DEUTSCHES HERZZENTRUM MÜNCHEN Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz · 2008. 6....
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Chirurgische Optionen
der terminalen
Herzinsuffizienz
Dr. U. Herold
Dr. P. Libera
Prof. Dr. R. Lange
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Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz
ca. eine Million Menschen leiden in der Bundesrepublik an Herzinsuffizienz
davon versterben ca. 200.000 Personen in jedem Jahr
ca. 2.500 von diesen könnten durch eine Herztransplantation gerettet werden
für diese stehen allerdings nur ca. 500 Spenderherzen pro Jahr zur Verfügung
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HTX / MCSHerztransplantationHerzunterstützung
i.v. TherapieIntravenöse Katecholamintherapie
Dilatation / Bypassnur bei ischämischer Kardiomyopathie
zusätzlich ß-Blocker
Diuretika, Glykoside, ACE-Hemmer
Diät, Veränderung der Lebensweise
HerzinsuffizienzHierarchie der Behandlungsverfahren
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Heart FailureSurgical Strategies
revascularisation
mitral valvemitral valvereconstructionreconstruction
hearttransplantation
mechanicalassist
cardiomyoplasty
Acorn® cardiacsupport device
Myosplint ®
ventricularrestoration
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Historie
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Barnard, C.N. (1967). A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur
Hospital, Capetown. S. Afr. Med. J. 41, 1271 - 1274.
HistorieErste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967.
C.N. Barnard N.E. Shumway
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Technik der orthotopen Herztransplantation
Lower und Shumway 1960
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03.12.1967 Kapstadt 1. Klinische Herztransplantation (18 Tage)
12.12.1967 New York USA ( 6 Tage)
27.04.1968 Paris Europa (53 Stunden)
13.02.1969 München Deutschland (22 Stunden)
Fortschritte der Klinischen Herztransplantation
1969 # 52 HTx weltweit, 24 Pat .lebend(1-Jahres ÜL: 20 %)
1974 # 260 HTx weltweit, 43 Pat. lebend(1-Jahres ÜL: 35 %)
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Meilensteine der Klinischen Herztransplantation
• 1972
Endomyokardbiopsie zur Abstoßungsdiagnostik
• 1974
Antithymocytenglobulin (ATG) zur Abstoßungsbehandlung (München)
• 1978
"Hirntod" als Todeszeitpunkt
• 1979
Erster Langstreckentransport eines Spenderorgans
• 1980
Einführung von Cyclosporin A
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Bicavale, bipulmonalvenöse Anstomosierung
Yacoub et al. 1990
Dreyfus et al. 1991
Hypothetische Vorteile:Hypothetische Vorteile:bessere atriale Transportfunktion
verminderte Arrhythmogenität
verminderte AV-Klappenunsuffizienz
geringere Thrombogenität der Nahtreihen
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MÜNCHENTechnische Modifikationen
Standard Technik( Lower and Shumway)
Bicavale Anastomosen Totale Orthotope Transplantation
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HTX Bedarf
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Herztransplantation Kontraindikationen
Pulmonaler Gefäßwiderstand >5 Wood Etranspulmonaler Gradient > 15 mmHg
Infektion Nierenversagen ?Malignome Leberversagen ? Drogenabhängigkeit Arteriopathie ?Präformierte AK Non-Compliance ?
Alter?
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Orthotope Herztransplantation
Empfängerherz (dil. CMP) Spenderherz
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MÜNCHENHTX – Spender –
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Spenderalter
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MÜNCHENHTX – Operation –
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Postoperativ Immunsuppression
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Immunsuppressionschema
• Kortikosteroide (Cortison)• Calcineurin-Phosphatase-Inhibitoren (Cyclosporin)• Antiproliferative Substanzen (Azathioprin)
Fakultativ: Antikörperpräparate
Neuere Substanzen: - Tacrolimus (Fk506)- Mycophenolat mofetil (MMF)
Postoperativ Immunsuppression
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HerztransplantationPostoperative Therapie
Herzmuskelbiopsie
Durchführung:in wöchentlichen Abständen ab 7. postoperativen Tag
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HerztransplantationTransplantatabstoßung
Multifokale moderate akute Abstoßungsreaktion mit perivaskulärer und interstitieller Entzündung
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HerztransplantationTransplantatabstoßung
Chronische Transplantatabstoßung mit Thrombosierung des Gefäßlumens und
Begleitentzündung der Adventitia
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Gesamtdeutsche HTx-Daten
Durchschnittliche 1-Jahresüberlebensrate 85%• primäres Tx-Versagen führend innerhalb der ersten 30 Tage,
die akute Abstoßung folgt auf Rang zwei.
Jährliche Mortalität anschließend bei 4%• 2 + 3 Jahre nach Tx: Infektion, Abstoßung, Tumore und
Transplantatvaskulopathie etwa gleich häufig.• ≥4 Jahre stellen Tumore und Infektionen häufigste Todesursache
dar, Tx-Vaskulopathie bei 17%.
• 5 Jahre nach Tx: 10,4% der Patienten zeigen S-Krea-Anstieg über2,5mg/dl, 2,5% bereits unter Nierenersatztherapie
Hummel M, Hetzer R. Herztransplantation in Deutschland 2002. Zentralbibl Chir 2003;128:788-795
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ADULT HEART TRANSPLANTS (1/2002-6/2005) Risk Factors for 1 Year Mortality
Continuous Factors
Recipient age
Recipient weight
Donor age
Ischemia time
Transplant center volume
PA systolic pressure
PVR
Bilirubin
Serum creatinine
2007ISHLTJ Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
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ADULT HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival Stratified by Rejection Within 1st Year
Conditional on survival to 1 year for transplants: 1/1999-6/2004
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Years
Surv
ival
(%)
No rejection (N=4,832) Rejection (N=3,694)
p < 0.0001
ISHLT 2007J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
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ADULT HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982 – 6/2005)
Surv
ival
(%)
ISHLT 2007J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years
1982-1991 (N=18,844)
1992-2001 (N=34,987)
2002-6/2005 (N=9,459)
All comparisons significant at p < 0.0001
HALF-LIFE 1982-1991: 8.9 years; 1992-2001: 10.3 years; 2002-6/2005: NA
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ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Diagnosis
Conditional on Survival to 1 Year (Transplants: 1/1982-6/2005)
ISHLT 2007J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Years
Surv
ival
(%)
Cardiomyopathy (N = 21,707)Coronary artery disease (N = 21,661)Congenital diagnosis (N = 773)Retransplant (766)Valvular (N= 1,506)Other (N= 929)
All pair-wise comparisons are significant at p
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ADULT HEART RECIPIENTSFunctional Status of Surviving Recipients
(Follow-ups: 1995 - June 2006)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Year (N = 15,388) 3 Years (N = 13,600) 5 Years (N = 11,698) 7 Years (N = 9,306)
No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance
ISHLT 2007J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
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Verbessertes Herzinsuffizienzmanagement
• Medikamentöse Therapie (ACE-Hemmer, Betablocker…)
• Ursachenadaptierte Therapie (AK-Apherese, Interferon…)
• Herzschrittmachersysteme: biventrikuläres Pacing, AICD
• Assist-Device: Tandem-Heart, Novacor etc.
• Herzkatheterinterventionen (PTCA, Stentimplantation, Laserrekanalisation)
• Score + Untersuchungsmethoden wie 6-Minute-Walktest etc.
• Monitoring von Biomarkern wie NT-Pro-BNP
• Spezielle Trainings- und Schulungsprogramme
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Spendersituation
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Zukunft Xenotransplantation ?„Das Schwein in mir!“
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Heart FailureSurgical Strategies
revascularisation
mitral valvemitral valvereconstructionreconstruction
hearttransplantation mechanical
assist
cardiomyoplasty
Acorn® cardiacsupport device
Myosplint ®
ventricularrestoration
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Mechanical Circulatory SupportClassification by Positioning
Intracorporeal:• INCOR, DeBakey, Jarvik 2000, VentrAssist, DuraHeart, HeartMate II, HeartMate I,Thoratec IVAD, Novacor, LionHeart, Abiocor, CardioWest TAH
Paracorporeal:• EXCOR, MEDOS VAD, AB 5000, Thoratec VAD
Extracorporeal:•BVS 5000, ECMO
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Worldheart Novacor® LVAS
ThoratecHeartMate® I Thoratec IVAD
®
Arrow LionheartTM
Implantierbare Systeme
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Abiomed
AbiocorTM TAH
Syncardia
CardiowestTM TAH
Total Artificial Heart
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Berlin Heart EXCOR pediatric
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Ventrikuläre Unterstützungssysteme
• Bridge to transplant Überbrückung bis zur Transplantation
• Destination-Therapie Definitive Kreislaufunterstützung (keine TX)
• Bridge to recovery Überbrückung bis zur Erholung der Ventrikelfunktion
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Mittelfristige Mittelfristige ÜÜberbrberbrüückung ?ckung ?
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MÜNCHEN „bridge to recovery“
• Akute Herzinsuffizienz bei Myocarditis (z.B. Virusmyokarditis)
• Bei ca. 5% der dilatativen/ischämischen Cardiomyopathien deutliche Verbesserung der Herzfunktion – Explantation möglich
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Case Report
A 37-year-old woman was admitted in cardiogenicshock and beginning multiorgan failure. The patient had suffered from a cold for one week. On echocardiography,
the left-ventricular function was reduced to 35%.Within 24 hours the left-ventricular function decreased
dramatically to 7%. We decided to implant abiventricular assist device.biventricular assist device.
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Diagnosis: Enterovirus myocarditis On 25. post-op day the BVAD was explanted. Global ventricular function had normalized.
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Langfristige Langfristige UnterstUnterstüützung ?tzung ?
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MÜNCHENLinksherzunterstützungssystem
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REMATCH - Studie„Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for
the Treatment of Congestive Heart Failure“
• Überlebensrate nach ein und zwei Jahren unter medikamentöser Therapie vs. mech. Linksherzunterstützung
• Lebensqualität (NYHA, MLHF)
• Thoratec Heart Mate Unterstützungssystem
Left ventricular assist devices as destination therapy: Left ventricular assist devices as destination therapy: A new look at survivalA new look at survivalSoon J. ParkJ Thorac Cardiovasc Surg.2005 Jan;129(1):9-17
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Thoratec Heart Mate XVE LVAD
• Pulsatiles, pneumatisch angetriebenes Herz-unterstützungssystem
• Komplett implantierbares System
• N = 129 Patienten– 68 LVAD
– 61 OMM (optimal medical management)
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Rematch-StudieEinschlusskriterien
• NYHA IV
• EF < 25%
• Maximale Sauerstoffaufnahme 65 Jahre
– Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Endorganschäden
– Chronische Niereninsuffizienz
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REMATCH – StudieÜberleben
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REMATCH – StudieLebensqualität
NYHA-Klassifikation
• OMM: 17% Klasse I/II
• LVAD: 71% Klasse I/II
MLHF (Minesota Living with Heart Failure score)
• OMM: 53 Punkte
• LVAD: 42 Punkte
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Auf Wiedersehen !