empathie, Echtheit und Kongruenz,sondern auch eine sorgfältige Schulung derpersönlichen, sozialen, methodischen und fach-lichen Kompetenzen während der Grundausbil-dung und im Rahmen der Fort- und Weiterbil-dung. In der Schweiz finden diese Anforderun-gen seit dem Inkrafttreten der so genanntenNeuen Ausbildungsbestimmungen Berücksich-tigung in den so genannten fünfzehn Schlüssel-qualifikationen, welche im Rahmen der obengenannten «Fünf Funktionen» der beruflichenPflege erworben und weiter entwickelt werden.

Unter Schlüsselqualifikationen werden Fähigkeiten und Ein-stellungen verstanden, die sowohl in der Berufsbildung all-gemein als auch für die Persönlichkeitsentwicklung notwen-

dig sind. Sie sind für die Ausübung der Pflege wichtig, abernicht vom Fachgebiet abhängig. (SRK 1992, S. 5).

Das SRK führt weiter aus:

Die Berufsausbildung in Pflege fördert als Schlüsselqualifika-tionen die Fähigkeit:

– Pflegesituationen im Gesamten und ihren Elementenwahrzunehmen und zu beurteilen

– Ressourcen bei sich und anderen wahrzunehmen, zu er-halten und zu entwickeln

– Grenzen zu akzeptieren und geeignete Hilfe zu beanspru-chen bzw. anzubieten

– Veränderungen einer Situation zu erkennen sowie mittel-und langfristige Entwicklungen vorauszusehen

– Prioritäten zu setzen, Entscheidungen zu treffen und Initi-ative zu ergreifen

– aufgrund von Prinzipien ein breites Repertoire an Metho-den und Techniken einzusetzen

– Pflegeverrichtungen geschickt und sicher auszuführen– sich situationsgerecht, verständlich und differenziert aus-

zudrücken– zum Lernen zu motivieren, Verhaltens- und Einstellungs-

änderungen aufzuzeigen und zu unterstützen– die Wirkung des eigenen Handelns zu beurteilen und dar-

aus zu lernen– ethische Grundlagen zu entwickeln und sie in der konkre-

ten Situation zu vertreten– aus einer Grundhaltung der Wertschätzung heraus mit an-

deren zusammenarbeiten– im Wechselspiel zwischen Anteilnahme, Engagement und

Distanz Beziehungen aufzunehmen, zu erhalten und abzu-lösen

– Konflikte anzugehen, zu lösen oder auszuhalten– für Veränderungen und Neuerungen offen zu sein.

Im zweiten Teil dieses Buches machen die jewei-ligen AutorInnen unabhängig voneinanderdeutlich, dass für eine erfolgreiche Umsetzungder Pflegevisite sorgfältige Schulungen derSchlüsselqualifikationen notwendig sind. Imdritten Teil des Buches werden darüber hinausGefäße und Methoden der beruflichen Interak-tion dargestellt, die als Ergänzung zur Pflegevisi-te wichtige Erfolgsfaktoren sind.

Partizipation

In den letzten Jahren wird zunehmend und zu Recht betont, dass PatientInnen an Ent-scheidungen über ihre Gesundheitspflege mehrbeteiligt werden müssen (Kelly & May 1982;Glenister 1994; Watkins 1995; O’Connor 1997;

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Kemppainen et al. 1999; Büchi et al. 2000). DieseHaltung entspricht dem Internationalen Ethik-kodex des Weltrates der Pflegenden (ICN) undauch der aktuellen Gesundheitsgesetzgebung.Darüber hinaus wird vor allem aus wirtschaft-lichen Gründen immer häufiger betont, dass dieMenschen mehr Selbstverantwortung für ihreGesundheit übernehmen sollten, denn es gibteinige Hinweise darauf, dass die Pflege- und Be-handlungsergebnisse günstig beeinflusst werdenkönnen, wenn Patienten partizipieren, anstattpassive Empfänger der Leistungen zu sein.Einige Studien gelangen zum Schluss, dass Indi-katoren wie die durchschnittliche Länge desAufenthaltes oder Komplikationsraten günstigbeeinflusst wurden (Dennis 1990; Hanucha-rurnki & Vynia-nguag 1991; Gage 1994); andereallerdings stellen dagegen fest, dass es dazu zuwenig evidenzbasierte Erkenntnisse gibt (Brody1980; Coulter 1997). Darüber hinaus ist nurwenig darüber bekannt, wie PatientInnen wirk-sam zur Partizipation ermuntert werden können(empowerment). In diesem Abschnitt werdendie Konzepte «Partizipation» und «empower-ment» (= Befähigung) näher beschrieben undder Erkenntnisstand dazu dargestellt.

Herkunft und bestimmende Faktoren des Begriffes «Partizipation»

Über die Bedeutung des Begriffs «Partizipation»besteht nach wie vor wenig Klarheit. Es scheint,dass die dazu vorgestellten Definitionen sich er-heblich voneinander unterscheiden in Abhängig-keit von ideologischen, wirtschaftlichen, sozialenoder rechtlichen Sichtweisen (Brearley 1990;Biley 1992; Cahill 1996, 1998). Darüber hinausbestehen Unsicherheiten über die Bereitschaft,die Fähigkeit und den Wunsch zur Partizipation,wiederum in Abhängigkeit von den Sichtweisenund Rollen der Akteure im Gesundheitswesen:Leistungserbringer (Ärzte, Pflegende, Therapeu-ten) erwarten möglicherweise eher weniger vonden PatientInnen, dass sie partizipieren, währenddie Leistungsträger (Krankenkassen, öffentlicheHand) betonen, dass PatientInnen mehr Selbst-verantwortung übernehmen müssten. Undschließlich, falls man sich darauf verständigensollte, dass Partizipation an sich «eine gute

Sache» ist, besteht Unklarheit darüber, ob undwie Menschen dazu ermuntert werden können,sich mehr an Entscheidungsfindungsprozessenüber ihre medizinisch-pflegerische Betreuung zubeteiligen. So weisen einige Studien darauf hin,dass mindestens bestimmte Patientengruppen esvorziehen, eine passive Rolle einzunehmen, zumBeispiel, wenn sie sich zu krank dazu fühlen oderdas Gefühl haben, ohnehin nicht mitreden zukönnen (Biley 1992; Caress 1997).

In ihrer ausführlichen Literaturdurchsichtstellt Brearley (1990) den Begriff der Partizipa-tion aus historischer, soziologischer und psycho-logischer Sichtweise dar. In der historischen Per-spektive sei danach eine Erklärung für die vor-mals zumeist passive Rolle der Krankengegenüber den Medizinern und anderen Anbie-tern von Leistungen im Gesundheitswesen imsprunghaft angestiegenen Wissen über Heilme-thoden (Wissensmacht) genauso wie in der Ver-fügungsmacht über Heilmittel zu suchen. In dersoziologischen Perspektive hätten professionali-sierende Veränderungen in Bezug auf die Rolleder verschiedenen Leistungsanbieter im Ge-sundheitswesen (Ärzte, Pflegepersonal, Thera-peuten) auch zu einer veränderten Beziehung zuderen Kunden geführt. In der psychologischenPerspektive unterstreicht sie unter anderem denpositiven Wert, den das Gefühl von «Kontrolleausüben können» für die PatientInnen habe. Sieunterscheidet zusammenfassend drei Kategoriendes Partizipationsbegriffes:

1. Selbsthilfe im Sinne von Selbstpflege2. Ersatz professioneller Gesundheitsfürsorge

durch Laienpflege und -Behandlung3. Demokratisierung durch Einbezug der Kon-

sumenten in die sozialpolitischen Entschei-dungen im Gesundheitswesen.

Biley (1992) diskutiert ebenfalls die Verände-rung der vormals passiven Rolle der Kranken. Erzitiert dabei unter anderem eine fünfstufigeGraduierung von Partizipation seitens des Parti-zipanten (nach Klein 1974):

1. (passive) Informationsaufnahme2. (passiv empfangene) Beratung mit freier Ent-

scheidung3. Aushandeln/Verhandeln

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4. gleichgeschaltete Entscheidungsmacht5. Vetorecht.

Er konstatiert aber zusammenfassend, dass eineeinheitliche Definition des Konzeptes zur Zeitnicht vorliegt. Aufgrund einer qualitativen Stu-die entwickelt er drei Kategorien von Partizipa-tion. Danach wird Partizipation von den Ge-pflegten gewünscht:

1. «wenn ich mich wohl genug fühle»2. «wenn ich genug weiß»3. «wenn ich darf».

In Bezug auf die erste Kategorie stellt er einenZusammenhang zu Orems Selbstpflegedefizit-Theorie her, indem Patienten mit gesteigertemWohlbefinden auch eine Steigerung ihrer Selbst-pflegefähigkeiten feststellen. Die zweite Katego-rie weist auf den Informationsvorsprung derPflegenden gegenüber den Laien hin: Die Laienpartizipieren dann, wenn dieser Informations-vorsprung ausgeglichen werden kann sowieauch in Bezug auf die Aktivitäten des täglichenLebens, über die Laien mehr wissen als Pflegen-de. Die dritte Kategorie hängt zusammen mitorganisatorischen Rahmenbedingungen: Parti-zipation wird gefördert oder vermindert, wenninstitutionelle Vorgaben des Krankenhauses Ein-fluss nehmen wie beispielsweise verordnete Be-suchs- oder Essenszeiten, die vorgegebeneGröße der Patientenzimmer oder ähnliches.

Gage (1994) gebraucht den Begriff «Partizi-panten» in Bezug auf PatientInnen, die aktiv anihrer Pflege teilnehmen im Rahmen einer «pa-tientenfokussierten Pflege», in welcher die «Mit-glieder des Unterstützungssystems der KlientIn-nen in die Pflege und Pflegeentscheidungen ein-bezogen sind» (Gage 1994, S. 26). Partizipationist danach die gemeinsame Entscheidungsfin-dung aufgrund eines Informationsaustauschesund pflegerischer Beratung bei der Erstellungeines Pflegeplanungsdokumentes. Bei dieserPflegeplanung gehe es vor allem darum, dieSicht der PatientInnen zu erfahren. Das Vorge-hen ist eingebettet in das Pflegeorganisationssys-tem des «primary nursing».

Ashworth et al. (1992) diskutieren in ihremPapier den Zusammenhang zwischen Partizipa-tion und «caring» (= Fürsorge). Bei dem Ver-

such, die charakteristischen Merkmale von Par-tizipation zu umschreiben, gelangen sie in ihrenSchlussfolgerungen zu zwei zentralen Themen:

1. die direkte und unmittelbare Verständlichkeitder spezifischen Ziele, Aufgaben, Abläufe etc.eines Krankenhauses für die Partizipanten

2. eine gewisse persönliche Selbstsicherheit undGelassenheit des Partizipanten, die ihnen einevon Bedrohung und Angst freie Begegnungmit den professionellen Helfern des Kranken-hauses erlaubt.

In Bezug auf die konkrete Umsetzung im Praxis-alltag weisen sie allerdings auch auf den Unter-schied hin, der zwischen «involvieren» und«partizipieren» besteht. Danach mögen wohlPflegende mit einem holistischen Zugang Parti-zipation verkörpern, organisationelle oder insti-tutionelle Maßnahmen an sich könnten abernoch keine Partizipation herbeiführen.

Aufgrund ihrer Literaturdurchsicht kommtCahill (1998, S. 120) zum Schluss, dass derBegriff «Partizipation» oftmals synonym mitBegriffen wie «Einbezug des Patienten», «Zu-sammenarbeit» oder «Partnerschaft» verwendetwird. Um es noch verwirrender zu machen, sindoft auch Begriffe zu finden, die im Zusammen-hang mit, gleich oder ähnlich wie «Partizi-pation» benutzt werden, zum Beispiel «Ent-scheidungsfindung» (Sainio et al. 2001); «ge-teilte Entscheidungsfindung» (NHSCRD 2000;Ramfelt et al. 2000), «Kommunikation undInformation/Instruktion» oder «gemeinsameZielsetzung» (Ramfelt et al. 2000; Eaton 2001;Gulland 2001, Baker et al. 2001).

Cahill (1996) hat deshalb eine so genannteKonzeptanalyse durchgeführt, um den Begriffeiner Definition zuzuführen. Die Konzept-analyse ist eine wissenschaftliche Methode zurKlärung unklarer oder schwammiger Begriffe(Walker & Avant 1988). Eine Konzeptanalysebeinhaltet unter anderem die Klärung der Her-kunft eines Begriffes (Etymologie), die Identifi-kation von Voraussetzungen oder Bedingungensowie die Klärung der den fraglichen Begriffbestimmenden Faktoren. Unter Bezugnahmeauf die lateinischen Wurzeln des Wortes stelltCahill zunächst fest, dass das Verb «partizipie-ren» von den Wörtern pars (= Teil) and capere

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(= nehmen) abstammt und daher «teillhaben(an)» oder «teilnehmen (an)» bedeutet. BeideVerben sind transitiv, benötigen also ein Objekt,das näher ausdrückt, an was teilgehabt oder teil-genommen wird. In der Literatur lassen sichdrei solche Objekte ausfindig machen:

1. an kognitiven Aktivitäten teilnehmen wiezum Beispiel an Entscheidungsfindungspro-zessen (Brearley 1990)

2. an konkreten Handlungen teilnehmen, einbestimmtes Verhalten zeigen wie zum Bei-spiel gymnastische Bettübungen durchführen(Stewart 1986)

3. an Emotionen teilhaben wie zum BeispielMitleid empfinden (Opie 1998).

Cahill (1996) klärt sodann die fünf bestimmen-den Faktoren von Partizipation:

1. das Vorhandensein einer Beziehung2. der Ausgleich oder die Verminderung eines

Kompetenz- oder Wissensunterschiedes zwi-schen den Personen

3. der Ausgleich eines Machtgefälles4. die Beschäftigung mit physischen oder intel-

lektuellen Aktivitäten5. ein (positiver) Nutzen hiervon.

Hinsichtlich des ersten Faktors, des Vorhanden-seins einer Beziehung, lässt sich kritisch anmer-ken, dass es hier wohl eher um die von den Per-sonen wahrgenommene Qualität der Beziehunggeht als um das reine Vorhandensein (Qualitäts-aspekte der pflegerischen Beziehung wurden be-reits weiter oben diskutiert). Hinsichtlich deszweiten Faktors, des Ausgleichs beziehungsweiseder Verminderung von Kompetenz- und Wis-sensdefiziten, kann aufgrund der nachfolgendenAusführungen wohl ebenfalls angenommenwerden, dass es sich eher um eine notwendigeBedingung der Partizipation denn um einenbestimmenden Faktor handelt.

Wissens- und Kompetenzdefizit

In der Medizin sowie in der Gesundheits- undKrankenpflege wird nahezu grundsätzlich ange-nommen, dass ein Wissens- und Kompetenzde-fizit bei allen PatientInnen besteht, PatientInnenwerden als «Laien» angesehen. Ferner besteht

Einigkeit, dass Information, Schulung und In-struktion wichtig und notwendig sind, damit dieVerordnungen eingehalten werden, denn dieNichtbeachtung von Verordnungen hat nichtnur ungünstige Auswirkungen auf den Therapie-erfolg, sondern zieht auch hohe Folgekosten(Behandlung, Arbeitsausfall, Invalidität etc.)nach sich. Der Anteil der Patienten, bei denenmit einer Nichteinhaltung von Verordnungen (=Noncompliance) gerechnet werden muss, be-läuft sich nach glaubwürdigen Studien undSchätzungen auf 50 bis 75 % (Steiner & Vetter1994). Sogar in Bereichen, in denen die Non-compliance fatale Auswirkungen haben kann,wie beispielsweise bei Nierentransplantierten,wird von Noncompliance-Raten zwischen 15und 22 % ausgegangen (Greenstein & Siegal1998). Steiner & Vetter (1994) schätzten die inder Schweiz durch Noncompliance für das Jahr1994 entstandenen Kosten auf 500 MillionenFranken, dies entspricht etwa 1,2 % aller Ge-sundheitskosten. In der Geschichte der Medizindienten festgestellte oder vermutete Wissens-defizite daher regelmäßig als moralische undlegale Rechtfertigung für eine paternalistischeBeziehung, deshalb steht ein Wissensdefizit fastimmer in unmittelbarem Zusammenhang miteinem Machtgefälle zwischen der «wissenden»und der «unwissenden» Person, was seinen Aus-druck in der Volksweisheit «Wissen ist Macht»findet. In der Pflege ist der Begriff «Wissensdefi-zit» als Pflegediagnose durch die NANDA aner-kannt (Carpenito 1996), obwohl bereits Jewell(1987, in Carpenito 1996) zu Recht feststellte,dass ein Wissensdefizit eher ein ursächlicherFaktor für andere Pflegediagnosen sei als eineeigenständige Pflegediagnose.

Ebenso grundsätzlich herrscht Übereinstim-mung, dass ein Mangel an Wissen und Informa-tionen ein entscheidendes Hindernis darstellt,um «informierte Entscheidungen» zu treffen. Inder professionellen Betreuung kranker Men-schen werden denn auch große Anstrengungenunternommen, um Wissens- und Kompetenz-defizite auszugleichen oder zu vermindern. In-formieren, schulen, beraten und anleiten sindwichtige und sehr häufige Pflegeleistungen, diein manchen Fällen bis zur Hälfte der mit demPatienten verbrachten Pflegezeit ausmachen

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können (Lamparter-Lang 1997; Koch-Straube2001). Allerdings scheinen diese Anstrengungenin ihrer Wirksamkeit oder ihrem Nutzen für denPatienten sehr unterschiedlich zu sein. Soscheint bei bestimmten Krankheiten, wie bei-spielsweise Diabetes oder Asthma, ein kogniti-ver Zugang mittels Information, Schulung undInstruktion wirksam zu sein (Hanucharurnki &Vinya-nguag 1991; Henderson & Zernike 2001;Scherer & Bruce 2001), während bei anderenKrankheiten wie beispielsweise AIDS oderKrebs, emotionale und fürsorgliche Ansätzemittels klientenzentrierter Beratung angemesse-ner und wirksamer erscheinen (Björklund &Fridlund 1999; Nishimoto & Foley 2001).

Mithin beinhalten diese Aktivitäten wiederein großes Potenzial für ein Ungleichgewicht derRollen: Dem Patienten wird aufgrund von «ob-jektivem» Wissen der Pflege darüber, was für ihngut sei, eine Laienrolle zugewiesen und es wirdvon ihm erwartet, dass er die angebotenen In-formationen, Schulungen und Instruktionen be-reitwillig annimmt. Dabei besteht allerdings dieGefahr, dass sein «verkörpertes Wissen», alsoseine Expertise über sein individuelles Krank-sein, in den Hintergrund gerät und für wenigerwert befunden wird angesichts des Wissens sei-ner professionellen Helfer. In einer quantitativenStudie mit KrebspatientInnen (n=233) berichte-ten diejenigen PatientInnen eine höhere Zufrie-denheit mit ihrem Informationsstand, die wäh-rend der Beratung durch den Onkologen emo-tionale Anteilnahme und Unterstützungerfuhren. Die Befragten äußerten auch, dass sieweniger Angst empfanden, wenn sie den Ein-druck hatten, an Entscheidungen beteiligt zuwerden. Dabei stand das Ausmaß der empfun-denen Angst in Zusammenhang mit dem Aus-maß der Übereinstimmung zwischen der ge-wünschten und der wahrgenommenen Rolle: Jemehr die PatientInnen den Eindruck hatten, dievon ihnen gewünschte Rolle auch wirklich spie-len zu dürfen, desto geringer wurde die Angstempfunden. Die Bedeutsamkeit, die diese Über-einstimmung zwischen gewünschter und zuge-wiesener/empfundender Rolle für die PatientIn-nen hat, wird auch aus einer anderen quantitati-ven Studie (n=405) mit Nierenpatientendeutlich: Caress (1997) stellte darin fest, dass

53,8 % der Patienten eine fehlende oder man-gelnde Übereinstimmung der Rollen empfan-den, dies wurde von den Befragten kommentiertmit Aussagen wie «der Doktor weiß es ja bes-ser».

Fraglos sind alle Aktivitäten zur Verminde-rung oder zum Ausgleich von Wissens- undKompetenzdefiziten nötig und wichtig, fraglichist offenbar, wie dies am besten geschieht. Schu-lung, Anleitung und Information allein und voneiner paternalistischen oder technokratischenWarte her vorgenommen, sind demnach nichtnotwendigerweise wirksam, sondern der Einbe-zug der Patientenperspektive erscheint unab-dingbar, um die Einsicht, die Motivation unddie Mitarbeit des Patienten zu erreichen. Erstwenn dies erreicht wird, kann ein günstiger Ein-fluss auf die hohen Noncompliance-Raten er-wartet werden.

Dem Leitgedanken der Pflegevisite folgend,dass diese eine Form der «nicht-direktiven Bera-tung» darstellt, können somit fünf wichtige Ak-tivitäten bestimmt werden:

1. Der Patient stellt der Pflegenden sein «verkör-pertes» Wissen über sein Kranksein zu Verfü-gung.

2. Patient und Pflegende stellen daraufhin ge-meinsam die Pflegediagnose.

3. Die Pflegende stellt dem Patienten ihr profes-sionelles Pflegewissen im Sinne einer nicht-direktiven Beratung zur Verfügung.

4. Patient und Pflegende vereinbaren gemein-sam den Pflegeplan.

5. Patient und Pflegende tauschen sich aus überdie Angemessenheit, Wirkung und Wirksam-keit der Pflege.

Machtgefälle

Die paternalistische und hierarchische Organi-sationsstruktur der Krankenhäuser blickt aufeine lange Geschichte zurück. In früheren Zei-ten wurden Krankenhaus-Patienten oft wie Ge-fangene behandelt, ein Textabschnitt über dieHausordnung in einem frühen Pflegelehrbuch(Mutterhaus Ingenbohl 1861) liest sich fast wieeine Gefängnisordnung: Die Mobilität der Pa-tienten wurde massiv eingeschränkt, denn das

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Verlassen des Zimmers erforderte eine aus-drückliche ärztliche Erlaubnis; es wurde vorge-schrieben, was der Patient lesen durfte und wasnicht; und den Anordnungen des Krankenhaus-personals musste bedingungslos Folge geleistetwerden. Obwohl die heutigen Patientenrechts-verordnungen immer mehr unterstreichen, dassdie persönlichen Freiheitsrechte auch undgrundsätzlich im Krankenhaus gelten, scheinennoch viele professionelle Helfer die Respektie-rung dieser Freiheitsrechte als eine große Her-ausforderung anzusehen (Leino-Kilpi & Kurittu1995, Schopp et al. 2001).

Diese Philosophie der Unterordnung unterdie ärztlichen und pflegerischen Verordnungenzwingt den Patienten in die untere Position des Machtgefälles (Waterworth & Luker 1990;Martin & Younger 2000; Nordgren & Fridlund2001). In der Alltagsroutine können ständigviele und nur vermeintlich unbedeutende Ab-läufe beobachtet werden, die dem Patienten stilloder ausdrücklich das Machtgefälle signalisie-ren: Um beispielsweise die Arzt- und auch diePflegevisite möglichst ungestört durchführen zukönnen, wird erwartet, dass der Patient mindes-tens im Zimmer, wenn nicht gar im Bett ist; eswird erwartet, dass er bereit ist für Untersu-chungen und um Auskunft zu geben. Bedeutsa-me Informationen jedoch werden oft hinter ver-schlossenen Türen oder aber, über den Patientenhinweg, in bewusst codierter und damit in einerfür den Patienten unverständlichen Sprache aus-getauscht.

Ein weiteres Beispiel ist die Dispositions-macht der Pflegenden über die Medikamente,Getränke und Zeiten: Insbesondere bei vorver-ordneten Bedarfsmedikationen liegt es bei denPflegenden, ob, wie rasch und in welchem Aus-maß diese auf einen vom Patienten geäußertenBedarf reagieren. Interessant ist dabei auch, dasses in vielen Krankenhäusern üblich ist, die ver-ordneten Medikamente jeweils von Pflegendenrichten und zur Zeit austeilen zu lassen, diesauch bei Patienten, die es bisher gewohnt waren,ihre Medikamente selbständig einzunehmen.Auf vielen Stationen ist es üblich, dass dieNachtwache in den frühen Morgenstunden alleTrinkgefäße von den Nachttischen einsammelt,dies wohl in der löblichen Absicht, dass später

frische Gläser und Getränke bereitgestellt wer-den. Leider steht dem gerade mit trockenemMund erwachten Patienten zu dessen Überra-schung kein Getränk mehr zu Verfügung, es seidenn, er klingelt.

Weitaus deutlicher wird dieses Machtgefällenoch an der Dispositionsmacht über Zeit: Pfle-gende bestimmen die Zeiten für die persönlicheHygiene, sie legen Zeiten für das Einreiben, dasInhalieren und den Wickel fest, sie arrangierenund koordinieren Termine für Untersuchungenund Behandlungen. Und nicht zuletzt schreibenPflegende einen Dienst- und Zuständigkeits-plan, der den Patienten in Beziehungen zu Pfle-genden setzt, die er nicht notwendigerweise ge-wählt haben würde (Heering et al. 1997; Büssing& Glaser 2001). Natürlich soll hier nicht einer«Alle-Macht-den-Patienten»-Theorie das Wortgeredet werden, denn es ist offensichtlich, dassbestimmte Pläne und Strukturen für einen halb-wegs geordneten Ablauf im Krankenhaus not-wendig sind. Das Prinzip des «konzedierten Pa-ternalismus», also das pauschale Einverständnisdes Patienten mit den in einem Krankenhausüblichen Routineprozeduren, wird auch mittel-fristig ein leitendes Prinzip bleiben. Dennochlohnt es sich, sensitiv und wachsam auf Einzel-heiten in den Abläufen zu achten, die den Pa-tientInnen ein gewisses Gefühl von «Kontrolleüber die Situation» erlauben (Heering 1993,Heering et al. 1997), denn es scheint überdies,dass Pflegende oftmals die Möglichkeiten undFähigkeiten der PatientInnen unterschätzen unddiese dadurch oftmals «überpflegen». Eine Be-fragte in einer qualitativen Studie drückte diesmit den Worten aus: «Und dann kommen sieeinem immer den Rücken waschen – auch wen-n’s vielleicht gar nicht nötig ist. Da fragen sieeinen: ‹Soll ich Ihnen den Rücken jetzt oder spä-ter waschen?›, anstatt: ‹Brauchen Sie meineHilfe?›» (Heering et al 1997, S. 69). Aus einerquantitativen Studie mit 218 PatientInnen und200 Pflegenden wurde deutlich, dass Pflegendeoft dazu neigen, die Selbstpflegefähigkeiten derPatientInnen erheblich zu unterschätzen undmehr Pflegeleistungen anzubieten, als dies not-wendig wäre (Ricka-Heidelberger et al. 1993).Abgesehen von den wirtschaftlichen Fragen, diesich hieraus ergeben, hat solches Unterschätzen

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und «Überpflegen» auch einen ungünstigenEinfluss auf die Selbstachtung und das Selbst-wertgefühl des Patienten. Dies wiederum kanndie Hemmschwelle erhöhen, eine aktivere Rolleeinzunehmen (Bandura 1979).

Die Anforderung, dem Patienten seine Frei-heitsrechte zu gewähren und ihm, vor allem inden kleinen Dingen des Alltags, mehr Machtund Kontrolle über die Situation zu ermög-lichen, stellt die professionellen Helfer vor einegroße Herausforderung, die möglicherweise nurmit größeren Veränderungen in den Haltungenund im Verhalten, aber auch in der Struktur undOrganisation der Krankenhäuser zu bewältigenist. Die persönliche Auseinandersetzung mitdem nachfolgenden Konzept «Empowerment»kann hierzu einige wichtige Hinweise liefern.

Empowerment

Wie schon das Konzept «Partizipation» hat auchdas Konzept «empowerment» (to empower: be-stärken, ermächtigen) viele und kontrovers ge-führte Diskussionen unter Pflegenden ausgelöst,genauso wie in anderen Disziplinen, zum Bei-spiel unter Psychologen oder Soziologen (Falk-Rafael 2001). Die Diskussion wird bei letzterenallerdings mehr in einem ideologischen bezie-hungsweise politischen Kontext geführt, da«empowerment» als eine notwendige Vorbedin-gung das (erkannte) Vorhandensein einesMachtgefälles voraussetzt (Opie 1998; Ryles1999; Martin & Younger 2000). Empowermentzielt darauf ab, Paternalismus und Unterdrü-ckung zu überwinden, und unterzieht damit vorallem gesellschaftliche und politische Gegeben-heiten, beispielsweise im Hinblick auf die Unter-drückung von Einzelpersonen oder Gruppenaufgrund ihrer Herkunft, Hautfarbe oder ihresGlaubens, einer kritischen Reflexion.

Im Bereich der beruflichen Pflege erscheintdiese Diskussion zweiseitig: Einerseits leidenPflegende selbst als unterdrückte Gruppe unterder Vorherrschaft des medizinischen Paradig-mas, den rigiden, funktionalen und paternalisti-schen Strukturen der Krankenhäuser sowie demunerfüllten Wunsch nach beruflicher Anerken-nung (Tonuma & Winbolt 2000; Silvestro &Silvestro 2000), andererseits befinden sich die

PatientInnen gegenüber den Pflegenden eben-falls in einem Machtgefälle. Pflegende sind auf-gerufen, ihre PatientInnen zu ermächtigen «trotzdes Drucks, der auf sie ausgeübt wird, damit sieihren traditionellen Rollenerwartungen gerechtwerden» (Martin & Younger 2000, S. 60).

Aus drei verschiedenen Konzeptanalysen(Gibson 1991; Rodwell 1996; Ryles 1999) lassensich ergänzende Zugänge zum Konzept «em-powerment» erkennen. Gibson (1991) wie auchRyles (1999) erachten Einzelpersonen oderGruppen als «empowerment»-bedürftig, wennzuvor ihre Rechte oder ihre Integrität verletztwurden. In diesem Ansatz zielt «empowerment»entweder auf die Steigerung des Ichbewusst-seins, die Selbsterfahrung und persönlichesWachstum der Einzelperson, oder auf das Zu-sammengehen von Einzelpersonen zu einerGruppe mit dem Ziel, sich besseren Zugang zuknappen Ressourcen zu verschaffen (Kieffer1984, in Gibson 1991, S. 358). Empowermentsoll demnach dazu führen, dass Probleme er-kannt werden und die Bereitschaft, diese anzu-gehen, wächst. Empowerment wird aber auchverstanden als ein langwieriger «Prozess desWerdens», der darauf abzielt, «partizipatorischeFähigkeiten und politisches Verständnis» zu ent-wickeln (Kiefer 1984, in Gibson 1991, S. 355 f.).Dieser Prozess führt demnach zu neuem per-sönlichen Wissen und neuen Fähigkeiten. DerGrundgedanke dieses Ansatzes ist demnach«Veränderung», seien dies Veränderungen derPersönlichkeit, Veränderungen im Umgangmehrerer Personen untereinander oder Verän-derungen in den sozialen Strukturen (Simmons& Parsons 1983, in Gibson 1991, S. 356).Rodwell schlägt daraufhin die folgende, theore-tische Definition des Konzeptes «empower-ment» vor:

In einer helfenden Partnerschaft ist es ein Prozess, der esMenschen ermöglicht, Entscheidungen bezüglich ihres Le-bens zu treffen und Kontrolle über ihr Leben zu gewinnen. Esist auch ein Prozess, der allen Beteiligten Wertschätzung ver-mittelt. (1996, S. 309)

Dabei seien Bildung, Schulung, emotionaleUnterstützung sowie Respekt für die Überzeu-gungen des Patienten, aber auch Respekt für des

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Patienten Fähigkeiten zu Selbstbestimmung undWachstum, wichtige Voraussetzungen.

Befragte Patienten und Pflegende stimmten ineiner kleinen, qualitativen Studie darin überein,dass vor allem die «Gegenseitigkeit» und das«Aushandeln» eine pflegliche Beziehung ausma-chen (Falk-Rafael 2001). In derselben Studiewurden Fähigkeiten und Verhalten der Pflegen-den, wie:

● «sich einsetzen für den Patienten (advocacy)»● «Lenkung, Wegleitung (guidance)»● «Beratung (counselling)»

als ermächtigende, bestärkende Strategien be-zeichnet.

Diese Strategien seien geeignet, die Bewusst-heit des Patienten für seine gesundheitlichenProbleme und mögliche Zielsetzungen sowieseine aktive Beteiligung an der Entscheidungs-findung zu steigern. Es scheint allerdings auch,dass Pflegende ihre eigene Einladung an Patien-tInnen, sich an Entscheidungen zu beteiligen,gelegentlich selber unterlaufen. In einer anderenkleinen qualitativen Studie kritisierten die be-fragten, chronischkranken PatientInnen diePflegenden dafür, dass diese die Erfahrungenund das Wissen aus jahrelangem Leiden nichtberücksichtigten (Paterson 2001). Martin &Younger (2000) gingen in ihrer Studie der Fragenach, wie demente PatientInnen durch ihre Pfle-genden ermächtigt beziehungsweise bestärktwurden. Die Forscher benutzten eine interessan-

te Methodik um festzustellen, wie sich ermächti-gendes Verhalten der Pflegenden auf das Wohl-und Unwohlbefinden der Dementen auswirkte.Die Resultate legen nahe, dass besonders kleineund kleinste Einzelheiten des Verhaltens dasWohlbefinden steigern oder beeinträchtigenkönnen, so zum Beispiel das Gewähren vonWahlmöglichkeiten bei der Essensbestellungoder die Fragen, wer am Tisch wo sitzen darfund wie lange. Dies wird auch mit den Resulta-ten der quantitativen Studie von Faulkner(2001) unterstützt, hier waren es ebenfalls «Klei-nigkeiten», die als «ermächtigend» empfundenwurden, wie zum Beispiel die Glocke in Reich-weite zu haben, genügend Zeit für das Essen zuhaben oder eine Auswahl treffen zu dürfen. An-dere vermeintliche «Kleinigkeiten» hingegen,wie zum Beispiel die Störung der Nachtruhe, dasVerschleppen der Schmerzmedikation oder denAnschein erwecken, man habe keine Zeit, wur-den als entmächtigend empfunden.

Hieraus lassen sich zwei Strategien erkennen,die geeignet erscheinen, Patienten zu ermächti-gen/bestärken:

1. ein rational-kognitiver Ansatz, der auf Infor-mation, Schulung und Instruktion abstellt

2. ein ganzheitlich-fürsorglicher Ansatz, derdarauf abzielt, emotional zu unterstützen,nicht-direktiv zu beraten und Entscheidungs-macht sowie Verantwortlichkeit abzutreten.

Grundlagen systematischer Pflegearbeit26

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Eine professionelle Pflege unterscheidet sichunter anderem durch das gezielte und geplante(systematische) Vorgehen von der Laienpflege.Bereits im Europäischen Übereinkommen desEuroparates über die Ausbildung von Pflegeper-sonal von 1967 (SR 0.811.21) wird betont: «DieKrankenschwester muss jederzeit in der Lagesein, die pflegerischen Bedürfnisse jedes Kran-ken zu beurteilen und das für ihn notwendigePersonal einzusetzen.» Der Pflegeprozess, rich-tig angewendet, bietet Gewähr dafür, dass derPflegebedarf eines gegebenen Patienten zutref-fend erkannt, dass angemessene Pflegeziele ge-setzt, dass nur angezeigte Pflegemaßnahmenausgewählt und durchgeführt werden und derErfolg der Pflege überprüft wird. Nur so kannsicher gestellt werden, dass ein gegebener Patientweder über- noch unterpflegt, sondern ange-messen und wirksam gepflegt wird. Angemes-senheit der Pflege bedeutet hier, dass die moder-nen Anforderungen an das Leistungsniveau(Qualität) erfüllt werden: Die zu erbringendenoder erbrachten Pflegeleistungen sind angezeigt,d. h. sie eignen sich zur Behebung oder Linde-rung eines bestehenden Problems; sie sind wirk-sam; sie sind fair und gerecht verteilt und siesind wirtschaftlich vertretbar.

Die Auffassung, Pflege als einen Prozess zubetrachten, entstand in den 1950er-Jahren inden USA. Beruflich Pflegende begannen damit,aus theoretischer Sicht zu beschreiben, was Pfle-ge heißt, was Pflege beinhaltet und welche Rolle

Pflegende in der Gesundheitsversorgung zuspielen haben. Pflege versteht sich danach als ei-genständiger Beruf (= Profession) mit Abgren-zungen, aber auch mit Gemeinsamkeiten zurMedizin und zu anderen Berufen des Gesund-heitswesens. Der Begriff Pflegeprozess ist ausverschiedenen Bewegungen hervorgegangen,nämlich aus dem Bestreben:

● eine individuelle/patientenorientierte Pflegeanzubieten

● bestehende physische, psychische, geistig/spi-rituelle und soziale Probleme der Menschenzu erkennen und Unterstützung bei deren Be-wältigung anbieten zu können

● Angemessenheit, Wirkungen und Wirksam-keit der beruflichen Pflege wissenschaftlichabzustützen

● die Rolle der Pflegenden mit einem eigenenBerufsbild rechtlich zu verankern (zu einemeigenen Berufsbild zählen unter anderemMerkmale wie eine eigene Berufsausbildung,ein eindeutiger Aufgabenbereich sowie beruf-liche Autonomie).

Der Pflegeprozess ist ein systematischer Zugangzur ganzheitlichen Pflege jedes einzelnen Patien-ten. Er hat zum Ziel, dem Bedarf des Patientennach pflegerischer Betreuung (= Pflegebedarf)zu entsprechen.

Logische, jeweils voneinander abhängige Ana-lyse-, Entscheidungs- und Handlungsschrittesind auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel

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Systematische Pflegearbeit mit dem PflegeprozessChristian Heering, Theodosianum, Schlieren (ZH), Schweiz

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hin ausgerichtet und erhalten im Sinne eines Re-gelkreises einen Rückkoppelungseffekt in Formvon Beurteilung und Anpassung. In der aktuel-len Literatur wurden viele verschiedene Defini-tionen des Begriffs Pflegeprozess vorgestellt, diesich in einem kurzen Satz etwa so zusammen-fassen lassen:

Der Pflegeprozess ist die Anwendung des Regelkreises zurProblemlösung auf die berufliche Pflege.

Der Pflegeprozess kann als Regelkreis mit denfolgenden Schritten dargestellt werden (Heering& Krug 2001, in Anlehnung an Fiechter & Meier1998):

1. Informationssammlung2. Erkennen von Problemen und Ressourcen3. Festlegen der Ziele4. Planen der Pflegemaßnahmen5. Durchführen der Pflegemaßnahmen6. Beurteilen der Angemessenheit, Wirkung und

Wirksamkeit der Pflege.

Informationssammlung

Die Informationssammlung ist eine wichtigeVoraussetzung für eine angemessene, das heißtbedarfsgerechte und patientenorientierte Pflege.Sie soll vor allem diejenigen Daten erfassen, diefür die Pflege bedeutsam sind. Der Patient ist einwichtiger Informationsträger. Die berufliche

Pflege geht davon aus, dass nur der Patient selbstExperte für sein individuelles Erleben seinesKrankseins ist und dass nur der Patient selbereinschätzen kann, welche Bedeutung dies fürihn hat (Käppeli 1990). Wir gehen deshalbdavon aus, dass PatientInnen wissen, was siefühlen und wahrnehmen, was dies für sie bedeu-tet, was sie brauchen, was sie können und möch-ten. Weiterhin gehen wir davon aus, dass jederPatient ein aktives Mitglied im therapeutischenTeam ist, wenn er nicht handlungsunfähig (z. B.verwirrt oder bewusstlos) ist.

Die mit der Informationssammlung erhobe-nen Daten dienen einerseits dazu, den Pflegebe-darf des einzelnen Patienten möglichst genaueinschätzen zu können. Andererseits werden dieDaten zur Erhebung des Ist-Zustandes benötigt,anhand dessen sich im Vergleich mit später ge-sammelten Informationen ein Verlauf erkennenund möglicherweise eine Prognose stellen lässt.Weiterhin können bestimmte Informationen (z. B. festgestellte Dekubiti oder Anzeichen vonVerwahrlosung) juristische Bedeutung erlangen.

Genau wie Pflegende sind auch die anderenam Genesungsprozess beteiligten Berufsgruppen(z. B. Ärzte, Physiotherapeuten) auf eine mög-lichst vollständige Sammlung von Informatio-nen angewiesen. Eine sorgfältige Abspracheinnerhalb des Teams hilft dabei, Unterlassungenund Doppelspurigkeiten zu vermeiden. Die In-formationen lassen sich dabei in die vier Berei-che physisch, psychisch, geistig/spirituell undsozial einteilen.

Dabei sollten Pflegende:

● wichtige Angaben zur Person, zur Persönlich-keit und zur Biographie des Patienten in Er-fahrung bringen

● wichtige Angaben zum körperlichen und gei-stigen Zustand, zum Funktionieren und zuEinschränkungen/Beeinträchtigungen erfra-gen und beobachten

● Werthaltungen und Einstellungen kennen ler-nen, die im Zusammenhang mit der Krank-heit, dem Kranksein und der Spiritualität be-deutsam sind

● wichtige Angaben zum Umfeld und zu denBezugspersonen in Erfahrung bringen

Grundlagen systematischer Pflegearbeit28

Informations-sammlung

Erkennen vonProblemen undRessourcen

Beurteilen derAngemessenheit,Wirkung undWirksamkeitder Pflege

Festlegen derPflegeziele

Durchführender Pflegemaß-nahmen

Planen derPflegemaß-nahmen

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● Verhaltensformen und -muster erfragen undbeobachten, die im Zusammenhang mit derKrankheit, dem Kranksein und der Spiritua-lität von Bedeutung sind (z. B. Bewältigungs-muster)

● erkennen, was für diesen Patienten «normal»ist

● Stärken, Schwächen, Vorlieben und Gewohn-heiten kennen lernen

● den Informationsstand zum aktuellen Ge-sundheitszustand feststellen

● den Wissensstand zur vorliegenden gesund-heitlichen Störung feststellen.

Dabei sollte zwischen objektiven und subjekti-ven Informationen (oder Daten) unterschiedenwerden. Es gilt per definitionem und unbeacht-lich des «Wahrheitsgehaltes»:

Objektive Daten werden von Pflegenden festgestellt. DieDaten sind durch andere mess- bzw. überprüfbar.Subjektive Daten werden vom Patienten geäußert. DieseDaten sind nicht notwendigerweise mess- oder überprüfbar.Beide Datenarten sind gleichwertig!

Die Informationssammlung sollte nicht als eineeinmalige Angelegenheit und auch nicht als ein«stures Abfragen» des Patienten missverstandenwerden. Pflegende sollten durch eine professio-nelle Gestaltung des Beziehungsprozesses einevertrauensvolle Atmosphäre zwischen sich unddem Patienten herstellen. Eine geschickte Ge-sprächsführung vermittelt dem Patienten dasGefühl, gehört und ernst genommen zu werden,ohne dass auf die Erhebung wichtiger Informa-tionen verzichtet werden muss. Allerdings kön-nen die im Zusammenhang mit der Informa-tionssammlung stattfindenden Gespräche fürden Patienten in mancher Hinsicht (z. B. phy-sisch wie psychisch) recht belastend sein. Pfle-gende sollten diese Belastungen einschätzen unddie Dauer und Inhalte der Gespräche entspre-chend anpassen.

Entsprechend der Vielfalt der Pflegeeinrich-tungen haben die einzelnen Bestandteile der In-formationssammlung unterschiedliche Bedeu-tung und nehmen dementsprechend unter-schiedlich viel Zeit und Raum ein. So werdenbeispielsweise für die Betreuung eines ambulan-ten Patienten (Aufenthaltsdauer weniger als 24

Stunden) andere und eventuell weniger Infor-mationen benötigt als für die Betreuung einesPatienten, der voraussichtlich mehrere Tage oderWochen bleibt. Für die Dokumentation der ge-wonnenen Daten ist es deshalb sinnvoll, die In-formationssammlung in eine Pflegeanamnesesowie eine oder mehrere Status-Erhebungenaufzuteilen.

Die Pflegeanamnese (griech. anamnesis: Ge-dächtnis, auch Erinnerung der Seele, med.:Krankheits-Vorgeschichte) ist eine Erhebungder pflegerischen Vorgeschichte. Hierzu gehörenalle diejenigen Informationen, die vor demAuftreten des jetzigen Gesundheitsproblems be-standen haben, beispielsweise biographische In-formationen (z. B. Beruf und Berufsrolle), vor-bestehende Risiken und bisheriges Gesundheits-verhalten, frühere Krankenhausaufenthalte bzw.Erfahrungen mit Krankheiten und dem Krank-sein, (Lebens-) Gewohnheiten, bestimmte Ver-haltensmuster etc. Die Pflegeanamnese wird invielen Einrichtungen innerhalb der ersten 48 bis72 Stunden erfasst und während der Aufent-haltsdauer laufend ergänzt.

Der Aufnahmestatus (lat. status: Zustand, Verfas-sung, augenblickliche Lage) ist eine Momentauf-nahme vom aktuellen Zustand und Verhaltendes Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme.Hiermit werden alle diejenigen Informationenerfasst, die aktuell und im Zusammenhang mitdem derzeitigen Auftreten des Gesundheitspro-blems/Einweisungsgrundes pflegerisch von Be-deutung sind. Der Aufnahmestatus dient vorallem dazu, die Ausgangslage zu dokumentieren,und um später den Verlauf beurteilen zu kön-nen, kann aber auch in Rechtsfällen Beweisbe-deutung erlangen (z. B. Dekubitus, Verletzun-gen). Der Aufnahmestatus sollte in der Regelinnerhalb der ersten 24 Stunden des Aufenthal-tes erfasst und danach nicht mehr verändertwerden.

Der Verlaufsstatus ist eine Momentaufnahmevom aktuellen Zustand und Verhalten desPatienten zu einem beliebigen Zeitpunkt imVerlauf des Aufenthaltes. Hiermit werden allediejenigen Informationen erfasst, die aktuell,

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also im Zusammenhang mit dem derzeitigenAuftreten des Gesundheitsproblems/Einwei-sungsgrundes, pflegerisch von Bedeutung sind.Der Verlaufsstatus dient dazu, einen Vergleichzur Ausgangslage und zu weiteren Verlaufsstatizu ermöglichen, um den Verlauf beurteilen zukönnen. Ebenso wie der Aufnahmestatus kannaber auch der Verlaufsstatus in RechtsfällenBeweisbedeutung erlangen (z. B. Suizidgefahr,Stürze). Der Verlaufsstatus sollte in der Regelmehrfach während des Aufenthaltes, nötigen-falls auch mehrfach täglich, erfasst und danachjeweils nicht mehr verändert werden. Der un-mittelbar vor dem Austritt des Patienten ausder Pflegeeinrichtung erhobene Status (Entlas-sungsstatus) dokumentiert die offizielle Been-digung dieser Pflegeepisode, entweder im Sinneeines Entlassungsberichtes oder aber im Sinneeines Überweisungsberichtes an nachfolgendePflegeepisoden.

Um den Pflegebedarf ermitteln zu können, isteine gezielte und geplante Informationssamm-lung unabdingbar. Allerdings wird diese Hal-tung noch in manchen Krankenhäusern kritischhinterfragt. Dies hängt häufig mit der (unzutref-fenden) Überzeugung zusammen, der Pflegebe-darf sei bereits aufgrund der medizinischen Dia-gnose(n) zu ermitteln und die Sammlung undBewertung von Informationen vom und überden Patienten sei deshalb eine Vorbehaltsaufga-be des Arztes. Im Zusammenhang mit neuen Fi-nanzierungsmodellen (Fallpauschalen) konntejedoch gezeigt werden, dass sich der Pflegeauf-wand verschiedener Patienten trotz gleicher me-dizinischer Diagnose erheblich unterscheidet(vgl. Fischer 2002).

Pflegeprobleme und Ressourcen

Der zweite Schritt des Pflegeprozesses besteht inder Benennung der Pflegeprobleme und Res-sourcen. Um Missverständnisse zu vermeiden,werden im Folgenden Arbeitsdefinitionen fürdiese beiden Begriffe vorgeschlagen.

Viele AutorInnen haben Definitionen des Be-griffs «Pflegeproblem» vorgestellt, z. B.:

● Kruijswijk Jansen & Mostert (1997, S. 107):«Probleme im Hinblick auf die Verrichtung

grundlegender Dinge des täglichen Lebens,die tatsächlich auftreten, oder auf derGrundlage von Sachkenntnis zu verhindernsind»

● Jung-Heintz (2000) versteht darunter eineEinschränkung der Selbständigkeit, die derPatient nicht selbst lösen kann.

● Roper (1997) spricht von Problemen bei derAusführung der Lebensaktivitäten.

● Fiechter & Meier (1998) sprechen von einerEinschränkung der Funktionen, die durchPflege angegangen werden könne.

Zusammengefasst lässt sich ein Pflegeproblemetwa wie folgt definieren:

Pflegeprobleme sind Einschränkungen/Beeinträchtigungender Selbstständigkeit, z.B. bei Funktionen oder bei der Aus-übung der Aktivitäten des Täglichen Lebens, die der Patientnicht selber lösen kann, die aber durch Pflege angegangenwerden können.

Pflegeprobleme lassen sich grundsätzlich aufdrei verschiedene Arten formulieren:

Formulierung als Freitext: Das Pflegeproblemwird mit einer beliebigen Auswahl von Wörternund ohne spezielle Regeln für die Reihenfolgeder Wörter oder den Aufbau der Aussage (= Syn-taxregel) formuliert. Diese Variante ist einfach zubeherrschen, sie ist heute noch die gebräuchlich-ste Variante. Allerdings kann es aufgrund derfreien Wortwahl zu Problemen mit der Verstän-digung der Pflegenden untereinander kommen.Außerdem bleiben die Ursachen und Anzeichen,aufgrund derer ein Pflegeproblem formuliertwurde, häufig unklar (Seidl 1988; di Flumeri et al1996). Zudem ist diese Variante wegen der man-gelnden Eindeutigkeit für die Verwendung inelektronischen Systemen (so genannte elektroni-sche Patientenakte) ungeeignet.

Formulierung als Freitext mit einer Syntaxregel:Das Pflegeproblem wird formuliert mit einerbeliebigen Auswahl der Wörter und unter Zu-hilfenahme einer speziellen Regel für die Rei-henfolge der Wörter bzw. den Aufbau der For-mulierung. Diese Variante ist ebenfalls leicht er-lernbar. Allerdings kann es, wiederum aufgrundder freien Wortwahl, zu Problemen mit der Ver-

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ständigung der Pflegenden untereinander kom-men. Durch die Verwendung einer Regel, diebeispielsweise vorschreibt, dass die Ursachenund die Anzeichen eines Pflegeproblems mit an-gegeben werden müssen, wird die Verständlich-keit und Verständigung deutlich erleichtert.Diese Variante ist für die Verwendung inelektronischen Systemen nur bedingt geeignet.

Formulierung als Pflegediagnose: Das Pflegepro-blem wird formuliert unter Zuhilfenahme einesKataloges von ausgewählten Begriffen, die ein-deutig definiert sind, und einer speziellen Regelfür den Aufbau der Formulierung. Diese Varian-te ist anspruchsvoll zum Erlernen und bei derAnwendung, zudem erfordert sie ein hohesFachwissen beim Anwender über die Bedeutungund den Inhalt der Katalogbegriffe. Allerdingswird mit dieser Variante die Verständigungunter Pflegenden deutlich erleichtert. Diese Va-riante ist für die Verwendung in elektronischenSystemen gut geeignet.

Typen und Arten der Pflegeprobleme

Pflegeprobleme lassen sich außerdem nach zweiverschiedenen Typen unterscheiden:

● Generelle Pflegeprobleme: Pflegeprobleme, dieunter den gleichen Bedingungen bei den meis-ten Patienten auftreten oder erwartbar sind

● Individuelle Pflegeprobleme: Pflegeprobleme,die spezifisch für einen bestimmten Patientenzutreffen.

Unabhängig davon können Pflegeproblemeunterteilt werden in:

● Aktuelle/akute Pflegeprobleme: Diese sindjetzt, in diesem Moment feststellbar. Die An-zeichen und Ursachen sind vorhanden, dieswird vom Patienten bestätigt.

● Potenzielle Pflegeprobleme: Das Pflegeproblemist noch nicht feststellbar, es sind noch keineAnzeichen vorhanden. Die Ursachen sindaber als Risikofaktoren vorhanden und lassenbefürchten, dass das Pflegeproblem dem-nächst auftreten könnte (z. B. Dekubitus).

● Verdeckte/vermutete Pflegeprobleme: Das Pfle-geproblem ist zwar vorhanden, aber nicht

ohne weiteres feststellbar; z.B. weil der Patientnicht darüber reden möchte oder weil Ursa-chen/Anzeichen versteckt sind bzw. unter-drückt werden.

Datenbewertung und Formulierung von Pflegeproblemen

Die anhand der Informationssammlung durchBeobachtung, Untersuchung, Befragung undStudium der Unterlagen gewonnenen Informa-tionen sind vorerst, ohne eine professionelle Be-wertung und Interpretation, wertlos. Alle Infor-mationen müssen analysiert und interpretiertwerden, um erkennen zu können, ob und wie-weit ein Pflegebedarf wirklich gegeben ist. Fürdie Analyse und Interpretation sind folgendeFragen hilfreich:

● Weichen die festgestellten Daten ab von ob-jektiv definierten Normalzuständen (z. B.Ober- oder Untergrenzen bei Blutdruck, Puls,Atmung, Gewicht etc.)?

● Weichen die festgestellten Daten ab von sub-jektiv (also vom Patienten) definierten Nor-malzuständen (z. B. Schmerz, Hungergefühl,Verlustgefühle, Einsamkeit etc.)?

● Weichen die festgestellten Daten ab von Er-fahrungswerten (z. B. im Vergleich mit ähn-lichen Patientensituationen)?

● Woran liegt es, dass es zu einer Abweichungkommt? Welche Ursachen kommen in Be-tracht?

● Wie erlebt der Patient dies? Wie äußert er sichdazu, welche Anzeichen äußert er?

● Was bedeuten die Abweichungen für den Pa-tienten? Wie bewertet er dies?

● Welche Möglichkeiten, Kräfte, Kenntnisse, Fä-higkeiten sind für die Bewältigung des Pro-blems vorhanden?

Es ist einleuchtend, dass die Beantwortung derar-tiger Fragen ein breites und vertieftes Fachwissenvoraussetzt. Deshalb ist das Erkennen und For-mulieren von Pflegeproblemen und Ressourcenausschließlich entsprechend ausgebildeten undberufserfahrenen Pflegepersonen vorbehalten.

Erst aufgrund dieser Analyse und Interpreta-tion der gewonnen Informationen lässt sich derPflegebedarf in Form von Pflegeproblemen und

31Systematische Pflegearbeit mit dem Pflegeprozess

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Ressourcen formulieren. Soweit dabei nicht be-reits mit Pflegediagnosen gearbeitet wird, emp-fehlen wir die dringend die Verwendung der sogenannten PES-Regel (für akute/aktuelle Pflege-probleme), um die Eindeutigkeit und Verständ-lichkeit der Kommunikation unter den Pflegen-den zu verbessern. Die Abkürzung PES stammtaus dem Englischen und steht für problem(Problem), etiology (Ursache, Ätiologie) sowiesigns and symptoms (Anzeichen und Sympto-me). Obwohl die deutschen Abkürzungsbuch-staben von den Englischen abweichen, wurdedas Kürzel PES aus mnemotechnischen Grün-den beibehalten und liest sich so:

PES-Regel

Englisch:

P (problem)= Benenne die Person und das Problem

E (etiology)= Erkläre die mögliche(n) Ursache(n) und Einflussfaktoren

(Ätiologie) des Problems

S (signs and symptoms)= Sage, welche Anzeichen das Problem erkennbar werden

lassen.

Für potenzielle Pflegeprobleme gilt davon ab-weichend die Syntax P (potenzielles Problem)und festgestellte Risikofaktoren.

Skalen als Hilfsmittel

Gelegentlich werden Zahlenskalen eingesetzt, umbei einem gegebenen Pflegeproblem das Ausmaß(Intensität), die Häufigkeit (Periodizität) oder dieDauer (Chronizität) genauer zu beschreiben. Das«functional independence measure» FIM bei-spielsweise ist ein von der Weltgesundheitsorga-nisation WHO empfohlenes Hilfsmittel zur Ein-schätzung der funktionellen Fähigkeiten bei be-tagten Menschen. Derartige Skalen setzen sichauch bei der Einschätzung von Risikofaktoren (z. B. beim Dekubitus, bei der Thrombose oderbeim Sturz) immer mehr durch, auch wennderen Nützlichkeit sowie deren Gültigkeit nochzu wenig bestätigt sind und ein unkritischer Ge-brauch daher zu Recht kritisiert wird.

Für die Einschätzung des Schmerzes wird eineähnliche Skala (Visuelle Analog-Skala, VAS) ein-gesetzt. Der Patient selber kann auf einer Pa-pierskala mit einem verstellbaren Schieber (z. B.Dolometer®) deutlich machen, wie stark seineSchmerzen in diesem Moment sind.

Definition: Ressourcen

Ressource bedeutet im Französischen Quelle; imEnglischen Bodenschätze; im Bankwesen Geld-mittel. Man könnte den Begriff auch mit Reser-ven übersetzen. In der Pflege wird der BegriffRessourcen gebraucht, um Möglichkeiten, Kräf-te, Kenntnisse und Fähigkeiten zu bezeichnen,die dem Patienten zur Verfügung stehen.Ressourcen sind demnach «Reserven», die derPatient zur Gesunderhaltung oder zur Bewälti-gung der Krankheit und des Krankseins einset-zen kann. Diese Ressourcen können im Patien-ten selber erschlossen werden oder aber auchvon außen, z. B. aus der Familie oder der Glau-bensgemeinschaft, herangezogen werden. Eineganzheitliche, patientenorientierte und indivi-duelle Pflege bezieht die Ressourcen des Patien-ten grundsätzlich mit ein; Pflegeprobleme soll-ten deshalb immer unter Berücksichtigung dervorhandenen Ressourcen formuliert werden.Für die Formulierung der Ressourcen wird Frei-text verwendet, es gibt also (noch) keine Syntax-Regel. Ressourcen können allgemeiner Natursein, z. B.: «Frau Lienhard ist wach, ansprechbarund orientiert.». Ressourcen können aber auchauf ein einzelnes, bestimmtes Problem bezogensein, z. B.: «Herr Steiner hatte früher schon ein-mal Einschlafprobleme, seitdem kennt er dieMethode der Tiefenentspannung und kanndiese erfolgreich anwenden».

Pflegediagnosen undPflegediagnostik

Definitionen des Begriffes«Pflegediagnose»

Pflegediagnosen sind im Grunde nichts anderesals eine ganz bestimmte Art und Weise, die Pfle-geprobleme eines gegebenen Patienten zu formu-lieren. Je genauer ein gegebenes Pflegeproblem

Grundlagen systematischer Pflegearbeit32

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beschrieben und formuliert wird, umso klarerwird auch die Art und das Ausmaß der benötig-ten pflegerischen Unterstützung. Um sowohl ein«Überpflegen» als auch ein «Unterpflegen» zuverhindern, ist es deshalb von entscheidender Be-deutung, dass die Pflegeprobleme eines gegebe-nen Patienten so genau wie möglich beschriebenund formuliert werden. Nur so kann die darauf-hin zu planende Pflege «angemessen» und indivi-duell angepasst gestaltet werden.

Zur Zeit gibt es allerdings noch keine einheit-liche, anerkannte Definition des Begriffs «Pfle-gediagnose». Bei den in der Literatur vorgestell-ten Arbeitsdefinitionen lassen sich aber grobzwei Denkschulen unterscheiden:

1. Pflegediagnosen beschreiben eine Situationder Pflege ohne den Anspruch, daraus einenPflegeplan ableiten zu können. Diese Denk-schule beruht vor allem auf der Annahme,dass (vor allem psychosziale) Pflegediagnosensehr individuell zu verstehen seien und sichsomit kaum begründete Gesetzmäßigkeitenhinsichtlich ihrer Erscheinensformen (Anzei-chen) sowie ihrer Ursachen herstellen lassen.In dieser Lesart ist jedoch der praktische Nut-zen der Pflegediagnosen in Frage gestellt:Wozu sollen Pflegediagnosen formuliert wer-den, wenn damit doch keine präzisere Aussa-ge zum Pflegebedarf erzielt wird?

2. Pflegediagnosen drücken den Pflegebedarfeines Patienten aus. In dieser Lesart bildeteine Pflegediagnose die Grundlage für dieAufstellung eines oder mehrerer Pflegepläne.Diese Denkschule gründet auf der Vermu-tung, dass viele Patienten in bestimmten Si-tuationen den gleichen oder einen ähnlichenPflegebedarf haben, was sich in gleichen oderähnlichen Erscheinungsformen zeigen undgleiche oder ähnliche Ursachen haben kann.

In diesem Buch wird der Begriff Pflegediagnosein dieser zweiten Lesart verwendet, denn dieAutorInnen glauben, dass sowohl der Pflegebe-darf als auch die daraus ableitbaren Pflegeplänein einem gewissen Umfang standardisierbar sindund somit sowohl einer verbesserten Kontinu-ität der Pflege als auch einer verbesserten Nach-vollziehbarkeit hinsichtlich der Angemessenheitund Wirksamkeit dienlich sind.

Unterschiede und Gemeinsamkeiten zu medizinischen Diagnosen

Während eine medizinische Diagnose «einezweifelsfreie Zuordnung von Symptomen zueinem Krankheitsbegriff, im weiteren Sinn füreine Symptomatik» (Hildebrand 1998, S. 344)ist, bezeichnet eine Pflegediagnose weder dieKrankheit selber noch deren Symptomatik, son-dern die Auswirkungen des veränderten Ge-sundheitszustandes, den eine Person erlebt.Während eine Krankheit bei den meisten Pa-tienten dieselben, charakteristischen Symptomeauslöst, können das jeweilige Erleben dieserSymptomatik, die ihnen vom Patienten zuge-schriebenen Bedeutungen und der jeweiligeUmgang damit sehr unterschiedlich sein. Hier-durch werden medizinische Diagnosen undPflegediagnosen also eindeutig unterscheidbar.

Medizinische und Pflegediagnosen weisen le-diglich hinsichtlich der Vorschrift zur Verwen-dung definierter Begriffe sowie einer bestimm-ten Formulierungsregel gewisse Gemeinsamkei-ten auf. So enthält eine medizinische Diagnose:

1. eine anatomisch-topographische Bezeich-nung

2. eine Beschreibung der Struktur- und/oder derFunktionsveränderung (siehe Kasten 1).

Die Verwendung lateinischer Begriffe erleichtertdabei die Verständigung über die Sprachgrenzenhinweg.

Eine weitere Gemeinsamkeit ist, dass die ver-wendeten Diagnosebegriffe in Katalogen erfasstund codiert werden. Medizinische Diagnosenwerden seit 1893 in der Bertillon Classificationoder International List of Causes of Death erfasst,die heute in der 10. Fassung als die InternationalStatistical Classification of Diseases and RelatedHealth Problems vorliegt. Diese Kataloge werdeninternational und national durch weitere Kata-loge und Klassifikationen ergänzt. Pflegediagno-sen werden ebenfalls in ähnlichen Katalogen er-fasst, z.B. in der Klassifikation der North Ameri-can Nursing Diagnosis Association NANDA.Medizinische und pflegerische Diagnosen wer-den aber immer in unterschiedlichen Katalogenerfasst. Die Vorstöße des amerikanischen Pflege-berufsverbandes bei der Weltgesundheitsorgani-

33Systematische Pflegearbeit mit dem Pflegeprozess

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Med. Diagnose

Herzinfarkt

Außenbandrupturlinks oder rechts

anatomische/topo-graphische Bezeichnung

Herz

Band am oberenSprunggelenklinks oder rechts

Funktionsveränderung

Verlegung eines Gefäßes,Mangelversorgung imvon diesem Gefäß versorgten Gewebe

Strukturveränderung

als Folge:allenfalls mitGewebsuntergang(Nekrose)

Riss, Durchtrennung

sation, die eine Integration der NANDA-Pflege-diagnosen in den ICD vorsahen, wurden leiderzurückgewiesen.

Arten von Pflegediagnosen

Meistens geben Pflegediagnosen defizitäre Zu-stände wieder, also Zustände, in denen sich diePatientInnen in einem hilfsbedürftigen Zustandbefinden. Dies wird von vielen Pflegenden alsManko empfunden, gelegentlich wird deshalbder Gebrauch von so genannten «wellness»-Dia-gnosen vorgeschlagen, die ein vorgetragenes Be-dürfnis eines nicht oder nicht mehr pflegebe-dürftigen Klienten nach weiterer Verbesserungseines Zustandes abbilden. Folgende Arten vonPflegediagnosen lassen sich unterscheiden:

Aktuelle/akute Pflegediagnosen: jetzt, im Momentfeststellbar. Die Anzeichen und Ursachen sindvorhanden, dies wird vom Patienten bestätigt.Risikodiagnosen: Es sind noch keine Anzeichenvorhanden und feststellbar. Die Ursachen sindaber als Risikofaktoren vorhanden und feststell-bar; die Risikodiagnose wird aufgrund ihresVorhandenseins gestellt (z. B. Risikofaktoren fürDekubitus nach Norton oder Braden).Syndromdiagnosen sind solche Zustände, indenen eine charakteristische Ansammlung be-stimmter Pflegediagnosen aufgetreten ist. Bei-spiel: Verändertes Körperbild; eingeschränkteBeweglichkeit im Arm; Angst vor Schmerzen(im Zusammenhang mit einer Ablatio mam-mae). Eine klinische Validierung steht aber zurZeit noch aus.

Verdachtsdiagnosen: Hinweise oder bestimmteAnzeichen für eine bestimmte Diagnose sindvorhanden, das Bild ist aber noch nicht eindeu-tig. Bis zur Bestätigung durch den Patientenbzw. durch Experten bleibt die Verdachtsdiagno-se bestehen. Strittig ist, ob die Behandlung/Pfle-ge aufgrund der Verdachtsdiagnose beginnendarf oder nicht.Wellness-Diagnosen: Drücken einen Zustandaus, der vom Patienten nicht als Defizit empfun-den wird, aber dennoch aus seiner Sicht Ent-wicklungspotenzial bietet. Bei genauem Hinse-hen handelt es sich allerdings dennoch um Defi-zitdiagnosen, denn auch hiermit wird einkompensationsfähiger Mangel ausgedrückt, derdurch eigene Kraft nicht behoben werden kann.Die theoretische Begründung ist deshalb nichtganz einwandfrei: Auch diese Zustände ließensich mit akuten Pflegediagnosen (z. B. Wissens-defizit) beschreiben.

Schwierigkeiten im Umgang mit Pflegediagnosen

Pflegediagnosen sollten nur dort verwendetwerden, wo sie wirklich zur Sichtbarkeit derPflege beitragen. Pflegediagnosen sind ein In-strument, dessen sich nur ausgebildete Angehö-rige des Pflegeberufes aufgrund ihrer speziellenFähigkeiten und Kenntnisse sowie aufgrund be-rufsethischer wie -rechtlicher Verpflichtungenbedienen dürfen. Obwohl bereits in vielen Kran-kenhäusern und Pflegeeinrichtungen mit Pflege-diagnosen gearbeitet wird, kommt es aufgrundmangelnder professioneller Übereinkünfte oft

Grundlagen systematischer Pflegearbeit34

Kasten 1

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zu einem unprofessionellen oder fehlerhaftenUmgang damit. Zu einem unprofessionellenUmgang mit diesem Instrument gehören bei-spielsweise:

● der etikettierende oder stigmatisierende Ge-brauch diagnostischer Feststellungen

● die Stellung trivialer oder technokratischerPflegediagnosen

● die Stellung einer medizinischen Diagnose● die Unterlassung einer Validierung der gestell-

ten Pflegediagnose mit dem autonomen Pa-tienten

● die Stellung einer Pflegediagnose durch be-rufsfremde Personen

● die Stellung einer Pflegediagnose von dafürnicht ausgebildeten Pflegepersonen

● die Stellung einer Pflegediagnose ohne einenentsprechenden Leistungsauftrag.

Da Pflegediagnosen die Grundlage oder Indika-tion für pflegerische Leistungen bilden, führteine fehlerhafte Stellung einer Pflegediagnose zueiner bestenfalls unwirksamen, schlimmstenfallsschädigenden Pflege. Bekannte Fehler sind z. B.:

● das Übersehen klinisch evidenter Pflegedia-gnosen

● die Anwendung zweifelhafter oder unzulässi-ger diagnostischer Verfahren

● die unangepasste Stellung kultur- oder werte-gebundener Pflegediagnosen

● die Stellung von Pflegediagnosen ohne eineklinisch evidente Grundlage (feststellbare An-zeichen, Ursachen oder Risikofaktoren)

● die Angabe einer ärztlich zu behandelndenUrsache bei einer Pflegediagnose

● die Verwendung uneinheitlicher oder wider-sprüchlicher Begriffe

● die Unterlassung der vorgeschriebenen Doku-mentation oder Berichtgabe.

Der unkritische Umgang mit Pflegediagnosenkann deshalb dem Anliegen der Pflege und demBerufsansehen schaden. Insbesondere bestehtdie Gefahr, dass wir der Versuchung erliegen, in-dividuelles, menschliches Leiden und grundle-gende menschliche Bedürfnisse nach Geborgen-heit, Zuwendung und Verständnis mit unange-messen standardisierten Titeln zu bezeichnen

und uns der unpassenden Vorstellung ergeben,diese erfolgreich behandeln zu können. Unterder Prämisse, dass menschliche Fürsorge (ca-ring) essenziell und existentiell ist, benötigt dieFürsorge auch keine Pflegediagnose zur Legiti-mierung pflegerischen Handelns. Pflege ist Wis-senschaft und Kunst zugleich, sollte aber dieWissenschaft der Pflegediagnosen die Kunst dermenschlichen Fürsorge verdrängen, bedeutetedies das Ende einer professionellen, humanisti-schen Pflege.

Pflegeziele

Ein Pflegeziel beschreibt den Zustand oder dasVerhalten des Patienten, den/das er, seine Ange-hörigen oder/und die Pflegenden durch die ge-planten Maßnahmen erreichen wollen. Dies be-deutet, dass Pflegeziele grundsätzlich zwischendem Patienten und den Pflegenden abgespro-chen und demnach als «Zielvereinbarung» an-gesehen werden, sofern der Patient nicht ver-wirrt oder bewusstlos ist. Pflegeziele können alsNah- oder als Fernziele formuliert sein. JedesPflegeziel ist die Grundlage für die spätere Aus-wertung der Pflege.

Ein Pflegeziel kann Folgendes beschreiben:

● ein bestimmtes Verhalten des Patienten (z. B.:«kann über seine Angst reden», «lächelt wie-der»)

● einen bestimmten Zustand des Patienten (z. B.: «hat Gleichgewicht beim Stehen», «äu-ßert erträgliche Schmerzen»)

● einen messbaren Befund (z. B.: «trinkt 2000 mlFlüssigkeit pro 24 Stunden», «läuft ohne Be-gleitung 200 m im Gang»)

● ein bestimmtes Wissen des Patienten (z. B.«kann die Zeichen der Unterzuckerung erklä-ren und kann beschreiben, was er dann tunmuss»)

● ein bestimmtes Können des Patienten (z. B.«kann fünf Stufen Treppen steigen», «richtetseine Medikamente selbst»)

● einen Entwicklungsprozess des Patienten (z.B. «gelangt zu einer Entscheidung hinsicht-lich der Aufnahme in ein Pflegeheim»).

35Systematische Pflegearbeit mit dem Pflegeprozess

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Für die Formulierung von Pflegezielen gilt:

● so knapp und konkret wie möglich● vom Patienten ausgehend● möglichst mit Angabe eines Zeitelementes● möglichst mit qualitativen und quantitativen

Hinweisen (Angabe von Eigenschaftswörternoder Maßeinheiten)

● realistisch, erreichbar und überprüfbar for-muliert.

RUMBA-Regel

Mit der so genannten RUMBA-Regel (dieseRegel steht ursprünglich für die englischenWörter: relevant, understandable, measurable,behaviourable, attainable) lässt sich überprüfen,ob die Zielformulierungen diesen Anforderun-gen gerecht werden:

Englisch:

R (relevant)= Relevant für diesen Patienten und dieses Problem;

U (understandable)= gUt verständlich;

M (measurable)= Messbar;

B (behaviourable)= Beobachtbar

A (attainable)= Angemessen, erreichbar

Wenn immer möglich, sollten Pflegeziele nachdieser RUMBA-Regel formuliert werden, um dieÜberprüfbarkeit zu gewährleisten. Pflegeziel-formulierungen, aus denen nicht hervorgeht,woran man die Erreichung eines gegebenenPflegezieles erkennen kann, entziehen sich derÜberprüfung und lassen die geleistete Pflege derBeliebigkeit anheim fallen.

Skalen als Hilfsmittel

Wenn das Problem zur genaueren Beschreibungmit Hilfe einer Skala eingeschätzt wurde, kannals Pflegeziel ein höherer (bzw. bei Schmerzenniedrigerer) als der aktuell gemessene Zahlen-wert mit dem Patienten vereinbart werden.

Pflegemaßnahmen

Pflegemaßnahmen werden als Brücke zwischenPflegeproblemen und Pflegezielen angesehen.Sie dienen als Handlungsanweisung für die Pfle-genden und entsprechen in der Formulierungeiner Pflegeverordnung. Jeder im Pflegeteamkann daraus genau ersehen, wie vorgegangenwerden soll. Anstatt «Pflegemaßnahmen» wirdgelegentlich auch der Begriff «Pflegeinterventio-nen» gebraucht.

6-W-Regel

Für die Formulierung von Pflegemaßnahmengilt deshalb die 6-W-Regel:

W = Was ist zu tun?> genaue Angabe der durchzuführenden Pflegehand-

lung

W = Wie ist es durchzuführen?> genaue Hinweise zum Vorgehen

W = Wie viel/wie oft ist es zu tun?> Angabe der Häufigkeit pro Tag/Stunde, Angabe der

Menge

W = Wann ist es zu tun?> Angaben der Uhrzeiten/Tageszeiten

W = Womit ist es zu tun?> Angabe der nötigen Hilfsmittel

W = Wer soll es ausführen?> Angabe der ausführenden Person (z. B. Patient, Be-

zugsperson, Pflegende, Therapeuten)

So lassen sich die Pflegemaßnahmen möglichstkurz, genau, aussagekräftig und für alle an derPflege Beteiligten verständlich formulieren.

Evaluation der Pflege

Die Evaluation der Pflege gibt Auskunft darüber,ob die geleistete Pflege die beabsichtigte Wir-kung tatsächlich erzielt hat (Wirksamkeit), bzw.ob und gegebenenfalls welche andere Wirkungerzielt wurde. Anlässlich jeder Evaluation/Über-prüfung sollte anhand der Informationssamm-lung beurteilt werden, ob die angebotene Pflege-maßnahme noch nötig oder erforderlich ist (An-gemessenheit), um sowohl ein «Unterpflegen»als auch ein «Überpflegen» zu vermeiden.

Grundlagen systematischer Pflegearbeit36

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Die Einschätzungen sollen sich auf genaueBeobachtungen stützen und auf folgende FragenAntwort geben:

● Was für eine Wirkung hatte die Pflege auf denPatienten? Welche Reaktionen zeigen sich aufdie einzelnen Maßnahmen?

● Wie ist das aktuelle Befinden?● Sind Veränderungen im Zustand oder im Ver-

halten eingetreten? Wie wird dies vom Patien-ten, wie wird dies von den Pflegenden bewer-tet (günstig/ungünstig)?

● Inwieweit wurden die gesetzten Ziele erreicht?

Aufgrund dieser Beurteilung können Entschei-dungen getroffen werden, ob die Ziele erreichtwurden oder ob eine Anpassung der Pflegezieleund Maßnahmen notwendig wird.

Merke:

Probleme, die nicht erkannt und nicht genau formuliert sind,können auch nicht gezielt angegangen werden.Ressourcen, die nicht erfasst wurden, können auch nicht indie Pflegeplanung einbezogen und für die Problemlösunggenutzt werden.Wer nicht weiß, wo er hin will, muss sich nicht wundern,wenn er ganz woanders ankommt.Maßnahmen, die nicht geplant werden, werden auch nichtdurchgeführt.Wer die Zielerreichung nicht überprüft, betrügt sich und denPatienten um das wohlverdiente Erfolgserlebnis.

37Systematische Pflegearbeit mit dem Pflegeprozess

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