Depression efter stroke post stroke depression (PSD) · Fakta • Post stroke depression (PSD) -...

of 29 /29
Depression efter stroke post stroke depression (PSD) Grethe Andersen Professor dr. med. Dansk Stroke Center Aarhus Universitetshospital

Embed Size (px)

Transcript of Depression efter stroke post stroke depression (PSD) · Fakta • Post stroke depression (PSD) -...

  • Depression efter stroke post stroke depression (PSD)

    Grethe Andersen

    Professor dr. med.

    Dansk Stroke Center

    Aarhus Universitetshospital

  • Afgrænsning

    • Kan ikke appliceres på alle typer af hjerneskade

    – den underlæggende patofysiologi forskellig

    – det biologiske grundlag for PSD er vigtig

    • Depression er ikke det samme som

    depressionssymptomer

    • Patologisk gråd er ikke depression, men

    associeret til depression

    – man bør skælne mellem disse

    – begge vigtige og hyppigt forekommende efter stroke

  • Fakta

    • Post stroke depression (PSD)

    - Forekomst 31% 1

    • Pathologisk gråd (PC)

    - Forekomst 19% i det første år (overlapper med PSD)2

    • SSRIs er førstevalgsbehandling

    – Kan forbedre rehabiliteringen og har muligvis

    beskyttende virkning mod ny vaskulær sygdom3,4

    • Kun 13% opfylder behandlingskriterier (DSM IV/V)1

    1 Hackett, Int J Stroke 2014, 2 Andersen, European J Neurol, 1995, 3 Chollet, Lancet

    Neurol, 2011, 4 Mortensen,Stroke, 2013

  • SSRI efter stroke I RM perioden 2004-2010 (5070 forløb)

    • Median hospitals indlæggelse 9 dage

    • Under indlæggelsen fik 955 (18.8%) SSRI pga

    klinisk depression eller patologisk gråd

    • Median start på behandling 5 dage

    • Den kumulerede incidens af SSRI beh. i de 6

    første måneder var 35.2%

    • De fleste (87%) startede behandling indenfor 3

    mdr

  • Patient er behandlet under

    indlæggelsen

    Patients behandlet i

    løbet af 6 mdr

    opfølgning

    Total

    N=5070

    (%)

    Ujusteret OR

    (95% CI)

    Justeret*OR

    (95% CI)

    Ujusteret OR

    (95% CI)

    Justeret* OR

    (95% CI)

    Kvinder 2,231

    (44.0) 0.96 (0.83-1.10) 0.93 (0.78-1.10) 1.09 (0.97-1.23)

    1.16

    (1.01-1.34)

    Alder ≥65 år 3,446

    (67.97) 1.02 (0.87-1.18) 0.96 (0.72-1.27) 0.92 (0.82-1.05)

    0.88

    (0.70-1.12)

    Stor stroke 784 (15.5) 3.06 (2.58-3.63) 3.73 (3.09-4.52) 2.53 (2.16-2.96)

    2.89

    (2.42-3.44)

    Hypertension 2,931

    (57.8) 1.20 (1.04-1.38) 1.23 (1.03-1.46) 1.15 (1.02-1.30)

    1.17

    (1.02-1.35)

    Faktorer af betydning for antidepressiv behandling (SSRI)

    * Justeret for: DM, atrie flimmer, demens, AMI, civilstatus, bolig, uddannelse, indkomst, arbejde,

    BMI, Alkohol forbrug, rygning, anden medicin, kvaliteten af behandling (DAP).

  • Er behandling er fordel? Ph D studerende Janne Mortensen; Cerebrovasc Dis 2015; in press

  • Omsat til klinik

    • 3 x så høj risiko for SSRI behandling

    blandt patienter med størst handicap

    – En enklet stor læsion – fx. A. cerebri media

    infarkt

    – Mange små lakunære infarkter – populært

    kaldet småkarssyge

    – Strategiske infarkter

  • A. Cerebri media infarkt

    Akut MR

  • Lakunært syndrom

    Akut CT skanning:

    Blødning I venstre thalamus

    (rød pil)

    Kronisk iskæmi subkortikalt

    Lakunære infarkter I basal

    ganglieområdet (hvide pile)

  • Strategisk infarkt

    MR af cerebrum: Akut infarkt I bagerste del af

    venstre a. cerebri media

    Klinik:

    Symptomer forbigående hø

    hemianopsi (synfeldttab)

    Læseproblemer

    Svært ved at navngive objekter

    Svært ved at huske (samtaler)

  • Ca. 40 % udvikler post stroke

    depression inden for det første år

    Andersen G, Disputats 1998

  • Tristhed, træthed, søvnbesvær,

    appetitforstyrrelser…

    Apopleksifølger?

    • Naturlig krisereaktion

    • Symptomer fra

    hjerneskade

    Depression?

    • Patologisk depressiv

    forstemning

    • Symptomer på

    neuropsykiatrisk sygdom

  • Hvordan stiller vi diagnosen?

    Overdiagnostisering?

    • Symptomer brugt i

    depressionsdiagnostikken

    kan forekomme hos stroke

    patienter uafhængigt af

    depression

    Underdiagnostisering?

    • Pga. visse

    neuropsykologiske

    symptomer kan nogle

    patienter benægte

    symptomer på depression

  • Neuropsykologiske forstyrrelser

    efter stroke

    Primært i højre side:

    •Neglect -Manglende orientering

    mod stimuli fra den

    modsatte side af skaden

    •Anosognosi -Manglende

    sygdomserkendelse

    •Aprosodi –Tab af ”følelser” i sproget

    Primært i venstre side:

    •Afasi –Forstyrrelser i sproget

    forårsaget af skade i

    specialiserede områder i

    hjernen

    •Apraksi –Forstyrrelser i

    formålsrettede bevægelser

    Mere end halvdelen af alle akutte apopleksipatienter har neuropsykologiske forstyrrelser

  • Definition

    • Vegetative, cognitive og psykologiske symptomer tæller

    alle med på lige fod (Federoff 1991, Spalletta, 2005)

    • DSM-IV, ICD-10 (F06.3/F32)

    • Diagnosen i den akutte fase stilles formentlig sjældent

    på baggrund af en formel psykiatrisk vurdering eller

    rating (ugeskr læger, april 2007)

  • Diagnosen: Stroke og depression

    • F06.32: Organisk depressiv sindslidelse

    – Skal opfylde apopleksidiagnosen

    – Formodet sammenhæng med apopleksiepisoden

    – Fravær af alternative årsager

    – Skal opfylde de diagnostiske kriterier for depressiv

    sindslidelse (F32-39)

    – Må ikke skyldes demens eller delirium

  • Depressiv – enkeltepisode ICD10 - diagnosen (F32)

    • A: alle 3 kriterier

    • varighed > 2 uger

    • ingen tidl. mani

    • ej organisk ætiologi

    • B: 2-3 skal være pos.

    • Nedtrykthed

    • Nedsat lyst/interesse

    • Nedsat energi/træthed

    • C: 2-5 symptomer

    • nedsat selvtillid

    • selvbebrejdelser

    • tanker død/selvmord

    • koncentrationsbesvær

    • agitation/hæmning

    • søvnforstyrrelser

    • appetit/vægtændring

  • Risikofaktorer for PSD

    • Tidligere depression

    • Svært handicap (læsionens størrelse?)

    • Tidligere apopleksi

    • Kvinder

    • Belastende livsbegivenheder før apopleksi

    • Patologisk gråd (Andersen 1994, DESTRO 2005, Carota 2005)

    • Årsagen til PSD er en blanding af genetiske, biologiske

    og psykosociale faktorer

    • Lokalisationen af læsionen –ikke vist (Carson, 2000, Lancet)

  • Forløb og prognose

    • 80% udvikler depression inden for 3 måneder (DESTRO

    2005, Andersen 1995)

    • Ca. halvdelen af PSD er kroniske – formentligt livslangt

    • 15 års follow-up undersøgelse viser høj risiko for recidiv

    også på lang sigt (Ayerbe, 2013)

    • Øget sårbarhed over for alle typer af belastninger

  • Patologisk gråd en differential diagnose

    • Emotionalisme/Grådlabilitet/Pseudobulbær affekt

    • Pludselige og ukontrollerbare anfald af gråd, der kommer

    ude af sammenhæng med ens følelser

    • Disinhibering af grådrefleksen

    • Ubalance i det serotonerge system (med flere)

  • Tab af emotionel kontrol:

    Patologisk gråd (latter) • Manglende hæmning af gråd/grine refleksen

    • Er udtryk for en manglende motorisk kontrol af en emotion

    • Skyldes ofte en læsion i hjernestammen eller i de centrale

    strukturer i hjernen

    • Læsionen rammer de serotinerge (noradrenerge) kærner eller ascenderende baner herfra. Kan effektivt behandles med medicin af typen SSRI (lykkepiller)

    • Behandlingen er en ”substitution” - tænd/sluk

    • Effekten er umiddelbar og næsten 100% har glæde af den

    • Effekten holder sig

  • Det serotonerge system i hjernen

    er udbredt!

    Berger, 2009

  • SSRI

  • Andre effekter af serotonin

    • Produceres

    – I tarmen 90%

    – I hjernen 10% (raphe nuclei)

    • Modulerer

    – Tarmmotilitet, hjerterytme, respiration, endokrine

    funktioner, smerteperception…

    – Søvn, appetit, humør, kognition, motorik…

    – Modulerer praktisk taget alle adfærdsmæssige

    processer

    • Transporteres i trombocytterne og frigives ved karskade

    – Trombocytaggregation

    – Vasokontriktion

  • Kan SSRI beskytte efter stroke?

    Ny blodprop

    Total (%)

    (n=11 666)

    U-justeret HR

    (95% CI)

    Justeret HR*

    (95% CI)

    Myokardie infarkt 337 (2.9) 0.67 (0.44-1.02) 0.65 (0.42-1.00)

    Nyt iskæmisk stroke 940 (8.1) 0.86 (0.67-1.09) 0.87 (0.68-1.11)

    AMI /nyt iskæmisk

    stroke 1239 (10.6) 0.78 (0.62-0.96) 0.77 (0.62-0.96)

    *Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.

    Ref: Mortensen J, Stroke, 2013

  • Er der risiko?

    blødning Total (%)

    (n=11 666)

    U-justeret HR

    (95% CI)

    Justeret HR*

    (95% CI)

    Større Blødning 2357 (20.2) 1.34 (1.15-1.56) 1.33 (1.14-1.55)

    - Intracranial

    blødning 167 (1.4) 1.45 (0.85-2.50) 1.14 (0.62-2.12)

    - Anden større

    blødning 2190 (18.8) 1.32 (1.13-1.54) 1.32 (1.12-1.55)

    *Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.

    Ref: Mortensen J, Stroke, 2013

    Ingen effekt på dødeligheden

  • Referenceprogram, Apopleksi, 2013

    • ”Der er ikke klinisk praksis for at behandle udsatte patientgrupper med forebyggende antidepressiv medicin,

    og evidensen for en standard behandling med AD blandt

    apopleksipatienter er endnu ikke tilstrækkelig”

    • ”Antidepressiv behandling af deprimerede apopleksipatienter medfører en signifikant reduktion af

    depressionssymptomer overfor placebo”

    • ”SSRI-behandling anbefales som førstevalg”

    • ”Ved patologisk gråd efter apopleksi bør der tilbydes SSRI-behandling, som er effektiv selv i en beskeden

    dosis, inden for få dage”

  • Referenceprogram, Apopleksi, 2013

    • ”Det optimale tidspunkt for start af antidepressiv behandling efter apopleksi er ikke belyst i RCT”

    • ”Det anbefales generelt at behandlingen fortsættes i 6 måneder”

    • ”Der er ikke entydig dokumentation for, at antidepressiv medicinsk behandling bedrer den neurologiske funktion”

  • Konklusioner

    • PSD er hyppig og alvorlig - identifikation og behandling

    er vigtig

    • SSRI er førstevalg i behandlingen og har muligvis andre

    gavnlige effekter ud over den antidepressive

    • Identifikation og behandling af vaskulære risikofaktorer

    bør være i fokus hos debut af depression hos ældre

    TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN!