Der lumbale Bandscheibenvorfall - Home - Thieme … Nukleus pulposus fibrosus b a Abb.1 n Lumbale...

Einleitung

Degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule unddie damit einhergehenden symptomatischen Krankheits-bilder zählen zu den am häufigsten auftretenden Be-schwerden in den Industrieländern der westlichen Welt.Die Jahresprävalenz von behandlungsbedürftigen Be-schwerden liegt in Deutschland zwischen 45 und 65%.Statistiken belegen, dass nahezu jeder 2. Hausarztbesuchwegen Wirbelsäulenbeschwerden erfolgt und dass nahe-zu die Hälfte aller vorzeitigen Berentungen aus demgleichen Grund beantragt wird. Hieraus wird die sozial-medizinische Bedeutung degenerativer Wirbelsäulen-veränderungen ersichtlich. Die Summe aus direkten(Akutbehandlung, ambulant, stationär) und indirekten(Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Berentung etc.) Krank-heitskosten liegt in Deutschland bei mehr als 20Mil-liarden € jährlich.

▸ Der lumbale Bandscheibenvorfall ist eine Verlaufs-

variante der Bandscheibendegeneration und stellt das

häufigste Krankheitsbild der Lendenwirbelsäule im

mittleren Lebensalter dar.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Jahresprävalenz lumbaler Bandscheibenvorfälle liegtin den westlichen Industrieländern im Durchschnittzwischen 1 und 2,5%, zeigt aber eine deutliche Alters-abhängigkeit mit einem Gipfel zwischen dem 30. und50. Lebensjahr. Die Lebenszeitprävalenz beträgt bei unter35-Jährigen 3,5% und steigt bei 45- bis 55-Jährigen aufüber 20% an. Bandscheibenvorfälle bei Kindern sindselten, verlässliche Prävalenzdaten liegen nicht vor.Unter den operativ behandelten Fällen sind Kinder undJugendliche nur mit 0,2–3,2% vertreten.

Der lumbale BandscheibenvorfallH. M. Mayer, F. C. HeiderSchön Klinik München-Harlaching, Akademisches Lehrkrankenhaus der Paracelsus Univ. Salzburg;FIFA Medical Centre of Excellence, Wirbelsäulenzentrum

Der lumbale Bandscheibenvorfall ist eine Verlaufsvariante der

Bandscheibendegeneration und stellt das häufigste Krank-

heitsbild der Lendenwirbelsäule im mittleren Lebensalter dar.

Die klinischen Symptome des lumbalen Bandscheibenvorfalls

reichen von einer reinen Schmerzsymptomatik über Sensibi-

litätsstörungen bis hin zu motorischen Ausfallerscheinungen,

wobei als Leitsymptom eine radikuläre Symptomatik durch

Druck auf einen oder mehrere Spinalnerven gilt.

Dieser Beitrag beleuchtet die diagnostischen und therapeu-

tischen Techniken und Besonderheiten dieses sozialmedizi-

nisch so bedeutsamen Krankheitsbilds.

Abkürzungen

AU Arbeitsunfähigkeit

BSV Bandscheibenvorfall

BU Berufsunfähigkeit

BV Bildwandler

ISG Iliosakralgelenk

LWS Lendenwirbelsäule

MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit

WS Wirbelsäule

Der lumbale Bandscheibenvorfall

427Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 11 Œ2016 Œ427–447 ŒDOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-105603 ŒVNR 2760512016149750907

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Lumbale Bandscheibenvorfälle zeigen eine leichte,gelegentlich ein Verhältnis von 2:1 erreichende,Geschlechtspräferenz für Männer.

Etwa 90% aller lumbalen Bandscheibenvorfälle betreffendie beiden kaudalen Bewegungssegmente (L4–L5 undL5–S1), wobei mit zunehmendem Alter häufiger dieLevel oberhalb von L5–S1 betroffen sind.

Pathophysiologie derBandscheibendegeneration

Die lumbale Bandscheibe ist das größte bindegewebigeOrgan, das ab dem Erreichen des Zweifüßlergangs überkeine eigene Blutversorgung mehr verfügt (Abb. 1).

Diese Tatsache und das Zusammenwirken weiterer Fak-toren wie Alter, Gewicht, (sportliche oder berufliche)biomechanische Belastung sowie anatomische (Lenden-lordose) und konstitutionelle Faktoren (genetischePrädisposition) beeinflussen den bereits im frühen Kin-desalter einsetzenden Degenerationsprozess der Band-scheibe. An dessen Beginn stehen Rissbildungen imAnulus fibrosus (Abb. 2), begünstigt durchn Umstrukturierung kollagener Fasern,n mechanische Belastungen,n Abnahme der Proteoglykankonzentration mit

– einhergehenden qualitativen Proteoglykan-veränderungen und

– einer konsekutiven Abnahme des Flüssigkeits-gehalts des Nucleus pulposus (Abb. 2).

Aufgrund der fehlenden Blutversorgung heilen Anulus-risse nicht aus. Die Bandscheibe „trocknet aus“, verliertan Höhe und kann ihrer biomechanischen Funktion nichtmehr gerecht werden. Dies führt zu einer alteriertenVerteilung von axialen, rotatorischen und translatori-schen Kräften, was den weiteren Degenerationsvorgangbegünstigt. Translatorische und vertikale Instabilitäten,die aus einem Höhenverlust der Bandscheibe und damiteinem Verlust der ligamentären Grundspannung resul-tieren, verstärken die biomechanische Fehlbelastung unddamit den degenerativen Selbstzerstörungsprozess derBandscheibe.

Dieser stadienhafte Ablauf einer Bandscheibendegenera-tion hat zu unterschiedlichen Klassifizierungen geführt,wobei die kernspintomografische Klassifizierung nachPfirrmann (Abb. 3) die größte internationale Akzeptanzbesitzt.

In dieser degenerativen Kaskade gibt es pathomorpho-logische und biomechanische Konstellationen, die dieEntstehung eines Bandscheibenvorfalls begünstigen.

▸ Vor allem das Zusammentreffen von noch ausreichend

hydriertem Nucleus pulposus mit bereits fortschreitender

Degeneration im Anulus fibrosus (z.B. Pfirrmann-Stadien

II, III und IV) begünstigen die Entstehung eines Band-

scheibenvorfalls.

Faciesarticularis

inferior

Lig. supra-spinale

Ligg. inter-transversaria

Ligg. inter-spinalia

Procc. spinosi

Proc. articularissuperior

Lig. flavum

Arcus vertebrae

Lig. longitudinaleposterius

Facies articularissuperior

Lamina cartilaginea

Discusinterver-tebralis

Anulusfibrosus

Nucleuspulposus

Foramenintervertebrale

Lig. longi-tudinale anterius

Proc. transver-sus/costalis

Corpusvertebrae

GelenkkapseleinesWirbelgelenks

Canalis vertebralis

Nukleus pulposusAnulusfibrosus

b

a

Abb. 1 n Lumbale Bandscheibe. a Anatomischer Aufbau der lumbalen Bewegungssegmentemit Darstellung der Lagebeziehung zu den abgehenden Spinalnervenwurzeln. b Schema-tische Darstellung des anatomischen Aufbaus einer gesunden Bandscheibe.

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Da diese Stadien II, III und IV i.d.R. im mittleren Lebens-abschnitt auftreten, erklärt dies auch die Häufung vonBandscheibenvorfällen (BSV) zwischen dem 30. und50. Lebensjahr.

Pathogenese des lumbalenBandscheibenvorfalls

▸ Die Entstehung eines Bandscheibenvorfalls setzt

i.d.R. einen begünstigenden Degenerationszustand

der Bandscheibe voraus.

Traumatisch bedingte Bandscheibenvorfälle in ansonstengesunden Bandscheiben sind zwar möglich, aber sehrselten. Sie setzen akute oder wiederholte Extrembelas-tungen im Sinne von Hyperflexion/Kompression oderFlexion/Rotation voraus, wie sie nur bei Unfällen oderbei repetitiver Überlastung im Hochleistungssport(z.B. Turnen, Fußball, Baseball etc.; Abb. 4) vorkommen.

Hierbei kommt es entweder zu einer traumatischenRissbildung oder Desintegration der Anulus-fibrosus-Lamellen mit direkter Herniation von weichen Nucleus-pulposus-Anteilen (Abb. 4) oder aber nur zu einer Riss-

ba

Abb. 2 n Lumbale Bandscheibenrissbildung im Anulus fibrosus. a Schematische Darstellung der Bandscheibendegeneration mit Ausbildung einer Rissbildung im Anulusfibrosus bis hin zur beginnenden Protrusion des Nukleus pulposus (von links nach rechts). b Schematische Darstellung einer Anulusläsion (Pfeil).

Abb. 3 n Magnetresonanztomografische Klassifika-tion der Bandscheibendegeneration gemäß Pfirr-mann et al. [1].a Grad I.b Grad II.c Grad III.d Grad IV.e Grad V.

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bildung, die dann durch fehlendes Heilungspotenzialund weitere Belastung zu einer Schwachstelle wird,durch die Nucleus-pulposus-Gewebe austreten kann.

Einen Bandscheibenvorfall auslösende Bewegungsmustersind unter biomechanischen Gesichtspunkten in ersterLinie folgende:n forcierte Hyperflexion kombiniert mit Kompression

und/odern Rotation

odern zyklische Flexion/Kompression/Rotation.

Durch die Kompression der vorderen Bandscheiben-anteile kommt es zu einer akuten oder langsamen Volu-menverlagerung des Nucleus pulposus nach dorsal inRichtung des geschwächten Anulus. Darüber hinaus wirddurch diese Bewegungsmuster die Distorsion der Anu-luslamellen und damit die Rissbildung begünstigt. ImAlltag sind dies Bewegungen wie z.B. das Anheben eines

Fazit

Prinzipien

Da sich der Nukleus unter axialer Belastung

zu einer Verteilung der einwirkenden Last in

alle Richtungen ausdehnt, folgt er stets dem

Weg des geringsten Widerstands (in diesem

Fall dem defekten Anulus fibrosus). Dies kann

sowohl zu einer Anulusvorwölbung (Protru-

sion) (Abb. 5) als auch zu einem Austritt von

Nukleusgewebe durch den Anulus in den sub-

ligamentären oder epiduralen Raum (Prolaps)

(Abb. 5) mit oder ohne Nervenkompression

führen.

Abb. 4 n MRT: Riss im Anulus und BSV bei einem Fußballer.

Degeneration Protrusion

SequestrationProlaps

Abb. 5 n Schema desBandscheibenvorfalls:Protrusion – Sequester.

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Gegenstands mit Rotation des Oberkörpers oder dasweite Vorbeugen, um einen Gegenstand vom Bodenaufzuheben (Abb. 6).

Anamnese und Symptomatik

Für die klinische Symptomatik des Bandscheibenvorfallssind mehrere Faktoren verantwortlich. Zunächst kommtes durch die Vorwölbung der Bandscheibe zu einermechanischen Irritation oder Kompression der benach-barten Nervenstrukturen. In Tierexperimenten und kli-nischen Versuchen konnte gezeigt werden, dass die Be-rührung bzw. der Druck auf einen gesunden Spinalnervi.d.R. mit Parästhesien oder motorischen Störungen ein-hergeht, aber nicht primär schmerzhaft sein muss.

Die Schmerzentstehung ist eine Kombination vonmechanischer Irritation und der dadurch ausgelöstenlokalen Ausschüttung von Entzündungsmediatoren.Diese Ausschüttung erfolgt verstärkt, wenn Nucleus-pulposus-Material in den Epiduralraum austritt.

In der Regel berichtet die überwiegende Mehrzahl derPatienten anamnestisch über intermittierende oderchronische Lumbalgien, die dem Akutereignis Bandschei-benvorfall vorausgehen. Die Entstehung dieser Lumbal-gien ist multifaktoriell. Da die Bandscheibe und derenUmgebungsstrukturen eine komplexe Innervation auf-weisen, kommen mehrere Strukturen als Auslöser derRückenschmerzen infrage (Abb. 7).

Degenerative Veränderungen des Anulus fibrosus wieauch der knorpeligen Grund- und Deckplatten induzierendas Einsprossen von sensiblen Nerven und die Mikro-vaskularisation. Dies kann unter Druckbelastung lokaleRückenschmerzen verursachen. Gleiches gilt für die Deh-nung der äußeren Anulusfasern in der Phase der Band-scheibenprotrusion oder die Irritation der Dura materohne Nervenkompression (Abb. 8).

Die Degeneration der Bandscheibe geht mit einerHöhenminderung und demzufolge mit einer erhöhtenBelastung der Wirbelgelenke einher. Dies induziert Knor-pelschäden an den Gelenkflächen bzw. eine Spondyl-arthrose, die ebenfalls zu Lumbalgien führen kann.

▸ Das Leitsymptom des Bandscheibenvorfalls ist der all-

gemein als Ischialgie bezeichnete, ins Bein ausstrahlende

Schmerz, der mit oder ohne begleitende neurologische

Ausfälle auftreten kann.

a

c d

b

Abb. 6 n Typisches Bewegungsmuster, das durch eine vermehrte anteriore Kompressiondes Bandscheibenbewegungssegments einen BSV auslösen kann. a Ausgangssituation;b,c Hyperflexion mit Rotation; d ausgelöster Schmerzzustand bei manifestem BSV.

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Abhängig von der Lokalisation, Ausdehnungsrichtungund Größe des Bandscheibenvorfalls können folgendeStrukturen betroffen sein:n einzelne oder mehrere Spinalnerven,n das Spinalganglion,n die Cauda equina,n der Conus medullaris.

Durch die Anamneseerhebung erhält man wichtige Hin-weise zur Differenzialdiagnostik bzw. zur wahrschein-lichen Pathomorphologie und Lokalisation des Band-scheibenvorfalls (s. Infobox „Zielgerichtete Diagnostik“).

Bandscheibenprotrusion

Abb. 8 n Große mediale Protrusion mit Durairritation.

Ramus meningicus

Ramus ventralis

Ramus communicans

Ramus dorsalis

Grenzstrang

Filamentumlaterale

Filamentummediale

Proc. transver-sus/costalis

Lig. longitudinale anterius

Anulus fibrosus

Nucleus pulposus

Spinalnerv

Abb. 7 n Innervation Bewegungssegment.

Zielgerichtete Diagnostik

Anamnese

Folgende Fragen sind wichtign Familienanamnese

– Rückenschmerz

– Bandscheibenvorfalln Beginn der Symptome

– akut/schleichend

– auslösendes Ereignisn Lokalisation der Schmerzen

– rechts/links

– Rücken, Bein

– Dermatomn Art der Schmerzen

– Schmerzverstärkung

• lageabhängig,

• bewegungsabhängig

• Husten, Niesen, Pressen

– Entlastungspositionen

– Begleitschmerzen (Rücken, Gesäß, Muskulatur)n neurologische Symptome

– Sensibilitätsstörungen

– Schwächegefühl (wo, wobei)

– Probleme beim Wasserlassen/Stuhlgang (Harnverhalt,

Urgeinkontinenz, Stuhlinkontinenz)n Einfluss der Symptome auf die individuelle Lebensqualitätn sozioökonomische Aspekte

– Beruf

– Familienstand

– Sport

– Berentung, Arbeitsfähigkeit, Dauer der AU/BU,

laufendes Rentenbegehren, MdE, Schwerbehinderung

etc.)n bisherige Therapiemaßnahmen

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Diagnostisches Vorgehen

Klinische Untersuchung

Die Schritte der klinischen Untersuchung sind in einerInfobox zusammengefasst (s.a. Tab. 1 u. Abb. 9–12).

Abb. 9 n Typische Schonhaltung bei lumbalem Bandscheibenvorfall.

Tabelle 1

Segmentale neurologisch-motorische Zugehörigkeit beiSchädigung der lumbalen Nervenwurzeln (die Muskel-gruppen sind nach Wurzel und Funktion zusammengefasst).

Sement Motorik

L2/L3 Hüftbeuger (Oberschenkel heben im Sitzen)

L4 Kniestrecker (Kniebeuge aus dem Stand)

L5 Fuß- und Zehenhebemuskeln (Hackengang)

S1 Plantarflektoren (Zehengang)

Abb. 10 n Lasègue-Test: Auslösung radikulärer Symptome bei Anheben des gestrecktenBeines.


Klinische Untersuchung

Klinische Inspektionn Haltung der WS

– Schonhaltung (Abb. 9)

– Tilt

– Kyphose

– Skoliose

– Spondylolisthesen Becken- und Beinposition

Bewegungseinschränkungn muskulärer Hartspann, Myogelosenn Schmerzprojektion

– Dermatom(e),

– „pseudoradikuläre“ Schmerzen

Neurologische Untersuchung der unteren Extremitätn (Tab. 1)n klinische Zeichen:

– Lasègue-Test → radikuläre Symptome bei Anheben

des gestreckten Beines (Abb. 10)

– Mennell-Test → zum Ausschluss einer Iliosakral-

gelenkirritation (Abb. 11)

– Viererzeichen → Facettenschmerz, ausgelöst durch

Rotation bei Abduktion der gebeugten Hüfte mit

fixiertem Becken (Abb. 12)

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Diagnosesicherung

MRT. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Kernspinto-mografie (MRT; Abb. 13). Das detaillierte Vorgehen ist ineiner weiteren Infobox „Zielgerichtete Diagnostik“ zu-sammengefasst.

Röntgen. Bei Verdacht auf Deformität (z.B. degenerativeLumbalskoliose) oder Instabilität (z.B. degenerativeSpondylolisthese) ist als nächster Schritt ein Röntgenbildder LWS im Stehen in 2 Ebenen indiziert (Abb. 14).

Sonstige Untersuchungen. Eine Computertomografiebzw. eine Myelografie sind für die Primärdiagnostik deslumbalen Bandscheibenvorfalls nicht erforderlich undaufgrund der Strahlenbelastung obsolet. Lediglich beiUnmöglichkeit der MRT‑Diagnostik (z.B. Herzschritt-macherpatienten) oder ergänzend bei V.a. Ossifikationenbzw. Kalzifikationen sowie bei Rezidivvorfällen (s.u.)können sie im Einzelfall wertvolle Zusatzinformationenbringen. Die Myelografie ist zum Nachweis von lateralen/extraforaminalen Bandscheibenvorfällen zudem nichtgeeignet.

Abb. 12 n Beim Viererzeichen imponiert ein Facettenschmerz, ausgelöst durch Rotation beiAbduktion der gebeugten Hüfte mit fixiertem Becken.

a

b

Abb. 11 n Der Mennell-Test dient zum Ausschluss einer ISG. a Testung in Seitenlage.b Testung in Bauchlage.


Diagnosesicherung

Kernspintomografien Lokalisation und Ausdehnung des Bandscheibenvorfalls

(Abb. 13)n Etagen medial, paramedian, rezessal, foraminal, extraforaminaln Ausdehnung nach kaudal – kranial

Morphologien Protrusion, Prolaps, Sequester?n frisch/altn weich/hartn Deckplattenmaterial?

Ausmaß der Nervenkompressionn Spinalnerv(en)n Cauda equinan Conus medullaris

Sonstige Untersuchungenn Begleitpathologienn Stadium der Bandscheibendegeneration

(Pfirrmann-Klassifikation [1])n Stadium der Spondylarthrose (Einteilung nach

Weishaupt [2])

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Vorbemerkungen zumtherapeutischen Vorgehen

Bei mehr als 80% der Patienten mit einem lumbalenBandscheibenvorfall als Erstereignis bessert sich die ini-tiale klinische Symptomatik durch konservative Maßnah-men. Innerhalb eines Jahres erleiden ca. 30–50% einenRückfall, wovon dann wiederum bei etwa 50% aufgrundfehlender Besserung der Symptomatik eine OP‑Indikationgestellt wird.

▸ Die therapeutische Strategie richtet sich nahezu

ausschließlich nach der klinischen Symptomatik und

sollte einem standardisierten Algorithmus folgen.

Das Therapieergebnis wird durch mehrere Faktoren be-stimmt. Am wichtigsten ist das Timing der unterschied-lichen Verfahren, da die Rückbildung der Nervenkom-pressionssymptome zeitabhängig ist. Das bedeutet, dassdie Wahl des Therapieverfahrens vom bisherigen Symp-tomverlauf mitbestimmt wird.

Auch zeigt nicht jeder akute Bandscheibenvorfall diegleiche Rückbildungstendenz. So zeigen neuere wissen-schaftliche Untersuchungen, dass Bandscheibenprotru-sionen (Anulus fibrosus intakt) eine deutlich geringereRückbildungstendenz aufweisen als in den Epiduralraumsequestrierte Bandscheibenvorfälle (Abb. 15). Letzterewerden i.d.R. besser resorbiert (Abb. 16).

Auch dies sollte bei der Wahl bzw. dem Timing der The-rapieverfahren berücksichtigt werden.

Abb. 13 n Band-scheibenvorfallim MRT. a Axialin T2-Wichtung:sequestrierterBandscheiben-prolaps L4/L5mit Kompressiondes SpinalnervsL5 links. b Sagit-tale Schnittebe-ne in T2-Wich-tung: großer,weit nach kaudalreichenderBandscheiben-prolaps L4–L5.

Abb. 14 n Röntgenbilder der LWS im Stehen. a Typische funktionelle linkskonvexe Fehl-haltung. b Strukturelle Deformität, degenerative Lumbalskoliose.

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Abb. 15 n Unterschiedliche Bandscheibenvorfälle. a Sequestrierter Bandscheibenvorfall mit guter Rückbildungstendenz. b Breitbasige Protrusionmit schlechter Rückbildungstendenz.

Therapie

Notfalloperation

Etwa 1–1,5% der Patienten zeigen eine akute Konus-/Kaudasymptomatik und

stellen einen absoluten operativen Notfall dar. Obgleich die wissenschaftliche

Literatur bezüglich der OP‑Dringlichkeit innerhalb von 24 Stunden kontrovers

ist, so muss unter klinisch-praktischen Aspekten eine schnellstmögliche opera-

tive Entlastung durch Sequestrektomie propagiert werden, da die Rückbil-

dungsfähigkeit neurologischer Ausfälle und hier insbesondere der Blasen- und

Mastdarmstörungen eng mit der präoperativen Symptomdauer korreliert.

Akute Indikation im Sinne einer sofortigen OP; dringliche Indikation im Sinne

von 24 h.

Abb. 16 n Bandscheibenprolaps L4–L5 links. a Erstdiagnostik. b Spontane Resorption nach 4 Monaten.

Therapie

Therapieziel

Das Therapieziel ist die Rückbildung der radikulären Symp-

tome und die soziale und berufliche Wiedereingliederung

des Patienten in einem Zeitfenster von < 3 Monaten, um

eine Chronifizierung der Beschwerden zu vermeiden.

Sämtliche Therapieformen sollten sich diesem Ziel unter-

ordnen.

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Konservative Therapie

Das Therapieziel (s.o.: Infobox) gilt sowohl für die kon-servative als auch operative Therapie. Liegt keine Notfall-oder dringliche OP‑Indikation vor (s.o.), so erfolgen zu-nächst konservative Therapiemaßnahmen mit dem Zielder Schmerzlinderung.

▸ Die Rückbildung eines Bandscheibenvorfalls kann

durch konservative Therapiemaßnahmen nicht sicher

beeinflusst werden. Daher sind alle konservativen The-

rapiemaßnahmen auf die Besserung oder Rückbildung

der Symptome ausgerichtet.

In der akuten Schmerzphase kann eine kurze Bettruhe-phase (< 48 Stunden) indiziert sein, kombiniert mit ora-ler, i. v. oder i.m. Schmerzmedikation nach WHO‑Schema(Abb. 17) bzw. bildwandler-(BV-)gestützten periradikul-ären oder epiduralen Injektionen. Die Gabe von Muskel-relaxanzien ist v.a. bei begleitenden Muskelverspannun-gen und Fehlhaltungen sinnvoll.

Leichte Traktion zur Entlastung des Bandscheibenraumsals unterstützende Maßnahme kann ebenso sinnvoll seinwie lokale Wärmeapplikation (Fango, Rotlicht, Heizkis-sen). Stufenbettlagerung entspannt den komprimiertenSpinalnerv.

Mit abklingender Beschwerdesymptomatik sollte diephysiotherapeutische Behandlung über isometrische undentspannende Übungen schrittweise in ein Muskel-trainingsprogramm übergehen.

▸ Unter diesen Maßnahmen sollte es zu einer linearen

Besserung der Symptomatik kommen und nach spätes-

tens 2–4 Wochen Beschwerdefreiheit erzielt sein.

Bei undulierendem Verlauf, fehlender linearer Besserungoder gar Verschlechterung unter konservativer Therapiesollte zeitnah ein Strategiewechsel in Erwägung gezogenwerden.

1. Nichtopioidanalgetikum+/– Koanalgetika

z.B.Metamizol,Diclofenac,

Acetylsalicylsäure,Ibuprofen

2. schwaches Opioid+/– Nichtopioidanalgetikum

+/– Koanalgetika

z.B.Tramadol,

Dihydrocodein,Tilidin (+ Naloxon)

3. starkes Opioid+/– Nichtopioidanalgetikum

+/– Koanalgetika

z.B.Buprenorphin,

Hydromorphon,Morphinin retard

persistierender/verstärkterSchmerz

persistierender/verstärkterSchmerz

Abb. 17 n WHO‑Stufenschema der Schmerztherapie.

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Operation

OP‑Indikation

Bei Vorliegen einer Konus- oder Kaudasymptomatik be-steht eine absolute, notfallmäßige OP‑Indikation. Ähn-liches gilt für rasch progrediente (< 24 Stunden) undschwere neurologische Ausfallerscheinungen (Kraftgrad2/5 bis 0/5 nach Janda). Hier besteht eine dringliche OP-Indikation innerhalb der nächsten 24 Stunden.

Motorische Ausfallerscheinungen Kraftgrad 3/5 undschlechter bilden sich bei einer Symptomdauer von mehrals 30 Tagen nur inkomplett zurück. Bei leichteren Pare-sen verlängert sich dieser Zeitraum. Kommt es innerhalbvon 6–8 Wochen nicht zu einer deutlichen Verbesserungder Schmerzen sowie zu einer Zunahme der Belastungs-fähigkeit, muss die Umstellung der Therapie hin zurOperation in Erwägung gezogen werden. Gleiches giltselbstverständlich für eine sich unter konservativer The-rapie verschlechternde Symptomatik. Bei ausgeprägtenradikulären Schmerzen, die trotz forcierter, konservativerTherapie nicht beherrschbar sind und einen adäquatenbildmorphologischen Befund aufweisen, ist ebenfalls einfrühes operatives Vorgehen gerechtfertigt (relativeOP‑Indikation).

Auswahl des Operationsverfahrens

Für die Auswahl des Operationsverfahrens sowie desoperativen Zugangswegs sind die Morphologie und Lo-kalisation des Bandscheibenvorfalls die entscheidendenParameter.

Die Entfernung des Bandscheibenvorfalls erfolgt in jedemFall minimalinvasiv. Die mikrochirurgische Sequestrek-tomie mithilfe des OP‑Mikroskops ist mittlerweile welt-weit zum Standard geworden. Daneben haben sich nochweniger invasive, endoskopische Techniken etabliert, diefür bestimmte Indikationen mittlerweile als Therapie derWahl gelten.

Endoskopische Techniken

n Endoskopischer, interlaminärer Zugang

Der interlaminäre Zugang (Abb. 18) ist für paramediangelegene, nicht weit nach kranial oder kaudal sequest-rierte Bandscheibenvorfälle geeignet, vorausgesetzt, dassein genügend großes interlaminäres Fenster vorliegt(hauptsächlich L4–L5 und L5–S1).

n Endoskopischer, transforaminaler Zugang

Für intra- oder extraforaminale, aber auch für großemedial gelegene Bandscheibenvorfälle ist der transfora-minale Zugang meistens der geeignetere Weg (Abb. 19).Jedoch weist der transforaminale Zugang gegenüber deminterlaminären Zugang mehr Einschränkungen aufgrundder anatomischen Gegebenheiten auf, zeigt aber gleich-zeitig die beste Gewebeschonung. Im alltäglichen Arbei-ten liegt das prozentuale Verhältnis von transforamina-lem im Vergleich zum interlaminären Vorgehen nachunserer Erfahrung bei ca. 35 zu 65%.

Therapieziel

Technische Operationsziele

n sichere und definitive Dekompression des komprimierten

Spinalnerven bzw. der Cauda equinan geringes Zugangstrauman Erhalt der segmentalen Stabilitätn Erhalt der Bandscheibe

Übersicht

Minimalinvasive OP‑Verfahren

n geschlossene, vollendoskopische Sequestrektomie

(Endoskop)n mikrochirurgische Operationsmethode (OP‑Mikroskop)

Vorsicht

Fehler, Komplikationen, Gefahren

n Gefahr der iatrogenen Wurzel- und/oder Duraläsionn epidurales Hämatomn Gefahr der unzureichenden Sequesterentfernungn mögliche Verletzungsgefahr viszeraler Organe bei zu

weit ventral gelegenem Eintrittspunkt bei transfora-

minalen Zugängen

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Abb. 18 n Endoskopischer interlaminärer Zugang. a Patientenlagerung. b Entfernung des Bandscheibenvorfalls mit Fasszange.

Fazit

Vor- und Nachteile der endoskopischen Technik

Vorteilen kleine Hautinzision zwischen 5 und 7mmn atraumatischer Zugangn minimale Instabilitätsrate, da nur in

Ausnahmefällen Knochen entfernt

werden mussn permanente Lavage des OP‑Gebiets –

antiinflammatorischer Effektn Redon-Drainage ist aufgrund des mini-

malen Zugangs nicht nötig

n kurze OP‑Dauer (im Durchschnitt

22 Minuten)n Same Day Surgery möglichn geringe peri- und postoperative Morbidität

– Wundschmerz

– Mobilisation

– Rehabilitationn gute klinische Ergebnissen niedrige Komplikationsraten

Nachteilen technisch anspruchsvolles OP‑Verfahrenn aufwendiges Instrumentariumn längere Lernkurven eingeschränkte Möglichkeiten der

OP‑Erweiterung bei Komplikationenn endoskopische Naht der Dura technisch

nicht möglichn erhöhte Strahlenbelastung (v.a. bei

transforaminalen Zugängen)n selektive Indikation

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10 – 14 cm

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Abb. 19 n Endoskopischer Zugang transforaminal. a Platzierung der Arbeitskanüle von lateral. b Entfernung des extraforaminalen Bandscheiben-materials.

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Mikrochirurgische Techniken

Das Operationsziel ist die Entfernung des protrudiertenbzw. prolabierten/sequestrierten Bandscheibenmaterialsüber einen offenen (Röhrchenretraktor; Spekulumretrak-tor), muskelschonenden, mikrochirurgischen Zugang(OP‑Mikroskop; Hautschnitt ca. 1,5–2 cm).

Es stehen, je nach Lokalisation des Bandscheibenvorfalls,3 verschiedene Zugangswege zur Verfügung: interlami-när, extraforaminal, translaminär.

n Mikrochirurgischer interlaminärer Zugang (medialund paramedian lokalisierte Bandscheibenvorfälle)

Darstellung des interlaminären Fensters (Lig. flavum mitangrenzendem Wirbelbogen und medialem Rand desWirbelgelenks sowie Einsetzen des Mikrospekulums bzw.Tubenretraktors; Abb. 20). Das Lig. flavum wird nun miteinem stumpfen Dissektor eröffnet. Darstellung des Spi-nalnervs. Dieser wird vorsichtig nach medial mobilisiertund der darunterliegende Bandscheibenvorfall dar-gestellt.

n Mikrochirurgischer translaminärer Zugang (kranialsublaminär sequestrierte Bandscheibenvorfälle)

Der Zugangsweg ist identisch dem interlaminären Zu-gang, allerdings wird der Hautschnitt leicht kranial desBandscheibenraums platziert, sodass das Spekulum aufdie Lamina positioniert werden kann. Der Hautschnittkann auch deutlich kleiner gewählt werden (ca. 10–15mm). Intraoperative Röntgenkontrolle des Retraktorsauf der Lamina. Es erfolgt nun mit der Fräse (zunächstRosenkopf, dann Diamant) das Fräsen eines ca. 10mmgroßen Defekts in die Lamina.

▸ Cave: Wichtig ist hierbei die Schonung des Isthmus

interarticularis (mindestens 4–5mm Abstand!), um

postoperative Ermüdungsfrakturen zu vermeiden.

Durch den Bohrlochdefekt in der Lamina gelangt man inden Spinalkanal kranial des Zwischenwirbelraums undkann den nach kranial luxierten Bandscheibenvorfall(s. Operation/OP-Indikationen) unter Schonung des Wir-belgelenks bzw. des Lig. flavum entfernen (Abb. 21).

a

c b

Abb. 20 n Mikrochirurgischer interlaminärer Zugang. a Patientenlagerung. b Position von Operateur und Assistent. c Paramedianer, muskelschonender Zugang mitSpekulum (links) oder Tubus (rechts).

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n Mikrochirurgischer extraforaminaler Zugang(laterale intra- und extraforaminaleBandscheibenvorfälle)

Der extraforaminale Zugang ist ein intermuskulärer(zwischen medialer und lateraler Rückenstreckergruppe)Zugang lateral des Wirbelgelenks. Der Spinalnerv(Spinalganglion) wird in seiner Austrittszone aus demForamen intervertebrale dargestellt (Abb. 22).

Allgemein besteht insbesondere während der Lernkurveerfahrungsgemäß wie bei allen neuen Techniken einerhöhtes Risiko des Auftretens von Komplikationen.

kran

ial

medial

b

kran

ial

medial

kran

ial

medial

5 mm

a c

Abb. 21 n Mikrochirurgischer translaminärer Zugang. a Mikrochirurgischer translaminärer Zugang. b Translaminärer Zugang durch Fräsen einer10-mm-Öffnung. c CT‑Rekonstruktion postoperativ mit minimalem Defekt in der Lamina (Pfeil).

Vorsicht

Fehler, Komplikationen, Gefahren

n iatrogene Wurzel- und/oder Duraläsionn epidurale Hämatome

Fazit

Vor- und Nachteile der mikrochirurgischenZugänge

Vorteilen kleine Hautinzision zwischen 1,5 und 2 cmn atraumatischer Zugangn minimale Instabilitätsrate, da lediglich ein schonendes

und limitiertes Abtragen von Wirbelgelenk- bzw. Wirbel-

bogenanteil erfolgt (Diamantfräse)n einfaches Instrumentariumn kurze Rüstzeitn intraoperative 3-D‑Darstellung (binokulares Sehen

durch OP‑Mikroskop) anatomischer Strukturenn Redon-Drainage selten nötign gute klinische Ergebnissen niedrige Komplikationsratenn Indikation nicht durch Bandscheibenmorphologie bzw.

Lokalisation limitiert (One-for-all-Verfahren)

Nachteiln mikrochirurgische Erfahrung notwendig (Lernkurve!)

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Postoperative Behandlung

▸ Die postoperative Behandlung ist für beide Techniken

identisch. Allerdings besitzt sie keinen signifikanten Ein-

fluss auf das postoperative Ergebnis.

Infektionsprophylaxe. Intravenöse Single-Shot-Antibio-tikagabe zur Infektprophylaxe. Bei Risikopatienten(Diabetes mellitus, Immunsuppression) erfolgt die post-operative i.v. Antibiotikatherapie über 24 Stunden.

Mobilisation. Die Erstmobilisation erfolgt i.d.R. nach Ab-klingen der Allgemeinanästhesie (nach ca. 4–5 Stunden).Nach Erstmobilisation lediglich schmerzbedingte Ein-schränkung hinsichtlich Stehen, Sitzen, Liegen und Gehen(was schmerzfrei möglich ist, ist erlaubt).

Ruhigstellung. Aufgrund langjähriger positiver Erfahrun-gen empfehlen wir das Tragen eines weichen Lumbal-mieders (z.B. LumboTrain Bauerfeind) für 4, bei großenAnulusdefekten für 6 Wochen.

Thromboseprophylaxe. Eine Thromboseprophylaxe wirdmit niedermolekularem Heparin bis zur gesichertenVollbelastung und Vollmobilität durchgeführt.

Nahtmaterial. In der Regel erfolgt der Wundverschlussmit intrakutaner, resorbierbarer Naht. Bei anderen Naht-techniken wird das Fadenmaterial abhängig von derWundheilung ab dem 6. postoperativen Tag entfernt.

Belastung. Nach Abschluss der Wundheilung allmählichüber 6 Wochen zunehmende Belastungssteigerung.Leichtere sportliche Belastungen wie Schwimmen undRadfahren sind bereits ab der 2. postoperativen Wocheerlaubt. Schweres Heben sollte in den ersten 6–8 Wo-chen postoperativ vermieden werden.

Arbeitsfähigkeit. Bei sitzenden Tätigkeiten ist die Ar-beitsfähigkeit innerhalb von 2 Wochen postoperativgegeben. Bei schwerer, körperlicher Arbeit sollte eineWiedereingliederung erst ab der 7. postoperativenWoche erfolgen, um ein Frührezidiv zu vermeiden.

Prognose

Die Wirksamkeit minimalinvasiver OP‑Verfahren zurTherapie lumbaler Bandscheibenvorfälle wurde in einerReihe prospektiver Studien inkl. Daten der Evidenzklasse1 belegt. Die Erfolgsquoten liegen konstant für beideOP‑Techniken – Endoskopie, Mikrochirurgie – im Durch-schnitt zwischen 75 und 90% bezogen auf die Rückbil-dung der Nervenkompressionssymptomatik.

a

b

Abb. 22 n Mikrochirurgischer extraforaminaler Zugang. a Minimalinvasiver intermuskulärerZugang. b Entfernung des Bandscheibenvorfalls extraforaminal.

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In einer in diesem Jahr publizierten Metaanalyse werdendie klinischen Erfolgsquoten (exzellente/gute Ergebnisse)mit durchschnittlich 84,3% beziffert. Zu ähnlich gutenErgebnissen kommen die Publikationen der CochraneDatabase 2014.

Signifikante Prädiktoren für das Operationsergebnis sindallerdingsn nicht technische Faktoren wie die Symptomdauer

und ‑schwere präoperativ sowien sozioökonomische und psychosoziale Faktoren.

Dennoch hat die perioperative Morbidität einen signi-fikanten Einfluss auf den stationären Aufenthalt, dieMobilisierung, die Rehabilitationsdauer und die Reinte-gration. Hier liegt der Hauptvorteil minimalinvasiverOP‑Verfahren.

Bei der Rate an Rezidivbandscheibenvorfällen zeigte sichkeine statistische Signifikanz zwischen beiden Gruppen(6,6% in der vollendoskopischen Gruppe; 5,7% in dermikrochirurgischen Gruppe).

Die Langzeitprognose wird weniger durch den operativenEingriff als vielmehr durch den allgemeinen Degenera-tionszustand der Lendenwirbelsäule sowie durch die ge-netische Prädisposition und äußere Faktoren wie Über-gewicht, Rauchen und körperliche Inaktivität bestimmt.

Zusammenfassung

Lumbale Bandscheibenvorfälle zählen zu den häufigstenKrankheitsbildern an der Wirbelsäule. Genetische Prä-disposition und externe Faktoren wie Übergewicht, Be-wegungsmangel, Extrembelastung der Wirbelsäule sinddie wichtigsten ätiologischen Faktoren. Das Häufigkeits-maximum liegt im 4. und 5. Lebensjahrzehnt. Degenera-tive Veränderungen v.a. des Anulus fibrosus der Band-scheibe gehen i.d.R. einem Bandscheibenvorfall voraus.Gleiches gilt für intermittierende Rückenschmerzatta-cken.

Leitsymptom des lumbalen Bandscheibenvorfalls ist eineradikuläre Symptomatik durch Druck auf einen odermehrere Spinalnerven. Die klinischen Symptome reichenvon einer reinen Schmerzsymptomatik über Sensibili-tätsstörungen bis hin zu motorischen Ausfallerscheinun-gen. In 1–1,5% der Fälle kommt es zu einer Kauda- oderKonussymptomatik mit Blasen- und oder Mastdarm-störungen oder zu rasch progredienten neurologischenAusfallerscheinungen (< 24 Stunden). Bei Paresen mitKraftgrad 3 und schlechter kann, abhängig von denbetroffenen Kennmuskeln ebenfalls eine primäre OP‑Indikation vorliegen. Dieses Krankheitsbild stellt eineNotfallsituation mit absoluter OP‑Indikation dar. In allenanderen Fällen ist zunächst ein konservativer Therapie-versuch indiziert.

Da die Rückbildung einer bestehenden Nervenkompres-sionssymptomatik mit der Schwere und Dauer derpräoperativen Symptome korreliert, stellt sich die OP‑Indikation i.d.R. bei fehlender linearer Besserung derSymptomatik über einen Zeitraum von 4 Wochen bzw.bei Verschlechterung der Symptome unter konservativerTherapie. Lebensstil und Erwartungshaltung des Patien-ten sind weitere Faktoren, die einen Strategiewechsel vonkonservativer zu operativer Therapie beeinflussen kön-nen.

Die chirurgische Therapie ist minimalinvasiv (endoskopi-sche oder mikrochirurgische Technik) mit v.a. bezüglichder Radikulopathie guten Ergebnissen.

Die Nachbehandlung ist frühfunktionell mit rascherMobilisierung und schrittweiser Rückkehr in den beruf-lichen Alltag. Postoperative Rehabilitationsmaßnahmenwerden häufig durchgeführt, haben jedoch keinen wis-senschaftlich gesicherten Einfluss auf das Operations-ergebnis.

Präventive Maßnahmen der Bandscheibendegenerationzielen auf externe Faktoren ab, wobei hier der Normali-sierung des Körpergewichts im Vergleich zu allen ande-ren Maßnahmen eine herausragende Bedeutung zu-kommt.

Interessenkonflikt: In keinem Zusammenhang mit dieserPubikation stehende wirtschaftliche Verbindungen(Beratung, Royalties) mit Depuy Synthes, Silony Medical,EIT und Paradigm Spine.

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Literatur

1 Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M et al. Magnetic resonance

classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine

(Phila Pa 1976) 2001; 26: 1873–1878

2 Weishaupt D, Zanetti M, Boos N et al. MR imaging and CT in osteo-

arthritis of the lumbar facet joints. Skeletal Radiol 1999; 28:

215–219

Zum Weiterlesen und Vertiefen

Adams MA, McNally DS, Dolan P. Stress distributions inside intervertebral

discs. The effects of age and degeneration. J Bone Joint Surg Br 1996;

78: 965–672

Atlas SJ, Keller RB, Wu YA et al. Long-term outcomes of surgical and

nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc her-

niation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine

(Phila Pa 1976) 2005; 30: 927–935

Dohrmann GJ, Mansour N. Long-term results of various operations for

lumbar disc herniation: Analysis of over 39000 patients. Med Princ

Pract 2015; 24: 285–290

Hildebrandt J, Müller G, Pfingsten M, Hrsg. Lendenwirbelsäule:

Ursachen, Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen. München:

Elsevier; 2005

Janda V. Manuelle Muskelfunktionsdiagnostik. 4. Aufl. München:

Urban & Fischer; 2000

Nakagawa H, Kamimura M, Takahara K et al. Optimal duration of con-

servative treatment for lumbar disc herniation depending on the type

of herniation. J Clin Neurosci 2007; 14: 104–109

Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M et al. Magnetic resonance classifi-

cation of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa

1976) 2001; 26: 1873–1878

Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V, Shokraneh F et al. Minimally invasive

discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for sympto-

matic lumbar disc herniations. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9:

CD010328

Robert Koch-Institut, Hrsg. Gesundheit in Deutschland. Gesundheits-

berichterstattung des Bundes. Berlin: RKI; 2006. Im Internet:

http://www.gbe-bund.de/gbe10/recherche; Stand: 2013

Robert Koch-Institut, Hrsg. Rückenschmerzen. Gesundheitsbericht-

erstattung des Bundes. Heft 53. Berlin: RKI; 2012

Weishaupt D, Zanetti M, Boos N et al. MR imaging and CT in osteo-

arthritis of the lumbar facet joints. Skeletal Radiol 1999; 28: 215–219

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. H. Michael Mayer

Dr. med. Franziska Heider

Schön Klinik München-Harlaching

Akademisches Lehrkrankenhaus der Paracelsus Univ. Salzburg

FIFA Medical Centre of Excellence

Wirbelsäulenzentrum

Harlachinger Str. 51

81547 München

Telefon: + 49 89 6211-0

E-Mail: [email protected]

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CME‑Fragen

Eine der folgenden Behauptungen

ist falsch. Welche? 1 A Lumbale Bandscheibenvorfälle zählen zu den häufigsten Wirbelsäulenpatho-logien.

B Ein Bandscheibenvorfall setzt häufig eine Bandscheibendegeneration voraus.C Häufigkeitsgipfel für den Bandscheibenvorfall ist das 3.–5. Lebensjahrzehnt.D Es besteht eine genetische Prädisposition zur Bandscheibendegeneration.E Bandscheibenvorfälle kommen bei Kindern nicht vor.

Wodurch werden Risse im

posterioren Anulus fibrosus

nicht begünstigt? 2 A die biomechanische BelastungB genetische PrädispositionC MikrotraumataD die physiologische Kyphose der LendenwirbelsäuleE Scherbelastungen

Wodurch wird die therapeutische

Strategie bei einem Bandscheiben-

vorfall (BSV) bestimmt? 3 A die Lokalisation des BSVB die Größe des BSVC den betroffenen SpinalnervD die klinische Symptomatik und deren VerlaufE den Rückenschmerz

Zu den erfolgversprechenden

konservativen Therapiemaßnahmen

bei Bandscheibenvorfall gehören… 4 A kurzzeitige Bettruhe und Schmerzmedikamente.B Analgetika und Muskelrelaxanzien.C Wärmeapplikation und Fango.D BV‑gestützte Injektionen (periradikulär, epidural).E alle unter A–D genannten Maßnahmen.

Die Diagnosesicherung des lumbalen

Bandscheibenvorfalls erfolgt am

wenigsten invasiv durch welche

der im Folgenden genannten

Untersuchungsmethoden?

5 A RöntgenbildB ComputertomografieC UltraschallD MyelografieE Kernspintomografie

Bitte informieren Sie sich vorab online über dieGültigkeitsdauer.

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Eine der folgenden Aussagen

trifft nicht zu. Welche? 6 A Die schnellstmögliche operative Entlastung eines Bandscheibenvorfalls sollteangestrebt werden bei einer Symptomkombination aus Harn- und Stuhlinkon-tinenz, Reithosenanästhesie, motorischen Ausfallerscheinungen in der unterenExtremität, radikulären Schmerzen.

B In den Epiduralraum sequestrierte Bandscheibenvorfälle zeigen eine geringereRückbildungstendenz als Bandscheibenprotrusionen (Anulus fibrosus intakt).

C Konservative Maßnahmen erreichen bei mehr als ¾ der Patienten mit lumbalemBandscheibenvorfall als Erstereignis eine klinische Besserung.

D Konservative wie interventionelle und chirurgische Therapiemaßnahmen stre-ben eine Rückbildung der radikulären Symptome und die Wiedereingliederungdes Patienten in Beruf und soziales Leben an.

E Wenn unter konservativen Maßnahmen nach spätestens 1 Monat keine deutlicheSymptombesserung erreicht ist, sollte ein Strategiewechsel der Therapie inErwägung gezogen werden.

Welches sind prognostische

Faktoren für ein gutes OP‑Ergebnis? 7 A Übergewicht und RückenschmerzB früher OP‑Zeitpunkt und leichte neurologische AusfälleC schwere Paresen und geringe SchmerzsymptomatikD lange konservative Therapie (> 6 Monate) und ArbeitslosigkeitE chronische Schmerzmedikation und Bürotätigkeit

Eine der folgenden Aussagen

zur endoskopischen Sequestrektomie

ist falsch. Welche? 8 A Die endoskopische Sequestrektomie ist bei allen Bandscheibenvorfällen möglich.B Die endoskopische Sequestrektomie ist minimalinvasiv durchzuführen.C Sie ist ambulant durchführbar.D Die endoskopische Sequestrektomie führt zu vergleichbaren Ergebnissen wie die

Mikrochirurgie.E Es handelt sich um ein komplikationsarmes Verfahren.

Nur eine der folgenden Aussagen

zur mikrochirurgischen Diskektomie

ist korrekt. Welche? 9 A Die mikrochirurgische Diskektomie kann nur extraforaminal durchgeführtwerden.

B Es handelt sich um ein für alle Bandscheibenvorfälle adäquates Verfahren.C Dieser Eingriff geht mit hohem Blutverlust einher.D Die mikrochirurgische Diskektomie führt zu längeren Immobilisationszeiten.E Es handelt sich um ein Verfahren mit hohen Rezidivraten.

Die postoperative Nach-

behandlung bei Patienten

ohne neurologische Ausfälle… 10 A sollte bereits am OP‑Tag beginnen.B sollte mindestens 6 Wochen ambulant erfolgen.C sollte mindestens 3 Wochen stationär erfolgen.D hat keinen signifikanten Einfluss auf das OP‑Ergebnis.E führt zu einer deutlich schnelleren Wundheilung.


Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 11 Œ2016 Œ427–447 447

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Der lumbale Bandscheibenvorfall - Home - Thieme … Nukleus pulposus fibrosus b a Abb.1 n Lumbale...

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