Diabetes Mellitus - Uni Trier: Willkommen · Diabetes Mellitus Gliederung 1. Biologische Grundlagen...

Diabetes Mellitus

GliederungGliederung

1. Biologische Grundlagen

2. Klassifikation, Ätiologie, Epidemiologie, Folgeerkrankungen, BehandlungFolgeerkrankungen, Behandlung

3 Verhaltensmedi inische Implikationen3. Verhaltensmedizinische Implikationen

4. Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren

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1 Biologische Grundlagen1. Biologische Grundlagen

• Einleitung und GeschichteEinleitung und Geschichte

• Blutzucker, Hormone und Funktion

• Was ist beim Diabetes-Patienten anders?

Einleitung und GeschichteEinleitung und Geschichte

Di b lli h i üß D hfl• Diabetes mellitus = honigsüßer Durchfluss

• schon im Mittelalter bekannt

• 1923 Nobelpreis Banting und Best für die Entdeckung des Insulins erste industrielle Insulinherstellung

• 1965 trotz Entdeckung verschiedener Tests zur Selbstmessung des Blutzuckers: Empfehlung der Ärzte Kein p gSelbstmanagement

• <=>Heute: Selbstmanagement als Behandlungs-< >Heute: Selbstmanagement als Behandlungsgrundlage

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Blutzucker Hormone und FunktionenBlutzucker, Hormone und Funktionen

Glucose:

Wichtigster Energieträger im menschlichen Organismus

Regulation der Glukose-Regulation der GlukoseKonzentration durch:

- Insulin (Reduktion

des Blutzuckerspiegels)des Blutzuckerspiegels)

- Glucagon (Erhöhung des

Blutzuckerspiegels)


l k l bb l k• Glykolyse: Abbau von Glukose zur Energiegewinnung

• Glykogenese: Bildung von Glykogen aus Glukose; dient der SpeicherungGlykogenese: Bildung von Glykogen aus Glukose; dient der Speicherung von Glukose und der Konstanthaltung des Blutzuckerspiegels

• Glykogenolyse: Abbau von Glykogen zu Glukose (v.a. in Leber und Muskel); Freisetzung von Glukose ins Blut

• Glukoneogenese: Neubildung von Glukose aus Nicht-Zuckern (z.B. Aminosäuren, Laktat) in Leber und Niere

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I liInsulin:

• Bildung in den β-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas• Dient der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels• Abbau von Glukose zu Glykogen (Glykogenese) • Neubildung von Glukose in der Leber (Glukoneogenese)• Reduktion des Blutglukosespiegels, Speicherung von Energie

• Sekretion von Insulin wird gefördert durch:– Anstieg des Blutzuckerspiegels– Verdauungstrakthormone (Sekretin, Gastrin) & Glucagon

• Gegenspieler von Insulin: Gl– Glucagon

– Adrenalin– Cortisol


lGlucagon:

• Bildung in den α-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas

• Dient ebenfalls der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels (Insulinantagonistische Wirkung)

– Abbau von Glykogen zu Glukose (Glykogenolyse)

– Neubildung von Glukose (Glukoneogenese)

– Abbau von Glukose (Glykolyse)

– Erhöhte Verfügbarkeit von GlukoseErhöhte Verfügbarkeit von Glukose

• Sekretion von Glucagon wird gefördert durch:– Hypoglykämie– Hypoglykämie

– Erregung des sympathischen Nervensystems (Adrenalin)

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Was ist beim Diabetes-Patienten anders?anders?

Di R l d Bl k i l d h I li i ö• Die Regelung des Blutzuckerspiegels durch Insulin ist gestört Blutzucker ist erhöht

• Typ 1 Diabetes: es ist kein Insulin vorhanden (Defekt der Langerhansschen Inseln es kann kein Insulin synthetisiertLangerhansschen Inseln es kann kein Insulin synthetisiert werden)

• Typ 2 Diabetes: Insulinresistenz (Insulin ist zwar grundsätzlich vorhanden, aber Wirkungseinschränkung auf Seiten des Rezeptors oder des Insulins)Rezeptors oder des Insulins)

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BlutzuckermessungBlutzuckermessung

2. Klassifikation, Ätiologie, Epidemiologie, , g , p g ,Folgeerkrankungen, Behandlung

• Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)

• Epidemiologie

• Folgeerkrankungen

• BehandlungBehandlung

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Klassifikation und Ätiologie (T 1 T 2)Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)

Typ 1- Diabetes:– manifestiert sich in meist plötzlich auftretenden Symptomen:

S k h i k d W l Ab hl h i• Starker Durst, vermehrtes Trinken und Wasserlassen, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme und Heißhunger

– ist gekennzeichnet durch:• Insulinmangel, extrem hohe Glukosewerte mit Ketoseneigung, lebenslange

Abhängigkeit von täglichen Insulininjektionen

Ä– Die heutige Klassifikation: anhand der Ätiologie, nicht mehr am Manifestationsalter oder der „Insulinbedürftigkeit“


T 1 Di b t Äti l i• Typ 1- Diabetes, Ätiologie:– Genetisch determinierte Autoimmunerkrankung

• exogene Faktoren lösen autoimmunologischen Prozess aus

– zum Zeitpunkt der Manifestation besteht bei ausbleibender Behandlung Lebensbedrohung:

• ca 80 90% der B Zell Masse des Pankreas zerstört• ca. 80- 90% der B- Zell- Masse des Pankreas zerstört

– Nach Restsekretion: lebenslange Insulinzufuhr

– Hauptkonsequenz des Insulinmangels:• Hyperglykämie

– Wichtigstes Therapieziel: • weitgehende Normalisierung des Blutglukosespiegels: Werte zwischen 80 und 120

mg/dl (siehe HbA1c Wert)

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Typ 2- Diabetes:• Es besteht Insulinresistenz:

– Der Glucosespiegel steigt (Hyperglykämie): vorhandenes Insulin wird an seiner Wirkung gehindert

• Folge: HyperinsulinismusFolge: Hyperinsulinismus

– Zunächst keine akuten Beschwerden,

Blutglukosespiegel kann Jahre zu hoch liegenBlutglukosespiegel kann Jahre zu hoch liegen


ÄTyp 2 – Diabetes, Ätiologie:

• Klare genetische Komponente:Ü– Begünstigung durch Übergewicht und andere Prädiktoren

• Wichtigstes Therapieziel: primäre und sekundäre Prävention = Vermeidung und Verzögerung von Folgeerkrankungen

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EpidemiologieEpidemiologie

Epidemiologie

Typ 2-Diabetes:• Von allen Diabetes- Erkrankungen fallen ca. 90% auf Typ-2 Diabetes

• Weltweit sind zu Beginn des neuen Jahrtausends ca. 150 Millionen Menschen betroffen

I h lb 10 J h i d i i Z h 46% f 220 Milli• Innerhalb von 10 Jahren wird mit einer Zunahme von 46% auf 220 Millionen gerechnet

• Hintergrund für die erwartete explosive Zunahme:Hintergrund für die erwartete explosive Zunahme: – Die zunehmende Lebenserwartung

– wachsende Weltbevölkerung

– weltweit festzustellender Trend in Richtung eines westlichen Lebensstils

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Folgeerkrankungen

Bei Menschen mit Diabetes finden sich verglichen zu Nicht- Diabetikern:

• Tod durch Herz- und Kreislauferkrankungen 3- 4-mal häufiger

• 22 000 bis 28 000 Amputationen (Zehen, Füße, Beine)= 70% aller nicht durch p ( )Unfälle bedingten A.

• 50% aller neu dialysepflichtigen Patienten pro Jahr

• Häufigste Ursache für Erblindung bei unter 60- Jährigen

• Diabetes- Behandlung belastet das gesamte Gesundheitsbudget mit 9%

Folgeerkrankungen

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Behandlung

• Typ- 1- Diabetes:

Behandlung

T 1 Di bTyp- 1- Diabetes– Therapie:

• Ersetzen des fehlenden körpereigenen Insulins= Insulinsubstitution

• Früher ärztliche Behandlung, heute Selbstbehandlung

• regelmäßige Selbstmessungen der Glukose

• Heute favorisiert: „intensivierte Insulintherapie“

– 4- maliges Spritzen von Insulinen unterschiedlicher Wirkdauer

• DCCT- Studie und andere zeigten:

– Prävention von Langzeitkomplikationen durch intensivierte Insulintherapie möglich

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Behandlung

T 2 Di bTyp-2- Diabetes:§ Primär der Rat des Arztes abzunehmen, Sport zu betreiben und andere

Verhaltenweisen zu ändernVerhaltenweisen zu ändern

§ Wenige können solch komplexe Anweisungen in die Tat umsetzen

§ Zentral sind jedoch§ Zentral sind jedoch:

- Strikte Kontrolle von Blutglukose- Kontrolle des Blutdrucks- Kontrolle von Blutfetten

- Kann Diabetes Komplikationen eindeutig reduzieren

§§ Problematisch: immer jünger werdende Patienten und für diese keine zugelassenen Medikamente außer Insulin

3 Verhaltensmedizinische Implikationen3. Verhaltensmedizinische Implikationen

S lb Di b• Selbstmanagement Diabetes

• Psychosoziale Belastungen: StatistikPsychosoziale Belastungen: Statistik

• InterventionsmöglichkeitenP ti t h l d E t– Patientenschulung und Empowerment

– Verhaltensmodifikation– Wahrnehmungstrainingg g

• Komorbidität– Essstörungen– Essstörungen– Depressionen– Angststörungen

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Selbstmanagement Diabetes

• Verhaltensanforderungen stellen den Kern der Diabetes-Behandlung dar:

– Glukose testen

– Mehrmals täglich Insulin spritzen

– Diät haltenDiät halten

– Sport treiben

– Tabletten einnehmen

Selbstmanagement Diabetes

B di fü f l i h S lbBedingungen für erfolgreiches Selbst-management bei Diabetes:

– Persönliche Fähigkeiten

– Gute Arzt Patienten Kommunikation– Gute Arzt-Patienten-Kommunikation

– Diabetesspezifisches Wissen

– Einstellungen und persönliche Haltungen zum Diabetes

– Emotionales Wohlbefinden und Motivation zur Selbstfürsorge

– Soziale Gegebenheiten

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Psychosoziale Belastungen: StatistikPsychosoziale Belastungen: Statistik

I D hl d i d 16% d Di b ik b l• In Deutschland sind ca. 16% der Diabetiker extrem belastet

• 53% der Typ 2 und 65% der Typ1 Diabetiker haben starke A F l k kAngst vor Folgeerkrankungen

• Angst besteht besonders vor Amputation und Blindheit

• 25% haben starke Angst vor der Zukunft

• 60% haben mindestens ein starkes Problem mit dem Diabetes• 60% haben mindestens ein starkes Problem mit dem Diabetes

• Häufig und stark belasten Diät und Insulinselbstbehandlung

InterventionsmöglichkeitenInterventionsmöglichkeiten

V h l di i i h A ä• Verhaltensmedizinische Ansätze

– gehen von aktuellen biologischen Grundkenntnissen aus g g

– stellen die Optimierung der Behandlung durch Verhaltenssteuerung in den Mittelpunktg p

• Umgang mit dem Diabetes

– als einer chronischen Erkrankung

d hi d i ll i k l– und verschiedenen speziell entwickelten Interventionsmöglichkeiten

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Patientenschulung und EmpowermentPatientenschulung und Empowerment

• Rolle des Patienten und seine Verantwortlichkeit

• von „Compliance“ zu „Adherence“„ p „

• Empowerment-Ansatz: Stärkung des SelbstwirksamkeitsgefühlsSelbstwirksamkeitsgefühls

• Zusatzqualifikation für Ärzte: „Diabetologe DDG“ von der q „ gdeutschen Diabetes Gesellschaft

erhält man nur nach Besuch von Fortbildungskursen in Kommunikation und patientenorientierter Gesprächsführung


Zi l d P i h l d DDG• Ziele der Patientenschulung der DDG:

– Patientenzentrierte Beratung in Kleingruppeng g pp

– Empowerment-Ansatz statt Compliance-Förderung

B ü k i hti h i l b ü d t S h i i k it di– Berücksichtigung psychosozial begründeter Schwierigkeiten die Patienten bei der Umsetzung der Therapie haben

– Frühzeitige Diagnose und Therapie diabetesspezifischer– Frühzeitige Diagnose und Therapie diabetesspezifischer psychosozialer Probleme

– Konkrete Hilfestellung zur Verhaltensänderung gebeng g g

– Transfer der Inhalte in den Lebensalltag

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M k l Di b ik S h l• Merkmale guter Diabetiker-Schulung

– Patienten kommen freiwilligg

– Zu Beginn Zeit für Vorstellung und Zielformulierung

I f i t tt B l h– Informieren statt Belehren

– Lerninhalte vereinbaren statt bestimmen

– Ergebnisoffene Prozesse fördern statt Ergebnisse unbedingt erreichen zu müssen

– Emotionen einbeziehen statt als Störung zu bewerten oder zu ignorieren

Verhaltensmodifikation

L b ilf k• Lebensstilfaktoren:

– Übergewicht

– Essverhalten

– Körperliche Aktivität

– Lebenswandel (Alkohol, Nikotin...)

• Leitfaden für den Alltag

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A k i ä P ä i d• Ansatzpunkte zur primären Prävention werden dringend benötigt

– Rolle von Umgebungsfaktoren

Langfristige Verhaltensänder ngen– Langfristige Verhaltensänderungen

– Entwicklungsverlauf langfristigen Ess- und B h lBewegungsverhaltens

– Integration der erforderlichen multiplen Verhaltensänderungen


R ll U b f kRolle von Umgebungsfaktoren

• Soziokultureller Einfluss (Public-Health)Soziokultureller Einfluss (Public Health)

– Modifikation der Umgebung oft hilfreicher als Modifikation des VerhaltensModifikation des Verhaltens

belegte Beispiele:

↑• Bessere Bewegungsmöglichkeiten in Nachbarschaft ↑körperliche Aktivität

• Fettarme Lebensmittel im lokalen Lebensmittelladen fettreduzierte Ernährung

• Preis und Verfügbarkeit von Lebensmitteln beeinflussen das Kaufverhaltenau e a te

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P bl ik l f i i d bilProblematik langfristiger und stabilerVerhaltensänderungen

– Jojo-Effekt

Entwicklungsbedingungen für Ess- und BewegungsverhaltenBewegungsverhalten

– Eltern-Kind-Interaktion– Geschmackspräferenzen


I t ti d f d li h lti lIntegration der erforderlichen multiplen Verhaltensänderungen

• Bemühung integrative und multimodale fachübergreifende Angebote zu erarbeiten

– Studienergebnisse:

• Körperliche Aktivität hat „Katalysator“-Funktionp „ y• Verfolgen zweier Verhaltensänderungen problematisch

• Veränderung des Lebensstils reduzierte Diabetesrisiko (um 58% (doppelt so wirksam wie eine medikamentöse

Behandlung)

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Wahrnehmungstraining

T i h S i H k l kä i• Typische Symptome einer Hypokglykämie:

– Schweißausbrüche– Magenverstimmung – Schnelles Atmen – NervositätNervosität – Herzrasen– Langsames, unscharfes Denken– Leichte Verwirrung– Probleme beim Sprechen– Schlechte KoordinationSchlechte Koordination– Sehprobleme


A f i W h h ö (S• Auftreten einer Wahrnehmungsstörung (Symptomewerden nicht mehr oder zu spät wahrgenommen)

– Gehäuft nach jahrzehntelanger Diabetes-Dauer– Bei Patienten mit Neuropathie– Bei Besonders niedriger Diabetes-LangzeiteinstellungBei Besonders niedriger Diabetes-Langzeiteinstellung

Adaptation des Gehirns an sehr niedrige Glucoseversorgung

• außerhalb von Wahrnehmungsstörung:

– „interozeptive“ Wahrnehmung des Blutzuckers

• Einfluss von Gedanken, Gefühlen, Gedächtnisinhalten und Einstellungen

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Bl d Gl A T i i “„Blood Glucose Awareness Training“

• strukturiertes intensives Trainingsprogramm• strukturiertes intensives Trainingsprogramm

• 8 Doppelstunden, in wöchentlichem Abstand

• Gruppenkurs (6-8 Teilnehmer) oder Einzelpersonen

• Bei einem Treffen werden wichtige Bezugspersonen g g pmiteinbezogen

• Verbessert Hypoglykämie-Wahrnehmung der Patientenyp g y g



Lerneffekte des BGAT:

• Persönliche Hypoglykämie-Warnzeichen früher erkennen

H l kä i id• Hypoglykämien vermeiden

• Richtige Behandlungsentscheidungen treffen

• Zuverlässige und unzuverlässige Symptome unterscheiden

• Wirkung von Stimmungen und Gefühlen auf die Blutglucose einschätzen

• Beobachtungen des Zusammenwirkens von Insulin, Nahrung und Sport

• Persönliche Schlussf0lgerungen ziehen

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Wirksamkeit:

• Weniger Ketoazidosen• Seltener Hypoglykämien• Seltener Autounfälle• Weniger Angst• Verbesserte Lebensqualität• Verbesserte Lebensqualität

• Verbesserte hormonelle Gegenregulation in einer experimentell l kä ierzeugten Hypoglykämie

durch Verhaltensintervention erzeugte Veränderung physiologischer Prozesse

Komorbidität: Essstörungen

• Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nehmen beachtliche Rolle als• Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nehmen beachtliche Rolle als Komorbide Störung ein

• Es besteht ein erhöhtes Risiko für beide Störungen, hä fi di I li d i i d t k d i t d I li lhäufig: die Insulindosierung wird stark reduziert oder Insulin weggelassen, um an Gewicht zu verlieren

– Auffälligstes Merkmal der Patientinnen mit A.n.: i d G i ht l t bi l b b d hli h U t ähgravierender Gewichtsverlust bis zu lebensbedrohlicher Unterernährung

• Mittel um abzunehmen:

– Stark reduzierte Kalorienaufnahme – Absichtlich induziertes Erbrechen– Abführmittelmissbrauch– Hyperaktivität

– B.n. ist gekennzeichnet durch wiederholtes Auftreten von Essanfällen

• Wegen Kontrollverlust werden in sehr kurzer Zeit große Nahrungsmengen verschlungen

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Komorbidität: Depressionen

l d d bPrävalenz: 30% der Patienten mit Typ-1- oder Typ-2- Diabetes

– Für beide Formen gibt es signifikanten Zusammenhang zwischen Depression und Hyperglykämie je depressiver jemand war umso höher die Blutglukoseund Hyperglykämie- je depressiver jemand war, umso höher die Blutglukose

• Allgemein: je stärker depressive Symptome ausgeprägt sind, umso mehr steigt die Zahl oder Schwere von Diabetes Komplikationensteigt die Zahl oder Schwere von Diabetes Komplikationen

– Die Depressiven Symptome werden i.d.R. nach dem ICD- 10 diagnostiziert

Komorbidität: Depressionen

d k l• Neuroendokrinologen vermuten:

– Hyperaktivität der Hypothalamus- Hypophysen- Nebennierenrinden- Achse

E k d di D i l i F l bi h i h P• Es kann weder die Depression als eine Folge biochemischer Prozesse allein erklärt werden

• auch die psychosozialen Anforderungen durch die chronische Erkrankung reichen nicht als Erklärung

• Depression = multifaktorielles Phänomen: biologisch und psychosozial

• Für die Behandlung haben sich sowohl Pharmakotherapie als auch kognitive Verhaltenstherapie bewährt

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Komorbidität: Angststörungen

3 f ( ll b i i b ik )• 3 Angstformen (vor allem bei Typ-1- Diabetikern):

– Panikstörung: wird oft mit einer Hypoglykämie verwechselt

• Die Symptome einer Hypoglykämie: ähnlich zu Symptomen der Panikstörung (Angst und Hypoglykämie rufen unspezifische Stressreaktion hervor)

• Für die Differenzialdiagnostik entscheidend: wie angemessen /realistisch sind die Ängste?g

– Hat ein Diabetiker tatsächlich häufig Hypoglykämien?

– Oder muss er verhaltenstherapeutisch geschult werden um die Ängste zu bekämpfen?

Komorbidität: Angststörungen

H l kä i A t A t i i S h k t d t– Hypoglykämie- Angst= Angst in einen Schockzustand zu geraten

• Manifestiert sich sowohl auf gedanklicher als auch auf Verhaltensebene

fü di Di tik ibt H l i F S l “• für die Diagnostik gibt es: „Hypoglycemia Fear Scale“

• Hypoglykämie- Angst: Senkung durch Trainingsprogramm (zur Verbesserung der Wahrnehmung nachgewiesen)g g g

– Angst vor Folgeerkrankungen:

• In Schulungen Abschreckung durch Folgeerkrankungen• In Schulungen: Abschreckung durch Folgeerkrankungen

• Mögliche Folge: Überzogene Angst= Ignorieren der tatsächlichen Risiken

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4 Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren4. Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren

E id i l i h St di i• Epidemiologische Studien zeigen:

– Niedriges Geburtsgewicht steht im Zusammenhang mit dem Risiko, Typ-2-Diabetes zu entwickeln

• Studien mit monozygotischen Zwillingen belegten: genetische Einflüsse können diesen Zusammenhang nicht vollständig erklären

• Es besteht also ein enger Zusammenhang zwischen pränataler Nahrungsversorgung und Diabetes im Erwachsenenalter

• Bekannte Studie hierzu: Nurses Health Study“ 1976Bekannte Studie hierzu: „Nurses Health Study , 1976

– 121 701 Krankenschwestern wurden untersucht

– der Zusammenhang zwischen Geburtsgewicht und dem Risiko für Diabetes war am g gstärksten bei Frauen deren Mütter kein Diabetes hatten!

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BlutzuckermessungBlutzuckermessung

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