Ernst Klar

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie

Der Kalte Knoten Aktuelle chirurgische Therapiekonzepte

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2

Schilddrüsenzyste

Z.n. mehrfachen Punktionen

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3

Schilddrüsenzyste

Z.n. mehrfachen Punktionen

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4

Gewebesparende Resektionsverfahren

bei benigner Struma

Knotenexzision selektive

Resektion

Klassisch

subtotale

Resektion

ausgedehnt

selektive

Resektion

Hemi-

thyreoidektomie

CA-Verdacht

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Gewebesparende Resektionsverfahren

bei benigner Struma

Knotenexzision selektive

Resektion

Klassisch

subtotale

Resektion

ausgedehnt

selektive

Resektion

Hemi-

thyreoidektomie

Kalter

Knoten nein nein nein nein Regel

außer Zyste

CA-Verdacht

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Risikokonstellation

Entscheidungsparameter

- Sonographie: solide, echoarm

- Feinnadelpunktion: follikuläre Neoplasie

Der kalte Knoten

junger Patient ältere Patientin

Struma uninodosa Struma multinodosa

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Papilläres / Follikuläres Karzinom

Zeitpunkt der Diagnose

Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

praeoperativ 40%

intraoperativ 14%

postoperativ 46%

Patienten n=119

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8 Papilläres / Follikuläres Karzinom

OP-Strategie

Diagnose prae OP

unsicher

Paraffinschnitt

Restthyreoidektomie + zentrale ND

ohne Verdacht

Diagnose post OP

Zytologie

"follikuläre Neoplasie"

Hemithyreoidektomie

Schnellschnitt

Thyreoidektomie + zentrale ND

Ca kein Ca

Ca

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9 Papilläres / Follikuläres Karzinom

OP-Strategie

Diagnose prae OP

unsicher

Paraffinschnitt

Restthyreoidektomie + zentrale ND

ohne Verdacht

Diagnose post OP

Zytologie

"follikuläre Neoplasie"

Hemithyreoidektomie

Schnellschnitt

Thyreoidektomie + zentrale ND

Ca kein Ca

Ca

Radiojod-Therapie

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Papilläres / Follikuläres Karzinom

Zufallsbefund nach Strumaresektion

Prinzip

Restthyreoidektomie

+ zentrale Neck dissection

frühestmöglich

Ausnahme

okkultes papilläres Ca < 1 cm (pT1a)

keine Re-OP

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Medulläres Karzinom

Chong 1975

Tisell 1986

Tisell 1989

Besonderheiten

frühe lymphogene Metastasierung

Tumor >2 cm N1 in 50% Tumor palpabel N1 in 90%

Resistenz:

Strahlen- und Chemotherapie

Radiojod

Folgerung

modifiziert radikale Neck dissection

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12 Mikrochirurgische Halsausräumung

zentrales und laterale Compartments

modifiziert

radikal!

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Hürthle-Zell CA, Pat.D.W., 47 J. Thyreoidektomie, SS, Rest-Thyreoidektomie, LK-Dissection zentral

N.laryng.recurr.re.

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14 Mediastinale Dissektion

Pat. Aufklärung:

Tracheotomie

Tetanie

Hornersyndrom

Phrenicusparese

Neurologie „Arme“

„Zunge“

Lymphfistel

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15 Medulläres Schilddrüsen CA

LK-Ausräumung mediastinal (Z.n. zentral / lat.bds.)

N.lanryng.recurr.re.

V.brachiocephal.li.

N.lanryng.recurr.li.

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Medulläres Karzinom

Effekt des Ersteingriffes

Art der Erst-OP univariat p<0,013

adäquat n=21

inadäquat n=15

OPs pro Patient 1,1 2,4

Heilung (CT-stimuliert) 58% 27%

Medianes Follow-up 3,7 Jahre

Weber, Klar et al. Surgery 2001

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Medulläres Karzinom

Morbidität der Neck dissection Weber, Klar et al. Surgery 2001

Erst-OP Erst-OP

adäquat inadäquat

n=21 n=15

Patienten mit

permanenten Komplikationen

Recurrensparese (HNO-Befund) 0% 6,7%

Horner 0% 0%

Hypokalzämie 9,5% 26%

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Neurostimulation: N.laryngeus recurrens

Hemithyreoidektomie re. (+ HPT)

Stimulation

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Signalverlauf intraoperativ

OP-Beginn mechanische

Belastung

OP-Ende

Neurostimulation: N.laryngeus recurrens

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Pat. 35 J

Medulläres CA

Z.n. Thyreoidektomie

zentrale / lat. ND

modifiziert radikal

Z.n. mediastinaler Diss.

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Der Kalte Knoten Zusammenfassung

Zyste nach 2 Punktionen OP

Cave: Malignom im Zystenrandbereich

Patientenaufklärung über Grundzüge des Konzeptes

- CA-Sicherung intra OP

Thyreoidektomie mit LK-Ausräumung

- CA-Diagnose postoperativ

Restthyreoidektomie (4 Tage)

LK-Ausräumung

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Der Kalte Knoten Zusammenfassung

Der Ersteingriff entscheidet !

(besonders bei medullärem CA)

Lymphknotendissektion

mikrochirurgische Spezialoperation

zentrumsgebunden

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Schilddrüsenkarzinome 91 Patienten pro Jahr in MV

24 Pat.

67 Pat.

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24

Ende

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