Dokument: 17501 / 9 - FB-N-LS-001 Blutanforderungsformular Immunhämtologisches Labor Hinweise: Gültig ab:30.06.2017

Geltungsbereich: Lütjensee-Immunhämatologie-Patientendiagnostik;Schleswig-Immunhämatologie/Patientendiagnostik; Status: gültig

Gültige bzw. genehmigte Formblätter sind elektronisch signiert und daher ohne Unterschrift gültig. Seite 1 von 1

Immunhämatologisches Labor Begleitschein für Bluteinsendungen Anforderung von Blutprodukten

Für Patient: Einsender (Stempel der Einrichtung) Geschlecht:

männlich

weiblich

ja nein

Diagnose(n) Vortransfusion:

wenn ja, zuletzt: ________ _

Blutgruppe (falls bekannt) Schwangerschaften:

Wenn ja, zuletzt: __________

Bekannte irreg. Antikörper Falls aktuell, bitte SSW: __________

Anti-D-Prophylaxe:

Transfusionsmed. relevante Geplante bzw. Z.n. allogener/auto- Medikamente (z.B. Plasmaexpander, Gerinnungshemmer, Daratumumab) loger Stammzelltransplantation:

Material: EDTA-Blut Nabelvenenblut Falls nicht anders angegeben, bitte 10 ml EDTA-Blut einsenden!

Gewünschte Laboruntersuchung

Dringlichkeit der Anforderung: Routine CITO/Notfall (bitte telefonische Anmeldung)

Blutgruppe (AB0, Rh-Formel, Kell) und Antikörpersuchtest molekularbiologische Abklärung Blutgruppe (AB0, Rh-Faktor D) und Antikörpersuchtest AB0 Rh-Formel Rh-Faktor-Bestimmung (weak D, partial D) Rh-Faktor D (weak D, partial D) weitere Blutgruppenantigene: ______________________ weitere Antigene:___________ Antikörperdifferenzierung; ggf. mit Antikörpertiter Direkter Antihumanglobulintest (DAT) (5 ml EDTA-Blut) Abklärung eines positiven DAT (5 ml EDTA-Blut) Antikörper-Elution/-Absorption (20 ml EDTA-Blut) Nachweis von Kälteagglutininen

Nothilfepass

Sonstiges:______________________________________

Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrat Anzahl: ungekreuzt* CMV neg. bestrahlt (inkl. serologische Verträglichkeitsprobe/ Kreuzprobe)

Apherese Thrombozytenkonzentrat Anzahl: HLA ausgewählt CMV neg. bestrahlt

Pool Thrombozytenkonzentrat Anzahl: CMV neg. bestrahlt

Gefrorenes Frischplasma (GFP), quarantänegelagert Anzahl:

* Hiermit bestätige ich, dass die Konservenausgabe vor der serologischen Verträglichkeitsprobe lebensnotwendig ist!

Transfusion geplant am: ________________ Uhrzeit: __________ Lieferung am ________ auf Abruf

(Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe: Tag der Blutentnahme plus 3 Tage) per Verteiler/Tour

Dringlichkeit der Lieferung der Blutprodukte: Routine sofort Selbstabholung/Taxi

Datum und Uhrzeit der Blutentnahme Unterschrift der abnehmenden Person (falls nicht mit anforderndem Arzt identisch)

Blutröhrchen ist beschriftet, Identität wird bescheinigt. Unterschrift und Stempel des Arztes

Achtung: Auch außerhalb der regulären Dienstzeit eintreffende Blutproben werden im Bedarfsfall sofort untersucht. Hierzu ist ein Dringlichkeitsvermerk erforderlich. Zum Ausgleich der entstehenden Mehrkosten wird eine Zuschlagsgebühr entsprechend der Preisliste erhoben.

□ Institut Lütjensee

Hamburger Straße 24, 22952 LütjenseeTel. 04154 8073-2950 Fax:-2619Institutsleiter: Prof. Dr. med. Jürgen RingwaldLaborleiterin: Dr. med. Hildegard Broemel-Reichert

□ Institut Schleswig

Rote-Kreuz-Weg 5, 24837 SchleswigTel.04621 9674-14/-0.: Fax: -74Institutsleiter: Prof. Dr. med. Jürgen RingwaldLaborleiterin: Dr. med. Maria Jessen

Auftragsnummer/Probenerfassung

Bemerkungen (nur vom BSD auszufüllen)