Der Unterschied zwischen der Theorie und Praxis .Der Unterschied zwischen der Theorie und Praxis

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  • Der Unterschied zwischen der Theorie und Praxis

    Prof. Dr PD Hannu Luomajoki, PT OMT svomp Leiter Master Program msk Physiotherapie ZHAW

    Zürcher Fachhochschule 1

    Reflektieren 30 Jahre Praxis und 12 Jahre Forschung & Hochschule…

    Zürcher Fachhochschule

    Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis ist in der Praxis weit höher als in der Theorie.

    © Ernst Ferstl

    (*1955), österreichischer Lehrer, Dichter und Aphoristiker

    Was ist Theorie (heute)? Was ist Praxis (was soll sie sein)?

    Was kann Praxis von Theorie lernen?

    Was kann Theorie von Praxis lernen?

    Zürcher Fachhochschule

    Theorie…

    Früher…

    Zürcher Fachhochschule

    Dann…

  • Theorie...

    Was sind heute gültige / wichtige Theorien...

    Wer kennt das?

    5Zürcher Fachhochschule

    Theorie heute.... Evidenzbasiert

    Evidenzbasierte (nach Studien belegte) Methoden, Vorgehensweisen bevorziehen und einsetzen in der Behandlung von individuelle Patienten

    6Zürcher Fachhochschule

    René was wrong! Anatomie erklärt nicht Symptome...

    Copyright 2014 by American Society of Neuroradiology.

  • N=121

    Biomechanik...?

    In this retrospective case series 80 patients divided in 40 matched pair groups with an arthroscopically proven ACL insufficiency were followed up for 15 years. One half was reconstructed using an autologous BTB patella graft, the other half was treated by a conservative physiotherapeutic based rehabilitation program. At follow-up the clinical scores (Lysholm, IKDC) showed no significant differences between subjects who had undergone ACL reconstruction and those who had not. Furthermore there was no detectable difference in the incidence of osteoarthritis between the cohorts. Based on these results and a review of the literature there is no clear evidence that ACL reconstruction reduces the rate of OA development or improves the long-term symptomatic outcome.

    …showed no significant differences between subjects…

    Beispiel Effektivität: Arthroskopie Knie

    the bmj | BMJ 2015;350:h2747

    • CH: ca. 20’000 Arthroskopien / Jahr • Effektgrösse (Effect size) in diesem Review

    • 0.14 bei der Arthroskopie (Kosten zwischen CHF 3’000 – 5’000.-) • 0.5 - 0.64 bei Training und Übungen (Kosten ca. CHF 700.-)

    Impact Factor 55,8:

    300-400 000 readers weekly….

    Also...die Evidenz sagt... Weiss das jemand...?

  • Wie sieht es bei der Schulter aus?

    • Operieren oder Physiotherapie?

    • Welche Intervention soll in der Physio angewendet werden?

    • Was und wie messen?

    14Zürcher Fachhochschule

    Br J Sports Med 2016;0:1–14.

    Published online 23 June 2016

    Prädiktoren

    15Zürcher Fachhochschule

    • Prospektive Kohortenstudie; n=1030; Follow-up nach 12 Monaten, Outcomes: SPADI und DASH

    • Fünf psychologische Faktoren waren prädiktiv: niedriger Behinderungsgrad; pos. Erwartungshaltung; gute Selbstwirksamkeit; niedriger Ruheschmerz; Arbeitsfähigkeit

    • Drei physische Faktoren: Gute Abduktionsbeweglichkeit; kleiner Unterschied zw. akt und pass. Bewegung, Verbesserung der Symptome durch Assistieren der Scapulabewegung

    Spinalkanalstenose….

  • Bei Kinder?

    17

    Warum funktioniert Physiotherapie so gut?

    René Descartes 1596 - 1650

    Nicht wichtig sind…

    Strukturen…und sog. Objektive Befunde

    Sondern

    • Aktivität und…

    • Partizipation

    Wie sollten wir Aktivität bzw. Behinderung im Alltag messen?

    Fragen!  Mit validierten Fragebögen  Die werden in Studien gebraucht…  … Die müssen wir auch in Praxis gebrauchen!

    Zum Beispiel: • NDI • Roland Morris • Oswestry • Womac • Koos • DASH • Kids Screen

  • Praxis

    In einer Studie haben wir 100 Patienten und untersuchen ein Variabel…

    … In der Praxis haben wir einen Patienten und haben zu tun mit 100 Variablen! (Mark Jones 2004)

    Niemand ist gleich – alle einzelne Personen sind unterschiedlich

    Kein Computer kann diese Variablen besser erkennen als ein Mensch

    21Zürcher Fachhochschule

    CAVE: das alles hat viel zu tun mit Empathie…and «Wisdom»…

    Und Praxis...

    Individuell...

    Ja,

    Ja,

    Ja ! Aber... wie

    22Zürcher Fachhochschule

    Hintergrund – Konkretes Beispiel: Palpation

    OESCH, P., HILFIKER, R, KELLER, S, KOOL, J, LUOMAJOKI, H, SCHÄDLER, S, TAL-AKABI, A, VERRA, M, WIDMER LEU, C 2011. Assessments in der Rehabilitation. Band 2: Bewegungsapparat, Bern, Hans Huber Verlag

    „Die Palpation ist ein Bestandteil der physiotherapeutischen Befunderhebung und Behandlung und bildet eine Basis der intervertebralen Bewegungstestung.

    Beispiel Reliabilitätstudien in Man. Ther.

    SCHREINER, M. 2008. Interrater-Reliabilität passiver physiologischer intervertebraler Bewegungen in der Sagittalebene der LWS. Manuelle Therapie, 12, 201-205.

    24

  • Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios

    = Mach was du willst!?

    Praxis Heute: «Clinical Reasoning»

    26

    Clinical Reasoning Definition

    Auch «wise action» genannt

    Entscheidungsfindung basierend auf: Erkenntnisse aus Anamnese und Funktionsuntersuchung Erkenntnisse aus der Wissenschaft

    Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios =

    Clinical Reasoning

    Individuelles Vorgehen

    Standardisiert = validisierte Assessments

    EBP

    28

    Auch wissen, - Was sind die reliablen und validen Teste,

    Untersuchungen - Und Outcomes

    - Was ist Reliabilität? - Was ist Validität? - Was ist Outcome?

    WAS IST EBP?

  • EBP In der Praxis

    29

    Wir sollen auch in der Praxis vorgehen wie in einer Studie: Untersuchung, Befund (Messungen) Behandlung, Management (Massnahme) Wiederbefund = Outcome Messung

    Dokumentieren Interpretieren Veränderung messen

    Gute, auf Deutsch validisierte Fragebogen… Beispiele

    Rückenschmerzen (LBP): Roland Morris Disability Questionnaire (RMQ), Oswestry, Patient Specific Functional Scale (PSFS), Keele Start Back Tool (Start) Nacken: Neck Disability Index (NDI) Schulter (SPADI) Obere Extremität: DASH Untere Extremität: WOMAC, KOOS (s. Moodle…)

    Wo finde ich Assessments? Wie lernen?

    EBP

    Clinical Reasoning

    Assessments

    Standardisiert individuell Wie?

  • 1.1. Befundaufnahme: Das Maitland®-Konzept zeichnet sich durch eine sehr genaue Befundaufnahme aus.

    C/O (Complains of) = Anamnese

    Körpertabelle 24-h Verhalten

    Geschichte Spezielle Fragen

    Ein wichtiger Teil der C/O ist die Kommunikation mit dem Patienten. Der Patient steht im Mittelpunkt.

    „never ever assume anything“

    Verarbeitung der Information (Hypothesenbildung)

    Planung der P/E (Physical examination) = Funktionsuntersuchung

    P/E

    Inspektion

    Funktionelle Demo

    Aktive Bewegungen Spezielle Tests

    Neurodynamische Tests

    Passive Bewegungen

    Verarbeitung der P/E Information (überprüfen der Hypothesen)

    Planung der Rx = Behandlung

    CLINICAL REASONING FORMULAR NAME: DATUM: PATIENT: SEKTION A: NACH DER C/O 1 ACTIVITY: Fähigkeiten und Einschränkungen

    Hauptfähigkeiten:

    Haupteinschränkungen:

    2 PARTICIPATION: Fähigkeiten und Einschränkungen (Arbeit, Familie, Sport, Freizeit)

    Hauptfähigkeiten:

    Haupteinschränkungen:

    3 INDIVIDUELLES KRANKHEITSERLEBEN Positive/negative Haltung und Erfahrungen; Kognitiv: Verständnis, Überzeugung

    Affektiv: Emotionen zu Problem und dessen Behandlung

    4 PATHOBIOLOGISCHE MECHANISMEN 4.1. GEWEBEMESCHANISMEN In welcher Wundheilungsphase befindet sich das Hauptproblem?

    (Entzündungs-, Proliferations-, Konsolidierungs-, Umbauphase)

    Falls das Problem über die klassischen Wundheilungsphasen hinaus besteht:

    Was könnte die Symptome und die Einschränkungen beeinflussen? (Einstellung, Psychosoziale Faktoren, biomechanische Einschränkungen, systemische Erkrankung, etc.)

    4.2. SCHMERZMECHANISMEN

    4.2. SCHMERZMECHANISMEN Liste auf, welche Hinweise für die verschiedenen Schmerzmechanismen vorhanden sind. Input Mechanismen nozizeptiv

    peripher neurogen Verarbeitungsmechanismen zentrales Nervensystem Einstellung: kognitive/affektive Einflüsse Output Mechanismen Motorische und autonome Mechanismen 4.3. PROPORTIONALE VERTEILUNG DER SCHMERZMECHANISMEN NACH DER C/O

    4.4. RISIKOFAKTOREN FÜR MALADAPTION Identifiziere dominante Mechanismen und Risikofaktoren, die das Weiterbestehen des Problems, respektive eine Maladaption beeinflussen können (yellow flags).

    4.5. NEUROENDOKRINE UND NEUROIMMUNE FAKTOREN Gibt es Hinweise auf Mitbeteiligung des neuroendokrinen oder neuroimmunen Systems? Neuroendokrin Neuroimmun

    9 FRAGEBOGEN / Assessments

    Neu:

    RPS Form Rehabilitation Problem Solving