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Beachten Sie bitte auch die wichtigen Hinweise auf der Rückseite (u. a. Datenschutz und Bestellmenge).

1 = Laufen, Rollstuhlfahren2 = 10 km Lauf3 = Dauer-/Geländelauf,

Dauerrollstuhlfahren, Dauer-Wandern/-Walking

4 = Walking/Nordic Walking5 = Schwimmen,

Dauerschwimmen6 = Rad-/Tandem-/Hand-

bike-/Dreiradfahren7 = KegelnA = Sportartspezifisches

Abzeichen

1 = Schlagball/Wurfball2 = Medizinball3 = Kugelstoßen4 = Kugelstoßen

(re. + li. zusammen)5 = Standweitsprung6 = Fußballweitschuss7 = KeulenweitwurfA = Sportartspezifisches

Abzeichen

1 = Laufen, Rollstuhlfahren2 = Schwimmen3 = Rad-/Tandem-/Hand-

bike-/Dreiradfahren4 = Gehen

1 = Hochsprung2 = Weitsprung3 = Zielwurf4 = Geschicklichkeitsgehen,

Rollstuhlparcours5 = Drehwurf, SchleuderballA = Sportartspezifisches

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Erläuterungen: Auf dieser Prüfkarte werden Ergebnisse mehrerer Personen erfasst; die ordnungsgemäße Durchführung unter den derzeit gültigen Bestimmungen ist von einem*r Prüfer*in zu bestätigen.

Leistungsbewertung: Verleihung in:

B(ronze)S(ilber)G(old)

1 Punkt2 Punkte3 Punkte

BronzeSilberGold

4 – 7 Punkte8 –10 Punkte11–12 Punkte

In jeder Gruppe muss mindestens die Leistungsstufe Bronze erfüllt werden. Die Anerkennung der sportart-spezifischen Leistungsabzeichen erfolgt grundsätzlich auf der Leistungsebene Gold (3 Punkte).

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Bei jeder Wiederholungsprüfung ist zur Bearbeitung der Prüfkarte eine Kopie der letzten Urkunde oder die mit einem Bearbeitungsvermerk versehene Prüfkarte beizufügen. Die vollständig ausgefüllte Prüfkarte ist an den jeweils zuständigen LSB oder an eine seiner Untergliederungen zu schicken!

Nachname, Vorname (BITTE IN BLOCKSCHRIFT)

1         T T M M J J                                                                       

2         T T M M J J                                                                       

3         T T M M J J                                                                       

4         T T M M J J                                                                       

5         T T M M J J                                                                       

6         T T M M J J                                                                       

7         T T M M J J                                                                       

8         T T M M J J                                                                       

9         T T M M J J                                                                       

10         T T M M J J                                                                       

Bestätigung Unterschrift       Tel.-Nr.       Gesamtleistung überprüft durchVerein/Schule/Organisation/Einheit

Stempel / Dienstsiegel Unterschrift (Name, Dienststellung)

Prüfer*in       Ort       E-Mail                 

Ident-Nr.       Datum T T M M J J J J Datum T T M M J J J J

Gültig ab 2020 Nationale Förderer

für Verein Schule Organisation Einheit Name:      

Ort/Land:      

Einwilligung für Teilnehmende mit Behinderung in die Datenverarbeitung zur Prüfung und Verleihung des Deutschen Sportabzeichens nach Art. 6, 7 und 9 DS-GVO– Bitte in Druckschrift ausfüllen –

Mit dieser Erklärung willige ich ein, dass der

     

Veranstalter ergänzen (z.B. DOSB, LSB, Kreis-/Stadtsportbund, Verein, Schule oder Organisation)

besondere Kategorien personenbezogener Daten von mir verarbeiten darf. Hierunter fallen die Art und Schwere meiner Behinderung, welche sich nach den zehn Behinderungsklassen (A – J) mit Untergruppen bestimmen lässt (zur Katego-risierung siehe „DBS-Handbuch Sportabzeichen für Menschen mit Behinderung“).

Der Veranstalter benötigt diese Daten, um zunächst festzustellen, ob ich die Voraussetzungen für die Verleihung des Deutschen Sportabzeichens erfülle, um anschließend meine Sportabzeichen-Prüfung abzunehmen und mir letztlich das Deutsche Sportabzeichen zu verleihen. Daten zur Art und Schwere meiner Behinderung werden in eine Behin -derungsklasse kategorisiert. Eine Weitergabe der Daten außerhalb des DOSB/LSB/Kreis- oder Stadtsportbundes/Vereins erfolgt nicht.

Die Einwilligung in die Datenverarbeitung ist freiwillig. Diese Einwilligung kann ich jederzeit ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. In diesem Fall kann ich jedoch das Deutsche Sportabzeichen nicht verliehen bekommen. Die Datenschutzhinweise sind mir bekannt und ich erkläre mich mit den dort genannten Bedingungen einverstanden.

Vor- und Nachname des/der Teilnehmenden:      

Geburtsdatum:      

Name der Institution:      

___________________________________________________________________________________________________Datum, Unterschrift des/der Teilnehmenden

Bei Minderjährigen, die das 16. Lebensjahr nicht vollendet haben, ist neben der Einwilligung der minderjährigen Person auch die Einwilligung der gesetzlichen Vertretung erforderlich. Bei Teilnehmenden, die wegen Schweregrad und Art der Behinderung eine gesetzliche Vertretung benötigen, sowie bei Teilnehmenden, für die gerichtlich eine rechtliche Betreuung zur Erledigung der rechtlichen Angelegenheit bestellt wurde, ist die Einwilligung durch die gesetzliche Vertretung bzw. die rechtliche Betreuung erforderlich.

Ich/Wir habe/haben die Einwilligung in die Datenverarbeitung zur Prüfung und Verleihung des Deutschen Sportab-zeichens zur Kenntnis genommen und bin/sind mit der Datenverarbeitung einverstanden.

Vor- und Nachname/n der gesetzlichen

Vertretung bzw. der rechtlichen Betreuung:      

___________________________________________________________________________________________________Datum und Unterschrift der gesetzlichen Vertretung bzw. der rechtlichen Betreuung

Der Widerruf kann in jedem Fall formfrei erfolgen und ist an die Stelle zu richten, die die Prüfkarte erhält und beurkundet.

Hinweis für die Prüfer*innen: Bitte schicken Sie diese Einwilligungserklärung an die beurkundende Stelle.