Demenz Und Alzheimer Ss07

8/11/2019 Demenz Und Alzheimer Ss07

1/47


2/47

Gliederung

Definitionen Gedchtnisformen

Pathophysiologie Diagnostik

medikamentse Therapie

Umgang mit Patienten


3/47

Definitionen I

Demenz (Definition nach ICD -10)Erworbene Strung des Gedchtnisses und des

Denkvermgens, die so ausgeprgt ist, das dadurch

(berufliche und private) Alltagsaktivitten beeintrchtigtsind. Die Strung muss mindestens seit 6 Monaten und

nicht nur im Rahmen eines Delirs bestehen.

kritisch zu betrachten


4/47

Definitionen II

Demenz (nach Mutschler)Krankheitsbilder, die durch eine erst im spteren Leben

auftretende qualitative und quantitative Abnahme der

Hirnleistung, sowie eine Beeintrchtigung desSozialverhaltens charakterisiert sind und bei denen im

fortgeschrittenen Zustand eine selbststndige

Lebensfhrung nicht mehr mglich ist.


5/47

Definitionen III

Morbus Alzheimer (Definition nach DSM IV)Gedchtnisstrung plus mindestens eines dieserSymptome: Aphasie, Agnosie, Strungen derExekutivfunktionErworbene, bedeutsame Beeintrchtigung der

Alltagsfunktion. Schleichender Beginn, konstantesVorliegen, progredienter Verlauf.

Ausschluss relevanter anderer cerebraler,extrazerebraler, substanzinduzierter und psychiatrischerErkrankungen


6/47

Gedchtnisformen Sensorisches Gedchtnis- hlt Informationen fr Millisekunden bis Sekunden- Die Fhigkeit in einem Gesprch etwas Zuvor gesagtes zu wiederholen,

obwohl man es nicht mit Aufmerksamkeit belegt hat ist ein Beispiel frdas auditive sensorische Gedchtnis.

Kurzzeit bzw. Arbeitsgedchtnis- speichert Informationen ber Minuten- Das Kurzzeitgedchtnis ist ein Speicher, der eine kleine Menge von

Informationen in einem aktiven jederzeit verfgbaren Stadiumbereithlt. Die Informationen knnen weiterverarbeitet werden,

Ergebnisse mssen zur lngerfristigen Speicherung in dasLangzeitgedchtnis berfhrt werden.

Langzeitgedchtnis- Speichert Informationen ber Jahre


7/47

Pathophysiologie der AD

vollkommen sichere Diagnose ist erst nach dem Toddurch Obduktion mglich

allgemeine Hirnathrophie erkennbar (vor allem im

Frontal- und Okzipitalbereich) Histologie:- Neurofibrillenbndel mit hyperphosphorylierten

Neurofilamentenproteinen (Tau Proteine)

- Extrazellulre Plaques und Fibrillen die aus einem speziellaggregierten Amyloid (A) bestehen


8/47

Pathophysiologie der AD Zerstrung von Nervenzellen und Synapsen (besonders im

Temporal- und Parietallappen)

durch Untergang der Nervenzellen werden auch die zurInformationsverarbeitung und -weiterleitung dienenden

bertragungsstellen zerstrt Wucherung von Sttzzellen

Meynert Basalkern:- besonders frh vom Zelluntergang betroffen (enthlt viele

cholinerge Neurone)- Verminderung von Ach in der Hirnrinde ( beeinflusst

mageblich den Ausfall von Lern- und Gedchtnisfunktion)


9/47


- Funktion noch unklar(vermutlich zur Bildung

von synaptischenKontakten zwischenZellen u. bei derRegulation desintraneuronalen Ca2+)

APP

lsliches APP (sAPP)

- Sekretase - Sekretase

- Amyloid

positive Effekte, z.B.

neuroprotektiveEigenschaften

fhrt zum

Zelluntergang

1. APP Amyloid Precursor Protein

- Sekretase


10/47

Pathophysiologie der AD- Bei AD: Spaltung des APP an unphysiologischen Stellen pathologische Proteinfragmente

- APP Spaltprodukt kann sich intensiveraneinander lagern extrazellulre Amyloidablagerungen

- Ablagerungen zwischen den Nervenzellenund von pathologisch vernderten Nerven-zellfortstzen und Gliazellen umgeben

- auch Ablagerungen an kleineren Blutgefen mglich Durchlssigkeit sinkt, Strungen des O2 und

Energiehaushaltes


11/47


- physiologisch: Stabilisierung von Mikrotubuli (dienen demStofftransport innerhalb der Zelle)

- Bei AD: Tau bermig phosphoryliert, dadurch verliert es seineBindungsfhigkeit und bildet dimere Komplexe Neurofibrillenbndel (vgl. histologischer Befund)

- Mikrotubuli verlieren an Stabilitt und der Stofftransport wird

sehr behindert o. kommt ganz zum Erliegen

- Strungen des Enzymgleichgewichtes: Kinasen vs.Phosphatasen

2. Tau - Protein


12/47


- in 90% der Flle wirken bei der AD erbliche Faktoren mit

Risikofaktoren:- Vorliegen von einer oder mehr Kopien des 4 Allels fr

Apolipoprotein E (Apo E)

- Mutationen des APP Gens auf Chromosom 21

- Mutationen auf den Prsenilin Genen 1 bzw. 2 aufChromosom 14 bzw. 1


13/47

Symptome

allmhlich einsetzende und zunehmendverstrkende Strungen

- des Antriebs, des Lernens, desGedchtnisses, des Denkens, desAuffassungs- und Konzentrationsvermgensund der Orientierung

- des affektiven Verhaltens, sowiePersnlichkeitsvernderungen


14/47

Der typische Alzheimer-Patient

wirkt normal und aufflligunauffllig

ohne Nachhaken nicht zu erkennen

weicht aus und schweift ab

beklagt sich nicht ber seine

Vergesslichkeit wird nicht von sich aus zum Arzt gehen


15/47

Diagnostik Anamnese und Fremdanamnese durch Patienten und

Angehrige Gedchtnistests (z.B. Mini-Mental-Status-Test (MMST))

Bildgebende Verfahren wie CT (MRT, PET/SPECT) Labordiagnostik Differentialdiagnostisch: Lumbalpunktion

Tau-Protein, -Amyloid

eindeutige Diagnose von Alzheimer erst nach dem Tod mglichmittels Hirnbiopsie


16/47

Mini-Mental-Status-Test (Folstein)

Auswertung:

25-30 Punkte

= keine Demenz

22-24 Punkte= mige Demenz

0-21 Punkte

= erhebliche Demenz


17/47

Uhrentest (nach Shulman)

Aufgabe:

Ziffern der Uhr ergnzen und vorgegebene Uhrzeit

eintragen

Uhrzeit: 11.55Uhr


18/47

Wortfindungs-Tests

mglichst viele Wrter aus einemvorgegebenem Wortfeld aufzhlen(Zeit: 1 Min.)

z.B. verschiedene Tiere

Dinge, die man im Supermarkt kaufenkann


19/47

Medikation unseres Patienten

Simvahexal Bisohexal

Novodigal schwere Herzinsuffizienz

Spironolacton

Pantozol

Seroquel (atypisches Neuroleptikum)

Dominal forte (Neuroleptikum) Demenz


20/47

Medikamente

Acetylcholinesterase Hemmstoffe

NMDA Rezeptorantagonisten

Zukunftsperspektiven


21/47

Medikamentse Therapie vonAlzheimer Demenzen

Leitlinien: leichte bis mittelschwere Demenz: (MMST 10-24)

Cholinesterasehemmstoffez.B. Rivastigmin, Galantamin

mittelschwere bis schwere Demenz (MMST 3-14)

antiglutaminerge Therapie z.B. Memantine

Therapien z.Zt. In neuer Nutzenberwertung vom IQWiGgeprft: Prfung Acetylcholinesterasehemmer abgeschlossen

(Vgl. DAZ 31.05.07) Nutzenbewertung Ginkgo, Memantine und nichtmedikamentse

Alzheimer Therapie noch ausstehend


22/47

Neuroleptika beiAlzheimer Demenz

Behandlung der Agitiertheit, Aggressivitt,psychotische Zustnde

erst prfen, ob Zustand durch uere

Faktoren hervorgerufen werden niedrige Dosis

Atypische Neuroleptika: Risperidon

wchentliche berprfung des Zustandes desPatienten wg. Symptomwandel


23/47

Neuroleptika beiAlzheimer Demenz

Meinung von Dr. Bckenholt zu der Frage, ob Neuroleptikaeinen negativen Einfluss auf kognitive Fhigkeiten:

zu erwarten: Aufmerksamkeit und Konzentrationvermindert

Gedchtnis wird nicht beeinflusst

Patient wird unflexibler z.B. Test: Zahlen und Buchstaben in alternierender

Reihenfolge zu verbinden klappt nicht


24/47

Acetylcholinersterase-HemmstoffeWirkmechanismus

Alzheimer:Absterben von Nervenzellen v.a. im Nucleus basalisMeynert (90% der cholinergen Bahnen zum Neocortex) weniger Ach Lern- und Gedchtnisstrungen

Ach-Esterase-Inhibitoren:

Blockade des Abbaus vonAch im synaptischen Spalt

Erhhung der Ach-Konzentration Verbesserung der

Informationsweiterleitung im Gehirn

Gedchtnisleistung , Verhaltensstrung


25/47

Acetylcholinersterase-HemmstoffeSubstanzen

Tacrin: geringe Affinitt: hohe Dosen erforderlich hepatotoxisch(Transaminasenwerte) Donepezil, Rivastigmin, Galantamin: besser vertrglich, hhere

Dosen mglich Galantamin:Ach-Esterase Hemmung+ allosterische Beeinflussung von

Nicotinrezeptoren: Verbesserung der nicotinisch cholinergenNeurotransmission

Weitere Substanzen zur Beeinflussung des cholinergen Systems:

Acetylcholinprkursoren z.B Phosphatidylcholin: unwirksam M1-Rezeptor Agonisten: enttuschende Untersuchungsergebnisse

Donepezil Rivastigmin

Galantamin


26/47


27/47

Acetylcholinersterase-HemmstoffeBewertung

international sehr unterschiedlich & schwierig (keine Langzeitstudien)

IQWIG: - Bewertung anhand 22 randomisierten, kontrollierten,doppelblinden Studien (4-6 Monate) bei Rivastigmin,Galantamin & Donepezil

- Cholinesterasehemmer knnen Abbau der kognitivenFhigkeiten geringfgig verzgern: Verbesserung der Skala

ADAS-cog) um 3 Punkte- Bewertungen fraglich, da Langzeitstudien unbercksichtigt,

teilweise Studien unbrauchbar und nicht doppelblinddurchgefhrt (Donepezil), 20% Studienausscheider


28/47

Acetylcholinersterase-Hemmstoffe

Meinung von Dr. Bckenholtgrundstzliche Wirkungsweise und Sicherheit bekannt,alles andere sind Versuche

wirksam, aber nicht in dem Ausma, wie es propagiert wird keine Verlngerung des Lebens, keine Verbesserung der

Lebensqualitt es ergaben sich Verbesserungen bei neurophysiologischen Tests

aber: zahlreiche andere mitverantwortliche Faktoren?Was fr einen Einfluss haben Begleiterkrankungen?


29/47

Memantine

selektiver, nichtkompetitiver N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist

zerebral bedingte Bewegungsstrungen

seit 2002 z.B. Axura, Ebixa fr mittelschwere bisschwere Alzheimer Demenz zugelassen leichte Verbesserungen in Alltagsfhigkeiten und

der kognitiven Leistungsfhigkeit

reduzierte Pflegeabhngigkeit


30/47

NMDA-Rezeptor

Glutamat aktiviert an der Langzeitpotenzierung beteiligt

in der Hippocampusformation und subkortikalenGehirnarealen

membranstndig

mit Calciumkanal

assoziiert


31/47

Physiologischer Zustand


32/47

Pathologische Bedingungen


33/47

NMDA-Schutz mit Memantine


34/47

Memantine

einschleichende Dosierung Unerwnschte Wirkungen dosisabhngig:

Schwindel,Unruhe, Kopfschmerzen, bererregbarkeit

Wechselwirkungen: Ketamin, Amantadin,Dextromethorphan PsychosenWirkung/ Toxizitt von Neuroleptika,Anticholinergika, L-Dopa Wirkung von Barbituraten


35/47

Ginkgo biloba

Verbesserung klinisch relevanter und beobachtbarerFunktionen nicht reproduzierbar nachgewiesen

Keine Empfehlung bei Patienten mit Demenz

Hirnleistungsschwche und Thrombozytenaggregations-

hemmung vor allem ltere Patienten

Unerwnschte Wirkungen: Blutungen, Kopfschmerzen,Strungen des Gastrointestinaltraktes


36/47


37/47

1.Impfstoffe

Aktive Immunisierung gentechnisch vernderten Musen wurde

-Amyloid als Antigen geimpft

-> Antikrperbildung gegen -Amyloid:keine Plaqueneubildung,

Auflsung schon bestehender Plaques

=>verbesserte Lernleistung der Muse


38/47

Klinische Prfung (2001)doppelblind, plazebokontrolliert

viele Patienten bildeten AK gegen-Amyloid

NW: 6% der Patienten erkrankten anMeningoenzephalitis(wahrscheinlich durch berreaktion der T-Zellen)

=>Tests mussten 2002 in Phase 2

abgebrochen werden


39/47

Passive Immunisierung

Antikrper aus manipuliertenMauszellen gespritzt Schonender frs Immunsystem

aktuell klinische Phase 2

Ziel:=>AK-Wirkung ohne T-Zellen-

berreaktion


40/47

2.Proteaseinhibitoren


41/47

Proteaseinhibitoren

-Sekretase-Hemmer: bisherigeHemmstoffe zu gro, um Blut Hirn -Schranke zu berwinden

-Sekretase-Hemmer: Hemmstoffe kleingenug, um Blut Hirn - Schranke zuberwinden

=> Studie der Phase 3


42/47



43/47

Untersttzende Manahmen

Ergotherapie

geregelte Tagesablufe

Sprachtherapie


44/47


langsame, deutliche Sprache in kurzen Stzen

Mimik, Gestik, Krpersprache einsetzten

wichtige Infos wiederholen


45/47

Umgang mit Patienten Bei Schlafstrungen:

- Patienten tagsber beschftigen und nicht schlafenlassen

- Gefahrenquellen beseitigen- Grnde fr nchtliche Unruhe abstellen

Bei Aggressivitt- ruhig bleiben und auf eigene Sicherheit achten- vorsichtig Patienten beruhigen, nicht festhalten

- Patienten ablenken und aggressionsfrderndeSituationen vermeiden

- Krnkung oder Verrgerung nicht zeigen


46/47

Quellen

Mutschler: ArzneimittelwirkungenAktories: Allgemeine und spezielle

Pharmakologie

DAZ Spektrum der Wissenschaft

Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V.


47/47

Ende

Danke fr die Aufmerksamkeit!

Demenz Und Alzheimer Ss07

Documents

Transcript of Demenz Und Alzheimer Ss07