WorkshopEndosonographie

Der interessante FallPankreaserkrankung

Ch. Siebert

Klinik für Innere Medizin

Fallvorstellung/Rückschau

2/2003S.G. 73 J. männl.peranale Blutabgänge/GewichtsverlustKoloskopie: polypoider Sigmaprozess – EMR?EA: Hypertonus, COPD, Diab. mell. 2 CCE, HSMBMI 34 (171 cm, 101 kg)13 J. Nichtraucher, geleg. Bier

ErstbefundeKoloskopie:CT Abdomen:

mäßig differenziertes Sigmakarzinom

VD mikro-/makrozystisches Adenom

Steatosis hepatis, Leberzystekeine Lymphome Ø RF kleines Becken

Pankreaskopf: inhomogene Vergrößerungzystische Areale 10-20 mmscharfe Abgrenzung

Zwischenergebnis

Differentialdiagnose zystischer Pankreasprozesse

03/2003 Sigmaresektion

pT3pNO (0/12) cMO LO VO G2 St. IIA

4,6/2003 peranaler BlutabgangPolypektomie kleinerer Restpolypen

mäßig differenziertes Adenokarzinom

Verlauf 2004CT Abdomen: VD Pankreaskopfkarzinom

4x4x3 cm polyzystische RFglatte KonturDc. Wirsungianus dilatiertVD Ummauerung des ConfluensVD Umgebungsinfiltrationkleiner Leberherd Zyste dd Meta

Klinik: Wohlbefinden (BMI 34)Stuhl normalNarbenhernie

Labor: NB: BB, TA, AP, GGTBili 17,1 µmol/lCa 19-9 3,8 U/LCEA <0,5 ng/ml

Verlauf 2/2004

Abdomensonographie:schlechte BedingungenPankreasgangerweiterung

Pankreaskopf : schlecht abgrenzbares Gebilde von bizarren echoarmen bis echofreienStrukturen (Gangstrukturen?)

Fettleber2 eindeutige Leberzysten

Endosonographie - 1

Porus Majorpaille

Endosonographie - 2

Dilatation Pankreasgang

Endosonographie - 3

Choledocholithiasis

Endosonographie - 4

Minorpapille/dorsaler Gang

Endosonographie - 5

Kommunikation dorsaler-ventralerPankreasgang

Differenzialdiagnosezystischer Pankreasläsionen

• kongenitale („echte „) Zysten

• zystische Neoplasien

• chronische Pankreatitis

Seröses Zystadenom ca. 25%

Intraduktaler papillär-muzinöser Tumor >50%Muzinöse zystische Neoplasie ca. 20% Muzin

Mucinproduzierende Pankreastumoren

5-J.-ÜL

LK-BefallInvasivität

33%

58%

schlecht

nur bei FistelbildungKorpus/Schwanz

40-50 J.

weiblich

Mucinös zystischerTumor

81%

22%

gut

+Kopf

60-70 J.

männlich

+

massiv

Pankreasgangepithel

Intraduktal papillär-muzinöser Tumor

Prognose

Gangbeteiligung

Alter

Geschlecht

Schleimbildung

Ursprung

Papilläre Strukturen

Lokalisation/Pankreas

Quelle: J. Farrell, W. Brugge Gastrointest.Endoskopie, 55, NO. 6, 2002

Differenzialdiagnose – 3Chronische PankreatitisIPMT

prominente Papilleheterogenes Parenchymechogene GangwändeKonturunregelmäßigkeiten

GangdilatationMuzinzystisch Strikturen

Quelle: G. Aithal et al.; Gastroint. Endosc.56;5, 2002

Füllungsdefekte -/++

Hauptgang+++ ++

Seitenäste++ +

Verkalkungen-/+ +

Parenchymatrophie+ -/+

segmental+ -/+

Befunde Endosonographie• klaffende, prominente Majorpapille• weißliche Sekretion• Duktektasie ventraler>dorsaler Pankreasgang • intraluminales Substrat ventraler Gang• Pankreasparenchymatrophie• Choledocholithiasis• Ø Lymphome (mediastinal/ abdominell/retroperitoneal)• unauff. li. NN

VD IPMT

ERCP - 1

CDL PankreatographieMinorpapille

ERCP - 2

Darstellung vonMajorpapille

Zangenbiopsie

Befunde ERCP

Histologie/Zytologie:• Anteile papillär-muzinöser Tm, fokale geringe Kernpolymorphie• Zylinderepithelzellen, teils mehrreihig, keine Atypien, Schleim IPMT, Borderline - Tumor

Prominente Major- (auch Minor-) Papillemit muzinöser Sekretion/Fischmaulpapille

dilatiertes Pankreasgangsystem, zystischerweiterte Nebenäste

Füllungsdefekte

IPMT NB: CDL

Charakterisierung IPMT1982 Ohashi/Maruyama Intraduktale pankreatische Tumore aus papillären Proliferationen muzinbildender Epithelzellen1996 eigene Entität (Abgrenzung MCT)Dysplasiegrade, langsames WachstumIntraop. 50% invasives Karzinom

Ges. Organ

Korpus/Schwanz

Kopf

47%

70%

14%

40%

46%

HauptgangtypMDT

90%

24%

0%

20%

80%

SeitenasttypBDT

5-Jahres-ÜL

Invasiver Tumor

Lokal.

Behandlung

Papillär muzinöser Pankreaskopftumor

Pyloruserhaltende kephale Duodenopankreatektomie

Intraoperativ: prallelastischer, zystische RF Pankreaskopfderbe Lymphome peripankreatischAMS, VMS freiRestpankreas fibrotisch, schmalkalibrig

Histologie: 35 mm Tumorteils mäßige/schwere Zellatypiennicht invasiv, LK tumorfreivollständige Resektion deutliche chronische Pankreatits/leichte Papillitis

Zusammenfassung

• IPMT - potentiell maligner Tumor• schwierige Abgrenzung zur alleinigen

chronischen Pankreatitis• Nutzen EUS:

gute Identifizierung typischer Merkmaleggf. Verzicht auf Eingriffe mit höhererKomplikationsrate (ERCP) möglichbei untypischen Befunden EUS-FNAErkennung wesentlicher Nebenbefunde