Übersichten

TraumaBerufskrankh2018 ·20 (Suppl 3):S171–S176https://doi.org/10.1007/s10039-018-0359-xOnline publiziert: 6. März 2018© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature 2018

I. A. Ederer · A. Nusche · A. Daigeler · C. BöschKlinik für Hand-, Plastische, Rekonstruktive und Verbrennungschirurgie, BG Klinik Tübingen, Tübingen,Deutschland

Versorgung von frischenBeugesehnenverletzungen

Eine differenzierte Fingerfunktion setztdas optimale Zusammenspiel des tiefenund oberflächlichen Beugesystems so-wie die intakte Funktion des Streckappa-rats voraus. Eine inadäquate Versorgungvon Beugesehnenverletzungen kann zuschwerwiegenden Einschränkungen derGreiffunktion bis hin zum Funktionsver-lust der betroffenen Hand führen. His-torisch gesehen besitzen Beugesehnen-verletzungen seit jeher einen hohen the-rapeutischen Anspruch. Heutzutage isteine möglichst zeitnahe Versorgung in-nerhalb vonwenigenTagen von zentralerBedeutung. Dieses Vorgehen kommt v. a.bei Verletzungen in der Zone II zumTra-gen, weshalb sich die folgende Darstel-lung auf die Behandlung in dieser Zonekonzentriert.

Epidemiologie

Beugesehnenverletzungen zeigen eineBerufsassoziation von bis zu 25% [7].Im Hinblick auf die geschlechtsspezifi-sche Verteilung findet sich bei Männerneine 4fach höhere Verletzungsrate ver-glichen mit Frauen [3]. Auch ist einealtersabhängige Beziehung mit einermaximalen Inzidenz für Männer vom 2.bis zum 4. Lebensjahrzehnt und sodannabsteigender Häufigkeit mit zunehmen-dem Lebensalter nachzuweisen [3, 7].Beugesehnenverletzungen sind zumeistan nur einem Finger lokalisiert undtreten mit Abstand am häufigsten inder Zone II auf (ca. 20%; [7]). Hin-sichtlich der Lokalisation ist außerdemfestzustellen, dass v. a. die tiefen Beuge-sehnen des Zeige- und Kleinfingers mitje 15% von Verletzungen betroffen sind[7]. Insgesamt beträgt die Inzidenz vonBeugesehnenverletzungen etwa 1% aller

Handverletzungen [9]. Angesichts derhohen Anzahl von Handverletzungen inder Primärversorgung ist dies eine nichtzu unterschätzende Zahl mit bedeut-samen sozioökonomischen Folgen, dawegen der Nachbehandlungszeit von et-wa3Monatenein entsprechenderAusfallder beruflichen Tätigkeit resultiert.

Anatomie

Die anatomischenKenntnisse desBeuge-sehnenapparats stellen eine unabdingba-reGrundlagefürdieDiagnostikdar.Prin-zipiell unterscheidet man zwischen demextrinsischen und intrinsischen Beuge-system.DieextrinsischeMuskulaturwirdweiterführend indie oberflächlichenundtiefen Beugesehnen (M. flexor digitorumsuperficialis et profundus [FDS et FDP])unterteilt. Die einzige extrinsische Beu-gesehne des Daumens ist die Sehne desM. flexor pollicis longus (FPL). Die Na-mensgebung in oberflächlich und tiefist nur bedingt topografisch einwand-frei, da die tiefe Beugesehne auf Höhedes proximalen Grundgliedes durch dasChiasma der oberflächlichen Beugeseh-ne hindurchtritt, um an der Endglied-basis des jeweiligen Fingers zu inserie-ren (. Abb. 1). So ergibt sich eine ober-flächliche Lage der tiefen Beugesehne abGrundgliedmitte. Die FDS hingegen in-seriert mit einem ulnaren und radialenZügel auf Höhe der Mittelgliedbasis. Na-he der Ansatzstelle der Beugesehnen amjeweiligenFinger finden sichVincula, dieBlutgefäße enthalten, die die Beugeseh-nen von dorsal versorgen.

Zur intrinsischen Muskulatur zählenunter anderem die Mm. lumbricales etinterossei,die ihrenAnsatzanderDorsal-aponeurose der jeweiligen Finger finden

unddahernureineBeugungindenMeta-karpophalangealgelenken bei Streckungder Finger in den Mittel- und Endgelen-kenbewirken.Aufgrund ihrer tiefenLagesind diese nur bei ausgeprägten Verlet-zungen der Hand betroffen.

Die Sehnen der extrinsischen Mus-kulatur verlaufen am Finger in einergemeinsamen Sehnenscheide (Vaginasynovialis digitorum manus), die einreibungsloses Gleiten ermöglicht. Durchdie Bewegung der Sehnen in dieserentsteht ein Pumpeffekt, der Synoviain die Sehne transportiert und zur Er-nährung des Sehnengewebes beiträgt.An den äußeren Hüllen der Sehnen-scheide setzen ligamentäre Strukturen –Ringbänder (Ligg. anularia) und Kreuz-bänder (Ligg. obliqua) – an, die einpalmares Abweichen der Sehnen beiFlexion verhindern.

Zoneneinteilung

Entsprechend der Verletzungslokalisati-on werden unterschiedliche therapeuti-sche Optionen beschrieben [8, 9]. Dietopografische Einteilung in 5 Zonen(. Abb. 2), beruht auf den Untersuchun-gen von Verdan [26], wobei die Zonenam Daumen durch den Buchstaben „T“gekennzeichnet werden.

Verletzungsursachen

Bei jederAnamneseerhebungistesessen-ziell, den Verletzungsmechanismus unddie Art der Verletzung zu beschreiben,um mögliche Begleitverletzungen zu er-fassen und ggf. eine weitere Diagnostikzu veranlassen. Auch aus versicherungs-rechtlicher Sicht ist es – v. a. bei Arbeits-

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https://doi.org/10.1007/s10039-018-0359-xhttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s10039-018-0359-x&domain=pdf

Übersichten

Abb. 19 Anatomieder Beugeseh-nen auf Höhe desChiasma tendi-neum.V Vincula,A1/A2 Ringbänder,FDP Flexor digi-torumprofundus,FDS Flexor digi-torum superficialis.(Mit freundl. Ge-nehmigung zurVerfügung gestelltvon [18])

Abb. 39 Tonusver-änderung amKlein-finger als Hinweisfür eine Beugeseh-nenverletzung

unfällen – wichtig, den genauen Unfall-hergang zu dokumentieren.

Grundsätzlich wird zwischen offenenund gedeckten Sehnenverletzungen un-terschieden. In der Regel sind scharfeoder spitze Gegenstände jeglicher Art(Glassplitter, Sägen, Messer, scharfe Me-tallkantenetc.)UrsacheneinerBeugeseh-nenverletzung [7]. Bei Schnittverletzun-gen ist stets darauf zu achten, in welcherFingerpositiondieGewalteinwirkung er-folgte: findet die Sehnendurchtrennungbei gebeugtem Finger statt, rutscht derkörperferne Stumpf bei nachfolgenderStreckung vom sichtbaren Verletzungs-ort weiter nach distal [11]. Bei Verlet-zungen am gestreckten Finger hingegenliegt der distale Stumpf nahe der Wun-de, wobei häufig der proximale Anteildurch den Muskeltonus bis in die Hohl-hand zurückgleiten kann. Die Kenntnisdes Unfallmechanismus beeinflusst alsodie Schnitterweiterung.

Geschlossene Beugesehnenverletzun-gen sind vergleichsweise selten und zu-meist durch eine unerwartete großeKrafteinwirkung bedingt [9, 11]. ImExtremfall kommt es zum knöchernenAusriss der tiefen Beugesehne aus derEndgliedbasis. Diese Entität ist rar, trittjedoch amhäufigsten beim Sport auf undwird auch als „Rugby-Finger“ bezeich-net. Prozentual gesehen betrifft diesesVerletzungsmuster zu rund 80% denRingfinger [9].

Beugesehnenverletzungen ohne ad-äquates Trauma können infolge beste-hender Erkrankungen aus dem rheuma-tischen Formenkreis durch synovialiti-sche Veränderungen bedingt sein [5].Scharfkantige Knochenvorsprünge kön-nen zudem die Ruptur der entzündlichveränderten Sehne bewirken, wovonv. a. die lange Daumenbeugesehne be-troffen ist (Mannerfelt-Syndrom; [5]).Degenerative Knochenveränderungen,etwa arthrotische Exophyten im Karpal-

Abb. 28 Zoneneinteilung der Beugesehnen-verletzungen. (Adaptiert aus [17];mit freundl.Genehmigungdes Thieme Verlags)

kanal, und Morbus Kienböck sind alsweitere Ursachen von Sehnenrupturenzu nennen [14, 16]. Auch einliegendesOsteosynthesematerial, wie z.B. bei pal-mar versorgter distaler Radiusfraktur,kann durch mechanische Irritation derdarüber liegenden Beugesehnen zu einergedeckten Verletzung führen [1, 4].

Diagnostik

Bei offenen Verletzungen erlaubt diegenaue Lokalisation der Wunde bereitsRückschlüsse auf eine Sehnenbeteili-gung. Bei Kleinkindern oder älterenPersonen ist eine differenzierte moto-rische Prüfung oftmals nur erschwertmöglich.

Im Ruhezustand zeigt die Handeinen zunehmenden Beugesehnento-nus der Finger vom Zeigefinger hin zumKleinfinger [5]. Jede Abweichung diesesSpannungsverlaufs ist Hinweis auf eineBeugesehnenverletzung (. Abb. 3). Beikomplettem Tonusverlust eines Fingersist eine kombinierte Durchtrennung bei-der Beugesehnen anzunehmen. IsolierteDurchtrennungen der FDS hingegenführen nur zu einer minimalen Ver-änderung der Fingerspannung, da dieintakte FDP den Tonus aufrechterhält.

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Folglich ist die Durchführung aktiverund passiver Tests zur Diagnosesiche-rung unerlässlich.

Die Beugung im Fingerendgelenkwird allein durch die FDP vollzogen.Bei Durchtrennung dieser – egal in wel-cher Zone – bleibt das Endgelenk beimFaustschluss gestreckt (Winfield-Zei-chen; [9]). Die aktive Überprüfung dertiefen Beugesehne erfolgt bei Fixierungdes Mittelgliedes und Aufforderung derPatienten, den jeweiligen Finger im End-gelenk zu beugen. Bei Teildurchtrennungder Sehne ist eine aktive Beugung nochmöglich; bei Testung gegen Widerstandzeigt sich oftmals eine Schmerzsympto-matik.

Die Funktionsprüfung der FDS ist er-heblichschwieriger,daauchdie tiefeBeu-gesehne das Mittelgelenk beugt. Die Tes-tung erfolgt daher nach einem funktio-nellen Ausschalten der FDP. Hierzu be-dient man sich des sog. Quadrigaphäno-mens: Die benachbarten Finger werdenin Überstreckung fixiert und die Patien-ten zur aktiven Beugung des zu untersu-chenden Fingers aufgefordert. Die Beu-gung im Mittelgelenk erfolgt sodann al-leinig durch eine intakte FDS. AmKlein-finger sind anatomische Varianten derFDS häufig: In etwa 26% ist diese an dieFDS-4 gekoppelt und in bis zu 20% sogarfehlend [22]. EinnegativerTestmuss hieralso nicht zwingend auf eine Durchtren-nung der Sehne hinweisen. BesondereAufmerksamkeit verdient auch der Zei-gefinger. An diesem ist die FDP häufignicht gekoppelt mit jener des Mittelfin-gers und formt in bis zu 20% einen ei-genständigen Muskelbauch, wodurch siesich ebenso der Fixierung entzieht [28].So kann durch Beugung des Mittelge-lenks eine intakte FDS am Zeigefingervorgetäuscht werden [9]. Deshalb ist eineTestungder FDS jedenFingers gegenWi-derstand zu empfehlen: Bei Beugung imMittelgelenk von etwa 90° und kräfti-gem Zug am Mittelglied muss das End-gelenk an jedem Finger bei passiver Be-wegung widerstandslos und locker be-weglich sein. Ist dies nicht der Fall, er-folgt dieBeugungüberdie FDP,die durchden angespannten Tonus die Endgelenk-beweglichkeit einschränkt (. Abb. 4).

Bei nichtkooperativen Patienten kannder Tenodeseeffekt hilfreich sein [9]. Da-

Zusammenfassung · Abstract

Trauma Berufskrankh 2018 · 20 (Suppl 3):S171–S176https://doi.org/10.1007/s10039-018-0359-x© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

I. A. Ederer · A. Nusche · A. Daigeler · C. Bösch

Versorgung von frischen Beugesehnenverletzungen

ZusammenfassungZiel der chirurgischen Versorgung vonBeugesehnenverletzungen ist die frühzeitigeWiederherstellung der Kontinuität durcheine ausreichend stabile Naht, um eine früh-funktionelle passive oder aktive Behandlungzu erlauben und so Adhäsionen der Sehne– insbesondere im osteofibrösen Kanal derFinger – zu vermeiden. In den letzten Jahrenwurde eine Vielzahl an Nahttechniken in denunterschiedlichstenModifikationen beschrie-ben. Im Sinne „je mehr Nahtmaterial, destostabiler“ wurde der Fokus auf die Erhöhungder Stranganzahl der Kernnaht gelegt, umfrühzeitig aktive Nachbehandlungskonzeptezu erlauben. Trotz der höheren initialenbiomechanischen Stabilität dieser Nahttech-niken in experimentellen Studien konnte in

klinischen Übersichtsarbeiten hinsichtlichder Rupturrate kein statistisch signifikanterUnterschied zwischen Zweistrang- undMehrstrangnähten nachgewiesen werden.Auch bezüglich des funktionellen Ergebnisseswar keine Überlegenheit der Mehrstrangtech-niken gegenüber den Zweistrangtechnikennachzuweisen. Dementsprechend gibt es bisheute, abgesehen von einer stabilenKernnahtund einer glättenden Feinadaptation, keinenGoldstandard hinsichtlich der idealen Naht-technik oder des optimalenNahtmaterials zurVersorgung von Beugesehnenverletzungen.

SchlüsselwörterNahttechnik · Ergebnisse · Zweistrangnaht ·Vierstrangnaht · Ruptur

Management of acute flexor tendon injuries

AbstractThe aim of acute flexor tendon repair isto establish a strong and stable suture,which enables a smooth gliding of thetendon and early mobilization to preventpostoperative adhesion formation. This isespecially important in fingers which havefibrous tendon sheaths. The evolution ofdifferent suture techniques in the pastdecades provides an abundance of surgicaloptions for primary flexor tendon repair. Invitro studies have shown that multistrandcore sutures have enhanced biomechanicalproperties compared to two-strand coresutures. This achievement, however, was notdemonstrated in clinical studies as there

was no statistically significant differencewhen looking at the outcomes of rupturerate and function between two-strand andmultistrand core sutures. The publishedliterature supports the use of a strong coresuture and circumferential epitendinoussuture to minimize complications; however,so far there has not been a consensus onthe optimal suture technique or material forprimary flexor tendon repair.

KeywordsSuture technique · Results · Two-strandsuture · Four-strand suture · Rupture

runter versteht man eine zunehmendeBeugung der Finger bei Streckung imHandgelenk und Streckung der Fingerbei Beugung im Handgelenk. Dieserlässt sich durch Druck auf die Musku-latur der entsprechenden Sehnen amUnterarm verstärken. Nach Beugeseh-nendurchtrennungen ist der Tenode-seeffekt pathologisch. Auch tastbareUnregelmäßigkeiten im Sehnenverlaufbei gleichzeitiger passiver Bewegung desFingers können auf eine Sehnenverlet-zung hinweisen.

Jede Handuntersuchung muss auchdie Überprüfung der Sensibilität und

Durchblutung beinhalten. BegleitendeNerven- und Gefäßverletzungen sindaufgrund der anatomischen Lagebe-ziehung nicht selten und unbedingtpräoperativ zu erfassen. Zusätzlich sollteein Röntgenbild in 2 Ebenen angefertigtwerden, um Fremdkörper, knöcherneSehnenausrisse oder Begleitfrakturenauszuschließen. Bei gedeckten Rupturenoder Verdacht auf Ringbandverletzun-gen ist die Sonographie ein zuverlässigesundmeist gut verfügbaresdiagnostischesVerfahren.

Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018 S173

https://doi.org/10.1007/s10039\penalty \@M -\hskip \z@skip 018\penalty \@M -\hskip \z@skip 0359\penalty \@M -\hskip \z@skip x

Übersichten

Abb. 49 Funktionsüber-prüfung der oberflächli-chen Beugesehne gegenWiderstand:Das Endgelenkmuss bei passiver Flexion(a) und Extension (b) leichtbeweglich sein. Ansons-ten erfolgt die BeugungimMittelgelenk durch dieFlexor-digitorum-profun-dus(FDP)-Sehne

Abb. 59 Atrau-matisches Fixierender Beugesehnemit Kanüle vor Be-ginn der Kernnaht(Schnitterweite-rung nach Bruner)

Operative Therapie

Beugesehnenverletzungen sind mög-lichst zeitnah nach dem Trauma zuversorgen, um einer Ausbreitung derKeimbesiedlungentgegenzuwirken. Soll-te eine primäre Versorgung in den ersten24h nach dem Trauma nicht möglichsein, ist eine spätprimäre Naht inner-halb von 14 Tagen anzustreben [11].Ein definitiver Zeitpunkt, ab wann eineprimäre Naht nicht mehr möglich ist,wird in der Literatur nicht beschrieben.Allerdings können beim Erwachsenennach der 6. Woche aufgrund von Ad-häsionen und der durch die Retraktionder Sehnenstümpfe hervorgerufenenMinderperfusion keine vergleichbarenErgebnisse mehr erzielt werden [9]. Seh-nennähte sollten von Operateuren mithandchirurgischer Erfahrung durchge-führt und im Bedarfsfall an ein Zentrumfür Handchirurgie transferiert werden.

DieoperativeVersorgungerfolgtprin-zipiell unter LupenbrillenvergrößerungundAnlage einerBlutleere. Begleitverlet-zungen von Gefäßen oder Nerven erfor-

dern den zusätzlichen Einsatz des Ope-rationsmikroskops und mikrochirurgi-schen Instrumentariums.

Schnitterweiterung

Schräg verlaufende Wunden können ineine Bruner-Schnittführung (. Abb. 5)integriert werden, bis ein Auffinden derSehnenstümpfe und eine Versorgungvon Begleitverletzungen möglich ist [4].Bei quer über den Finger verlaufendenVerletzungen ist oftmals eine mediolate-rale Schnitterweiterung durchzuführen,um einen Hautlappen mit hinreichenderBreite zu bekommen. Beim Aufsuchender Sehnenstümpfe ist auf ein äußerstgewebeschonendes Vorgehen zu achten,um postoperative Adhäsionen zu ver-meiden [8]. Distale Sehnenenden lassensich durch passives Beugen der Fingerin die Verletzungszone befördern. Pro-ximale Stümpfe werden durch Beugungim Handgelenk und zusätzliches „Aus-melken“ in die Wunde gebracht. Ist derSehnenstumpf nicht auffindbar, musseine Schnitterweiterung oder ein weite-

rer Zugang erfolgen. Um ein erneutesZurückgleitender Sehnenzuverhindern,können diese temporär mit Kanülen fi-xiert werden. Ausgefranste Sehnenendensollten vor der Naht geglättet werden.Es empfiehlt sich, einen Teil der Aus-fransung bis zur Vervollständigung derNaht zu belassen, um ebendort die Sehnezu fassen und somit eine atraumatischeFixierung zu gewährleisten [10]. Hin-sichtlich der biomechanischen Stabilitätbei Fingerbeugung ist auf eine Scho-nung der Ringbänder zu achten. Solltendiese die Versorgung oder danach dasGleiten der Sehne behindern, ist eineVerschmälerung, Ringbandplastik oderAufspaltung zu empfehlen [8]. EinigeStudien zeigen sogar, dass selbst die A2-und A4-Ringbänder gespalten werdendürfen, sofern die benachbarten Ring-bänder in ihrer Kontinuität bestehenbleiben [13, 23, 24].

Nahttechnik

Ziel der operativen Versorgung von Beu-gesehnenverletzungen ist eine Naht mitausreichender Stabilität und guter Gleit-fähigkeit, um eine frühfunktionelle pas-sive oder aktive Nachbehandlung zu er-lauben. Grundsätzlich besteht die Seh-nennaht aus einer Kernnaht und einerepitendinösen Adaptationsnaht.

Kernnaht

Bezüglich der Vielzahl an Nahttechni-ken werden sowohl Zweistrang- als auchMehrstrangtechniken durchgeführt. Ob-wohlexperimentelleUntersuchungenge-zeigt hatten, dass Mehrstrangnähte zwarbelastbarer sind als Zweistrangnähte,

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Abb. 68 Zweistrangtechnik nachKirchmayr-Kessler. in derModifikationnachZechner.aAnordnungderNahttechnik,bVersenken des Knotens durch Längsinzision der Sehne

konnte die Analyse von Rupturraten inklinischen Studien der letzten 20 Jahrekeinen signifikanten Unterschied zwi-schen Zweistrang- und Mehrstrangtech-niken zeigen [24, 25]. Auch bezüglichder Nachbehandlung (aktiv oder passiv)konnte in Übersichtsarbeiten kein sta-tistisch signifikanter Unterschied in denGesamtkomplikationen gefunden wer-den [2, 19]. Unter der passiven Nachbe-handlung betrug die Gesamtkomplikati-onsrate 13% mit 4% Rupturen und 9%Bewegungseinschränkungen der betrof-fenen Finger. Bei aktiver Nachbehand-lung lag die Gesamtkomplikationsratebei 11% mit 5% Rupturen und 6% Be-wegungseinschränkungen [19]. Somithatten passive Nachbehandlungsproto-kolle eine statistisch signifikant nied-rigere Rupturrate bei höherem Risikoeiner Bewegungseinschränkung vergli-chen mit einer aktiven Nachbehandlung[19]. Bei aktiver Nachbehandlung fandsich kein statistisch signifikanter Un-terschied bezüglich der Rupturrate beiZweistrang- oder Mehrstrangtechniken[24]. Auchhinsichtlich des funktionellenErgebnisses konnte für Mehrstrangtech-niken keine Überlegenheit in klinischenStudien gezeigt werden [6]. Interessantist jedoch, dass aktuell ein Trend zurVereinfachung dieser komplexen Naht-techniken zu beobachten ist [24]. Dasvermehrte Einbringen von Nahtmaterialin die Sehne vermag nicht nur die Gleit-fähigkeit zu beeinflussen, sondern auchstörende Effekte auf die Tenozytenakti-vität und somit auf die Sehnenheilungzu haben [12, 24, 25]. So könnte es sein,dass die biomechanisch vermeintlich

perfekte Nahttechnik ihre Limitierungin den physiologischen Gegebenheitender Sehnenheilung findet.

Wichtig für die Stabilität der Kern-naht ist das Setzen von Ankerpunktenund die Verwendung von Locking-Näh-ten [20]. Unter blockierenden Nähtenversteht man, dass sich der querverlau-fende Faden der intratendinösen Nahtbei Längszug wie ein Lasso um das Seh-nenbündel zieht [10]. Die Verankerungder Kernnaht sollte prinzipiell 7–10mmvondenSehnenstümpfen entfernt liegen,da aufgrund von reparativen Vorgängenin der direkt angrenzenden Traumazonekein ausreichender Halt der Naht gege-ben ist [8, 21]. BeimSetzenderKnoten istdarauf zu achten, diese nicht außerhalbder Sehne zu positionieren da dadurchdie Gleitfähigkeit, z.B. durch ein Verha-ken an den Ringbändern, beeinträchtigtwerden kann [12]. Darum ist ein Ver-senken der Knoten innerhalb der Seh-ne anzustreben. Hierfür kann die Zwei-strangtechnik von Kirchmayr-Kessler inder Modifikation nach Zechner als Bei-spiel dienen (. Abb. 6; [30]). Weiterhinkontrovers bleibt jedoch die Frage, obKnoten zwischen den Sehnenstümpfenzu liegen kommen sollen [10, 12]. Auchwenn dadurch eine gewisse Nahtdehis-zenz und Verminderung der Kontaktflä-che der Sehnenstümpfe resultieren, wur-de in einer in vivo Studie keine Redukti-on der Nahtstabilität festgestellt, ja sogarvermutet, dass diese Knotenlage einenpositiven Anreiz auf die Sehnenheilunghat [15].

Epitendinöse Naht

Eine zirkulär epitendinöse Naht dientdazu, minimale Lücken nach erfolgterKernnaht zu schließen, um eine glatteAdaptation zu erreichen [24]. Als essen-zielle Komponente der Sehnennaht trägtsie rund 10–50% zu der Gesamtstabi-lität bei [8]. Auch hier stehen diverseNahttechniken zur Verfügung, wie z.B.die einfach fortlaufende Naht nach Klei-nert oder Kreuzstichnähte nach Lembertund Halsted [10, 27]. Trotz der biome-chanischenÜberlegenheit andererNähtewird die fortlaufende Ringnaht aufgrundihrer Einfachheit sehr häufig verwendet[27, 29]. Entsprechend den beschriebe-nen Veränderungen in der unmittelba-renTraumazone soll dieNahtmindestens2mm davon entfernt gesetzt werden [8,27].

Nahtmaterial

Die Suche nach dem perfekten Nahtma-terial gestaltet sich ebenso schwierig wiejene nach der optimalen Nahttechnik.Trotz einer Vielzahl an biomechani-schen Untersuchungen gibt es keineneinheitlichen Konsens darüber [24]. DieAuswahl beruht vielmehr auf der in-dividuellen Erfahrung des Operateursbzw. der jeweiligen Verfügbarkeit desNahtmaterials. Neben der Reißfestigkeitsind v. a. eine geringe Reaktion mit demumliegenden Sehnengewebe und einfa-che Handhabung zu beachten [29]. Denhäufigsten Einsatz finden nicht resor-bierbare synthetische Nahtmaterialien,die eine gute Gleitfähigkeit aufweisen(z.B., Supramid® [B. Braun AG, Melsun-gen, Deutschland], Ethibond®, Ethilon®,Prolene® [alle drei: Ethicon-Germany/ Johnson & Johnson Medical GmbH,Norderstedt, Deutschland]). Auch re-sorbierbare Fäden mit ausreichenderResorptionszeit (z.B. PDS® [Ethicon],Maxon® [Medtronic, Minneapolis, MN,USA]) eignen sich gut für Sehnennäh-te. Eine sehr hohe Stabilität bietet derFiberWire® (Arthrex, Naples, FL, USA)jedoch ist hier die geringere Knotensi-cherheit zu beachten [29].

Die Fadenstärke fürdieKernnaht liegtin der Regel zwischen 3/0 und 4/0, wo-bei hinsichtlich der Rupturrate kein Un-

Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018 S175

Übersichten

terschied zwischen einem 3/0- und 4/0-Faden aufgezeigt werden konnte [6]. FürKernnähte nicht zu empfehlen sind Fä-den der Stärke 5/0 [29]. Diese eignen sichjedoch sehr gut für epitendinöse Adap-tationsnähte, wofür auch Fäden der Stär-ke 6/0 häufigen Einsatz finden.

Fazit für die Praxis

4 Entsprechend der InternationalFederation of Societies for Surgeryof the Hand (IFSSH) liegt aktuell keinGoldstandard hinsichtlich der idealenNahttechnik oder des optimalenNahtmaterials vor.

4 In groß angelegten Studien wurdehinsichtlich der Rupturrate und desfunktionellen Ergebnisses kein statis-tisch signifikanter Unterschied zwi-schen Zweistrang- und Mehrstrang-techniken nachgewiesen.

4 Die aktive Nachbehandlung führt ge-genüber der passiven zu geringfügigbesseren funktionellen Ergebnissenauf Kosten einer leicht erhöhten Rup-turrate unabhängig von der Anzahlder Kernnähte.

4 Die Wahl zwischen einer Zweistrang-oder Mehrstrangnaht sowie dempostoperativen Nachbehandlungs-konzept obliegt dem Operateur.

4 Um ein zufriedenstellendes funk-tionelles Ergebnis zu erhalten, istdie frühzeitige aktive oder passiveNachbehandlung unerlässlich.

Korrespondenzadresse

Dr. med. univ. I. A. EdererKlinik für Hand-, Plastische,Rekonstruktive undVerbrennungschirurgie, BGKlinik TübingenSchnarrenbergstr. 95,72076 Tübingen, Deutschlandiederer@bgu-tuebingen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. I.A. Ederer, A.Nusche,A.DaigelerundC. Böschgeben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

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S176 Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018

http://www.turntillburn.ch/cms/ttb/index.php?id=93&L=2%7C0http://www.turntillburn.ch/cms/ttb/index.php?id=93&L=2%7C0http://ifssh.info/ezine.htmlhttp://ifssh.info/ezine.html

Versorgung von frischen BeugesehnenverletzungenZusammenfassungAbstractEpidemiologieAnatomieZoneneinteilungVerletzungsursachenDiagnostikOperative TherapieSchnitterweiterungNahttechnikKernnahtEpitendinöse Naht

NahtmaterialFazit für die PraxisLiteratur