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pädiatrische praxis 2016 Band 87 / 1 1

Zöliakie – Diabetes mellitus Typ 1 – diabetes- assoziierte Komplikationen – Diabetes-Patienten- Verlaufsdokumentation (DPV)

pädiatrische praxis 87, 1–12 (2016) Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG

Diabetes mellitus Typ 1 und Zöliakie

Was ist für Kinder- und Jugendärzte wichtig?

J. Wolf 1, N. Prinz 2,8, T. Rohrer 3, W. Marg 4, K. Warncke 5,

E. Fröhlich-Reiterer 6, K. P. Zimmer 7, R. W. Holl 2,8 für die DPV-Initiative

1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin St. Louise, St. Vincenz-Krankenhaus, Paderborn

2 Institut für Epidemiologie und medizinische Biometrie, ZIBMT, Universität Ulm

3 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität des Saarlandes, Homburg

4 Prof. Hess Kinderklinik, Krankenhaus Bremen Mitte

5 Kinderklinik München Schwabing, Technische Universität München

6 Klinische Abteilung für Allgemeine Pädiatrie, Medizinische Universität Graz

7 Abteilung Allgemeine Pädiatrie und Neonato-logie, Justus-Liebig-Universität, Gießen

8 Deutsches Zentrum für Diabetesforschung (DZD), München-Neuherberg

� Einleitung

Sowohl der Diabetes mellitus Typ 1 als auch die Zöliakie stellen häufige Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter dar. Seit Langem ist bekannt, dass sie nicht selten gemeinsam auf-treten. Grund hierfür ist, dass beide Erkrankun-gen in den autoimmunologischen Formenkreis gehören und mit bestimmten HLA-Merkmalen korreliert sind, die ihrerseits gehäuft miteinan-der gekoppelt sind. Beide Erkrankungen haben spezifische Langzeitkomplikationen, die eine frühzeitige und konsequente Therapie erforder-lich machen.

Die europäischen wie auch die deutschen Fach-gesellschaften veröffentlichten neue Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der Zöliakie [1, 2]. Diese Leitlinien enthalten auch Aspekte zum gemeinsamen Auftreten von Zöliakie und Diabetes. In den letzten Jahren sind mehrere Arbeiten erschienen, die aufzeigen, dass mikro- und makrovaskuläre Gefäßkomplikationen des Diabetes bei gleichzeitig bestehender Zöliakie häufiger und früher auftreten [3–7].

Diese neuen Empfehlungen und Erkenntnisse haben praktische Bedeutung für die Patien-tenbetreuung und sind Anlass dieser Über-sichtsarbeit. Über die Leitlinien hinaus soll auf internationale Studien und auf Arbeiten der deutsch-österreichischen DPV-Studiengruppe eingegangen werden, an der sich auch Zentren aus Luxemburg und der Schweiz beteiligen.

� AWMF-Leitlinie Zöliakie 2014 – was ist für Kinder und Jugendliche wichtig?

Im Jahr 2014 erschien eine S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie (DGVS) gemeinsam mit der Deutschen Zölia-kie-Gesellschaft (DZG e. V.) und unter Mitarbeit u. a. der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroen-terologie und Ernährung e. V. (GPGE) [2]. Diese Leitlinie baut auf der Leitlinie der European So-ciety for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (2012) auf [1].

2016 Band 87 / 1 pädiatrische praxis 2

Für die Routinediagnostik wird nur noch die Bestimmung der Gewebs-Transglutamina-se-IgA (tTGA)-Antikörper oder der Endomy-sium-IgA-Antikörper, sowie des Gesamt-IgA gefordert. Lediglich bei IgA-Mangel (IgA-Spie-gel unterhalb der altersentsprechenden La-bor-Untergrenze) werden zusätzlich Trans-glutaminase-IgG-Antikörper bestimmt. Die Bestimmung nativer Gliadin-Antikörper ist zu unspezifisch und deshalb obsolet. Ein Trans-glutaminase-AK-Spiegel unterhalb des Dreifa-chen des oberen Grenzwertes ohne Symptome gilt als lediglich kontrollbedürftig, zwischen dem 3-fachen und dem 10-fachen des oberen Grenzwertes als weiter abklärungsbedürftig, jenseits des 10fachen kann man bei Vorlie-gen weiterer Kriterien wie Malabsorption, zu-sätzlich positive Endomysium-IgA-Antikörper und Nachweis von HLA-DQ 2 und/oder -DQ 8 auf eine Biopsie verzichten. Da die voll aus-geprägte klassische Zöliakie mit Malabsorp-tion aber bei Typ-1-Diabetes sehr selten ist, ist zur Diagnosesicherung in der Regel eine Biopsie notwendig. Zur Sicherung der Dia-gnose gehört auch die Besserung der Symp-

Da es bisher eine Vielzahl unterschiedlicher Begriffe für verschiedene Verlaufsformen der Zöliakie gibt, erscheint es sinnvoll, die dort verwendete Oslo-Klassifikation kurz vorzustel-len (Tab. 1).

Allen Formen der Zöliakie gemeinsam sind der Nachweis von spezifischen Antikörpern (insbe-sondere Transglutaminase-IgA-AK) und die ge-netische Grundlage (HLA-DQ2/DQ8) (Tab. 2). Charakteristikum der klassischen Zöliakie ist die Malabsorption. Diese Form ist bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes sehr selten. Am häufigsten findet sich bei Kindern mit Diabetes eine symptomatische Zöliakie, bei der unspezi-fische Symptome wie Kleinwuchs, Anämie oder Bauchschmerzen auffallen oder eine subklini-sche Zöliakie, bei der keine Symptome beobach-tet werden. Diesen ersten drei Formen sind spe-zifische Schleimhautveränderungen gemeinsam (Marsh 2 oder 3). Bei der potentiellen Zöliakie fehlen Schleimhautveränderungen, die aber im Verlauf auftreten können. Die refraktäre Zöli-akie, die nicht auf glutenfreie Diät anspricht, kommt im Kindesalter nicht vor.

Malab-sorption

Unspezif. Symptome tTGA-AK

HLA DQ2 u./o.

DQ8

Marsh 2 oder 3

Klassische Zöliakie + +/- + + +

Symptomatische Zöliakie - + + + +

Subklinische Zöliakie - - + + +

Potentielle Zöliakie - - + + -

Refraktäre Zöliakie + +/- + + +

Tab. 1 | Oslo-Klassifikation der Zöliakie [1, 2]


tome unter glutenfreier Diät, ein Kriterium, das bei subklinischer Zöliakie jedoch ausfällt.

Wichtig ist, dass es kein klinisches Bild gibt, das per se eine Zöliakie ausschließt.

� DPV – aktueller Stand

Seit über 20 Jahren werden im DPV-Register (Koordination: Universität Ulm) Verlaufsda-ten von Patienten mit Diabetes im gesamten deutschen Sprachraum gesammelt und zentral ausgewertet. Begonnen hat die Initiative als Kooperationsprojekt von pädiatrischen Dia-beteszentren, inzwischen hat sich daraus für Deutschland und Österreich ein flächendecken-des Register entwickelt, in dem mindestens 90 % aller pädiatrischen Diabetespatienten (alle Typen) und eine zunehmende Zahl an erwachse-nen Patienten standardisiert erfasst sind. Seit 2015 nehmen auch ein pädiatrisches Zentrum aus Luxemburg und eine internistische Ein-richtung aus der Schweiz an der DPV-Initiative teil. Die Datenbank dient der externen Quali-tätskontrolle (Benchmarking) und als Basis für wissenschaftliche Projekte. Mit Stand März 2016 sind in der Diabetespatientenverlaufs-

Dokumentations-Datenbank (DPV) 454.570 pädiatrische und erwachsene Patienten aus 446 Zentren erfasst mit insgesamt 3.769.506 Patientenkontakten (Abb. 1). Die Daten-bank ist Grundlage zahlreicher Publika tionen in renom mierten wissenschaftlichen Zeit-schriften (vollständige Publikationsliste unter www.d-p-v.eu).

� Epidemiologie von Zöliakie und Diabetes

Nach der neuesten publizierten ESPED-Erhebung für 2014 lag die Inzidenz des Typ-1-Diabetes unter 15 Jahren in Nordrhein-Westfalen erfas-sungskorrigiert bei 27,2 pro 100.000 (95 %-CI 25,1–9,4), der Inzidenzanstieg 1996–2014 er-fassungskorrigiert bei 2,8 % pro Jahr [8]. Die aktuellste Prävalenzschätzung in Deutschland liegt für 0–14 Jahre bei 148/100.000 [9].

Die Prävalenz für eine bioptisch gesicherte Zöli-akie wird für Deutschland mit 0,3 % angegeben

Serologische HLA-Merkmale für Zöliakie-Risiko

zugrunde liegendes molekulargeneti-sches HLA-Allel

DQ2 DQB1*02:01

DQB1*02:02

DQB1*02:03

DQ8 DQB1*03:02

DQB1*03:05

DQB1*03:10

Tab. 2 | Serologische HLA-Merkmale für Zöliakie-Risiko und zugrunde liegende molekulargenetische HLA-DQB1 Allele [20]

Abb. 1 | Aktuell an DPV teilnehmende Zentren (Stand: 3/2016). Rot: pädiatrische Einrichtungen, blau: internistische Einrichtungen


spielsweise Patienten mit Diabetes und erstgra-dig Verwandten von Zöliakiepatienten. Wegen der gehäuften Koppelung der diabetesspezifi-schen und zöliakiespezifischen HLA-Gruppen erscheint diese Empfehlung bei Diabetes nicht sinnvoll, da diese Untersuchung erhebliche Res-sourcen beansprucht, aber nur bei einem sehr kleinen Kollektiv das weitere Vorgehen verän-dert [21]. Insgesamt haben ca. 90 % aller Pa-tienten mit Typ-1-Diabetes die HLA-Merkmale DQ2 und/oder DQ8 [16] und damit das Zöli-akie-Risikomerkmal. Daraus folgt, dass durch die HLA-DQ-Bestimmung nur bei ca. 10 % der Diabetespatienten eine Zöliakie ausgeschlossen werden kann, bei 90 % trägt die Untersuchung nicht zur Klärung bei. In einer Untersuchung an pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes der Medizinischen Universitäten Innsbruck und Graz waren sogar 92 % der Diabetes-Patienten positiv für HLA-DQ2 und/oder HLA-DQ8 [21], sodass die überwiegende Mehrheit der Patien-ten trotz genetischer Untersuchung ein regel-mäßiges Transglutaminase-AK-Screening zum Ausschluss der Zöliakie benötigt.

Auf ein Problem des serologischen Zölia-kie-Screenings weist Castellaneta et al. [22] hin. Nach ihren Untersuchungen normalisieren sich bei einem relativ hohen Anteil an Kindern mit Diabetes mellitus Typ 1 erhöhte Transg-lutaminase-Antikörper spontan trotz Beibe-haltung einer glutenhaltigen Ernährung. Diese Beobachtung steht nicht im Widerspruch zur Zöliakie-Leitlinie, denn dort wird empfohlen, sich bei niedrigen Titern (3faches des obe-ren Grenzwertes) auf Kontrolle des Titers unter glutenhaltiger Kost zu beschränken. Bei hohen Titern (5fach) und/oder Symptomen bestä-tigte die Biopsie auch bei Castellaneta et al. in allen Fällen die Diagnose Zöliakie.

� Komplikationen der Zöliakie

In einer Langzeitstudie an Patienten mit Zöli-akie fanden Welander et al. eine erhöhte Rate an terminaler Niereninsuffizienz (HR = 2,87; 95 % CI 2,22–3,71). Nach Adjustierung für Pa-tienten mit gleichzeitigem Diabetes sank die

[2], andere Quellen gehen von 1 % aus [10]. Im KiGGS-Kollektiv von 12.741 Kindern und Ju-gendlichen wurde eine serologische Prävalenz von 0,9 % gefunden, wobei 90 % der Patien-ten nicht diagnostiziert waren [11]. Zur Prä-valenz von Zöliakie (durch Biopsie gesichert) bei Typ-1-Diabetes gibt es unterschiedliche Angaben: 12,3 % in Dänemark [12], 3,9 % in Deutschland [13], mindestens 1,3 % [14] bzw. 1,5 % [15] im DPV-Register. Holmes fasste in seiner Arbeit mehrere europäische Studien zusammen und kam auf eine Häufigkeit von 4,5 %, [16] Camarca et al. auf 4,4–11,1 % [17]. Ein neuer systematischer Review mit Metaana-lyse kommt auf 6,0 % (95 % CI = 5,0–6,9), wo-bei die Prävalenz in den einzelnen Studien sehr unterschiedlich ist [18]. Das Risiko für Patien-ten mit Zöliakie, nachfolgend einen Typ-1-Di-abetes zu entwickeln, ist um den Faktor 2,4 erhöht [19].

� Genetischer Hintergrund beider Erkrankungen: HLA-System und Zöliakie-Risiko

HLA-DQ2 und/oder -DQ 8 sind mit der Entwick-lung einer Zöliakie, -DR3 und -DR4 mit dem Typ-1-Diabetes assoziiert. Mit 30–50 % ist eine Heterozygotie für DR3/DR4 am häufigsten, gefolgt von Homozygotie DR3/DR3 und DR4/DR4. DR3 wird häufig mit DQ2 und DR4 mit DQ8 gekoppelt vererbt. Eine aktuelle Übersicht zur Zuordnung der serologischen HLA-DQ2 und HLA-DQ8 Risikomerkmale zu den jeweiligen moleku-largenetischen Typen gemäß WHO gibt Tabelle 2 [20]. In Sonderfällen (z. B. »halbe« Hetero-dimere) oder bei Unsicherheiten sollte bei der Interpretation des molekulargenetischen Befun-des immer Rücksprache mit einem Humangene-tiker/Immunologen gehalten werden.

� Genetisches und serologisches Screening auf Zöliakie bei Typ-1-Diabetes

Laut Leitlinie zur Zöliakie »kann« die Unter-suchung auf HLA-DQ2 und -DQ8 Personen mit erhöhtem Risiko angeboten werden, also bei-


Lediglich in der Subgruppe der Patienten mit einer Zöliakiedauer von mehr als 10 Jahren war das Risiko chronischer Nierenerkrankungen er-höht (HR=2,03; 95 % CI 1,08–3,79) [5].

In einer weiteren Auswertung des schwedischen Diabetesregisters fand sich kein Hinweis, dass das gleichzeitige Vorliegen einer Zöliakie ein zusätzlicher Risikofaktor für eine Krankenhaus-aufnahme aufgrund des Auftretens von Koma, Ketoazidose und Hypoglykämie darstellt [27]. Camarca et al. weisen darauf hin, dass die Ent-wicklung einer Osteopenie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes und Zöliakie ein bisher wenig beachtetes Problem ist, das bei der Zusammen-setzung der glutenfreien Ernährung berücksich-tigt werden sollte [17].

� Einfluss einer glutenfreien Ernährung auf die Nährstoffzusammensetzung

In einer aktuellen Studie in Deutschland ver-gleichen Martin et al. die Nährstoffaufnahme von Zöliakie-Patienten unter glutenfreier Er-nährung mit den DACH-Empfehlungen und der deutschen Verzehrsstudie NVS II. Dabei zeigt sich bei Frauen eine höhere Fettaufnahme und geringere Kohlenhydrataufnahme, bei Männern eine geringere Ballaststoffaufnahme und insge-samt eine geringere Aufnahme an Vitamin B1, B2, B6, Folsäure, Magnesium und Eisen [28]. In Spanien unterscheiden sich glutenfreie Pro-dukte im Kaloriengehalt, den Makronährstoffen, dem Ballaststoffgehalt, Salz- und Cholesterin-gehalt von herkömmlichen Standardprodukten [29]. Camarca et al. weisen in Italien auf eine ungünstigere Nahrungszusammensetzung vieler glutenfreier Produkte hin: höherer glykämischer Index, weniger Faserstoffe und höherer Fett-gehalt [17]. In einer Übersichtsarbeit fordern Rybak et al., es müsse erforscht werden, ob eine glutenfreie Ernährung zu einem Mangel an Mikronährstoffen führt und welche Rolle das Darm-Mikrobiom hierbei spielt [30].

Rate nur marginal (HR 2,52; 95% CI 1,92–3,31) [23]. Ludvigsson et al. fanden bei Patienten mit bioptisch gesicherter Zöliakie eine erhöhte Suizidrate (HR=1,96; 95 % CI 1,39–2,77), je-doch nicht bei ausschließlich positiver Serolo-gie (HR = 1,06; 95 % CI 0,37–3,02) [24]. Nach Ludvigsson ist auch bei Patienten mit schwe-rem Krankheitsverlauf die Gesamtmortalität nur gering erhöht, ebenso das Risiko maligner Erkrankungen, insbesondere von lymphopro-liferativen Erkrankungen des Darmes und von gastrointestinalen Karzinomen. Demgegenüber besteht ein gesteigertes Risiko für kardiovas-kuläre Erkrankungen [25]. Zwei weitere Arbei-ten zeigen eine erhöhte Intima-Media-Dicke der Carotis bei Patienten mit Zöliakie [3, 26]. Laut De Marchi et al. normalisiert sich die In-tima-Media-Dicke unter glutenfreier Ernährung [26]. Weitere negative Auswirkungen einer un-behandelten Zöliakie können Infertilität und Osteoporose sein [2].

� Komplikationen bei Patienten mit Zöliakie plus Typ-1-Diabetes

In der bereits zitierten Arbeit von Pitocco et al. [3] zeigten Patienten mit Zöliakie plus Typ-1-Diabetes die höchste Intima-Media-Di-cke. Eine britische Fall-Kontroll-Studie fand bei erwachsenen Patienten mit lang bestehen-dem Typ-1-Diabetes und neu diagnostizierter Zöliakie eine höhere Prävalenz an diabetischer Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie [4]. Eine populationsbasierte Kohortenstudie des schwedischen nationalen Diabetesregis-ters mit einer sehr langen Beobachtungsdauer (1964–2009) und einer hohen Prävalenz von bioptisch gesicherter Zöliakie kam zu dem Ergebnis, dass eine gleichzeitig bestehende Zöliakie einen Risikofaktor für eine diabeti-sche Retinopathie darstellt [5]. Die Mortali-tät nach 15 Jahren Zöliakie ist bei Patienten mit Typ-1-Diabetes fast dreimal so hoch wie in der Normalbevölkerung (HR = 2,8; 95 % CI 1,28–6,12) [6]. Insgesamt ist das Risiko einer terminalen Niereninsuffizienz bei Typ-1-Diabe-tes-Patienten mit gleichzeitiger Zöliakie nicht erhöht gegenüber Patienten ohne Zöliakie.


untersuchen. Aufgrund des Langzeitcharakters der Studie war es nicht möglich, Patienten mit negativen Zöliakie-Antikörpern solchen mit bioptisch gesicherter Zöliakie gegenüberzustel-len: vor 20 Jahren gab es keine Empfehlung für ein generelles Screening und entsprechend wur-den die Patienten nur bei klinischem Verdacht auf Zöliakie untersucht. Die Gruppe »keine Zöli-akie« beinhaltet deshalb alle Patienten ohne klinischen Verdacht und/oder mit negativen Antikörpern, die Gruppe »mit Zöliakie« alle Pa-tienten mit bioptisch gesicherter Zöliakie und/oder mit positiven Antikörpern. Die untersuch-ten Typ-1-Diabetespatienten mit Zöliakie waren bei Diabetesmanifestation jünger, ebenso bei der letzten Vorstellung (Tab. 3).

� DPV-Studien zu Diabetes und Zöliakie

Mikrovaskuläre Komplikationen bei Typ-1-Diabetes mit Beginn im Kindesalter und Zöliakie: Eine longitudinale Analyse von 56.514 Patienten aus der DPV-Datenbank [7]

In dieser Arbeit aus 392 Diabeteszentren wur-den insgesamt 50.933 Typ-1-Diabetespatienten ohne Zöliakie mit 5.581 Patienten mit Zöliakie verglichen. Die Patienten waren bei der letzten Vorstellung im Zentrum älter als 10 Jahre und bei Diabetesmanifestation jünger als 20 Jahre. Ziel war es, das Auftreten von Retinopathie und Mikroalbuminurie in Abhängigkeit des Alters zu

Abb. 2 | Kaplan-Meier-Analyse für das Auftreten von Retinopathie (A) und Nephropathie (B) in Abhängigkeit vom Alter bei Patienten mit Typ-1- Diabetes plus vermuteter/bestätigter Zöliakie und ohne Zöliakie[7]. Mit freundlicher Genehmigung der Amerikanischen Diabetes Gesellschaft


akie und bei 26,7 Jahren (23,7–30,2) mit Zöli-akie. Im Alter von 25 Jahren hatten 11,1 % der Patienten ohne Zöliakie und 21,8 % mit Zöliakie eine Retinopathie. Das Alter, bei dem 25 % der Patienten eine Mikroalbuminurie hatten, lag bei 42,4 Jahren (95 % CI 41,4–43,3) ohne Zöliakie

In Kaplan-Meier-Analysen wurde das Auftre-ten von Retinopathie und Nephropathie in Abhängigkeit vom Alter deskriptiv untersucht (Abb. 2). Das Alter, bei dem 25 % der Pati-enten eine Retinopathie entwickelt hatten, lag bei 33,7 Jahren (95 % CI 33,2–34,4) ohne Zöli-

Abb. 3 | Einflussfaktoren für das Auftreten von Retinopathie (Cox-Regressionsanalyse). HR: Hazardrate, 95 %-KI: 95 %-Konfidenzintervall, rot dargestellt sind Einflussfaktoren mit p0,05

Abb. 4 | Einflussfaktoren für das Auftreten von Nephropathie (Cox-Regressionsanalyse). HR: Hazardrate, 95 %-KI: 95 %-Konfidenzintervall, rot dargestellt sind Einflussfaktoren mit p0,05


mit 974 Patienten mit durch Biopsie nachge-wiesener Zöliakie aus den Jahren 1990–2013. Patienten mit Diabetes und Zöliakie hatten gegenüber Patienten mit alleinigem Diabetes signifikant niedrigere HDL-Cholesterinspiegel (53 vs. 55 mg/dl, adjust. P0,01). In einer Subgruppe von 335 Patienten, von denen Ver-laufsdaten des HDL-Cholesterins vorlagen, ist der HDL-Cholesterinspiegel 1 Jahr nach Dia-gnose der Zöliakie angestiegen (von 56 mg/dl auf 61 mg/dl, P0,01). Dies wird von den Autoren als wahrscheinlicher Effekt einer glu-tenfreien Diät interpretiert. Es kann als Hinweis gedeutet werden, dass eine glutenfreie Diät bei Zöliakie sich günstig auf das kardiovaskuläre Risikoprofil auswirkt. Bestätigt wird dieser Be-fund durch eine Arbeit von Salardi et al: Der HDL-Cholesterinspiegel steigt von 51,3 mg/dl vor Diätbeginn auf 60,9 mg/dl (p0,001) nach einem Jahr glutenfreier Ernährung. Bei guter Compliance ist die Verbesserung noch deutli-cher [32].

und bei 32,8 Jahren (95 % CI 29,7–42,5) mit Zöliakie. Auch dieser Unterschied war signifi-kant. In Cox-Regressionsanalysen erwies sich die Zöliakie als unabhängiger Risikofaktor für Nephropathie und Retinopathie, ebenso wie HbA1c und das Alter bei Diabetesmanifestation (Abb. 3, 4). Bluthochdruck und Dyslipidämie stellten nur für die Nephropathie einen unab-hängigen Risikofaktor dar, das Rauchen nur für die Retinopathie. Zusammengefasst kann man sagen, dass Patienten mit Zöliakie nach kürze-rer Diabetesdauer eine Retinopathie und eine Nephropathie entwickeln.

Vaskuläre Risikofaktoren bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes plus Zöliakie: Ergebnisse der DPV-Initiative [31]

Verglichen wurden 28.398 Patienten mit ne-gativem Antikörperstatus hinsichtlich Zöliakie

Patienten alle keine CDCD

bewiesen/verdächtig

P (adjustiert nach Holm

für multi ples Testen)

n 56.514 50.933 5581

Mittleres Alter bei Diabetesbeginn 9,7 9,9 8,3 0,0001

Mittleres Alter bei letztem Besuch 19,5 19,8 16,4 0,0001

BMI-SDS 0,62 0,63 0,55 0,0001

Rauchen (Zigaretten) 1,5 1,6 0,9 0,0001

HbA1c (%) 8,3 8,3 8,3 0,108

CD = Zöliakie

Tab. 3 | Grunddaten des Studienkollektivs [7]


und Parietalzellantikörpern (6 %). Autoimmuni-tät wurde bei einem unterschiedlichen Anteil der Untersuchten gefunden: bei den Betazellen in 82 %, bei der Schilddrüse in 20 %, bei Zöliakie in 11 % (Transglutaminase-AK), bei den Parie-talzellen in 16 % und der Nebenniere in 3 % der Fälle. Für die Untersuchung auf Parietalzell-An-tikörper und auf Nebennierenrinden-Antikörper gibt es keine Screening-Empfehlung, deshalb ist unklar, aufgrund welcher Indikationen diese Antikörper-Untersuchungen veranlasst wurden.

� Konsequenzen und weiterer Forschungsbedarf

Das höhere Risiko für Typ-1-Diabetespatienten mit Zöliakie mikrovaskuläre Komplikationen zu entwickeln, gibt eine zusätzliche Begründung ein Screening für Zöliakie sowohl bei Diabe-tesmanifestation als auch im weiteren Verlauf zu empfehlen. Bisher war diese Empfehlung nur mit der größeren Häufigkeit einer Zöliakie gegenüber der Normalbevölkerung begründet. Eine Empfehlung für ein bevölkerungsweites Zöliakie-Screening findet sich dagegen in keiner Leitlinie bzw. wird abgelehnt [25]. Hinsichtlich der diabetischen Retinopathie bei Zöliakie ist das höhere Risiko von unabhängigen Autoren in Europa und den USA gefunden worden [4, 5, 7]. Im Hinblick auf die diabetische Nephropathie kann bei den Patienten des schwedischen Dia-betesregisters im Gesamtkollektiv kein erhöhtes Risiko festgestellt werden, wohl aber bei langer Zöliakiedauer [5]. Möglicherweise liegt der Un-terschied daran, dass Mollazadegan et al. das Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz als harten Endpunkt wählten, während in der DPV-Studie das Auftreten einer Mikroalbumin-urie, also ein eher weicher Endpunkt gewählt wurde. Hier besteht noch weiterer Forschungs-bedarf.

Ebenfalls besteht dringender Forschungsbedarf hinsichtlich der Bedeutung einer glutenfreien Ernährung bei subklinischer Zöliakie. Kann sie (mikro)vaskuläre Komplikationen und maligne Erkrankungen verhindern? Die Ergebnisse sind bisher widersprüchlich. Ebenfalls noch unklar

Komorbidität von Typ-1-Diabetes und juveniler idiopathischer Arthritis [15]

In dieser Studie (54.911 Patienten 16 Jahre, Beobachtungszeitraum 1995–2013) wurde die Prävalenz von idiopathischer juveniler Arthri-tis und weiteren Autoimmunerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen mit Typ 1-Diabetes untersucht. Die Zöliakie trat bei Diabetes-Pati-enten, die gleichzeitig eine juvenile idiopathi-sche Arthritis hatten, deutlich häufiger auf als beim Vorliegen von Diabetes alleine (5,2 % vs. 1,5 %, p = 0,002). Bei Jungen war der Unter-schied noch größer (8,3 % vs. 1,2 %, p = 0,001).

Anthropometrie, Stoffwechselkontrolle und Verlaufsbeobachtung bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes plus bioptisch gesicherter Zöliakie [14]

Überprüft wurde der Einfluss einer durch Biop-sie nachgewiesenen Zöliakie auf die somatische Entwicklung und metabolische Parameter. Ein-geschlossen waren 41.941 Patienten unter 20 Jahren mit einer mittleren Diabetesdauer von 5,5 Jahren aus 297 Zentren aus Deutschland und Österreich (1995–2009). Patienten mit Zöliakie und Diabetes waren bei Diabetesma-nifestation deutlich jünger (5,9 vs. 8,3 Jahre). Bei der letzten Verlaufsuntersuchung waren sie leichter (Gewicht-SDS 0,20 vs. 0,44) und kleiner (Größen-SDS -0,28 vs. -0,03, Unterschiede je-weils p0,001). Hinsichtlich schwerer Hypogly-kämien, Insulinbedarf, Dyslipidämie und HbA1c fanden sich keine signifikanten Unterschiede.

Polyendokrinopathie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen unter 30 Jahren aus 242 Zentren [33]

Der Autoantikörperstatus bei 28.671 Patienten mit Typ-1-Diabetes wurde im Zeitraum 1995–2010 untersucht. Schilddrüsenantikörper wur-den bei 87 % der Patienten untersucht, gefolgt von Zöliakieantikörpern (insgesamt 75 %, aber nur 50 % auf Transglutaminase-AK), β-Zell-Anti-körpern (53 %), Nebennierenantikörpern (10 %)


Wolf J, Prinz N, Rohrer T, Marg W, Warncke K, Fröhlich-Reiterer E, Zimmer KP, Holl R W:

Diabetes mellitus type 1 and celiac disease: an update for pediatricians

Summary: This review article addresses the new guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease with special reference to type 1 diabetes. The article gives new insight into the relationship between celiac disease and diabetic retinopathy and nephropathy. The latest findings of the DPV-registry on type 1 diabetes and celiac disease are summarized. The current recommendations are illuminated on the background of the current literature.

Keywords: Celiac disease – diabetes mellitus type 1 – diabetes-related complications – Diabetes Prospective Follow-up (DPV)

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ist, ob eine glutenfreie Diät in der derzeitigen Form den Empfehlungen einer ausgewogenen Ernährung hinsichtlich Kalorien, Makro- und Mikronährstoffen entspricht.

Diesbezüglich läuft gerade eine Studie der DPV-Gruppe (Studienleitung: Dr. biol. hum. N. Prinz), für die noch Studienteilnehmer gesucht werden. Die Erfassung des Ernährungsverhaltens findet dabei anhand einer digitalen Methode (Fotohandy) statt. Interessierte Patienten wen-den sich direkt an die Studienkoordination in Ulm ([email protected]). Kostenlose Pa-tientenflyer können ebenfalls dort angefordert werden.

Ferner ist zu klären, inwieweit die strikte Ein-haltung einer glutenfreien Diät gegenüber Patienten mit schlechter Diätadhärenz insbe-sondere bei subklinischer Zöliakie das Potential besitzt, die beschriebenen Langzeitkomplika-tionen (inkl. Autoantikörperentwicklung) und die metabolischen Parameter auf das Niveau von Diabetes-Patienten ohne Zöliakie zu kor-rigieren.

� Zusammenfassung

Die Übersichtsarbeit geht ein auf die neue Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung der Zöliakie mit besonderer Berücksichtigung des Typ-1-Diabetes und die neuen Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen der Zölia-kie und diabetischer Retinopathie und Neph-ropathie. Weitere Arbeiten und Ergebnisse des DPV-Registers werden zusammenfassend dargestellt. Die gegenwärtigen Empfehlungen werden vor dem Hintergrund der aktuellen Li-teratur beleuchtet.


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Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessen-konflikte im Sinne der Empfehlungen des Inter-national Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Finanzielle Unterstützung: Die DPV-Initiative wird finanziell durch das BMBF Kompetenznetz Diabe-tes unterstützt, das seit Januar 2015 in das Deut-sche Zentrum für Diabetesforschung (DZD) über-führt wurde. Weitere finanzielle Unterstützung durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), »The European Foundation for the Study of Dia-betes (EFSD)« und das EU Konsortium INNODIA.

Dr. Johannes WolfKlinik für Kinder- und Jugendmedizin St. Louise

St. Vincenz-KrankenhausHusener Straße 81

33098 Paderborn

[email protected]

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