Depression - aerztekammer-berlin.de · Depression * Praxis- und leitlinienorientierte Diagnostik...
Transcript of Depression - aerztekammer-berlin.de · Depression * Praxis- und leitlinienorientierte Diagnostik...
Depression*
Praxis- und leitlinienorientierte Diagnostik und Therapie
Tom Bschor
Schlosspark-Klinik Berlin
Abteilung für Psychiatrie
Häufigkeit?
http://www.ecnp.eu/en/publications/reports/~/media/Files/ecnp/
communication/reports/ECNP%20EBC%20Report.ashx
Bipolar disorder 0,9
ECNP/EBC Report 2011 Wittchen et al., Eur Neuropsychopharmacol (2011)
21: 655-79
Psychiatrische Therapie
Drei Säulen
Somato-therapie
Psycho-therapie
Sozio-therapie
Antidepressiva-Verordnungen in Dtlnd. in Mio DDD
Schwabe und Paffrath (Hg.), Arzneiverordnungs-Report 2014
95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
Schwabe und Paffrath (Hg.), Arzneiverordnungs-Report 2014
Antidepressiva:
Indikation?
Depression ─ wann behandeln?
February 2008 | Volume 5 | Issue 2 | e45
Kirsch et
al. (2008)
Initial
severity
and
antidepres
sant
benefits: a
meta-
analysis of
data
submitted
to the Food
and Drug
Administrat
ion. PLoS
Med 5:e45
Fournier et al. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity:
A Patient-Level Meta-analysis. JAMA. 2010;303:47-53
www.depression.versorgungsleitlinien.de
Leitlinienentwicklung
3-Stufen-Prozess
S1: Expertengruppe
S2: Formale Evidence-Recherche oder formale Konsensfindung
S3: Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung
NICE, UK
NICE, UK
Klassifikation
F 32bzw.F 33
Depressive Episode bzw. rezidiv. depressive Störung
leicht 2 Hauptsymptome + 2 Zusatzssymptome ≥ 2 Womittelgradig 2 Hauptsymptome + 3-4 Zusatzssymptome ≥ 2 Woschwer 3 Hauptsymptome + 4 Zusatzssymptome ≥ 2 Wo
nach ICD-10
Symptomatik2 plus 2 über 2
Hauptsymptome ja nein
1
2
3
Depressive Stimmung
Interesse- / Freudlosigkeit
Antriebsstörung / Energieverlust / Müdigkeit
Zusatzsymptome ja nein
4
5
6
7
8
9
Verlust von Selbstwertgefühl / Selbstvertrauen / übertriebene Schuldgefühle
Todes- / Suizidgedanken
Denk- / Konzentrationsstörungen Entscheidungsunfähigkeit
Psychomotorische Unruhe oder Gehemmtsein
Schlafstörungen
Appetit- / Gewichtsverlust
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): www.akdae.de
Welches?
Prä-synaptisches
Neuron
Post-synaptisches
Neuron
Serotonin
Serotonin-
Rezeptoren
Wieder-aufnahme-
pumpe
Noradrenalin
Noradrenalin-
Rezeptoren
Serotonerge
Synapse
Noradrenerge
Synapse
Antidepressiva: Wirkmechanismen
MAO MAO
Angriffsorte von Antidepressiva
• tri- und tetrazyklische Antidepressiva, SNRI: ,
• SSRI:
• Autorezeptor-Blocker (Mirtazapin, Mianserin, Trazodon):
• MAO-Hemmer:
somatodendritischer
α2-Autorezeptor
• verstärken Serotonin- u./o. Noradrenalin-Wirkung im Gehirn
• verzögerter Wirkungseintritt (> 14 Tage)
• Ansprechrate ca. 2/3
• unterschiedliche Nebenwirkungen,bei modernen Medikamenten zumeist wenige
• keine Abhängigkeit
• nach erfolgreicher Behandlung mindestens sechs Monate weiter nehmen
Antidepressiva
typische Eigenschaften
Cipriani et al., Lancet 2009
Cipriani et al., Lancet 2009
Bundesliga 2013/2014: 16. Spieltag 17. Spieltag
1:4
Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio
Cipriani et al., Lancet, 2009
Wie?
Antidepressivumadäquate Dauer, adäquate Dosis
Taylor et al. Early Onset of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressant Action. Systematic Review and Meta-analysis.
Arch Gen Psychiatry 2006
best-fit model HAM-D
Plazebo (N=2254) versus SSRI (N=3618)
Antidepressivumadäquate Dauer, adäquate Dosis
Zeit
Start Medi-kation
Erreichen der
Standard-dosis
EntscheidungstagResponse?• Ja: Übergang in
Erhaltungs-therapie
• Nein: Änderung der Behandlungs-strategie
ggfls.Aufdosierungsphase (so kurz wie möglich)
Wirklatenz:3-4 Wochen,
bei älteren Patienten bis 6 Wochen
Zeitlicher Ablauf einer antidepressiven Pharmakotherapie
(1. Behandlungsstufe)
Behandlungsphasen
Sch
we
reg
rad
Zeit
Wirkung
Die drei Phasen der Depressionsbehandlung
Wirkung
Rückfall
Remission Genesung Rezidiv
Akuttherapie Erhaltungstherapie(6-9 Monate)
Rezidivprophylaxe(1 oder mehrere Jahre)
o
oo
Antidepressivumadäquate Dauer, adäquate Dosis
Non-Response
?
Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
• spezifische Vorerfahrungen beachten
• häufigste Fehler: zu kurz, zu wenig
- ausreichende Dosierung
- mindestens 4 Wochen
• Serumspiegelkontrollen
• bei Non-Response: 4 Wo. Hochdosistherapie
• 1 X ausgereiztes TZA
• bei Non-Response: Tranylcypromin-Versuch
• bei Non-Response: Umstellen auf AD mit
anderem Wirkprofil
• Kombination: 2 AD verschiedener Wirkprofilebei wahnhafter Depression: + Neuroleptikum
Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
• spezifische Vorerfahrungen beachten
• häufigste Fehler: zu kurz, zu wenig
- ausreichende Dosierung
- mindestens 4 Wochen
• Serumspiegelkontrollen
• bei Non-Response: 4 Wo. Hochdosistherapie
• 1 X ausgereiztes TZA
• bei Non-Response: Tranylcypromin-Versuch
• bei Non-Response: Umstellen auf AD mit
anderem Wirkprofil
• Kombination: 2 AD verschiedener Wirkprofilebei wahnhafter Depression: + Neuroleptikum
Serumspiegelempfehlungen für AntidepressivaLevels of recommendation
1 = Strongly recommended2 = Recommended3 = Useful4 = Potentially useful
TDM-Gruppe derHiemke et al.: Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195–235www.ppt-online.de/fileadmin/ppt/download/AGNP-Konsensus-Leitlinien_Update_2011.pdf
Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
• spezifische Vorerfahrungen beachten
• häufigste Fehler: zu kurz, zu wenig
- ausreichende Dosierung
- mindestens 4 Wochen
• Serumspiegelkontrollen
• bei Non-Response: 4 Wo. Hochdosistherapie
• 1 X ausgereiztes TZA
• bei Non-Response: Tranylcypromin-Versuch
• bei Non-Response: Umstellen auf AD mit
anderem Wirkprofil
• Kombination: 2 AD verschiedener Wirkprofilebei wahnhafter Depression: + Neuroleptikum
1. Schweizer E et al. Int Clin Psychopharm 2001;16:137-143
99 depressive Patienten (HAMD17 ≥ 18) wurden über 3 Wochen ambulant mit 50 mg/Tag Sertralin behandelt.
11 Patienten remittierten (HAMD17 ≤ 8). Die übrigen (N=75) wurden blind randomisiert und erhielten 50 oder
150 mg/Tag über
8 Wochen. Am Ende dieser Zeitspanne waren 40% dieser Patienten in Remission. Es gab keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen.1
Antidepressive Wirkung von Sertralin
HAM-D 17-item change score (LOCF). Group x time: F=0.83; d.f.=5,73; NS.
50 mg (N=37)150 mg (N=38)
Bes
seru
ng
(A
bn
ahm
e ab
Bas
elin
e) 14
12
10
8
6
4
2
0
Woche 1 Woche 3 Woche 4 Woche 6 Woche 8
Therapieresistente Depression:Hochdosisbehandlung
Licht und Qvitzau: Psychopharmacology (2002) 161:143-151
Therapieresistente Depression:Hochdosisbehandlung
Schweizer et al. J Clin Psychiatry (1990) 51:8-11
nach 3 Wo 20mg/d Fluoxetin
Fluoxetin 60 mg/d
Fluoxetin 20 mg/d
Therapieresistente Depression:Hochdosisbehandlung
Benkert et al. Acta Psychiatr Scand (1997) 95:288-296
Paroxetin 40 mg/d (N=50)
Paroxetin 20 mg/d (N=36)
Therapieresistente Depression:Hochdosisbehandlung
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 ;255:387-400
Paroxetin-Hochdosisbehandlung und
Serotonin-Transporter-Blockade
Ruhé HG et al.: Evidence Why Paroxetine Dose Escalation is Not Effective in Major Depressive Disorder: A Randomized Controlled Trial With Assessment of Serotonin Transporter Occupancy. Neuropsychopharmacology (2009) 34, 999–1010
Paroxetin-Hochdosisbehandlung und Serotonin-Transporter-Blockade
Ruhé HG et al.: Evidence Why Paroxetine Dose Escalation is Not Effective in Major Depressive Disorder: A Randomized Controlled Trial With Assessment of Serotonin Transporter Occupancy. Neuropsychopharmacology (2009) 34, 999–1010
Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
• spezifische Vorerfahrungen beachten
• häufigste Fehler: zu kurz, zu wenig
- ausreichende Dosierung
- mindestens 4 Wochen
• Serumspiegelkontrollen
• bei Non-Response: 4 Wo. Hochdosistherapie
• 1 X ausgereiztes TZA
• bei Non-Response: Tranylcypromin-Versuch
• bei Non-Response: Umstellen auf AD mit
anderem Wirkprofil
• Kombination: 2 AD verschiedener Wirkprofilebei wahnhafter Depression: + Neuroleptikum
Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
• spezifische Vorerfahrungen beachten
• häufigste Fehler: zu kurz, zu wenig
- ausreichende Dosierung
- mindestens 4 Wochen
• Serumspiegelkontrollen
• bei Non-Response: 4 Wo. Hochdosistherapie
• 1 X ausgereiztes TZA
• bei Non-Response: Tranylcypromin-Versuch
• bei Non-Response: Umstellen auf AD mit
anderem Wirkprofil
• Kombination: 2 AD verschiedener Wirkprofilebei wahnhafter Depression: + Neuroleptikum
Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
• spezifische Vorerfahrungen beachten
• häufigste Fehler: zu kurz, zu wenig
- ausreichende Dosierung
- mindestens 4 Wochen
• Serumspiegelkontrollen
• bei Non-Response: 4 Wo. Hochdosistherapie
• 1 X ausgereiztes TZA
• bei Non-Response: Tranylcypromin-Versuch
• bei Non-Response: Umstellen auf AD mit
anderem Wirkprofil
• Kombination: 2 AD verschiedener Wirkprofilebei wahnhafter Depression: + Neuroleptikum
Non-Response
Non-Response
Non-Response
Non-Response
MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL):
3 Studien
Bschor und Baethge, Acta Psychiatr Scand 2010
6286 Treffer
6 Wo. Fluoxetin(20 mg/d)
Non-Respons
e
Rando-misierung
Fluoxetin (20 mg/d)
Fluoxetin-Mianserin-Kombination
Mianserin (60 mg/d)
Fluoxetin vs. Mianserin bei Fluoxetin-Non-RespondernFerreri et al., Acta Psychiatr Scand 2001
6 Wochen
Nortriptylin vs. Fluoxetin bei Nortriptylin-Non-Respondern
Shelton et al. J Clin Psychiatry 2005; 66:1289–97
7 Wo. Nortriptylin(75 bis 175mg/d)
Non-Respons
e
Rando-misierung
0
5
10
15
20
25
30
35
Olanzapin-
Fluoxetin
Fluoxetin Olanzapin Nortriptylin
Responseraten nach 8 Wochen (%)n. s.
Fluoxetin vs. Venlafaxin bei Venlafaxin-Non-RespondernCorya et al. Depres & Anxiety 2006;23:364–72
7 Wo. Nortriptylin
(75 bis 175mg/d)
Non-Respon
se
Rando-misierung
7 Wo. Venlafaxin(75 bis 375mg/d)
Non-Respons
e
Rando-misierung
Wechsel des Antidepressivums —eine sinnvolle Strategie?
Systematische Literatursuche und Metaanalyse
Bschor und Baethge, Acta Psychiatr Scand 2010
S3 Leitlinie Unipolar Depression:
Romera I et al. Early switch strategy in patients with major depressive disorder.
A double-blind, randomized study. J Clin Psychopharmacol 2012;32:479-86
Non-Response
Escitalopram 10 mg/d
4 Wo.
Duloxetin 60-120 mg/d
Escitalopram10-20 mg/d
4 Wo.
Duloxetin
Escitalopram
An
teil
N
on
-Re
mis
sio
n
Souery et al. Citalopram versus desipramine in treatment resistant depression: Effect of continuation or switching strategies. A randomized open study
The World Journal of Biological Psychiatry, 2011; Early Online, 1–12
Methods. One hundred eighty-nine patients who failed to respond to a previous antidepressant were randomised to four arms: fi rstly
they received citalopram or desipramine for a 4-week period; secondly, those who failed to respond were treated for a further 4-week
period with the same antidepressant (citalopram-citalopram and desipramine-desipramine arms) or switched to the alternate one
(citalopram-desipramine and desipramine-citalopram arms).
Souery et al. Citalopram versus desipramine in treatment resistant depression:
Effect of continuation or switching strategies. A randomizedopen study
The World Journal of Biological Psychiatry, 2011; Early Online, 1–12
Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
• spezifische Vorerfahrungen beachten
• häufigste Fehler: zu kurz, zu wenig
- ausreichende Dosierung
- mindestens 4 Wochen
• Serumspiegelkontrollen
• bei Non-Response: 4 Wo. Hochdosistherapie
• 1 X ausgereiztes TZA
• bei Non-Response: Tranylcypromin-Versuch
• bei Non-Response: Umstellen auf AD mit
anderem Wirkprofil
• Kombination: 2 AD verschiedener Wirkprofilebei wahnhafter Depression: + Neuroleptikum
Non-Response
Non-Response
Anti-depressi
va-Kombi-
nationen*
rando-misierte, doppel-blinde
Studien(1)
Bschor 2007/2010
1) Signifikante Unterschiede. Bezogen auf Response-Raten, sofern nicht anders angegeben. Response- und Signifikanzkriterien wie in der jeweiligen Studie verwendet. Abkürzungen: AD: Antidepressivum; AMI: Amitriptylin; DESI: Desipramin; EKT: Elektrokrampf-therapie; FLUOX: Fluoxetin; KOMB: Kombinationsbehandlung; MADRS: Montgomery-Åsberg-Depressions-Rating-Skala; mono: Monotherapie; N: Anzahl der untersuchten Patienten;Li: Lithium; PAROX: Paroxetin; SSRI: selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer; TZA: trizyklisches Antidepressivum; Wo.: Wochen
Anti-depressi
va-Kombi-
nationen*
rando-misierte, doppel-blinde
Studien(2)
Bschor 2007/2010
Antidepressiva-Kombinationen: randomisierte, doppelblinde Studien
Bschor 2007/2010
Antidepressiva-Kombination:
Vermutetes Wirkprinzip
Ohne Pharmakon
somatodendritischer
5-HT1A-
Autorezeptor
Prä-synaptisches
Neuron
Post-synaptisches
Neuron
Serotonin
Serotonin-
Rezeptoren
Wieder-aufnahme-
pumpe
Wiederaufnahme-
Hemmer
Autorezeptor-Blocker
Wiederaufnahme-Hemmer
+ Autorezeptor-Blocker
Therapieresistente Depression
pharmakologische Behandlungsstrategien:
• Antidepressiva / Therapieoptimierung
• Augmentation
• Therapiealgorithmen
Substanz 1
Substanz 2
Substanz 1
Substanz 2
Augmentation
Kombination
Non-Response
Augmentationsstrategien bei therapieresistenter Depression
Evidenz-Level
• Lithium A
• Triiodthyronin (T3) B
• Thyroxin C
• Buspiron C
• Pindolol C
• Antikonvulsiva C
• Östrogen C
• Dopaminagonisten/ C
Psychostimulanzien
• atypische Neuroleptika C
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, Part 1: Acute and continuation treatment of major depressive disorder (2002). World J Biol Psychiatr 2:59-69
Metaanalyse doppelblinder, plazebokontrolierter Studien zur Wirksamkeit einer Lithiumaugmentation (N = 10 Studien)
(Bauer M, Crossley NA, Gerber S, Bschor T 2006)
Metaanalyse doppelblinder, plazebokontrolierter Studien zur Wirksamkeit einer Lithiumaugmentation (N = 10 Studien)
(Bauer M, Crossley NA, Gerber S, Bschor T 2006)
NNT = 5
53/ 24/
response rates
Lithiumaugmentation: Durchführung
• additiv in der Akutbehandlung depressiver Syndrome, wenn mit Antidepressiva-Monotherapie keine Response erzielt werden konnte
• eher rasche Aufdosierung
• anzustrebende Serumspiegel: wie bei prophylaktischer
Behandlung: 0,6 - 0,9mmol/l
• Mindestdauer: 2 Wochen
• bei Response: Lithium und Antidepressivum für mindestens 6 Monate fortführen
Augmentation mit atypischen
NeuroleptikaJ. Craig Nelson CJ, Papakostas GI:Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: A meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatr 2009
Placebo =
NNT = 9
Vgl. auch:Komossa K, Depping AM, Gaudchau
A, Kissling W, Leucht S.Second-generation antipsychotics for major depressive disorder and
dysthymia.Cochrane Database Syst
Rev. 2010 8;:CD008121. doi: 10.1002/14651858.CD008121.pub2
Ausschluss NON-RESPONDER
10 16 23 7
Tag 4Schlaf 17.00-0.00
10 16 23 7
Tag 5Schlaf 18.00-1.00
10 16 23 7
Tag 6Schlaf 19.00-2.00
10 16 23 7
Tag 7Schlaf 20.00-3.00
10 16 23 7
Tag 8Schlaf 21.00-4.00
10 16 23 7
Tag 9Schlaf 22.00-5.00
10 16 23 7
Tag 10Schlaf 23.00-6.00
3
8
7
6
5
4
2
10 16 23 7
Tag 3Schlafentzug
Schlafphasenvorverlagerung1
EKT
• wirksamste antidepr. Behandlungsmethode
• Hauptindikation: therapieresistente Depression
• sicher und verträglich
• Haupt-NW: mnestische Störungen
Therapieresistente Depression
pharmakologische Behandlungsstrategien:
• Antidepressiva / Therapieoptimierung
• Augmentation
• Therapiealgorithmen
Therapiealgorithmen zur Depressionsbehandlung
Der Berliner Stufenplan – ein Beispiel
Therapie- Behandlung Dauer
stufe
Stufe 1 + 2 Absetzstufe / Schlafentzugsbehandlung 3–10 T.
Stufe 3 Antidepressiva-Monotherapie (Standarddosis) 2 Wo.
Stufe 4 Antidepressiva-Monotherapie (Hochdosis) 2 Wo.
Stufe 5 Lithiumaugmentation 4 Wo.
Stufe 6 AD-Auswaschphase (Lithium-Monotherapie) 2 Wo.
Stufe 7 MAO-Hemmer (+ Lithium) 2 Wo.
Stufe 8 MAO-Hemmer-Hochdosis (+ Lithium) 2 Wo.
Stufe 9 Absetzstufe 5 T.
Stufe 10 Elektrokrampftherapie (3 Anw./Woche) 4 Wo.
RemissionBRMS < 7
Re-Test nach 1 Woche
Remissionbestätigt
Übergang in Erhaltungstherapie
RückfallBRMS > 7
2-wöchigeStufen-
verlängerung
Partial-Response
Δ BRMS > 6
2-wöchigeStufen-
verlängerung
Non-ResponseΔ BRMS < 6
NächsteStufe
BRMS = Bech-Rafaelsen Melancholie-Skala
Stufenplan zur stationären Somatotherapiedepressiver Erkrankungen
Survival Analyse: log rank = 13,87; p < 0,001
Bauer, Adli et al.
Dropoutsn = 33
(44,6%)
Completern = 41
(55,4%)
Completern = 62
(83,8%)
Dropoutsn = 12
(16,2%)
keine Remission
n = 1 (1,4%)
Vollremissionn = 40 (54,1%)
Vollremissionn = 29 (39,2%)
keine Remission
n = 33 (44,6%)
Berliner Stufenplann = 74 (100%)
Kontrollgruppen = 74 (100%)
ICD-10: depressive EpisodeF 31-34, F43.21
N = 148
Studiendauer (Wochen)
444036322824201612840
Nic
ht
rem
itti
ert
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Stufenplan
Freie Behandlung
HR = 2,0 (p = 0,004)
Survival Analyse (ITT)Stufenplan, N = 74; Freie Behandlung, N = 74
Kontrollierte und randomisierte Studie zur Wirksamkeit eines antidepressiven Therapiealgorithmus
Bauer, Adli et al.
Stufenplan Freie Behandlung
1
2,9
1,8
3
Strategiewechsel Anzahl Psychopharmaka
p < 0,01 p < 0,01
Berliner Stufenplanstudie
AD-
Hochdosis
20%
AD-Monoth.
27%
SE
5%
MAO-I+Li
7%
Lithiumaug
mentation
41%
Stufenplangruppe - prozentuale Verteilung der vollremittierten Patienten pro Stufe -
Anzahl Kumul. Häufigkeit Patienten (%)
Schlafentzug 2 4,9
AD-Monotherapie 11 31,7
AD-Hochdosis 8 51,2
Lithiumaugmentation 16 90,2
MAO-Hemmer+Lithium 3 97,6
Nicht-remittiert 1 100
Bauer, Adli et al.
The German Algorithm Project - GAP 3
Hazard-Ratio
p
SSTR 1 vs. TAU 1.494 .055
SSTR 2 vs. TAU 1.671 .014
SSTR 3 vs. TAU 1.643 .018
CDES vs. TAU 1.055 .811
SSTR 1 (Lithiumaug.)SSTR 2 (Hochdosis)SSTR 3 (AD-Wechsel)CDESTAU
Adli et al., submitted