Diabetestherapie und Niere 2012 [Kompatibilitätsmodus].pdf

8/10/2019 Diabetestherapie und Niere 2012 [Kompatibilittsmodus].pdf

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Praxis fr Nierenerkrankungenund Diabetes Bochum

Dr. Dirk GcklerInternist- Nephrologie,

DiabetologieDiabetologe DDG

Hypertensiologe DHL

www.dialyse-bochum.de

D N

M, 1.2.2012


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Patientenbeispiel

Frau Hilda W.


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Frau Hilda W. geb. 1922lebt im betreuten Wohnen

Vorstellung wegen Verschlechterung der Nierenfunktion

154 cm, 77,1 kg (BMI 32,5 kg/qm)Seit 6 Jahren DiabetesSeit 4 Jahren Insulintherapie durch den Pflegedienst

Mischinsulin (30/70) zweimal tglich

Blutzuckermessungen jeweils vor den Injektionen(werden nicht vorgelegt)

Hba1c 6,2 %

Alles in

Ordnung ?

Was stimmt

nicht ?


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Frau Hilda W. geb. 1922

whrend der AnamneseerhebungKollapszustand

Blutzucker 66 mg/dl.

In den letzten Tagen jeden Morgen Kollaps

habe ich Euch noch gar nicht erzhlt


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Niereninsuffizienz bedeutet:

Erhhte Hypoglykmiegefahr


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Bei Niereninsuffizienz sinktder Insulinbedarf

Ca. 30% der Insulindegradierung in den Nieren

Ca. 22- 25% der Gluconeogenese in den Nieren, beiHypoglykmie ansteigend bis auf 36%

Zunahme der Insulinresistenz beiNiereninsuffizienz

Reduzierter Insulinbedarf Lngere Wirkdauer des Insulins

Grere Gefahr von Hypoglykmien

Verringerung der Insulinresistenz durch Dialyse


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G.Biesenbach u.a.: Diabetic medicine 20(8),2003, 642-5

Der Insulinbedarf sinkt kontinuierlichmit zunehmender Niereninsuffizienz

-Bei Typ 1-Diabetes bis zurDialysephase um 38%

-Bei Typ 2-Diabetes bis zurDialysephase um 51%


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Niereninsuffizienz und oraleAntidiabetika ?

Denken Sie auch hier als

erstes an dieHypoglykmiegefahr


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Notfallaufnahmenins Krankenhaus wegen

Medikamentennebenwirkungen67% durch vierMedikamentengruppen:-Warfarin (33,3%)- Insuline (13,9%)

- Thrombozyten-aggregationshemmer (13,3%)

- orale Antidiabetika (10,7%)


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Nierenfunktionseinschtzungleicht gemacht


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Wie messen wir die Nierenfunktion?

MDD

CKDE C G

24.

C C

N ()

I :I

JIC


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Nierenfunktionseinschtzung leicht

gemacht die MDRD-FormelIn einer groen amerikanischen Studie

(Modification of Diet in Renal Disease) wurdeeine Rechenformel entwickelt, die es erlaubt

aus dem Serumkreatinin, dem Alter und dem Geschlechtdie Nierenfunktion mit fr den Praxisalltag und

Medikamentendosierungenausreichend genauer Annherung zu ermittelnUnsere Laborgemeinschaft liefert uns zu jedem Serumkreatinin

deshalb die nach MDRD berechnete Nierenleistung

MDRD-Formel:GFR(ml/min/1,73qm) =186 x (Kreatinin i.S.)-1,154x (Alter)-0,203

x (0,742 bei Frauen) x (1,21 bei Pat. mit schwarzer Hautfarbe)Definiert nur fr Kreatinin-Clearence ber 60 ml/min. ,

deshalb benutzen wir inzwischen parallel die CKD-Epi-Formel


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Antidiabetika undNiereninsuffizienz


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Medikament Handelsname Besonderheit

Biguanide Metformin Metformin,

Glucophage

Gefahr der Laktatazidose Streng

Kontraindiziert

Sulfonyl-harnstoffe

GlibenclamidGlimepirid

Gliquidon

EugluconAmaryl

Glurenorm

KumuliertKumuliert

Keine Kumulation

AbzuratenAbzuraten

Mglich

Glucosidase-

inhibitoren

Acarbose

Miglitol

Glucobay

Diastabol

Nur bis GFR 25

Nur bis GFR 25

Glinide Repaglinid

Natiglinid

Novonorm

Starlix

Cave Gemfibrozil

Akt. Metabolit

Empfehlenswert

Nur bis GFR 30

GLP-1-

Analoga

Exanitide

Liraglutid

Byetta

Bydureon

Vitoza

Nur bis GFR 30

Nur bis GFR 50

Nur bis GFR 60

DPP4 -

Hemmer

Sitagliptin

Vildagliptin

SaxagliptinLinagliptin

Januvia, Xelevia

Galvus

OnglyzaTrajenta

79% renal ausgeschieden

Metabolisiert

96% bilir ausgeschieden

Nur bis GFR 50

Empfehlenswert

Nicht bei DialyseNicht in Deutschland

Antidiabetika und Niereninsuffizienz


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In 2011 wurden demBundesinstitut fr

Arzneimittel und Medizinprodukte12 Laktatazidosen

unter Metformin berichtet,darunter 5 mit TodesfolgeInsgesamt sind dort

184 Berichte zuLaktatazidosen unter Metformin,

davon 72 tdliche dokumentiert


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Sulfonylharnstoffe beiNiereninsuffizienz

Die Sulfonylharnstoffe Glibenclamid (Euglucon u.a.)

und Glimepirid (Amaryl u.a.) sind in gleicher Weise mitHypoglykmien bei Niereninsuffizienz assoziiert.Auf ihren Einsatz sollte bei Niereninsuffizienz verzichtet

werden.C.Hasslacher und W.Wittmann, Dtsch Med Wochenschr 128, 2003: 253-256

A.Holstein u.a.: European Journal of Clinical Pharmacology 59, 2003 :91-97

Gliquidon (Glurenorm) wird nahezu komplett hepatischeleminiert.

Nur 5% einer oralen Dosis werden renal ausgeschieden. DerMetabolit mit blutzuckersenkenden Eigenschaften wird bilir

ausgeschieden. Gliquidon kann bis ins Terminalstadium derNiereninsuffizienz gegeben werden.

Harrower, A.: Clin. Pharmacokinet. 1996 Aug: 31(2):111-119

Alltagsproblem: Zuzahlung 25,59 fr 120 Stck


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Glinide bei Niereninsuffizienz

Repaglinid (Novonorm, Repaglinid) kann bis in dieDialysephase gegeben werden.

Nur 8% werden renal eleminiert. Die Halbwertzeit ist bei schwererNiereninsuffizienz und Daueranwendung verlngert.Die durchschnittliche Dosis liegt

niedriger als bei Patienten mit normaler NierenfunktionC. H ..: D C, 26, 3, M 2003, 886 891

. ..: E J C 57, 2001,147152

Nateglinid (Starlix) wird zu 11% renal ausgeschieden. Beim Abbau entsteht einleicht blutzuckersenkender Metabolit (M1),

der bei schwerer Niereninsuffizienz kumuliert und durch Dialyse entfernt wird. I ..: C N 60, 2, 2003, 9095

D.D ..: J C 43, 2003, 163 170. I ..: D 50, .2, 2001, A118

K. I


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Alpha- Glucosidasehemmerbei Niereninsuffizienz

Miglitol ( Diastabol ) wird unverndert undnahezu vollstndig renal ausgeschieden. Es ist bei einerKreatininclearence unter 25 ml/min. kontraindiziert,

darber keine Dosisanpassung erforderlich

(Fachinformation)

Acarbose (Glucobay) bzw. seine Meatboliten

werden zu 35% renal eleminiert .(Arzneimittelforschung 39(10), 1254-1260, 1989)Es darf ebenfalls bei einer Kreatininclearence unter

25 ml/min. nicht angewendet werden (Fachinformation)


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GLP-1 AnalogaI D :E (B) : GF 30 /. , 30 50 /. 5

E (B) : GF 50 /. E

L () : GF 60 /.

E K A (G), L 16.11.2011 K L.


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DPP4-Hemmer bei Niereninsuffizienz (J, )

(G, J, )

() N, D.

L E 94% ( D

)

( EMEA)

2011 EMEA B E N . G D (50 /).


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Vildagliptin (Galvus) bei NiereninsuffizienzD M 69% D

E.D M .

B N

AC 2, D .

D H1 0,53% 0,56% N (A 7,9 . 7,7%)


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Linagliptin und das AMNOG

AMNOG (1.1.11): Hherer Preis nur bei Beleg eines Zusatznutzens


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Streit um die Vergleichsgruppe

Berichtdes

IQWIGvom

28.12.2011


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Was kommt Neues ?

SGLT2-Hemmer


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Was bleibt ?


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Die Bedeutung der

Diabetestherapie inder Behandlung der

Niereninsuffizienz


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Die Bedeutung der Diabetestherapie in

der Behandlung der Niereninsuffizienz

Fr die Verhinderung der Entwicklung vonNierenschdenbeim Typ 1 Diabetiker ist die

strenge Diabeteseinstellungentscheidend

(6,5 Jahre in DCCT, seither Nachbeobachtung inEDIC, insgesamt 22 Jahre)


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Diabetestherapie Typ 1DCC: 1441 1D

D 12 J, B 6,5 JK

H1 9,1 % 7,4 %

M 12,9 % 7,4 %

M 3,0 % 1,5 %

D E N HA1 ,

N HA1K 7,5%

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993;329:977-986


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N 22 J 1441 :

N

24 46 .

D 8

16 .


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Ursachen der Dialysepflichtigkeit

Inzidenz

7,3 23,4 69,32,5 31,9 65,6

0

10

20

30

40

50

60

70

Diabetes mellitusTyp 1

Diabetes mellitusTyp 2

sonstige

1996 1998 2000 2002 2004 2006

%

QUASI

N I E R E


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Die Bedeutung der Diabetestherapie in

der Behandlung der Niereninsuffizienz

Fr die Verhinderung der Entwicklung vonNierenschdenist die strenge Diabeteseinstellung

beim Typ 2 Diabetiker im Rahmen einesmultifaktoriellen Behandlungskonzepteswichtig (Steno II).

Fr Patienten mit Niereninsuffizienzgibt es nicht so viele Daten.


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Gaede, P.et al. N

Engl J Med2003;

348:383-393

T 2 Di b t s i st ll ll i


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Typ 2: Diabeteseinstellung alleine

und Entwicklung einer Niereninsuffizienz

H1 7,07% 5,28% 6,46% 7,53% 10.15%

N 60 /.

1,25A 1,31

1 ()1 ()

1,44A.1,37

2,30A.2,49

3,39A.3,67

H N

1,10A 1,13

1 ()1 ()

1,48A. 1,31

1,41A. 1,27

1,72A. 1,63

N 60 /H N

1,29A 1,33

1 ()1 ()

1,54A. 1,43

2,97A. 3,12

4,36A. 4,53

ARIC-Study, Arch Intern Med Vol. 168 No. 22 vom 8.12.2008


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Was haben uns

die letzten Jahrefr die Therapie

des Typ 2 Diabetesgelehrt ?

All li i Abh i k i


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27.965 und 20.005 Patienten > 50 Jahre11/86 bis 11/08 UK General Practice Research Database

Orale Antidiabetika Insulintherapie

All-cause mortality in Abhngigkeit

von der Hba1c-Konzentration

Studien zur Therapie bei


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Studien zur Therapie bei

Typ2- DiabetesIntensiv versus

Standard UKPDS ACCORD ADVANCE VADT

HBA1c % 7,0 vs. 7,9 6,4 vs. 7,5 6,4 vs. 7,0 6,9 vs. 8,4

Gesamt-mortalitt

1,79 vs. 1,89 5,0 vs. 4,0 8,9 vs. 9,6 n.a.

Kardiovask.

Mortalitt

1,04 vs. 1,15 2,6 vs. 1,8 4,5 vs. 5,2 2,1 vs. 1,7

NichttdlicherInfarkt

1,47 vs. 1,74 3,6 vs. 4,6 2,7 vs. 2,8 6,1 vs. 6,3

Nichttdlicher

Schlaganfall

0,56 vs. 0,50 1,3 vs. 1,2 3,8 vs. 3,8 n.a.

Schwere Hypo%/Jahr

1,0 vs. 0,7 3,1 vs.1,0 2,7 vs. 1,5 21,1 vs. 9,7

Gewichts-

zunahme kg

3,1 mehr 3,5 vs. 0,4

28%>10kg

0,0 vs. -1.0 BMI +2/+1


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IQWIG: kein Nutzen, nur Gefahren

M


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M

BMJ 24.11.2011

A

Tod jeder


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Tod jederUrsache

als Funktion derHhe der Hba1cKonzentration bei

CKD 3 und 4(Clearence 15 60)

(unter 6,5 / ber 8%)

Alle (23296)mit CKD 3 und 4

und Diabetes

in Alberta/Kanada2005 und 2006verfolgt ber

im Mittel 46 MonateHba1c

Durchschnitt 6,9%Risiko fr ESRD 152%

erhht bei ber 9 %gegenber unter 7%

Arch. Int. Med.28.11.2011

Arbeitshypothesen fr Typ 2


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Arbeitshypothesen fr Typ 2

Diabetes:

1.F

2.H , M

H


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Gruppe Medikament Handelsname Tages-Therapiekosten in (AVP) Relativ

Biguanide Metformin Glucophage, Metformin 0,075- 0,17 (500- 2000mg) 1

Sulfonyl-harnstoffe GlibenclamidGlimepirid

Gliquidon

Euglucon, GlibenclamidAmaryl, Glimepirid

Glurenorm

0,075- 0,31 (1,75-14 mg)0,089- 0,42 (1 6 mg)

0,19 - 1,48 (15- 120 mg)

1 - 1,81,18 - 2,47

2,53 - 8,71

Glucosidase-

inhibitoren

Acarbose

Miglitol

Glucobay, Acarbose

Diastabol

0,31 - 1,10 (50 300 mg)

0,37 - 1,03 (50 300 mg)

4,13 - 6,47

4,93 - 6,06

Glinide Repaglinid

Natiglinid

Novonorm, Repaglinid

Starlix

0,82 - 1,81 (1,5 12mg)

1,65 - 1,65 (180-360 mg)

10,93 -10,65

22,00 - 9,71

GLP-1-

Analoga

Exanitide

Liraglutide

Byetta

Bydureon

Victoza

4,08 3,91 (10-20g)

4,30

1,93 3,87 (0,6-1,2 mg)

54,40 - 23,00

57,33 - 25,29

25,73 - 22,76

DPP4-

Hemmer

Sitagliptin

Vildagliptin

Saxagliptin

Januvia

Galvus

Onglyza

1,90 (100 mg)

1,00 - 2,00 (50 100 mg)

1,85 - 1,80 (2,5 5 mg)

25,33 - 11,76

13,33 - 11,76

24,67 10,59


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ArzneimittelzielvereinbarungWestfalen-Lippe 2012

4A I

L/E:

M/G/G 94 %

( GBAB

N D4H . )


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Zusammenfassung

Niereninsuffizienz signalisiert Gefahr

Nur wenige Medikamente wirklich in allenStadien mglich:

Gliquidon, Repaglinid, Vildagliptin und Insulin

Vermeiden Sie Hypoglykmien


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Vielen Dankfr Ihre

Aufmerksamkeit

Die Erdmnnchen sind dieTiere des Jahres 2011im Bochumer Tierpark

N N


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45 Cohorten mit 1.555.332 Patienten, Kidney international, 2011, 80, 17-28

N


51/52

N

Stadieneinteilung der


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Stadieneinteilung der

Diabetischen NephropathieMogensen 1968 (Typ 1) Neuklassifikation DDG (2006?) KDIGO (kommt)

Chronische NierenkrankheitStadium 1 HyperfiltrationStadium 2 stumm (Histologie)Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie G 1 A 1

beg. BlutdruckanstiegStadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie G 1 A 2

beg. Niereninsuffizienz

Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 G 2 A 1-3(Kreatininclearence 60-89ml/min.)Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 G 3 A 1-3(Kreatininclearence 30-59 ml/min.)Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 G 4 A 1-3(Kreatininclearence 15-29 ml/min.)

Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 G 5 A 1-3(Kreatininclearence

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