Der Anfang kennt das Ende nicht

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    15-Jun-2015
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    Healthcare

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Vorausschauende Kommunikationsprozesse am Lebensende.

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  • 1. Vorausschauende Kommunikationsprozesse am Lebensendehinsichtlich Planbarkeiten und deren GefahrenDer Anfang kennt das Ende nichtDer Sterbeverlauf ist nicht planbar. Es gibt jedoch einige formale Instrumenteder Vorsorgeplanung, die den Bezugspersonen, Palliative-Care-MitarbeiterInnenund Angehrigen zur Verfgung stehen. Dabei ist vorausschauende Betreuungin erster Linie ein kommunikativer Prozess, in dem die Wnsche der Betroffenenfr die zuknftige Betreuung zur Sprache gebracht werden. Die pflegerischeBezugsperson kann hier zur Kommunikationsdrehscheibe fr alle Beteiligtenwerden. Immer gilt es, den Willen und die Autonomie der Betroffenen im Blickzu behalten. Das heit auch, es zu akzeptieren, wenn der Betroffene selbst keineEntscheidungen mehr treffen will.MICHAEL ROGNER ANGELIKABISCHOFBERGER-LECHMANNSo schmerzhaft der Abschied eines Men-schenist, so unvermeidlich kommt er.Manchmal beginnt er schon lange vordem eigentlichen Ableben. Wir wissen,dass der Tod nicht pltzlich kommt,sondern unvermeidlich und zu erwar-tenist. Durch Krankheitsverlaufskurven(illness trajectories) und dem damitverbundenen Wissens- und Erfahrungs-zuwachswissen wir heute zunehmendmehr ber zu erwartende Szenarien aufdem Weg zum Tod.Dadurch wird der Bereich der vor-ausschauendenKommunikation undPlanung, vor dem Hintergrund derAutonomie und konomie als zent-raleKategorien unserer Gesellschaft,zunehmend wichtig. VorausschauendeKommunikationsprozesse haben vieleVorteile. Es besteht jedoch die Gefahr,dass Sterben und Tod zu einer effizien-tenund brokratisch organisierten Pla-nungwerden. Reimer Gronemeyer undAndreas Heller sprechen dabei von einerVerprojektung des Sterbens (2014, 14).In diesem Beitrag wird versucht, Mg-lichkeitenund Grenzen vorausschauen-derKommunikationsprozesse in Bezugauf Planbarkeiten zu reflektieren.Der Tod kommt nicht pltzlichVor allem in westlichen und konomischgut entwickelten Lndern mit hoher Le-benserwartungist es mitunter ein jah-relangerProzess bis hin zum Tod. Inunklaren Situationen am Lebensendemangelt es oft an vorausschauendenAbstimmungen. Vielfach liegt es ander mangelnden Kommunikation, dasUnausweichliche zu thematisieren sowieVorkehrungen zu treffen.Die Anforderungen an die Langzeit-pflegesind durch viele verschiedeneFaktoren immens gestiegen, die Pfle-gesettingssind zunehmend komplexer.Damit tritt die Idee der Minimierung vonUngeplantem und Zuflligem ins Zent-rumdes Interesses. VorausschauendeBehandlungs- und Betreuungsplanung(Advance Care Planning ACP) ist be-reitsjetzt ein wichtiges Handlungsfeldin Langzeitpflegeorganisationen. Aufden ersten Blick ist diese Entwicklungsehr sinnvoll. Trotzdem ist eine kritischeReflexion sinnvoll.VorausschauendeKommunikationsprozesseDie vorausschauende Betreuungspla-nungist primr ein kommunikativer Pro-zess,indem Wnsche fr die zuknftigeBetreuung besprochen werden. DieserProzesscharakter ist insofern wichtig,als das Gesprch im Vordergrund stehenmuss. Vorausschauende Kommunikati-onkann eine sinnvolle Alternative zurPatientenverfgung darstellen. Erfah-rungenaus Lndern, die Patientenver-fgungsgesetzehaben, zeigen, dassder Einfluss dieser ohnehin marginalist beziehungsweise suggeriert, die Pro-blemeseien hiermit gelst (Sahm, 2007).Weltweit kommen verschiedene Inst-rumenteund Programme zu AdvanceCare Planning (ACP) zur Anwendung.Ein Leitsatz des breit angelegten Pro-grammsRespecting Patient Choices(den Patientenwillen respektieren) inAustralien trgt etwa den Titel If yourchoices for healthcare are known, theycan be respected (Wenn Ihr Willebekannt ist, kann er bercksichtigtwerden). Die groe Kunst liegt also da-rin,in einem kommunikativen Prozessberlegungen anzustellen, zu diskutie-renund zu dokumentieren. Ergebnissevon Studien zeigen, dass sich die Anzahlder Spitaleintritte am Lebensende durchdie Einfhrung eines ACP-Programmsdeutlich reduzierten (Badger et al. 2009;Hockley, Watson, Oxenham & Murray 2010).Es besteht die Gefahr, dass Sterbenund Tod zu einer effizienten undbrokratisch organisierten Planung werden.32 Praxis PalliativeCare | 24 2014

2. MODELLE GUTER PRAXISDas ACP-Programm fhrte bei Pflege-personenzu einem Wissenszuwachs,zu mehr Fhigkeiten und Sicherheitmit Themen rund um das Lebensende.Durch den Wissenszuwachs konntendie Pflegepersonen besser mit den Be-wohnerInnenber deren Betreuungs-wnschediskutieren (Badger et al. 2009),vorausschauender pflegen (Newton et al.2009) und erkennen, in welchem Stadiumdes Sterbeprozesses sich die Bewoh-nerInnenbefinden (Hockley et al. 2010).Die Kompetenz der Pflegeperson in denBereichen Wahrnehmung, Kommunika-tionund Beziehungsfhigkeit hat einengroen Einfluss auf den Nutzen voraus-schauenderKommunikation.Rahmenbedingungen fr vor-ausschauendeKommunikationim PflegeheimIm Organisationssystem Bezugspflege(Primary Nursing) setzt die pflegeri-scheBezugsperson ihre Funktion alsKommunikationsdrehscheibe fr dieBewohnerInnen ein. Durch die Konti-nuittder Betreuung knnen Beziehungund Vertrauen entstehen. So knnenBelastungsfaktoren frhzeitig erkanntwerden. Pflegerische Bezugspersonenhaben zudem ein greres Verstndnisfr BewohnerInnen und kommunizierenmehr mit der Familie (Sellick et al. 2003).Ein hoher Grad an interdisziplinrer undindividueller Kompetenz des Teams istdabei erforderlich.Vor dem Hintergrund von PalliativeCare sind rztInnen, SeelsorgerInnen,HospizmitarbeiterInnen, Freiwillige,TherapeutInnen, Angehrige und an-derein einem Pflegeheim ein integ-rativerBestandteil des Teams auchwenn sie nicht direkt dort angestelltsind. Durch Informationsaustauschknnen die Qualitt der Zusammenar-beitverbessert und Informationsdefiziteausbalanciert werden. Zumeist liegt esnicht am Willen oder Wollen, sondernan kommunikativen Problemen und deninhrenten Systemlogiken der jeweiligenBerufsgruppe.Es ist wichtig, die Wertvorstellungender BewohnerInnen zu kennen, um diewrdevolle Begleitung bis zuletzt zu er-mglichen.Dazu gibt es verschiedeneformale Instrumente, die unter demBegriff der Vorsorgeplanung zusam-mengefasstwerden knnen. Die offene,laufende, unabgeschlossene Kommu-nikationhat dabei hchste Prioritt.Wegleitner und Medicus (2012, 224) for-mulierendas treffend als: Checklistenkommunizieren nicht. Es kann auchkein Dokument die Situation in ihrerKomplexitt erfassen. NotfallplneEs ist wichtig, dieWertvorstellungender BewohnerInnenzu kennen, umdie wrdevolleBegleitung bis zuletztzu ermglichen.fr das Lebensende sind Instrumente,bei denen bereits im Vorfeld konkreteSzenarien thematisiert und Vorbereitun-gengetroffen werden. Zentrale Punktedabei sind die Behandlung mglicherbelastender Symptome und Vermei-dungsinnloser Spitalseinweisungen.Die Verfgbarkeit von Medikamentenfr belastende Symptome, Rooming-in-Mglichkeiten fr Vertrauenspersonen,eine enge Zusammenarbeit mit den be-teiligtenbeziehungsweise betroffenenMenschen und eine sensible Wahrneh-mungsfhigkeitsind wichtige Aspekte.Ein offener Umgang mit Sterben undTod als Teil des Lebens setzt nicht nurdie Bereitschaft voraus, sich auf dieseFragen einzulassen, sondern auch dieBereitschaft, die Ars moriendi, dieKunst des Sterbens anzuerkennen.Vom Entscheiden-Mssenzum Entscheiden-KnnenAutonomie ist ein zentraler Wert unse-resLebens, sie gewinnt immer mehran Bedeutung. Fr Menschen am Le-bensendebedeutet Entscheiden immer,zwischen Optionen zu whlen. DieseOptionen mssen in einem organisier-tenReflexionsprozess sichtbar gemachtwerden und sind keineswegs trivial. Siepassieren in komplexen menschlichenPraxis PalliativeCare | 24 2014 33 3. Lebenszusammenhngen zwischen denbetroffenen Personen. An diesem Gratder Lebenszusammenhnge bewegenwir uns stndig zwischen Wissen undNichtwissen.Schwer kranke Menschen in Pfle-geheimensind meist in existenziellenKrisen. Sie knnen im Gegensatz zusouvernen Kunden eben nicht dieProduktpalette prfen und vergleichensowie dann das fr sie am besten Geeig-neteauswhlen. Im Rahmen der Auto-nomiezumutungerscheint gerade dieserAspekt unterbelichtet. Diese Zumutungberfordert viele BewohnerInnen undderen Vertrauenspersonen in Pflegehei-men.Sie mchten vielleicht gar nichtentscheiden, knnen nicht entscheiden,sind mit den Optionen nicht einverstan-denoder es fehlen ihnen fr die Prfungder Optionen Informationen. ScheinbarePartizipation, Autonomie und Entschei-dungsfreiheitsind die Folge. Demnachist es hchst bedenklich, von allen Be-wohnerInneneines Pflegeheims Patien-tenverfgungenzu verlangen.Alle Dokumente, seien sie auch nochso gut und durchdacht, mssen in ihrerBegrenztheit wahrgenommen werden.Es drfen keine Entscheidungen gefor-dertwerden. Personen, die sich nichtentscheiden wollen oder knnen, drfennicht als Systemverweigerer verurteiltwerden. Hinsichtlich ihres Lebensendeshaben Menschen ngste und Wnsche,und sie lehnen lebensverlngernde me-dizinischeManahmen bei Abnahmeihrer kognitiven Fhigkeiten und beizunehmender Pflegebedrftigkeit ab.Manchmal ist die Mitgestaltung an Ent-scheidungeneingeschrnkt oder nichtVorausschauende Kommunikationkann eine sinnvolle Alternative zurPatientenverfgung darstellen.mehr mglich. Manchmal auch schlichtnicht erwnscht.Fr einen sensiblen Umgangmit der PlanbarkeitEs ist bewusst darauf zu achten, dass inPalliative-Care-Kontexten der Zeit frZuwendung Aufmerksamkeit geschenktwird. Zuwendung und Frsorge drfennicht im Rahmen von Rationalisierungs-zgenjene Leistungen sein, auf dieman am ehesten verzichten kann, dasie schlecht messbar sind.Gerade im Umgang mit schwer kran-kenund hochvulnerablen Menschen istes nicht ausreichend, den richtigen Pro-zessauszufhren. Es kommt vor allemdarauf an, in welchem Beziehungsge-schehendies geschieht (Maio, 2011). Vo-rausschauendeKommunikation kanndann hilfreich sein, wenn diese im Rah-meneines positiven Beziehungsgesche-henspassiert, Prozesscharakter hat undlaufend reflektiert wird. Ein sensiblerUmgang bedeutet, den Menschen dieMglichkeit offen zu lassen, Teil diesesProzesses zu sein. Wir knnen erahnen,vermuten und hoffen, was uns am Le-bensendeerwartet. Der Anfang kenntjedoch das Ende nicht. LiteraturAustin Health (