Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla Referent: Prof. Dr. … · Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr....

Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Peter Schuster

Dienstort: St. Marienkrankenhaus Siegen Med. Klinik II – Kardiologie, Angiologie

und Internistische Intensivmedizin

Indikationen und Komplikationen der perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten über 75 Jahren

Auswertung des Qualitätssicherungs-Registers der Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK)

Vergleich der Jahre 2003 und 2006

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Andreas Krämer

aus Hadamar 2012

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla Referent: Prof. Dr. med. Peter Schuster Koreferent: Prof. Dr. med. Ludger Pientka Tag der Mündlichen Prüfung: 07.11.2013

Abstract

Andreas Krämer

Indikationen und Komplikationen der perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten über 75 Jahren

Auswertung des Qualitätssicherungs-Registers der Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK)

Vergleich der Jahre 2003 und 2006

Problem: Herz-/Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigsten Todesursachen in Deutschland, besonders bei älteren Menschen. Im Zuge der demographischen Entwicklung wird der Anteil der Patienten > 75 Jahren zukünftig zunehmen. Da diese Patienten aus vielen Studien gezielt ausgeschlossen wurden, gibt es relativ wenige Daten über optimale Therapieoptionen.

Methode: Es wurde eine Analyse des Registers der ALKK über Perkutane Koronarinterventionen (PCI) aus den Jahren 2003 und 2006 jeweils vom 01. Januar bis zum 31. Dezember durchgeführt. Es wurden Patienten > 75 Jahren mit Patienten < 75 Jahren verglichen. Einschlusskriterien waren die Indikationen Stabile Angina Pectoris, Instabile Angina Pectoris, Non-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt und ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt, unabhängig von Alter oder anderen Gesichtspunkten. Mit Hilfe eines mehrseitigen standardisierten Fragebogens zu einzelnen Gesichtspunkten wurden die Daten anonymisiert erfasst.

Ergebnis: Es wurden insgesamt in beiden Jahren 55418 Patienten im Rahmen der obigen Einschlusskriterien ins ALKK-Register aufgenommen. 23,7% davon waren > 75 Jahre alt. Einflussgrößen für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko waren signifikant häufiger in der Gruppe der älteren Patienten zu finden. Komplikationen während des Eingriffes und während des stationären Aufenthaltes ereigneten sich häufiger bei Patienten > 75 Jahren, vor allem in der Gruppe STEMI. In den anderen Gruppen gab es weniger statistisch aussagekräftige Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.

Diskussion: Bis zum Jahr 2050 wird über ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland 60 Jahre oder älter sein. Ältere Patienten wurden früher wegen mehr Komorbiditäten aus vielen Studien ausgeschlossen. Trotz einer etwas höheren Komplikationsrate im Vergleich zu jüngeren Patienten profitieren gerade ältere Patienten von einer invasiven Reperfusionstherapie. Die Perkutane Koronarintervention ist einer thrombolytischen Therapie vorzuziehen, unabhängig von Alter und Risikofaktoren. Dabei gehört eine individuelle Risikostratifizierung zur Therapie des ACS bei Patienten > 75 Jahren. Fortschritt in Technologien und Materialien lassen eine zunehmende Reduktion der Komplikationen und Mortalität und somit eine Verbesserung des Outcomes erhoffen.

Widmung Meinen Eltern Dieter und Genoveva Krämer Meiner Ehefrau Daniela Krämer Meinen Kindern Paul und Sophie Meiner gesamten Familie

- 1 -

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Zielsetzung........................................................ 6

1.1 Einleitung........................................................................................ 6

1.2 BQS und ALKK............................................................................... 6

1.3 Zielsetzung..................................................................................... 7

2 Methodik........................................................................................... 8

2.1 Patienten......................................................................................... 8

2.2 Fragebogen.................................................................................... 8

2.3 Statistische Auswertung................................................................. 20

3 Ergebnisse....................................................................................... 21

3.1 Gesamtübersicht 2003 und 2006.................................................... 21

3.2 Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken.............. 23

3.2.1 Stabile Angina Pectoris................................................. .......... 24

3.2.2 Instabile Angina Pectoris......................................................... 26

3.2.3 NSTEMI................................................................................... 27

3.2.4 STEMI...................................................................................... 29

3.3 Prozedurrelevante Aspekte............................................................ 31

3.3.1 PCI mit besonderen Merkmalen.............................................. 31

3.3.2 Behandelte Gefäße................................................................. 34

3.3.3 Stentimplantationen................................................................. 36

3.4 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie............................... 37

3.5 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural.......................... 40

3.6 Komplikationen (MACCE) – Intrahospital....................................... 42

- 2 -

4 Diskussion....................................................................................... 44

4.1 Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken.............. 44

4.2 Prozedurrelevante Aspekte............................................................ 47

4.2.1 PCI mit besonderen Merkmalen.............................................. 49

4.2.2 Behandelte Gefäße................................................................. 50

4.2.3 Stentimplantationen................................................................. 51

4.3 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie............................... 51

4.4 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural.......................... 54

4.5 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital................ 56

4.6 Limitierung dieser Arbeit................................................................. 57

5 Zusammenfassung........................................................................ 59

6 Literaturverzeichnis...................................................................... 62

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Verzeichnis der Abkürzungen

In alphabetischer Reihenfolge:

ACS Akutes Koronarsyndrom

ALKK Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer

Krankenhausärzte

AMI Akuter Myokardinfarkt

BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH

CCS Canadian Cardiovascular Society

EKG Elektrokardiogramm

HKL Herzkatheterlabor

IABP Intraaortale Ballon-Gegenpulsation

IAP Instabile Angina Pectoris

KHK Koronare Herzkrankheit

LAD Left Anterior Descending ≙ RIVA – Ramus Interventrikularis

Anterior

LMW Low-molecular-weight (niedermolekulares Heparin)

LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

MACCE Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events

NSTEMI Non- ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt

PCI Perkutane Koronarintervention

RCA Right Coronary Artery (rechte Koronararterie)

RCX Ramus Circumflexus

SAP Stabile Angina Pectoris

STEMI ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt

TIA Transitorische Ischämische Attacke

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Verzeichnis der Tabellen

In numerischer Reihenfolge mit Seitenangabe:

Tabelle 1: Canadian Class Classification............................................... 11

Tabelle 2: Übersicht Indikationen und Charakteristiken 2003................ 21

Tabelle 3: Übersicht Indikationen und Charakteristiken 2006................ 22

Tabelle 4: Patientencharakteristiken SAP.............................................. 24

Tabelle 5: Patientencharakteristiken IAP................................................ 26

Tabelle 6: Patientencharakteristiken NSTEMI........................................ 28

Tabelle 7: Patientencharakteristiken STEMI........................................... 30

Tabelle 8: PCI mit besonderen Merkmalen............................................ 32

Tabelle 9: Gefäßläsionen........................................................................ 34

Tabelle 10: Aspekte der medikamentösen Begleittherapie...................... 38

Tabelle 11: Einsatz von Clopidogrel 2006................................................ 39

Tabelle 12: Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural................. 40

Tabelle 13: Komplikationen – Intrahospital 2003...................................... 42

Tabelle 14: Komplikationen – Intrahospital 2006...................................... 43

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Verzeichnis der Abbildungen

In numerischer Reihenfolge mit Seitenangabe:

Abbildung 1: Fragebogen Seite 1, Abschnitt 1................................. 10












Abbildung 13: Demographische Aspekte........................................... 23

Abbildung 14: PCI mit besonderen Merkmalen.................................. 33

Abbildung 15: PCI an arteriellen Bypässen........................................ 35

Abbildung 16: PCI an venösen Bypässen.......................................... 35

Abbildung 17: Erfolgsrate bei PCI...................................................... 37

Abbildung 18: Einsatz von Clopidogrel 2006...................................... 39

Abbildung 19: Komplikationen – Intraprozedural................................ 41

Abbildung 20: Komplikationen – Intrahospital.................................... 43

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1 Einleitung und Zielsetzung

1.1 Einleitung

Herz-/Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigsten Todesursachen in

Deutschland. In 43% von insgesamt 844 439 Todesfällen im Jahr 2008

(397 651 Männer und 446 788 Frauen) lagen Herz-/Kreislauferkrankungen

vor. An einem Herzinfarkt verstarben 62 670 Menschen, davon waren 54%

Männer (34 066 Verstorbene) und 46% Frauen (28 604 Verstorbene) [53].

Besonders bei älteren Menschen waren Herz-/Kreislauferkrankungen

Todesursache Nummer eins (> 91% der Verstorbenen waren > 65 Jahre alt).

Im Zuge der demographischen Entwicklung der Bevölkerung werden

kardiovaskuläre Erkrankungen weiter zunehmen, da der Anteil der älteren

Patienten in Zukunft größer werden wird. Patienten > 75 Jahren wurden aus

vielen Studien gezielt ausgeschlossen. Es gibt daher relativ wenige Daten

über optimale Therapieoptionen beim älteren Patienten [15, 24, 42, 45, 48].

Viele ältere Patienten mit STEMI erhalten sogar keine Reperfusionstherapie

[27]. Eine optimale Vorgehensweise im Hinblick auf eine Reperfusions-

Strategie muss bei Patienten > 75 Jahren mit kardiovaskulären

Erkrankungen noch diskutiert und gefunden werden [15, 40]. Hinweisende

Untersuchungen wie das Kardio-CT oder -MRT sind sinnvolle Alternativen,

lösen aber nach aktuellem Stand die interventionelle kardiale

Katheterisierung als „Goldstandard“ für die Diagnostik einer KHK,

Kardiomyopathien oder Klappenerkrankungen nicht ab.

Katheteruntersuchungen werden aus diesem Grund zukünftig weiter

zunehmen.

1.2 BQS (Bundesstelle für Qualitätssicherung) und Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK)

Die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung gGmbH (BQS) leitet und

koordiniert die inhaltliche Entwicklung und organisatorische Umsetzung der

externen vergleichenden Qualitätssicherung in den deutschen

Krankenhäusern nach § 137 Sozialgesetzbuch V. Die BQS hat den Auftrag,

- 7 -

wissenschaftlich fundierte Aussagen über die medizinische und pflegerische

Qualität zur Verfügung zu stellen. Um die Qualität der

Krankenhausversorgung sichtbar zu machen und zu entwickeln, stehen der

BQS Daten der stationären Behandlungsfälle in deutschen Krankenhäusern

zur Verfügung.

Seit 2002 werden mit der Einführung der vom Gesetzgeber geforderten

Qualitätskontrolle auch diagnostische Herzkatheteruntersuchungen

systematisch in diesem Register dokumentiert [21, 59]. Dieser Datensatz

umfasst prozedurrelevante Merkmale und ermöglicht Analysen und

Bewertungen, die vielseitig eingesetzt werden können. Diagnostische

Koronarangiographien und/oder PCI mit ggf. Stentimplantationen gehören

laut der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH zu den

dokumentationspflichtigen Prozeduren [8].

Die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte

(ALKK) wurde im Jahr 1992 gegründet und dokumentiert Indikationen und

Komplikationen der perkutanen Koronarinterventionen von internistischen

Kliniken mit kardiologischem Schwerpunkt an nicht-universitären

Akutkrankenhäusern. Der Datensatz umfasst über die BQS-Vorgaben hinaus

nicht nur prozedurrelevante Merkmale, sondern beinhaltet auch

Informationen über den stationären Verlauf mit eventuellen Komplikationen

eines Patienten. Die Auswertung dient einer Adjustierung z.B. der

Komplikationsraten unter Berücksichtigung unterschiedlicher

Strukturmerkmale der Krankenhäuser und unterschiedlicher Risikomerkmale

der Patientenkollektive [1]. Die vorwiegende Aufgabe der ALKK ist die

Förderung der Volksgesundheit auf dem Gebiet der Herz- und

Kreislauferkrankungen [59].

1.3 Zielsetzung

Die Zielsetzung dieser Arbeit ist es, einen Überblick über die Indikationen

und Komplikationen der Perkutanen Koronarintervention zu geben im

Vergleich der Patienten > 75 Jahren und < 75 Jahren, die in den Jahren 2003

und 2006 in das PCI-Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender

Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) aufgenommen wurden.

- 8 -

2 Methodik

2.1 Patienten

Es wurde eine Analyse des Registers über Perkutane Koronarinterventionen

(PCI) durch den Einsatz von Ballondilatation und Stentimplantationen der

ALKK aus den Jahren 2003 und 2006 durchgeführt. Der

Dokumentationszeitraum beider Jahre erstreckte sich jeweils vom 01. Januar

bis zum 31. Dezember. Der Vergleich dieser Arbeit bezieht sich auf die

Patienten > 75 Jahre mit Patienten < 75 Jahre, die sich einer

Koronarangiographie bzw. einer PCI unterzogen haben. Es wurden Daten

von jeder durchgeführten Koronarangiographie erhoben. Dadurch erhielt man

Informationen von Patienten > 75 Jahren, die bisher aus vielen Studien

ausgeschlossen wurden [15, 24, 42, 45, 48]. Einschlusskriterien dieser

Datenauswertung für die jeweiligen Patientengruppen waren die Indikationen

ST-Elevations Myokard Infarkt (STEMI), Nicht-ST-Elevations Myokard Infarkt

(NSTEMI), Instabile Angina Pectoris (IAP) und Stabile Angina Pectoris

(SAP), unabhängig vom Alter oder anderen Gesichtspunkten.

2.2 Fragebogen

Mit Hilfe eines mehrseitigen standardisierten Fragebogens wurden und

werden Daten anonymisiert über die Vorgeschichte des Patienten, den

Ablauf der Perkutanen Koronarintervention und den klinischen Verlauf im

Hinblick auf Rezidive, Blutungen und Major Adverse Cardiac and

Cerebrovascular Events (MACCE: Tod, Infarkt, Schlaganfall) bis zur

Entlassung des Patienten erfasst.

Der Fragebogen besteht aus vier Seiten. Die erste Seite beinhaltet die

Basisdokumentation und Informationen über den jeweiligen Patienten und

wird nur einmal für einen Patienten pro stationärem Aufenthaltes ausgefüllt.

Die Basisdokumentation umfasst das Institutionskennzeichen des jeweiligen

teilnehmenden Krankenhauses, das Aufnahmedatum des Patienten, die

Fachabteilung, in die der Patient zugewiesen wurde, ob die dokumentierende

und die den Eingriff durchführende Institution identisch sind, die

Identifikationsnummer des Patienten, dessen Geburtsdatum und das

- 9 -

Geschlecht.

Des Weiteren werden auf der ersten Seite Angaben zur Vorgeschichte und

zur aktuellen kardialen Anamnese gemacht. Zur Vorgeschichte des Patienten

gehören die Angaben, ob der Patient vor diesem Krankenhausaufenthalt

schon einmal eine diagnostische Koronarangiographie oder eine

Katheterintervention hatte bzw. schon Bypass-operiert ist. Weiterhin wird

ermittelt, ob die Ejektionsfraktion unter 40% liegt und ob der Patient einen

Diabetes mellitus bzw. eine Niereninsuffizienz in der Anamnese hat. Hierbei

wird auch noch zwischen dialysepflichtiger und nicht dialysepflichtiger

Niereninsuffizienz unterschieden.

Bei der aktuellen kardialen Anamnese wird zunächst die Einteilung

vorgenommen, ob der Patient ein akutes Koronarsyndrom (ACS) hat oder

nicht. Im negativen Falle wird weiter nach anderen klinischen Befunden

gefragt. Dazu gehören die Stabile Angina pectoris nach CCS-Einteilung

(Tabelle 1), objektive (apparative) Ischämiezeichen bei Belastung, eine

kardial bedingte Ruhe- oder Belastungsdyspnoe und eine sonstige

Symptomatik wie beispielsweise Rhythmusstörungen. Die objektiven

Ischämiezeichen werden durch ein Belastungs-Elektrokardiogramm

(Belastungs-EKG) oder ähnliche Tests ermittelt (Abbildungen 1-3).

- 10 -

Abbildung 1 Fragebogen Seite 1, Abschnitt 1 Basisdokumentation und Anamnese des Patienten


- 11 -


Tabelle 1 Canadian Class Classification (CCS) - Stadieneinteilung der SAP

Die beiden nächsten Seiten des Fragebogens werden für jede durchgeführte

Prozedur während eines Krankenhausaufenthaltes einzeln ausgefüllt.

Die erste Spalte der zweiten Seite befasst sich mit der Prozedur. Es wird

angegeben, um die wievielte Prozedur während des Aufenthaltes es sich

handelt, das Datum der Prozedur, ob eine manifeste Herzinsuffizienz besteht

und ob bei Prozedurbeginn ein kardiogener Schock vorliegt und schließlich,

- 12 -

um welche Art der Prozedur es sich handelt (1. Diagnostische

Koronarangiographie, 2. PCI oder 3. einzeitige Koronarangiographie). Wird

die eins oder die drei eingetragen, geht es direkt auf der gleichen Seite mit

den Angaben zur Koronarangiographie weiter, wird die zwei eingetragen,

wird die Datenaufnahme auf der dritten Seite unter dem Punkt PCI

fortgesetzt und der Teil „Koronarangiographie“ ausgelassen. Die nächsten

beiden Spalten der zweiten Seite beinhalten Informationen über die

durchgeführte Koronarangiographie. Die Anzahl der wievielten

diagnostischen Koronarangiographie mit oder ohne Intervention während des

Aufenthaltes wird als erstes eingetragen. Es folgt die führende Indikation zur

Koronarangiographie nach Einschätzung des Untersuchers vor dem Eingriff.

Hierbei werden folgende Indikationen unterschieden. Verdacht auf bzw. der

Ausschluss einer Koronaren Herzkrankheit (KHK), eine bekannte KHK, ein

akutes Koronarsyndrom (ACS) ohne ST-Hebung und ohne Markererhöhung

(instabile Angina Pectoris), ein ACS ohne ST-Hebung aber mit

Markererhöhung (NSTEMI), ein ACS mit ST-Hebung (STEMI) bis 24 Stunden

nach Diagnosestellung, ein STEMI über 24 Stunden nach Diagnosestellung,

eine elektive Kontrolle nach Koronarintervention, eine Myokarderkrankung

mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (Ejektionsfraktion < 40%), ein Vitium

oder eine sonstige Indikation. Weiterhin werden Operations-spezifische

Angaben der einzelnen Koronarangiographie gemacht. Danach werden die

führende Diagnose und erste Nebendiagnose nach dem diagnostischen

Herzkatheter gestellt. Die Auswahl dafür ist der Ausschluss einer KHK, eine

Koronarsklerose mit Lumeneinengung < 50%, eine funktionelle Ein- oder

Zweigefäßerkrankung, eine funktionelle Dreigefäßerkrankung, eine

Hauptstammstenose ab 50%, Kardiomyopathie, eine Aortenklappen- oder

Mitralklappenerkrankung oder ein anderes Vitium, ein Aortenaneurysma,

eine hypertensive Herzerkrankung oder eine andere kardiale Erkrankung. Als

letzter Punkt der zweiten Seite wird dann eine Therapieempfehlung (keine,

medikamentös, interventionell, herzchirurgisch oder sonstige) abgegeben

(Abbildungen 4-6).

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Abbildung 4 Fragebogen Seite 2, Abschnitt 1 Angaben zur Prozedur


- 14 -


Die dritte Seite des Bogens befasst sich mit der Perkutanen Koronaren

Intervention. Es wird angegeben um die wievielte PCI während des

Aufenthaltes es sich handelt. Die Indikation wird gestellt mit den folgenden

Auswahlmöglichkeiten Stabile Angina Pectoris nach CCS-Einteilung, ACS

ohne STEMI und ohne Markererhöhung (Instabile Angina Pectoris), ACS

ohne ST-Hebung aber mit Markererhöhung (NSTEMI), ACS mit ST-Hebung

bis 24 Stunden nach Diagnosestellung (STEMI), STEMI über 24 Stunden

nach Diagnosestellung, stumme Ischämie, prognostische Indikation,

Komplikation bei oder nach vorangegangener Koronarangiographie oder

PCI, sonstige Indikation. Es folgen Operations-spezifische Angaben der

- 15 -

jeweiligen Prozedur. Danach wird erhoben, ob die PCI an einem, an zwei

oder an drei Versorgungsgebieten durchgeführt wurde. Wenn es besondere

Merkmale einer PCI gab, werden diese ebenfalls erfasst. Hierzu zählen die

PCI an einem kompletten Gefäßverschluss, die PCI eines Koronarbypasses,

die PCI an einem ungeschützten Hauptstamm, die PCI einer Ostiumstenose

des LAD, RCX oder RCA, die PCI an einem letzten verbliebenen Gefäß und

die PCI bei einer Dreigefäßerkrankung. Die beiden letzten Analysepunkte

über die durchgeführte PCI sind die Fragen, ob ein Stent implantiert wurde

und ob das Interventionsziel erreicht wurde. Gegen Ende der dritten Seite

wird nach der Durchleuchtungszeit und nach der Kontrastmittelmenge

gefragt. Als letzten Punkt werden Ereignisse und Komplikationen während

der Prozedur eingetragen, falls etwas vorgefallen war. Dazu zählen der

koronare Verschluss, ein Schlaganfall bzw. eine Transitorische Ischämische

Attacke (TIA), die Reanimation, sonstige Ereignisse und der Exitus im

Herzkatheterlabor (Abbildungen 7-9).

Abbildung 7 Fragebogen Seite 3, Abschnitt 1 Angaben zu einer Intervention

- 16 -



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Die vierte und letzte Seite des Fragebogens wird wieder nur einmal pro

stationären Aufenthalt des Patienten ausgefüllt. Hier geht es um Ereignisse,

die im weiteren Verlauf der Hospitalisierung nach durchgeführter Prozedur

bzw. Prozeduren eventuell aufgetreten sind. Dazu zählen der Herzinfarkt, der

Schlaganfall/TIA, die Lungenembolie, Komplikationen an der Punktionsstelle

wie Blutung, Aneurysma oder Fistel, die Reanimation, der Tod und sonstige

Komplikationen wie beispielsweise eine Sepsis. Falls Komplikationen dieser

Art aufgetreten waren, wird noch der zeitliche Zusammenhang zur letzten

Prozedur erfasst, ob diese bis 36 Stunden oder später als 36 Stunden nach

einer Prozedur eingetreten waren. Ebenso werden die Komplikationen an der

Punktionsstelle näher erfragt, ob in diesem Falle eine operative Revision

oder eine Transfusion nötig wurde bzw. falls keine operative Revision nötig

war, ob die Komplikation zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt

führte.

Wenn eine Komplikation intra- oder postprozedural auftrat, wird noch

registriert, ob eine Notfallbypass-Operation bzw. eine Verlegung des

Patienten erfolgte und ob eine der Komplikationen innerhalb von 30 Tagen

zum Tod geführt hat.

Als letztes werden dann das Entlassungsdatum aus der Fachabteilung und

aus dem Krankenhaus sowie der Entlassungsgrund nach § 301-

Vereinbarung und die Entlassungsdiagnosen nach ICD-10-Schlüssel

vermerkt (Abbildungen 10-12).

Die Daten über die durchgeführten Interventionen werden elektronisch an

das Karl-Ludwig-Neuhaus-Datenzentrum am Institut für Herzinfarktforschung

des Klinikums Ludwigshafen für die Auswertung übermittelt.

- 18 -

Abbildung 10 Fragebogen Seite 4, Abschnitt 1 intrahospitale Komplikationen

- 19 -



- 20 -

2.3 Statistische Auswertung

Die Patientencharakteristika wie demographische Angaben, medizinische

Vorgeschichte und Anamnese wurden für jeden Klinikaufenthalt einmal

erhoben und ausgewertet. Angaben zur Identifikation mehrfach

hospitalisierter Patienten stehen nicht zur Verfügung. Innerhalb jedes

Aufenthaltes können aber mehrere Prozeduren dokumentiert werden. Die

Prozedurcharakteristika werden auf der Basis aller erfassten PCI-Prozeduren

analysiert.

Auch die intraprozedural aufgetretenen Ereignisse werden für jede Prozedur

getrennt dokumentiert. Zur Berechnung der intrahospitalen Endpunkte

wurden die intraprozedural und die im weiteren Aufenthalt aufgetretenen

Ereignisse zusammengefasst.

Das Alter wurde exakt aus Interventionsdatum und Geburtsdatum berechnet,

wenn diese bekannt waren; andernfalls stand ein BQS-Feld von auf ganze

Jahre abgerundeten Alterswerten zur Verfügung.

Die Häufigkeiten der Ausprägungen kategorieller (meist binärer) Merkmale

werden durch Prozentwerte oder absolute Anzahlen angegeben. Die

Verteilungen stetiger Variablen werden durch Median sowie 1. und 3. Quartil

charakterisiert, da diese Kenngrößen auch für unsymmetrische Verteilungen

geeignet und zudem robust gegenüber Ausreißern sind. Den Berechnungen

liegen die jeweils vorhandenen Werte zugrunde.

Unterschiede in den Häufigkeiten zwischen den Altersgruppen werden durch

Odds Ratios quantifiziert und mittels des Pearson Chi-Quadrat-Tests geprüft.

Die Verteilungen stetiger Größen werden durch den Wilcoxon-Mann-Whitney

Rangsummentest zwischen den beiden Altersgruppen verglichen. Alle p-

Werte sind Ergebnis zweiseitiger Tests; p-Werte ≤ 0,05 gelten als statistisch

signifikant. Angesichts der vielen Vergleiche wurde die Problematik des

multiplen Testens nicht beachtet. Die Testergebnisse sind also nicht

konfirmatorisch zu interpretieren.

Die statistischen Berechnungen wurden mit SAS Version 9.1 (SAS Institute,

Cary, N.C., USA) durchgeführt.

- 21 -

3 Ergebnisse

3.1 Gesamtübersicht 2003 und 2006

Im Jahr 2003 wurden an 29499 Patienten insgesamt 30808

Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt. 21,7% der Patienten waren über

75 Jahre alt. Hauptindikation für eine invasive Diagnostik war das akute

Koronarsyndrom (46,9%). Mit 44,2% der Prozeduren stellt die Stabile Angina

Pectoris die zweit größte Indikation zur invasiven Diagnostik dar.

Eine Auflistung über die prozentuale Verteilung der Indikationen und der

Patientencharakteristiken für das Jahr 2003 gibt Tabelle 2.

Tabelle 2 Gesamtübersicht Indikationen und Patientencharakteristiken für das Jahr 2003 Die Tabelle stellt die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Invasivdiagnostik dar. Weiterhin gibt sie Auskunft über Charakteristiken der Patienten wider, die vor der Invasivdiagnostik bereits bestanden.

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Im Jahr 2006 wurden 31940 Untersuchungen bei 30502 Patienten

dokumentiert. Hier lag der Anteil der > 75 Jährigen bei 25,1%.

Hauptindikation war auch in diesem Jahr mit 49,2% das akute

Koronarsyndrom, gefolgt von der SAP mit 41,3%. Tabelle 3 zeigt die

prozentuale Verteilung der Indikationen und der Patientencharakteristiken für

das Jahr 2006.

Tabelle 3 Gesamtübersicht Indikationen und Patientencharakteristiken für das Jahr 2006 Die Tabelle stellt die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Invasivdiagnostik dar. Weiterhin gibt sie Auskunft über Charakteristiken der Patienten wider, die vor der Invasivdiagnostik bereits bestanden.

Die Gruppe der älteren Patienten hatten im Vergleich zu den jüngeren

Patienten mehr Vorerkrankungen. In dieser Analyse wird diesbezüglich bei

den jeweiligen Indikationen auf einzelne Aspekte genauer eingegangen.

Im Folgenden befassen wir uns bei der Analyse der Daten aus den Jahren

2003 und 2006 mit den Indikationen Stabile Angina Pectoris, Instabile Angina

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Pectoris, Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt und ST-Strecken-

Elevations-Myokardinfarkt. Indikationen wie myokardiale Erkrankungen,

Vitien oder andere Erkrankungen wurden nicht berücksichtigt.

3.2 Demographische Aspekte und Patientencharakteristik

Im direkten Vergleich der beiden Beobachtungsjahren und im Hinblick auf

alle behandelten Indikationen war der Anteil der weiblichen Patienten in der

Gruppe der > 75 Jährigen signifikant größer als in der Gruppe der < 75

Jährigen. Die Abbildung 13 zeigt diesen Zusammenhang.

Abbildung 13 Demographische Aspekte Diese Abbildung zeigt die deutliche Zunahme des Anteils an weiblichen Patienten in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren. Frauen werden statistisch gesehen älter als Männer.

STEMI

> 75 Jahren

2003

< 75 Jahren

NSTEMI

SAP

2006

> 75 Jahren < 75 Jahren

Frauen

Männer

IAP

23,2 %

26,2 %

22,1 %

22,4 %

43,2 %

42,8 %

47,3 %

40,2 %

56,8 %

59,8 %

57,2 %

52,7 %

76,8 %

73,8 %

77,9 %

77,6 %

45,0 %

55,0 %

44,1 %

44,8 %

42,1 %

55,2 %

57,9 %

55,9 %

24,8 %

25,3 %

22,0 %

23,1 %

78,0 %

76,9 %

74,7 %

75,2 %p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

- 24 -

3.2.1 Stabile Angina Pectoris

Im Jahr 2003 wurden 13486 diagnostische Linksherzkatheter mit der

Indikation Stabile Angina Pectoris in das ALKK-Register aufgenommen. Der

Anteil der männlichen Patienten belief sich auf 72,6%. Das mediane Alter lag

bei 67,1 Jahren (60,3-74,0). Circa ein Fünftel der Patienten waren > 75 Jahre

alt (21,1%).

2006 wurden insgesamt 13181 Prozeduren bei 12906 Patienten mit SAP

durchgeführt. Manche Patienten wurden mehrfach untersucht. 9164

Patienten waren männlich (71,0%). Das mediane Alter betrug 68,2 Jahre

(60,8-74,7). Der Anteil der Patienten > 75 Jahren ist auf 24,2% angestiegen.

Patientencharakteristiken für Patienten mit SAP sind in der Tabelle 4

aufgeführt.

Tabelle 4 Charakteristiken der Patienten mit SAP im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Keine Unterschiede gab es im Hinblick auf einen kardiogenen Schock.

Patienten > 75 Jahren, die mit der Indikation Stabile Angina Pectoris im Jahr

2003 in das PCI-Register der ALKK aufgenommen wurden, waren zu 16,8%

Bypass-operiert. In der Gruppe der < 75 Jährigen hatten 13,6% eine Bypass-

OP in ihrer Anamnese (P<0,0001). Darüber hinaus hatten in der Gruppe der

älteren Patienten 38,4% bereits eine PCI und 54,6% eine diagnostische

Koronarangiographie. In der Gruppe der jüngeren Patienten wiesen in der

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Anamnese 41,9% eine PCI (P<0,001) und 58,0% eine diagnostische

Koronarangiographie auf (P<0,001). Eine mindestens mittelgradig

eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF < 40%) zeigte sich bei

8,0% der älteren und 6,2% der jüngeren Patienten (P<0,01). Von den

Patienten > 75 Jahren hatten anamnestisch 20,4% einen Diabetes Mellitus

und 12,8% eine Niereninsuffizienz. In der Gruppe der jüngeren Patienten

wurde bei 18,3% ein Diabetes Mellitus in der Vorgeschichte dokumentiert

(P<0,05) und bei 5,7% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001).

In der Gruppe der Patienten > 75 Jahren waren im Jahr 2006 bereits 18%

Bypass-operiert, bei 44,1% wurde schon einmal eine PCI durchgeführt und

57,9% hatten eine diagnostische Koronarangiographie. Im Gegensatz dazu

waren 13,4% von den jüngeren Patienten Bypass-operiert (P<0,0001),

47,8% hatten bereits eine PCI (P<0,001) und wie in der anderen Gruppe

wurde bei 57,9% schon einmal eine diagnostische Koronarangiographie

durchgeführt (P=0,93). Eine LVEF < 40% wiesen 9,6% der älteren und 7,2%

der jüngeren Patienten auf (P<0,0001). Fast der gleiche Anteil an Patienten,

die an einem Diabetes Mellitus litten, zeigte sich in beiden Altersgruppen,

23,7% von den Älteren und 23,0% von den Jüngeren (P=0,40).

Niereninsuffizient waren 20,1% der > 75 Jährigen und 9,0% der < 75

Jährigen (P<0,0001).

Bei 4,5% der älteren und 3,0% der jüngeren Patienten mit SAP bestand im

Jahr 2003 eine manifeste Herzinsuffizienz (P<0,001). In beiden

Altersgruppen zeigten jeweils 0,1% der Patienten Symptome des

kardiogenen Schocks (P=0,70). Eine Manifeste Herzinsuffizienz

präsentierten im Jahr 2006 signifikant mehr Patienten aus der Gruppe der >

75 Jährigen (5,6%). Dagegen waren es in der Gruppe der jüngeren Patienten

nur 3,8% mit einer Manifesten Herzinsuffizienz (P<0,0001). Symptome des

kardiogenen Schocks wurden bei 2 von 3194 Patienten > 75 Jahren und 4

von 9987 Patienten < 75 Jahren dokumentiert (P=0,60).

- 26 -

3.2.2 Instabile Angina Pectoris

Insgesamt wurden im Jahr 2003 an 2971 Patienten mit IAP 3038 Prozeduren

durchgeführt. 70,3% der Patienten waren männlich. Das mediane Alter lag

bei 67,6 Jahren (59,8-74,8). Der Anteil der Patienten > 75 Jahren belief sich

auf 24,5%.

Im Jahr 2006 sind 3615 Prozeduren bei 3574 Patienten im Register der

ALKK dokumentiert worden. 2489 Patienten waren männlichen Geschlechts

(69,6%). Das mediane Alter betrug 68,0 Jahre (59,0-75,4). Im Vergleich zum

Jahr 2003 stieg der Anteil der älteren Patienten auf 26,8% an.

Patientencharakteristiken der Patienten mit IAP sind in Tabelle 5

zusammengefasst.

Tabelle 5 Charakteristiken der Patienten mit IAP im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Einen kardiogenen Schock hatten 2006 häufiger die älteren Patienten. 2003 gab es keinen Unterschied.

Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen gab es

bezüglich einer Bypass-OP in der Anamnese im Jahr 2006. 16,5% der

älteren Patienten waren gegenüber 12,2% der jüngeren Patienten bereits

Bypass-operiert (P<0,001). Im Jahr 2003 waren es in beiden Altersgruppen

je 14,4% (P=1,0). Im Hinblick auf eine PCI in der Anamnese zeigten sich

keine signifikanten Unterschiede (2003: 40,7% zu 39,1%, P=0,44; 2006:

39,6% zu 39,1%, P=0,79). Eine diagnostische Koronarangiographie hatten

- 27 -

signifikant häufiger Patienten > 75 Jahren in ihrer Anamnese (2003: 56,5%

zu 51,8%, P<0,05; 2006: 55,4% zu 49,5%, P<0,01). Ältere Patienten hatten

häufiger eine reduzierte LVEF < 40% als die jüngeren Patienten. 2003 waren

es 12,0% in der Gruppe der > 75 Jährigen und 6,9% in der Gruppe der < 75

Jährigen (P<0,0001), 2006 waren es 8,4% der älteren gegenüber 6,1% der

jüngeren (P<0,05). Diabetes Mellitus als Vorerkrankung trat 2003 bei 23,4%

der Patienten > 75 Jahren auf, eine Niereninsuffizienz bei 18,0%. Dem

gegenüber hatten bei den Patienten < 75 Jahren 19,6 % einen Diabetes

Mellitus (P<0,05) bzw. 6,6% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001). Keinen

statistisch aussagekräftigen Unterschied gab es bei Patienten mit Diabetes

Mellitus im Jahr 2006. 24,3% der älteren und 22,8% der jüngeren Patientin

hatten einen Diabetes Mellitus (P=0,34). Niereninsuffizient waren dagegen

24,6% der Patienten > 75 Jahren und 8,5% der Patienten < 75 Jahren

(P<0,0001).

Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen mit IAP

zeigten sich bezüglich einer bestehenden Herzinsuffizienz. 2003 hatten 9,7%

der älteren und 5,4% der jüngeren Patienten eine Herzinsuffizienz (P<0,05).

2006 waren es 10,3% der Patienten > 75 Jahren und 5,2% der Patienten <

75 Jahren (P<0,0001). Signifikant häufiger zeigten sich im Jahr 2006

Symptome eines kardiogenen Schocks bei > 75 Jährigen (0,9% zu 0,4%;

P<0,05). 2003 gab es keinen aussagekräftigen Unterschied (> 75 Jahren

0,7% zu < 75 Jahren 0,6%; P=0,85).

3.2.3 Non-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (NSTEMI)

Im Jahr 2003 wurden 4493 Prozeduren wegen der Indikation NSTEMI im

Register der ALKK erfasst. Männlichen Geschlechts waren 72,5% der

Patienten. Das mediane Alter betrug 67,6 Jahre (59,1-75,3). 25,9% der

Patienten waren älter als 75 Jahre.

Im Jahr 2006 wurden bei 5853 Patienten mit NSTEMI 5974 Prozeduren

durchgeführt. Auch hier wurden in einzelnen Fällen mehrere Prozeduren an

demselben Patienten während seines Krankenhausaufenthaltes

durchgeführt. Der Anteil der männlichen Patienten betrug 70,4%. Das

mediane Alter lag bei 68,1 Jahre (58,5-76,5). In 29,8% der Fälle waren die

- 28 -

Patienten > 75 Jahre alt.

In der Tabelle 6 sind die Patientencharakteristiken zusammengefasst.

Tabelle 6 Charakteristiken der Patienten mit NSTEMI im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. 2003 hatten die > 75 Jährigen häufiger einen kardiogenen Schock, im Jahr 2006 häufiger eine Herzinsuffizienz.

In der Anamnese der Patienten > 75 Jahren aus den Daten von 2003 findet

sich bei 12,4% eine bereits erfolgte Bypass-Operation. 26,4% hatten schon

einmal eine Perkutane Koronarintervention und 35,4% eine diagnostische

Koronarangiographie. In der Gruppe der < 75 Jährigen waren 9,7% Bypass-

operiert (P<0,01). Eine PCI in der Vorgeschichte hatten 23,0% (P<0,05) und

diagnostisch koronarangiographiert wurden 29,8% (P<0,001). Weiterhin

hatten 12,3% der Patienten > 75 Jahren eine mindestens mittelgradig

eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40%. Bei den jüngeren

Patienten waren es 10,9% mit einer LVEF < 40% (P=0,30). Einen Diabetes

Mellitus hatten 28,4% der Patienten > 75 Jahren, bei 20,0% bestand eine

Niereninsuffizienz. Unter den jüngeren Patienten zeigte sich in 19,9% der

Fälle ein Diabetes Mellitus in der Anamnese und in 8,5% eine

Niereninsuffizienz (P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz

<0,0001).

Im Jahr 2006 waren 12,0% der > 75 Jährigen anamnestisch Bypass-operiert.

32,8% hatten sich schon einer diagnostischen Koronarangiographie

- 29 -

unterzogen und 24,8% hatten bereits eine PCI. Bei den < 75 Jährigen hatten

8,1% eine Bypassoperation (P<0,0001), 25,3% wurden bereits diagnostisch

koronarangiographiert (P<0,0001) und bei 21,9% wurde anamnestisch eine

Perkutane Koronarintervention vorgenommen (P<0,05). Eine LVEF < 40%

wurde bei 14,6% der älteren und bei 9,4% der jüngeren Patienten

festgehalten (P<0,0001). Als Vorerkrankungen wurden bei 26,4% der

Patienten > 75 Jahren ein Diabetes Mellitus erfasst und bei 28,2% eine

Niereninsuffizienz. Bei den Patienten < 75 Jahren hatten 22,3% einen

Diabetes Mellitus (P<0,001) und 9,6% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001).

In der Gruppe der Patienten mit NSTEMI bestand eine manifeste

Herzinsuffizienz im Jahr 2003 bei 11,6% der älteren Patienten, einen

kardiogenen Schock hatten 3,9%. Dagegen zeigten sich eine manifeste

Herzinsuffizienz bei 8,1% der jüngeren Patienten (P=0,26) und ein

kardiogener Schock bei 1,6% (P<0,0001). Im Jahr 2006 gab es einen

signifikanten Unterschied zwischen beiden Altersklassen im Hinblick auf eine

manifeste Herzinsuffizienz. Während bei den Patienten > 75 Jahren 12,4%

eine manifeste Herzinsuffizienz hatten, lag der Anteil bei den Patienten < 75

Jahren bei 6,3% (P<0,0001). Der Anteil der Patienten im kardiogenen

Schock beziffert sich sowohl bei den älteren, als auch bei den jüngeren

Patienten auf 1,2% (P=0,85).

3.2.4 ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI)

Im Jahr 2003 wurden insgesamt 6770 Prozeduren bei STEMI in das Register

aufgenommen. 4801 Patienten waren männlich (72,7%). Das mediane Alter

betrug 64,3 Jahre (54,2-73,0). Der Anteil der Patienten > 75 Jahre lag bei

19,8%.

Im Vergleich dazu lag die Indikation STEMI im Jahre 2006 bei 5927

Patienten für insgesamt 6128 Prozeduren vor. Der Anteil der männlichen

Patienten war mit 72,9% nahezu identisch zum Jahr 2003. Das mediane

Alter betrug 65,0 Jahre (54,0-73,9). Der Anteil der > 75 Jährigen ist auf

22,3% angestiegen.

Patientencharakteristiken für Patienten mit STEMI sind in der Tabelle 7

aufgeführt.

- 30 -

Tabelle 7 Charakteristiken der Patienten mit STEMI im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Im Jahr 2006 hatten die > 75 Jährigen häufiger einen kardiogenen Schock.

Im Vergleich zu den Patienten < 75 Jahren ist in beiden Jahren der Anteil der

Bypass-Operierten im Patientenkollektiv der > 75 Jährigen signifikant größer

(2003: 5,2% zu 3,4%, P<0,01; 2006: 5,6% zu 3,0%, P<0,05). Statistisch

aussagekräftige Unterschiede gibt es auch bezüglich PCIs und

diagnostischer Koronarangiographien in der Vorgeschichte. Im Jahr 2003

hatten 14,0% der älteren und 11,7% der jüngeren Patienten eine PCI

(P<0,05). 2006 waren es 15,4% bei den Älteren und 13,2% bei den Jüngeren

(P<0,05). Diagnostische Koronarangiographien hatten im Jahr 2003 21,6%

der > 75 Jährigen und 17,7% der < 75 Jährigen (P<0,01). Im Jahr 2006

waren es 20,2% der älteren und 16,8% der jüngeren Patienten (P<0,01).

Signifikante Unterschiede konnten zwischen beiden Altersgruppen für eine

mindestens mittelgradig eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion

(LVEF) < 40% gezeigt werden (2003: 23,1% zu 14,7%, P<0,0001; 2006:

15,7% zu 9,0%, P<0,0001). Ein Diabetes Mellitus und eine Niereninsuffizienz

bestanden 2003 bei 23,0% bzw. bei 17,4% der älteren Patienten, in der

Gruppe der jüngeren Patienten bei 15,5% bzw. bei 6,1%

(P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz <0,0001). Ähnliche

Ergebnisse lassen sich für das Jahr 2006 verzeichnen. Hier litten 22,9% der

- 31 -

Patienten > 75 Jahre an einem Diabetes Mellitus, 22,8% an einer

Niereninsuffizienz. Im Gegensatz dazu wiesen 16,7% der Jüngeren einen

Diabetes Mellitus auf, 7,8% eine Niereninsuffizienz

(P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz <0,0001).

Präprozedural zeigte sich 2003 bei allen unter der Indikation STEMI

eingeschlossenen Patienten > 75 Jahren eine manifeste Herzinsuffizienz in

18,4% der Fälle, im kardiogenen Schock befanden sich 9,4% der Patienten.

In der Gruppe der Patienten < 75 Jahren hatten 9,4% eine manifeste

Herzinsuffizienz, 7,9% waren im kardiogenen Schock

(P-Wert Herzinsuffizienz<0,01; P-Wert kardiogener Schock 0,08). Auch im Jahr 2006 gab

es eine analoge Bilanz. In der Gruppe der > 75 Jährigen lag in 18,0% der

Fälle eine manifeste Herzinsuffizienz vor, in 7,4% ein kardiogener Schock.

Parallel dazu zeigten 11,5% der jüngeren Patienten eine manifeste

Herzinsuffizienz und 4,9% den Zustand eines kardiogenen Schocks

(P-Wert Herzinsuffizienz <0,0001; P-Wert kardiogener Schock <0,001).

3.3 Prozedurrelevante Aspekte

3.3.1 PCI mit besonderen Merkmalen

Im Register der ALKK wurden PCIs mit besonderen Merkmalen

aufgenommen. Die Tabelle 8 zeigt einen Teil dieser besonderen Merkmale.

- 32 -

Tabelle 8 Perkutane Koronarinterventionen mit besonderen Merkmalen Diese Tabelle gibt einen Ausschnitt über PCIs mit besonderen Merkmalen.

Die statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen

werden in Abbildung 14 verdeutlicht.

- 33 -

Abbildung 14 PCI mit besonderen Merkmalen Komplette Gefäßverschlüsse traten signifikant häufiger bei Patienten < 75 Jahren auf. PCI bei Mehrgefäßerkrankung und PCI am Koronarbypass waren signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren zu verzeichnen. Auch PCI einer Ostiumstenose gab es häufiger in der Gruppe der Älteren.

Komplette Gefäßverschlüsse waren statistisch häufiger bei den < 75

Jährigen Interventionsziel. Dagegen wurden bei Patienten > 75 Jahren öfter

Koronarbypässe dilatiert. Auch PCIs bei Mehrgefäßerkrankungen wurden

häufiger in der Gruppe der älteren Patienten behandelt. Im Jahr 2006 fanden

PCIs bei Drei-Gefäßerkrankung bei 32,1% der > 75 Jährigen und bei 26,3%

der < 75 Jährigen mit SAP statt (P<0,0001). In der Gruppe der Patienten IAP

waren es 39,7% der älteren und 30,1% der jüngeren Patienten mit einer Drei-

Gefäßerkrankung (P<0,0001). In 44% der Prozeduren an Patienten > 75

Jahren mit NSTEMI fand die PCI bei einer Drei-Gefäßerkrankung statt. Bei

Patienten < 75 Jahren hatten 33,2% eine PCI bei Drei-Gefäßerkrankung

(P<0,0001). In der Gruppe der Patienten mit STEMI wurden PCIs wegen

einer Dreigefäßerkrankung bei einem Drittel der Patienten > 75 Jahren

durchgeführt, bei Patienten < 75 Jahren in 22,1% der Fälle (P<0,001).

< 75 > 75

PCI einer OstiumstenoseLAD/RCX/RCA

PCI eines Koronarbypasses

PCI beiMehrgefäßerkrankung

STEMI NSTEMI IAP

2003 10 2 3

PCI an komplettem Verschluß

SAP

2006

- 34 -

3.3.2 Behandelte Gefäße

In den Fällen mit dokumentierten Läsionen zeigte sich in den beiden

Beobachtungsjahren und für beide Altersgruppen eine ähnliche Verteilung

der behandelten Gefäße. Der RIVA war das am häufigsten intervenierte

Gefäß gefolgt von der RCA und dem RCX. Die Tabelle 9 gibt hierfür den

Überblick. Tabelle 9 Gefäßläsionen Diese Tabelle gibt einen Überblick über die behandelten Gefäße.

Auffällig in beiden Jahren ist der Anteil der venösen und arteriellen Bypässe

an den behandelten Gefäßen. Es wurden jeweils mehr venöse Bypässe

interveniert als arterielle Bypässe. Statistisch relevante Unterschiede zeigten

sich dabei für alle Indikationen außer der IAP. Die zahlenmäßig meisten

Bypässe wurden bei Patienten mit SAP behandelt, am geringsten bei

Patienten STEMI.

- 35 -

Abbildung 15 PCI an arteriellen Bypässen Bei PCI an arteriellen Bypässen gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Altersgruppen. Insgesamt wurden deutlich mehr venöse Bypässe behandelt als arterielle.

Abbildung 16 PCI an venösen Bypässen Es wurden mehr venöse Bypässe behandelt als arterielle. Statistisch signifikant häufiger war dies auch in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren der Fall. Einzig bei Patienten mit IAP gab es keinen Unterschied zwischen beiden Altersgruppen.

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- 36 -

3.3.3 Stentimplantationen

Im Jahr 2003 wurden bei SAP in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren bei

82,6% der Prozeduren Stents eingesetzt. Bei den jüngeren Patienten war

dies bei 81,2% der Fall (P=0,08). Einen prozentualen Unterschied zwischen

beiden Altersgruppen im Hinblick auf Stentimplantationen gab es 2006 nicht.

Es wurden in jeweils 89,9% der Prozeduren Stents implantiert (P=0,96).

Statistisch signifikante Unterschiede im Hinblick auf Stentimplantationen bei

Patienten mit IAP konnten nicht festgestellt werden. 2003 wurden bei 85,1%

der älteren Patienten und bei 82,8% der jüngeren Patienten Stents

implantiert (P=0,13). 2006 waren es 89,7% der Patienten > 75 Jahren und

91,0% der Patienten < 75 Jahren (P=0,25).

Stentimplantationen bei Patienten mit NSTEMI wurden im Jahr 2003 in der

Gruppe der > 75 Jährigen bei 86,1% und bei 86,7% in der Gruppe der < 75

Jährigen vorgenommen (P=0,62). 2006 wurden Stents in der Gruppe der

älteren Patienten bei 91,2% implantiert, bei den jüngeren Patienten wurden

Stents in 92,5% der Prozeduren eingesetzt (P=0,09).

Während noch im Jahr 2003 für die Indikation STEMI jüngeren Patienten

signifikant häufiger Stents eingesetzt wurden (> 75 Jahren 83,8%, < 75

Jahren 88,7%; P<0,0001), gab es im Jahr 2006 keinen signifikanten

Unterschied. Innerhalb der Gruppe der Patienten > 75 Jahren wurden im

Jahr 2006 Stentimplantationen bei 89,9% der PCIs vorgenommen. Bei den

jüngeren Patienten gab es Stentimplantationen bei 91,0% der Prozeduren

(P=0,21).

Eine Einschätzung der Erfolgsrate für die durchgeführten PCIs wurde 2006 in

das Register der ALKK aufgenommen. Die Abbildung 17 zeigt die

Ergebnisse.

- 37 -

Abbildung 17 Erfolgsrate bei PCI Nach Einschätzung des Untersuchers wurde das Interventionsziel bei über 90% aller Patienten erreicht, bei STEMI signifikant häufiger in der Gruppe < 75 Jahren (P<0,01). Fragliche Erfolge wurden signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI (P<0,05) und STEMI (P<0,01) dokumentiert. Ansonsten gab es keine Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.

3.4 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie

Eine wesentliche Einflussgröße in der Therapie der KHK stellt die

gerinnungshemmende medikamentöse Begleittherapie dar. Im Folgenden

werden Aspekte dieser Therapie näher beschrieben. Die Tabelle 10 zeigt

einen Ausschnitt über die eingesetzten Medikamente. Daten über den

Einsatz von Aspirin i.v. gab es für das Jahr 2003 nicht, daher erscheinen hier

nur Daten über das Jahr 2006.

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<#75#Jahren#


<#75#Jahren#


<#75#Jahren#

Interventionsziel#erreicht#

Erfolg#fraglich# Interventionsziel#nicht#erreicht#

STEMI#NSTEMI#IAP#SAP#

- 38 -

Tabelle 10 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie Diese Tabelle gibt einen Überblick über einen ausgewählten Teil der medikamentösen Begleittherapie. Der Einsatz von Aspirin wurde im Jahr 2003 nicht dokumentiert. Daher fehlen hier die Angaben.

Für das Jahr 2006 wurden für den Einsatz von Clopidogrel eine Loading

dose von 300 mg bzw. 600 mg erfasst sowie der Verzicht auf eine Loading

dose. Auffallend in diesem Zusammenhang ist Medikamentenapplikation bei

Patienten mit NSTEMI und STEMI. Patienten > 75 Jahren erhielten

signifikant häufiger eine Loading dose von 300 mg Clopidogrel, Patienten <

75 Jahren signifikant häufiger eine Loading dose von 600 mg. Die Tabelle 11

und die Abbildung 18 stellen diesen Zusammenhang dar.

- 39 -

Tabelle 11 Einsatz von Clopidogrel im Jahr 2006 Im Jahr 2006 wurde eine detaillierte Aufstellung über den Einsatz von Clopidogrel vorgenommen. Die Tabelle gibt Angaben über die Loading dose wider.

Abbildung 18 Einsatz von Clopidogrel im Jahr 2006 Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI oder STEMI erhielten signifikant häufiger eine Loading dose von 300 mg, Patienten < 75 Jahren mit NSTEMI oder STEMI dagegen signifikant häufiger eine Loading dose von 600 mg. Im Übrigen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.

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- 40 -

3.5 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural

Eine Erfassung und Auswertung der intraprozeduralen Zwischenfälle gibt es

erst seit dem Jahr 2006.

Komplikationen während einer PTCA bzw. PCI ereigneten sich zunehmend

gemäß dem Schweregrad der Erkrankung. Die prozentual wenigsten

Komplikationen ereigneten sich demnach bei der Stabile Angina pectoris

(1,1% der Fälle), gefolgt von der Instabilen Angina pectoris mit 1,4%.

Ereignisse bei einem NSTEMI zeigten sich bei 1,9% und die häufigsten

Zwischenfälle mit 3,0% der Fälle traten beim STEMI auf. Die Tabelle 12 zeigt

eine genaue Auflistung der Komplikationen.

Tabelle 12 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural Daten über die Komplikationen während einer PCI wurden erst ab dem Jahr 2006 erhoben.

Betrachtet man den Gesamtwert der Komplikationen, traten diese zwar

prozentual häufiger in der Patientengruppe > 75 Jahren auf, allerdings

statistisch signifikant waren diese lediglich bei Patienten mit STEMI. Hier

kam es bei den > 75 Jährigen in 5,0% der Fälle zu Zwischenfällen, bei den <

75 Jährigen dagegen in 2,5% der durchgeführten Prozeduren (P<0,0001).

Bei Patienten mit SAP wurden 0,3% der Älteren gegenüber 0,1% der

Jüngeren wiederbelebt (P<0,01). In der Gruppe der IAP waren es 0,6% der >

75 Jährigen gegenüber 0,2% der < 75 Jährigen (P<0,05). Den einzigen

signifikanten Unterschied bei Patienten mit NSTEMI gab es ebenfalls im

Hinblick auf Reanimationen während der PCI. Bei 0,7% der Prozeduren an

älteren Patienten wurde eine Reanimation vorgenommen. Dagegen musste

in der Gruppe der < 75 Jährigen in 0,2% der Prozeduren reanimiert werden

(P<0,05). In der STEMI-Gruppe war eine Reanimation in 2,6% der PCIs der

- 41 -

älteren Patienten notwendig. In der Gruppe der jüngeren Patienten waren es

nur 1,2% (P<0,001). Insgesamt wurde die Gruppe der älteren Patienten

signifikant häufiger reanimiert.

Bezüglich der Todesfälle im Herzkatheterlabor gab es lediglich bei Patienten

mit IAP einen signifikanten Unterschied zwischen den älteren und den

jüngeren Patienten. Hier kam es bei Patienten > 75 Jahren in 5 von 973

dokumentierten Fällen (0,5%) und bei Patienten < 75 Jahren in 1 von 2642

Fällen (0,0%) zu Todesfällen während der PCI (P<0,01).

Weitere relevante Unterschiede zeigten sich noch bei Patienten mit STEMI.

Einen Schlaganfall bzw. eine TIA erlitten 0,2% der älteren Patienten, kein

einziger der jüngeren Patienten (P<0,01). Sonstige intraprozedurale

Ereignisse wurden bei den älteren Patienten in 2,2% der durchgeführten

PCIs dokumentiert. Bei den Jüngeren dagegen kam es in 1,3% der PCIs zu

solchen Zwischenfällen (P<0,05). Die Abbildung 19 stellt die Unterschiede

graphisch dar.

Abbildung 19 Komplikationen – Intraprozedural Patienten > 75 Jahren wurden während einer Koronarintervention signifikant häufiger reanimiert. Ansonsten gab es nahezu keine Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.

Während es noch im Jahr 2003 bei Patienten mit NSTEMI einen signifikanten

Unterschied zwischen beiden Altersgruppen im Hinblick auf den Einsatz

einer Intraaortalen Ballon-Gegenpulsation (IABP) gab (0,8% bei den Älteren

< 75 > 75

Verschluß des dilatierten Gefäßes

Reanimation

Exitus im HKL

10 2 3

Schlaganfall/TIA

sonstige

4

5,88

6,54

7,50

69,036,26

gesamt

9,88

STEMI NSTEMI IAP

2006

Nicht berechenbar

Nicht berechenbar

SAP

116,913,64

Nicht berechenbar

14,53

- 42 -

gegenüber 0,3% bei den Jüngeren; P<0,05), war es im Jahr 2006 nicht mehr

so (0,8% bei den > 75 Jährigen gegenüber 0,4% bei den < 75 Jährigen;

P=0,17). Bei Patienten mit STEMI gab es einen gegenläufigen Prozess. Im

Vergleich der beiden Beobachtungsjahre zeigte sich beim Einsatz der IABP

im Jahr 2003 kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Altersgruppen

(je 1,6%, P=0,86). Im Jahr 2006 dagegen wurde die IABP signifikant häufiger

in der Gruppe der > 75 Jährigen eingesetzt (3,7% zu 2,3%, P<0,05).

3.6 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital

Wie bereits im Abschnitt über die Komplikationen während einer Prozedur

zeigte sich auch eine Zunahme der intrahospitalen Komplikationen bei

zunehmender Schwere der Erkrankung. Die wenigsten Komplikationen traten

bei Patienten mit SAP auf, die häufigsten Komplikationen bei Patienten mit

STEMI. Die Tabellen 13 und 14 zeigen eine Aufstellung über die prozentuale

Verteilung der Komplikationen, die sich während der Hospitalisierung

ereigneten.

Tabelle 13 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital im Jahr 2003 Diese Tabelle zeigt einen Überblick über Komplikationen, die sich im Jahr 2003 während des Krankenhausaufenthaltes ereignet haben.

- 43 -

Tabelle 14 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital im Jahr 2006 Diese Tabelle zeigt einen Überblick über Komplikationen, die sich im Jahr 2006 während des Krankenhausaufenthaltes ereignet haben.

Patienten > 75 Jahren erlitten in vielen Fällen signifikant häufiger

Komplikationen als Patienten < 75 Jahren. In der Abbildung 20 kann man

deutlich erkennen, dass die älteren Patienten signifikant häufiger während

des Krankenhausaufenthaltes verstarben als die jüngeren Patienten. Auch

das Auftreten von MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular

Event: Tod, Myokardinfarkt, TIA/Schlaganfall) war in der Gruppe der älteren

Patienten signifikant größer.

Abbildung 20 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital Man erkennt, dass in der Gruppe der älteren Patienten signifikant häufiger Komplikationen aufgetreten sind als in der Gruppe der jüngeren Patienten. Vor allem Komplikationen wie Tod bzw. MACCE ereignen sich signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren.

< 75 > 75

Komplikationen an derPunktionsstelle

ReanimationNicht tödlich

Tod

10 2 3

MACCE

sonstige

4

4,77

6,28

4,65

10,83

5,14

STEMI NSTEMI IAP

2003

2006

4,75

10,88

SAP

17,05

10,99

7,19

8,32

6,80

- 44 -

4 Diskussion

4.1 Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken

Der Anteil der weiblichen Patienten in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren

ist in beiden Beobachtungsjahren verhältnismäßig größer als in der Gruppe

der Patienten < 75 Jahren. Im Schnitt waren 43,6% (42,1–47,3%) der

Patienten > 75 Jahren weiblich, wohingegen der Anteil der weiblichen

Patienten in der Gruppe der Patienten < 75 Jahren bei 23,6% (22,0%–

26,2%) lag. Ähnliches fanden Ang et al. in ihrer Studie heraus. Sie verglichen

Patienten > 80 Jahren mit Patienten im Alter von 70 bis 79 Jahren und

zeigten, dass in der Gruppe der älteren Patienten der Anteil der weiblichen

Patienten größer war als in der Gruppe der jüngeren Patienten. Darüber

hinaus hatten die älteren Patienten mehr Hypertonien und

Mehrgefäßerkrankungen als die jüngeren Patienten. Die Anzahl an

Ereignissen wie Schlaganfälle und lokale Gefäßkomplikationen waren in

beiden Gruppen identisch. Sie fanden heraus, dass es kaum Unterschiede

im klinischen Outcome zwischen beiden Altersgruppen gab [2]. Frauen

erreichen im Durchschnitt ein höheres Lebensalter [53]. Die vorliegenden

Daten und andere Studien zeigen dies ebenfalls [2, 19, 55]. Der Einfluss der

weiblichen Patienten auf Studienergebnisse ist dementsprechend ebenfalls

groß, vor allem, wenn man Patienten > 75 Jahren in die Studien mit

einbezieht. Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede in der

Herangehensweise bezüglich invasiver Untersuchungsmethoden [26]. Bei

weiblichen Patienten gibt es oft eine deutliche Zeitverzögerung bis zur

Durchführung einer Angiographie [64].

Das Durchschnittsalter ist in allen vier Indikationsgruppen im Vergleich von

2003 und 2006 nahezu gleich geblieben. Barchielli et al. überprüften

altersabhängige Vorgehensweisen in der Behandlung des Akuten

Koronarsyndroms. ACS und chronische Komorbidität assoziierten dabei mit

einer geringeren Durchführungsrate einer PCI bei Patienten über 65 Jahren.

Ältere Patienten wurden signifikant weniger einer Koronarangiographie bzw.

PCI zugeführt, obwohl sie durch diese profitiert hätten [6, 7, 39, 46, 52]. In

den vorliegenden Daten ist in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren eine

- 45 -

kleine Steigerung zu erkennen, die auf eine Zunahme der PCIs bei Patienten

> 75 Jahren zurückzuführen ist. In den Gesamtzahlen ist eine Zunahme der

Prozeduren bei älteren Patienten zu erkennen (SAP: 2003 2859 gegenüber

2006 3194; +335; IAP: 2003 747 gegenüber 2006 973; +226; NSTEMI: 2003

1166 gegenüber 2006 1789; +623). Nahezu gleich geblieben ist die

Gesamtanzahl bei Patienten mit STEMI. Hier wurden 2003 1349 PCIs bei

Patienten > 75 Jahren durchgeführt, 2006 waren es 1359 PCIs.

Koronarangiographien bzw. PCIs werden demnach häufiger bei älteren

Patienten durchgeführt als es früher der Fall gewesen ist. Das Alter ist

demnach kein Ausschlusskriterium für den Einsatz invasiver

Untersuchungstechniken bzw. Therapien und sollte es auch nicht mehr sein

[11, 32]. Das liegt zum einen an der Weiterentwicklung der

Untersuchungsmaterialien und der Untersuchungsmethoden und zum

anderen an der Altersentwicklung der Bevölkerung [58]. Laut der Studie von

Watanabe et al. wird die Altersentwicklung der Bevölkerung große Einflüsse

auf die Behandlungsweise in Fällen eines ACS nehmen [60]. Patienten > 75

Jahren werden zukünftig vermehrt invasiver Untersuchungsmethoden

zugeführt werden. Die Definition des „alten“ Menschen wurde beispielsweise

von > 75 Jahren auf > 80 Jahren geändert. Statistischer Hochrechnungen

zufolge werden bis zum Jahr 2050 mehr als ein Drittel der Bevölkerung 60

Jahre oder älter sein [18].

Patienten > 75 Jahren mit der Indikation STEMI oder NSTEMI hatten in

beiden Beobachtungsjahren statistisch signifikant mehr kardiale Ereignisse

(Z.n. Bypass-OP, Z.n. PCI, Z.n. Koronarangiographie) in der Vorgeschichte

als Patienten < 75 Jahren [41]. Auffällig ist allerdings, dass in der Gruppe der

Patienten mit NSTEMI der Prozentsatz für Zustand nach Bypass-Operation

deutlich größer ist als in der Gruppe der STEMI-Patienten. Während 2003

12,4% und 2006 12,0% der > 75 Jährigen mit NSTEMI bereits Bypass-

operiert waren, lag der Anteil der Patienten > 75 Jahren mit STEMI im Jahr

2003 bei 5,2% und im Jahr 2006 bei 5,6%. Auch bei den jüngeren Patienten

gibt es diesen Unterschied zwischen Patienten mit STEMI und NSTEMI

(NSTEMI/IAP 2003 9,7%, 2006 8,1% vs. STEMI 2003 3,4%, 2006 3,0%). Im

Vergleich beider Beobachtungszeiträume sind innerhalb der

Indikationsgruppen STEMI und NSTEMI die Anteile der Patienten mit PCI

- 46 -

und/oder diagnostischer Koronarangiographie in der Anamnese nahezu

gleich geblieben. Dabei fällt wiederum auf, dass Patienten mit NSTEMI zu

einem höheren Prozentsatz bereits eine PCI gehabt haben bzw. eine

diagnostische Koronarangiographie. Im Vergleich zu den Patienten mit

STEMI, NSTEMI und IAP gab es bei den Patienten mit der Indikation Stabile

Angina Pectoris die höchsten prozentualen Anteile für Bypass-Operationen,

PCIs und Koronarangiographien in der Anamnese. Zwischen beiden

Altersgruppen zeigten sich in beiden Beobachtungszeiträumen signifikante

Unterschiede für diese Aspekte. Einzig kein signifikanter Unterschied konnte

im Jahr 2006 zwischen beiden Altersgruppen bezüglich einer diagnostischen

Koronarangiographie in der Vorgeschichte festgestellt werden. Jeweils

57,9% hatten bereits eine diagnostische Koronarangiographie (P=0,93).

Auffällig ist, dass im Jahr 2003 signifikant mehr jüngere Patienten in der

Anamnese eine PCI und/oder eine diagnostische Koronarangiographie

hatten (PCI: 41,9% Jüngere vs. 28,4% Ältere, P<0,001; diagnostische

Koronarangiographie: 58,0% Jüngere vs. 54,6% Ältere, P<0,001).

Im Hinblick auf die Vorerkrankungen Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz

zeigen sich zwischen beiden Altersgruppen für Patienten mit STEMI oder

NSTEMI sowohl 2003 als auch 2006 signifikante Unterschiede. Verglichen

mit den jüngeren Patienten bestehen diese Vorerkrankungen bei älteren

Patienten zu einem größeren Prozentsatz. Der Anteil der Patienten mit

Niereninsuffizienz ist bei den Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI von 20,0%

im Jahr 2003 auf 28,2% im Jahr 2006 angestiegen. Bei den älteren Patienten

mit STEMI ist ebenfalls ein Anstieg von 17,4% (2003) auf 22,8% (2006) zu

verzeichnen. Allein im Jahr 2006 konnte zwischen beiden Altersgruppen kein

statistisch relevanter Unterschied bei Patienten mit SAP im Hinblick auf einen

bestehenden Diabetes Mellitus festgestellt werden. Von den älteren

Patienten hatten 23,7% einen Diabetes Mellitus, bei den Jüngeren waren es

23,0% (P=0,40). Häufigere Begleiterkrankungen von Diabetikern sind

arterielle Hypertonie, diabetische Nephropathie (ggf. dialysepflichtig) und

Herzinsuffizienz. Wilson et al. untersuchten mit ihrer Studie den Effekt des

Diabetes Mellitus auf die langfristige Mortalität nach einer PCI. Sie konnten

zeigen, dass Diabetiker eine schlechtere Überlebenswahrscheinlichkeit

haben als Nicht-Diabetiker. Die Drei-Jahres-Mortalität lag in ihrer Studie bei

- 47 -

13% für Diabetiker und bei 8% für Nicht-Diabetiker. Diabetes ist demnach ein

unabhängiger Risikofaktor für eine späte Mortalität. Darüber hinaus zeigten

sich bei Diabetikern mehr Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie,

Niereninsuffizienz und kongestive Herzinsuffizienz [62]. In der Studie von

Marenzi et al. konnte gezeigt werden, dass eine Nephropathie, die durch

Kontrastmittelgabe iatrogen hervorgerufen bzw. verschlechtert wurde, mehr

Komplikationen bei primärer PCI mit sich bringt. Vor allem die Rate der In-

Hospital-Komplikationen und In-Hospital-Mortalität stiegen durch eine

iatrogene Nephropathie. Ein unabhängiger Risikofaktor waren neben

anderen Faktoren das Alter > 75 Jahren und das verabreichte

Kontrastmittelvolumen [38]. Dynina et al. fanden ebenfalls in einer

Untersuchung von Patienten > 85 Jahren ein vermehrtes Vorkommen von

kontrastmittelinduzierten Nierenversagen mit der Notwendigkeit der Dialyse

[17]. Langfristige Daten zeigen sogar, dass Patienten mit Diabetes mellitus

eine besseres Outcome nach einer ACB-OP haben [36].

Eine mindestens mittelgradig eingeschränkte Linksventrikuläre

Ejektionsfraktion (LVEF < 40%) weisen signifikant mehr ältere Patienten auf

als jüngere Patienten. Dies gilt nicht nur für Patienten mit Akutem

Koronarsyndrom, sondern auch für Patienten, die mit der Indikation Stabile

Angina Pectoris in das ALKK-Register aufgenommen wurden. Einzig im Jahr

2003 konnte für Patienten mit NSTEMI kein signifikanter Unterschied

zwischen Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren gezeigt werden

(12,3% Ältere vs. 10,9% Jüngere; P=0,30). Höheres Alter ist assoziiert mit

chronischen Erkrankungen wie Diabetes Mellitus, Niereninsuffizienz,

früheren Koronarerkrankungen, Herzinsuffizienz und anderen funktionellen

Einschränkungen [9, 41, 48, 50]. Die Kombination von Alter > 75 Jahren und

einer erniedrigten LVEF sind ebenso assoziiert mit einem erhöhten

Mortalitätsrisiko [70].

4.2 Prozedurrelevante Aspekte

Patienten > 75 Jahren wiesen signifikant häufiger eine manifeste

Herzinsuffizienz (Dyspnoe und LVEF < 40%) vor der PCI bzw. der

diagnostischen Koronarangiographie auf als Patienten < 75 Jahren. Im Jahr

- 48 -

2003 hatten zwar auch die älteren Patienten mit NSTEMI prozentual öfter

eine Herzinsuffizienz, allerdings ohne signifikanten Unterschied gegenüber

den jüngeren Patienten. Patienten mit einem Akuten Koronarsyndrom

(STEMI > NSTEMI > IAP) zeigten in beiden Altersgruppen häufiger

Symptome eines kardiogenen Schocks als Patienten mit SAP. Statistisch

relevante Differenzen konnten aber nur im Jahr 2003 für Patienten mit

NSTEMI und im Jahr 2006 für Patienten mit IAP und STEMI festgestellt

werden. Im Gegensatz dazu lagen die Anteile der Patienten, die mit der

Indikation SAP eine PCI bzw. eine diagnostische Koronarangiographie

erhielten, bei 0,1%. Dabei gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen

Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren. Die Variationen der

Ergebnisse beider Beobachtungszeiträume zeigen, dass bezüglich des

kardiogenen Schocks ältere wie jüngere Patienten gleichermaßen betroffen

sein können. Das Alter spielt in diesem Zusammenhang eine untergeordnete

Rolle. Der Anstieg der Verwendung einer IABP ist dadurch zu erklären, dass

mehr Patienten im kardiogenen Schock einer PCI unterzogen werden als es

früher der Fall gewesen ist. Im Verhältnis wurden signifikant mehr IABPs bei

Patienten > 75 Jahren angewendet.

Im Gegensatz zu den Ergebnissen aus dem PCI-Register beschreiben Assali

et al. in ihrer Studie, dass Patienten mit kardiogenem Schock eher älter und

weiblich sind und mehr Komorbiditäten haben. Weiter wird gezeigt, dass

Patienten mit kardiogenem Schock eine signifikant höhere Mortalitätsrate

aufweisen. Das Alter > 75 Jahren wird als unabhängiger Faktor für das

Vorkommen eines kardiogenen Schocks gewertet [4]. Auch Migliorini et al.

beschreiben das Alter als Prediktor für einen kardiogenen Schock und Tod

bei Patienten mit AMI. Sie untersuchten 280 mit einem medianen Alter von

81 ± 5 Jahren. Eine erfolgreiche PCI wurde in der Gruppe der älteren

Patienten in 92% der Fälle erfolgreich durchgeführt. In der Gruppe der

jüngeren Patienten war die PCI in 97% der Fälle erfolgreich. Eine PCI ist

demnach bei älteren Patienten durchaus durchführbar, obwohl das höhere

Alter mit einer höheren Mortalität verbunden ist (6-Monats-Mortalität 56% in

der älteren Gruppe gegenüber 26% in der jüngeren Gruppe). Insgesamt ist

aber das Outcome der Patienten > 75 Jahren besser, als es bislang in

Studien vorher berichtet wurde [43]. In der Studie von Zeymer et al. wurde

- 49 -

ebenfalls gezeigt, dass die Kombination eines AMI mit kardiogenem Schock

assoziiert ist mit einer extrem hohen Mortalität, auch wenn es zu einer frühen

Reperfusionstherapie gekommen war. Eine unabhängige Einflussgröße war

unter anderem ein hohes Alter. Allerdings lässt sich feststellen, dass eine

PCI auch bei Hoch-Risiko Patienten mit guten Erfolgsraten machbar ist. Für

jüngere Patienten mit kardiogenem Schock sei die frühe Reperfusion die

Methode der Wahl. Für ältere Patienten müsse aber die beste Therapie noch

diskutiert werden [68]. Tomassini et al. untersuchten in ihrer Arbeit die

Durchführung einer PCI bei Patienten > 75 Jahren mit kardiogenem Schock

im Hinblick auf das In-Hospital- und Langzeit-Outcome. In der Gruppe der

älteren Patienten waren zwar die Mortalitätsraten signifikant höher, kamen

aber zu dem Ergebnis, dass auch bei älteren Patienten mit kardiogenem

Schock eine PCI mit einem akzeptablen Risiko durchgeführt werden kann.

Das Risiko sei niedriger als in vorherigen Studien beschrieben [57].

4.2.1 PCI mit besonderen Merkmalen

Anhand der Ergebnisse lässt sich sagen, dass bei Patienten > 75 Jahren

signifikant öfter PCIs bei Mehrgefäßerkrankungen durchgeführt wurden als

bei jüngeren Patienten. Dies zeigt sich sowohl für Patienten mit ACS als

auch für Patienten mit SAP. PCIs an kompletten Gefäßverschlüssen waren in

beiden Altersgruppen prozentual am häufigsten vertreten bei Patienten mit

STEMI. Allerdings gab es für diese Indikation keine signifikanten Differenzen

zwischen den älteren und jüngeren Patienten. Im Hinblick auf die

Indikationen SAP, IAP und NSTEMI fanden kennzeichnend mehr PCIs an

kompletten Verschlüssen bei Patienten < 75 Jahren statt.

In den Beobachtungszeiträumen 2003 und 2006 liegt jeweils der größte

Anteil an bereits Bypass-Operierten in beiden Altersgruppen bei Patienten

mit SAP, der kleinste Anteil bei Patienten mit STEMI (SAP > IAP > NSTEMI

> STEMI). Im Gegensatz dazu wurden PCIs an Koronarbypässen am

häufigsten bei Patienten mit IAP durchgeführt (IAP > NSTEMI > SAP >

STEMI).

Die Ergebnisse legen dar, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit STEMI

einen kompletten Gefäßverschluss als Ursache für einen Myokardinfarkt

- 50 -

hatten. Diese Patienten waren gegenüber Patienten mit NSTEMI, IAP und

SAP prozentual weniger kardial vorbelastet (Z.n. Bypass-OP, PCI, Coro).

Demnach war bei Patienten mit STEMI zu einem größeren Anteil am ehesten

ein Erstereignis die Ursache für eine PCI bzw. eine diagnostische

Koronarangiographie. Die deutlich geringeren Prozentzahlen an PCIs von

Koronarbypässen belegen ebenfalls diesen Zusammenhang.

4.2.2 Behandelte Gefäße

Der RIVA ist bei allen Indikationen das am meisten behandelte Gefäß. Mehr

als 40 % der Prozeduren werden in beiden Altersgruppen am RIVA

durchgeführt. Eine generelle Aussage, dass der RIVA signifikant öfter bei

älteren Patienten behandelt wird, kann man allerdings nicht treffen. Das am

zweithäufigsten behandelte Gefäß ist die RCA. Bei STEMI-Patienten sind es

ca. 40% der Prozeduren. Bei Patienten mit NSTEMI, IAP oder SAP machen

diese um die 30% aus. Einen Unterschied zwischen den Jahren 2003 und

2006 gibt es dabei nahezu nicht. Auch zwischen beiden Altersgruppen

lassen sich keine statistisch signifikanten Unterschiede verzeichnen. 20-25%

der PCIs werden in beiden Altersgruppen am RCX durchgeführt. Dies ist

damit das Gefäß mit der geringsten Anzahl an Prozeduren. Hier zeigen sich

statistisch relevante Differenzen bei Patienten mit NSTEMI. Hierbei sind in

den Jahren 2003 und 2006 die jüngeren Patienten häufiger beteiligt als die

älteren Patienten.

Deutlich auffällig sind die prozentualen Unterschiede zwischen behandelten

Bypassgefäßen arteriell und venös. Es werden wesentlich mehr PCIs an

venösen Bypässen durchgeführt als an arteriellen Bypässen. Signifikante

Unterschiede gibt es dabei in beiden Beobachtungszeiträumen zwischen

älteren und jüngeren Patienten. Hier werden statistisch mehr venöse

Bypässe bei Patienten > 75 Jahren versorgt. Wohingegen es keine

altersabhängigen Unterschiede bei arteriellen Bypässen gibt. Dies lässt

darauf schließen, dass es zu weniger Stenosen in arteriellen Bypassgefäßen

als in venösen Bypassgefäßen kommt. Dass venöse Bypässe eher bei

älteren Patienten restenosieren, liegt am ehesten daran, dass die benutzten

Venen aufgrund des Alters vorgeschädigt bzw. thrombosierungsanfälliger

- 51 -

sind. In der Studie „Arterial versus venous bypass grafts in patients with in-

stent restenosis“ von Gaudino et al. wurde gezeigt, dass venöse Bypässe bei

Patienten, die schon einmal eine In-Stent-Restenose hatten, eine höhere

Fehlrate aufweisen. Arterielle Bypässe verbessern angiographische und

klinische Ergebnisse. Daher sollten arterielle Bypässe die erste Wahl sein bei

Patienten mit früheren In-Stent-Restenosen [22]. Ebenso fanden Collins et al.

heraus, dass bei verschlossenem RCX arterielle Bypässe (A. radialis oder A.

thoracica interna) signifikant bessere Ergebnisse nach 5 Jahren

Verlaufsbeobachtung aufweisen als venöse Bypässe (V. saphena magna)

[16]. Dagegen beschreiben Khot et al., dass die Radialarterie als

Bypassgefäß im Vergleich zur linken A. thoracica interna und V. saphena

magna eine schlechtere Durchgängigkeit hat [29].

4.2.3 Stentimplantationen

Im Jahr 2006 wurden Angaben darüber gemacht, ob das Interventionsziel

erreicht wurde, nicht erreicht wurde oder ob ein Erfolg der Intervention

fraglich war. Als Ergebnisse wurden die Einschätzungen der jeweiligen

Untersucher erfasst. Für das Jahr 2003 wurden lediglich die

Stentimplantationen erfasst. Eine Einschätzung über Erfolg oder Misserfolg

gibt es daher nicht.

Es wurden zwar prozentual mehr Stents bei jüngeren Patienten eingesetzt,

aber es bestand kein relevanter Unterschied zu Patienten > 75 Jahren. Allein

im Jahr 2003 erkennt man für Patienten mit STEMI einen signifikanten

Unterschied zwischen beiden Altersgruppen. Stentimplantationen verbessern

das klinische Outcome der Patienten > 75 Jahren mit AMI [7, 10, 23, 39, 46,

52]. Nach der Studie von Thiemann et al. bringt eine thrombolytische

Therapie bei Patienten zwischen 76 und 86 Jahren mit Akutem

Myokardinfarkt keinen Benefit und ist sogar mit Nachteilen für das Überleben

assoziiert [56].

4.3 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie

Die medikamentöse Begleittherapie ist in der Behandlung eines akuten

- 52 -

Koronarsyndroms bzw. in der Behandlung von Koronarstenosen bei

diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen ein unverzichtbares Mittel. Die

Rate an in-Hospital und 30-Tage MACE-Events wird durch medikamentöse

Begleittherapie gesenkt [14]. Unfraktioniertes Heparin wird in diesem

Zusammenhang am häufigsten verwendet. Prozentual am häufigsten wurde

es bei Patienten mit STEMI eingesetzt (2003 86%, 2006 87,2%). Zwischen

den anderen Indikationen zeigten sich kaum Unterschiede in der Häufigkeit

der Verwendung. Signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen

gab es bei der Verabreichung von unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit

STEMI und NSTEMI im Jahr 2006. Es wurde in der Gruppe der STEMI-

Patienten öfter bei jüngeren als bei älteren Patienten eingesetzt (P<0,05). In

der Gruppe der NSTEMI/IAP-Patienten wurde es den älteren Patienten öfter

verabreicht (P<0,05). Ansonsten zeigten sich keinerlei signifikante

Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen im Einsatz von

unfraktioniertem Heparin.

Die antithrombozytäre Kombinationstherapie mit Aspirin und einem

Thienopyridin (Bsp.: Clopidogrel) ist ein Eckpfeiler in der Therapie und

Prävention von Komplikationen bei einem Akuten Koronarsyndrom und der

PCI. Klinische Studien zeigten für Patienten mit akutem Koronarsyndrom

eine Reduktion der Vorkommnisse wie Tod, Myokardinfarkt oder

Schlaganfall. Für die Verbesserung des Outcomes und Reduktion des

Risikos für Tod oder Ischämie war eine frühzeitige Behandlung mit einer

Loading dose von 600mg Clopidogrel entscheidend. Eine Fortführung der

Therapie für ein Jahr nach PCI wird aufgrund klinischer Ergebnisse und in

aktuellen Leitlinien empfohlen [13, 35, 47, 65]. Aspirin als Begleitmedikation

erscheint in der statistischen Auswertung für das Jahr 2006. Am häufigsten

wurde es in der Gruppe der STEMI-Patienten eingesetzt. Es zeigten sich

signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersklassen. Insgesamt wurde

es häufiger den Patienten < 75 Jahren appliziert. In der Gruppe der NSTEMI-

Patienten wurde es mehr den älteren Patienten gegeben. Keine signifikanten

Unterschiede zeigten sich in der SAP-Gruppe.

Clopidogrel wurde anhand der vorliegenden Daten am häufigsten Patienten

mit STEMI verabreicht. 2003 waren 83,9% und 2006 85,1% der Patienten.

2003 zeigten sich in diesem Zusammenhang signifikante Unterschiede

- 53 -

zwischen Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren. Es wurde

häufiger den jüngeren Patienten gegeben (P<0,05). 2003 zeigten sich

statistisch relevante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen bei

Patienten mit SAP. Hier wurde das Medikament häufiger bei Patienten > 75

Jahren eingesetzt (P<0,05). Im Jahr 2006 wurde die Gabe von Clopidogrel

noch detaillierter differenziert. Interessanterweise zeigen sich signifikante

Unterschiede bei der Loading dose für Akutereignisse im Sinne eines ACS.

Es wurde eine Loading dose von 300mg signifikant häufiger bei älteren

Patienten eingesetzt, wohingegen signifikant mehr jüngere Patienten 600mg

Clopidogrel als Loading dose erhielten. Eine Erklärung dafür kann die

Blutungsgefahr sein, die vor allem bei älteren Patienten erhöht ist. Aufgrund

dessen erhielten signifikant häufiger die Patienten > 75 Jahren eine Loading

dose von 300mg, wohingegen die Patienten < 75 Jahren bei niedrigerem

Blutungsrisiko eine Loading dose von 600mg verabreicht bekamen. Aronow

et al. fanden heraus, dass die Kombination von Clopidogrel und ASS kein

erhöhtes Blutungsrisiko innerhalb der ersten vier Wochen nach PCI erzeugt.

Allerdings sei innerhalb des ersten Jahres nach PCI das Risiko für eine

gastrointestinale Blutung signifikant erhöht [3].

Eine weitere, neuere Therapieoption stellt die Therapie mit dem

Thienopyridin Prasugrel dar. In der Arbeit „Prasugrel versus clopidogrel in

patients with acute coronary syndromes“ aus dem New England Journal of

Medicine von Wiviott et al. konnte gezeigt werden, dass es zwar unter

medikamentöser Therapie mit Prasugrel zu einer signifikanten Reduktion von

Ischämie-Ereignissen, inklusive einer Verringerung der Stent-

Thrombosierungen kommt, aber dafür die Gefahr einer harmlosen und auch

einer gefährlichen Blutung erhöht ist. Einen statistisch relevanten

Unterschied in der Mortalität zwischen der Prasugrel- und der Clopidogrel-

Gruppe konnte nicht identifiziert werden [63]. Montalescot et al. zeigten

ebenfalls, dass für Patienten mit STEMI, die einer PCI unterzogen wurden,

Prasugrel mehr ischämische Ereignisse verhindert als Clopidogrel. Im

Gegensatz zur Studie von Wiviott gab es keinen Anstieg der Rate von

Blutungskomplikationen [44].

Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (GPIIb/IIIa-Antagonisten) gehören schon

seit längerem zur Therapie des akuten Koronarsyndroms und verbessern

- 54 -

das Outcome der Patienten [33]. In der Arbeit von Kim et al. wurde gezeigt,

dass der Einsatz von Tirofiban in Verbindung mit einem Heparin kurzfristig zu

einer erhöhten Rate von Blutungskomplikationen führt, längerfristig das

Vorkommen von MACCE signifikant reduziert [30]. Im Vergleich der aktuellen

Daten beider Beobachtungszeiträume erkennt man, dass der Einsatz von

GPIIb/IIIa-Antagonisten in der Gruppe der NSTEMI- und SAP-Patienten

deutlich reduziert wurde. Während dessen ist er bei Patienten mit STEMI

nahezu unverändert. Im Akutgeschehen wurden die GP-IIb/IIIa-Antagonisten

signifikant häufiger in der Gruppe der Patienten < 75 Jahren eingesetzt.

Adjunktive Therapie mit GPIIb/IIIa-Inhibitoren reduzieren ischämische

Komplikationen und verbessern das klinische Outcome bei Patienten mit PCI

nach STEMI [69]. Patienten mit akutem Myokardinfarkt und kardiogenem

Schock haben eine hohe Mortalität trotz früher Reperfusion durch

Thrombolyse oder PCI. In dieser Gruppe der Hoch-Risiko-Patienten hat die

Kombination von Abciximab und einer PCI eine hohe Erfolgsrate, ist sicher

und verbessert des Outcomes bei < 75 Jährigen [67].

Insgesamt ist durch den Einsatz gerinnungshemmender Medikamente das

Risiko für Blutungskomplikationen erhöht. Vor allem bei Patienten > 75

Jahren ist eine erhöhte Vorsicht im Einsatz von gerinnungshemmenden

Medikamenten geboten, da ein höheres Alter mit einem erhöhten

Blutungsrisiko, insbesondere für cerebrale Blutungen unter Fibrinolyse,

verbunden ist [19, 27, 31]. De Labriolle et al. konnten zeigen, dass Patienten,

die eine thrombolytische Therapie aufgrund eines ACS erhielten, eine

deutlich höhere 1-Jahres-Mortalität aufwiesen als Patienten, die einer PCI

zugeführt wurden. Ein Algorithmus für jüngere Patienten sei nicht anwendbar

für ältere Patienten. Daraus ergebe sich die Notwendigkeit für einen auf

ältere Patienten zugeschnittenen Algorithmus [34].

4.4 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural

Eine Erfassung im Register der ALKK von Komplikationen, die sich während

einer Prozedur ereigneten, gibt es erst seit dem Jahr 2006. Als

Komplikationen wurden der Exitus im HKL, eine Transitorisch ischämische

Attacke bzw. ein Schlaganfall, die Reanimation, ein Verschluss des

- 55 -

dilatierten Gefäßes und sonstige Komplikationen gezählt. Wie zu erwarten

gab es bei Patienten mit dem Akutereignis STEMI die prozentual am

häufigsten aufgetretenen und statistisch signifikanten Ereignisse. Die älteren

Patienten erlitten dabei signifikant mehr Komplikationen als die jüngeren

Patienten (insgesamt: 5,0% der Älteren und 2,5% der Jüngere; P<0,0001).

Es wurden bei allen Indikationen für eine PCI (STEMI, NSTEMI, IAP und

SAP) signifikant mehr ältere Patienten reanimiert. Im Vergleich zu den

jüngeren Patienten mit STEMI erlitten die älteren Patienten zwar signifikant

mehr Schlaganfälle, die absolute Anzahl mit 3 Patienten von 1359 ist

allerdings verschwindend klein. Sonstige Komplikationen erlitten ebenfalls

mehr ältere Patienten (p<0,05). Keine signifikanten Unterschiede zwischen

beiden Altersgruppen zeigten sich bei Exitus im HKL und Verschluss des

dilatierten Koronargefäßes.

Betrachtet man die Indikationen NSTEMI, IAP und SAP, so erkennt man,

dass es hier so gut wie keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen

alten und jungen Patienten gibt. Man kann daraus schließen, dass sich bei

älteren Patienten mit mehr Komorbiditäten bei einem Akutereignis mehr

schwerwiegende intraprozedurale Komplikationen ereignen als bei jüngeren

Patienten, die weniger bzw. keine Komorbiditäten aufweisen. Allerdings

zeigten sich beim Ereignis NSTEMI nahezu keine Unterschiede zwischen

Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren. Die prozentual geringsten

Komplikationen waren bei PCIs bei SAP zu verzeichnen. In der Literatur, wie

zum Beispiel Assali et al., wird ebenfalls eine höhere Komplikationsrate an

Blutungen, Gefäßkomplikationen und In-Hospital-Mortalität bei Patienten in

höherem Alter beschrieben [4]. Floyd et al. fanden ebenfalls bei älteren

Patienten unter anderem eine höhere Rate an MACE, In-Hospital-Mortalität,

Herzstillstand, Nierenversagen und Gefäßkomplikationen. Höheres Alter sei

ein Risikofaktor für ein schlechtes Outcome nach einer PCI [20]. Dynina et al.

untersuchten Patienten im Alter > 85 Jahren. Hier zeigten sich deutlich mehr

Schlaganfälle, eine erhöhte In-Hospital-Mortalität und ein erhöhtes

Vorkommen an Nierenversagen mit Notwendigkeit einer Dialyse [17].

- 56 -

4.5 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital

Betrachtet man nun die Haupt-Endpunkte der erhobenen Daten, erkennt man

deutlich, dass es signifikant öfter zu Komplikationen während des stationären

Aufenthaltes bei Patienten > 75 Jahren gekommen ist im Vergleich zu den <

75 Jährigen. In beiden Beobachtungszeiträumen 2003 und 2006 starben

signifikant mehr ältere Patienten bei allen Indikationen. Den prozentual

deutlich größten Anteil der intrahospital Verstorbenen gibt es bei den

Patienten mit STEMI.

In Bezug auf die Zusammenfassung der schwerwiegenden Komplikationen

(MACCE) zeigen sich nahezu die gleichen prozentualen Aufteilungen. Die

häufigsten Komplikationen traten bei Patienten > 75 Jahren mit einem STEMI

auf, gefolgt von älteren Patienten mit NSTEMI, IAP und SAP. In allen

Beobachtungszeiträumen gab es signifikante Unterschiede zwischen älteren

und jüngeren Patienten, außer im Jahr 2006 bei Patienten mit NSTEMI.

Komplikationen an der Punktionsstelle traten in beiden

Beobachtungsgruppen und in beiden Beobachtungszeiträumen auf. Einzig

bei Patienten mit NSTEMI gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen

jüngeren und älteren Patienten. Wie bereits zu erwarten gewesen ist, zeigen

diese Ergebnissen, dass es bei älteren Patienten häufiger und zu mehr

Komplikationen kommt, als es bei jüngeren Patienten der Fall ist. Dies ist auf

die Komorbiditäten zurückzuführen. Allerdings geht nicht aus den Daten

hervor wie der Allgemeinzustand der Patienten zum Zeitpunkt der

Intervention war.

De Boer et al. zeigten mit ihrer Arbeit, dass Patienten > 75 Jahren mit einem

akuten Myokardinfarkt ein signifikantes klinisches Benefit haben, wenn sie

mittels einer PCI therapiert werden statt einer thrombolytischen Therapie mit

Streptokinase i.v. [10]. Auch nach der Studie von Keeley et al. liefert die PCI

bessere langfristige Ergebnisse gegenüber der Thrombolyse. Die PCI ist mit

einer deutlichen Abnahme an kurzfristigen Todesfällen, nicht-tödlichen

Reinfarkten und Schlaganfällen assoziiert. Die PCI sei in der Behandlung von

Patienten mit ACS die effektivere Methode im Vergleich zur thrombolytischen

Therapie [28].

- 57 -

White et al. beschreibt in seiner Studie, dass eine PCI bei älteren Patienten

keinen größeren Benefit zeigt gegenüber einer thrombolytischen Therapie.

Weil nur wenige Krankenhäuser innerhalb von 90 Minuten nach Ereignis eine

Perkutane Koronarintervention nonstop über 24 Stunden gewährleisten

könnten, sei eine thrombolytische Therapie einfacher durchführbar und

befürwortet diese als die mehr praktikablere Methode [61]. Dagegen

korreliert nach der Arbeit von Stenestrand et al. die PCI mit einer geringeren

Mortalität nach 30 Tagen und nach 1 Jahr. Ein kürzerer

Krankenhausaufenthalt und weniger Reinfarkte gegenüber der In-Hospital-

Thrombolyse und Prä-Hospital-Thrombolyse seien ebenfalls deutliche

Argumente für PCI [54]. In den letzten Jahren sind außerdem

flächendeckendere Katheterbereitschaften geschaffen worden, wodurch die

PCI als bessere und erfolgsversprechendere Methode breiter anwendbar

geworden ist. Verglichen mit einer thrombolytischen Therapie zeigt die PCI

die besseren Ergebnisse auch für Patienten > 75 Jahren. Harpaz et al.

untersuchten das Outcome älterer Patienten nach ACS. Sie stellten fest,

dass Patienten mit PCI ein besseres Outcome nach einem Jahr hatten als

Patienten, die einer anderen Revaskulisationstherapie zugeführt wurden.

Das Alter sollte kein ausschlaggebender Faktor sein für die Frage, ob

Patienten eine Koronarangiographie mit PCI erhalten sollten oder nicht [11,

25, 32]. Zeymer et al. beschrieben eine hohe Krankenhaus- und Ein-Jahres-

Sterblichkeit bei über 75-jährigen Patienten mit STEMI. Die primäre PCI

verbessere jedoch sowohl Kurz- als auch Langzeitmortalität, während die

Fibrinolyse nur mit einer niedrigen Ein-Jahres-Sterblichkeit assoziiert sei.

Daher solle je nach biologischem Alter und Begleiterkrankungen auch bei

älteren Patienten eine frühzeitige Reperfusionstherapie, bevorzugt eine

primäre PTCA, angestrebt werden [66].

4.6 Limitierung dieser Arbeit

Die vorliegenden Daten geben einen guten Überblick über die beschriebene

Problematik. Es wurden nicht alle Patienten zu 100% erfasst. Daher kommen

die Variationen in der Anzahl der Prozeduren und der Anzahl der einzelnen

Unterpunkte zusammen. Es wurden mehr Prozeduren als Patienten erfasst,

- 58 -

da manche Patienten während ihres Aufenthaltes mehrere Prozeduren

durchlaufen mussten. Dies wirkt sich weiter auf die Ergebnisse der weiteren

Gesichtspunkte aus, beispielsweise auf die der Komplikationen, da sie sich in

manchen Fällen auf einen einzigen Patienten beziehen. Muss sich ein

Patient mehrfach einer PCI unterziehen, ist die Wahrscheinlichkeit für das

Auftreten von Komplikationen bei diesem Patienten erhöht.

Bekannterweise verschlechtert sich die Nierenfunktion mit zunehmendem

Alter. Anhand der vorliegenden Daten lassen sich aber keine detaillierten

Aussagen über einzelne Patientengruppen und das Ausmaß einer

Vorschädigung treffen. Die Menge des verwendeten Kontrastmittelvolumens

und die Dauer der Durchleuchtungszeit sind ebenfalls nicht genau

zuzuordnen. Bei komplizierteren Untersuchungen ist von einer Zunahme des

Kontrastmittelvolumens auszugehen. Beispielsweise benötigt man zur

Darstellung verschiedener Bypässe ein größeres Volumen an Kontrastmittel.

Auch die Durchleuchtungszeit verlängert sich. Eine genauere Untersuchung

über nephrotoxische Zwischenfälle bei älteren Patienten wäre in diesem

Zusammenhang sinnvoll. Weiterhin müsste eine genauere Darstellung des

Allgemeinzustandes des Patienten vor der Intervention vorgenommen

werden, um genauere Aussagen über Ausmaß einer eventuellen

Vorschädigung treffen zu können. Auswirkungen einer

Herzkatheteruntersuchung könnten dadurch frühzeitiger erkannt und

behandelt werden. Das Register der ALKK umfasst eine große Anzahl an

Patienten. Stellenweise sind Ergebnisse nicht statistisch auswertbar, da es

sich um zu kleine Zahlen handelt. Zum Beispiel waren die Ergebnisse für

arterielle und venöse Bypässe nicht signifikant, weil die Anzahl der Patienten

sehr gering war (Bsp.: 2 von 2000 Prozeduren an arteriellen Bypässen).

Anhand der Tabellen kann man diesen Zusammenhang einsehen. Die große

Variationsbreite ist ebenfalls darauf zurückzuführen.

- 59 -

5 Zusammenfassung In der Therapie des Akuten Koronarsyndroms und im diagnostischen

koronarangiographischen Bereich sind die Fallzahlen und somit der Anteil

der Patienten > 75 Jahren in den Jahren 2003 auf 2006 gestiegen. Nach den

Ergebnissen der 11. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des

Statistischen Bundesamtes wird es bis zum Jahr 2050 doppelt so viele

Menschen > 60 Jahren geben als Neugeborene. Dies bedeutet, dass über

ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland 60 Jahre oder älter sein wird [18].

In Zukunft ist demnach mit einem noch größeren Anteil der Patientengruppe

der > 75 Jährigen zu rechnen. Nach der Studie von Liistro et al. ist die

Lebenserwartung im letzten Jahrhundert um das doppelte angestiegen. Die >

80 Jährigen repräsentieren die am schnellsten wachsende

Bevölkerungsschicht in Europa [36]. Der Einfluss dieser Patientengruppe auf

die zukünftigen Therapieoptionen wird dementsprechend ebenfalls stark

ansteigen [60]. Ein großer Anteil der > 75 Jährigen verschlechtert viele

Ergebnisse durchgeführter Studien, da Mortalität und Komorbiditäten in

dieser Patientengruppe verglichen mit Patienten < 75 Jahren in größerem

Umfang vorhanden sind. Aufgrund dessen wurden diese Patienten aus vielen

Studien ausgeschlossen, vor allem Studien, in denen thrombolytische

Therapien in Verbindung mit invasiven Verfahren zum Einsatz kommen [24,

45, 66]. Viele ältere Patienten mit STEMI haben aus diesen Gründen

überhaupt keine Reperfusionstherapie erhalten oder erhalten aus Angst vor

schwerwiegenden Komplikationen bei Thrombolysen oder invasiven

Maßnahmen oft eine weniger effektive Therapie als jüngere Patienten [27,

49, 50]. Dabei profitieren gerade ältere Patienten von einer invasiven

Reperfusionstherapie [7, 39, 46, 52]. Die Studie von Velianou et al. wurde zur

Verlaufsbeschreibung von PCIs mit adjuvanter Therapie in den Jahren 1991

bis 1997 angefertigt. Es zeigten sich ein signifikanter Rückgang von

Todesfällen innerhalb 30 Tage nach Infarktgeschehen und ein verbessertes

langfristiges Outcome. Veränderungen in der Revaskularisationstherapie von

PCI und adjuvanter Pharmakotherapie sind assoziiert mit einer Steigerung

des kurzfristigen und langfristigen Überlebens der Patienten [58]. Malenka et

- 60 -

al. haben ebenfalls deutliche Verbesserungen und Fortschritte für Patienten

nach PCI und Myokardinfarkten aufgrund von Optimierungen der PCI und

Technologien und Verbesserung der Materialien nachgewiesen.

Geschlechtsspezifische Unterschiede gab es dabei nicht [37]. Auch zukünftig

wird es Weiterentwicklungen in Technologie und Interventionsprocedere

geben, die eine Reduktion der Komplikationen und der Mortalität erhoffen

lassen. Es wird ein großes Anliegen sein, mehr Daten über die

Patientengruppe der > 75 Jährigen zu erfassen, um bessere Algorithmen zur

optimalen Therapie bei ACS und Stabiler Angina Pectoris für diese

Patientengruppe zu entwickeln [15, 34, 48].

Die in den letzten Jahren deutlich zunehmende und mehr flächendeckende

Verteilung von Herzkatheterplätzen mit einer 24-Stunden-

Katheterbereitschaft und der Fortschritt in Technologie und

Interventionsablauf haben allesamt dazu beigetragen, dass die Perkutane

Koronarintervention als bessere Reperfusionsbehandlung einer

thrombolytischen Therapie vorzuziehen ist, unabhängig von Alter und

Risikofaktoren. Einflussgrößen für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bei PCI sind

unter anderem ein hohes Alter, kardiogener Schock, verminderte LVEF,

Diabetes Mellitus und Niereninsuffizienz [51]. Obwohl all diese Risikofaktoren

signifikant häufiger für Patienten > 75 Jahren zutreffen, lässt sich

zusammenfassend sagen, dass bei älteren Patienten trotz mehr

Komorbiditäten (langjähriger arterieller Hypertonus, Diabetes Mellitus,

Nephropathie, etc.) und größerer kardialer Vorbelastung (ACS in der

Anamnese, Herzinsuffizienz, Z.n. ACB-OP, etc.) PCIs gut durchführbar sind

und ein besseres Outcome bewirken [43, 68].

Im Zuge des technologischen Fortschritts und durch die flächendeckende

Verbreitung der Herzkatheterplätze ist es zwangsläufig zu einer deutlichen

Zunahme der Gesundheitskosten gekommen. Eine offene Frage in diesem

Zusammenhang ist die der Allokations-Ethik. Die amerikanische Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) weist in einer

Stellungnahme auf die ethische Verantwortung des invasiv-tätigen

Kardiologen hin: Er muss sich bei der Indikationsstellung aktiv beteiligen und

nicht nur medizinische sondern auch ökonomische Faktoren angemessen

berücksichtigen [12]. Das Alter bleibt ein Risikofaktor für Komplikationen,

- 61 -

variiert aber enorm in der Gruppe der älteren Patienten (zusätzliche

Erkrankungen, etc.). Eine individuelle Risikostratifizierung gehört daher zur

Therapie des ACS bei Patienten > 75 Jahren [67]. Zukünftig muss mit den

vorhandenen Ressourcen sinnvoller umgegangen werden.

- 62 -

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Danksagung

Zu Beginn möchte ich meinen Eltern danken. Ohne sie und ihre uneingeschränkte

Unterstützung wären ein Studium der Humanmedizin und eine medizinische

Dissertation nicht möglich gewesen. Sie waren immer für mich da und ich konnte

mich zu jeder Zeit auf sie verlassen, was mir das nötige Gefühl von Sicherheit

gegeben hat. Ich danke Ihnen, dass sie aus mir den Menschen gemacht haben, der

ich heute bin.

Ich danke meiner Frau und meinen beiden Kindern für Ihre Liebe, ihre Unterstützung

und ihr Verständnis für meine Leidenschaft für die Medizin. Ich danke ihnen dafür,

dass sie jeden Tag zum schönsten Tag in meinem Leben machen. Ich liebe euch!

Mein nächster Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Peter Schuster. Ich lernte ihn 2007 im

ersten Tertial des Praktischen Jahres kennen. Meiner Anfrage nach einer

Dissertation bei ihm als Doktorvater sagte er direkt zu. Ich möchte mich an dieser

Stelle bedanken für die Möglichkeit bei ihm zu promovieren. Sein Engagement und

seine hervorragende Betreuung waren mir immer eine große Hilfe und

Unterstützung. Auch über eine größere Entfernung während der weiteren Tertiale

des Praktischen Jahres konnte er mir stets sehr gute Ratschläge vermitteln. Er war

immer an Fortschritten interessiert und motivierte mich so kontinuierlich

weiterzuarbeiten.

Ich möchte mich bei Herrn Prof. Dr. med. Uwe Zeymer und seinem gesamten Team

bedanken. Ohne ihre Datenerhebung bezüglich der Qualitätssicherung wäre eine

Dissertation solchen Umfanges nicht möglich gewesen. Insbesondere möchte ich

Herrn Dr. Matthias Hochadel für die Datenanalyse und die Hilfe bei statistischen

Fragen danken. Sein fachspezifisches Wissen und seine Mitwirkung waren für die

Erstellung dieser Doktorarbeit unerlässlich.

Der Ruhr-Universität Bochum danke ich für die Möglichkeit zur Erlangung des

Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät.

Andreas Krämer

Curriculum vitae

Persönliche Daten

Andreas Albert Krämer

Geboren am 13.08.1981 in Hadamar

Verheiratet, 2 Kinder

Schulische Ausbildung

01.08.1988 – 31.07.1992 Grundschule in Hundsangen

01.08.1992 – 30.06.2001 Gymnasium der Fürst-Johann-Ludwig-Schule in Hadamar

April – Juni 2001 Abiturphase – erfolgreicher Abschluss mit dem Abitur

Wehrersatzdienst

01.08.2001 – 31.05.2002 Zivildienst im Rettungsdienst

Ausbildung zum Rettungssanitäter

DRK Rettungsdienst Montabaur

Tätigkeit als Rettungssanitäter

01.06.2002 – 30.09.2002 Aushilfsstelle im Rettungsdienst


01.10.2002 – 30.11.2007 regelmäßige ehrenamtliche Tätigkeit im Rettungsdienst

während der Vorlesungszeit

Aushilfsstelle im Rettungsdienst während der

vorlesungsfreien Zeit


01.11.2005 – 30.06.2007 Teilzeitarbeitsverhältnis im Rettungsdienst

DRK Rettungsdienst Mittelhessen

Studium

01.10.2002 – 30.09.2008 Medizinstudium an der Philipps-Universität Marburg

September 2004 erfolgreiche Absolvierung der 1. Ärztlichen Prüfung

Okt./ Nov. 2008 erfolgreiche Absolvierung der 2. Ärztlichen Prüfung

26. November 2008 Approbation als Arzt

Ausbildung im Praktischen Jahr

20.08.2007 – 09.12.2007 Klinik für Innere Medizin am St. Marienkrankenhaus

Siegen unter der ärztlichen Leitung von

Prof. Dr. med. Peter Schuster

10.12.2007 – 31.03.2008 Klinik für Anästhesiologie am Bezirksspital Zofingen,

Schweiz unter der ärztlichen Leitung von

Dr. med. Olivie Sedlackova

01.04.2008 – 20.07.2008 Klinik für Chirurgie und Orthopädie am Bürgerspital

Solothurn, Schweiz unter der ärztlichen Leitung von

Dr. med. Jean-Pierre Barras (Allgemeinchirurgie) und

Prof. Dr. med. Peter Ochsner (Orthopädie)

ärztlich beruflicher Werdegang

01.01.2009 – 31.12.2010 Assistenzarzt in Weiterbildung an der Internistischen

Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik Bad Ems unter der

ärztlichen Leitung von Dres. med. Reinhard Münzel,

Thomas Reisinger und Prof. Dr. med. Bodo Schwartzkopff

Innere Medizin/ Kardiologie/ Gastroenterologie/

Diabetologie/ Internistische Intensivmedizin

01.01.2011 – 30.06.2012 Assistenzarzt in Weiterbildung an der Klinik für

Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und

Schmerztherapie am Gemeinschaftsklinikum Koblenz-

Mayen, Kemperhof Koblenz unter der ärztlichen Leitung

von Herrn Prof. Dr. med. Hermann Müller und

Dr. med. Hermann Reitze

01.07.2012 – heute Assistenzarzt in Weiterbildung an der Klinik für

Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und

Schmerztherapie am Bundeswehrzentralkrankenhaus

Koblenz unter der ärztlichen Leitung von Herrn

Dr. med. Harald Lischke

Weiterbildungen Februar 2011 Fachkunde Rettungsdienst

April 2012 Intensivtransport nach DIVI

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla Referent: Prof. Dr. … · Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr....

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