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Der Patient mit… unklaren Bauchschmerzen

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Der Patient mit…

unklaren Bauchschmerzen

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Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+

PD Dr. med. Arthur HoffmanHSK Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken

Wiesbaden

Der Patient mit…unklaren Bauchschmerzen

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Bauchschmerz

Bauchschmerz

akut chronisch

subakut

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Bauchschmerzen – Ü̈bersicht

Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen in der Praxis und Klinik

In den USA mehr als 2.5 Milionen ambulante Konsultationen/Jahrwegen Bauchschmerzen (320 Mio US Dollar Kosten / Jahr)

5-10% aller Notaufnahmen erfolgen wegen Bauchschmerzen

in 35- 51% der Fälle bleibt die Ursache der Bauchschmerzen unklar

Klinkman MS, Arch. of Family Medicine 1996

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Epidemiologie

• Abdominalschmerzen sind eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche.

• ca. 50% aller Erwachsenen geben Abdominalschmerzen an Heading, Scand J Gastroenterol 1999

• chronische / wiederkehrende Abdominalschmerzen sind die häufigste Ursache für Überweisung an Gastroenterologen

• Spektrum der Ursachen: harmlos - lebensbedrohlich

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chronischer / rezidivierender Abdominalschmerz

oftmals eine Herausforderung für Arzt und Patient

Überdiagnostik häufig

gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialist erforderlich

oft funktionell

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Wichtige Ursachen abdomineller Schmerzen

• Abdominale Ursachen

• Extraabdominale Ursachen

• MetabolischeUrsachen

• Neurogene Ursachen

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Pathophysiologie

– Ursache: Zug und Dehnungskräfte

– schmerzunempfindlich sind: • Peritoneum viscerale• Omentum majus

– schmerzempfindlich sind:• Peritoneum parietale• Mesenterium• Peritoneum der Hinterwand

– langsame Dehnung macht selten Schmerz • z.B. Gallenblasenhydrops

Bauchschmerzen

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Abdominale Ursachen

Parietale PeritonitisBakterielle Kontamination (perforierte Appendix)Chemische Irritationen (perforiertes Ulkus, Pankreatitis)

Mechanische Obstruktion von Hohlorganen Obstruktion von Dünn-oder DickdarmObstruktion der GallenwegeObstruktion des Ureters

GefäßveränderungenEmbolie oder ThromboseGefäßrupturOkklusion durch Druck oder Torsion Sichelzellanämie

BauchwandDistorsion oder Traktion des MesenteriumsTrauma oder Infektion der Muskulatur

Distension viszeraler Oberflächen

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Übersicht über häufigste Diagnosen

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1. Schritt

Schmerzbeschreibung– Schmerzcharakter– Punctum maximum– Abhängigkeit von (bestimmter) Nahrung– Sonstige Auslöser (z.B. Lagewechsel)– Ausstrahlung– Dauer– Freie Intervalle

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Notfallsituation: akute, massive Blutung, perforierter Hohlorgan, akutes Abdomen -> oft sofort chirurgischer Eingriff nötig

sonst...Ausführliche AnamneseUntersuchung Laborchemische Untersuchungenbildgebene VerfahrenEndoskopie

Zugang zum Patienten

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seit wann ?

Plötzlicher oder langsamer Beginn ?

Charakteristik und Lokalisation des Schmerzes ?

Verbindung mit Ernährung, Wasserlassung oder Stuhlgang ?

Weitere Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähung, Fieber ?

Medikamente ?

Bei Frauen: Menstruation, Schwangerschaft

Wichtige Fragen

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Schmerzbeschreibung

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2. Schritt

Begleitsymptome abdominell– Gewichtsverlust (unbeabsichtigt, >10% in 6 Monaten)– Verminderte Nahrungsaufnahme– Übelkeit, Erbrechen– Völlegefühl / vorzeitige Sättigung– Obstipation – Durchfall - Wechsel– Blähungen– Was hilft

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3. Schritt

Begleitsymptome extraabdominell– Andere Schmerzen

• Kopfschmerzen• Rückenschmerzen

– Schlafstörungen– Tachykardie– Fieber– Allgemeine Leistungsfähigkeit

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4. Schritt

Medikamentenanamnese– ASS / NSAR, Kalium, Eisen, Digitalis, Theophyllin,

Antibiotika etc.

Alkohol- / Drogenkonsum

Rauchverhalten

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5. Schritt

Eingehende körperliche Untersuchung– Auslösen eines Druckschmerzes– Lokalisierter / diffuser Druckschmerz– Resistenz– Abwehrspannung– Differenzierung zwischen viszeralem Schmerz / Schmerz

der Bauchwand

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Chronischer AbdominalschmerzBasisdiagnostik: Labor

Routinelabor

CRPBB mit DBBNa, K, CaKreatininBlutzuckerGPT, Gamma-GT, AP, BilirubinLipaseFerritin / TransferrinsättigungTransglutaminase-AKTSH basalUrinstatus

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Chronischer AbdominalschmerzBasisdiagnostik

• Routinelabor

• Sonographie, ggf dann CT abdomen

• ÖGD (mit Histologie Duodenum / Magen / Ösophagus)

• Koloileoskopie

• Konsile– z.B. Gynäkologie, Psychosomatiker

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Sludge in der Gallenblase

Paralyse

Nekrose

Beispiele

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Viszerale vs. somatische Schmerzen

Charakter viszeraler Schmerzen: dumpf unscharf krampfend kolikartig beißend bohrend nagend

scharf lokalisiert brennend schnell auftretend und verschwindend

Charakter somatischer Schmerzen:

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Viszerale Schmerzen

• entstehen in Abdominalorganen selbst

• ungenaue Lokalisationsmöglichkeit (multisegmentale Innervation)

• Charakter: krampfartig, brennend, beißend

• allgemeine Symptome: Schwitzen, Blässe, Unruhe, Übelkeit

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Überblick über viszerale Schmerzen

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Permanent und oft heftiger Charakter

Lokalisation ist direkt über der entzündeten Region

Intensität des Schmerzes hängt von der Art und der Menge von Fremdsubstanz ab (Geschwindichkeit, irritierendes Material)

saurer Magensaft Kontaminierter StuhlPankreassaftGalle (Blut) – blande Wirkung (Urin) – blande Wirkung

Entzündung des parietalen Peritoneums

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Verschlimmert wird durch Druck oder Spannungsänderungen - Palpitation, Bewegung, Husten

Patient mit einer Peritonitis liegt stil im Bett, vermeidet jede Bewegung

- Kolik: Patient krümmt sich unaufhörlich

Tonische, reflektorischer Spasmus der Bauchmuskulatur, vor allem im betroffenen Körpersegment

- Abwehrspannung

Entzündung des parietalen Peritoneums

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Parietale und übertragende (referred) Bauchschmerzen

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- Schmerz intermittierend oder kolikartig - Schmerz ist nicht annähernd so gut lokalisierbar

Obstruktion des Dünndarmes: Schmerz ist meist paraumbilikal oder supraumbilikal, schlecht lokalisierbar

Bei Strangulationsobstruktion kann der Schmerz in die untere Lumbalregion ausstrahlen (Zug an der Mesenterialwurzel)

Obstruktion bei Dickdarmverschluss hat eine geringere Intensität

Obstruktion von Hohlorganen

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Plötzliche Dilatation des Gallengangsystem: -> beständige kolikartigen Schmerz: Gallenkolik

Akute Dehnung der Gallenblase: -> Schmerz im rechten, oberen Quadranten mit Ausstrahlung in die rechte hintere Region des Thorax oder in die Spitze der rechten Scapula

Dehnung des Ductus choledochus: -> Schmerz in Epigastrium mit Ausstrahlung in die obere Lumbalgegend

Allmähliche Dilatation des Gallengangsystems (Pankreaskopskarzinom) -> verursacht häufig gar keine Schmerzen „schmerzloser Ikterus“

Obstruktion von Hohlorganen

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Obstruktionen der Harnblase: -> dumpfe suprapubische Schmerzen von geringer Intensität

Akute Obstruktion des intravesikalen Ureteranteiles: -> Heftige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Penis, das Skrotum oder die Innenseiten der Oberschenkel

Verschlüsse des oberen Ureteranteils: -> Flankenschmerzen mit Ausweitung zur ipsilateralen Seite des Abdomens

Obstruktion von Hohlorganen

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Abdominal Angina (Schmerz nach Mahlzeit): -> periumbilikal, kontinuierlich, diffuse Schmerzen

Verschluss der Mesenterialarterien: -> leichte, kontinuierliche Schmerzen 2-3 Tage lang, dann kommt die peritoneale Entzündungsreaktion

Perforierenden Aortenaneurysma: -> Abdominelle Schmerz mit Ausstrahlung zur Sakralregion, in die Flanke oder die Genitalien, schwer und diffus, Schocksymptomatik.

Vaskuläre Störungen

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Schmerz konstant und unangenehm

oft punktuell auslösbar

Bewegung, längeres Stehen und Druck verstärken die Beschwerden und den Muskelspasmus

Bauchwand

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Bauchwandschmerz: Prinzip

Nerven werden beimDurchtritt durch die Bauch-wand (lateraler Rand desM. rectus abdominis) imfibrösen Kanal alteriert (Hypoxie? Druck? Narbenzug?)

Koop et al, Dtsch Arztebl Int 2016, Srinivasan & Greenbaum, Am J Gastroenterol 2002

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Vom Thorax Von der Wirbelsäule (Irritation einer Nervenwurzel) Von den Genitalorganen

Nicht zu vergessenen: bei allen Patienten mit abdominalen Schmerzen, sollte die Möglichkeit einer intrathorakalen Erkrankung bedacht werden. (Myokardinfarkt, Pulmonalinfarkt, Pneumonie, Perikarditis, diaphragmalePleuritis, etc)

Fortgeleiteter Schmerz

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Abdominalschmerz:organisch vs. funktionell

Anamnese organisch funktionell

Symptomdauer kurz langQualität der Beschwerden monoton variabelSchmerzlokalisation umschrieben diffus,

wechselndGewichtsverlust + + -Stressabhängigkeit + + + +Nahrungsabhängigkeit + + +nächtliche Symptome + + -vegetative Begleitsymptome (+) + + +

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• Häufigste Ursache chronischer abdominellerSchmerzen

• pathogenetischgesteigerte viszeraleSensitivität entscheidend

Mearin et al, Am J Gastroenterol 1999

Funktionelle Beschwerden

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Abdominalschmerz:Seltene / ungewöhnliche Ursachen

• Eosinophile Gastroenteritis• Familiäres Mittelmeerfieber• Vasculitis• Akute intermittierende Porphyrie• Histaminintoleranz• Abdominelle Epilepsie / Abdominelle Migräne• Lues• Bleivergiftung• Sichelzellanämie• ….

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ZusammenfassungMit Sinn und Verstand

Anamnese

KörperlicherBefund

Basislabor

Sonographie

ÖGD + HistologieColoileoskopie

Konsile(z.B. Gynäkologie

Dünndarm(z.B. Kapsel)

EUS

Speziallabor

Bildgebung(MR, CT)

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Zusammenfassung

• Bauchschmerzen sind häufig.

• Gezielter Einsatz diagnostischer Maßnahmen nach Leitsymptomen, Begleitsymptomen und Fragestellung

• Viszerale Schmerzen von Bauchwandschmerz abgrenzen

• Funktionelle von organischen Schmerzen trennen

• Seltene Ursachen kennen und im Einzelfall bedenken

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W. Busch: Max und Moritz (1865)

Und wenn gar nichts hilft…

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Der Patient mit…unklaren Bauchschmerzen

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*Die Welt braucht Ärzte für den Bauch!

gastroenterologe-werden.de