Diagnose und Therapie von Epilepsien E. Hauser Landesklinikum Thermenregion Mödling.

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Diagnose und Diagnose und Therapie Therapie von Epilepsien von Epilepsien E. Hauser E. Hauser Landesklinikum Landesklinikum Thermenregion Mödling Thermenregion Mödling

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Diagnose und Diagnose und TherapieTherapie

von Epilepsienvon Epilepsien

E. HauserE. HauserLandesklinikum Landesklinikum

Thermenregion MödlingThermenregion Mödling

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Wie entstehen cerebraleWie entstehen cerebrale Anfälle?Anfälle?

Verminderte InhibitionVerminderte Inhibition Vermehrte ExcitationVermehrte Excitation

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Excitation (Glutamat)Inhibition (GABA)

Normale Situation

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Excitation (Glutamat)Inhibition (GABA)

Der AnfallDer Anfall

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Interiktale SituationInteriktale Situation

Inhibition vermehrt

Excitation vermehrt

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Iktale SituationIktale Situation

Inhibition durchbrochen Excitation vermehrt

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BegriffeBegriffe

Epileptischer AnfallEpileptischer Anfall EpilepsienEpilepsien

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Epileptischer AnfallEpileptischer Anfall

Klinische Manifestation von exzessiven,hypersynchronen Entladungen.

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EpilepsienEpilepsien

Chronische Erkrankung mit wiederholten,nicht-provozierten epileptischen Anfällen.

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HäufigkeitHäufigkeit

Prävalenz aller Personen mit Anfällen 2-5 Prävalenz aller Personen mit Anfällen 2-5 %%

Prävalenz aller Personen mit Epilepsien Prävalenz aller Personen mit Epilepsien 0,5-1 %0,5-1 %

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Ursachen von EpilepsienUrsachen von Epilepsien

3%4%

4%

11%

5% 5%

68%

Idiopathisch/kryptogen

ZNS-Infektion

Hirntumor

Trauma

zerebrovaskuläreErkrankungenkongenitaleVeränderungenandere

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RisikofaktorenRisikofaktoren

Cerebralparese 17-34 %Cerebralparese 17-34 % Geistige Behinderung 22-31 %Geistige Behinderung 22-31 % FA mit Fieberkrämpfen 3,3 %FA mit Fieberkrämpfen 3,3 % Hirntraumen 8 %Hirntraumen 8 % Encephalitis 16 %Encephalitis 16 %

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Der epileptische Anfall ist ein Symptom und keine Krankheit. Wie jedes andere Symptom auch haben cerebrale Anfälle unterschiedliche Ursachen.

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DiagnoseDiagnose

AnamneseAnamnese StatusStatus EEGEEG

– Schlafentzugs-EEGSchlafentzugs-EEG– Langzeit-EEG mit VideomonitoringLangzeit-EEG mit Videomonitoring

BildgebungBildgebung– MRI, PET, SPET etc.MRI, PET, SPET etc.

StoffwechselStoffwechsel GenetikGenetik

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AnfallssymptomatologieAnfallssymptomatologie

Generalisierte AnfälleGeneralisierte Anfälle Fokale AnfälleFokale Anfälle Unklassifizierbare AnfälleUnklassifizierbare Anfälle

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SyndromatologieSyndromatologie

AnfallssymptomatologieAnfallssymptomatologie AnfallsursacheAnfallsursache Alter zu Beginn der ErkrankungAlter zu Beginn der Erkrankung

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Wichtige SyndromeWichtige Syndrome

West-SyndromWest-Syndrom FieberkrämpfeFieberkrämpfe AbsencenepilepsieAbsencenepilepsie Rolandi-EpilepsieRolandi-Epilepsie

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West-SyndromWest-Syndrom

Infantile SpasmenInfantile Spasmen Stillstand der psycho-motorischen Stillstand der psycho-motorischen

EntwicklungEntwicklung Hypsarhythmie im EEGHypsarhythmie im EEG Anfallsbeginn zumeist 4.-7. Anfallsbeginn zumeist 4.-7.

LebensmonatLebensmonat

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FieberkrämpfeFieberkrämpfe

Generalisierte tonisch-klonische Generalisierte tonisch-klonische Anfälle ausschließlich bei FieberAnfälle ausschließlich bei Fieber

Beginn zumeist in den ersten drei Beginn zumeist in den ersten drei LebensjahrenLebensjahren

Zumeist (96 %) gute PrognoseZumeist (96 %) gute Prognose

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AbsencenepilepsieAbsencenepilepsie

Beginn meist zw. 6. und 7. Lj.Beginn meist zw. 6. und 7. Lj. Im EEG generalisierte 3/Sek. Im EEG generalisierte 3/Sek.

Spike/wave ParoxysmenSpike/wave Paroxysmen Bewußtseinspausen mit oder ohne Bewußtseinspausen mit oder ohne

geringen motorischen Symptomengeringen motorischen Symptomen

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Benigne fokale Epilepsie mit Benigne fokale Epilepsie mit zentrotemporalen Spikeszentrotemporalen Spikes

Kurze, einfach fokale Anfälle mit Kurze, einfach fokale Anfälle mit hemifacialen motorischen hemifacialen motorischen Symptomen zumeist aus dem SchlafSymptomen zumeist aus dem Schlaf

Anfallsbeginn zw. 3. und 13. Lj.Anfallsbeginn zw. 3. und 13. Lj. Im EEG zentrotemporale SpikesIm EEG zentrotemporale Spikes Gute PrognoseGute Prognose

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Was tun bei Anfällen?Was tun bei Anfällen?

Ruhe bewahrenRuhe bewahren Verletzungen wenn möglich Verletzungen wenn möglich

verhindernverhindern Nichts zwischen die Zähne steckenNichts zwischen die Zähne stecken Nach dem Anfall stabile SeitenlageNach dem Anfall stabile Seitenlage Rettung wenn notwendigRettung wenn notwendig

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AkuttherapieAkuttherapie

Bezodiazepine rectalBezodiazepine rectal Benzodiazepine ivBenzodiazepine iv Phenytoin ivPhenytoin iv Phenobarbital ivPhenobarbital iv IntensivstationIntensivstation

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Early identification of Early identification of refractory epilepsyrefractory epilepsy

Kwan and Brody, N Engl J Med, 2000; 343:314-9Kwan and Brody, N Engl J Med, 2000; 343:314-9

525 Patienten525 Patienten Mittlerer Beobachtungszeitraum 5 JahreMittlerer Beobachtungszeitraum 5 Jahre Anfallsbeginn <1-92Anfallsbeginn <1-92 63 % 1-Jahresremission63 % 1-Jahresremission 47 % mit 1. AED anfallsfrei47 % mit 1. AED anfallsfrei 14 % mit 2. od. 3. AED anfallsfrei14 % mit 2. od. 3. AED anfallsfrei

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Prognosis of Childhood Epilepsy in Prognosis of Childhood Epilepsy in Newly Referred PatientsNewly Referred Patients

Hauser u Mitarb., J Child Neurol 1996; 11-201-204Hauser u Mitarb., J Child Neurol 1996; 11-201-204

281 Patienten281 Patienten Mittlerer Beobachtungszeitraum 5,3 Mittlerer Beobachtungszeitraum 5,3

JahreJahre Anfallsbeginn neonatal bis 15. Anfallsbeginn neonatal bis 15.

LebensjahrLebensjahr 90 % 90 % 1-Jahresremission1-Jahresremission 70,1 % 70,1 % 2-Jahresremission2-Jahresremission 56,9 % 56,9 % 3-Jahresremission3-Jahresremission

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Beginn der 1-Beginn der 1-JahresremissionJahresremission

77,9 % im 1.Jahr77,9 % im 1.Jahr 6,1 % im 2.Jahr6,1 % im 2.Jahr 2,6 % im 3.Jahr2,6 % im 3.Jahr

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1.Jahr

2.Jahr

3.Jahr

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Was spricht für schlechte Was spricht für schlechte PrognosePrognose

Früher AnfallsbeginnFrüher Anfallsbeginn Neurologisches DefizitNeurologisches Defizit Symptomatische ÄtiologieSymptomatische Ätiologie

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Wenn bei konsequenter und richtiger Therapie nicht innerhalbeines Jahres Anfallsfreiheit erzielt werden kann, muß davon

ausgegangen werden, daß es sich um eine schwer behandelbareEpilepsie handelt.

Wann kann man von „intraktabler“ Epilepsie sprechen?

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Monotherapie versusMonotherapie versusKombinationstherapieKombinationstherapie

TherapiezielhierarchieTherapiezielhierarchie::

Keine Medikamente und keine AnfälleKeine Medikamente und keine Anfälle Monotherapie und keine AnfälleMonotherapie und keine Anfälle Kombinationstherapie und keine Kombinationstherapie und keine

AnfälleAnfälle Kombinationstherapie und AnfälleKombinationstherapie und Anfälle

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Alte AntiepileptikaAlte Antiepileptika ValproatValproat CarbamazepinCarbamazepin PhenytoinPhenytoin PhenobarbitalPhenobarbital BenzodiazepineBenzodiazepine PrimidonPrimidon EthosuximidEthosuximid MesuximidMesuximid SultiamSultiam CorticoideCorticoide

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Neue AntiepileptikaNeue Antiepileptika Valproat retardValproat retard OxcarbazepinOxcarbazepin VigabatrinVigabatrin LamtrigineLamtrigine FelbamatFelbamat TigabideTigabide GabapentinGabapentin TopiramatTopiramat ZonisamideZonisamide PregabalinPregabalin

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„„Alte“ versus „neue“ Alte“ versus „neue“ AntiepileptikaAntiepileptika

16

0

9

16

26

31

42

0

10

20

30

40

50

Antiepileptika

Felbamat (n=25)

Gabapentin (n=15)

Lamotrigine (n=65)

Topiramat (n=68)

Vigabatrin (n=122)

Phenytoin (n=51)

PB/Primidon(n=119)

% a

nfa

llsf

rei

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Wenn Medikamente nicht Wenn Medikamente nicht wirkenwirken

EpilepsiechirurgieEpilepsiechirurgie Ketogene DiätKetogene Diät Vagusnervstimulation Vagusnervstimulation

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Wann an Epilepsiechirurgie Wann an Epilepsiechirurgie denken?denken?

Bei medikamentös nicht ausreichend Bei medikamentös nicht ausreichend behandelbaren Epilepsien undbehandelbaren Epilepsien und

Wenn Anfallssymptomatik und/oder Wenn Anfallssymptomatik und/oder EEG auf fokalen Ursprung hinweistEEG auf fokalen Ursprung hinweist

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Epilepsiechirurgische Epilepsiechirurgische VerfahrenVerfahren

Standardresektion. zB. Amygdala-Standardresektion. zB. Amygdala-HippokampektomieHippokampektomie

„„Maßgeschneiderte“ ResektionMaßgeschneiderte“ Resektion DiskonnektionDiskonnektion LäsionsektomieLäsionsektomie

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Voraussetzungen für Voraussetzungen für ResektionResektion

Die Anfälle müssen primär fokalen Die Anfälle müssen primär fokalen Ursprungs seinUrsprungs sein

Der Fokus muß identifizierbar seinDer Fokus muß identifizierbar sein Die Resektion darf nicht zu Die Resektion darf nicht zu

gravierenden neurologischen gravierenden neurologischen Ausfällen führenAusfällen führen

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Operativ behandelbare Operativ behandelbare SyndromeSyndrome

Symptomatische TemporallappenepilepsienSymptomatische Temporallappenepilepsien Kryptogene TemporallappenepilepsienKryptogene Temporallappenepilepsien Extratemporale Epilepsien (mit und ohne Läsion)Extratemporale Epilepsien (mit und ohne Läsion) Diffuse hemisphärische EpilepsienDiffuse hemisphärische Epilepsien Symptomatische generalisierte EpilepsienSymptomatische generalisierte Epilepsien

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Postoperative Postoperative AnfallskontrolleAnfallskontrolle

45,2

67,466,6

45,1

68,867,9

0

10

20

30

40

50

60

70

Anteriore TL-Resektion

Selektive Am

ygdala-HE

Extratemporale Resektion

Läsionektomie

Hem

isphärektomie

Große, m

ultilobäre Resektionen

anfallsfrei

gebessert

nicht gebessert

Metaanalyse nach Engel et al (1993)

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Die Chancen auf Anfallsfreiheit sind mit der Epilepsiechirurgie größer als mit allen anderenTherapieoptionen, wenn es sich um eine schwerbehandelbare Epilepsie handelt.

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Ketogene DiätKetogene Diät

Kalorienanzahl dem Idealgewicht Kalorienanzahl dem Idealgewicht entsprechendentsprechend

4:1 Diät4:1 Diät 1 g Protein pro kg KG1 g Protein pro kg KG Flüssigkeit 60-65 ml/kg/d (max. Flüssigkeit 60-65 ml/kg/d (max.

1200-1500 ml)1200-1500 ml)

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Wann kommt ketogene Wann kommt ketogene Diät in Frage?Diät in Frage?

Medikamentöse Therapieresistenz Medikamentöse Therapieresistenz (>2 Jahre)(>2 Jahre)

Epilepsiechirurgie nicht möglichEpilepsiechirurgie nicht möglich Wenn Familie aufgeklärt und bereit Wenn Familie aufgeklärt und bereit

ist, die Belastungen auf sich zu ist, die Belastungen auf sich zu nehmennehmen

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Regime der ketogenen DiätRegime der ketogenen Diät

Max. 3 Tage stationär fastenMax. 3 Tage stationär fasten BZ-Kontrolle alle 4 StundenBZ-Kontrolle alle 4 Stunden Fasten bis Ketose eintrittFasten bis Ketose eintritt Dann 1. Tag 1/3 Kalorien, 2. Tag 2/3 Dann 1. Tag 1/3 Kalorien, 2. Tag 2/3

Kalorien, 3. Tag volle MengeKalorien, 3. Tag volle Menge Wenn 4 Tage Diät toleriert, Wenn 4 Tage Diät toleriert,

ambulante Weiterbetreuungambulante Weiterbetreuung

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Zusätzlich zu Zusätzlich zu verabreichenverabreichen

CalciumCalcium Vitamine B und CVitamine B und C EisenEisen CarnitinCarnitin

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ProblemeProbleme

NierensteineNierensteine InfektanfälligkeitInfektanfälligkeit Einnahme von CalciumEinnahme von Calcium FlüssigkeitsaufnahmeFlüssigkeitsaufnahme DurchhaltenDurchhalten KrankenkasseKrankenkasse

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Wirksamkeit der ketogenen Wirksamkeit der ketogenen DiätDiät

16

32

56

0

10

20

30

40

50

60

Anfallsfrei

> 90 % Anfallsreduktion

> 50 % Anfallsreduktion

Pro

zen

t

Lefevre und Aronson 2000 (Metaanalyse über 11 Studien)

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Eigene Erfahrungen mit der Eigene Erfahrungen mit der ketogenen Diät (n=16)ketogenen Diät (n=16)

19%

19%

43%

19% anfallsfrei

> 50 %Anfallsreduktion

Abbruch wegenUnwirksamkeit

Abbruch aus sonst.Gründen

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Grundlagen der Grundlagen der Vagus-Nerv-StimulationVagus-Nerv-Stimulation

Stimulationselektrode linker VagusnervStimulationselektrode linker Vagusnerv Subcutaner GeneratorSubcutaner Generator Standardeinstellung alle 5 Minuten 30 SekundenStandardeinstellung alle 5 Minuten 30 Sekunden Schrittweise Steigerung auf max. 3.5 ASchrittweise Steigerung auf max. 3.5 A Rapid-cycle Modus alle 30 Sekunden 7 SekundenRapid-cycle Modus alle 30 Sekunden 7 Sekunden Zusätzliche Stimulation durch Magnet möglichZusätzliche Stimulation durch Magnet möglich

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Indikation für Indikation für Vagus-Nerv-StimulationVagus-Nerv-Stimulation

PharmakoresistenzPharmakoresistenz Keine Möglichkeit eines kurativen Keine Möglichkeit eines kurativen

epilepsiechirur-gischen Eingriffsepilepsiechirur-gischen Eingriffs

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Effekt der VNS bei Kindern Effekt der VNS bei Kindern (n=83)(n=83)

Ravish et al, Neurosurgery, (2000)Ravish et al, Neurosurgery, (2000)

29%

40%

13%

18%

> 90Anfallsreduktion

50 - 90 %Anfallsreduktion

< 50 %Anfallsreduktion

unverändertAnfälle

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Nebenwirkungen und Probleme Nebenwirkungen und Probleme der VNSder VNS

HeiserkeitHeiserkeit HustenreizHustenreiz ParästhesienParästhesien MuskelschmerzenMuskelschmerzen KopfschmerzenKopfschmerzen FinanzierungFinanzierung

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ZusammenfassungZusammenfassung

Schwer behandelbar ist nicht unbehandelbar.Schwer behandelbar ist nicht unbehandelbar. Es stellt sich bald heraus, ob eine Epilepsie Es stellt sich bald heraus, ob eine Epilepsie

schwer behandelbar ist.schwer behandelbar ist. Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen

Eingriffs sollte frühzeitig in Erwägung Eingriffs sollte frühzeitig in Erwägung gezogen werden.gezogen werden.

Hoffnung besteht immerHoffnung besteht immer