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DER MIKROBIOLOGE

MITTEILUNGEN DES BERUFSVERBANDES

DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V.

14. Jahrgang, Heft 2 April 2004

Inhalt Seite DIAGNOSTIK

K. Becker Diagnostik von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen Teil 2. Nachweis der Methicillin/Oxacillin-Resistenz bei Staphylococcus aureus ...................................... 41

D. Moradpour und H. E. Blum Hepatitis C: Update 2003.............................................................................................................................. 51

Johannes Brauers, Dietmar Pfründer, Michael Kresken Grenzwerte der Kombination Penicillin-G/ Sulbactam für die Empfindlichkeitsprüfung von Bakterien mit dem Reihenverdünnungstest und dem Agar-Diffusionstest gemäß DIN 58940 ................... 57

AUS DEM BERUFSVERBAND

Protokoll der Mitgliederversammlung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e. V. am 26. März 2004 in Kongreßzentrum der Ostdeutschen Sparkassenakademie Potsdam............................ 78

Aus der Landesgruppe Hessen...................................................................................................................... 80

Neue Mitglieder ............................................................................................................................................ 80

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INHALTSVERZEICHNIS DIAGNOSTIK K. Becker Diagnostik von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen Teil 2. Nachweis der Methicillin/Oxacillin-Resistenz bei Staphylococcus aureus .................................... 41 D. Moradpour und H. E. Blum Hepatitis C: Update 2003............................................................................................................................ 51 Johannes Brauers, Dietmar Pfründer, Michael Kresken Grenzwerte der Kombination Penicillin-G/ Sulbactam für die Empfindlichkeitsprüfung von Bakteri-en mit dem Reihenverdünnungstest und dem Agar-Diffusionstest gemäß DIN 58940............................. 57

QUALITÄTSSICHERUNG Entwurf einer Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung auf dem Gebiet der Medizinischen Mikrobiologie B. spezieller Teil II. Ringversuche in der Infektionsserologie................................................................................................ 65

BUCHBESPRECHUNGEN ................................................................................................................... 62, 67, 76

EMPFEHLUNGEN RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte - Lassa-Fieber ............................................................................................................................................ 69

TAGUNGSBERICHTE Kathrin Zimmermann und R. Rüchel „Klinische Mykologie“ ............................................................................................................................... 73 Waltraud Römmler Bericht von der 13. Frühjahrstagung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e. V. von Donnerstag, 25. bis Samstag, 27. März 2004 im Sparkassen Kongreßzentrum in Potsdam................ 74

FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN ....................................................................................................... 76

ZEITSCHRIFTENREFERAT Ausbruch von Chryseobacterium meningosepticum-Infektionen auf einer neonatalen Intensivstation.. 77

BEZUGSQUELLEN ...................................................................................................................................... 77

AUS DEM BERUFSVERBAND Protokoll der Mitgliederversammlung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e. V. am 26. März 2004 in Potsdam............................................................ 78 Aus der Landesgruppe Hessen.................................................................................................................... 80 Neue Mitglieder .......................................................................................................................................... 80

TAGUNGSKALENDER ................................................................................................................................ 80

IMPRESSUM .................................................................................................................. dritte Umschlagseite

MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 41

DIAGNOSTIK

Diagnostik von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen Teil 2. Nachweis der Methicillin/Oxacillin-Resistenz bei Staphylococcus aureus

K. Becker Universitätsklinikum Münster, Institut für Medizinische Mikrobiologie Auf der Basis einer gesicherten Speziesidentität als S. aureus (siehe Teil 1) besteht die zweite Teilaufgabe bei der Diagnostik von Methicillin- (Oxacillin-) resistenten S. aureus (MRSA/ORSA)-Stämmen in dem Erkennen und der Verifizierung der durch das mecA-Gen determinierten Resistenz gegen die sog. penicillinasefesten Penicilline (Methicillin, Nafcillin sowie die Isoxazolylpenicilline: Oxacillin, Cloxacillin, Flucloxacillin, Dicloxacillin). Dia-gnostische Fehlbefunde resultieren aus der Nichtbeachtung der besonderen Charakteristika der Methicillin-Resistenz bei Staphylokokken sowie grundsätzlichen Fehlern des „Guten mikrobiologischen Arbeitens“ (Tab. 1).

Tab. 1 Kardinalfehler bei der MRSA-Diagnostik

Fehler Bedeutung für

phänotypische

Methoden molekulare Methoden

Einsatz von Mischkulturen mit KNS + +

Nachweis der Methicillinre-sistenz direkt aus Original-material ohne KNS-Ausschluss

+* +

kein Bestätigungstest mit anderem Testprinzip (Spe-zies- und Methicillinre-sistenz-Nachweis)

+ +

suboptimale Expressionsbe-dingungen bei der Resistenz-bestimmung

+ ∅

kein Ausschluss einer β-Lactamaseüberproduktion + ∅

* bisher nicht etabliert

Seit der Erstbeschreibung eines MRSA im Jahr 1961 (1) hat sich insbesondere in den letzten beiden Jahrzehnten die MRSA-Situation weltweit verschärft. Verglichen mit MRSA-Prävalenzdaten des SENTRY-Surveillance-Programmes für die Jahre 1997-99 (2;3) von 71,6 % für Japan, von 34,2% für die USA sowie von bis über 50% für die südeuropäischen Staaten stellt sich die Situation in Deutschland als vielleicht noch beherrschbar, aber auf jeden Fall alarmierend dar. So zeigen Zahlen der Paul-

Ehrlich-Gesellschaft (PEG) aus dem Jahr 2001 bereits einen Anteil von 20,7% MRSA verglichen mit 15,2%, 12,9% und 1,7% aus den Jahren 1998, 1995 bzw. 1990 (4-6). Weitaus höhere MRSA-Inzidenzen werden in Deutsch-land jedoch auch heute schon in einzelnen Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie generell in exponierten Bereichen mit einer entsprechenden Risikoklientel (z.B. Intensivstationen) nachgewiesen (2;7;8). Derzeit nicht absehbar ist, ob bzw. inwieweit die aktuell publizierten Fälle sog. community-acquired MRSA die MRSA-Problematik weiter verschärfen werden (9). Gleiches gilt auch für solche MRSA-Isolate, die zusätzlich eine redu-zierte Empfindlichkeit gegenüber Glykopeptiden besitzen (Vancomycin/Glycopeptide-intermediate S. aureus, VISA/ GISA), bzw. für die kürzlich erstmals isolierten, vanA-kodierten Vancomycin-resistenten S. aureus-Stämme (VRSA) (10;11).

Therapeutisch schwerwiegend ist die häufige Ausprägung von Multiresistenzen bei nosokomial erworbenen MRSA (2). So sind in der oben erwähnten SENTRY-Studie die Oxacillin-resistenten S. aureus-Stämme zu 89,5% auch gegenüber Ciprofloxacin resistent, zu 85,4% gegenüber Erythromycin, zu 76,1% gegenüber Clindamycin, zu 75,0% gegenüber Gentamicin und zu 43,7% gegenüber Rifampicin (12).

1. Übersicht zur Resistenz gegenüber ββββ-Lactam-antibiotika

1.1. ββββ-Lactamase-vermittelte Resistenz

In der überwiegend plasmidkodierten Produktion von β-Lactamasen (Penicillinasen) zeigt sich einer der beiden hauptsächlichen Resistenzmechanismen, die Staphylokok-ken gegen die Gruppe der β-Lactamantibiotika erworben haben. Sie führt zu einer effizienten Inaktivierung von nicht penicillinasestabilen Penicillinen durch die Hydroly-se des β-Lactamrings. Cephalosporine und Carbapeneme werden durch die Staphylokokken-β-Lactamasen hingegen weniger oder gar nicht hydrolysiert. Schon Ende der 80-er Jahre erwiesen sich welt- und europaweit ca. 90% der klinischen S. aureus-Isolate als penicillinresistent; ähnli-che Verhältnisse findet man bei S. epidermidis und einigen anderen koagulasenegativen Spezies (12;13). Eine sehr hohe (Über-) Produktion einer Typ A-β-Lactamase führt zu dem Phänomen der sog. „borderline oxacillin-resistant S. aureus“ (BORSA)–Stämme (meist Stämme vom Pha-gentyp V mit pBW15-Plasmid), die eine mäßig erhöhte

42 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004

Resistenz auch gegenüber den penicillinasefesten Penicil-linen (siehe unten) zeigen, und somit eine auf dem mecA-Gen basierende Methicillin-Resistenz diagnostisch vortäu-schen können (14).

1.2. mecA-Gen-vermittelte Resistenz

Als Reaktion auf die β-Lactamasen-vermittelte, rasch nach klinischer Einführung des Penicillins einsetzende Resis-tenzentwicklung, resultierte die Entwicklung penicillinase-fester, sog. „staphylokokkenwirksamer“ Penicilline mit Methicillin als historischer Substanz sowie Oxacillin, Dicloxacillin und Flucloxacillin als therapeutisch einsetz-bare Antibiotika. Der Erwerb des zur Entstehung von Methicillin-resistenten Staphylokokken–Stämmen führen-den mecA-Gens war die „Antwort“ des Erregers auf die Einführung der Isoxazolylpenicilline. Dieser Resistenzme-chanismus führte zur kompletten Resistenz gegenüber allen β-Lactamantibiotika, einschließlich der Cephalospo-rine und Carbapeneme.

Das Resistenzverhalten der MRSA-Stämme wird durch die Methicillin-Resistenzdeterminante (mec), bestehend u.a. aus dem mecA-Gen und regulatorischen Elementen (mecI, mecR1), bedingt. Diese zusätzliche chromosomale DNA (bis zu ca. 30–50 kb) fehlt in Methicillin-sensiblen Stäm-men (15). Sie wird heute als ein mobiles genetisches Ele-ment angesehen, die sog. „Staphylococcus cassette chro-mosome mec (SCCmec)“, von der derzeit vier Typen be-kannt sind (16;17).

Das phänotypische Korrelat der mecA-kodierten Methicil-lin-Resistenz besteht in der Bildung eines modifizierten Penicillinbindeproteins (PBP), bezeichnet als PBP2a bzw. PBP2´, das eine erniedrigte Affinität zu Penicillinen auf-weist (18-20). In Anwesenheit hoher Konzentrationen von β-Lactamantibiotika übernimmt es die Funktionen der anderen PBPs, wobei es wahrscheinlich auch als Transpeptidase und Transglykolase wirken kann (21). Für die Expression und Regulation der Methicillin-Resistenz sind zusätzliche chromosomale Gene mitverantwortlich, die nicht auf der mec-Determinante liegen und zur norma-len genetischen Ausstattung auch Methicillin-sensibler Stämme gehören. Sie werden als fem Faktoren (femA – femF; „factors essential for methicillin resistance“) bzw. als aux (auxiliäre) Faktoren bezeichnet (22). Daneben sind in die Induktion der PBP2a-Synthese auch die regulatori-schen β-Lactamase-Gene blaI und blaR1 involviert (23).

Eine besondere Eigenschaft der mecA-kodierten Methicil-lin-Resistenz mit praktischen Konsequenzen für die Dia-gnostik stellt das Phänomen der heterogen (!) ausgeprägten in vitro-Resistenz dar, die abhängig von den Kulturbedin-gungen und der Anwesenheit von β-Lactamantibiotika ist. Typischerweise sind mehr als 99,9% der Zellen eines heterogenen MRSA-Stammes empfindlich gegenüber niedrigen Konzentrationen der β-Lactamantibiotika (z.B. 1-5 µg/ml Methicillin) und nur eine sehr kleine Population (z.B. 1 von 106-8) zeigen eine ausgeprägte Methicillin-Resistenz (≥ 50 µg/ml), obwohl alle (!) Zellen das mecA-Gen besitzen. Dieses heterogene Resistenzmuster findet sich insbesondere unter den Routinekulturbedingungen. Nur unter besonderen Expressionsbedingungen (siehe Tab. 2) wird in vitro eine homogenere Resistenzausprä-gung erreicht und damit ein phänotypischer Nachweis mittels konventioneller Methoden erleichtert bzw. über-haupt erst ermöglicht.

1.3. alternative Methicillin-Resistenzmechanismen

Zusätzlich zu den oben beschriebenen β-Lactamasen sind in einigen wenigen Fällen auch spezifisch Methicillin-degradierende Enzyme beschrieben worden, wobei die molekulare Natur dieser Methicillinasen noch unklar ist (24).

Methicillin-Resistenzen beruhend auf Modifizierungen verschiedener PBPs, allerdings ohne Vorhandensein des mecA-Gens, sind in vitro durch Mutationen in den pbp und abc Genen bei S. aureus generiert worden (25). Vereinzelt sind natürliche sog. MODSA („modified-low affinity S. aureus“)–Stämme mit modifizierten PBPs 1, 2 und 4, die ähnliche Veränderungen in der β-Lactam-Affinität aufwei-sen, bereits beschrieben (26).

2. Nachweis der Methicillinresistenz

Das Phänomen der MRSA-Heteroresistenz wirkt sich grundsätzlich erschwerend für alle phänotypischen Ver-fahren der Resistenztestung aus und impliziert besondere, von herkömmlichen Vorgehensweisen abweichende Test-bedingungen. Nur ihre Einhaltung sichert ein ausreichen-des Maß an diagnostischer Sicherheit. Eine sichere Bestä-tigung einer mecA-kodierten Methicillin-Resistenz ist nur mittels Nukleinsäure-Nachweistechniken (NNT) zu erlan-gen.

Da die Substanz Methicillin für die klassischen, phänoty-pischen Methoden der Resistenztestung zumeist nicht mehr zur Verfügung steht, bei Lagerung weniger wider-standsfähig ist sowie weniger stabil gegenüber β-Lactamasen ist, wird als Testsubstanz Oxacillin eingesetzt, das auch den zusätzlichen Vorteil bietet, sicherer heterore-sistente Stämme zu erkennen.

2.1. Klassische Methoden zum Nachweis der Methicillinresistenz

Die ausgeprägte Heteroresistenz (siehe 1.2.) vieler MRSA-Stämme bedingt, dass ein relativ sicherer Nachweis der Methicillin-Resistenz unter Einsatz konventioneller Me-thoden zur Empfindlichkeitstestung nur gelingt, wenn besondere Bedingungen zur optimalen Expression der PBP2a-Synthese in der in vitro-Kultur geschaffen werden (Tab. 2). Signifikant werden die in vitro-Sensitivitäts-testungen u.a. durch die Osmolarität und die Inkubations-temperatur beeinflusst (27;28).

Tab. 2. Optimale Kulturbedingungen zum phänotypischen Nachweis der heterogenen Methicillinresistenz bei Staphylokokken

Testparameter Wert

Kulturmedium hyperton (2,5% NaCl, Saccharo-se)

Inkubationstemperatur 30°C

Inkubationszeit 48 Stunden

Test-Antibiotikum Oxacillin (5 µg-Plättchen bei Agardiffusion)


Besonders bewährt haben sich Wachstumsbedingungen, die auf einem hypertonen Kulturmedium beruhen (2,5% NaCl, Saccharose) und eine Inkubationstemperatur von 30°C gewährleisten (27;29;30). Höhere Temperaturen und ein Zusatz von EDTA (pH 5,2) verstärken hingegen die Heteroresistenz. Eine Passage heterogener MRSA-Stämme in Anwesenheit von β-Lactamantibiotika selektiert homo-gene Populationen hochresistenter Zellen (50-100 µg/ml) (30).

Auch bei Beachtung der optimalen Expressionsbedingun-gen und einem standardisierten Vorgehen bei der MRSA-Resistenztestung, z.B. entsprechend NCCLS (31;32), ist beim Einsatz phänotypischer Methoden immer zu berück-sichtigen, dass trotzdem ein mehr oder minder großer Prozentsatz extrem heteroresistenter MRSA-Isolate (< 1/10 8 Zellen mit Expression der Oxacillinresistenz) phä-notypisch als Oxacillin-sensibel erscheinen kann (33-36). Eine Inkubation u.a. mit Methicillin kann bei solchen Isolaten zu einem mehr homogenen Erscheinungsbild der Oxacillinresistenz führen, ist für die Routinediagnostik jedoch wenig praktikabel und zeitverzögernd (37). Auch die Klassifizierung von mecA-negativen Stämmen mit Borderline-Resistenz als BORSA-Stämme ist anhand phänotypischer Testverfahren oft schwierig (38).

Von einer grenzwertigen (Borderline-) Resistenz wird insbesondere in der angelsächsischen Literatur gespro-chen, wenn die Oxacillin-MHK eines Isolates zwischen 4-8(16) µg/ml bzw. die Agardiffusionsdurchmesser zwi-schen 10-13 mm bei schlecht definierbaren Hemmhofrän-dern liegen (39). Sie kann sowohl bei mecA-positiven (heteroresistenten) Stämmen (MRSA) als auch bei mecA-negativen Stämmen (BORSA, MODSA) angetroffen wer-den. Eine phänotypische Abgrenzung der BORSA ist in der Regel durch die Wirkung eines β-Lactamaseinhibitors (z.B. Clavulansäure) möglich, der die MHK um 2 oder mehr Verdünnungsstufen absenkt. Die in der Vergangen-heit meist zutreffende Beobachtung, dass MRSA im Ge-

gensatz zu BORSA sich durch das Phänomen der Multire-sistenz gegenüber mehreren Substanzklassen auszeichnen, ist durch das Auftreten der neuen, nicht multiresistenten, community-acquired MRSA-Klone (SCCmec-Typ IV) zu relativieren (40).

Die Unterschiede im Expressionsverhalten sowie unter-schiedlich zusammengesetzte Stammsammlungen (Anteil von MRSA, MSSA, BORSA) bedingen auch Schwierig-keiten in der Interpretation und im Vergleich der verschie-denen phänotypischen Methoden der Resistenztestung. Eine Vergleichbarkeit von Daten zur Sensitivität und Spe-zifität ist damit nur bedingt gegeben (Tab. 3). Eine weitere grundsätzliche Einschränkung in der Bewertung von MRSA-Studienergebnissen liegt in häufig fehlenden An-gaben zur klonalen Nichtidentität der Studienisolate, die gerade bei MRSA mit ihrem Ausbruchscharakter zum überrepräsentativen Einschluss von Copy-Isolaten führen kann.

2.1.1. Bouillonverdünnungssteste

Bei Einhaltung der entsprechenden Expressionsbedingun-gen werden etwa ≥ 95% aller MRSA mittels Mikrobouil-londilution nachgewiesen (41). Die Breakpoints zur MHK-Bestimmung bei S. aureus sind vom NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) der USA für Oxacillin wie folgt festgelegt: ≤ 2 µg/ml (sensibel) und ≥ 4 µg/ml (resistent) (42). Ein Intermediärbereich ist nicht definiert. Zu beachten ist, dass die Oxacillin-Breakpoints für koagulasenegative Staphylokokken als Resultat einer Multicenter-Studie vom NCCLS abweichend festgelegt wurden (sensibel: ≤ 0,25 µg/ml; resistent: ≥ 0,5 µg/ml) (42;43). Empfehlenswert ist die Einsaat von 5x105 CFU/ml in Mueller-Hinton-Bouillon mit 2% NaCl-Zusatz unter 18-24-stündiger Bebrütung bei 30 (-35) °C (14;44).

Tab. 3. Vergleich phänotypischer Methoden (Auswahl) zur Oxacillin-Resistenztestung von S. aureus (mecA-Gen-Nachweis als Gold-

standard)

Referenz (Testumfang)

Agar- diffu-sion

Bouillon-dilution

Agardilution (Oxacillin Agar Screen-Test)

VITEK-1 BBL Crystal MRSA

MRSA-Screen-Latex-agglutination

Cavassini et al., 1999 (36) Sensitivität 61,3% - 82,5% - 100,0% (120 MSSA, 80 MRSA) Spezifität 96,7% - 98,3% - 99,2% van Griethuysen et al., 1999 (50) Sensitivität - - 93,6% - - 98,5% (296 MSSA, 267 MRSA) Spezifität - - 100,0% - - 100,0% Louie et al., 2000 (51) Sensitivität - - 99,0% - 98,5% 98,5% (163 MSSA, 197 MRSA, 37 BORSA) Spezifität - - 85,5% - 98,0% 100,0% Sakoulas et al., 2001 (52) Sensitivität - 99,0% 99,0% 99,0% (99,5%)1 100,0% (107 MSSA, 203 MRSA) Spezifität - 100,0% 98,1% 100,0% (97,2%)1 99,1% Swenson et al., 2001 (53) Sensitivität 100,0% 100,0% 90,0% 95,0% 90,0% (100,0%)2 (36 MSSA, 19 MRSA) Spezifität 89,0% 100,0% 92,0% 97,0% 100,0% Yamazumi et al., 2001 (66) Sensitivität - - 98,0% 98,0% 96,9% (101 MSSA, 99 MRSA) Spezifität - - 100,0% 100,0% 100,0%

1 VITEK-2-Testergebnisse 2 nach 15-minütiger Agglutination


Zur Sensitivitätsverbesserung, insbesondere bei MR-KNS, ist eine Verlängerung der Bebrütungsdauer auf 48 Stunden möglich (45). Die DIN 58940-4 gibt allgemein als MHK für Verdünnungsteste für Oxacillin einen Wert von ≤ 1 µg/ml als sensibel und von ≥ 2 µg/ml als resistent an (46).

2.1.2. Agarverdünnungsteste

Der Oxacillin-Agar-Screentest (MRSA Screen Agar) in Form von Mueller-Hinton-Agar mit 6 µg/ml Oxacillin (MHO) und NaCl-Zusatz (4% w/v, 0,68 mol/l) bei 35°C wird vom NCCLS zum MRSA-Screening empfohlen (42). Erwartungsgemäß sind für die Agarverdünnungsteste Probleme mit MRSA-Stämmen, die die Oxacillin-Resistenz nur sehr schwach exprimieren, bekannt. Eine Abgrenzung von BORSA-Stämmen ist mit diesem Verfah-ren nicht möglich, allerdings wachsen BORSA-Stämme mit einer MHK von ≤ 6 µg/ml nicht auf den MHO-Platten. Die Sensitivität des MHO rangiert je nach getesteter MRSA-Sammlung zwischen >80-99%; die Spezifität liegt zwischen >90-100% (Tab. 3) (36;47-53). Bei Studien mit einem großen BORSA-Anteil sinkt die Spezifität des Tes-tes auf unter 90% (51). Insbesondere bei kommerziell bezogenen Testen ist die eingeschränkte Haltbarkeit (Oxa-cillin-Instabilität im Agar) der Platten zu beachten.

Eine Kombination aus simultanem Nachweis der Spezies-zugehörigkeit und Methicillinresistenz wurde für den CHROMagar Staph aureus (siehe Teil 1) beschrieben, der mit 4 µg Oxacillin versetzt wurde. Während alle multire-sistenten, nosokomialen MRSA-Stämme (n=34) mit dem für S. aureus üblichen CHROMagar-Farbverhalten identi-fiziert werden konnten, wuchsen nur 4 von 12 nicht-multiresistenten, community-acquired MRSA auf dem Oxacillin-supplementierten CHROMagar (54).

2.1.3. Agardiffusionsteste

Der Agardiffusionstest mit Oxacillin-Plättchen stellt die am wenigsten verlässliche Methode zum Nachweis der Methicillin-Resistenz in Staphylokokken dar (48;55;56). Im Vergleich zu anderen Methoden beträgt die Spezifität nur ca. 80% (Tab. 3).

Die vom NCCLS empfohlenen Hemmhofgrößen nach 24-stündiger Bebrütung bei 35°C für die Oxacillin-Testung von S. aureus auf Mueller-Hinton-Agar lauten: ≥ 13 mm (sensibel), 11-12 mm (intermediär sensibel) und ≤ 10 mm (resistent). Bei intermediären Testergebnissen für S. au-reus empfiehlt die Richtlinie die Testung mittels Oxacillin-Salz-Agar. Wie bei den MHK-Breakpoints ist zu beachten, dass die Hemmhofgrößen für KNS abweichen (sensibel, ≥ 18 mm; resistent, ≤ 17 mm; kein Intermediärbereich) (42;43). Die Inhibitionszone um das Oxacillin-Plättchen ist sorgfältig auf ein evtl. nur schwaches Wachstum zu unter-suchen (Platte gegen einfallendes Licht halten) (42). Die DIN 58940-3 gibt als Hemmhofdurchmesser für die Be-wertungsstufe „sensibel“ einen Wert von ≥ 16 mm an und für „resistent“ einen Wert ≤ 15 mm an (57). Zu beachten ist, dass die DIN-Werte von einer niedrigeren Bakterien-einsaat (dicht stehende, jedoch nicht konfluierende Einzel-kolonien) ausgehen, während die NCCLS-Werte infolge der dichteren Einsaat (geschlossener Wachstumsrasen) beim Agardiffusionstest kleinere Hemmhöfe ausweisen (44).

Verwendung finden sollten Oxacillin-Plättchen, der Ein-

satz anderer Plättchen (insbes. von Cephalosporinen) re-duziert die Sensitivität weiter. Während die NCCLS und die schwedischen Richtlinien 1 µg-Oxacillin-Plättchen empfehlen, wird in Frankreich (Société Française de Mic-robiologie) und Deutschland (DIN 58940) der Einsatz von 5 µg-Plättchen vorgegeben (32;57-60). Plättchen mit der höheren Oxacillin-Konzentration korrelieren besser zu den Ergebnissen der Dilutionsteste und erlauben sicherer die Abgrenzung von BORSA-Stämmen (58;61;62). Zur Ab-grenzung von BORSA-Stämmen können zusätzlich Amo-xicillin-Clavulansäure-Plättchen verwendet werden. Die Zugabe von 2,5% NaCl zu Mueller-Hinton-Platten im Verein mit 48-stündiger Bebrütung bei 30°C erhöht die Sensitivität der Methode und zeigt besser korrelierbare Ergebnisse zum mecA-Gen-Nachweis (27;37). Diese Be-dingungen können jedoch auch die Spezifität bei der S. aureus-Resistenztestung senken, da ein höherer Salzgehalt (2-5%) zu gesteigerter Produktion von β-Lactamasen füh-ren kann (37;58;63).

2.1.4. Agglutinationsteste

Sämtliche derzeit verfügbare Agglutinationsteste beruhen auf monoklonale Antikörper, die gegen PBP2a gerichtet sind und an Latexpartikel immobilisiert wurden (64). Pro-totyp dieser Teste ist der MRSA-Screen™-Test (Denka Seiken, Tokio, Japan). Der hauptsächliche Vorteil der Agglutinationsteste beruht auf dem sehr geringen Zeitauf-wand (ca. 15 min) zum Nachweis der Expression von PBP2a bei zu testenden S. aureus-Stämmen. Erste Studien zeigten zwar insgesamt gute Resultate, wiesen jedoch auch widersprüchliche Ergebnisse bei der Testung von MRSA-Stämmen mit niedrigen MHK-Werten, einschließlich des ATCC 43300-Stammes (Oxacillin-MHK 8 µg/ml), auf (36;50;51;65). Die Verwendung eines größeren Inoculums („gehäufte“ Öse, ca. 50 Kolonien) anstatt der anfänglich vom Hersteller empfohlenen 1 µl (etwa eine Öse) bzw. längerer Agglutinationszeiten führte zu einer höheren Sensitivität bei unverändert guter Spezifität (51;53). Dieser Erkenntnis wurde zwischenzeitlich von den Herstellern durch die Verwendung höherer Inocula bzw. längerer Agglutinationszeiten Rechnung getragen. Studienergebnis-se zur Sensitivität und Spezifität rangieren zwischen ca. 93-100% (zumeist um 97%) bzw. 97-100% (Tab. 3) (36;51-53;66). Eine weitere Sensitivitätssteigerung der Agglutinationsteste wurde nach 24-stündiger β-Lactaminduktion (z.B. Methicillin/Oxacillin oder Ceftizo-xime) beschrieben; hebt jedoch ihren Zeitvorteil auf (65). Sie kann jedoch bei Stämmen mit stark verzögerter Agglu-tination (> 3 min) empfehlenswert sein, wenn keine NNT zur Verfügung stehen.

2.1.5. Etest®

Für den Oxacillin-Etest®-Streifen (AB Biodisk, Solna, Schweden) wird als Nährmedium Mueller-Hinton-Agar eingesetzt und eine 24-stündige Bebrütung zum MRSA-Nachweis (MRSE: 48 h) gefordert. Auch hier zeigten erste Studien nach Einführung des Testes, dass eine Supplemen-tierung des Agars mit 2% NaCl die Sensitivität erhöht (67;68). Andere solide Nährmedien (z.B. IsoSensitest) sollten nicht eingesetzt werden. Auch beim Oxacillin-Etest®-Streifen konnte ein Einfluss der Inkubationstempe-ratur beobachtet werden. Bei 30°C-Inkubation (anstatt 35°C lt. Herstellerangabe) wurden in einer Studie 10% weniger falsch-empfindliche Ergebnisse gefunden (27). Generelle Vorteile des E-Testes liegen in seiner einfachen


Durchführbarkeit und den als MHK interpretierbaren Wer-ten. Nachteilig neben den Kosten ist die Erfordernis von einer Platte pro Isolat. In Studien lag die Sensitivität des Oxacillin-Etest®-Streifens für MRSA um 96-99% und die Spezifität um 99% (69;70). Fehler traten insbesondere bei BORSA-Stämmen auf.

2.1.6. Automatisierte Testsysteme

Mehrere kommerzielle (semi-)automatisierbare Testsyste-me sind seit einigen Jahren verfügbar. Ihr grundsätzlicher Vorteil liegt u.a. im hohen Probendurchsatz unter standar-disierbaren Testbedingungen unter Berücksichtigung einer möglichst hohen diagnostischen Breite an testbaren Mik-roorganismen. Damit stellen Erreger, wie die MRSA, mit ihrer Heteroresistenz und dem potentiellen Einfluss vieler Testparameter besondere, nicht selten problematische Anforderungen an solche Systeme. Zusätzliche Schwierig-keiten für den klinischen Mikrobiologen insbesondere für eine kritische Ergebnisbewertung, für die Einschätzung von Studien und für den Vergleich zu anderen Testverfah-ren entstehen durch den „black box“-Charakter dieser Systeme und deren häufiges Auf- und Umrüsten sowohl der Hard- als auch der Software. Insgesamt ist die Studien-lage zu diesen Systemen nur mäßig (Tab. 3).

Das BBL® Crystal™ MRSA ID System (Becton Dickin-son Microbiology Systems) beruht unter Einsatz von 4 µg/ml Oxacillin auf der Verwendung eines Sauerstoff-sensiblen Fluoreszenzindikators, der in Anwesenheit von Sauerstoff inaktiviert ist. Sauerstoffzehrung durch Oxacil-lin-resistente Mikroorganismen führt zu nachweisbarer Fluoreszenz. Eine europäische, multizentrische Studie (71) unter Einschluss von 676 S. aureus-Isolaten zeigte eine Spezifität von 99,4% und eine Sensitivität von 92,2% für dieses System. Eine Inkubationszeitverlängerung um eine Stunde auf fünf Stunden verbesserte beide Parameter auf 100% bzw. 99%. Während eine weitere Studie eine Sensi-tivität von 100% und eine Spezifität von 99,4% erreichte (69), erwies es sich in einer anderen Studie als von sehr geringer Sensitivität (86,5%) bei guter Spezifität (97,6%) (72).

Mit den anderen Systemen vergleichbare Ergebnisse mit Sensitivitäten um 94-99% und Spezifitäten um 97-100% zeigten die Vitek-Systeme 1 und 2 (bioMérieux) (52;53;66;73;74). Unter Einsatz der GPS-BS- und GPS-SA-Karten wurde in einer Studie von falsch-positiven Oxacillin-Testergebnisse berichtet; eine Testung mittels der GPS-101-Karte ergab korrekte Werte (75). Bei der Testung von MRSA-Stämmen von einer auf Verbrennun-gen spezialisierten Station mit hoher MRSA-Prävalenz zeigte das Vitek-System eine Sensitivität von 96% und Spezifität von 93% (76).

Die für S. aureus einsetzbaren MicroScan-Systeme (Mic-roScan Overnight bzw. Rapid) (Dade International) erga-ben ebenfalls zu den anderen Systemen vergleichbare Ergebnisse. Ihre Sensitivität und Spezifität für MRSA lag bei 100% bzw. 95-97% (69).

Eine aktuelle Studie zum Phoenix Automated Microbiolo-gy System (BD Diagnostic Systems) zeigte in ca. 2% falsch-empfindliche bzw. falsch-resistente Oxacillin-Testergebnisse (77).

2.2. Molekulare Methoden zum Nachweis der Methicillinresistenz

Während eine molekulare Resistenzbestimmung bei Me-chanismen, die auf posttranskriptionellen oder posttransla-torischen Modifikationen oder Überproduktion von Anti-biotika-Zielstrukturen beruhen bzw. auf reduzierter Auf-nahme oder verstärktem Efflux der Substanzen basieren, mit dem derzeit routinemäßig zur Verfügung stehenden Spektrum an NNT nicht oder nur schwierig zu erreichen ist, sind Resistenztypen, die durch den Erwerb zusätzlicher chromosomal oder plasmidkodierter Information bedingt sind (wie die mecA-Determinante), hervorragend geeignet, um mittels expressionsunabhängigen DNA-Amplifika-tionsmethoden nachgewiesen zu werden.

Der Einsatz von molekularen Methoden zur MRSA-Diagnostik hat aus mehreren Gründen den Rang eines Goldstandards erlangt (37): Zum einen wird die mecA-kodierte Methicillinresistenz unter in vitro-Bedingungen typischerweise oft heterogen exprimiert (siehe oben) und ist damit sicher nur mittels expressionsunabhängiger Ver-fahren detektierbar. Zweitens kommt das mecA-Gen in S. aureus (und anderen Staphylokokken-Spezies) hochkon-serviert vor und drittens werden mecA-Homologe nicht in Methicillin-sensiblen Staphylokokken-Stämmen angetrof-fen. Eine, in humanmedizinischen Fällen nur sehr selten involvierte, tier- und umweltadaptierte Staphylokokken-Spezies, S. sciuri, bildet die einzige Ausnahme dahinge-hend, dass in ihren drei Subspezies ein mecA-Homolog (88%-ige Aminosäuresequenz-Homologie) unbekannter Funktion anzutreffen ist, das keine Methicillin-Resistenz bedingt und evtl. als Ursprung der mecA-Determinante in S. aureus diskutiert wird (78;79).

Der Einsatz molekularer Methoden zum MRSA-Nachweis kann auf zwei Wegen stattfinden: (1.) im Anschluss nach der Kultivierung auf soliden bzw. Anreicherung in flüssi-gen Nährmedien aus Kulturmaterial oder (2.) direkt aus Patientenmaterialien. Grundsätzlich ist bei beiden Anwen-dungen zu beachten, dass das mecA-Gen auch bei non-aureus Staphylokokken-Spezies (insbes. S. epidermidis, S. haemolyticus) z.T. mit hoher Prävalenz vorkommt. Eine Speziesabsicherung bei positivem mecA-Nachweis als S. aureus ist deshalb zwingend erforderlich (siehe Teil 1), aber korrekterweise nicht hinreichend. Es muss sicher sein, dass das nachgewiesene mecA-Gen von S. aureus-Zellen stammt und nicht von anderen Staphylokokken-Spezies. Während die somit zu einem falsch-positiven MRSA-Ergebnis führende Mischkultur-Konstellation aus einem mecA-negativem S. aureus-Isolat und einem mecA-positivem non-aureus-Staphylokokken-Isolat auf soliden Nährmedien noch relativ offensichtlich in Erscheinung treten kann, wird diese Koexistenz beim Direktnachweis der entsprechenden Gene aus Patientenmaterialien bzw. beim Einsatz von Bouillonkulturen nicht mit Sicherheit ausschließbar sein (Abb. 1). Hier hilft letztendlich auch kein simultaner Nachweis S. aureus-spezifischer Gense-quenzen (Abb. 2). Ein gleichzeitiger Nachweis ausgewähl-ter KNS-spezifischer Sequenzen (z.B. von S. epidermidis oder S. haemolyticus), wie in einigen kommerziellen Test-systemen möglich (siehe Tab. 4), kann zwar die Wahr scheinlichkeit einer Fehldeutung als MRSA senken, aber nicht sicher ausschließen, dass weitere Staphylokokken-Spezies im Untersuchungsmaterial für den Nachweis des mecA-Gens gegebenenfalls verantwortlich sind. So sind


Tab. 4: Übersicht über kommerziell verfügbare, molekularbiologische Verfahren zum MRSA-Nachweis (Auswahl)

Testprinzip Zielstruktur zum Nachweis von

Litera-tur

Testsystem (Hersteller bzw. Vertreiber) Amplifi-

kation Target-/

Amplifikat- Detektion

S. aureus Methicillin- Resistenz

KNS (Spezies)

sonstiger Eigenschaften

Testdauer

(Hersteller-angaben)

Untersuchungs-

material (Hersteller- angaben)

AmpliWell StaphyloTox (Mikrogen)

Multiplex- PCR

Hybridisierung (DNA-ELISA)

coa mec- Gencluster

keine Angaben zur Zielstruktur (S. epidermidis, S. saprophyticus)

sea-see (Enterotoxine SEA-SEE)

< 6 Std. Kultur, Patienten- material, Lebensmittel- proben

(109)

EVIGENE™ MRSA Detection Kit (Statens Serum Institut)

keine Hybridisierung (DNA-ELISA)

nuc mecA ∅ ∅ 3,5 Std. Kultur (35;70)

GenoType® MRSA (Hain Lifescience)

Multiplex- PCR

Hybridisierung (DNA-Blot)

442 bp Chromosomales DNA-Fragment

mecA ∅ ∅ ca. 6 Std. Kultur (110)

hyplex StaphyloResist (BAG)

Multiplex- PCR

Hybridisierung (DNA-ELISA)

coa + house keeping gene

mecA/R house keeping gene (S. epidermidis, S. haemolyticus)

ileS Mupirocin- Resistenz (high level)

4-5 Std. Abstrichtupfer, Trachealsekret, Kultur

M i s c h k u l tu r

Genotyp:

„MRSA“

Phänotyp: MSSA

coa

mecA

+ Ø

MRSE/MRSH

coa

mecA

Ø +

Abb. 1 Schematische Darstellung zur Problematik falsch-positiver MRSA-Befunde bedingt durch Mischkulturen

mecA-positive Isolate von weiteren KNS (z. B. S. capitis, S. hominis, S. lugdunensis, S. saprophyticus, S. simulans, S. warneri) und koagulasepositiven Spezies (u.a. S. inter-medius) bekannt (80-82). Ob diese eine für die Routine-diagnostik relevante Verwechslungsgefahr darstellen, ist derzeit durch Studien nicht belegt. Ein für einen MRSA-Nachweis sprechender Befund bei der direkten Untersu-chung von Patientenmaterialien mittels NNT sollte unter entsprechendem Vorbehalt übermittelt und grundsätzlich durch die Anzucht des Erregers bestätigt werden.

Die meisten NNT-Studien zum mecA-Nachweis sind bis-her auf der Basis von Kulturmaterial durchgeführt worden, nur wenige sind zum Direktnachweis publiziert worden. Während beim Einsatz von Bakterienkulturen die Nach-weissensitivität der jeweiligen PCR-Applikation bedingt durch das „Überangebot“ an Target-DNA kaum eine Rolle

spielt, ist diese beim Direkteinsatz von Patientenmaterial mitentscheidend für die Brauchbarkeit der Methode.

2.2.1. Gensonden und moderne alternative NNT-Methoden

Erste Erfahrungen zum Einsatz von NNT für die Charakte-risierung und den Nachweis des mecA-Gens wurden ab Ende der 80-er Jahre mit der Entwicklung spezifischer Gensonden gewonnen (83-85). Durch ihre im Vergleich zu Nukleinsäure-Amplifikationstesten (NAT) geringere Nachweissensitivität wurden Gensonden kaum als Nach-weismethode eingesetzt, allerdings werden sie nicht selten als Bestätigungsreaktionen in Hybridisierungsreaktionen zur Detektion von PCR-Amplifikaten verwendet. Da für die Untersuchung von Koloniematerial die geringere Nachweissensitivität der Gensonden-Technik nicht von Nachteil ist, findet sich hier eine weitere Einsatzmöglich-keit dieser Methodik. Mit dem EVIGENE™ MRSA De-tection Kit (Statens Serum Institut, Dänemark) steht hier-für ein kommerzieller, in Studien evaluierter Test zur Ver-fügung (siehe Tab. 4) (35, 70).

Eine moderne isotherme, zyklisch verlaufende Sonden-Technologie (CPT, Cyclic Probe Technology) ohne Tar-get-Amplifikation (und damit ohne carry over-Kontaminationsgefahr), die auf dem Einsatz von chimären DNA-RNA-DNA-Sonden beruht, konnte in Kombination mit einem Solidphasen-Immunoassay erfolgreich zum schnellen (ca. 1,5 Stunden) Nachweis methicillinresisten-ter Staphylokokken eingesetzt werden (86;87).

Eine weitere Methode, die gleichfalls zu keiner Targe-tamplifikation führt, hier jedoch auf einer Signalvervielfa-chung beruht, stellt der branched-DNA-Assay dar, der gleichfalls als sensitive und effiziente Methode zum Nachweis des mecA-Gens beschrieben wurde (88).


Abb. 2. Agarosegel zur Demonstration einer MRSA-Fehldiagnose mittels PCR bei simultanem Vorkommen von methicillinsensiblen

(MS) S. aureus-Isolaten (SA) und methicillinresistenten (MR) Isolaten koagulasenegativer Staphylokokken, z.B von S. epider-midis (SE). M: DNA-Marker.

2.2.2. Nukleinsäure-Amplifikationsteste (NAT)

Seit den Veröffentlichungen der ersten PCR-Anwendun-gen zum Nachweis des mecA-Gens durch Murakami et al. und weiteren Autoren in den Jahren 1991/92 (89-92) sind eine Vielzahl von Studien zum Einsatz von NAT auf die-sem Gebiet publiziert worden. Eine Reihe von Arbeits-gruppen entwickelten Duplex- bzw. Multiplex-PCR-Verfahren, um effektivitätssteigernd simultan sowohl den molekularen Nachweis der Methicillinresistenz führen zu können sowie auch eine molekular gesicherte Speziesbes-tätigung (Bewertung, siehe Teil 1) zu erhalten. So sind u.a. Multiplex-Kombinationen mit dem nuc-Gen (93), dem coa-Gen (94), dem clfA-Gen (95), mit der 16S rDNA (96) und mit Genen der fem-Faktoren (91;97-100) beschrieben. Weitere Autoren stellten zusätzliche Kombinationen vor, z.B. mit dem Nachweis des für die High-level-Mupirocin-Resistenz kodierenden ileS-Gens (101). Erste real time-PCR-Applikationen (u.a. 5´-Nuclease [TaqMan]-PCR) sind aktuell publiziert worden (102-104).

Untersuchungen zum Einsatz von PCR-Applikationen für einen direkten Nachweis des mecA-Gens in Patientenmate-rialien gibt es bisher nur wenige. Beschrieben ist u.a. der Nachweis aus positiven Blutkulturen (105), aus Endotra-cheal-Aspiraten (106), Liquor bzw. Peritonealflüssigkeit (107) sowie von Screening-Abstrichen (108). Obwohl die eingesetzten PCR-Systeme zusätzliche Markergene, die eine S. aureus-Herkunft des nachgewiesenen mecA-Gens untermauern sollen, miteinschlossen, konnten sie das grundsätzliche Problem eines simultanen Vorkommens

weiterer mecA-Gen-besitzender Staphylokokken-Spezies in dem Untersuchungsmaterial nicht lösen. Zumindest in einigen dieser Studien konnten durch parallele Kulturver-fahren jedoch keine falsch-positiven MRSA-Befundungen registriert werden.

Aufgrund von fehlenden bzw. zu wenigen studiengesicher-ten und publizierten Daten u.a. zur Sensitivität und Spezi-fität ist eine valide Einschätzung der seit kurzem zur Ver-fügung stehenden kommerziellen NAT-Testen zum MRSA-Nachweis (siehe Tab. 4) derzeit nicht möglich. Alle drei Testkits (AmpliWell StaphyloTox, Mikrogen; GenoType® MRSA, Hain Lifescience und hyplex Staphy-loResist, BAG) basieren auf Multiplex-Verfahren, die zusätzlich zum mecA-Gen-Nachweis die Speziesdifferen-zierung von S. aureus mit einschließen. Je nach Anwen-der-Zielgruppe werden z.T. auch weitere Targetgene nachgewiesen, so z.B. Enterotoxingene oder ein Mupiro-cin-Resistenzgen, deren Detektion optional als Modul angeboten wird (siehe Tab. 4). Die Spezifität wird mittels Gensonden entweder per DNA-EIA- oder Blotsysteme erhöht. Mit einer Testdauer von 4-6 Stunden offerieren sie die Möglichkeit, die mecA-kodierte Methicillinresistenz fraglicher Staphylokokken-Isolate während eines Ar-beitstages zu validieren. Zwei Anbieter sehen auch den direkten Einsatz ausgewählter Patientenmaterialien vor. Insbesondere hier sind die kritischen Bemerkungen (siehe oben) zu falsch-positiven Testausfällen bedingt durch den simultanen Nachweis des mecA-Gens aus koexistierenden non-aureus Staphylokokken sowie von S. aureus-Markergenen zu beachten. Die Testergebnisse sollten auf jeden Fall durch gesicherte Methoden des MRSA-


Nachweises bestätigt werden. Wie auch bei anderen kom-merziell verfügbaren NNT-Verfahren ist die grundsätzli-che Gefahr zu berücksichtigen, dass die technisch einfach „abarbeitbaren“ Testprotokolle den molekularbiologisch unerfahrenen Anwender zu einer unkritischen Bewertung der Testergebnisse verleiten kann.

3. Fazit und Ausblick

Eine sicherer Nachweis der mecA-kodierten Methicillinre-sistenz mit dem Spektrum der zur Verfügung stehenden phänotypischen Methoden ist bedingt durch das Phänomen der Heteroresistenz sowie anderer Fehlerquellen weiterhin problematisch. Eine Absicherung mittels Bouillon- und Agarverdünnungs-/diffusionsteste erhobener MRSA-Befunde durch den Nachweis der PBP2A-Expression bzw. noch sicherer durch den NNT-Nachweis des mecA-Gens ist aufgrund der nicht unerheblichen therapeutischen und krankenhaushygienischen Konsequenzen eines MRSA-Nachweises empfehlenswert. Die dringendste Aufgabe für die Zukunft liegt in der Etablierung und Evaluierung von MRSA-Nachweisverfahren mit deutlich geringerem Zeit-aufwand bis zur (zumindest vorläufigen) Befunderstellung bei hoher Sensitivität und Spezifität.

Danksagung: Herzlichen Dank gebührt Herrn Professor Dr. G. Peters für die kritische Durchsicht des Manuskriptes.

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Korrespondenzadresse:

PD Dr. med. Karsten Becker Institut für Medizinische Mikrobiologie Universitätsklinikum Münster Domagkstr. 10 48149 Münster


DIAGNOSTIK

Hepatitis C: Update 2003 D. Moradpour und H. E. Blum Abteilung Innere Medizin II, Medizinische Universitätsklinik Freiburg i. Br. Zusammenfassung

Die Infektion mit dem Hepatitis C Virus (HCV) ist welt-weit eine der häufigsten Ursachen der chronischen Hepati-tis, Leberzirrhose und des hepatozellulären Karzinoms. In diesem Beitrag werden der aktuelle Stand und neue Ent-wicklungen auf dem Gebiet der Epidemiologie, Klinik und Therapie sowie der molekularen Virologie der Hepatitis C zusammenfassend dargestellt. Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C mit pegyliertem Interferon-α und Ribavirin führt bei ca. 40% der Genotyp 1- und ca. 80% der Genotyp 2 und 3-infizierten Patienten zur anhaltenden Viruselimination. Aufbauend auf einem verbesserten Ver-ständnis der molekularen Virologie und Pathogenese der Hepatitis C werden heute neue antivirale Strategien explo-riert, die wahrscheinlich schon in naher Zukunft die beste-henden therapeutischen Modalitäten ergänzen werden.

Summary

Hepatitis C virus (HCV) infection is a leading cause of chronic hepatitis, liver cirrhosis, and hepatocellular carci-noma worldwide. Here, we will briefly review the epide-miology, natural course as well as current and evolving therapies for chronic hepatitis C. Standard therapy with pegylated interferon-α and ribavirin achieves a sustained virological response in about 40% genotype 1- and in about 80% genotype 2- or 3-infected patients. Recent progress in the molecular virology and pathogenesis of hepatitis C has allowed the identification of novel antiviral targets and therapeutic strategies. These will likely com-plement existing therapeutic modalities in the near future.

Einleitung

Die Infektion mit dem Hepatitis C Virus (HCV) ist eine der häufigsten Ursachen der chronischen Hepatitis, Leberzirrho-se und des hepatozellulären Karzinoms (HCC) (1). Die dekompensierte Leberzirrhose als Folge einer chronischen Hepatitis C stellt heute in den meisten industrialisierten Ländern die führende Indikation zur Lebertransplantation dar. Obschon die Inzidenz neuer Infektionen seit der Einfüh-rung des anti-HCV Screenings von Blut und Blutprodukten 1991/1992 deutlich zurückgegangen ist, muss für die nächs-ten 20-30 Jahre mit einer weiteren Zunahme von Patienten mit Spätfolgen der chronischen Hepatitis C gerechnet wer-den, wenn nicht effektivere und breit verfügbare Therapie-modalitäten entwickelt werden (2-4).

Epidemiologie

In Westeuropa und in den USA sind ca. 1-2% der Allge-meinbevölkerung und weltweit etwa 170 Millionen Perso-nen chronisch HCV-infiziert (5, 6). Das Virus wird paren-teral übertragen, vor Einführung des anti-HCV Screenings am häufigsten durch Blut und Blutprodukte, heute vor

allem durch intravenösen Drogenabusus und seltener se-xuell, von Mutter auf Kind, durch Nadelstichverletzungen, iatrogene oder andere Routen. Für viele Infektionen lässt sich kein eindeutiger Transmissionsmodus eruieren (sog. sporadische Hepatitis C) (7).

Klinik und natürlicher Verlauf

Die akute Hepatitis C verläuft in der Regel asymptoma-tisch und geht in 55-85% der Fälle in eine chronische Infektion über (8). Die chronische Hepatitis C verläuft meist klinisch wenig apparent. Sie kann jedoch über viele Jahre progredient sein und innerhalb von 20 Jahren in ca. 4-20% zu einer Leberzirrhose führen (9) mit stark erhöh-tem Risiko für die Entwicklung eines HCC. In den letzten Jahren wurde in verschiedenen westlichen Ländern eine Zunahme der HCC-Inzidenz und -Mortalität beobachtet, welche in erster Linie mit der Verbreitung der chronischen Hepatitis C in Zusammenhang stehen dürfte (10).

Der natürliche Verlauf der chronischen Hepatitis C wurde in mehreren retro- und prospektiven Studien untersucht (11). Dabei scheint der Verlauf in einzelnen Studien ab-hängig vom untersuchten Kollektiv deutlich günstiger zu sein (12-14) als in anderen (15, 16). Faktoren, die mit einer häufigeren und rascheren Zirrhoseentwicklung asso-ziiert sind, sind ein höheres Alter zum Zeitpunkt der Infek-tion, männliches Geschlecht, Alkoholkonsum, Koinfektio-nen mit dem Hepatitis B Virus (HBV), HIV oder Schistos-oma sowie Eisenüberladung und 'nonalcoholic fatty liver disease' (NAFLD) (1).

Im Rahmen einer chronischen Hepatitis C können ver-schiedene extrahepatische Manifestationen auftreten, u. a. gemischte Kryoglobulinaemie, membranoproliferative Glomerulonephritis, Porphyria cutanea tarda, oraler Lichen planus und B-Zell Non-Hodgkin Lymphome (17, 18).

Diagnose

Zur Diagnose der Hepatitis C stehen heute sensitive und spezifische Enzymimmunoassays (EIAs) der 3. Generation zur Verfügung. Zudem ist der qualitative Nachweis von HCV RNA mittels RT-PCR heute weitgehend standardi-siert und zuverlässig. So wird der rekombinante Immu-noblotassay (RIBA) als Bestätigungstest nur noch in spe-ziellen Situationen empfohlen, z. B. bei positivem EIA im nicht-klinischen Setting (1) oder bei anti-HCV positiven Personen mit negativem HCV RNA Nachweis (DD falsch positiver EIA oder Status nach durchgemachter Hepatitis C). Zur Therapieplanung und -überwachung sind die Vi-rusquantifizierung und die Analyse des HCV Genotyps wichtig (s. unten). Für die HCV RNA Quantifizierung stehen die RT-PCR, der sog. branched DNA (bDNA) assay oder die 'transcription-mediated amplification' (TMA) zur Verfügung (19).


Eine Leberbiopsie vor Therapiebeginn wird sehr empfoh-len, da einerseits die histologische Aktivität (Grading) und das Stadium der Fibrose/Zirrhose (Staging) mit klinisch-chemischen Befunden nicht gut korrelieren, andererseits zusätzliche ätiologische Faktoren (z. B. Alkohol, Eisen-überladung, NAFLD) erkannt werden können.

Aktuelle Therapie

Aufgrund des natürlichen Verlaufes der chronischen Hepa-titis C mit potenzieller Progression zur Leberzirrhose und zum HCC und der damit assoziierten Morbidität und Mor-talität wurden zahlreiche therapeutische Strategien evalu-iert. Die aktuell optimale Therapie ist die Kombination von Interferon-α (IFN-α) bzw. pegyliertem IFN-α (PEG-IFN-α), das nur 1x pro Woche appliziert werden muss, mit Ribavirin. Die Responseraten der PEG-IFN-α-Monothera-pie sind im Vergleich zu IFN-α bei vergleichbarem Ne-benwirkungsspektrum dosisabhängig deutlich höher (20-22), was sich auch in verbesserten Responseraten in der Kombinationstherapie äußert (s. unten).

Therapieindikation. Eine Therapieindikation ist gegeben bei Patienten mit chronischer Hepatitis C (d. h. während > 6 Monaten erhöhte Transaminasen mit Nachweis von anti-HCV Antikörpern und HCV RNA im Serum) und Zeichen der Fibrose sowie einer mindestens moderaten Entzün-dungsaktivität in der Leberbiopsie, d. h. bei Patienten mit einem erhöhten Risiko, eine Leberzirrhose zu entwickeln (1). In anderen Fällen ist die Indikation weniger klar defi-niert und sollte auf individueller Basis gestellt werden. Hierbei müssen das (biologische) Alter und der Allge-meinzustand des Patienten, die Dauer der HCV-Infektion, das Risiko, eine Leberzirrhose zu entwickeln, die Wahr-scheinlichkeit, auf eine Therapie anzusprechen und Be-gleiterkrankungen berücksichtigt werden. Da die heute verfügbaren Therapiemodalitäten mit einer hohen Belas-tung für den Patienten verbunden sind, muss die vorüber-gehende Einbusse an Lebensqualität während der Behand-lung beim Therapieentscheid berücksichtigt werden.

Prädiktive Faktoren. Faktoren, die für ein günstiges Ansprechen auf eine Therapie mit IFN-α sprechen, sind eine Infektion mit Genotyp 2 oder 3, niedrige Virämie und ein geringer Fibrosegrad. Die Bedeutung des Genotyps und der initialen HCV RNA-Konzentration liegt im We-sentlichen in der erforderlichen Therapiedauer (s. unten).

Kontraindikationen. Wichtige Kontraindikationen für eine Therapie mit IFN-α bzw. PEG-IFN-α sind in Tab. 1 zusammengefasst. Aufgrund der Teratogenität von Ribavi-rin ist eine zuverlässige Kontrazeption von Frau und Mann während und bis 6 Monate nach der Behandlung unbedingt erforderlich. Da Ribavirin dosisabhängig zu einer hämoly-tischen Anämie führt, umfassen die Kontraindikationen für Ribavirin Zustände, bei denen eine Anämie nicht toleriert würde, z. B. kardiopulmonale Erkrankungen. Bei Nieren-insuffizienz kommt es zur Akkumulation von Ribavirin.

Nebenwirkungen. Nebenwirkungen von IFN-α bzw. PEG-IFN-α umfassen grippeähnliche Symptome, die sich im allgemeinen nach den ersten 1-4 Wochen der Behand-lung deutlich bessern, Leuko- und Thrombopenie, die Anlass zur Dosisreduktion sein können, reversibler Haar-ausfall, Depression, die unerkannt bis hin zur Suizidalität führen kann, Hyper- oder Hypothyreose, Krampfanfälle, Nervosität und Schlafstörungen.

Tab. 1. Kontraindikationen für eine Therapie mit IFN-α bzw. PEG-IFN-α.

• dekompensierte Leberzirrhose (Child-Pugh-Stadium B/C) • Autoimmunhepatitis oder andere Autoimmunkrankheiten • endo- oder exogene Immunsuppression • bekannte Depression oder andere schwere psychische

Erkrankung • Epilepsie • Thrombopenie < 50 000/µl oder Leukopenie < 2000/µl • Schwangerschaft

Monitoring. Vor Beginn der Therapie werden neben Blut-bild und klinisch-chemischen Routineparametern TSH (Hypo- oder Hyperthyreose), ANA, SMA (Autoimmunhe-patitis), AMA (primäre biliäre Zirrhose), Ferritin bzw. Transferrinsättigung (Hämochromatose), Coeruloplasmin (Morbus Wilson), HBsAg (HBV-Koinfektion) sowie ein HIV-Test durchgeführt.

Während der Therapie sind regelmäßige (während den ersten 2 Monaten alle 2 Wochen, dann monatlich bis The-rapieende) Kontrollen des Blutbildes sowie der Transami-nasen und der Nierenfunktion unerlässlich. Dabei sollte anlässlich der klinischen Untersuchung auf psychische Veränderungen, insbesondere Anzeichen einer sich entwi-ckelnden Depression geachtet werden. Im Zweifelsfall muss mit den Angehörigen Rücksprache genommen wer-den. Der Einsatz von Antidepressiva zur Behandlung einer als Nebenwirkung der IFN-α-Therapie auftretenden De-pression wird gegenwärtig untersucht (23).

Standardtherapie. Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C ist heute die Kombinationsbehandlung mit PEG-IFN-α 1x wöchentlich s. c. und Ribavirin oral. Bei Infektionen mit Genotyp 2 und 3 scheinen 24 Wochen Therapiedauer und eine Ribavirindosis von 800 mg täglich auszureichen, während bei der häufigeren Genotyp 1-Infektion eine Therapiedauer von 48 Wochen notwendig ist und Ribavirin in einer Dosis von 1000 (bei Körperge-wicht < 75 kg) - 1200 (> 75 kg) mg täglich eingesetzt werden sollte (1, 24).

Als Response gilt eine Normalisierung der Transaminasen (biochemische Response), ein Verlust von HCV RNA im Serum (virologische Response) sowie eine Regredienz der histologischen Entzündungsaktivität (histologische Res-ponse) am Ende der Therapie ('end of treatment response', ETR) bzw. am Ende einer 6-monatigen Nachbeobach-tungsphase ('sustained response', SR). Therapieziel ist eine anhaltende Viruselimination ('sustained virological res-ponse', SVR). Patienten mit normalen Transaminasen und negativer HCV RNA 6 Monate nach Therapieabschluss haben das Virus in der Regel anhaltend eliminiert (25). Patienten mit negativer HCV RNA bei Therapieende, die während der 6-monatigen Nachbeobachtungsphase wieder positiv werden, bezeichnet man als 'relapser'. Patienten, die überhaupt nicht auf die Therapie ansprechen, als 'non-responder'. Patienten, die nach 12 Wochen PEG-IFN-α plus Ribavirin Kombinationstherapie keinen Abfall der Virämie um mindestens 2 Logstufen aufweisen ('early virological response', EVR), haben eine sehr geringe Chance, eine SVR zu erreichen (26, 27). In diesen Fällen kann die Therapie deshalb nach 12 Wochen abgebrochen werden (1).


Mit der PEG-IFN-α plus Ribavirin Kombinationstherapie kann eine SVR bei ca. 40% der Genotyp 1- und bei ca. 80% der Genotyp 2- oder 3-infizierten Patienten erreicht werden (24, 26, 28). Bei guter Compliance liegt die An-sprechrate beim Genotyp 1 möglicherweise noch höher (29). Allerdings qualifiziert im klinischen Alltag ein er-heblicher Anteil der Patienten aufgrund von Kontraindika-tionen oder mangelnder Compliance nicht für die o. g. Standardtherapie (30).

Interessanterweise scheint IFN-α in einzelnen Studien auch ohne anhaltende biochemische oder virologische Response die HCC-Inzidenz zu reduzieren (31). Die prak-tische Bedeutung eines möglichen antifibrotischen und antiproliferativen Effektes von IFN-α lässt sich aber noch nicht abschätzen und rechtfertigt ohne entsprechende pro-spektive, kontrollierte Studien derzeit keine Langzeitbe-handlung.

IFN-αααα-Ribavirin-Therapieversager. Für IFN-α-Ribavi-rin-Therapieversager gibt es heute keine etablierte Thera-pie. Hier wird die Kontaktaufnahme mit einem hepatologi-schen Zentrum empfohlen. IFN-α-Alternativen sind Ge-genstand intensiver klinisch-wissenschaftlicher Forschung. Consensus IFN als Monotherapie in täglicher Dosierung und in Kombination mit Ribavirin wird aktuell in klini-schen Studien bei IFN-α-Ribavirin-Therapieversagern evaluiert. Daneben werden, wie oben erwähnt, u. a. Modi-fikationen der IFN-α Dosierung und Therapiedauer unter-sucht. Die Studien zu Kombinationen von IFN-α mit A-mantadin bzw. IFN-α mit Ribavirin plus Amantadin sind bisher nicht schlüssig und lassen aktuell keine Empfehlun-gen für die Praxis zu. Eine Reihe alternativer Therapie-formen wurden und werden zur Zeit als Monotherapie oder in Kombination mit IFN-α untersucht, u. a. Histamin, Vitamin E, N-Acetylcystein, Thymosin α-1, Ursodeoxy-cholsäure, nichtsteroidale Antirheumatika, Glycyrrhizin und verschiedene Phytotherapeutika inkl. Silymarin.

Insgesamt können heute ca. 50% der Patienten mit chroni-scher Hepatitis C geheilt werden. Hier zielen aktuelle Bestrebungen darauf ab, die Verträglichkeit durch indivi-duelle Anpassung der Dosierung und Therapiedauer sowie durch ein optimales Monitoring zu verbessern. Ca. 50% der Patienten sprechen nicht dauerhaft auf eine auf IFN-α-Ribavirin Therapie an. Für diese Patienten müssen neue therapeutische Strategien entwickelt werden (s. unten).

Akute Hepatitis C. Die Behandlung der akuten Hepatitis C wurde in zahlreichen kleinen Studien und in einer deutschlandweiten prospektiven, allerdings nicht kontrol-lierten klinischen Studie an 44 Patienten untersucht. In dieser Studie konnte mit 5 Mio E IFN-α s. c. täglich für 4 Wochen, dann 3 x pro Woche für weitere 20 Wochen bei 98% der Patienten eine SVR erzielt werden (32). Ange-sichts der möglicherweise im Bereich von 50% liegenden spontanen Eliminationsrate bei Patienten mit symptomati-scher akuter Hepatitis C und dem immer noch günstigen Ansprechen bei einem leicht verzögerten Therapiebeginn wird bei diesen Patienten von anderen Autoren ein etwas zurückhaltenderes Vorgehen empfohlen (33, 34). Bei der akuten Hepatitis C sollte deshalb mit einem hepatologi-schen Zentrum Kontakt aufgenommen werden, ggf. zur Therapie innerhalb einer der aktuellen Studien.

Spezielle Patientengruppen. Die Behandlung von HCV-infizierten Personen mit anhaltend normalen Transamina-

sen, von Kindern oder betagten Patienten, Patienten mit HIV- oder HBV-Koinfektion und Organtransplatempfän-gern sollte mit einem hepatologischen Zentrum abge-stimmt werden.

Begleitende Maßnahmen. Besonders wichtig ist die Ver-hütung anderer Lebererkrankungen bzw. -schädigungen. Neben der Vermeidung hepatotoxischer Substanzen, ins-besondere von Alkohol und Medikamenten, ist die aktive Impfung gegen HAV und HBV bei gefährdeten Patienten möglich und angezeigt (35).

Lebertransplantation

Bei Leberzirrhose im Endstadium sollte eine Lebertrans-plantation erwogen werden. Praktisch immer kommt es zu einer HCV-Reinfektion des Transplantates, wobei der Verlauf der Reinfektion in früheren Studien als relativ günstig beurteilt wurde (36). Inzwischen hat es sich jedoch gezeigt, dass ca. 20-30% der Patienten innerhalb von 5 Jahren eine Zirrhose der Transplantatleber entwickeln (37, 38). Die Behandlung der Rezidiv-Hepatitis C nach Leber-transplantation ist aufgrund der geringen Ansprechraten und erheblicher Nebenwirkungen problematisch (39).

Der Mangel an Spenderorganen stellt ein immenses Prob-lem dar (4). Die Lebertransplantation durch Leberlebend-spende wird deshalb weltweit zunehmend praktiziert. Die damit verbundenen medizinischen und ethischen Probleme für Spender und Empfänger machen jedoch eine im Ein-zelfall sehr sorgfältige und kritische Abwägung aller As-pekte erforderlich (40).

Molekulare Virologie

Das HCV wurde 1989 als häufigster Erreger der posttrans-fusionellen und sporadischen non-A, non-B Hepatitis identifiziert (41, 42). Die Entdeckung des HCV wurde erst mit Hilfe der rekombinanten DNA-Technologie möglich, da dieses mangels geeigneter Zellkultursysteme und auf-grund der geringen Virustiter im Serum und in der Leber infizierter Patienten nicht mit klassischen virologischen und biochemischen Methoden isoliert werden konnte.

Taxonomie. Das HCV wird heute als einziger Vertreter der Gattung Hepacivirus zugeordnet. Diese gehört neben den humanpathogenen Flaviviren, den tierpathogenen Pestiviren und den taxonomisch noch nicht eingeordneten GB-Viren zur Familie der Flaviviridae (43). Verschiedene HCV Isolate werden entsprechend ihrer Sequenzhomolo-gie in 6 Genotypen und mehrere Subtypen eingeteilt (44).

Genetische Organisation und Polyprotein-Prozessie-rung. Bisher ist noch kein effizientes und reproduzierba-res, für eine HCV-Infektion, -Replikation und Virionpro-duktion permissives Zellkultursystem verfügbar. Dennoch konnten mit Hilfe verschiedener in vitro und in vivo Mo-delle wichtige Aspekte der Molekularbiologie des HCV aufgeklärt werden (45, 46). Wichtige Meilensteine sind die Etablierung replikationskompetenter HCV cDNA Klone (47), die Entwicklung in der Zellkultur effizient replizie-render subgenomischer Replikons (48) und funktionelle HCV Pseudopartikel, welche die Untersuchung der frühen Schritte des viralen Lebenszyklus ermöglichen (49).

Das HCV besitzt ein einsträngiges RNA Genom von ca. 9600 Nukleotiden Länge und positiver Polarität. Dieses besteht aus einer 5' nichtkodierenden Region (5' NCR),


einem langen offenen Leseraster ('open reading frame', ORF), das für einen Polyproteinvorläufer von ca. 3000 Aminosäuren kodiert, und einer 3' NCR (Abb. 1). Die bei verschiedenen Virusisolaten hoch konservierte 5' NCR enthält eine sog. 'internal ribosomal entry site' (IRES), welche die cap-unabhängige Translation der viralen RNA im Zytoplasma der Wirtszelle ermöglicht. Am Ende der 3' NCR wurde ein ebenfalls hochkonserviertes RNA Element identifiziert, welches für die Virusreplikation essentiell ist.

Der vom HCV ORF kodierte Polyprotein-Vorläufer wird ko- und posttranslationell von zellulären und viralen Pro-teasen in die einzelnen Struktur- und Nichtstrukturproteine prozessiert. Die strukturellen Kapsid (C)- und Hüllproteine (E1 und E2) sind im aminoterminalen, die nichtstrukturel-len Proteine (NS2 bis NS5B) im carboxyterminalen Be-reich des Polyprotein-Vorläufers lokalisiert. Core ist das erste vom HCV ORF kodierte Protein und bildet einen Baustein des viralen Nukleokapsids. Die Hüllproteine E1 und E2 werden posttranslationell glykosyliert und assozi-ieren nichtkovalent zu einem heterodimeren Komplex (50). p7 bildet möglicherweise einen Ionenkanal aus und ist eventuell an der Virionmorphogenese beteiligt (51). Die Abspaltung der strukturellen Proteine vom Polyprotein-Vorläufer erfolgt durch die Signalpeptidase des endoplas-matischen Retikulums. Das Core Protein wird in seinem carboxyterminalen Bereich von der Signalpeptid-Peptidase weiterprozessiert (52).

NS2 und das aminoterminale Drittel von NS3 kodieren für eine Autoprotease, welche in cis die Spaltung zwischen NS2 und NS3 vollzieht. NS3 enthält im aminoterminalen Drittel zusätzlich eine Serinprotease, welche in cis und in trans die nachfolgenden nichtstrukturellen Proteine pro-zessiert. Im carboxyterminalen Anteil von NS3 findet sich eine RNA Helikase. Die Kristallstruktur beider funktionel-ler Untereinheiten von NS3 und auch des gesamten NS3 Proteins konnten aufgeklärt werden (53). Damit ist die Grundlage für die Entwicklung spezifischer Inhibitoren dieser beiden Enzyme gegeben. Das NS4A Polypeptid dient als Kofaktor für die NS3 Serinprotease und wird als

integraler Bestandteil in die aminoterminale β-Faltblatt-domäne des Enzyms eingebaut. NS4B induziert eine spezi-fische Membranalteration ('membranous web'), welche als Gerüst für den viralen Replikationskomplex dient (54, 55). Die Funktion von NS5A, einem Serin-Phosphoprotein, ist noch ungeklärt. NS5B enthält die RNA-abhängige RNA Polymerase ('RNA-dependent RNA polymerase', RdRp). Auch von diesem essentiellen viralen Protein konnte die dreidimensionale Struktur aufgeklärt werden (56).

Eine Beeinflussung verschiedener zellulärer Proteine und Funktionen durch HCV Proteine, u. a. das Core und NS5A Protein, wurde beschrieben. So wurde dem NS5A Protein, insbesondere einer als 'interferon sensitivity determining region' (ISDR) bezeichneten zentralen Domäne von NS5A, eine Rolle bei der Interferonresistenz zugeschrie-ben (57). Die Bedeutung dieser zumeist in heterologen Überexpressionssystemen erhobenen Befunde für den natürlichen Verlauf und die Pathogenese der Hepatitis C ist jedoch noch ungewiss.

Ähnlich wie bei der HIV-Infektion werden bei der chroni-schen Hepatitis C täglich bis zu 1012 Viruspartikel produ-ziert (58). Diese hohe replikative Aktivität und das Fehlen einer 'proof-reading' Funktion der viralen RdRp bedingen die hohe genetische Variabilität des HCV.

Die HCV Nichtstrukturproteine bilden zusammen mit der replizierenden viralen RNA und alterierten zellulären Membranen sowie noch unbekannten Wirtszellkomponen-ten einen Replikationskomplex (55). Die Determinanten der Membranassoziation der HCV Nichtstrukturproteine und deren Interaktionen im Rahmen des Replikati-onskomplexes sind Gegenstand aktueller Forschung (59).

Das einzige Tiermodell der natürlichen HCV Infektion stellt der Schimpanse dar, dessen Haltung sehr aufwendig und ethisch nur in ausgewählten Fällen vertretbar ist (60). Als Durchbruch darf in diesem Zusammenhang die kürz-lich gelungene Rekonstitution immundefizienter Mäuse mit humanen Hepatozyten und die erfolgreiche chronische Infektion dieser Tiere mit HCV gewertet werden (61, 62).

Abb. 1. Genetische Organisation und Polyprotein-Prozessierung des HCV. Die RNA Sekundärstruktur im Bereich der 5' und 3' NCR wird vereinfacht dargestellt. Die schwarzen Rauten zeigen Spaltungsstellen des HCV Polyprotein-Vorläufers durch die Signalpeptidase des endoplasmatischen Retikulums. Die weiße Raute kennzeichnet eine durch die Signalpeptid-Peptidase vermittelte Spaltung. Die von der NS2-3 Autoprotease und der NS3 Serinprotease vermittelten Spaltungen werden durch Pfei-le dargestellt. Die Sterne in der E1 und E2 Region deuten die Glykosylierung der viralen Hüllproteine an.


Neue antivirale Strategien

Fortschritte im Verständnis der molekularen Virologie der Hepatitis C haben es erlaubt, neue therapeutische Ziele zu definieren (46, 63). So werden heute spezifische Inhibito-ren der biochemisch und strukturell gut charakterisierten viralen NS3 Serinprotease und RNA Helikase sowie der NS5B RdRp entwickelt und zum Teil schon in klinischen Studien geprüft (64, 65). Zusätzlich zu diesen klassischen pharmakologischen Strategien werden gentherapeutische Konzepte exploriert, mit dem Ziel, die HCV Replikation und Genexpression zu blockieren (66). Diese umfassen u. a. Antisense Oligonukleotide, Ribozyme und RNA Interfe-renz (67). Ausgehend vom Konzept, dass eine qualitativ und/oder quantitativ unzureichende zelluläre Immunant-wort an der Viruspersistenz beteiligt sein könnte, werden zudem verschiedene immuntherapeutische Strategien exp-loriert, mit dem Ziel, die Immunreaktion gegen HCV zu verstärken. Diese umfassen u. a. die DNA Vakzinierung (68), Peptid- oder Proteinvakzinierung (69), adoptiven T-Zell Transfer und dendritische Zell-Vakzinen.

Impfstoffentwicklung

Die Entwicklung eines rekombinanten Impfstoffes gegen HCV wird durch seine hohe genetische Variabilität er-schwert. So steht bisher keine passive oder aktive Impf-prophylaxe der HCV-Infektion zur Verfügung. Experi-mentelle Daten mit einem gentechnologisch hergestellten Impfstoff aus den HCV Hüllproteinen E1 und E2 zeigen, dass ein gewisser Impfschutz erreicht werden kann (70). Die Korrelate der Immunprotektion sind bei der Hepatitis C aber noch unzureichend definiert. Aufgrund der aktuel-len Datenlage erscheint es schwierig, eine "sterilisierende" Immunität zu erzielen. Realistischer erscheint die Indukti-on einer Immunität, welche die Entwicklung einer chroni-schen Infektion verhindern kann (71, 72).

Fazit für die Praxis

Die HCV-Infektion ist eine der häufigsten Ursachen von chronischer Hepatitis, Leberzirrhose und HCC. Eine The-rapieindikation ist gegeben bei Patienten mit chronischer Hepatitis C, Zeichen der Fibrose sowie einer mindestens moderaten Entzündungsaktivität in der Leberbiopsie und dem Fehlen von Kontraindikationen. Als Standardtherapie gilt heute die Kombinationsbehandlung mit PEG-IFN-α und Ribavirin für 48 (Genotyp 1) bzw. 24 Wochen (Geno-typ 2 und 3). Damit kann bei ca. 40% der Genotyp 1- und ca. 80% der Genotyp 2 und 3-infizierten Patienten eine SVR erreicht werden. Zusätzlich werden aktuell zahlreiche neue antivirale Strategien exploriert, die wahrscheinlich schon in naher Zukunft die bestehenden therapeutischen Modalitäten ergänzen werden.

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PD Dr. Darius Moradpour Abteilung Innere Medizin II Medizinische Universitätsklinik Hugstetter Strasse 55 79106 Freiburg Tel.: 0761 270 3510 Fax: 0761 270 3610 E-mail: [email protected]


DIAGNOSTIK

Grenzwerte der Kombination Penicillin-G/ Sulbactam für die Empfindlich-keitsprüfung von Bakterien mit dem Reihenverdünnungstest und dem Agar-Diffusionstest gemäß DIN 58940

Johannes Brauers 1, Dietmar Pfründer 2, Michael Kresken 1 1 Antiinfectives Intelligence, Gesellschaft für klinisch-mikrobiologische Forschung und Kommunikation mbH 2 Pfizer GmbH Abstract

Im Rahmen einer multizentrischen Studie wurden unter Beteiligung von 10 mikrobiologischen Laboratorien in Deutschland frische klinische Isolate auf ihre Empfind-lichkeit gegenüber Penicillin G (PEN-G) und PEN-G/ Sulbactam (SBT) mit der Mikrodilution- und dem Agar-Diffusionstest untersucht. Die Ergebnisse wurden dazu verwendet, Grenzwerte nach der DIN-Norm 58940 für die Bewertung von Hemmhofdurchmessern (HHD) bei Durch-führung des Agar-Diffusionstestes mit PEN-G/SBT festzu-legen. Die Empfindlichkeitsdaten (MHK- und HHD-Werte) von 1.324 Isolaten (352 Staphylococcus aureus, 77 Streptococcus spp., 173 Enterococcus faecalis, 35 Acine-tobacter spp., 275 Escherichia coli, 91 K. pneumoniae, 67 E. cloacae, 53 P. mirabilis, 26 M. morganii, 25 Serratia, 22 C. freundii sowie 128 sonstige Enterobacteriaceae-Stämme) standen zur Verfügung. Die verwendeten Test-blättchen waren mit 10 µg PEN-G und 10 µg SBT be-schickt. Die MHK-Bestimmung von SBT in Kombination mit PEN-G erfolgte unter Verwendung einer Verdün-nungsreihe von 0,25 bis 128 mg/L für PEN-G mit einer fixen Konzentration von 8 mg/L SBT.

Gemäß der DIN-Norm 58940 gelten für die Kombination aus einem Beta-Lactam-Antibiotikum mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor dieselben MHK-Grenzwerte wie für das Beta-Lactam-Antibiotikum alleine. Somit wurden für die Regressionsanalyse mit PEN-G/SBT die für PEN-G gültigen MHK-Grenzwerte (sensibel ≤ 0,125 mg/L, in-termediär 0,25-1 mg/L, resistent ≥ 2 mg/L) verwendet.

Der Korrelationskoeffizient (I r I) errechnete sich mit 0,5597. Da I r I < 0,85 betrug, wurde entsprechend der DIN-Norm 58940 die Fehlerminimierungsmethode („error rate-bounding method“) nach Metzler und DeHaan (J Infect Dis 1974; 130: 588-94) für die Festlegung von Grenzwerten für den Agar-Diffusionstest angewandt. Mit diesem Verfahren wurden die folgenden Grenzwerte für PEN-G/SBT ermittelt: ≤ 20 mm (resistent), 21-25 mm (intermediär) und ≥ 26 mm (sensibel). Die Fehlerrate be-trug insgesamt 24,2%, davon waren nur 0,6% “sehr schwere Fehler”, 2,5% “schwere Fehler” und 21,1% „ge-ringe Fehler“.

Der Normenausschuss Medizin im DIN hat erwartungs-gemäß die derzeit für PEN-G gültigen MHK-Grenzwerte für PEN-G/SBT übernommen und den oben genannten HHD-Grenzwerten zugestimmt.

Einleitung

Penicillin G (PEN-G) besitzt hohe intrinsische Aktivität gegenüber einer Vielzahl klinisch wichtiger aerober und anaerober Bakterienspezies einschließlich Staphylococcus aureus und Koagulase-negative Staphylokokken (Beta-Lactamase-negative Stämme), Streptococcus pneumoniae (Penicillin-sensible Stämme), Streptococcus pyogenes, Streptokokken der Gruppen C und G und der Viridans-Gruppe sowie Beta-Lactamase-negativen Stämmen von Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis und Mora-xella catarrhalis, Clostridien, Peptokokken und Pep-tostreptokokken.

Die Resistenz bei Methicillin-sensiblen Stämmen von S. aureus (MSSA) sowie bei den Spezies der Bacteroides fragilis- und Prevotella-Gruppen gegenüber PEN-G beruht üblicherweise auf dem Vorhandensein von Penicillinasen (z. B. Gruppen 2a-2f gemäß dem Klassifikationssystem von Bush et al. [1]). In Anwesenheit von Beta-Lactamase-Inhibitoren wie Sulbactam (SBT) werden Beta-Lactamase-instabile Penicilline und Cephalosporine vor der Hydroly-se durch diese Penicillinasen weitgehend geschützt [2].

In Deutschland steht SBT in der fixen Kombination mit Ampicillin zur Verfügung. Darüber hinaus besteht eine Zulassung von SBT für die freie Kombination mit Mezlo-cillin, Piperacillin, Cefotaxim sowie PEN-G (seit August 2002). Die klinische Anwendung eines Beta-Lactam-Antibiotikums in Kombination mit SBT ist indiziert, wenn sie eine größere Therapiesicherheit bietet als die Gabe des Beta-Lactam-Antibiotikums alleine. Dies trifft dann zu, wenn Beta-Lactamase-bildende Erreger nachgewiesen oder vermutet werden, deren Beta-Lactamasen durch SBT hemmbar sind [3].

Auf der Grundlage von Daten aus einer multizentrischen Studie zur In-vitro-Aktivität von PEN-G/SBT gegenüber klinischen Isolaten aerober Bakterienspezies (siehe [4]) wurden Grenzwerte für die Bewertung von Hemmhof-durchmessern (HHDs) bei der Durchführung des Agar-Diffusionstestes mit PEN-G/SBT ermittelt.

Material und Methoden

Bakterienisolate

Die Studie wurde unter Beteiligung von 10 mikrobiologi-schen Laboratorien in Deutschland durchgeführt. Jedes Zentrum wurde gebeten, über einen Zeitraum von drei Monaten 150 Isolate von ausgewählten aeroben Bakterien


zu sammeln (35 S. aureus, davon 5 Methicillin-resistente Stämme, 20 E. faecalis, 10 Streptococcus spp., 30 E. coli, 50 sonstige Enterobacteriaceae und 5 Acinetobacter spp.). Mehrfachisolate eines Patienten sollten nicht eingeschlos-sen werden.

Empfindlichkeitsprüfung

Die Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration der Isolate erfolgte mit der Mikrodilution gemäß DIN 58940 unter Verwendung von Mueller-Hinton-Bouillon und vorgefertigten Mikrotitrationsplatten (Hersteller: Merlin Diagnostika, Bornheim-Hersel) [5]. Der untersuchte Kon-zentrationsbereich von PEN-G (mit und ohne SBT) betrug 0,25-128 mg/L. Die Konzentration von SBT in Kombina-tion mit PEN-G lag konstant bei 8 mg/L. Für den Agar-Diffusionstest wurden Testblättchen verwendet, die mit 10 µg PEN-G / 10 µg SBT beschickt waren (Hersteller: Mast Diagnostics, Merseyside, UK). Zur Qualitätskontrol-le wurden die Referenzstämme Staphylococcus aureus ATCC 29213, Staphylococcus aureus ATCC 43300, Escherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli ATCC 35218, Enterococcus faecalis ATCC 29212 und Pseudo-monas aeruginosa ATCC 27853 mit in die Empfindlich-keitsprüfungen einbezogen.

Regressionsanalyse

Die Vorgehensweise bei der Durchführung einer Regressi-onsanalyse zur Korrelation von HHD und MHK ist in Teil 9 der DIN-Norm 58940 festgelegt [6].

Ergebnisse und Diskussion

Erregerkollektiv und Empfindlichkeit gegenüber PEN-G und PEN-G/SBT

Das untersuchte Erregerkollektiv umfasste insgesamt 1.529 klinische Isolate. Art und Häufigkeit der Bakterien, die absolute Verteilung der MHK-Werte gegenüber PEN-G und PEN-G/SBT sowie die MKH50/90-Werte für die häufigsten Bakterienarten sind in der Tabelle zusammen gestellt. Von 1.324 Bakterienstämmen standen sowohl die MHK-Werte als auch die zugehörigen HHD-Werte zur Verfügung.

MHK-Grenzwerte

Als MHK-Grenzwerte für PEN-G/SBT wurden die für PEN-G gültigen und die seit der 58. Sitzung des Normen-ausschusses Medizin (NAMed) „Chemotherapeutische Untersuchungsmethoden“ im DIN vom 5.11.2002 für PEN-G/SBT akzeptierten Grenzwerte (sensibel ≤ 0,125 mg/L, intermediär 0,25 – 1 mg/L, resistent ≥ 2 mg/L) zu Grunde gelegt [5]. Diese wurden auch für die Grenzwert-findung bei Staphylokokken herangezogen. Die zur Zeit gültigen Grenzwerte von PEN-G für Staphylokokken betragen ≤ 0,125 mg/L (sensibel) und ≥ 0,25 mg/L (resis-tent). Mit diesem Grenzwert können Beta-Lactamase-positive von Beta-Lactamase-negativen Stämmen unter-schieden werden. Dieser Grenzwert macht für die Kombi-nation PEN-G/SBT jedoch keinen Sinn, da SBT die Beta-Lactamase von Staphylokokken hemmt. Aufgrund der Verteilungen der MHK-Werte von PEN-G und PEN-G/SBT bei Methicillin-sensiblen (n=292) und Methicillin-resistenten Stämmen (n=60) von S. aureus (MSSA,

MRSA) (s. Tabelle) erschien es für die Grenzwertfindung sinnvoll, die für andere Bakterienspezies geltenden MHK-Grenzwerte auch für MSSA zu übernehmen. Erwartungs-gemäß zeigte die Kombination gegenüber MRSA keine Wirkung. Die MHK-Werte von 6 Stämmen (10%) lagen im intermediären Bereich. Die übrigen 54 Isolate (90%) wurden als resistent bewertet. In keinem Fall wurde ein MRSA-Stamm als falsch sensibel bewertet.

Scattergramm und Regressionsanalyse

Das Scattergramm zur Korrelation von HHD und MHK geht aus Abbildung 1 hervor. Die Korrelation wurde auf der Basis der Daten von 821 (von 1.324) Isolaten berech-net. Hierbei wurden nur die Datensätze berücksichtigt, deren HHD- und MHK-Werte innerhalb der Messbereiche lagen, d. h. die Stämme mit „Extremwerten“ wie HHD ≤ 6 mm und MHK-Werte ≤ 0,125 mg/L bzw. ≥ 256 mg/L wurden von der Analyse ausgeschlossen. Die ermittelte Regressionsgleichung lautete y = -1,336 x + 20,503. Der Korrelationskoeffizient (I r I) betrug 0,5597. Entspre-chend der DIN-Norm [6] wird bei einem Korrelationskoef-fizienten < 0,85 empfohlen, die Grenzwerte der HHD nicht aus der Regressionsgleichung, sondern mit Hilfe der Feh-lerminimierungsmethode („error rate-bounding method“) nach Metzler und DeHaan [7] zu ermitteln.

HHD [mm]

n = 821 (ohne Extremwerte)42 1 1 r = 0,559741 y = - 1,336x + 20,50340 1 x = - 0,235y + 6,0063938373635 1343332 13130 129 1 1 1 1 128 1 8 227 1 3 126 1 1 9 125 5 2 8 8 6 124 9 10 11 14 4 123 2 8 822 8 4 11 20 3 6 121 2 3 16 16 3 1 220 5 5 17 21 13 5 119 1 11 5 8 4 1 3 118 5 1 16 28 34 24 6 2 1 117 2 3 3 22 8 5 116 1 4 8 13 28 15 1 2 115 1 1 3 7 14 16 14 2 4 214 1 3 5 17 10 13 3 4 213 1 1 2 9 12 7 4 6 212 1 2 8 11 9 3 5 111 1 1 1 3 3 3 410 1 2 4 3 2 2 49 1 2 28 2 1 1 276

0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128

MHK [mg/L]

Abb. 1: Scattergramm zur Korrelation von Hemmhofdurch-messer (HHD) mit minimaler Hemmkonzentration (MHK) und Regressionsgerade bei Verwendung von Testblättchen mit einer Beschickungsmenge von PEN-G 10µg/SBT 10µg bei 821 Isolaten


Tabelle: Verteilung der Erreger nach den MHK-Werten von PEN-G und PEN-G/SBT


Fehlerminimierungsmethode

Das Ziel des Verfahrens ist es, die HHD-Grenzwerte so abzuleiten, dass möglichst wenige Isolate mit dem Agar-Diffusionstest falsch klassifiziert werden. Nach Metzler und DeHaan sollten nicht mehr als 5% der sensiblen Erre-ger als falsch resistent (d. h. anstelle von S: R, schwerer Fehler) und nicht mehr als 1% der resistenten Stämme als falsch sensibel (d. h. anstelle von R: S, sehr schwerer Fehler) eingestuft werden [7]. Das US-amerikanische National Committee for Clinical Laboratory Standards

(NCCLS) fordert, dass die Rate der als falsch resistent bewerteten Stämme („major discrepancies“) 3% und die der als falsch sensibel bewerteten Stämme 1,5% nicht überschreiten darf („very major discrepancies“) [8].

HHD-Grenzwerte

Mit der Fehlerminimierungsmethode wurden die folgen-den Grenzwerte für den Agar-Diffusionstest abgeleitet: resistent ≤ 20 mm, intermediär 21-25 mm und sensibel ≥ 26 mm (Abbildung 2).

Abb. 2: Ableitung der Grenzwerte für den Agar-Diffusionstest bei Verwendung von Testblättchen mit einer Beschickung von PEN-G 10µg/ SBT 10µg nach der Fehlerminimierungsmethode von METZLER & DeHAAN [7] bei 1.324 Isolaten


Die Fehleranalyse ergab, dass es bei 1.004 der 1.324 Wer-tepaare (75,8%) in Bezug auf die Bewertung der Tester-gebnisse („sensibel“, „intermediär“ oder „resistent“) zu einer vollständigen Übereinstimmung zwischen den Er-gebnissen der MHK-Bestimmung und denen des Agar-Diffusionstestes kam. In 24,2% der Fälle (n= 320) kam es zu einer falschen Bewertung mit dem Agar-Diffusionstest (Abbildung 3).

S I R

Hem

mh

ofd

urc

hm

esse

r [m

m]

I

Minimale Hemmkonzentration [mg/L]

A 13,14% (n=174)

B 2,49% (n=33)

C 0,6% (n=8)

D 3,54% (n=47)

E 7,47% (n=99)

F 7,17% (n=95)

G 2,49% (n=33)

H 7,85%

(n=104)

I 55,21% (n=731)

S

R

Abb. 3: Fehleranalyse bei der Verwendung von Testblättchen mit der Beschickung PEN-G 10µg / SBT 10µg

Bedeutung der Felder: Übereinstimmung (A, E und I), gerin-ge Fehler (B, D, F und H), schwere Fehler (G) und sehr schwere Fehler (C); Abkürzungen: S, sensibel; I, intermediär; R, resistent

- In 21,1% der Fälle (n= 279) handelt es sich um „gerin-ge Fehler“ (anstelle von R oder S: I oder anstelle von I: R oder S). Diese traten bei S. aureus (107 Stämme, da-von 6 MRSA), Enterokokken (84 Stämme, davon 71 E. faecalis), Enterobacteriaceae-Isolaten (85 Stämme) sowie Streptococcus spp. (n=3) auf.

- In 2,5% der Fälle (n=33) traten „schwere Fehler“ (an-stelle von S: R) auf. Hiervon waren insbesondere Methicillin-sensible S. aureus (25 Stämme) betroffen.

- In 0,6% der Fälle (n=8) traten „sehr schwere Fehler“ (anstelle von R: S) auf. Sie betrafen 3 mal E. faecalis, 2 mal S. aureus und je 1 mal E. coli, P. mirabilis und M. morganii.

Bei den 352 getesteten S. aureus-Stämmen kam es in 61,9 % (n=218) der Fälle zu einem übereinstimmenden Testergebnis zwischen Agar-Diffusionstest und Mikrodilu-tion. In 38,1% der Fälle (n=134) kam es zu Abweichungen und zwar handelte es sich in 30,4% der Fälle um „geringe“ (101 MSSA, 6 MRSA), in 7,1% der Fälle um „schwere“ (25 MSSA) und in 0,6% der Fälle (2 MSSA) um „sehr schwere“ Fehler. „Sehr schwere Fehler“ bei der Bewer-tung von MRSA traten jedoch nicht auf. Wie bei allen anderen Beta-Lactam/Beta-Lactamaseinhibitor-Kombina-tionen sollte auch hier das Testergebnis von Oxacillin berücksichtigt werden.

Zusammenfassung

- Testblättchen mit der Beschickungsmenge Penicillin G 10 µg/Sulbactam 10 µg erwiesen sich für die Durchfüh-rung des Agar-Diffusionstestes nach DIN 58940 als ge-eignet.

- Die Grenzwerte für den Agar-Diffusionstest bei Tes-tung der Kombination PEN-G/SBT lauten: resistent ≤ 20 mm, intermediär 21-25 mm und sensibel ≥ 26 mm.

- Die für PEN-G als Monosubstanz gemäß DIN geltenden MHK-Grenzwerte (sensibel ≤ 0,125 mg/L, intermediär 0,25–1 mg/L, resistent ≥ 2 mg/L) besitzen nunmehr auch Gültigkeit für die Kombination PEN-G/SBT.

- MRSA sind als resistent gegenüber PEN G-SBT anzu-sehen.

Die Autoren danken den folgenden Studienteilnehmern für die Überlassung der Daten: R. R. Reinert (Aachen); U. Goebel, E. Halle (Berlin); B. Wiedemann, S. Bagel (Bonn); H. Eiffert, U. Groß (Göt-tingen); D. Mack, I. Sobottka (Hamburg); E. Kniehl, A. Becker (Karlsruhe); W. Solbach, M. Maass (Lübeck); J. Focht (Moers); H. Blaufuß, R. Böhmer (München); N. Lehn, W. Schneider (Regensburg).

Literatur

1. Bush K, Jacoby G, Medeiros A. A functional classification scheme for β-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995, 39: 1211-23.

2. Retsema J, English A, Girard A, Lynch J, Anderson M, Brennan L, Cimochowski C, Faiella J, Norcia W, Sawyer P. Sulbactam/ampicillin: in vitro spectrum, potency, and activity in models of acute infection. Rev Infect Dis 1986; 8 (Suppl 5): 528-34

3. Fachinformation Combactam® 0,5 g/1,0 g, Stand der Information Oktober 2000.

4. Bagel S, Kresken M, Schmalreck A, Beck G, Pfründer D. In-vitro activity of new sulbactam combinations against aerobic and anaerobic bacteria: results of a German multicentre study. 12th European Con-gress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Milan, Italy, April 24-27, 2002, Abstract 1439

5. Deutsches Institut für Normung, Normenausschuss Medizin (NA-Med). Methoden zur Empfindlichkeitsprüfung von bakteriellen Krankheitserregern (außer Mykobakterien) gegen Chemotherapeutika. Teil 4: Bewertungsstufen der minimalen Hemmkonzentration – MHK-Grenzwerte von antibakteriellen Wirkstoffen. Beiblatt 1 zu DIN 58940-4, Januar 2000

6. DIN Deutsches Institut für Normung e. V. Methoden zur Empfind-lichkeitsprüfung von bakteriellen Krankheitserregern (außer Myko-bakterien) gegen Chemotherapeutika. Regressionsanalyse zur Korrela-tion von Hemmhofdurchmesser (HHD) und minimaler Hemmkonzent-ration (MHK). DIN 58940 Teil 9 (Januar 2002)

7. Metzler C, DeHaan R. Susceptibility tests of anaerobic bacteria: statistical and clinical consideration. J Infect Dis 1974; 130: 588-594

8. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Development of in vitro susceptibility testing criteria and quality con-trol parameters; approved guideline – 2nd edition. M23-A2. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa., 2001


Dr. Johannes Brauers Antiinfectives Intelligence Gesellschaft für klinisch-mikrobiologische Forschung und Kommunikation mbH Immenburgstraße 20, 53121 Bonn Tel/Fax: 0228.444-7060/-70616 E-mail: [email protected]


BUCHBESPRECHUNGEN

Die Infektiologie herausgegeben von Dieter Adam, H. W. Doerr, H. Link, H. Lode. 1486 Seiten, 882 Abbildungen, 444 Tabellen, geb. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2004. ISBN 3-540-00075-5. Euro 249,00.

Nachdem im Jahre 2000 das Buch „Klinische Infektiologie“, herausgegeben von R. Marre, T. Mertens, M. Trautmann und E. Vanek erschienen war (Mikrobiologe 10 (2000), 131 – 133), legen die o.g. Herausgeber nun eine weiteres gewichtiges Werk zu diesem Thema vor. Es handelt sich um ein sehr umfangrei-ches Werk, das in dieser Form etwas zu schwer bzw. unhandlich erscheint. Bei Vorbereitung einer 2. Auflage sollte überlegt werden, ob ein Druck in zwei etwa gleich gewichtigen Teilen nicht doch besser wäre. Vorab muss jedoch Herausgebern, Auto-ren und Verlag unumschränkte Anerkennung für die intellektuel-le, organisatorische und verlegerische Leistung gezollt werden. Im Geleitwort (Siegenthaler) wird auf den unvermindert hohen Stellenwert der Infektionskrankheiten in umfassender Weise hingewiesen, und die Defizite auf diesem Gebiet in Deutschland werden beschrieben. Im Vorwort werden darauf eingehend die Ziele des Buches genannt: alle Kenntnisse aus Grundlagenfor-schung und Krankenversorgung, die in der klinischen Praxis notwendig sind, zusammenzutragen. Es konnten mehr als 150 namhafte Autoren zur Mitarbeit gewonnen werden.

Das Buch ist in fünf Hauptteile gegliedert: I. Diagnostik und Management von Infektionskrankheiten, II. Wichtige klinische Symptome, III. Erreger von Infektionskrankheiten, IV. Spe-zieller Teil, V. Anhang. Zu jedem Einzelkapitel findet sich ein Literaturverzeichnis und im Anhang eine Aufstellung von nützli-chen Internetadressen. Jeder Einzelabschnitt schließt mit einem „Fazit für die Praxis“ als kurzer Zusammenfassung. Wo sinnvoll wird einer einheitlichen Gliederung gefolgt, was dem Leser die Orientierung erleichtert.

Im Kapitel I.1. Mikrobielle Pathogenitätsfaktoren und Viru-lenzmechanismen werden die Sachverhalte anschaulich erläutert unter Einschluss neuester Ergebnisse. Das gleiche gilt für Kapi-tel I.2. Immunologie der Infektabwehr. Hier werden hochkom-plizierte Zusammenhänge verständlich erklärt. Im Kapitel I.3. Epidemiologie der Infektionen vermisst man die Begriffe Letali-tät und Pandemie, die auch im Sachverzeichnis nicht zu finden sind. Das Kapitel I.4. Klinisch-mikrobiologische Labordiagnos-tik ist nach Meinung des Rezensenten ein Schlüsselkapitel des Buches, weil es helfen soll, folgenschwere Fehler auf Seiten des behandelnden Arztes zu vermeiden. Die Ausführungen sind sehr eindringlich und sollten in der ärztlichen Praxis unbedingt be-achtet werden. Der unverändert hohe Stellenwert der Mikrosko-pie wird zu Recht betont. Allerdings bleibt nach Meinung des Rezensenten etwas unklar, an wen sich die detaillierten Ausfüh-rungen richten. Für die Arbeit im mikrobiologischen Labor werden sicher spezielle Nachschlagewerke benötigt, während die realen Gegebenheiten auf Seiten der behandelnden Ärzte (von Ausnahmen abgesehen) wohl überschätzt werden. Nur ständiges Training des Mikroskopierens unter Verwendung von Beispiel-präparaten und eine strenge Qualitätssicherung lassen valide Ergebnisse erwarten. Insgesamt erscheinen zu häufig Verweise auf einschlägige MIQ-Teile. Hier wäre künftig die Vervollstän-digung in Text und Präsentation als Investition lohnend. Die Grundsätze der Materialentnahme und des Probentransportes sollten so ausgeführt werden, dass sie als Grundlage für Merk-blätter für Pflegepersonal, junge Ärzte u.ä. nutzbar sind (z.B. in Form von Thesen, Tabellen). Details sollten bei den Infektionen einzelner Organe bzw. Organsysteme ebenso klar strukturiert und ausführlich eingefügt werden. Die Möglichkeiten und Gren-zen der Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT) sind gut dargestellt. Das Kapitel I.5. Antiinfektive Therapie umfasst 129 Seiten und stellt somit ein in das Gesamtwerk integrierten spe-ziellen Nachschlageteil für diese Materie dar. Bei dem eingangs erwähnten sehr großen Gesamtumfang des Buches wäre zu überlegen, ob ein solcher Teil wirklich notwendig ist, zumal es

im deutschen Sprachraum an speziellen kleineren wie ausführli-cheren Büchern nicht mangelt. Das Kapitel gliedert sich in die Abschnitte 5.1. Prinzipien der antiinfektiven Therapie, 5.2. Mechanismen der Resistenzentwicklung gegen Antibiotika und 5. 3. Pharmakologie der Antiinfektiva. Insgesamt gibt das Kapi-tel eine gute Grundlage zum Umgang mit Antiinfektiva. Zum Abschnitt 5.3.13. Sulfonamide, Trimethoprim sei eine Anmer-kung gestattet. Die Aussage auf S. 145 „Relevante Resistenzquo-ten bestehen bei Staphylokokken, Enterokokken und Pneumo-kokken …“ ist zu unklar. Nach anderen Standardwerken, z.B. Manual of Clinical Microbiology, 8th Edition, ASM 2003, sind Enterokokken klinisch grundsätzlich als resistent zu betrachten, Empfindlichkeitsprüfungen von Enterokokken gegen diese Sub-stanzen sind zu unterlassen, da sie ggf. zu irreführenden Resulta-ten führen

Teil II Wichtige klinische Symptome (wäre nicht „Syndrome“ die sinnvollere Bezeichnung?) stellt mit insgesamt 700 Seiten den umfangreichsten Teil des Buches dar. Hier wäre zu überle-gen, ob in einer zukünftigen Auflage zusätzlich ein Kapitel „Infektionen in der Schwangerschaft“ erscheinen sollte, in dem auf die Fragen und Unsicherheiten in der ärztlichen Praxis zu diesem Komplex eingegangen werden könnte. Die einzelnen Kapitel erscheinen noch nicht in allen Punkten gleich ausgewo-gen zu sein. Für den eiligen Leser wäre es von Vorteil, wenn bei Angaben zur Therapie konkrete Vorschläge durchgehend zu finden waren (Substanzen, Dosierungen, Therapiedauer). Das Kapitel II.6 Fieber ist überzeugend geschrieben, insbesondere der Teil Fieber unklarer Genese. Zum Kapitel II.7 Tonsillopha-ryngitis sei nur die Anmerkung gestattet, dass in der Tab. 7-1 noch die Speziesbezeichnung „Corynebacterium haemolyticum“ erscheint, obwohl die Reklassifizierung in Arcanobacterium haemolyticum bereits 1983 erfolgt war. Das Kapitel II.8 Infekti-onen der unteren Atemwege ist durchgehend sehr überzeugend gestaltet worden. Ggf. könnte im Abschnitt Infektionen bei zystischer Fibrose eine Meinung zur Kombination eines gegen Pseudomonas aeruginosa wirksamen Präparates mit z.B. A-zithromycin geäußert werden, die von einigen Autoren empfoh-len wird. Das Kapitel II.9 Harnwegsinfektionen ist sehr gut abgefasst worden. Sinnvoll wären hier eine genaue Beschreibung der Methoden zur Uringewinnung (Mittelstrahl-, Blasenpunkti-ons-, Katheterurin) und ihre unterschiedlichen Bewertungen bei der semiquantitativen Keimzahlbestimmung. Im Kapitel II.10 Sepsis finden sich die modernen Auffassungen, die für die Pati-entenversocrgung wichtig sind. Nur zur antimikrobiellen Thera-pie vermisst man konkrete detaillierte Therapievorschläge mit Beispielcharakter für häufige klinische Konstellationen. Das Kapitel II. 11 Peritonitis und andere intraabdominelle Infektio-nen lässt keine Wünsche offen. Das gilt im Wesentlichen auch für das Kapitel II 12. Kardiovaskuläre Infektionen. Im Abschnitt 12.1. Endokarditis und intravaskuläre Infektionen findet sich die Tab. 12-2 mit konkreten Angaben zur antimikrobiellen Therapie mit allen notwendigen Angaben, sozusagen beispielhaft. Unklar ist lediglich die Angabe bei Erregern der HACEK-Gruppe mit Amphotericin B. Auch im Kapitel II.13 Infektionen des ZNS findet der Leser neben allen anderen notwendigen Informationen ausführliche Angaben zur antiinfektiven Therapie. Das Kapitel II.14. Haut- und Weichteilinfektionen ist in allen Punkten über-zeugend ausgeführt. Im Kapitel II.15 findet der Leser viele wichtige Informationen. Besonders gut hat dem Rezensenten die Abb. 15-4 gefallen, weil sie beispielhaft in einem Flussdiagramm das diagnostische Vorgehen bei gastrointestinalen Infektionen beschreibt. Leider wird im ärztlichen Alltag gegen diese Prinzi-pien in der Regel verstoßen. Die Empfehlung auf S. 496, „das Patientenblut sollte möglichst umgehend nach Abnahme in Kultur mit steriler Rindergalle gebracht werden“ muss jedoch als überholt angesehen werden und dürfte schlimmstenfalls Verwir-rung stiften. Der Erreger des Morbus Whipple heißt Tropheryma whipplei (nicht Whippelii). Das Kapitel II.16 Hepatitis ist gut gelungen. Auch dass Kapitel II.17. Erworbenes Immunschwä-chesyndrom (Aids) ist ausgezeichnet und sollte unbedingt von Interessierten bevorzugt studiert werden.

Das Kapitel II.18 Erkrankungen der Fortpflanzungsorgane und sexuell übertragbare Infektionskrankheiten ist gut gelungen, wenn auch relativ kurz. In der Tab. 18-1 muss es statt „Ca-


lymmatobacterium granulomatis“ Klebsiella granulomatis heißen (die Reklassifizierung wurde 1999 vorgenommen), die gleiche Korrektur wäre auf S. 1086 vorzunehmen. Das Kapitel II.19 Knochen- und Gelenkinfektionen bietet interessante Informatio-nen. Unklar ist allerdings, warum es hier (und auch an keiner anderen Stelle des Buches) keinen gesonderten Abschnitt zur hämatogenen Osteomyelitis gibt. Eine Sonderstellung nimmt nach Meinung des Rezensenten das Kapitel II.20 Augeninfektio-nen ein. Es ist umfassend und berücksichtigt die vielfach anzu-treffenden Unsicherheiten auf diesem Gebiet. Wünschenswert wären gerade in diesem Kapitel noch ausführlichere Hinweise zur Materialentnahme, konkrete Therapievorschläge (Präparate, systemische und lokale Anwendungen, Behandlungsdauer) ggf. mit Erläuterungen zu den speziellen Aspekten von Pharmakoki-netik/Pharmakodynamik der Antiinfektiva am Auge. Kapitel II.21 Bartonellosen ist gut, Kapitel II.22 Tuberkulose ist klar und prägnant formuliert, einschl. der Angaben zur Therapie. Das Gleiche gilt für Kapitel II.23 Tropeninfektionen, mit dem dieser Hauptteil abschließt.

Im Teil III Erreger von Infektionskrankheiten werden auf 448 Seiten die Erreger nach systematischen Gesichtspunkten be-sprochen. Insofern entspricht dieser Teil in etwa einem kurz gefassten Lehrbuch der Medizinischen Mikrobiologie. Es fragt sich, ob ein solcher gesonderter Hauptteil in diesem Buch wirk-lich notwendig ist. Es wäre nach Meinung des Rezensenten auch vorstellbar, unbedingt wichtige Sachverhalte in die Abschnitte des Teils II einzuarbeiten und damit auch Überschneidungen bzw. doppelte Beschreibungen zu vermeiden. Auf S. 1025 findet sich ein Druckfehler: „Klebsiella spp. sind oxidasenegativ und bis auf K. oxytoca indolpositiv“. Letzteres muss richtig heißen: indolnegativ.

Der Teil IV Spezieller Teil enthält Probleme, die nicht in den anderen Teilen abgehandelt werden konnten. Das Kapitel IV.35. Nosokomiale Infektionen ist sehr präzise und praxisbezogen geschrieben. Es konzentriert sich auf die sinnvollen Maßnahmen, enthält aber alle wesentlichen Problemfelder. Im Kapitel IV.36 findet der Leser nützliche Ausführungen zu Problemen bei Infek-tionen bei Neutropenie, bei Drogenabhängigen, bei Organ- und Gewebetransplantationen, bei Rückenmarksverletzungen, bei älteren Patienten, durch Bluttransfusionen. Das Kapitel IV.37 Postoperative und posttraumatische Infektionen ist ansprechend. Das Kapitel IV.38 Schutzimpfungen bringt eine Kurzübersicht zu diesem doch recht diffizilen Gebiet. Jeder Arzt muss sich ständig über die aktuellen Empfehlungen der STIKO und der Bundesländer informieren. Das Kapitel IV.39 Zoonosen bietet eine gelungene Übersicht zu diesem Thema. Eine sehr gute Zu-sammenstellung bringt das Kapitel IV.40. Vorbeugung für Rei-sende in tropische Länder. Die Aufnahme des Kapitels IV.41 Physiologische Bakterienflora ist zu begrüßen, weil im Zeitalter der Probiotika solide Kenntnisse auf diesem Gebiet unverzicht-bar und die komplizierten Wechselbeziehungen zwischen Stand-ortflora und Makroorganismus von vielfältiger Bedeutung sind. Schließlich tauchen Vertreter der physiologischen Flora ggf. in mikrobiologischen Laborergebnissen auf und müssen adäquat bewertet werden. Der Teil schließt mit dem Kapitel IV.42 Phar-makoökonomie bei Infektionskrankheiten. Hier werden interes-sante Ansätze und praxisbezogene Konzepte vorgestellt, die in dieser Form sicher noch zu wenig bekannt sind.

Der Teil V. Anhang umfasst ergänzende Kapitel. Man findet im Kapitel A eine kurze Einführung in das Infektionsschutzgesetz, im Teil B allgemein wichtige und nützliche Internetadressen und im Kapitel C Internetadressen zu einzelnen Kapiteln bzw. Ab-schnitten. Solche Zusammenstellungen werden gegenwärtig immer wichtiger, weil gedruckte Bücher zu schnell von den Entwicklungen überholt werden. Das Buch schließt mit einem Erregerverzeichnis und mit einem umfangreichen und sorgfältig redigierten Sachverzeichnis. Tabellen und Abbildungen sind im gesamten Buch gut und ergänzen den Text in vorteilhafter Wei-se. Ausstattung, Druck und Papier sind nicht zu beanstanden. Der Rezensent ist sich nicht sicher, welchen Zielgruppen er das Buch empfehlen sollte. Für den Arzt im Alltagsstress dürften der Umfang des Buches und die Notwendigkeit, sich ggf. in ver-schiedenen Teilen des Buches Rat zu einem bestimmten Problem zu holen, abschreckend wirken. Andererseits sollte dieses Werk

in keiner Bibliothek einer Klinik oder Instituts fehlen, weil es umfassendes Wissen zu Infektionen und Infektionskrankheiten zum Nachlesen und Vertiefen bietet. Der Preis ist sicher als angemessen zu beurteilen. Folgende Anregungen für künftige Auflagen seien zusammengefasst abschließend gestattet: Wie eingangs ausgeführt sollte überlegt werden, das Buch in 2 gleichgewichtigen Bänden zu drucken. Im Teil II sollten die Kapitel und Abschnitte noch einheitlicher strukturiert und in übersichtlicher Form durchgehend Therapievorschläge mit allen notwendigen Angaben gemacht werden. Es wäre zu überlegen, ob das Kapitel Antiinfektive Therapie und der Teil III Erreger von Infektionskrankheiten in dieser ausführlichen Form erhalten bleiben müssen, da es für diese Inhalte mehrere Bücher im deutschsprachigen Raum gibt. Man darf auf zukünftige Auflagen gespannt sein.

F. – B. Spencker, Leipzig

Biochemistry and Physiology of Anaerobic Bacteria herausgegeben von L.G. Ljungdahl, M.W. Adams, L.L. Barton, J.G. Ferry & M.K. Johnson: 288 Seiten, 71 Abbildungen, gebun-den. Springer Verlag, New York / Berlin / Heidelberg, 2003, www.springer-ny.com. ISBN 0-387-95592-5. EUR 129.95.

Die bedeutendsten Entdeckungen der Biologie betrafen in den letzten Jahrzehnten insbesondere auch die Genetik von Mikroor-ganismen. Ein Aspekt der Mikrobiologie ist dabei leider etwas unterbetont worden, obwohl er nicht weniger wichtig ist, und betrifft systematische Aspekte der schier endlosen Vielzahl unterschiedlicher, neuer Mikroorganismen. Genannt sei hier beispielsweise die Entdeckung neuer Mikroorganismen, die unter anderem unter extremen Temperaturbedingungen und/oder strikter Anaerobiose sowie in unterschiedlichen, und sich selbst stabilisierenden, komplexen Ökosystemen leben.

Mit diesen Entdeckungen kam ein neues Bewusstsein über phy-siologische, wie auch metabolische Eigenschaften von Mikroor-ganismen auf, die einen erheblichen Beitrag insbesondere auch in der Umweltökologie für die Erhaltung und Stabilisierung irdischen Lebens zu leisten vermögen.

Die Sequenzierung ganzer Genome einer Vielzahl von Mikroor-ganismen zeigte uns die ungeheure Diversifikation der unter-schiedlichen Mikroorganismen, einschließlich ihrer physiologi-schen Eigenschaften und „Leistungsfähigkeiten“. Insbesondere sind hiervon auch physiologische Stoffwechselwege, die bis dahin noch unentdeckt und von daher unbekannt waren, betrof-fen. Die Sequenzierungen haben auch die Unterteilung der Pro-karyonten in „echte“ Archaea und „normale“ Bakterien bestätigt.

Somit ist mit diesen Entdeckungen ein wirklich neues Bewusst-sein über physiologische und metabolische Fähigkeiten bestätigt und verinnerlicht worden. Wissenschaftliche Evaluierungen haben gezeigt, dass die Menge prokaryontischer Biomasse auf der Erde mindestens gleich groß, beziehungsweise wahrschein-lich sogar größer ist als die Gesamtbiomasse der weltweiten eukaryontischen Fauna und Flora. Ebenso stellte sich heraus, dass die Menge der Aufnahme von Kohlenstoff durch prokary-ontische Mikroorganismen nahezu gleich ist mit der durch höhe-re Pflanzen und Tiere. Somit ist es klar und wird ökologisch immer deutlicher, dass Mikroorganismen eine extrem wichtige und unentbehrliche Rolle, sowohl zum Beispiel im „Recycling“ und der Bindung von Kohlenstoff, wie auch anderen Stoffen und Elementen spielen, einschließlich häufig in „Normalkonzentrati-onen“ als toxisch erachteten Metallen. Es wird postuliert, dass ungefähr zwanzig Prozent des jährlichen Kohlenstoffumsatzes weltweit über anaerobe Prozesse, insbesondere mittels anaerober Bakterien, abläuft. Außerdem werden über sechs Millionen Tonnen Methangas jedes Jahr auf der Erde produziert, das meis-te davon über Azetat als Intermediat durch methanogene, anae-robe Bakterien.


Insbesondere auch bezüglich der Anaerobier wurden innerhalb der letzten zwanzig Jahre wissenschaftlich herausragende Entde-ckungen und Erfindungen getätigt. Das hier besprochene Buch ist Harry D. Peck Jr. (1927-1998), Professor, Begründer und Präsident des “Department of Biochemistry” an der Universität von Georgia/AL gewidmet, der ein wissenschaftlicher „Pionier“ bezüglich Sulfat-reduzierender Bakterien und Hydrogenasen war.

Entsprechend fasst das Buch die neuesten Entwicklungen auf diesem Gebiet zusammen und widmet sich dem Aspekt der Bedeutung von anaeroben Bakterien in der Ökologie unter be-sonderer Berücksichtigung ihrer extrem Diversifikation sowie der Diversifikation der unterschiedlichen Symbiosen und Öko-systeme an sich. Dabei verschließt sich dieses Buch auch nicht bis jetzt noch wenig bekannten Mikroorganismen und Mikroor-ganismen-Klassen.

Viele Anaerobier zeigten einzigartige und faszinierende physio-logische Eigenschaften, um auch in extremsten ökologischen Habitaten zu überleben, sich zu vermehren, und Stoffwechsel-leistungen zu erbringen. Manche Anaerobier können unter “Ex-tremtemperaturen” überleben und widerstehen einer Vielzahl hochpotenten Toxinen und Schwermetallen. Selbstverständlich zeigen solche Organismen zumeist sehr unterschiedliche Stoff-wechselwege gegenüber „gewöhnlichen“ Mikroorganismen auf. Die vielen unterschiedlichen, oft exotisch anmutenden Stoff-wechselwege, sind nicht der einzige Aspekt dieses Buches. Faszinierend ist auch die Beschreibung der unterschiedlichen „Energiegewinnungswege“, Zytochrome, Elektronentransport-proteine, Hydrogenasen und Dehydrogenasen. Die molekularbio-logischen Phänomene, physiologische Aspekte und die Möglich-keit der Nutzung unterschiedlichster Elektronentransport-Rezeptoren, wie beispielsweise Kohlendioxid, Schwefel, Stick-stoff und unterschiedliche Metalloxide, sind bezaubernd und vor dem Hintergrund der „klassischen” Biochemie als neuartig anzu-sehen.

Enzyme, die die Stoffwechselwege von Kohlendioxid, Wasser-stoff und anderer Substrate, die für die Biomasse und den Elek-tronentransport bedeutsam sind, werden heutzutage ausführlich in Anaerobiern erforscht. Nahezu ausnahmslos enthalten derarti-ge Enzyme und Enzymsysteme Metallatome wie beispielsweise Eisen, Nickel, Kobalt, Molybdän, Wolfram und Selen. Dieses bezieht sich auch auf Proteine, die am Elektronentransport betei-ligt sind, wie beispielsweise unterschiedliche Zytochrome, Ei-sen-Schwefel-Verbindungen und Flavoproteine. Eine relativ neue Entdeckung bezüglich obligater Anaerobier ist die Tatsa-che, dass sie eine gewisse Form von Sauerstofftoleranz ausbilden können. In diesen Fällen fehlen ihnen zumeist die sogenannten “Oxygen Stress Enzymes“, wie beispielsweise die Superoxid Dismutase und Katalase. Stattdessen verfügen sie oft über zur Zeit noch wissenschaftlich gesehen neuartige Eisen enthaltende Proteinstrukturen einschließlich Haemerythrin-ähnlichen Protei-nen, Desulfoferrodoxin, Rubrerythrin, neuartige Subtypen von Rubredoxinen und einem neuartigen Enzym - der Superoxid Reduktase - wie aus dem Beitrag von D.M. Kurtz hervorgeht.

Mit praktischen Anwendungsmöglichkeiten beispielsweise von der Abwasserreinigung bis hin zur Lebensmittellagerung, klini-schen Aspekten bezüglich Diagnostik und Diagnose, einschließ-lich therapeutischen Ansätzen in der Medizin zur Behandlung von Schwermetallexpositionen und –vergiftungen, leistet dieses Buch hiermit einen umfassenden Beitrag zur Mikrobiologie in vielen, unterschiedlichen „Sachgebieten“.

Zur Information des potentiellen Leserkreises finden sich im Folgenden die Titel der 18 Kapitel dieses Buches aufgelistet:

Anaerobes in the recycling of elements (H. Gest); The diversity of energy sources of microorganisms (H.G. Schlegel); Mecha-nisms of hydrogen activation (S.P.J. Albracht); Reductive activa-tion of aerobically purified Desulfovibrio vulgaris hydrogenase: Moessbauer characterization of the catalytic H cluster (B.H. Huynh, P. Tavares, A.S. Pereira, I. Moura, J.J.G. Moura); Iron-sulfur cluster biosynthesis (J.N. Agar, D.R. Dean, M.K. John-son); Genes and proteins involved in nickel-dependent hydroge-nase expression (R.J. Maier, J. Olson, N. Mehta), Genes and genetic manipulation of Desulfovibrio (J.D. Wall, C.L. Hemme,

B. Rapp-Giles, J.A. Ringbauer, L. Casalot, T. Giblin); Function and assembly of electron-transport complexes in Desulfovibrio vulgaris Hildenborough (G. Voordouw); Iron-sulfur proteins in anaerobic eukaryotes (R. Cammack, D.S. Horner, M. v.d. Gie-zen, J. Kulda, D. Lloyd); Oxygen and anaerobes (D.M. Kurtz); One-carbon metabolism in methanogenic anaerobes (J.G. Ferry); Selenium-dependent enzymes from clostridia (W.T. Self); How the diverse physiologic potentials of acetogens determine their in situ realities (H.L. Drake, K. Küsel); Electron-transport system in acetogens (A. Das, L.G. Ljungdahl); Microbial inorganic sulfur oxidation: The APS pathway (D.P. Kelly); Reduction of metals and nonessential elements by anaerobes (L.R. Barton, R.M. Plunkett, B.M. Thomson); Chemolithoautotrophic ther-mophilic iron (III) – reducer (J. Wiegel, J. Hanel, K. Aygen); Electron flow in ferrous biocorrosion (E.J. Laishley, R.D. Bry-ant).

Wie der Leser der oben gelisteten Kapitel ersehen kann, sind die einzelnen Kapitel auf die Unterschiedlichkeit der Stoffwechsel-wege bei Anaerobiern, Fragen des Energiehaushaltes, Zyto-chrome, Elektronentransportproteine, Hydrogenasen und De-hydrogenasen, molekularbiologische Aspekte und physiologi-sche Aktivitäten von anaeroben Mikroorganismen fokussiert. Obwohl die einzelnen Kapitel teilweise recht kurz gehalten sind, sind sie trotzdem sehr umfassend und in einem sehr einheitlichen Stil editiert und herausgegeben. Alle Kapitel wurden von inter-national herausragenden Experten der entsprechenden Fachge-biete verfasst, und auch die Literaturverweise sind umfassend - zwar gelegentlich etwas knapp gehalten - und spiegeln wirklich die “up-to-date” Lage des gegenwärtigen Literaturstandes wider.

Zusammenfassend reflektiert dieser exzellente und sehr umfang-reiche Band den gegenwärtigen Wissensstand und die Wichtig-keit bezüglich anaerober Mikroorganismen insbesondere auch für die Umwelt/Umweltmedizin und beschreibt dabei gleichzei-tig ihre ungeheuere Diversifikation. Anaerobier spielen eine Schlüsselrolle in der Stabilisierung und Regeneration unter-schiedlicher Umweltbedingungen, dem sich auch kein Medizini-scher Mikrobiologe verschließen kann und sollte. Außerdem wird die Bedeutung von Anaerobiern in Bezug auf die menschli-che und tierische Ernährung sowie in Bezug auf Krankheitspo-tentiale aufgezeigt. Gerade deshalb ist besonders auch das indus-trielle Interesse an dieser Thematik von stetig wachsender Wich-tigkeit und Bedeutung. Man denke beispielsweise in diesem Falle auch an Entsorgungsmaßnahmen und das „Management“ beispielsweise von „Umweltunglücken/Umweltsünden“.

Dieses Buch ist von großem Interesse für Mikrobiologen unter besonderer Berücksichtigung von Mikrobiologen, die auf dem Gebiet der Forschung betreffend physiologischer Prozesse, Energiestoffwechsel in Mikroorganismen und metabolischen Aktivitäten von Mikroorganismen in der Umwelt und in Indust-rieanlagen befasst sind. Aber auch der Medizinische Mikrobio-loge, Hygieniker und Umweltmediziner wird von den aufgezeig-ten Aktivitätspotentialen der beschriebenen Bakterien fasziniert sein und eventuell sogar ein ganz neues Bild bezüglich des Po-tentiales des „Mikrokosmos“ gewinnen. Das Buch ist außerdem von großem Interesse für den Leserkreis, der sich mit Anaero-biern mehr oder minder ausschließlich von akademischer Seite in Forschung und Lehre her beschäftigt. Außerdem spricht es Wis-senschaftler an, die ein spezielles Interesse an metallhaltigen Enzymen und Proteinkomplexen haben. Nichtsdestotrotz ist dieser Band auch eine ergiebige Informationsquelle für Studen-ten in der Medizin und in naturwissenschaftlichen Fächern. In Anbetracht des extrem hohen Informationsgehaltes, wie auch der exzellenten Aufmachung, sieht der Rezensent den Preis dieses Bandes als absolut gerechtfertigt und angemessen an.

Ein begeisterndes Buch mit hohem wissenschaftlichem wie auch umweltökologischem Tiefgang, das sicherlich aufgrund des schnellen wissenschaftlichen Fortschrittes auf diesem Gebiet regelmäßiger Überarbeitungen und Erweiterungen bedarf. Auf jeden Fall aus der Sicht des Rezensenten einen ausgesprochenen Glückwunsch an die Autoren wie auch Editoren dieses Bandes.

A. Schmidt, Witten/Herdecke


QUALITÄTSSICHERUNG

Entwurf einer Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung auf dem Gebiet der Medizinischen Mikrobiologie B. spezieller Teil

II. Ringversuche in der Infektionsserologie 1. Aufgabenstellung

Mit den Ringversuchsproben sind folgende Aufga-benstellungen zu bearbeiten:

1.1 Qualitativer und/oder quantitativer Nachweis von Antikörpern gegen Antigene von Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Parasiten oder Pilzen) mit ver-schiedenen Testmethoden.

1.2 Zuordnung der spezifischen Antikörper zur IgG-, IgM-, IgA- oder IgE-Fraktion, falls im betreffenden Test möglich.

1.3 Qualitativer und/oder quantitativer Nachweis von Antigenen von Mikroorganismen mit verschiedenen Testmethoden.

1.4 Nachweis von Infektionsmarkern wie CRP, RF, Leukozyten, Neopterin u.a., soweit aussagefähig und indiziert.

1.5 Zusammenfassende Bewertung der Einzelergebnisse verschiedener Teste aus einer Probe nach ihrer infek-tiologischen, mikrobiologischen und epidemiologi-schen Bedeutung, soweit möglich.

2. Praktische Durchführung

2.1 Hierbei sind bestehende Normen des Deutschen Instituts für Normung (DIN) und, sofern in den An-lagen aufgeführt, weitere Normen und Richtlinien zu beachten.

2.2 Es werden verschiedene Kategorien von Ringversu-chen mit Probensätzen angeboten, die jeweils aus mindestens 2 Proben bestehen.

- Ringversuch A: Für Teilnehmer, die das Gesamt-gebiet der jeweiligen bakteriologischen, virologi-schen, parasitologischen oder mykologischen Serodi-agnostik bearbeiten.

- Ringversuch B: Für Teilnehmer, die eine einge-schränkte fachspezifische bakteriologische, virologi-sche, parasitologische oder mykologische Serodiag-nostik durchführen.

2.3 Im Ringversuch A sind Untersuchungen auf den Gehalt an Antikörpern oder Antigenen qualitativ und, soweit vorgesehen, quantitativ mit anerkannten und aussagefähigen Testmethoden durchzuführen. Sie werden vom wissenschaftlichen Fachbeirat empfoh-

len. Soweit verlangt, ist für jede Probe und klinische Fragestellung eine zusammenfassende Beurteilung anzugeben, ggf. unter Beachtung bestehender Richt-linien.

Im Ringversuch B sind qualitative, ggf. auch quanti-tative Untersuchungen auf den Gehalt an Antikör-pern oder Antigenen, die bei Probanden des jeweili-gen Fachgebietes auftreten können, mit anerkannten und aussagefähigen Testmethoden durchzuführen; ggf. ist die klinische Bedeutung zu beurteilen. Die Testmethoden werden vom wissenschaftlichen Fach-beirat empfohlen.

In Ringversuch A und B ist jede Probe, auch eine ggf. negative Probe, zur vollständigen Kontrolle der Testdurchführung mit allen vorgegebenen Testme-thoden zu untersuchen.

2.4 Bei der Versendung der Proben gibt der Ringver-suchsleiter in einem Begleitschreiben bekannt:

- die Art des Materials - den Anlass zur Untersuchung - die Art der durchzuführenden Untersuchungen - den Modus der Ergebniseintragung - den Modus der Ergebnisbewertung - den letzten Rücksendetag des Protokollbogens

3. Sollwert-Ermittlung

3.1 Die Bewertung der qualitativen und quantitativen Ergebnisse beruht auf einem Konsens der Sollwert-laboratorien.

3.2 Für die Bewertung der quantitativen Ergebnisse wird als Sollwert der Median der Ergebnisse von mindes-tens fünf Sollwertlaboratorien festgelegt. Je nach Fachgebiet kann ggf. der Median der Ergebnisse von drei Sollwertlaboratorien für die Sollwertfestlegung ausreichen.

Falls für eine Analysenmethode weder Referenzme-thodenwerte noch verfahrensabhängige Sollwerte ermittelt werden können, wird im Regelfall als Soll-wert der Median aller für die Ringversuchsprobe be-stimmten verfahrensabhängigen Ergebnisse verwen-det.


4. Mitteilung der Ringversuchsergebnisse

4.1 Qualitative Ergebnisse

Für das qualitative Ergebnis gelten folgende Katego-rien

"positiv" = P = grösser als Grenzwert *), "reaktiv"

"negativ" = N = kleiner als Grenzwert *) "grenzwertig" = G = in einem definierten Bereich

oberhalb oder unterhalb vom cut-off *), "zweifelhaft", "fraglich"

*) = der Grenzwert wird entsprechend der Testme-thode und der Fragestellung definiert.

Die Ergebnisangaben sind im Protokollbogen mit den Buchstaben "P" (= positiv), "G" (= grenzwertig) und "N" (= negativ) einzutragen. (Andere Angaben wer-den behandelt wie fehlende Bestimmungen.)

4.2 Quantitative Ergebnisse

Quantitative Ergebnisse können als Titer, Einheit pro Volumen (z.B. E/ml) oder als Massenkonzentration (z.B. mg/l) definiert sein. Einheiten sollen, wenn möglich, als internationale oder nationale Einheiten angegeben werden. Extinktionswerte, korrigierte Ex-tinktionswerte, cut-off-Werte oder Vielfache davon gelten nicht als quantitative Ergebnisse. Sie werden nicht gewertet.

5. Bewertung der Ringversuchsergebnisse

Die Bewertung der Ringversuchsergebnisse erfolgt durch den Ringversuchsleiter für jede einzelne Test-probe nach folgenden Kriterien:

5.1 Qualitative Ergebnisse

Bei der Angabe qualitativer Ergebnisse werden ver-geben:

Übereinstimmung von Sollwert und Teilnehmerergebnis...................................... 2 Punkte

Differenz "positiv/grenzwertig" oder "grenzwertig/negativ" und umgekehrt.......... 1 Punkt (wenn die Probencharakterisierung grenzwertige Ergebnisse nicht zulässt, werden 0 Punkte vergeben)

Differenz "positiv/negativ" und umgekehrt ............................................. 0 Punkte

Gibt ein Teilnehmer kein qualitatives Ergebnis an, so werden 0 Punkte vergeben. Davon abweichend kön-nen die Punkte für die Ergebnisse bestimmter Test-methoden entsprechend ihrer diagnostischen Wertig-keit um ganzzahlige Vielfache erhöht werden.

5.2 Quantitative Ergebnisse

Bei der Angabe von Titerstufen (auch Zwischenstu-fen) werden vergeben:

Sollwert +/- eine Titerstufe .......................... 2 Punkte Sollwert +/- zwei Titerstufen ....................... 1 Punkt Sollwert +/- drei und mehr Titerstufen......... 0 Punkte

Als eine Titerstufe wird die geometrische Verdün-

nung mit dem Faktor 2 zugrunde legt, sofern in den Anlagen nicht andere Stufen vorgegeben werden.

Wenn standardisierte Verfahren beschrieben sind, sind diese anzuwenden.

Bei der Angabe von Einheiten pro Volumen oder Massenkonzentrationen werden vergeben:

Sollwert +/- a % ........................................... 2 Punkte Sollwert +/- b % ........................................... 1 Punkt Sollwert mehr als c % .................................. 0 Punkte

Die jeweils zulässige Schwankungsbreite (a, b, c) in Prozent wird für die einzelnen Testmethoden unter Hinzuziehung der Referenzlaboratorien festgelegt.

Davon abweichend könnend die Punkte für die Er-gebnisse bestimmter Testmethoden entsprechend ih-rer diagnostischen Wertigkeit um ganzzahlige Viel-fache erhöht werden.

Aus dem quantitativen Ergebnis soll die Schlussfol-gerung "positiv", "grenzwertig" oder "negativ" gezo-gen werden.

5.3 Klinische Bewertung

Gegebenenfalls erfolgt für jede Probe eine Vorgabe der infektiologisch-klinischen Bewertungsmöglich-keiten, bei denen die zutreffende Antwort anzukreu-zen ist.

z.B.: Hinweis auf akute Infektion, Hinweis auf durchgemachte Infektion, Hinweis auf bestehende oder fehlende Immunität, Hinweis auf polyklonale Mitstimulierung.

Es werden vergeben:

Bei Ankreuzen der richtigen Antwort(en)

bei Ringversuch A .................................. 2 Punkte bei Ringversuch B .................................. 1 Punkt Bei Ankreuzen einer falschen Antwort ........ 0 Punkte

6. Regeln für die Erteilung des Zertifikats

Der Ringversuch gilt als bestanden, wenn das vorge-gebene Zeitlimit für die Durchführung eingehalten wird und für die Aufgabenstellung mindestens fol-gende Richtigkeitsquoten erzielt werden, wobei sich die Punktzahl aus der Summe der Punktzahlen der einzelnen Untersuchungen und Bewertungen für den jeweiligen Prozentsatz ergibt (je nach Ringversuch ggf. getrennt für das qualitative und quantitative Er-gebnis; s. dazu die Anlagen für die jeweiligen Pro-gramme):

6.1 Ringversuch A

Der Ringversuch A gilt als bestanden, wenn mindes-tens 75 % der maximalen Punktzahl erreicht wird.

Dabei kann die maximal erreichbare Punktzahl für die einzelnen Testmethoden beschränkt werden, wenn Methoden mit ähnlichem Testprinzip ange-wandt werden. Dadurch wird unterbunden, dass durch Punkteansammlung mit Testen geringerer dia-gnostischer Wertigkeit Fehlbeurteilungen mit Testen hoher diagnostischer Wertigkeit kompensiert werden können.


6.2 Ringversuch B

Der Ringversuch B gilt als bestanden, wenn mindes-tens 75 % der maximal vorgegebenen Punktzahl für die qualitativen und ggf. quantitativen Ergebnisse sowie ggf. die klinische Bewertung erreicht werden.

Die Punktzahl setzt sich aus der Summe der Punkt-zahlen der einzelnen Untersuchungen und Bewertun-gen für den jeweiligen Probensatz zusammen. Dabei kann wie beim Ringversuch A (Abschnitt 6.1) die maximal erreichbare Punktzahl für die einzelnen Testmethoden beschränkt werden.

6.3 In einer Übergangsfrist kann bei den Ringversuchen A und B jedes einzelne Ringversuchsverfahren sowie die klinische Bewertung für jeden Probensatz bewer-tet werden.

7. Wissenschaftliche Zuständigkeiten

7.1 Ringversuch Infektionsserologie - bakteriologische Serodiagnostik:

Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiolo-gie (DGHM), Berufsverband der Ärzte für Mikrobio-logie und Infektionsepidemiologie

7.2 Ringversuch Infektionsserologie - virologische Sero-diagnostik:

Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Virus-krankheiten (DVV), Gesellschaft für Virologie (GfV)

7.3 Ringversuch Infektionsserologie - parasitologische Serodiagnostik:

Deutsche Gesellschaft für Parasitologie (DGP)

7.4 Ringversuch Infektionsserologie - mykologische Serodiagnostik:

Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft


INSTAND E.V. Institut für Standardisierung und Dokumentation im Medizinischen Laboratorium e.V. Dr. K. Janitschke, Dir. u. Prof. a.D. Jastrower Weg 14 12587 Berlin Tel: 030 – 64 09 56 12 Fax: 030 – 64 09 58 94

BUCHBESPRECHUNGEN

Virushepatitis als Berufskrankheit Ein Leitfaden zur Begutachtung herausgegeben von H. Selmair und M. P. Manns. 228 Seiten, zahlreiche Abbildungen und Tabellen, Paperback. ecomed ver-lagsgesellschaft, Landsberg, 2003. ISBN 3-609-16149-3. EUR 29,00.

Die Herausgeber legen bereits zweieinhalb Jahre nach der ersten Auflage vom Dezember 2000 aufgrund des großen Interesses der Leserschaft und der Notwendigkeit der Berücksichtigung neuer Rechtsvorschriften, wie das im Jahr 2000 in Kraft getretene Infektionsschutzgesetz, eine aktualisierte und erweiterte Neuauf-lage vor. Als Zielgruppe werden in erster Linie Arbeitsmediziner, Be-triebsärzte und Ärzte im Öffentlichen Gesundheitsdienst ange-sprochen, denen das Buch eine Hilfestellung bei ihrer verantwor-tungsvollen gutachterlichen Tätigkeit sein soll. Es vermittelt aber auch gastroenterologisch-hepatologisch und infektiologisch interessierten Ärzten sowie Ausbildungsassistenten und Fachärz-ten, die auf dem Gebiet der Mikrobiologie tätig sind, fundiertes und praxisbezogenes wissenschaftlich aktuelles Fachwissen über die verschiedenen Virushepatitiden. Den inhaltlichen Schwer-punkt des Buches bilden naturgemäß die Virushepatitiden A, B

und C und deren Bedeutung als Berufskrankheit. Es wurde von den Autoren aber auch nicht versäumt, auf die Hepatitis-Viren D und E und weitere „Kandidaten“ von Non-A bis E-Hepatitiden einzugehen.

Das Buch ist aus 16 Beiträgen zusammengestellt, die die Her-ausgeber und ein Kollektiv von 23 namhaften Autoren aus den Fachgebieten Medizin und Recht verfasst haben. Diese Artikel befassen sich mit der Epidemiologie, Klinik und Diagnostik von Infektionen durch die Hepatitisviren A bis E und deren sozial-medizinischen Begutachtung einerseits und der Prophylaxe dieser Erkrankungen unter Berücksichtigung notwendiger Hy-gienemaßnahmen und empfohlener Impfungen andererseits. Auf einige, der Rezensentin wichtige Aspekte soll etwas näher ein-gegangen werden. Die Autoren legen ausführliche epidemiologi-sche Daten vor, die unter anderem nicht nur auf Unterschiede zwischen den neuen und alten Bundesländern eingehen sondern auch eine äußerst interessante multinationale Literaturübersicht zur Infektion von Patienten durch medizinisches Personal ein-schließen. Obgleich HBV- und HCV-infektiöse Patienten ein wesentlich höheres Risiko für das medizinische Personal darstel-len, sollte man in den Einrichtungen des Gesundheitswesens auch auf diese Übertragungsmöglichkeit vorbereitet sein. Die-sem Ziel dienen die Empfehlungen der Deutschen Vereinigung


zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V. zur Verhütung der Übertragung von HBV und HCV durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst, die als Anhang dem entsprechenden Kapitel nachgestellt sind. Sehr übersichtlich in tabellarischer Form dar-gestellt sind die zur Diagnostik der HBV-Infektion und weiterer Fragestellungen (vor/nach Impfung, HBV-Exposition) sinnvol-len serologischen Untersuchungen. Ursachen auffälliger Befund-konstellationen der HBV-Serologie werden verständlich erklärt und werden dem Leserkreis deren Beurteilung sicher erleichtern. Die Ausführungen zum Vorgehen bei Nadelstichverletzung und zur Impfprophylaxe entsprechen den aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes von August 2003, wobei die Rezen-sentin Angaben dazu vermisst hat, wie oft anti-HBs-Titerkontrollen und wann Auffrischimpfungen notwendig sind. Ausgehend von der Stabilität der Hepatitisviren A, B und C außerhalb des menschlichen Organismus werden Übertragungs-wege und erforderliche Desinfektionsmaßnahmen erläutert. Wichtige Hinweise für ärztliche Gutachter findet man in allen Beiträgen des Buches, das letzte Drittel des Buches befasst sich dann noch einmal ausschließlich mit sozial- und arbeitsmedizini-schen Fragestellungen. Im Mittelpunkt stehen Rechtsfragen im berufsgenossenschaftlichen Feststellungsverfahren und die ren-tenrechtliche Bewertung von Folgeschäden in der gesetzlichen Unfallversicherung. Dabei werden Probleme bei der Ermittlung des kausalen Zusammenhangs zwischen dem (vermutlich) ur-sächlichen Ereignis und der Hepatitiserkrankung des Betroffenen nicht verschwiegen.

Als kritische Anmerkung sei gestattet, dass bedingt durch den Aufbau des Buches aus einzelnen Beiträgen unterschiedlicher Autoren gewisse Faktenwiederholungen leider nicht zu vermei-den waren. Dennoch ist das Buch dem angesprochenen Leser-kreis unbedingt zu empfehlen. Druck und Papier sind einwand-frei, der Preis ist aufgrund der Fülle der Informationen als abso-lut korrekt einzuschätzen.

Anke Liebetrau, Leipzig

Opportunistic Infections, Treatment and Prophylaxis Herausgegeben von Vassil St. Georgiev. 545 Seiten, zahlreiche Tabellen und Abbildungen, geb. Humana Press, Totowa, New Jersey, 2003. ISBN 1-59259-296-1. USD 135,00.

Vassil St. Georgiev kommt aus dem National Institute of Allergy and Infections Disease in Bethesda, eine renommierte Adresse für einen Herausgeber eines solchen Buches. Opportunistische Infektionen haben seit HIV deutlich an Bedeu-tung gewonnen. Sieht man einmal von den bekannten Virusin-fektionen wie Zytomegalie, Varizellen und Herpes simplex ab. In den 35 Kapitel sind überwiegend Erreger, die für den allge-meinen medizinischen Gebrauch eher unbekannt sein dürften. So nehmen dann auch die nicht tuberkulösen Mykobakterien neben den klassischen Mykobakterien, parasitäre Infektionen, wie Cryptosporidien, Toxoplasmen, Mikrosporidia, Zyklospora einen breiten Raum in dem Buch ein. Auch die Pilzinfektionen mit seltenen Pilzerkrankungen neben Candida wie Histoplasmose, Blastomyces dermatidis, Aspergil-len, Coccidiose, Zygomyceten sind beschrieben. Dabei ist sehr umfangreich nicht nur auf die Infektionen der Industrienationen sondern auch auf die tropischen und subtropi-schen Infektionserkrankungen eingegangen worden. Sehr gewissenhaft und umfangreich wird dabei auf die einzelnen Infektionserreger eingegangen und auch die unterschiedlichen Erkrankungsformen, die durch sie hervorgerufen werden, be-schrieben. Es ist dabei Geschmackssache, ob die umfangreichen Literatur-zitate, die neueren Datums sind, aber bis zu fünf- oder sechshun-dert Literaturstellen einnehmen, den Text nicht zu sehr unterbre-chen. Sehr erfreulich ist auch der meistens in Tabellenform gehaltene

Therapieteil, der sehr umfangreich die therapeutischen Möglich-keiten auch gerade bei den gängigen Pilzinfektionen beschreibt. Gerade in der Diskussion um die richtige Therapie oder Thera-piemenge sind sehr viele Literaturstellen herangeführt worden. Wobei es hier auch fraglich ist, ob diese in der umfassenden Komplexität im Text hätten verankert werden müssen. Das Buch weist wenig Tabellen und Übersichten auf. Ausnahme davon sind die therapeutischen Anwendungen einzelner Medi-kamente, ihre Dosierung und ihr Einsatz bei unterschiedlichen Therapieformen. Ein sehr umfangreicher Index erleichtert das Suchen einzelner Themen in dem Buch. Eingegangen werden sollte auch auf die viralen Infektionen, wobei hier nur Herpes, Zytomegalie und Varizellen als opportunistische Infektionen abgehoben worden sind. Sicherlich hätte man das Kapitel virale Infektionen auch weiter fassen können. Es wird hierbei weniger auf das Virus selbst eingegangen, als auf die therapeutischen Möglichkeiten, die in diesem Zusammenhang jedoch sehr akribisch dargestellt werden. Das Buch mit seinen 545 Seiten soll 135 $ kosten. Im ersten Moment vielleicht ein teuerer Preis, gemessen jedoch an dem sehr kompakten Wissen, was gerade für ansonsten seltenere Infektionserreger zur Verfügung gestellt wird, ist das Buch entsprechend zu empfehlen, zumal es umfangreiche Quellenzita-te für weitere Literaturrecherchen ermöglicht.

Th. Fenner, Hamburg

Fluoroquinolone Antibiotics herausgegeben von A.R. Ronald und D.E. Low. Erschienen in der Reihe „Milestones in Drug Therapy, herausgegeben von Michael J. Parnham und Jacques Bruinvels. 272 Seiten, zahlrei-che Abbildungen und Tabellen. geb.. Birkhäuser Verlag, Basel – Boston – Berlin, 2003. ISBN 3-7643-6591-9. EUR 112,00.

Das Buch ist neben den beiden Editoren Ronald und Low (letzte-rer ist Mikrobiologe) von renommierten Infektiologen und Mik-robiologen geschrieben worden. Es präsentiert sich mit einer systematischen Unterteilung in Einzelreferate zu den verschie-denen Themengebieten: 1. Geschichte der Quinolone 2. Resistenzmechanismen 3. Pharmakokinetik 4. Einsatzgebiete der Quinolone, z.B. Weichteilinfektionen,

STD etc. Dabei ist es, vor allem wegen der klaren Gliederung möglich, sich kurzfristig einen Überblick über eine bestimmte Fragestel-lung zu verschaffen, das Buch also als Nachschlagewerk einzu-setzen. Man kann sich aber ebenso sich über bestimmte Proble-me detaillierter informieren, z. B. für Referate und Vorlesungen. Dabei sind die einzelnen Kapitel sehr systematisch und über-sichtlich aufgebaut und enthalten kapitelweise ein ausführliches Literaturverzeichnis. Einsatzgebiete der Fluorquinolone bei den verschiedensten Erkrankungen werden übersichtlich dargestellt und zum Teil in Tabellen konkludiert zusammengefasst. Proble-me beim Einsatz der Quinolone werden klar und deutlich her-ausgestellt und unterschiedliche Meinungen kritisch und objektiv diskutiert. Zusammenfassend ein lesenswertes Buch, das für den infektiolo-gisch-versierten und mit dem Einsatz von Antibiotika befassten Mikrobiologen und Kliniker ein sehr gutes wissenschaftliches, aber auch für den täglichen Einsatz leicht zu handhabendes Buch ist. Das Buch ist für die eigene oder Instituts-Bibliothek eine sehr empfehlenswerte Anschaffung. H. Blenk, Fürth


EMPFEHLUNGEN

Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblätter für Ärzte

Lassa-Fieber Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch-Institut erfolgt auf der Grundlage des § 4 IfSG. Praktisch bedeutsame Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren, Konsiliarlaboratorien sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Publikation erfolgt im Epidemiologischen Bulletin und im Internet (http://www.rki.de/). Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, aktualisierte Fassungen ersetzen die älteren. Erreger

Das Lassavirus gehört zur Familie der Arenaviridae. Die Viruspartikel sind polymorph, mit variablem Durchmesser (80-300 nm). Das Virion enthält zwei ringförmig ge-schlossene, helikale Nukleokapside, die jeweils einen RNA-Strang (L = long; S = short) enthalten und ist von einer Lipidhülle umgeben. Lassavirus ist relativ labil, es wird durch Erhitzen auf 6o°C (1 h) inaktiviert.

Vorkommen

Lassa-Fieber tritt insbesondere in Westafrika endemisch auf, ist aber möglicherweise auch in anderen Teilen Afri-kas verbreitet. Erkrankungen durch das Lassavirus wurden bisher in folgenden Ländern beschrieben: Sierra Leone, Elfenbeinküste, Liberia, Guinea, Nigeria, Zentralafri-kanische Republik. Serologische Befunde (ohne gemel-dete Erkrankungen) deuten darauf hin, dass auch im Kon-go, im Senegal und in Mali Infektionsmöglichkeiten be-stehen könnten. Die Durchseuchungsraten in den bekannten Endemiegebieten weisen regional beträchtliche Unterschiede auf Schätzungen gehen von insgesamt etwa 100.000 Erkrankungen mit rund 5.000 Todesfällen pro Jahr aus.

In Deutschland sind seit 1974 vier importierte Krankheits-fälle aufgetreten. Dabei handelte es sich um zwei Erkran-kungen in den Jahren 1974 und 1985 bei Ärzten sowie um zwei tödlich verlaufene Erkrankungen aus dem Jahre 2000 (eine Studentin, die sich in Afrika aufgehalten hatte, und ein Nigerianer, der zur Diagnostik und Behandlung nach Deutschland geflogen worden war).

Reservoir

Reservoir des Erregers sind wild lebende Nagetiere. Hauptreservoir in Westafrika ist die in Afrika insgesamt sehr verbreitet vorkommende Ratte Mastomys natalensis (>Vielzitzenratte<) sowie verwandte Spezies.

Infektionsweg

Die infizierten Nagetiere, die bevorzugt in der Nähe menschlicher Behausungen leben, erkranken selbst nicht, scheiden aber den Erreger lebenslang in sehr hohen Kon-

zentrationen, vor allem im Urin, aber auch in anderen Körpersekreten aus. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt in der Regel durch kontaminierte Nahrungsmittel. Das Virus kann auch über verletzte Haut, die intakte Schleimhaut oder als Aerosol über die Atemwege in den Körper gelangen. In einigen Gegenden werden die Nage-tiere gefangen und verzehrt (Proteinquelle), dabei stellt die Manipulation mit den infizierten Tieren den größten Risi-kofaktor dar.

Bezüglich einer Übertragung von Mensch zu Mensch ist Folgendes wichtig: Vor Krankheitsbeginn ist eine Anste-ckung nicht anzunehmen. Ein an Lassa-Fieber Erkrankter ist bei sozialen Kontakten für seine Umgebung in den ersten Tagen der Erkrankung nicht infektiös, solange er nicht blutet. In den ersten Fiebertagen ist auch die Virämie noch gering, so dass in dieser Phase nur eine stärkere Blutkontamination zu einer Ansteckung führen dürfte. Nosokomiale Übertragungen erfolgen in der Regel durch direkten Kontakt mit Körperflüssigkeiten des Patienten. In gleicher Weise sind Laborinfektionen möglich.

Aus Studien an importierten Krankheitsfällen geht hervor, dass erst im Verlauf der Erkrankung eine sehr hohe Virä-mie erreicht werden kann. Am 7. bis 10. Krankheitstag sind dann auch andere Körperflüssigkeiten (Speichel, Urin) infektiös. In dieser Phase ist über Speichel bzw. Rachensekret bei Face-to-face-Kontakt eine Ansteckung auch auf aerogenem Wege möglich. Das Virus kann auch durch sexuellen Kontakt und diaplazentar übertragen wer-den. Es besteht eine allgemeine Empfänglichkeit.

Inkubationszeit

6 bis 21 Tage.

Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Prinzipiell besteht die Möglichkeit einer Ansteckung, solange Viren im Speichel, Blut oder anderen Ausschei-dungen vorhanden sind (s. o.). Die akute Krankheitsphase dauert 1 bis 4 Wochen. Praktisch wichtig ist, dass eine Virusausscheidung im Urin noch 3 bis 9 Wochen nach Krankheitsbeginn erfolgen kann.


Klinische Symptomatik

80% der Infektionen verlaufen subklinisch oder mit milden Symptomen. Das lebensbedrohliche Krankheitsbild eines hämorrhagischen Fiebers entwickelt sich nur bei einem Teil der Fälle mit schwerem Verlauf

Die Erkrankung ist durch einen langsamen Krankheitsbe-ginn mit Fieber und unspezifischen Symptomen (allgemei-nes Krankheitsgefühl, Kopf-, Hals-, Gelenkschmerzen) gekennzeichnet. Als relativ typische Vorzeichen für einen schweren Verlauf gelten ab etwa dem 7. Krankheitstag Ödeme der Augenlider und des Gesichtes, Konjunktivitis, ausgeprägte Myalgien, Proteinurie, retrosternale Schmer-zen, ulzerierende Pharyngitis, z.T. mit Glottisödem, quä-lender Husten, Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen. Hohe SGOT-Werte und eine ausgeprägte Virämie deuten auf eine schlechte Prognose hin. Das Fieber steigt auf 39-4I°C. Die Erkrankung kann unter dem Bild eines hä-morrhagischen Fiebers zu hämorrhagischen Manifestatio-nen unterschiedlichen Ausmaßes und zum Multiorganver-sagen führen. Bei Schwangeren ist der Verlauf besonders schwer.

Die Letalität von in einem Krankenhaus behandelten Er-krankungsfällen wird mit 10 bis 20% angegeben, sie ist vom Niveau der medizinischen Versorgung abhängig.

In Endemiegebieten gelten bereits die klinischen Sympto-me >Fieber mit Pharyngitis, Proteinurie und retrosternale Schmerzen< als zu 80% sicher für die Erkrankung an Lassa-Fieber.

Bei Verdacht auf eine Lassa-Fieber-Erkrankung kommt der sorgfältigen Anamnese, insbesondere der Reiseanam-nese, eine entscheidende Bedeutung zu. Hilfe kann ein spezieller Patientenfragebogen geben, der auf der Home-page des RKI angeboten wird (http://www.rki.de/ INFEKT/ALARM/ALARM.HTM, s. u. >Anhang<). Ein begründeter Verdacht auf Lassa-Fieber ergibt sich besonders bei einem febrilen (>38,5°C) Patienten, der sich bis zu 3 Wochen vor Erkrankungsbeginn in einem Ende-miegebiet oder in einem Gebiet aufgehalten hat, in dem in den vergangenen 2 Monaten Krankheitsfälle aufgetreten sind, und bei dem sich Anhaltspunkte dafür ergeben, dass er dort direkt oder indirekt in Kontakt mit Körperflüssig-keiten an Lassa-Fieber erkrankter Personen oder mit infi-zierten Tieren gekommen sein könnte.

Diagnostik

Bei begründetem Verdacht aufeine Erkrankung sollten die Blutproben für die virologische Diagnostik möglichst bereits vom erstbehandelnden Arzt abgenommen werden, um keine Zeit zu verlieren.

Die Labordiagnostik ist Speziallaboratorien vorbehalten. In Deutschland wird eine Lassavirus-Diagnostik nur im Bernhard-Nocht-Institut (BNI) für Tropenmedizin (Adres-se s. u.) durchgeführt. Für Notfälle steht ein 24-stündiger Notdienst zur Verfügung, der über die Telefonzentrale des BNI (040.428 18-0) erreichbar ist. Ein Ergebnis der Diffe-renzialdiagnostik ist innerhalb von 6 Stunden nach Eintref-fen der Probe zu erwarten.

Bei speziellen diagnostischen Anforderungen empfiehlt sich eine Absprache mit dem Laboratorium, auch die An-forderungen an das Untersuchungsgut sollten mit dem Labor besprochen werden. Für Differenzialdiagnosen sind

möglichst genaue Angaben zum Patienten erforderlich (Herkunftsland, Reiseroute, genaue Beschreibung der Symptome, bestehende Grunderkrankungen, z.B. AIDS). Für Einsendungen sollte der Einsendeschein des BNI ver-wendet werden, der im Internet abrufbar ist unter www.bni-hamburg.de.

Für den Versand der Proben sind entsprechende Sicher-heitsvorschriften zu beachten (auslaufgeschützte Schutzge-fäße nach EN 829, geschützt durch saugfähiges Material, Gefahrgutbehälter Klasse 6.2, Styroporkasten mit Umkar-ton, Warnhinweise). Die Proben sind per Kurier zu trans-portieren. Der Anforderungsschein muss vom Untersu-chungsgut getrennt bleiben, um Kontaminationen zu ver-meiden.

An das Labor sollte zunächst Serum oder Citratblut einge-schickt werden. Im Blut finden sich die höchsten Virus-konzentrationen. Eine sehr sensitive Methode ist die RT-PCR, die den schnellen Nachweis von Virus-RNA in Blut, Urin und Liquor ermöglicht. IgM- und IgG-Antikörper sind mittels Immunfluoreszenz oder ELISA ab der 2. Krankheitswoche nachweisbar. Eine Virusisolierung ist aus klinischen Materialien möglich.

Therapie

Die Wirksamkeit des Nukleosidanalogons Ribavirin konn-te in klinischen Studien belegt werden. Allerdings muss die Gabe innerhalb der ersten 6 Tage nach Auftreten der subjektiven Beschwerden erfolgt sein. Dadurch ließ sich die Letalität von 75% auf 9% senken.

Des Weiteren besteht die Therapie in allgemeinen inten-sivmedizinischen Maßnahmen, besondere Beachtung ver-dient die Beherrschung einer plötzlich auftretenden Hypo-tension.

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen

Eine Immunisierung steht nicht zur Verfügung.

Das Vorkommen von Lassa-Fieber kann durch eine kon-sequente Bekämpfung der das Virus übertragenden Ratten deutlich vermindert werden. Zur Vermeidung von Konta-minationen mit Körpersekreten von Nagetieren sollte die Bevölkerung endemischer Gebiete angehalten werden, Nahrungsmittel vor Nagern sicher zu verwahren.

Bei Reisen in Endemiegebiete sollten alle Aktivitäten unterbleiben, die einen Kontakt mit Ratten oder ihren Exkrementen nach sich ziehen könnten.

2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen

Maßnahmen für Patienten

Die Erkrankung erfordert eine spezielle Behandlung und strikte Isolierung der Erkrankten, die möglichst in speziali-sierten Behandlungszentren mit einem hohen hygienischen Sicherheitsstandard erfolgen sollte. In Deutschland existie-ren insgesamt fünf Behandlungszentren (Hamburg, Berlin, Leipzig, Frankfurt/Main, München). Eine Bund-Länder-Fachgruppe >Seuchenschutz< hat spezielle Hinweise zur baulichen und personellen Ausstattung sowie zu den Er-fordernissen der persönlichen Schutzausrüstung des Per-


sonals und zum Krankentransport erarbeitet und veröffent-licht, die hier nicht im Einzelnen aufgeführt werden (s.u. www.rki.de/INFEKT/ALARM/ALARM.HTM und Litera-turhinweis 10).

Durch die Einrichtung der fünf Zentren sind Patienten-transporte innerhalb von maximal 4 bis 5 Stunden inner-halb Deutschlands möglich. Bis zur Entscheidung über eine Verlegung in ein Behandlungszentrum muss der Pati-ent in der erstaufnehmenden Einrichtung in einem Einzel-zimmer mit Schleusenfunktion isoliert werden. Für einen Transport sollte berücksichtigt werden, dass dieser in der Regel nicht für schwerstkranke Patienten möglich ist, die eine akute respiratorische Insuffizienz, hämodynamische Instabilität, schwere Anämie oder Gerinnungsstörungen aufweisen bzw. in den nächsten Stunden entwickeln kön-nen. Da in Deutschland nur wenige Ärzte über Erfahrun-gen bei der Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen verfügen, sollen zusätzlich überregionale Kompetenzzent-ren die erstversorgenden Ärzte in Krankenhäusern sowie die Ärzte in örtlich zuständigen bzw. beteiligten Gesund-heitsämtern beratend unterstützen.

Maßnahmen für Kontaktpersonen

Von großer Bedeutung ist eine intensive Ermittlung aller Kontaktpersonen und ggf deren Überwachung. Alle erfass-ten Kontaktpersonen werden nach ihrem Expositionsrisiko in eine der folgenden Kategorien eingeteilt (s. a. II):

• Kategorie Ia: Kontaktpersonen mit hohem Risiko Personen, die direkten/invasiven Kontakt mit Blut oder

anderen Körperflüssigkeiten von erkrankten Personen hatten.

• Kategorie Ib: Kontaktpersonen mit erhöhtem Risiko Personen, die auf intakter Haut Kontakt mit Blut oder

Körperflüssigkeiten oder Kontakt mit Aerosol hatten.

• Kategorie II: Kontaktpersonen mit mäßigem Risiko Personen, die Kontakt zu erkrankten Personen hatten

und die mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kontaminiert gewesen sein könnten.

• Kategorie III: Kontaktpersonen mit geringem Risiko Personen, die Kontakte zu Erkrankten hatten, bei de-

nen aber kein Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkei-ten bestand bzw. medizinisches Personal, das intakte Schutzanzüge und Respiratoren getragen hat.

Entsprechend § 30 Infektionsschutzgesetz (IfSG) kann bei Kontaktpersonen eine Absonderung durch die zuständige Behörde angeordnet werden. Bei engen Kontaktpersonen wird außerdem eine medikamentöse Prophylaxe mit Riba-virin empfohlen.

Die Zahl der Kontaktpersonen kann bei einem importierten Erkrankungsfall erfahrungsgemäß groß sein. Eine moleku-larbiologische/serologische Untersuchung völlig asymp-tomatischer Kontaktpersonen ist nicht angezeigt.

Entsprechende Maßnahmen, wie z. B. Beobachtung des Gesundheitszustandes (Messen der Körpertemperatur), Absonderung, Postexpositionsprophylaxe sollten in Ab-hängigkeit von der Kategorie veranlasst werden (11). Lediglich für Kontaktpersonen der Kategorie I a sollte immer eine Krankenhausaufnahme – idealerweise in ei-nem speziellen Behandlungszentrum – erfolgen, bis abge-klärt ist, ob eine Infektion vorliegt. Bei Kontaktpersonen der Kategorie Ib kann eine stationäre Aufnahme angezeigt

sein, wenn eine Chemoprophylaxe durchgeführt wird.

Da Kontaktpersonen möglicherweise in mehreren Kreisen oder Bundesländern ermittelt werden, sollte die Federfüh-rung und Koordination für diese Maßnahmen von der obersten Landesgesundheitsbehörde des Bundeslandes wahrgenommen werden, in dem der Patient erstmalig gemeldet wird (falls erforderlich, kann dabei aus dem Robert Koch-Institut Unterstützung gegeben werden).

Maßnahmen im Todesfall

Die innere Leichenschau sollte nur unter S3/S4-Bedingungen von besonders qualifiziertem Personal durchgeführt werden. Zur Diagnosesicherung sind eine begrenzte Anzahl von Proben zu entnehmen (Urin, Liquor, Kardialblut, Gewebe). Der Leichnam soll in einer flüssig-keitsdichten Plastikhülle aufbewahrt werden, der Sarg sollte sich in einein separaten, gekennzeichneten und gesi-cherten Kühlraum befinden. Manipulationen an der Leiche (z. B. Einbalsamierung) sind nicht zulässig. Die Bestatter sollten über das bestehende Infektionsrisiko aufgeklärt werden.

Desinfektionsmaßnahmen

Für anfallende Desinfektionsaufgaben sind viruswirksame Desinfektionsmittel aus der Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (Wirkungsbereich B) einzusetzen. Gegebenen-falls ist eine Schlussdesinfektion durch Verdampfung von Formaldehyd erforderlich. Einzelheiten können der Richt-linie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention entnommen werden (Loseblattsammlung im Verlag Urban u. Fischer, München).

Maßnahmen für Gemeinschaftseinrichtungen

Nach § 34 IfSG dürfen Personen, die an virusbedingtem hämorrhagischen Fieber erkrankt oder dessen verdächtig sind, in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erzie-hungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist. Die-ses Verbot gilt gemäß Satz 2 der Vorschrift auch für die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit virusbedingtem hämorrhagischem Fieber. Sie dürfen die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten oder Einrichtungen benutzen und an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen.

Dieses Verbot gilt auch für Kontaktpersonen, in deren Wohngemeinschaft nach ärztlichem Urteil eine Erkran-kung oder ein Verdacht auf virusbedingtes hämorrhagi-sches Fieber aufgetreten ist.

Eine Wiederzulassung zum Besuch von Gemeinschaftsein-richtungen ist nach Abklingen der klinischen Symptome und der Aristeckungsfähigkeit möglich. Die Entscheidung über eine Wiederzulassung sollte immer durch das Ge-sundheitsamt getroffen werden (ggf nach Einholen einer Expertenmeinung).

3. Maßnahmen bei Ausbrüchen

Mit dem Auftreten von Ausbrüchen ist nur in Endemiege-bieten zu rechnen. Bei Reisen in diese Gebiete sollten daher die o. a. Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden.


Meldepflicht

Entsprechend §6 IfSG sind Krankheitsverdacht, Erkran-kung und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber namentlich durch den Arzt an das zuständige Gesundheits-amt zu melden.

Nach § 7 IfSG besteht eine Meldepflicht für den direkten oder indirekten Nachweis des Lassa-Virus. Diese Meldun-gen werden gemäß § 11 über die zuständigen Landesbe-hörden an das RKI übermittelt.

Zusätzlich ist das Auftreten einer Erkrankung an Lassa-Fieber auch nach § 12 IfSG übermittlungspflichtig: Das Gesundheitsamt hat unverzüglich die zuständige oberste Landesgesundheitsbehörde und diese unverzüglich das Robert Koch-Institut (Zentrum für Infektionsepidemiolo-gie) zu informieren. Aus dem RKI wird die Information an die WHO weitergegeben.

Spezialdiagnostik und Beratung:

Nationales Referenzzentrum für tropische Infektionserreger Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Str. 74, 20359 Hamburg Leitung: Herr Prof. Dr. B. Fleischer Herr Prof Dr. H. Schmitz Tel.: 040.42818-401, Fax: 040.42818-400 E-Mail: MZD@bni hamburg.de

Ausgewählte Informationsquellen

1. Tropenmedizin in Klinik und Praxis: 164Tabellen, hrsg. von Wer-ner Lang und Thomas Löscher. Mit Beitr. von M. Alexander.

-3., völlig neu bearb. und erw. Auf. Thieme, Stuttgart, New York, 2000, S. 364 366

2. Klinische Infektiologie. Marre R, Mertens T, Trautmann M, Vanek E (Hrsg.). Urban&Fischer Verlag, München, Jena, 2000, S. 698-701

3. Chin J (ed): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 2000, S. 278-81

4. Harrison innere Medizin: Arithony S. Fauci (ed.) et al. (Hrsg. der 14. dt. Ausg. WE. Berdel) – McGraw-Hill, London, Frankfurt am Main, 1999, S. 1354

5. Darai G, Handermann M, Hinz E, Sonntag H-G (Hrsg.): Lexikon der Infektionskrankheiten. Springer-Verlag, 1997, S. 27-29

6. RKI: Anmerkungen zu einem importierten Lassa-Fieber-Erkrankungsfall. Epid Bull 2000; 3: 23-24

7. RKI: Fallberichte: Importiertes Lassa-Fieber in London und Wies-baden. Epid Bull 2000; 14: 112-113

8. Empfehlungen für die Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen. Bundesgesundheitsbl - Gesundheits-forsch - Gesundheitsschutz 2001; 44: 830-843. Springer-Verlag, 2000 (im Internet: http://www.rki.de)

9. Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todesfällen und Nachweisen von Krankheitser-regern. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheits-schutz 2000; 43: 845-869. Springer-Verlag, 2000 (im Internet: http://www.rki.de)

10. Schutz vor lebensbedrohenden Krankheiten. Bundesgesundheitsbl -Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2000; 43: 891-899. Sprin-ger-Verlag, 2000 (im Internet: www.rki.de)

11. Rahmenkonzepte zur Gefahrenabwehr bei außergewöhnlichen Seuchengeschehen (im Internet: http://www.rki.de/INFEKT/ALARM/ALARM.HTM)

12. Erste medizinische und antiepidemische Maßnahmen bei Verdacht auf virales hämorrhagisches Fieber (im Internet: http://www.rki.de/INFEKT/ALARM/ALARM.HTM)

13. Schmitz H, Kohler B, Laue T, Drosten C, Veldkamp PJ, Gunther S, Emmerich P, Geisen H P, Fleischer K, Beersma MF, Hoerauf A: Monitoring of clinical and laboratory data in two cases of imported Lassa fever. Microbes Infect 2002; 4: 43-50

Falldefinition für Gesundheitsämter: Lassa-Virus (Lassa-Fieber) – virales hämorrhagisches Fieber

Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit Lassa-Fieber, charakterisiert durch langsamen Krankheitsbeginn mit Fieber, Kopfschmer-zen, Halsschmerzen, Husten, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Muskel-, Brustschmerzen, Hörschaden. Die Erkrankung kann unter dem Bild eines viralen hämorrhagischen Fiebers (hä-morrhagische Manifestationen unterschiedlichen Ausmaßes, Multiorganversagen) verlaufen.

Labordiagnostischer Nachweis: Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend auf-geführten Methoden:

► Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR) und ggf Sequenzie-rung,

► Virusisolierung aus klinischen Materialien und Differen-zierung mit monoklonalen Antikörpern,

► Virusnachweis in der Elektronenmikroskopie (Leberbi-opsien, post mortem),

► IgM-Antikörper-Nachweis (z. B. µCapture ELISA),

► IgG-Antikörper-Nachweis (vierfächer Titeranstieg, z. B. im ELISA, IFT).

Über zuständige Landesbehörde an das RKI zu übermit-telnde Infektion/Erkrankung: ► Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:

Klinisches Bild vereinbar mit Lassa-Fieber und Nach-weis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch labordiagnostischen Nachweis bestätigten Infekti-on (Inkubationszeit ca. 6-21 Tage).

Epidemiologischer Zusammenhang: Mensch-zu-Mensch-Übertragung oder gemeinsame Expositionsquelle wie z. B. infizierte Nagetiere, Tätigkeit in einem Labor, in dem mit Lassavirus gearbeitet wurde.

► Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung. Klinisches Bild vereinbar mit Lassa-Fieber und labordiagnostischer Nachweis.

► Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte a-symptomatische Infektion: Labordiagnostischer Nach-weis bei fehlendem klinischen Bild.

► Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:

Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar.

Anmerkung:

Zusätzlich zu der Übermittlungspflicht nach § 11 ist das Auf-treten von Lassa-Fieber vom Gesundheitsamt unverzüglich über die zuständige oberste Landesgesundheitsbehörde gemäß § 12 an das RKI zu übermitteln. Der Begriff >Auftreten< schließt hier neben der Infektion/Erkrankung und dem Tod auch Verdachtsfälle, definiert als klinisches Bild vereinbar mit Lassa-Fieber ohne labordiagnostischen Nachweis und ohne Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs, ein.

Erkrankungen durch das Lassa-Virus wurden bisher in fol-genden Ländern beschrieben: Sierra Leone, Elfenbeinküste, Liberia, Guinea, Nigeria, Zentralafrika; serologische Nach-weise ohne gemeldete Erkrankungen wurden aus Kongo, Mali und Senegal berichtet.

Hinweise zur Reihe >Ratgeber Infektionskrankheiten< bitten wir an das RKI, Zentrum für Infektionsepidemiolo-gie (Tel.: 01888.754-3312, Fax: 01888.754-3533) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins zu richten.

Abdruck mit freundlicher Genehmigung des RKI - Robert Koch-Institut, Berlin, aus: Epidemiologisches Bulletin 46/2002: 385-388


TAGUNGSBERICHTE

„Klinische Mykologie“

Am 13.-14.Februar 2004 fand in Göttingen die 36. Ver-sammlung der Arbeitsgemeinschaft „Klinische Mykolo-gie“ der Deutschsprachigen mykologischen Gesellschaft (DmykG) statt.

Eingangs berichtete Christina Hipler (Jena) über einen Metzger, bei dem anaphylaktische Reaktionen wie Kon-junktivitis, generalisierter Pruritus gefolgt von Urtikaria und Quincke-Ödem zu Dyspnoe führten. Die Reaktionen konnten schließlich auf beruflich bedingten Kontakt (Thü-ringer Bratwurst ?) mit importiertem, fermentierten roten Reis zurückgeführt werden, für dessen Herstellung traditi-onell der Pilz Monascus purpureus verwendet wird. Mit-tels Prick-Test und Zellantigen-Stimulation konnten erst-mals Antigene dieses Pilzes für die Erkrankung verant-wortlich gemacht werden.

In einem weiteren Beitrag wurde von Gudrun Schröder (Greifswald) über die Resistenztestung von klinischen Pilzisolaten gegen die Triazol-Antimykotika Fluconazol und Voriconazol berichtet. Zur Anwendung kamen dabei Mikrodilution und der so genannte E-Test, wobei letzterer durch einfache Durchführung bei vergleichbarer Genauig-keit besticht.

Es folgte der Beitrag von P. Nenoff (Leipzig) über die Empfindlichkeitstestung von Sprosspilzen gegenüber Azo-lantimykotika (Fluconazol, Itraconazol) und Rilopirox bei vulvovaginalen Candidosen. Es wurden 226 Sprosspilziso-late aus einer Frauenarztpraxis einer Mikrodilutions-

methode unterworfen. Darunter zeigten C. glabrata-Isolate noch eine unerwartet gute Empfindlichkeit gegen Flucona-zol. C. albicans-Isolate von symptomatischen Patientinnen bzw. asymptomatischen Trägerinnen wiesen keine unter-schiedliche Empfindlichkeit gegenüber beiden Triazolen auf. Lediglich bei Patientinnen mit chronisch-rezidivierenden Mykosen kommt demnach eine Resistenz-testung in Frage. Ein Anstieg der MHKs aller drei Anti-mykotika war im Übrigen nur bei erhöhter Einsaatdichte und verlängerter Inkubation zu beobachten. Eine Korrela-tion von in vivo- mit in vitro-Daten ist dabei nicht zwin-gend zu erwarten.

Über Besonderheiten bei der Empfindlichkeitsprüfung von Pilzen gegen Caspofungin berichtete M. Seibold (Berlin), der in diesem Zusammenhang das Augenmerk auf das Testmedium lenkte. RPMI-, HR+Methylenblau (HR) und Antibiotic Medium 3 (AM3) erbrachten steile Konzentra-tions-Wirkungskurven mit reproduzierbaren MIC50- und MIC80-Endpunkten. AM3 oder Zusatz von Humanserum zu RPMI- bzw HR-Medium erniedrigten die MHK-Werte um 1-4 Titerstufen gegenüber originalen RPMI- oder HR-Medien. Bei Supplementierung mit ≤ 0,5% Serum können gegenüber C. albicans MIC50-Werte von ≤0,016µg/ml gemessen werden; auf primär resistente Spezies war das Medium hingegen ohne Einfluss. AM3 wurde als alterna-tives Testmedium diskutiert.

Die Falldarstellungen wurden eingeleitet von Irina Ven-newald (Dresden), die über eine schwere Schimmelpilzin-fektion in Mastoid und Mittelohr einer Dialyse-Patientin berichtete. Bei operativer Tympano-Mastoidsanierung gewonnenes Material ergab keinen Hinweis auf Malignität, wohl aber


(mittels Aufheller-Fluoreszenzfärbung) den Hinweis auf eine Schimmelpilzmykose, die auch das Mittelohr ein-schloss. Eine Anzüchtung des Pilzes gelang jedoch nicht, Ergebnisse der DNS-Hybridisierung zur Differenzierung des Pilzes stehen noch aus. Erfolgreich war allerdings eine sechswöchige Therapie mit Itraconazol und topischem Ciclopiroxolamin.

M. Klotz (Homburg/Saar) berichtete über eine septische Kryptokokkose bei einem Alkoholiker sowie über eine Systemmykose durch den Sprosspilz Geotrichum capita-tum bei einer hämato-onkologischen Patientin. Während der Kryptokokkose vermutlich ein T-Zelldefekt bisher unklarer Ursache zugrunde lag, entwickelte sich die Ge-otrichum-Mykose bei einer Leukose-Patientin zwei Wo-chen nach Stammzelltransplantation. Die Mykose konnte erfolgreich mit Voriconazol und Flucytosin behandelt werden.

G. Wulf (Göttingen) schloss den Fall einer Patientin an, die nach induzierter KM-Aplasie das Bild einer Lebercandido-se mit typisch persistierendem Fieber und entsprechenden Leberläsionen entwickelte. An Seren der Patientin konnte die diagnostische Überlegenheit des anti-Mannan IgM Nachweises (ELISA) im Vergleich mit einem anti-Keimschlauch-IgG Immunfluoreszenztest demonstriert werden. Letzterer zielt zwar auf einen Virulenzfaktor von C.albicans, wurde aber erst Wochen nach dem IgM-Test positiv.

Meike Gatzke (Braunschweig) behandelte einen Frühgebo-renen von 550g Geburtsgewicht, der in der zweiten Lebens-woche einer Ileum-Teilresektion unterworfen werden muss-te. Vermutlich in deren Folge kam es zur Besiedlung des Anus praeter mit Aspergillus fumigatus und schließlich zur serologisch positiven invasiven Mykose. Trotz systemi-scher Therapie mit konventionellem und schließlich lipo-somalem Amphotericin verstarb der Junge nach 4 Monaten im Leberversagen. Die Quelle der Mykose blieb unklar, da alle Umgebungsuntersuchungen negativ verliefen. Im Zusammenhang diskutiert wurden die Erfolgsaussichten einer konsequenten Therapie mit liposomalem Am-B.

M. Scheven (Greiz) berichtete über eine Tracheobronchitis durch A. fumigatus während eines Multiorganversagens bei einem 76-jährigen Patienten. Diesem waren bei beste-hender Leberzirrhose wegen eines Ösophagus-Karzinoms Abschnitte von Speiseröhre und Magen reseziert worden. Bei ausgeprägten postoperativen Hämorrhagien kam es bald zur trachealen Besiedlung mit A. fumigatus. Trotz systemischer Therapie mit Caspofungin verstarb der Pati-ent, wobei die oberflächliche Mykose nur als Nebenbe-fund gewertet wurde.

Regine Horré (Bonn) und H.Ratz (Bad Berka) erläuterten den weiteren Verlauf einer zerebralen Scedosporium api-ospermum-Mykose nach Beinahe-Ertrinken eines seiner-zeit 21 Monate alten Kindes. Nach über einem Jahr fortge-führter systemischer Kombinationstherapie mit Voricona-zol und Terbinafin kam es zur klinischen Besserung und Rückbildung der zerebralen Läsionen. Die Fortsetzung der antimykotischen Therapie wurde aber angesichts der prob-lematischen Resistenz des Erregers erwogen. Zusammen-fassend wurde die Bedeutung der Schmutzwasser-Aspiration bei der Pathogenese der Scedosporium- (Pseu-doallescheria-) Mykose hervorgehoben.

Kathrin Tintelnot (Berlin) berichtete schließlich über eine gastrointestinale Mucor indicus-Mykose bei einem po-

lytraumatisierten Unfallopfer. Durch chirurgische Revision und unter hochdosierter Am-B Therapie konnte die hä-morrhagische Mykose beherrscht werden; der Patient überlebte. Unklar blieb die Infektionsquelle; in Erwägung gezogen wurden jedoch exotische Nahrungsmittel durch die es zur Besiedlung des Intestinaltraktes mit dem unge-wöhnlichen Erreger gekommen sein kann, dessen Identität durch DNS-Sequenzierung ermittelt wurde.

R. Rüchel (Göttingen) subsumierte erstmals Bemühungen um Klärung der Pathogenese der paradoxen Gerinnung bei Mucormykosen. Am Fall einer rhinozerebralen Mykose, bei der die Patientin gerettet und der Erreger asserviert werden konnte, ließ sich anhand der Immunreaktion das Auftreten einer pilzeigenen subtilisin-ähnlichen Proteinase nachweisen. Dieses Enzym modifiziert humanes Fibrino-gen derart, dass es in vitro unter Einwirkung der wirtsei-genen Leukozyten-Elastase zum typischen Fibrinclot ge-rinnt. Die Bemühungen zielen hier auf die therapeutische Inhibition des Pilzenzyms.

Im letzten Vortrag berichtete Kathrin Zimmermann (Greifswald) über Ergebnisse und Probleme des Ringver-suchs „Candida-Serologie“ (RV 480) am Beispiel der Aussendungen 2002 und 2003. In den untersuchten Para-metern erzielten jeweils etwa 90 % aller Teilnehmer rich-tige Ergebnisse. Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse wird durch die große Vielfalt und die unterschiedliche Konfigu-ration der ausgewiesenen Teste erschwert. In diesem Zu-sammenhang wurden die notwendigen Schritte zur Erstel-lung einer mykoserologischen Stufendiagnostik bespro-chen.

Die Tagung wurde beschlossen durch die Diskussion von Leitlinien, anhand derer auch im künftigen Zeitalter der DRGs die Abrechnung mykoserologischer Laborleistun-gen ermöglicht werden kann.

Kathrin Zimmermann und R. Rüchel

Bericht von der 13. Frühjahrstagung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e. V. von Donnerstag, 25. bis Samstag, 27. März 2004 im Sparkassen Kongreßzentrum in Potsdam

Bei der ersten Frühjahrstagung des Berufsverbandes in Kloster Banz wurde der Grundstein für den Charakter der Tagung gelegt – örtlich abgeschieden und eher familiär, keine Parallelveranstaltungen, die Vorträge meist als Übersichtsreferate, nicht selten mit dem Titel „State of the art...“. So können die Teilnehmer immer auch etwas für den mikrobiologisch-diagnostischen Alltag mit nach Hau-se nehmen. Mit dem Sparkassen Kongreßzentrum am Templiner See in Potsdam konnte wieder ein Tagungsort gefunden werden, der die Tradition der Klausurtagung mit bester Erreichbarkeit vereint. Viele der 127 angemeldeten Teilnehmer meinten deshalb auch, dass man diesen Ta-gungsort als Alternative zu Banz im Gedächtnis behalten könnte.


Die Tagung begann wie jedes Jahr am frühen Nachmittag mit den Prüfungen zur fakultativen Weiterbildung Kran-kenhaushygiene, daran schloss sich die Vorstandssitzung mit den Landesobleuten an. Um 18:00 Uhr wurde im Re-staurant gemeinsam zu Abend gegessen.

Pünktlich um 19:30 Uhr eröffnete Prof. Blenk die Tagung. Der abendliche Eröffnungsvortrag beschäftigte sich aus aktuellem Anlass mit Themen aus dem Medizinrecht. Medizinische Versorgungszentren, integrierte Versorgung, die GmbH als Rechtsform, dies alles lässt das Gesund-heitsmodernisierungsgesetz zu. Wie das Labor sich in den neuen Rechtsformen positioniert, wird man sehen, denn nicht nur die obengenannten Möglichkeiten gibt es inzwi-schen. Man kann auch eine überörtliche Gemeinschafts-praxis bilden, allerdings nur im selben KV-Bezirk. Mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit wird das Arztrecht dem Anwaltsrecht folgen, und in vermutlich nicht allzu ferner Zukunft wird es Laborverbünde auch über KV-Grenzen hinweg geben und in wahrscheinlich allen möglichen Rechtsformen. Zu § 6a GOÄ, der Minderungspflicht, gibt es leider immer noch nichts entscheiden Neues, Gutes zu berichten. Inzwischen haben viele Kollegen den nerven-zehrenden Schriftwechsel mit den Patienten dahingehend verkürzt, dass sie selbst bei Privatkliniken, bei denen keine Pflegesatzverordnung gilt, und bei Belegärzten unter Vor-behalt mindern. Als letztes Thema sprach der Referent noch das Medizinproduktegesetz an, das bei ganz strenger Auslegung jegliche Selbstherstellung selbst einer Bouillon unmöglich macht.

Am Ende der Vorträge konnte man beobachten, dass die Kollegenschaft, gewohnt schlechte Nachrichten zu be-kommen, diese inzwischen mit einer gewissen Gelassen-heit entgegennimmt und schnell zum gemütlichen Teil des Abends übergeht.

Am nächsten Morgen wurden wir zunächst von Prof. Bog-dan aus Freiburg über das Aktuelleste zu Epidemiologie und Pathogenität von Leishmanien und Ehrlichien infor-miert. Anschließend berichtete Prof. Frosch aus dem Kon-siliarlabor für Echinokokkose aus Würzburg. Die Echino-kokkose ist nach wie vor eine seltene Erkrankung, aber die Gefahr daran zu erkranken, nimmt mit der Anzahl infizier-ter Stadtfüchse zu (Webseite dazu www.echinococcus.de).

Nach der Kaffeepause erfuhren wir von Frau Prof. Wilske aus München das Neueste über unseren Lieblingserreger Borrelia burgdorferi. Auch dazu gibt es eine Webseite: www.mvp.uni-muenchen.de. Danach ging es in das Hor-rorszenario der Katastrophenvirologie. Prof. Hufert aus Freiburg berichtete uns, dass Variola- und Marburgvirus bereits in waffenfähiger Form vorlagen, meinte dann, dass es bei größeren Ausbrüchen von Ebola oder Lassa durch-aus zum Import dieser hämorrhagischen Fieber kommen könnte und dass uns SARS einen kleinen Einblick gege-ben habe, wie schnell es zum Ausbruch neuer hochpatho-gener Erreger kommen kann und dass man durchaus damit rechnen müsse, dass noch einige Erreger die Artenschran-ke überspringen könnten. Alles „sehr erfreuliche“ Aus-sichten!

Am Nachmittag stellte Frau PD Radon die Studie des von Haunerschen Kinderspitals zur Allergieentstehung vor. Da konnten wir uns wieder beruhigen, weil doch regelmäßige Stallbesuche im Kindesalter das Risiko an einer allergi-schen Rhinitis zu erkranken bis ins Erwachsenenalter

reduzieren und sich die meisten Anwesenden in ihrer Kindheit ausgiebig im Stall herumgetrieben haben dürften und sei es bei den Jüngsten in Form von Ferien auf dem Bauernhof. Bei Cytomegalie und Schwangerschaft gibt es immer wieder neue Erkenntnisse, und über diese hat Prof. Jahn aus Tübingen berichtet. Auch wenn die ZNS-Schädigung, die der Fetus während der Infektion in utero erlitten hat, nicht mehr rückgängig zu machen ist, wird doch durch die Behandlung mit Ganciclovir die Progressi-on gestoppt, und so gilt heute eine Behandlung des Neu-geborenen als angezeigt. Der Vortrag von Dr. Oberdorfer aus Heidelberg widmete sich der Trinkwasserverordnung und ihrer Bedeutung fürs Krankenhaus. PD Linde führte aus, dass der Zeitgewinn durch einen PCR-Nachweis von MRSA ökonomisch von großem Vorteil sein kann, so dass man den Einsatz modernster Methoden immer auch unter diesem Aspekt betrachten muss.

Nach der Kaffeepause entführte uns Prof. Groß aus Göt-tingen nach Ghana, wo er beim Aufbau eines mikrobiolo-gischen Labors tatkräftig mit geholfen hat.

Um 18:00 Uhr begann dann die Mitgliederversammlung. Das Protokoll der Mitgliederversammlung wird in diesem „Mikrobiologen“ ab Seite 78 veröffentlicht.

Zum gemeinsamen Abendessen haben wir uns dann ins nahegelegene Bootshaus Seekrug begeben, wo uns ein „Märkisches Menu“ mit Erdbeerwein als Aperitif serviert wurde. Sei es durch den Wein oder das gute Essen oder die angenehme Atmosphäre oder durch alles drei, es wur-de ein sehr gemütlicher Abend.

Am nächsten Morgen hat uns Prof. Suerbaum aus Hanno-ver darüber aufgeklärt, dass die großen Wanderungen der Menschheit auch durch genetische Vergleiche der Helico-bacterstämme verschiedener Rassen belegt werden kön-nen. Die indianische Bevölkerung Amerikas trägt asiati-sche Stämme in sich, wieder ein Hinweis mehr, dass die Wanderung über die Behringstraße stattgefunden hat. Prof. Kist hat uns anschließend über Ergebnisse der Sentinelstu-die zur Erfassung der Resistenzen von Helicobacter und Dr. Glocker über die modernste Art des Nachweises mit dem Light cycler.

Dass auch sonst in der Mikrobiologie die Zeit nicht stehen geblieben ist, hat uns Frau PD Abele-Horn näher gebracht. Sie berichtete davon, wie die Identifizierung und Resis-tenzbestimmung vieler Bakterien mechanisiert, dadurch standardisiert und nach Meinung etlicher Mikrobiologen im Routinebetrieb so auch verbessert werden kann. Prof. Rodloff hat uns dann viele Hoffnungen genommen, dass die Stellvertretertestung bei Antibiotika so ohne weiteres möglich ist. Das Problem bei diesem Thema ist nur, dass man im normalen mikrobiologischen Labor mit verschie-densten Einsendern unmöglich alle von den Einsendern verwendeten Antibiotika testen kann, andererseits den Einsendern die Antibiotika aber nicht vorschreiben kann, also irgendeinen Kompromiss finden muss. Eine Freude war es, Dr. Reisbrodt aus Wernigerode bei der Beschrei-bung chromogener Kulturmedium zur mikrobiologischen Diagnostik bestimmter Erreger zuzuhören. Dr. Reisbrodt untermalte seine Begeisterung über die vielfältigen Mög-lichkeiten mit wunderschönen, bunten Nährbodenbildern.

Zum krönenden Abschluss der Tagung durften wir uns einer freiwilligen Fortbildungskontrolle unterwerfen. Es wurden uns Fragen zu den Vorträgen der vergangenen Tage gestellt und jeder konnte für sich prüfen, wie gut


seine Aufnahmefähigkeit war, oder falls er an der nicht zweifelte, konnte er sich Gedanken darüber machen, wie es mit der Gedächtnisleistung steht. Die kleine Fragestun-de hat allen so viel Spaß gemacht, dass angeregt wurde, sie beizubehalten.

Vor dem abschließenden gemeinsamen Mittagessen dankte Prof. Blenk allen Referenten für die interessanten Vorträge und allen Teilnehmern für ihr zahlreiches Erscheinen und die lebhafte Diskussion.

Wer noch Zeit hatte, konnte im Anschluss an das Mittag-essen noch an einer geführten Bustour „Stadt & Schlösser“ teilnehmen. Diese Fahrt führte uns zu allen Sehenswürdig-keiten Potsdams und selbst, wenn man schon öfter in Pots-dam war und auch alle Schlösser schon gesehen hatte, war es eine wunderbare Auffrischung preußischer Geschichte und ein sehr schöner Abschluss einer gelungenen Tagung.

Nächstes Jahr sehen wir uns in Kloster Banz wieder!

gez. W. Römmler, München

BUCHBESPRECHUNG

Mikrobiologisches Praktikum Versuche und Theorien herausgegeben von Alexander Steinbüchel und Fred B. Opper-mann-Sanio. 449 Seiten, 207 Abbildungen, 106 Tabel¬len, inkl. CD-Rom, gebunden. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2003. ISBN 3-540-44383-5. Euro 39,95.

Das Buch wird in einer ersten Auflage vorgelegt. Herausgeber und Mitarbeiter sind an dem Institut für Mikrobiologie des Fach-bereiches Biologie der Universität Münster tätig. Es wurde konzipiert im Hinblick darauf, daß über die klassischen Einsatz-gebiete der naturwissenschaftlichen und medizinischen Mikro-biologie hinaus mikrobiologische Methoden auch in zahlreichen anderen Arbeitsgebieten inzwischen unentbehrlich geworden sind, z.B. in der Biochemie, Molekularbiologie, Biotechnologie. Ökologie, der Pharmazeutischen Forschung usw. So ist also ein Grundpraktikum Mikrobiologie für Studierende vieler Haupt- und Nebenfächer eine wichtige Voraussetzung für ihre spätere berufliche Tätigkeit. Das Buch möchte die Vielfalt der Mikroor-ganismen und ihrer Eigenschaften, insbesondere ihrer Stoff-wechselleistungen, veranschaulichen, wobei vorzugsweise Bei-spiele gewählt werden, die unmittelbaren Bezug zum alltägli-chen Leben haben. Es wendet sich u.a. an Studierende von Hochschulen, Fachhochschulen, Ausbildungsstätten für techni-sche Berufe bis hin zu Teilnehmern an Leistungskursen an Gymnasien. Die Autoren machen Vorschläge für die Gestaltung der Inhalte und für den Ablauf von Praktika in den verschiede-nen Bereichen. Jeder Einzelabschnitt wird mit einer Erfolgskon-trolle abgeschlossen, der aus einem Katalog von 20 Fragen besteht. Die beiliegende CD-ROM enthält alle Abbildungen, Graphiken, Tabellen und zusätzliches Anschauungsmaterial, das in dem Buch selbst nicht vorhanden ist, einschl. Videosequen-zen, die manche Sachverhalte besser verdeutlichen, als der ge-druckte Text. Ihr Inhalt ist sowohl für die Studierenden als auch für die Dozenten gedacht. So ist z.B. die Übernahme von Abbil-dungen durch Kopie in Powerpoint-Präsentationen möglich.

Der Inhalt gliedert sich wie folgt: Überblick über die Mikroorga-nismen, Vorschriften und Gesetze im Zusammenhang mit mik-robiologischen Arbeiten, Versuche (= ein umfangreicher Haupt-teil), Exkursionen und Demonstrationen von Mikroorganismen an natürlichen Standorten, in Umweltproben und in der Indust-rie, Methoden (Kultivierung, einfache taxonomische verfahren, molekulargenetische Methoden, Quantifizierung von Zellen und Medienbestandteilen, chromatographische und elektrophoreti-sche Methoden), Chemikalien, Nachweisreagenzien und Medien, Modulare Zusammenstellung von Versuchen für unterschiedli-che Zielgruppen, Inhalt und Nutzung der Lehr-CD, Stichwort-verzeichnis. Die einzelnen Abschnitte werden durch ein Ver-zeichnis weiterführender Literatur ergänzt. Die einzelnen Versu-che werden nach folgendem Konzept beschrieben: theoretischer Hintergrund, Versuchsziel, Versuchsdurchführung, Kontrollfra-gen. Die Anleitungen sind anschaulich und verständlich, das benötigte Material wird angegeben. Selbstverständlich wären im Detail auch andere exemplarische Versuche denkbar, aber dies kann in jeder lehrenden Einrichtung nach Bedarf ergänzt bzw. modifiziert werden. Die Exkursionen und Demonstrationen bieten ein interessantes Angebot, um prägende Eindrücke von der Vielfalt der Mikroorganismen und ihres Wirkens in der Natur, in Anlagen und in der Industrie zu erhalten. Insgesamt handelt es sich um ein äußerst sorgfältig erarbeitetes Werk, aus dem große Erfahrung mit der Lehre und Ausbildung spricht. Der Text ist gut lesbar und folgerichtig strukturiert. Die Abbildungen, Tabellen, Graphiken und schematischen Darstel-lungen ergänzen in vorbildlicher Weise den Text. Hier sei noch einmal der Hinweis auf die CD gestattet, da eine Reihe von Abbildungen, die im Druck nur schwarzweiß erscheinen, hier farbig angelegt sind. So kann das Buch mithelfen, Studenten und anderen Interessierten den Zugang zur faszinierenden Welt der Mikroorganismen zu erleichtern und grundlegendes methodi-sches Rüstzeug zu vermitteln. Insofern kann es auch für ärztlich geleitete mikrobiologische Einrichtungen interessant sein, z.B. bei der praktischen Aus- und Weiterbildung medizinisch-technischer Assistenten. Für die primär angesprochene Zielgrup-pe kann es uneingeschränkt empfohlen werden. Druck, Papier und sonstige Ausstattung sind einwandfrei, der Preis ist ange-messen.

F. – B. Spencker, Leipzig

FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN

DIN SEMINARE

S-400 Medizinproduktegesetz und Konformitätsbewertung MPG-Änderungsgesetz und Revision der QM-Normen Termin: 06. Mai 2004 Ort: Ismaning/M.

Termin: 29. September 2004 Ort: Darmstadt S-401 QM im Gesundheitswesen, Krankenhäuser, Arztpra-xen und anderen Sozialeinrichtungen Termin: 07. Mai 2004 Ort: Ismaning/M.

Termin: 30. September 2004 Ort: Darmstadt

Auskunft: DIN Tagungen & Seminare im Beuth Verlag GmbH, Burggrafenstraße 6, 10787 Berlin, Tel.: 030-2601-2518, Fax: 030-2601-1738, e-mail: [email protected], Internet: www.din.de


HYGIENEAKADEMIE BAD KISSINGEN

Hygienebeauftragte/r in der Pflege Grundkurs in vier Stufen ● Keime und Recht ● Hygieneplan in der Praxis ● Mitarbeiterschulung und Dokumentation ● Vom Hygieneplan zum Qualitätsmanagement Hygiene Termin: Start Kursreihe D am 21. Juni 2004 Ort: Bad Kissingen Gebühr: Euro 415,00 je Stufe

Hygieneakademie Bad Kissingen Aufbaukurs Krankenhaushygiene Termin: 02. bis 04. Juli 2004 Gebühr: Euro 195,00

„Qualitätsmanagement und Hygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens“ Für Mitarbeiter oder Hygienebeauftragte in Krankenhäu-sern, Einrichtungen der Altenpflege, Arztpraxen und am-bulanter Pflege, die die Zertifizierung beabsichtigen. Termin: 15. bis 16. September 2004 Gebühr: Euro 195,00

Auskunft: Hygieneakademie Bad Kissingen, Sparkassen-passage 4, 97688 Bad Kissingen, Tel.: 0971 – 785 07 66 und -785 29 84, Fax: 0971 – 785 07 64, e-mail: [email protected], Internet: http://www.hygieneakademie.de

Thema: Grundkurs: Der Hygienebeauftragte

Termin: Montag, 27.09.2004 von 10.00 Uhr - 17.00 Uhr Dienstag, 28.09.2004 von 9.00 Uhr - 16.00 Uhr Referenten: PD Dr. med. S. W. Lemmen und Mitarbeiter Ort: Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstraße

30, 52074 Aachen Kursleiter: PD Dr. med. S. W. Lemmen Leiter des Zentralbereichs für Krankenhaushy-

giene, Universitätsklinikum Aachen Auskunft: Sekretariat M. Riedel, Tel.: 0241 – 8089843,

Fax: 0241 – 8082540, e-mail: [email protected]

ZEITSCHRIFTENREFERAT

Ausbruch von Chryseobacterium meningosepticum-Infektionen auf einer neonatalen Intensivstation

Die Autoren [1] berichten über den Ausbruch von Chryseo-bacterium (Flavobacterium) meningosepticum-Septikämien bei 4 Neugeborenen (3. bis 14. Lebenstag; 1 Todesfall, 1 Folgeschaden (Hydrocephalus)) innerhalb von 7 Tagen.

Der Fallbericht hat mehrere Besonderheiten, die nachfol-gend diskutiert werden sollen:

- In 3 der 4 Fälle waren positive Blutkulturen erst nach 10 bzw. 11 Tagen Bebrütung festgestellt worden (in einem weiteren Fall: nach 5 Tagen Bebrütung). Methodische Einzelheiten werden nicht berichtet. Die Bebrütungsdauer von Blutkulturen wird häufig kontrovers diskutiert; der vorliegende Fallbericht stützt die Auffassung, dass zumin-dest im Falle nosokomialer (neonataler) Sepsis verlängerte Bebrütungsdauern ( > 7 Tage) zweckmäßig sein können.

- Die C. meningosepticum-Isolate erwiesen sich als multiresistent mit in-vitro-Empfindlichkeit nur gegen Ciprofloxacin und Vancomycin (sic!); das Ergebnis einer Empfindlichkeitsprüfung gegen Rifampicin wird nicht berichtet. Eine anfängliche Therapie mit Ciprofloxacin ergab keinen klinischen Erfolg; die Folgetherapie mit Vancomycin und Rifampicin erwies sich als erfolgreich.

Ein Einsatz von Chinolonen beim Neugeborenen dürfte nicht unumstritten, wenngleich bei multiresistenten Isola-ten möglicherweise unumgänglich sein. Die fehlende in-vivo-Wirksamkeit führen die Autoren auf Resistenzent-wicklung unter Therapie zurück.

Gemeinhin gilt Vancomycin als nur wirksam gegen gram-positive Erreger; es gibt aber tatsächlich weitere Berichte über den erfolgreichen Einsatz bei C. meningosepticum-Infektionen.

- Als Quelle konnte eine Lipid-Infusion ausfindig ge-macht werden; der Behälter wurde aufgrund der bei Neona-ten benötigten kleinen Volumina als Mehrdosisbehälter verwendet. Dies lenkt erneut das Augenmerk auf Mehrdo-sisbehälter als Ausgangspunkt nosokomialer Infektionen.

[1] Güngör S, Özen M, Akinci A, Durmaz R: A Chryseobacterium meningosepticum outbreak in a neonatal ward. Infect Control Hosp Epidemiol 24 (2003), 613 – 617.

E. Kniehl, Karlsruhe

BEZUGSQUELLEN


AUS DEM BERUFSVERBAND

Protokoll der Mitgliederversammlung des Be-rufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e. V. am 26. März 2004 in Kongreßzentrum der Ostdeut-schen Sparkassenakademie Potsdam

Beginn 18:00 Uhr Ende ca. 19:15 Uhr

• Top 1 – Begrüßung durch den Bundesvorsitzen-den und Feststellung der Beschlussfähigkeit

Nach der Begrüßung der Teilnehmer durch den Bundes-vorsitzenden und der Feststellung der Beschlußfähigkeit, wird das Protokoll der letzten Mitgliederversammlung genehmigt.

• Top 2 – Bericht des Bundesvorsitzenden

1. Fortbildungsverpflichtung

Ab sofort gilt die Verpflichtung zur Fortbildung. Es müssen etwa 150 Fortbildungspunkte in 3 Jahren er-worben werden. Die Landesobleute sollten sich um die genauen Bestimmungen der jeweiligen Landesärzte-kammer kümmern, da die Bestimmungen durchaus un-terschiedlich sein können. Die Bestimmungen könnten, wenn sie an den Schriftführer weitergeleitet werden, auf der Webseite untergebracht werden, falls sie an die Redaktion des Mikrobiologen weitergeleitet würden, könnten sie auch da veröffentlicht werden.

Im Zusammenhang mit der Menge der Fortbildungs-punkte für die Tagung des Berufsverbandes wird über-legt, ob die Tagung nicht wieder bis Sonntagmittag verlängert werden sollte.

2. Probentransport

Im Deutschen Ärzteblatt, Heft 47 vom 21. November 2003 sind ab Seite A3126 die neuesten Bestimmungen zum Versand von medizinischem Untersuchungsmate-rial veröffentlicht. Damit ist jetzt die Postbeförderung von diagnostischen Proben der UN-Nr. 3373 (bis ein-schließlich WHO-Risikogruppe 2) in kistenförmiger Verpackung nach P650 als Maxibrief möglich. Trotz intensiver Bemühungen können aber weiterhin dia-gnostische Proben der WHO-Risikogruppe 3 (HIV, Hep. B u. ä.) und Kulturen für diagnostische Zwecke der UN-Nr. 3373 nicht befördert werden. Hier wird weiterhin noch eine Lösung gesucht.

Der Berufsverband wurde bei den sehr langwierigen und schwierigen Verhandlungen durch Prof. Mauff vertreten, und wir danken ihm ganz herzlich für seinen Einsatz.

3. Ringversuche

Nachdem die Ausschreibefrist für die Ringversuchlei-tungen beendet war, konnten die Ringversuchsleiter für die nächsten 2 Jahre berufen werden:

a) Serologie: Prof. Dr. V. Brade und Dr. K.-P. Hunfeld, Frankfurt

b) Tuberkulose: Prof. Dr. H. Mauch und Dr. A. Roth, Berlin

c) Parasitologie: Prof. Dr. A. Hörauf und Dr. Reiter-Owona, Bonn

d) Bakteriologie Prof. Dr. K. P. Schaal, Bonn (Prof. Schaal wird zum

30. 09. 2005 ausscheiden und von Prof. Suerbaum, Hannover abgelöst werden)

e) Bakteriengenom-Nachweis: Prof. Dr. U. Reischl und Prof. Dr. Dr. H. Wolf, Re-

gensburg

f) INSTAND e. V. wird vertreten durch Dr. K. Janitschke

4. Weiterbildungsordnung

Die vom Ärztetag beschlossenen Weiterbildungsord-nungen müssen jetzt von den jeweiligen Landesärzte-kammern übernommen werden.

5. Medizinproduktegesetz

Prof. Blenk hat für den BÄMI von der Kanzlei Preißler und Partner ein Gutachten erstellen lassen, in dem die verbleibenden Möglichkeiten der Selbstherstellung von Reagenzien ausgelotet werden. Nach diesem Gutach-ten wird es auch weiterhin möglich sein, einen Nähr-boden selbst herzustellen, wenn man dafür CE-gekennzeichnete Grundsubstanzen verwendet und die-se den Herstellerangaben gemäß benutzt. Dies ist si-cherlich auch auf In-House-Teste anwendbar. Eine Stellungnahme dazu wird in einer der nächsten Ausga-ben des Mikrobiologen erfolgen.

6. Projekt in Tansania des Tropeninstitutes der LMU München

Nachdem alle Modalitäten des Projektes festgelegt sind, sollte in jedem Institut eine Ankündigung des Projektes am Schwarzen Brett hängen (Unterlagen da-zu finden sich im Februarheft des Mikrobiologen, Seite 39/40). In der Zwischenzeit sind auch schon zwei An-meldungen erfolgt, die im Augenblick bearbeitet wer-den.

7. Assoziierte Mitgliedschaft im BÄMI für Naturwissen-schaftler

Analog zu dem Titel eines „Fachvirologen“ soll der Titel eines „Fachmikrobiologen“ ins Leben gerufen werden. Diesen Titel sollen langjährige akademische Mitarbeiter von mikrobiologischen Instituten mit na-turwissenschaftlichem Grundstudium erwerben kön-nen. Der Titel soll in einer Prüfung vor einem Gremi-um erfahrener Mikrobiologen erworben werden kön-nen. Die Inhalte der Prüfung werden noch diskutiert werden und das Ergebnis dann in der Zeitschrift „Der Mikrobiologe“ veröffentlicht.

Fachmikrobiologen sollen als assoziierte Mitglieder in den Berufsverband eintreten können.


Im Laufe des nächsten Jahres soll der gesamte Kom-plex ausgearbeitet und diskutiert werden, so dass in der Mitgliederversammlung 2005 darüber abgestimmt werden kann.

Prof. Geiss schlägt vor, dass auch Firmen als assoziier-te Mitglieder zugelassen werden können sollen. Auch diese Thematik wird im Laufe des nächsten Jahres bis zur Abstimmungsreife diskutiert werden.

• Top 3 – Bericht der Schriftführerin

Die Mitgliederzahl hat sich wiederum im letzten Jahr kaum verändert, weil sich die Zahl der Neuaufnahmen und die Zahl der ausgeschiedenen Mitglieder in etwa die Waa-ge halten. Der Berufsverband hat zum Zeitpunkt dieser Mitgliederversammlung 467 Mitglieder, davon 427 Aktive und 40 „Ruheständler“. Da dies seit Jahren in etwa gleich ist, scheint der maximale Organisationsgrad der Medizini-schen Mikrobiologen erreicht zu sein.

Die große Neuerung des letzten Jahres stellt die Fertigstel-lung der Webseite www.baemi.de dar. Nach anfänglichen Passwortschwierigkeiten dürften jetzt alle Mitglieder ihre persönlichen Daten gefunden haben. Die Schriftführerin bittet darum, diese auf Richtigkeit zu prüfen und gegebe-nenfalls zu korrigieren, insbesondere auch Emailadressen einzutragen. Leider gibt es noch nicht die Möglichkeit, die Änderungen elektronisch zu registrieren und dann turnus-mäßig auszudrucken. Bis dieses Modul fertig gestellt ist, sollte eine Kopie der Änderungen an die Schriftführerin gemailt werden (Email [email protected]). Auch Aufnahmeanträge, die inzwischen direkt von der Webseite ausgedruckt werden können, sollen an die Schriftführerin und nicht an den Bundesvorsitzenden ge-schickt werden (die Adresse der Schriftführerin steht auf der Webseite oder im Impressum des Mikrobiologen). Da die Adressen des Vorstandes und der Landesobleute auf der Webseite immer aktuell sein sollten, ist es notwendig, dass bei Adressenänderungen und/oder Änderungen der Landesobleute dies unbedingt an die Schriftführerin wei-tergeleitet wird.

• Top 4 – Rechenschaftsbericht des Schatzmeisters und Haushaltsabschluss 2003

Der Schatzmeister erläutert die Zahlen für den Haushalts-abschluss für das Jahr 2003 und stellt der Mitgliederver-sammlung den Voranschlag für das Jahr 2005 vor. Trotz weiterhin sparsamster Haushaltsführung mussten im Jahr 2003 wieder ein wenig die Reserven angegriffen werden. Es ist nach wie vor nicht möglich, genügend Werbeein-nahmen für den Mikrobiologen zu akquirieren und ihn damit kostendeckend herstellen zu können.

Als Einsparpotential wird der Rechtsschutzversicherung gedacht und dabei festgestellt, dass deren Kündigung bereits bei der letzten Mitgliederversammlung überlegt worden war. Dr. Hartinger hat sich inzwischen über die Versicherungsinhalte kundig gemacht und festgestellt, dass eine Strafrechtsschutzversicherung nie in der Versi-cherung enthalten war. Er wollte noch abklären, ob die Strafrechtsschutzversicherung mit aufgenommen werden kann und wenn ja zu welchem Preis. Falls die Strafrechts-schutzversicherung nicht aufgenommen werden kann oder der Preis dafür zu hoch ist, soll die Versicherung vom Vorstand zum 31. 12. 2004 gekündigt werden. Der Antrag

wird mit einer Enthaltung angenommen.

• Top 5 – Bericht der Kassenprüfer

Die Kassenprüfer Dr. Blaufuß und Frau Dr. Mildner wer-den durch Frau Dr. Mildner vertreten. Frau Dr. Mildner stellt fest, dass die Bücher wie immer korrekt geführt sind.

Beide Kassenprüfer sind bereit, das Amt für das nächste Geschäftsjahr weiter zu übernehmen.

• Top 6 – Entlastung des Vorstandes

Frau Dr. Mildner beantragt daraufhin die Entlastung des Vorstandes. Diese wird bei Stimmenthaltung des Vorstan-des angenommen.

• Top 7 – Neuwahl des Bundesvorstandes

Der Wahlvorschlag des Vorstandes wird vorgestellt und es wird in geheimer Wahl gewählt:

Bundesvorsitzender Prof. Geiss 49 ja/1 nein/1 Enthaltung

1. Stellvertreter Prof. Mauff 46 ja/2 Enthaltungen/3 ungültig

2. Stellvertreter Prof. Neumann-Haefelin 48 ja/3 ungültig

Schriftführer Dr. Waltraud Römmler 51 ja

Schatzmeister Dr. Dr. Hartinger 51 ja

Beirat (5) PD Dr. Bär 48 ja

Prof. Frosch 48 ja

Prof. Kist 50 ja

Prof. Solbach 48 ja

Prof. Braun 16 ja

Prof. Groß 45 ja

Damit besteht der neue Beirat aus PD Dr. Bär, Prof. Frosch, Prof. Kist, Prof. Solbach und Prof. Groß.

Alle Gewählten nehmen die Wahl an.

Zum Vorstand gehören noch Prof. Blenk (Pastpräsident) und Prof. Spencker (Der Mikrobiologe) als kooptierte Mitglieder, welche nicht gewählt werden müssen.

• Top 8 – Beschluss über den Haushaltsvoranschlag 2005

Der Haushaltsvorschlag für 2005 wird einstimmig ange-nommen (1 Enthaltung).


• Top 9 – Verschiedenes

Die nächste Frühjahrstagung wird von Donnerstag, 03. 03. bis Samstag, 05. 03. 2005 in Kloster Banz stattfinden.

Der Bundesvorsitzende dankt allen Teilnehmern der Mit-gliederversammlung für ihre aktive Teilnahme an der Versammlung und schließt die Sitzung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Ihre

Dr. Holger Blenk Dr. Waltraud Römmler Bundesvorsitzender Schriftführerin

Aus der Landesgruppe Hessen

Am 11. März fand in Bad Nauheim ein Treffen der hessi-schen Mitglieder des Berufsverbandes statt, zu dem Herr Baczko eingeladen hatte. Auf der Tagesordnung stand die Wahl des Landesobmannes. Herr Knut Baczko wurde als Vorsitzender, als Stellvertreterin Frau Sabine Albert ge-wählt.

Der Abend war dem Erfahrungsaustausch über aktuelle Themen gewidmet. Der Dauerbrenner MRSA, insbesonde-re die zuverlässigsten Diagnostikmethoden in fraglichen Fällen, stand im Mittelpunkt. Aber auch Fragen zur Stuhldiagnostik, wie der Wertigkeit des Antigennachwei-ses von Campylobacter oder Methoden zum Nachweis von Coronaviren, wurden diskutiert. Alle gemeinsam sangen das Klagelied der finanziellen Nöte. Dennoch klang der Abend anschließend in fröhlicher Runde bei einigen Glä-sern Wein oder Bier und einer sehnsüchtig erwarteten leiblichen Stärkung aus.

Das nächste Treffen mit einem Vortrag zum Thema SARS findet am 21. Oktober statt. Als Gäste sind auch mikrobio-logisch engagierte Nicht-Mitglieder des BÄMI und Teil-nehmer aus anderen Bundesländern hoch willkommen.

Roswitha Füssle, Giessen

Als neue Mitglieder begrüßen wir:

PD Dr. med. Ulrich Vogel, Institut für Hygiene und Mik-robiologie, Josef-Schneider-Str. 2, 97080 Würzburg, Tel.: 0931 – 20146802, Fax: 0931 – 20146445, e-mail: [email protected]

Dr. med. Rolf Bergmann, Thüringer Landesamt für Le-bensmittelsicherheit und Verbraucherschutz, Dezernat Med. Mikrobiologie, Nordhäuser Strasse 74, Haus 6, 99089 Erfurt, Tel.: 0361 – 7409112, Fax: 0361 – 7409111

PD Dr. med. Dr. rer. nat. Heinz Rinder, Bay. Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Veterinärstr. 2,

85764 Oberschleißheim, Tel.: 089 – 31560-0, Fax: 089 – 31560-425

Dr. med. Wladimir Teterin, Universität Rostock, Medizi-nische Fakultät, Institut für Med. Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Schillingallee 70, Postfach 10 08 88, 18055 Rostock, Tel.: 0381 – 4945928, Fax: 0381 – 4945925, e-mail: [email protected]

Dr. med. Katrin Schulz, Institut für Med. Diagnostik Greifswald, Praxis für Labormedizin und Mikrobiologie, Pappelallee 1, 17489 Greifswald, Tel.: 03834 – 81930, Fax: 03834 – 819339, e-mail: [email protected]

Dr. med. Michael Bretschneider, Medizinisch-Diagnostisches Labor Halle, Albert-Einstein-Str. 3, 06122 Halle, Tel.: 0345 – 6919922, Fax: 0345 – 8060636, e-mail: [email protected]

Dr. med. Stefanie Langer-Rödiger, Medilab-Halle, Albert-Einstein-Str. 3, 06122 Halle, Tel.: 0345 – 805936, Fax: 0345 – 8060636

TAGUNGSKALENDER Prag (Tschechien): 1. bis 4. Mai 2004 - 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). Auskunft: AKM Congress Service, Tel.: 0041 - 61-686 77 11, Fax: 0041 - 61-686 77 88, e-mail: [email protected] Helsinki (Finnland): 9. bis 13. Mai 2004 – 4th International Sympo-sium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases. Auskunft: Congrex, Fax: +358 9 560 75020, e-mail: [email protected], website: http://www.congrex.fi/isppd-4 New Orleans (USA): 23. bis 27. Mai 2004 – 104th General Meeting of the American Society for Microbiology. Auskunft: 104th Genaral Meeting, c/o IST, 108 Wilmot Road, Suite 400, PO Box 825, Deerfield, IL 60015-0825, Fax: +1-847-940-2386, website: http://www.asm.org Tampere (Finnland): 26. bis 28. Mai 2004 – 22nd Annual Meeting of the European Society for Pediatric Infectious Diseases – ESPID. Auskunft: Kenes International / ESPID 2004, e-mail: [email protected] Havana (Kuba): 31. Mai bis 3. Juni 2004 – 2nd International Congress of Dengue and Yellow Fever. Auskunft: website: http://www.cidfa2004.sld.cu/links/schedule.html Stockholm (Schweden): 1. bis 2. Juni 2004 – ESCMID Symposium on Antimicrobial Therapy in the 21st Century. Auskunft: Stockholm Convention Bureau StoCon, Box 6911, SE-10239 Stockholm, Schweden, Fax: +49 8 5465 1599, e-mail: [email protected] Wroclaw (Polen): 17. bis 20. Juni 2004 – 10th Congress of the Euro-pean Confederation Of Medical Mycology. Auskunft: Congress Care, Muntelbolwerk 1, P.O. Box 440, 5201 AK´s-Hertogenbosch, The Netherlands , Fax: +31-73-690-1417, e-mail: [email protected], website: http://www.congresscare.com Mallorca (Spanien): 20. bis 26. Juni 2004 – 5th Workshop Mecha-nisms of Antimicrobial Resistance. A Practical Approach (28th ESCMID Postgraduate Education Course). Auskunft: Laboratory of Microbiology, Edificio Guillem Colom, Carret-era de Valldemosa Km. 7,5,07122 Palma de mallorca, Spain, Fax: +34 971173184, e-mail: [email protected] Athen (Griechenland): 26. Juni bis 3. Juli 2004 – 3rd ESCMID School of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Auskunft: AKM Congress Services, ESCMID School, PO Box 6, CH-Basel, Schweiz, Fax: +41-61-6867788, e-mail: [email protected], website: http://www.escmid.org

Grenada (Spanien): 27. bis 30. Juni 2004 – 13th International Sympo-sium on Infections in the Immunocompromised Host. Auskunft: Palacio De Exposiciones Y Congresos, Paseo del Violón, s/n, 18006 Granada, Spanien, Fax: +34-9-5824-6702, e-mail: [email protected] Bangkok (Thailand): 11. bis 16. Juli 2004 – XV International AIDS Conference. Auskunft: IAS Conference Secretariat, e-mail: [email protected] Quebec (Canada): 12. bis 14. Juli 2004 – 23rd Annual Scientific Meet-ing of the American Society for Virology. Auskunft: Sidney E. Grossberg, Secretary-Treasurer, American Society for Virology, Department of Microbiology and Molecular Genetics, Medical Colledge of Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road, Milwaukee, WI 53226-0509, USA, Fax: +1-414-456-6566, e-mail: [email protected] Münster: 26.-29. September 2004 - 56. Jahrestagung der DGHM - in Zusammenarbeit mit der Deutschen Veterinärmedizinischen Gesell-schaft (DVG) , Fachgruppe Bakteriologie und Mykologie.

Auskunft: Kongress Sekretariat / Congress Office, Intercom Konferenz-service TU Dresden GmbH, Frau Diana Meißner, Zellescher Weg 3, 01069 Dresden, Tel: 0351-4633/6292, Fax: 0351-4633/7049, e-mail: [email protected] Charleston (South Carolina/USA): 24. bis 27. Oktober 2004 – 11th International Symposium on Staphylococci and Staphylococcal Infec-tions. Auskunft: website: http://www.uemeded.com/event/839919370420 Washington DC (USA): 30. Oktober bis 2. November 2004 – 44th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). Auskunft: ASM, 1752 N Street, NW, Washington, DC 20036-2904, USA, website: http://www.icaac.org Glasgow (Großbritannien): 14. bis 18. November 2004 – 7th Interna-tional Congress on Drug Therapy in HIV Infections. Auskunft: Organising Secretary, Thomson ACUMED, Fax: +44-1625-668121, e-mail: [email protected], website: http://www.hiv.7.com

BERUFSVERBAND DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V. Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. Holger Blenk, Labor für Mikrobiologie und Hygiene, EuromedClinic, Europa Allee

1, 90763 Fürth, Tel.: 0911 - 9714 435, Fax: 0911 - 9714 439, e-mail: [email protected]

Stellv. Vorsitzende: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, Hygieneinstitut der Universität, MUA, Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg, Tel.: 06221 - 568317, Fax: 06221 - 563688, e-mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Gottfried Mauff, Laborärztliche Gemeinschaftspraxis, Dr. Kramer und Kollegen, Lauenburgerstr. 67, 21502 Geesthacht, Tel. 04152 – 803-147, Fax: 04152 - 803369, e-mail: [email protected]

Schriftführerin: Dr. med. Waltraud Römmler, Gemeinschaftspraxis Dr. I. Kragenings, Dr. W. Römmler, Sonnen-straße 19, 80331 München, Tel.: 089 - 55 143-0, Fax: 089 - 55 143-240

e-mail: [email protected]

Schatzmeister: Dr. med. Dr. rer. nat. A. Hartinger, Institut für Med. Mikrobiologie und Immunologie, Städt. Kran-kenhaus München-Harlaching, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München, Tel.: 089 - 6210 2480, Fax: 089 - 6210 3024, e-mail: [email protected]

Impressum: DER MIKROBIOLOGE

Herausgeber: Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.V. Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. Holger Blenk, Labor für Mikrobiologie und Hygiene EuromedClinic, Europa Allee 1, 90763 Fürth, Tel.: 0911 - 9714 435, Fax: 0911 - 9714 439 e-mail: [email protected]

Schriftleiter: Prof. Dr. F.- B. Spencker,Scheffelstraße 31a, 04277 Leipzig, Tel.: 0341 - 3012523, Fax: 0341 - 3081640, e-mail: [email protected]

Redaktionsmitglieder: Dr. med. Frank Berthold, Frankfurt/Oder; Prof. Dr. med. Holger Blenk, Fürth; Prof. Dr. med. vet. Roswitha Füssle, Gießen; Dr. med. Dr. rer. nat. Anton Hartinger, München; Prof. Dr. med. Manfred Kist, Freiburg; Dr. med. Eberhard Kniehl, Karlsruhe; Dr. med. Paul C. Lück, Dresden; Prof Dr. med. A. Schmidt, Witten/Herdecke

Verlagsservice: Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe Tel.: 0721 - 920 3436, Fax: 0721 - 920 3437, e-mail: [email protected]

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Erscheinungsweise: Zweimonatlich (6 Hefte jährlich)

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ISSN 0943-674X

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