Swiss Intensive Symposium 2014

11.03.2014 Dr. Anke Scheel-Sailer, ärztliche Leiterin Forschung RQM

Dekubitus – Lappenplastik erfolgreich therapieren

Das ICF basierte interdisziplinäreBehandlungskonzept

Plastisch chirurgische Therapie: Bei Dekubitus tiefer als Grad 2

Pflegerische Therapie: lokale Therapie, regelmäßige Wundversorgung und die

gesamtpflegerische Betreuung

Physiotherapie: Behandlung des Gewebes, Erhaltung der Beweglichkeit,

Verbesserung von Aktivität und Selbständigkeit in Bezug auf Mobilität.

Ergotherapie: optimale Anpassung der Hilfsmittel, dem Rollstuhl und

insbesondere der Sitzkissenversorgung, zuständig. Aktivität und Selbständigkeit.

Ernährungsberatung: Optimierung der individuellen Ernährungsgewohnheiten

im Hinblick Mangelzustände in Bezug zur Wundheilung, Motivation.

Psychotherapeutische Unterstützung: individuelle psychotherapeutische

Begleitung.

Medizinische, geriatrische und rehabilitative Therapie: neurologische oder

internistische Erkrankungen, Risikofaktoren, Koordination der unterschiedlichen

Therapien wichtig (Largo et al. 2012, De Roche R. Störfall Dekubitus. 1.

Aufl. REHAB Basel 2012).

Kategorie/Stufe/Grad III: Verlust der Haut

Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch

keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch

nicht die Tiefe der Gewebsschä-digung verschleiert. Es können Tunnel oder

Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der

Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasen-

rücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein

subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr

oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen

Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und

Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

Kategorie/Stufe/Grad IV: vollständiger Haut- oder Gewebeverlust

Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag

und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die

Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab.

Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am

Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch

sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder

unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln)

und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und

Sehnen sind sichtbar oder tastbar

Uneinstufbar/nicht klassifizierbar:

vollständiger Haut- oder Gewebeverlust -unbekannte Tiefe

Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Die tatsächliche Tiefe der Wunde ist oft nicht festzustellen, ohne Belag oder Wundkruste/Schorf in ausreichendem Maße zu entfernen. Dennoch handelt es sich entweder um Kategorie/Stufe/Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als „natürlicher biologischer Schutz“ und sollte nicht entfernt werden, wenn keine Infektzeichen vorliegen (Abb. 7).

Biomechanics in Body Tissues,

2010

Pathophysiologie:

Pressure ulcer in intensive care patients: a review of risks and prevention

PU Inzidenz 34,4%, Prävalenz 58,2%

Männer > Frauen

Aufenthaltsdauer verlängert (p< 0,001)

Braden signifikant höher (p< 0,001)

Schwere der Erkrankung, SAPSII (p< 0,002)

Limitierte physischen Aktivität

Reduzierte eigene Bewegungsfähigkeit, Scherkräfte

Verlust der Sensibilität (Anästhesie, Medikation)

Reduzierter Bewusstseinszustand

Stoffwechselveränderungen, Eiweissmangel

Sauerstoffmangel, Hypoventilation

Hypotonie, Sepsis

Feuchtigkeit (Inkontinenz, Schwitzen), Hautrötung

Paul B, Keller J, Intensive Care Med (2002) 28:1379-1388

Cremasco M, JCN (2012) 22: 2183-2191

Pressure ulcer in intensive care patients: a review of risks and prevention

PU Inzidenz 34,4%, Prävalenz 58,2%

Männer > Frauen

Aufenthaltsdauer verlängert (p< 0,001)

Braden signifikant höher (p< 0,001)

Schwere der Erkrankung, SAPSII (p< 0,002)

Limitierte physischen Aktivität, Tage im BettReduzierte eigene Bewegungsfähigkeit, Scherkräfte

Verlust der Sensibilität (Anästhesie, Medikation)

Reduzierter Bewusstseinszustand

Stoffwechselveränderungen, EiweissmangelSauerstoffmangel, Hypoventilation

Hypotonie, Sepsis

Feuchtigkeit (Inkontinenz, Schwitzen), Hautrötung

Paul B, Keller J, Intensive Care Med (2002) 28:1379-1388

Cremasco M, JCN (2012) 22: 2183-2191

Decubituspräoperativ – postoperativ – stabile Narbe

posterior thigh flap

1. Wahl für das Sitzbein:

LÜSCHER 1985

Glutaeus-Lappen ?

ja, aber

als (einseitiger) fasciocutaner

glutealer Rotationslappen ...

1. Wahl für das Sacrum:

deRoche R, 2002

Behandlungsschema für den tiefen Dekubitus

Indikationen

• Patienten mit einem erstmaligen Dekubitus (Sitzbein, Sacrum und Trochanter)

• Patienten mit einem Rezidivulkus

• Multiple Dekubitalulcera

• Osteomyelitis

• hohes Dekubitusrisiko bei zum Bsp. reduziertem Allgemeinzustand

• Wundheilungsstörungen

4 Wochen- Mobilisationsschema nach Lappenplastik

6 Wochen- Mobilisationsschema nach Lappenplastik

Prozessablauf „Dekubitus Grad 3 und mehr“, Operation

Patient mit Dekubitus

Nottwil, 11/.2009 / Decu Care Team

Risikofaktoren-Analyse

ChecklisteDébridement

Knochen bedeckt

keine Biopsie, keine Abstriche Knochen offen

V.a. Osteomyelitis

Antibiose kalkuliert, meistens Augmentin bis Redon entfernt, maximal 7 Tage, Dauer der Antibiose planen

evt. 4 Wochenschema, siehe entsprechende Einschlusskriterien

2 Histologien

3 Bakteriologien

Biopsien mit V.a. Osteomyelitis gekennzeichnet

Labor SPZ

via Pflege

StationPathologie Basel (via OP)

Antibiose zunächst kalkuliert (z.B. Augmentin) bis zum Erhalt der Pathologie

Plastiker + Paraplegiologe + evtl. Infektiologe

nach 3-5 Tagen, evtl. Probe länger wachsen lassen, mögliche weitere Untersuchungen bei komplexen Patienten 1 Monat

Anpassung Antibiose

A

sicher nach 10 Tagen

Pathologie

Lappenplastik; chirurgischer Verschluss

keine Biopsie, keine Abstriche

Lappenplastik; chirurgischer Verschluss

Nottwil, 11/2009 / Decu Care Team

A

Keine Osteomyelitis

AB Stopp

evt. 4 Wochenschema Mobilisation und Austritt

Osteomyelitis nachgewiesen

AB festlegen

geplanter Abschluss der AB nach 8-12 Wochen, nur bei Unklarheiten ergänzende bildgebende Diagnostik

Folgekonsil Infektiologe: AB anpassen, Dauer festlegen, 8- maximal 12 Wochen

6 Wochenschema Mobilisation und Austritt

Prozessablauf „Dekubitus Grad 3 und mehr“, Operation, II

Results:

• 119 Patienten mit 170 DUs wurden eingeschlossen.

• 74 Patienten Paraplegiker (62%), 91 Männer

• 111 (65%) waren erste Dekubitus

• 47% der DU waren über dem Sitzbein lokalisiert, 26 (31%) Osteomyelitis.

• 44 Komplikationen (26%), davon 27 (16%) „Major complication“.

• Eine Osteomyelitis zeigte signifikant höhere Komplikationsraten.

• Die Aufenthaltsdauer betrug durchschnittlich 98 versus 137 Tage mit

Komplikation.

Take home message

• Lappenplastiken brauchen ein komplexes gut

abgestimmtes interdisziplinäres

Behandlungskonzept

• Ein Behandlungsschema ist sinnvoll zur

Optimierung eines Prozessablaufes

• Einzelne Fachbereiche integrieren die aktuellen

evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen

• Individuelle Anpassungen werden gut

kommuniziert.

• Verantwortungen klären und Humor erhalten

Hautkontrolle - täglich

vielen

Dank

für

Ihre

Aufmerksamkeit