Der unterste Darmabschnitt

Entlebucher HausärztetageStephan Wildi

Gastroenterologie St. Anna

Der unterste Darmabscnitt

Es schmerzt

Es blutet

Es juckt

Es läuft

Es schmerzt nicht

Es läuft nicht

Proktologie - Datenlage

Anatomie

Rektum

Analkanal 2,5-3 cm

Linea dentata

Plexus hämorrhoidalis internus

Plexus hämorrhoidalis externus

Musc. spinkter internus

Musc. spinkter externus

Analpapille

Morgagnische Krypte

Proctodealdrüsen

Untersuchung in der Praxis

Hinhören und Nachfragen

Inspektion

Digitale Untersuchung

Ev. Proktoskopie

Untersuchung in der Praxis

Li-Seitenlage

Beschreibung: SSL

Proktologischer Status

Inspektion: Perianale Haut reizlosKleine reizlose MariskeSt.n. Episiotomie bei 12 Uhr in SSLBeckenboden beim Pressen auf NiveauBeim Pressen kein ProlapsKeine Fistelöffnung, keine Rötung oder Vorwölbung

Palpation: Perianal keine Induration/AbszessAnalkanal nicht schmerzhaftLanger AnalkanalSphinkter schliesst zirkulärSphinktertonus hoch, guter KneiffdruckVentrale RektozeleKein Tumor

Proktoskopie: Distales RektumLinea dentataAnalkanal

Es schmerzt - Fall

38 jähriger Metzger

Rezidivierender, schmerzloser Blutabgang seit 2 JahrenNormale Ileo-Koloskopie vor 11 MonatenBlande FA bezüglich kolorektaler Neoplasien

Seit 2 Tagen starke anale Schmerzen beim Sitzen und Stuhlgang, wenig Frischblutabgang (am Papier).

Hämorrhoidalsalbe ohne Linderung.

Palpabler, dolenter Knoten am After

Es schmerzt - Fall

Hämorrhoidalthrombose

Schmerz - Differentialdiagnose

AnalfissurHämorrhoidal-ThrombosePerianalabszessProktitisMukosaprolaps-SyndromProctalgia fugaxLevator ani SyndromCoccygodynieAnalkarzinom

Hämorrhoidalthrombose

Syn.: PerianalthrombosePerianalvenenthromboseThrombosierte äussere Hämorrhoiden

Akute, sehr schmerzhafte, perianale, knotige, livide Vorwölbung

Thrombose im Plexus hemorrhoidalis externus

Hämorrhoiden –Therapie

Hämorrhoidalthrombose

Daflon 500mg 2x2 7dStuhlregulationLidocain-Gel

Novalgin, NSAR

Inzision in LADaflon 500mg 2x1 14d

StuhlregulationAusduschen

Kamillosan Sitzbad

Inzision: radiärgrosszügigSpreizen mit PeanAuspressen der Koagula

>48-72h<48-72h

Analfissur

90% dorsal Mittellinie (6 Uhr SSL)

falls anderswo:

Crohn, HIV, Tbc, Lues, Ca, iatrogen

Akute Fissur- Schmerzen- Blut ab anobeim/nach Stuhlgang

Analfissur

Chronische Fissur- Schmerzen- seltener Blut ab ano- Verdickung der

Ränder- Sentinel-Mariske- hypertrophe Analpapille- IAS sichtbar

Analfissur - Therapie

Sphinktertonus↑

Minderperfusion

Schmerzen

AGA Technical Review, Gastroenterology 2003;124

Trauma(harter Stuhl,

Durchfall)

Fissur Therapie

Analfissur - Therapie

Nelson. Dis Colon Rectum 2004;47

Systematic Review:

Medical Therapy for Anal Fissure

31 RCT (n=2246)- 1966-2003- 21 different comparisons

Placebo Healing Rate: 35% !

Analfissur - Medikamente

AGA Technical Review. Gastroenterology 2003;124:235

Nitroglyzerin Ca-Kanal-Blocker Botox

PräparatGlyeryl-trinitrate

0.2%Nifedipin 0.2% Botulinum-Toxin A

Methode Sphinkterdruck ↓ Sphinkterdruck ↓Sphinkter-Parese

2-3 Monate

Abheilung 27-85% 45-95% 25-96%

Rezidiv 0-43% 4% 4%

Vorteil billigbillig

Kopf-Sz 0-20%Einmalige Injektion80% Sz-frei 1. Tag

NachteilKopf-Sz 20-70%

ComplianceCompliance

kein FertigproduktTeuer (100IE 450.-)

Thrombose, Inkontinenz

Analfissur - Chirurgie

Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317

LateraleSpinkterotomie

Fissurektomie(+ Botox)

V-Y-Lappen(+ Botox)

MethodePartielle Durchtrennung M. sphincter ani internus

Debridement/Entfernung Fissur und Wächtermariske

Botulinum-Toxin A

IndikationKein Ansprechen auf kons.

und operative TherapieKein Ansprechen auf

konservative TherapieKein Ansprechen auf kons. Therapie/Fissurektomie

Erfolgsrate 90% 80% 85%

KomplikationenStuhlinkontinenz

20-30%Trans. Stuhlinkontinenz

2,5%Dehiszenz Donorstelle

7%

Analfissur –Therapie

Chronische Fissur

StuhlregulationSitzbad

Topische Analgetika1-2 Wo

Nifedipin 0,2% für 6 WoStuhlregulation

Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317Homepage Viszeralchirurgie USZ

Stuhlregulationweitere 3 Mte.

+Botox oder

Fissurektomie

-

-

Akute Fissur

V-Y-Lappen(+ Botox)

-Nifedipin 0,2% für 6 Wo

Stuhlregulation

Nachkontrolle 6 Wo

?

Schmerz

Lokalität CharakterZusatz-

Symptome Speziell

Analfissur Dist. Analkanal während/nach SG Blutung Wächtermariske

Hämorrhoidal-thrombose

PerianalDauerschmerzfür 2-7 Tage

Palpationsbefundev. Blutung

Perianalabszess Prox. Analkanalpochender

DauerschmerzSchwellung,

Allg. Symptomeev. Eiterabgang

Proktitis Kleines Becken milder SchmerzFK-Gefühl,

Drang

Mukosaprolaps Kleines Becken während SG Prolaps, Blutung

Proctalgia fugax Analkanal kurz, heftig - v.a. nächtlich

Levator ani Sy. Distales RektumUndulierenderDauerschmerz

FK-Gefühl

Coccygodynie Perianal, dorsal beim Sitzen -DD Steissbein (v.a. endoanal)

Analkarzinom Analkanal während/nach SG Blutung

Es blutet - Fall

72 jährige Rentnerin

Gesund, vor 8 Jahren Vorsorge-Koloskopie mit 1 kleinem Adenom (3mm) und deutlicher Sigma-Divertikulose.Wegen Omarthrose regelmässige Einnahme von Olfen.

Heute Nacht plötzliche UB-Scherzen links, gefolgt von recht viel Frischblutabgang ab ano. Vorgängig kein Durchfall.

Notfall: Adäquate Patientin, BD 95/50, Puls 95/min, rektal: Frischblut am Fingerling

Labor: Hb 9,8 g/dl, sonst o.B.

Es blutet - Fall

Divertikelblutung

Blutung - Differentialdiagnose

HämorrhoidenAnalfissurPerianaldermatitisDivertikelblutungAndere KolonblutungenAnalabszessFistelerkrankung

Hämorrhoiden - Stadien

I II

III IV

Hämorrhoiden - Pathogenese

• Faser- und ballaststoffarme Ernährung

• Falsches Stuhlverhalten (Nachpressen, langes Sitzen über der Toilettenschüssel, Zeitunglesen)

• Laxantienabusus

• Erhöhter Sphinktertonus

• Genetische Disposition

P. Buchmann, Lehrbuch der Proktologie, 2002

• Hyperplasie des Hämorrhoidalpolsters

• Dysfunktion des anatomischen Verschlussapparates

• Symptome:

Blutung, anales Druckgefühl, Pruritus, Prolaps

Hämorrhoiden – Topische Therapie

Topische „Hämorrhoidenmittel“> 150

Cremes, Pasten, Zäpfchen

Arzneiverordnung-Report2000 D: 3,2 Mio Verordnungen

Umsatz: 72 Millionen DM

Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17

Hämorrhoiden – Topische Therapie

Topische „Hämorrhoidenmittel“> 150

Cremes, Pasten, Zäpfchen

Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17

• Keine direkte Wirkung auf Hämorrhoiden (Schwellung, Blutung, Protrusion) nachgewiesen

• Keine prospektiv-randomisierte plazebo-kontrollierte Studie

• transiente symptomatische Verbesserung

Wirksam bei der Behandlung der Folgen: Brennen, SchmerzPruritus

Nässen, Ekzem

Hämorrhoiden – Topische Therapie

Topische „Hämorrhoidenmittel“> 150

Procto Glyvenol Salbe, Supp: Lidocain, Tribenosid

Faktu Salbe, Supp: Cinchocain, Policresulenum

Scheriproct Salbe, Supp: Steroid, Cinchocain

Oxyplastin-Wundpaste: Zink-oxid

Multilind Heilpaste: Nystatinum, Zink-oxid

Haemolan-Salbe: Lidocaini hydrochloridum, Bismuthi subchloridum, Zinci oxidum, Levomentholum, Balsamum peruvianum

Pevisone Crème: Econazoli-nitras, Triamcinoloni-acetonidum

Kamillosan Liquidum

Hämorrhoiden – Fasern

7 RCTs

378 Pat.; sympt. Hämorrhoiden Grad I/ II

Alonso-Coello P. Am J Gastroenterol 2006;101:181

RR 95% CI

Beschwerdepersistenz 0.53 0.38-0.73

Blutung 0.50 0.28-0.89

Prolaps 0.79 0.37-1.67

Schmerz 0.33 0.07-1.65

Pruritus 0.71 0.24-2.10

RR<1 favorisiert Fasern

Hämorrhoiden – Daflon®

14 RCTs mit

1514 Patienten; sympt. Hämorrhoiden

Alonso-Coello P. Br J Surg. 2006;93(8):909

RR 95% CI

Beschwerdepersistenz 0.42 0.28-0.61

Blutung 0.33 0.19-0.57

Schmerzen 0.35 0.18-0.69

Juckreiz 0.65 0.44-0.97

Rezidiv 0.53 0.41-0.69

RR<1 favorisiert Flavonoide

Hämorrhoiden – Endoskop. Therapie

Gummibandligatur Sklerotherapie Infrarotkoagulation

LasertherapieKoagulationsdiathermie

KryotherapieWärmebehandlung

MagnetstäbeManuelle anale Dilatation

Hämorrhoiden – Gummibandligatur

Barron1963

Erfolgsrate: 80% (MacRae, Can J Surg 1997;40, Iyer, Dis Colon Rectum 2004 )

Ko: Schmerzen: 5-60%H.thrombose, milde Blutung, Ulcus: 4,6%Harnretention, Blutung, Abszess: 2.5%Sepsis (Bat,Dis Colon Rectum 1993;36)

Grad I-III

Hämorrhoiden – Infrarotkoagulation

Neiger 1978

Hitzekoagulation: Nekrose (3 mm)

Erfolgsrate: 67-96%

Ko: Schmerzen: 5%Nachblutung: 5-10%

Walker, Int J Colorectal Dis 1990;5, Dennison, Dis Colon Rectum 1990;33

Grad I-II

Hämorrhoiden – Chirurgie

Stapler MukosektomieLongo 1998

Indikation:- Hämorrhoiden Grad II-IV- zirkulärer Hämorrhoidalprolaps

Vorteil: - ebenbürtig zu konventioneller Technik- proximal d. sensiblen Anoderms: Sx- erhaltene anorectale Funktion

Fantin, Swiss Med Wkly 2002;132Altomare BR J Surg 2001;88Hetzer, Praxis 2003;92

Hämorrhoiden – Chirurgie

DopplergesteuerteHämorrhoidenarterienligatur (HAL)Morinaga 1995

Indikation:- Hämorrhoiden Grad II-III

Vorteil:- praktisch schmerzfrei post-Op- geringe Komplikationsrate (Arnold, Chirurg 2002;73)

Hetzer, Praxis 2003;92

Hämorrhoiden –Therapie

Grad I

je nach Symptomen

Grad II-II

(kleine Grad III)

Grad (III)-IV

ChirurgieFasern* + GBLFasern*

*Diät, Stuhlregulation (Quellmittel)*evtl. Flavonoide (Grad I-II) oder lokales Hämorrhoidenmittel je nach Symptomen

AGA. Gastroenterology 2004;126:1463

GBL

--

-

Blutung

Charakter MengeZusatz-

Symptome Speziell

Hämorrhoiden während/nach SG gering Blutung, Pruritus keine Schmerzen

Analfissur während/nach SG gering analer Schmerz

Perianaldermatitis Kratzblutung minimal (Papier)Pruritus, Brennen

Hautbefund

Divertikelblutung jederzeitmässig bis

massiv (Koagel)keine

Andere Kolonblutungen

jederzeitmässig bis

massiv (Koagel)spezifischeSymptome

CRC, Ischämie, Infektionen, etc.

Perianalabszess blutiges Schmieren geringSchwellung,

Allg. Symptome

Fistelerkrankung blutiges Schmieren geringSezernation

unabhängig v. SGev. sichtbarer

Porus

Analkarzinom blutiges Schmieren gering Schmerz

Es juckt - Fall

47 jähriger Bankkaufmann

St. n. Hämorrhoiden-Op (n. Ferguson) 1991,gelegentlich leichte Hämorrhoidalblutungen, normale Koloskopie vor 2 Jahren

Seit 1 Jahr deutlich zunehmender Pruritus ani. Häufiges Kratzen, wenig Blut am Papier, leichtes Brennen aber keine analen Schmerzen, normaler Stuhlgang

Therapie mit Steroidsalbe hilft jeweils für 3-4 Wochen

Gesund, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente

Es juckt - Fall

Perianaldermatitis

Pruritus - Differentialdiagnose

Kolorektal/Anal

Okkulter StuhlverlustPerianaldermatitis

Hämorrhoiden, MariskenAnalfissur

Condylomata acuminataParasitosen (Oxyuren)

Spezifische Hauterkrankungen Anal-Karzinom

Systemische Ursachen

Medikamente (Antibiotika)Diabetes mellitusHyperbilirubinämie

LeukämieAplastische Anämie

Schilddrüsenerkrankungen

Perianaldermatitis

Syn: Analekzem, Anitis, Perianitis, etc.

Definition:Es ist keine Krankheit sui generis, sondern Begleiterscheinung unterschiedlicher dermatologischer, allergologischer, mikrobiologischer oder proktologischer Vorgänge.

Perianaldermatitis

"Feuchte Kammer"

allergisch

40%

toxisch

30%

atopisch

25%

spezifisch

<5%

HautpflegemittelIntimsprays

ToilettenpapierProktologika

Rauhes WC-PapierStuhl

Sekret (Fistel)Metallsalze

Neurodermitis Psoriasis inversaCandidose

Streptokokken

Sekundärer Pilzbefall

Perianaldermatitis

allergisch toxisch atopisch spezifisch

Therapie

Beseitigung derAllergenträger

Sitzbäder

Beseitigung derirritierendenSubstanzen

Sitzbäder

Steroide (kurz)

Steroide Spezifisch

spezifisch

unspezifisch

Analhygiene, Multilind-Salbe® Wirkstoffe: Nystatinum, Zinci oxidum

Pruritus

Diagnose Therapie

Okkulter Stuhlverlust ev. Perianaldermatitis Analhygiene

Perianaldermatitis LokalbefundAnalhygiene,

top. Therapie, Steroide

Hämorrhoiden, Marisken LokalbefundTopische Therapie,

Chirurgie

Analfissur Lokalbefund Nifedipin-Salbe

Condylomata acuminata Lokalbefund/Proktoskopie Lokaltherapie, Aldara®

Parasitosen (Oxyuren) Klebeabstrich Antiparasitika

Spezifische Dermatosen Lokalbefund/Dermatologe Spezifische Therapie

Analkarzinom Lokalbefund/Proktoskopie CT/RT

Systemische Ursachen Internistik Spezifische Therapie

Analhygiene

Perianaldermatitis, Marisken, Hämorrhoiden, Fissur, Inkontinenz

Okkulter, perianaler Stuhl

Reizung, Entzündung, Ekzem Perianaldermatitis

Schmerz, Pruritus, Blutung

Putzen, Schrubben, Duschgel, Feuchtücher, Seife, Salben

Angefeuchtetes PapierWaschlappen, Ausduschen

Trockentupfen, Trockenföhnen

Dusch-WC

Fettcreme, Multilind®

Es läuft - Fall

63 jährige Frau

Mutter von 4 Kindern (alle spontan geboren), Grossmutter von 3 Enkeln

Vor 3 Jahren Diagnose einer Kollagen-Kolitis, intermittierender Einsatz von Budenofalk 3mg 2-3x täglich, seit 6 Monaten eher zunehmende Diarrhoe

Seit 4 Monaten in den Diarrhoephasen neu gelegentliches Stuhlschmieren (leichte Stuhlinkontinenz)

Palpatorisch schwacher Analsphinkter

Es läuft - Fall

alte Sphinkterruptur

Inkontinenz - Differentialdiagnose

Sensorisch

Strahlenproktitis

Muskulär

Geburt

Episiotomie

Hämorrhoiden-Op

Fistel-Op

Fissur-Op

ÄussereVerletzung

Neurologisch

Diabetes mellitus

PeriphereNervenschäden(N. pudendus)

ZentraleNervenschäden(Cauda equina, Querschnitt)

Reservoir

Tiefe Rektum-Resektion

Proktitis

Strahlensklerosedes Rektums

Inkontinenz - Differentialdiagnose

Normaler Sphinkter

DiarrhoeFisteln

Leichte Inkontinenz(Schmieren, max.1x/d)

TraumaRektalprolaps

Prolab. HämorrhoidenFekal-Impaktation

NeurologieSphinkter-Denervat.

Idiopathisch

Schwere Inkontinenz(fester Stuhl oder >1x/d)

AnomalienTrauma

Kompl. ProlapsTiefes Rektum-Ca

Anorektale InfektionIdiopathischMedikamenteNeurologie

Motoneuronen-Defekte

Defekter Sphinkter

Inkontinenz - Abklärung

Anamnese: Schweregrad 1 normal2 Inkontinenz für Luft3 Inkontinenz für flüssigen Stuhl4 Inkontinenz für festen Stuhl

StuhlkonsistenzChirurgische EingriffeGeburtshilfliche AnamneseUrininkontinenz, andere anorektale SymptomeDiabetes, Medikamente, RT, Trauma

Untersuch: Inspektion, Rektalpalpation, Proktoskopie

Endoanale Endosonographie, anorektaleManometrie, MR-Defäkographie, Elektromyographie (EMG)

Inkontinenz - Therapie

Ursächliche Therapie

QuellmittelLoperamid

Biofeedback

Chirurgie

SphinkterplastikSakrale NervenstimulationArtifizieller DarmsphinkterMuskel-Transpositionetc.

Es läuft nicht - Fall

23 jährige Studentin

Seit einigen Monaten schwere Obstipation, starkes Pressen. Lange Toiletten-Aufenthalte, häufiges Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung. Gelegentlich digitale Entleerung notwendig.

Therapie mit Laxantien (Laxoberon, Transipeg) hat nur zu geriger Besserung geführt.

Normale KlinikNormale, flexible Rektosigmoidoskopie

Es läuft nicht - Fall

Anismus

Outlet Dysfunction - DD

Chronische ObstipationRektozele, Intussusception

AnalstenosenAnismus, spastischer Beckenboden

Obstipation

Slow-Transit

Slow-Transit+

Outlet Dysfunction

Outlet Dysfunction

Rektozele

< 2 cm normal> 3 cm Symptome

Therapie: 1. Abführende Massnahmen

2. Abführende Massnahmen3. Abführende Massnahmen4. Chirurgie (STARR-Operation)

Diagnostik: ev. Rektalpalpation

MR-Defäkographie

Es schmerzt nicht - Fall

32 jähriger Ruderer

Seit Jahren spürbare Knötchen am After, kein Blutabgang,keine Schmerzen. Normaler Stuhlgang.

Vor 1 Jahr deutlich Steigerung der Trainingsintensität. Seit 2 Monaten grösser werdender Befund am After. Gleichzeitig deutlich vermehrter Pruritus ani.

Hämorrhoidalsalbe für 3 Wochen (1-2x täglich) hat kaum geholfen.

Es schmerzt nicht - Fall

Marisken

FK-Gefühl - DD

MariskenHämorrhoiden Grad II-IVAnalprolaps, RektalprolapsHauttumorenAnal-Karzinom

Mariske

Problem: 1. Hygiene (Perianaldermatitis)

2. Ästhetik

Hämorrhoiden

Marisken

Therapie: 1. Analhygiene

2. Resektion

Mariske: "Äussere Hämorrhoiden"

Aetiologie unklar (alte Thrombosen?)

Vielen Dank fürIhre Aufmerksamkeit