Der schmerzhafter Vorfuss

Blickwinkel vom Orthopäde

Pascal Rippstein

Abteilung Fusschirurgie

Schulthess Klinik

Zürich

FOOT & ANKLE

Patient mit schmerzhaftem Vorfuss

Zwei Hauptdiagnosen:

● Morton = Neuropathie

mit Schmerzen bei Kompression

● Metatarsalgien = erhöhter Druck

unter Metatarsal-Köpfen

FOOT & ANKLE

Boden/Belastung

Metatarsus Metatarsus Schuh Schuh Lig

● Neuropathie, Kompressionsschmerz

● wie wird der Nerv komprimiert?

Morton

FOOT & ANKLE

Metatarsalgie

● Druckproblematik = erhöhter Druck unter den Metatarsale-Köpfen

● Wie kommt es zu diesem erhöhten Druck? - Hallux valgus

- verkürzte Wadenmuskulatur

FOOT & ANKLE

Metatarsalgien beim Hallux

Valgus Fehlstellung

Verminderte Stützfunktion der Grosszehe

Verlagerung der Belastung auf 2. Strahl

Chronische Überbelastung 2. Strahl

Dezentrierung der Sehne/Fascia

FOOT & ANKLE

● Beim Abrollen des Fusses - kommt es zu einer Dorsalextension des Fusses

● Physiologische Wadenmuskulatur - wirkt wie eine «Feder»

- dehnt sich bei Dorsalextension des Fusses/beim Abrollen

reduziert die Spannung auf Achilles und Fascia plantaris

reduziert den Druck unter dem Vorfuss

● Verkürzte Wademuskulatur - die «Feder» gibt weniger nach

der Schritt erfolgt mit erhötem Druck unter Vorfuss: Metatarsalgie!

Metatarsalgien bei verkürzter

Wademuskulatur

FOOT & ANKLE

Lokalisation der Schmerzen

Morton Metatarsalgie

Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar

Der Patient seinen Schmerz zeigen lassen!

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

Schmerztyp

Morton Metatarsalgie

Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar

Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

Auftreten der Schmerzen beim Laufen

Morton Metatarsalgie

Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar

Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf

Laufschmerz – wann?

zuerst kein Schmerz

dann rasch intensiv

vom ersten Schritt an

progressiv intensiver

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

Was wird getan beim Schmerzauftritt?

Morton Metatarsalgie

Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar

Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf

Laufschmerz – wann?

zuerst kein Schmerz

dann rasch intensiv

vom ersten Schritt an

progressiv intensiver

Schmerz – was tun? Schuh auf der Stelle

abziehen

Schuh wird belassen

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

Morton Metatarsalgie

Schmerz – wo? drinnen plantar

Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf

Laufschmerz – wann?

zuerst nichts

dann rasch intensiv

vom ersten Schritt an

progressiv intensiver

Schmerz – was tun? Schuh auf Stelle

abziehen

Schuh wird belassen

Tragen von Schuhen schlecht gut

Einfluss des Schuhwerkes?

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

Palpationsbefund

Morton Metatarsalgie

Palpationschmerz intermetatarsal

kein Clavus

plantar auf MT-Kopf

evt. Clavus

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

intermetatarsal

knapp retrokapital

Bi-digitaler Kompressionstest

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

Sensibilität

Morton Metatarsalgie

Palpationschmerz intermetatarsal

kein Clavus

Plantar auf MT-Kopf

evt Clavus

Sensibilität evt Hypoästhesie

interdigital

keine Hypoästhesie

DD Morton-Metatarsalgien

FOOT & ANKLE

Vorfuss-Schmerz: weitere DD

● Polyneuropathie - bi-digitaler Kompressionstest:

alle intermetatarsalen Räume schmerzhaft, inklusiv 1-2!

● Ermüdungsbruch - Vor- und Mittelfuss geschwollen +++

- Palpation Metatarsus-Diaphyse = schmerzhaft

● Seltenere Pathologien - Bursitis

- Pathologie Zehengrundgelenk (Nekrose MT-Kopf…)

- Entzündliche Erkrankungen

- ….

FOOT & ANKLE

MRI für Morton?

● NEIN!

● Morton-Neurom - häufig nicht verdickt!

- nur mikroskopische Veränderungen (Fibrose)

- MRI: stellt sich als völlig normaler Nerv dar!

● Einzig korrekte Beurteilung vom Radiologen

- der Nerv ist verdickt «ich sehe ein Morton»

- der Nerv ist nicht verdickt, sieht normal aus «der Nerv ist nicht verdickt,

ich kann aber nicht sagen, ob ein Morton doch vorliegt»!

Morton

FOOT & ANKLE

- 49 jähriger Patient beim HA

- typische Anamnese für Morton

- HA verschreibt ein MRI:

- Zuweisung an uns:

- klinische Diagnose: klares Morton!

- erfolgslose konservative Therapie, Operation

Histologie:

Morton

FOOT & ANKLE

Therapie: Einlagen

● Sind Einlagen wirksam?

NEIN!

führen zu einer Verschlechterung!

● Sind «gute» Schuhe zu empfehlen?

NEIN!

Boden/Belastung

Metatarsus Metatarsus Schuh Schuh Lig

Einlage

Morton

FOOT & ANKLE

Therapie: Kortison lnfiltration

● Kortison Infiltration - wirksamste konservative Therapie

- falls unwirksam: Nerv = zu stark verändert

ad chirurgische Exzision

Morton

FOOT & ANKLE

Kortison Infiltration: Technik

● Was? - 1 Ampulle Diprophos (=1 ml)

- 1 ml Lokalanästhetikum

● Wieviel? - die Hälfte dieser Mischung/Morton (=1ml)

● Technik - von DORSAL stechen!

- aber plantar infiltrieren (Nerv liegt plantar)

- Einstichstelle: zwischen 2 Metatarsalien - knapp retrokapital

● Wiederholungen? - ja, wenn nach 1 Monat > 50% Besserung

- 1 bis 2 x /Jahr = OK

Morton

FOOT & ANKLE

Kortison Infiltration: cave!

● Nicht im Fettgewebe dorsal - Verblassung der Haut

- Fettatrophie

● Nicht bei subluxierten Zehen - kann zur vollständigen Luxation führen!

- Trick: nur LA benützen

● Orale Antikoagulation: Kontra-Indikation? - nein

Morton

FOOT & ANKLE

Therapie: Chirurgie

● Prinzip - Exzision des veränderten Nervenanteils

Morton

FOOT & ANKLE

Therapie: Chirurgie

● Exzision des „Morton“ - Erfolg: circa 90%

- interdigitale Hypoästhesie 60%, nicht störend

- Misserfolge = Neurom des Stumpfes, Narbe…

● Plantarer Zugang - Nerv liegt plantar – direkte Darstellung

- weniger Schäden (lig intermetatarsale)

- sichere Narbenheilung

Morton