Diagnose und Therapie von Mundschleimhaut erkrankungen

14. Jahrgang I 32014

ISSN 1617-7843 I PVSt. F 54707

€ 10, 00 zzgl. MwSt.und Versand

I Spezial Epitheliale Vorläuferläsionen I Vergleichsanalyse vonKnochenersatz materialien bei ehemaligen Tumorpatienten

I Fachbeitrag Zahnmedizin und Oralchirurgie in der Bundeswehr I ChirurgischeTherapie des Eagle-Syndroms I Ultraschallverfahren in der zahnärztlich-oralchirurgischen Diagnostik

I Anwenderbericht Empirische Vergleichsstudie bestätigt thixotropen Wundverbandzur Hämostase

I Recht Pflicht zur Aufklärung über Alternativen bei der KnochenentnahmeBERUFSVERBAND

DEUTSCHER ORALCHIRURGENAuxilio egentes in orbe terrarum adiuvemus

Zeitschrift des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen

Diagnose und Therapie von

Mundschleimhaut erkrankungen

Ich bIn KapItalIstDr. S. Marcus Beschnidt | Zahnarzt

und weiß, dass Wissen eine verlässliche Währung ist.

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EDITORIAL

Die aktuelle Ausgabe des Oralchirurgie Journals beschäftigt sich unter anderem mit derDiagnostik und Therapie von epithelialen Vorläuferläsionen.Bei einem Arbeitsgruppentreffen im Jahre 2003 der Weltgesundheitsorganisationwurden Terminologien, Definitionen sowie Klassifikationen von oralen Läsionen miteiner Prädisposition zu malignen Entartungen neu überarbeitet und entsprechend definiert. Es wurde dabei die allgemeine Empfehlung ausgesprochen, zukünftig denBegriff der „epithelial precursor lesions“ zu verwenden, was in Deutschland unter an-derem mit „epithelialer Vorläuferläsion“ oder „Präkursorläsion“ übersetzt wird. Bereitszwei Jahre später wurde auf einem Workshop des WHO Collaborating Centre of OralCancer and Precancer die Revision der 2005 veröffentlichten WHO-Klassifikation vor-geschlagen, zukünftig besser von „potentially malignant disorders“ zu sprechen. Dasbeabsichtigte Ziel der Experten war es, klarer zu verdeutlichen, dass nicht alle Läsionen,welche unter die „alte“ WHO-Definition fallen, im Laufe der Zeit zu einem bösartigenTumor transformieren, sondern dass es sich hierbei um eine Gruppe von oralen Verän-derungen oder Störungen handelt, bei denen mikroskopisch-morphologische Verän-derungen sichtbar sind, die ein erhöhtes Potenzial zur malignen Transformation zeigen.Die in der Vergangenheit in der WHO-Klassifikation vorgenommene Unterscheidungzwischen präkanzerösen Läsionen (precancerous lesions) und präkanzerösen Kondi-tionen bzw. Zuständen (precancerous conditions) wäre mit der vorgeschlagenen Revi-sion nicht mehr erforderlich. Ich favorisiere in Übereinstimmung mit dem WHO Collaborating Centre of Oral Cancerand Precancer in Großbritannien sowie der European Association of Oral Medicine(EAOM), alle klinischen Veränderungen, die ein erhöhtes Risiko zur malignen Trans-formation aufweisen, zusammenfassend als „potenziell maligne Veränderungen derMundschleimhaut“ zu bezeichnen. Es bleibt zu hoffen, dass die Verwirrung eines ohne -hin schon recht komplizierten Themas bald ein Ende findet.Ich möchte auch hier die Gelegenheit nutzen, auf die 31. Jahrestagung des BDO im Oktober 2014 in Berlin hinzuweisen, die sich mit der Behandlung kompromittierter Patienten beschäftigen wird. Eingebunden in die Tagung im Estrel Hotel Berlin sind die European Federation of Oral-Surgery Societies (EFOSS) sowie die International Association for Disability & Oral Health (iADH) mit den zugehörigen internationalenJahrestreffen.

Ich wünsche Ihnen viel Spaß beim Lesen

IhrTorsten W. Remmerbach

Verwirrung

Infos zum Autor

INHALT

Editorial3 Verwirrung

Torsten W. Remmerbach

Spezial6 Epitheliale Vorläuferläsionen

Priv.-Doz. Dr. Dr. Matthias Kreppel, Dr. Tim Backhaus, Dennis Akuamoa- Boateng, Priv.-Doz. Dr. Dr. Martin Scheer,Priv.-Doz. Dr. Hans-Joachim Nickenig,Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller, Priv.-Doz. Dr. Dr. Daniel Rothamel

16 Vergleichsanalyse vonKnochenersatz materialien beiehemaligen TumorpatientenJonas Lorenz, Mike Barbeck, Constantin Landes, Robert Sader, Shahram Ghanaati

Fachbeitrag24 Zahnmedizin und Oralchirurgie

in der BundeswehrDr. Marcus Stoetzer

28 Chirurgische Therapie des Eagle-SyndromsProf. Dr. Dr. med. Johannes Franz Hönig

30 Ultraschallverfahren in derzahnärztlich-oralchirurgischenDiagnostikDr. Georg Bach, Prof. Dr. Dr. Andreas Schlegel

Anwenderbericht36 Empirische Vergleichsstudie

bestätigt thixotropen Wundverband zur HämostaseDr. Sven Schomaker

Recht42 Pflicht zur Aufklärung

über Alternativen bei der KnochenentnahmeRA Frank Heckenbücker

Events44 Sommerfortbildung 2014 des

ZBV Oberbayern in RosenheimDr. Monika Jungbauer

Fortbildung48 Fortbildungs veranstaltungen

des BDO 2014

40 Herstellerinformationen

46 News

50 Kongresse, Impressum

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n In der WHO-Klassifikation von 2005 wurde der ein-heitliche Begriff der epithelialen Vorläuferläsion für Lä-sionen der Mundschleimhaut, die mit einem erhöhtenRisiko der Entwicklung eines Plattenepithelkarzinomsder Mundhöhle behaftet sind, eingeführt. Dieser Begriffersetzt die früheren Bezeichnungen wie Präkanzerosen,prämaligne Zustände und epitheliale Dysplasien.1

Orale epitheliale Vorläuferläsion

FormenDie mit Abstand häufigste klinische Erscheinung der ora-len epithelialen Vorläuferläsion ist die Leukoplakie.2 DieDefinition dieses Begriffes geht auf den DermatologenErnst Schwimmer aus dem Jahre 1877 zurück, der die Leukoplakie als einen „weißen, nicht abwischbaren Fleckder Mundschleimhaut“ bezeichnete, „der weder klinischnoch histologisch einer anderen Erkrankung zugeordnetwerden kann“. Weitere, weitverbreitete orale Vorläufer -läsionen sind die Erythroplakie, erosive Formen des ora-len Lichen planus (OLP) und in Südostasien zusätzlich diesubmuköse Fibrose.3 Weitere, jedoch seltener vorkom-mende Formen der oralen Vorläuferläsionen sind die ak-tinische Keratose im Bereich der Unterlippe, die prolifera-tive verruköse Leukoplakie (PVL), der diskoide Lupus ery -thematodes, Immundefizienz-Syndrome und die selte-nen vererbbaren Formen des Mundhöhlenkarzinomswie der Glukose-6-Phosphat Dehydrogenase-Mangel.4,5

Epidemiologie und ÄtiologieDie weltweite Prävalenz für epitheliale Vorläuferläsio-nen liegt zwischen ein bis fünf Prozent, wobei sichenorme geografische und geschlechtsabhängige Unter-schiede zeigen. Dabei fand sich eine erhöhte Prävalenz inEntwicklungsländern in Abhängigkeit von recht unter-schiedlichen Expositionsmustern gegenüber Kanzero-genen.6,7 In Deutschland beträgt die Prävalenz für Män-ner 2,3 Prozent und für Frauen 0,9 Prozent.8 Zur Inzidenz

von oralen Vorläuferläsionen gibt es nur wenige Studien.Die Inzidenz variiert zwischen 0,6 bis 30,2/1.000 Men-schen pro Jahr.9 In den Ländern der ersten Welt sind Leukoplakien eher Krankheiten des höheren Lebens -alters mit einem Gipfel zwischen der fünften und sechs -ten Dekade,10,11 während das durchschnittliche Erst -manifestationsalter in Entwicklungsländern fünf biszehn Jahre früher liegt.12 Männer sind häufiger betroffenals Frauen. Je nach Studie beträgt das Geschlechterver-hältnis 1,37 : 1 bis 6 : 1.10,13 Leukoplakien können prinzipiellan allen Stellen der Mundhöhle auftreten. Prädilektions-stellen sind Wangenschleimhaut, die Zunge, der Mund-boden und die Lippen.8,10,12,14

Der größte Anteil der Leukoplakien ist mit Tabakkonsumassoziiert.15 Das Risiko ist um das Sechsfache erhöht.16–18

Die Anzahl der kanzerogenen und mutagenen Subs -tanzen ist enorm, am wichtigsten sind Nitrosamine und aromatische Kohlenwasserstoffe wie das 3,4-Benz -pyren.19 Alkohol gilt als eigenständiger Risikofaktor fürdie Entstehung von Leukoplakien, unabhängig von derAlkoholkonzentration der Getränke.20 Kombinierter Al-kohol- und Nikotinkonsum führt zu einer 6- bis 15-fachenRisikosteigerung. Die Effekte sind nicht additiv, sondernmultiplikativ, da Alkohol die Permeabilität der Mund-schleimhaut für Kanzerogene des Tabaks erhöht.21 Alsweitere Risikofaktoren gelten schlechte Mundhygiene,Eisenmangelanämie, mechanische Irritationen durchschlechtsitzenden Zahnersatz und eine Pilzinfektionmit Candida albicans.22 Seit einigen Jahren wird aucheine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) alsunabhängiger Risikofaktor diskutiert.23–25

Klinisches Erscheinungsbild der oralen LeukoplakieLeukoplakien zeigen ein äußerst variables klinisches Er-scheinungsbild. Es wird die homogene und inhomogeneLeukoplakie unterschieden. Beide Formen unterschei-den sich durch Begrenzung, Oberfläche, Profil, Dicke undFarbton.26,27 Eine homogene Leukoplakie hat eine flache,dünne, scharf begrenzte und gleichmäßig weiße Ge-stalt (Abb. 1). Das Risiko einer malignen Entartung ist ge-ring. Die inhomogene Leukoplakie weist eine verruköseoder erosive Oberfläche auf, die Farbe variiert zwischenWeiß und Weiß-Rot (Erythroleukoplakie), wobei das Ri-siko einer malignen Transformation um ein Vielfacheserhöht ist.17,28 Eine Sonderform stellt die proliferative ver-ruköse Leukoplakie dar, die durch multifokales Auftre-

Spezial

6ORALCHIRURGIE JOURNAL 3/2014

Epitheliale VorläuferläsionenDifferenzialdiagnostik, Entartungspotenzial und Therapie

Epitheliale Vorläuferläsionen der Mundschleimhaut sind häufig. Das Risiko, dass aus einer Lä-sion ein invasiv wachsendes Plattenepithelkarzinom entsteht, variiert. In diesem Artikel sollenneben der Diagnostik und Differenzialdiagnostik auch auf die Behandlungsmöglichkeiten die-ser Läsionen und auf die Abgrenzung gegenüber harmlosen Läsionen eingegangen werden.

Priv.-Doz. Dr. Dr. Matthias Kreppel1,3, Dr. Tim Backhaus2, Dennis Akuamoa-Boateng1,3, Priv.-Doz. Dr. Dr. Martin Scheer4, Priv.-Doz. Dr. Hans-Joachim Nickenig1,3, Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller1,3, Priv.-Doz. Dr. Dr. Daniel Rothamel1,3

1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie und inter-disziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie der Universität Köln

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ten, Therapierefraktärität und mit einem hohen Risikoder malignen Transformation assoziiert ist.27

Proliferative verruköse Leukoplakie (PVL)Die proliferative verruköse Leukoplakie (PVL) ist eine sel-tene, besonders aggressive Sonderform der oralen Leu-koplakie (Abb. 2).29 In frühen Stadien ist diese Erkrankungnicht sicher von anderen Formen der oralen Leukoplakiezu unterscheiden, da es keine klinischen oder histomor-phologischen Befunde gibt, die eine Abgrenzung erlau-ben.30,31 Für die PVL konnten bis zum heutigen Tage keineauslösenden Faktoren identifiziert werden, lediglich dasweibliche Geschlecht im Alter ab 60 Jahre konnte als Risikofaktor identifiziert werden.32,33 Auf molekularerEbene wurde in biopsierten Läsionen von Patienten mitPVL häufig ein Verlust der Heterozygotie auf Chromo-som 9p beobachtet, ähnlich wie in squamösen intra -epithelialen Neoplasien.29

Klinisch verläuft die PVL in vier Phasen: 1. Fokale frühe Präsentation;2. Räumliche Ausdehnung im zeitlichen Verlauf;3. Entwicklung einer warzenartigen Erscheinung;4. Entartung zum invasiv wachsenden Karzinom.

Momentan gibt es keine kurative Behandlung für diePVL. Am besten lassen sich die verrukösen Läsionen mitdem CO2-Laser abtragen oder mit photodynamischerTherapie behandeln. Konservative Therapieversuche

blieben bislang allesamt erfolglos.34 Da eine Heilung derPVL momentan nicht möglich ist, empfiehlt es sich, zu-sätzlich zu chirurgischen Maßnahmen, das Augenmerkauf eine engmaschige Kontrolle zu richten, um invasivwachsende Tumore frühzeitig zu erkennen.

ErythroplakieUrsprünglich wurde der Begriff Erythroplakie dazu ver-wendet, prä kanzeröse, rote Läsionen im Bereich des Pe-nis zu beschreiben. Ent sprechend der WHO-Klassifika-tion wurde die orale Erythroplakie definiert als „eine röt-lich scheinende Läsion der Mundschleimhaut, die wederklinisch noch histologisch einer anderen Erkrankung zu-gerechnet werden kann“.35 Im Vergleich zu oralen Leuko-plakien gibt es wenige Studien zur Prävalenz. Die Anga-ben schwanken zwischen 0,02 bis 0,2 Prozent.36,37Vom kli-nischen Aspekt ist die Erythroplakie meistens flach oderunterhalb des Schleimhautniveaus gelegen (Abb. 3).Manchmal finden sich rötliche Anteile zusammen mitweißen Flecken, was als Erythroleukoplakie bezeichnetwird (Abb. 4). Bevorzugte Lokalisationen sind der Mund-boden, der weiche Gaumen und die vorderen Anteile derZunge. Typischerweise finden sich keine Beschwerden,einige Patienten klagen jedoch über ein brennendes oderraues Gefühl.38 Ähnlich wie bei oralen Leukoplakien sindTabak- und Alkoholkonsum die wichtigsten Risikofakto-ren.36 Im histopathologischen Befund findet sich im Ver-gleich zur oralen Leukoplakie statt einer verstärkten Ke-

Spezial


Abb. 1 Abb. 2

Abb. 1: Eine homogene Leukoplakie ist charakterisiert durch eine flache, dünne, scharf begrenzte und gleichmäßig weiße Gestalt. – Abb. 2: Dieproliferative verruköse Leukoplakie (PVL) ist eine seltene, besonders aggressive Sonderform der oralen Leukoplakie.

Abb. 3 Abb. 4

Abb. 3: Vom klinischen Aspekt ist die Erythroplakie meistens flach oder unterhalb des Schleimhautniveaus gelegen. – Abb. 4: Rötliche Anteilezusammen mit weißen Flecken werden als Erythroleukoplakie bezeichnet.

ratinisierung eher ein atrophisches Epithel. Dysplasti-sche Veränderungen auf zellu lärer Ebene finden sichhäufig.38 Die Entartungsrate der oralen Erythroplakie istmit mehr als 50 Prozent die höchste unter den oralen Vor-läuferläsionen.37 Daraus leitet sich auch die Therapie ab.Obwohl, wie bei allen oralen Vorläuferläsionen, die Elimi-nierung von möglichen Noxen und anderen Ursachenwichtig ist, ist eine längere klinische Verlaufskontrollehier nicht angezeigt. Es steht die vollständige Exzision imVordergrund. Ob die laserchirurgische Exzision von Vor-teil ist, konnte bislang in Studien nicht belegt werden.37

Oraler Lichen planusEine der häufigsten und am weitesten verbreitete Er-krankung der Mundhöhle ist der orale Lichen planus(OLP).39 Der orale Lichen planus ist ein äußerst viel-schichtiges Krankheitsbild, wobei es häufig zu Kon -fusion bei der Zuordnung der verschiedenen Formenkommt. Sowohl ätiologisch als klinisch-histologisch lassen sich verschiedene Formen unterscheiden40: Dieorale lichenoide Reaktion (OLR) wird dabei als Variantedes oralen Lichen planus verstanden. Dabei lässt sich dieorale lichenoide Reaktion einer entsprechenden Ätiolo-gie, zum Beispiel Medikamenten wie �-Blockern, Sulfo-nylharnstoffe, nichtsteroidale Anti-Rheumatika (NSAR),Goldsalze und Phenothiazine oder dentale Wirkstoffewie Amalgam zuordnen.41–43 Sowohl klinisch als auchhistologisch ist eine Unterscheidung beider Formenkaum möglich, manchmal lässt sich mithilfe einesPatch-Tests eine Überempfindlichkeitsreaktion bei ei-ner OLR feststellen.42,44 Die genaue Ätiologie des oralenLichen planus und der oralen lichenoiden Reaktion istweitestgehend unbekannt. Jedoch wurden einige prä-disponierende Faktoren identifiziert (Abb. 5). Es scheintsich um eine T-zellvermittelte Autoimmunreaktion zuhandeln, bei der zytotoxische CD8+ T-Lymphozyten dieApoptose basaler Keratinozyten in der Mukosa auslö-sen, indem sie ein bis jetzt nicht sicher identifiziertesOberflächenantigen angreifen.45 Dabei geht man davonaus, dass die auslösenden Agentien, seien es nun Medi-

kamente, dentale Werkstoffe oder bakterielle oder viraleInfektionen, die Antigenexpression induzieren.46,47

Klinisch unterscheidet man beim oralen Lichen planusund der oralen lichenoiden Reaktion sechs Verlaufsfor-men, von denen drei weiß (retikulär, papulär und plaque-förmig) und drei rot (erosiv-ulzerierend, atrophisch undbullös) sind.48–50 Am häufigsten kommt mit Abstand dieretikuläre Form vor. Typischerweise zeigt sich ein bilateralsymmetrischer Befall, der häufig im Bereich der Wangen-schleimhaut auftritt und eine charakteristische weißeStreifung aufweist, die als Wickham’sche Streifung be-zeichnet wird (Abb. 6). Es können allerdings auch alle an-deren Anteile der Mundhöhle befallen sein. Selten klagendie Patienten über Beschwerden, manchmal wird einRauigkeitsgefühl angegeben. Häufiger Beschwerdenfinden sich bei den rötlichen Formen. Gerade bei der ero-siv-ulzerierenden Form klagen die Patienten häufig überstarkes Brennen und Schmerzen im Bereich der Läsio-nen.51 Die Diagnose des OLP erfolgt klinisch und histolo-gisch. Neben der Symptomatik ist der histomorphologi-sche Befund wegweisend40: Charakteristisch sind eineHyperkeratose mit verbreitertem Stratum spinosum,eine Liquefikation der Basalzellschicht, ein bandförmigeseosinophiles subepitheliales Infiltrat aus Lymphozyten,ein Fehlen oder sägezahnförmiges Aussehen der epithe-lialen Reteleisten und das Vorhandensein von Civatte-körperchen.52–55 Bei den Civattekörperchen handelt essich um degenerierte Keratinozyten, die aus Kolloid be-stehen und sich als homogene eosinophile Kügelchendarstellen.56 Zytomorphologische Kenn zeichen der Dys-plasie wie vermehrte und atypische Mitosefiguren sowieeine Zell- und Kernpolymorphie zählen hingegen nicht zu den Diagnosekriterien des oralen Lichen planus.40

Der Aspekt der malignen Transformation eines oralenLichen planus ist nach wie vor kontrovers, da es keine pro-spektiven Beobachtungsstudien gibt. Die momentaneDatenlage geht auf retrospektive Nachbeobachtungs-untersuchungen zurück.57,58 Je nach Studienlage wird dasRisiko einer malignen Transformation mit 0,2 bis 5,3 Pro-zent angegeben, wobei fast nur die erosiven und atrophi-schen Formen entarten.59–61 Die Kontrollintervalle in derNachsorge bei oralem Lichen planus sollen vier Monatenicht überschreiten (S2k-Leitlinie zur Früherkennung vonMundhöhlenkarzinomen, www.dgzmk.de).


Spezial

Abb. 5

Abb. 6: Retikuläre Form: bilateral symmetrischer Befall, häufig im Be-reich der Wangenschleimhaut, mit charakteristischer weißer Strei-fung (Wickham’sche Streifung).

Auslösende Faktoren des oralen Lichen planus und der oralen lichenoiden Reaktion

• Psychischer Stress (Angst, Depression)

• Genetische Faktoren

• Diabetes mellitus

• Chronische Hepatitis C-Infektion

• Graft-versus-Host-Reaktion nach Knochenmarktransplantation

• Überempfindlichkeitsreaktion auf dentale Werkstoffe (Amalgam, Komposite, Acrylate)

• Medikamente wie �-Blocker, ACE-Hemmer, Thiazid-Diuretika, Tetrazykline, Sulfonylharnstoffe, Phenothiazine, Penicillamin, Goldsalze, Chloroquin, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR),antiretrovirale Medikamente bei HIV, PEG-Interfon-�

Die Therapie des OLP und OLR be-steht einerseits in der Ursachenbe-seitigung, andererseits ist sie symp-tomatisch. Im Vergleich zu anderenoralen Vorläuferläsionen ist einechirurgische Entfernung nicht vor-gesehen.51 Patienten mit einer reti-kulären Form des oralen Lichen pla-nus ohne klinische Beschwerdenbedürfen keiner Behandlung.62 Zu-nächst sollten Faktoren wie Tabak-konsum, schlechtsitzender Zahner-satz und Alkoholkonsum ausgeschaltet werden.63 Einegute Mundhygiene und regelmäßige Mundspülungenmit Chlorhexidin verbessern die Symptomatik.64 Am bes -ten untersucht und am weitesten verbreitet sind topi-sche Steroide. Als besonders effektiv erwiesen haben sichTriamcinolon- Acetonid (Volon A Haftsalbe®) 0,1 Prozent,ein mittel potentes lokalwirksames Steroid, Fluocinolon-Acetonid 0,1 Prozent, ein höher potentes Steroid, undhochpotente Steroide aus der Gruppe der halogeniertenKortikosteroide, wie Clobetasol-Propionat 0,05 Prozent,wodurch bei vielen Fällen eine Komplettremission er-reicht werden konnte.65–67 Erweisen sich die Mund-schleimhautläsionen als therapierefraktär gegenübertopischen Steroiden, so kann ein Wechsel auf andere to-pisch wirksame Substanzen, wie zum Beispiel Ciclospo-rin A oder Tacrolimus, vorgenommen werden. Allerdingsist hierbei zu beachten, dass es sich beim Einsatz dieserMedikamente um einen „off-label-use“ handelt, da dieseMedikamente eigentlich zur Behandlung anderer Er-krankungen vorgesehen sind.40,63

Submuköse FibroseBei der submukösen Fibrose handelt es sich um einechronische Erkrankung, die zur Entzündung und Fibro-sierung der Lamina propria und des tieferen submukö-sen Bindegewebes führt. Im Verlauf kommt es dadurchzu einer Mundöffnungsbehinderung und einer Verstei-fung der Mundschleimhaut.68 Meistens ist die Wangen-schleimhaut betroffen, allerdings können auch alle an-deren Anteile der Mundhöhle und des Pharynx befallenwerden.69 Besonders häufig ist das Auftreten der sub-mukösen Fibrose mit dem in Südostasien verbreitetenBetelnuss-Kauen assoziiert.70–73 Maligne Transformatio-nen bei submuköser Fibrose sind in der Literatur aus-führlich dokumentiert.9,72,74–78

Früherkennung von Mundhöhlenkarzinomenund deren Vorläuferläsionen

Die frühe Diagnostik von oralen Plattenepithelkarzino-men beziehungsweise das Erkennen von epithelialenVorläuferläsionen mit einem Entartungsrisiko ist fürdie Verbesserung der Prognose der Patienten von enor-mer Bedeutung, da die Wahrscheinlichkeit, an einemoralen Plattenepithelkarzinom zu versterben, mit zu-nehmendem Tumorstadium steigt.79,80 Lediglich zehnProzent der Mundhöhlenkarzinome fallen durch ge-

zielte Früherkennungsmaßnahmen oder als Zufallsbe-funde auf, was im Umkehrschluss bedeutet, dass 90Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestel-lung Symptome wie Schwellung der Halslymphknoten,Schmerzen oder auch Störungen der Kaufunktion auf-weisen, die auf ein fortgeschrittenes Tumorstadiumhindeuten. Dazu addiert sich noch eine Diagnoseverzö-gerung von durchschnittlich zwei bis vier Monatendurch den behandelnden Arzt oder Zahnarzt, was diePrognose der Patienten weiter verschlechtert.81 DieZahlen weisen auf die überragende Bedeutung der frü-hen Diagnose eines Mundhöhlenkarzinoms und derVorläuferläsionen hin, die dann entsprechend behan-delt werden können.82 Aufgrund der enormen Bedeu-tung der Früherkennung von Mundhöhlenkarzinomenund deren Vorläuferläsionen gibt es eine S2k-Leitlinieder Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kie-ferheilkunde, die konkrete Empfehlungen zum Vorge-hen bei Mundschleimhautveränderungen gibt undsich an Zahnärzte, Oralchirurgen, Mund-, Kiefer-,Gesichts chirurgen und Hals-Nasen-Ohrenärzte wen-det (www.dgzmk.de). Eine große Herausforderungstellt dabei die Differenzierung von Vorläuferläsionenmit hohem Entartungsrisiko und solchen mit geringemEntartungsrisiko dar. Dazu wurden in den letzten Jah-ren und Jahrzehnten verschiedene Techniken entwi-ckelt, die mehr oder weniger erfolgreich sind und im folgenden Abschnitt dargestellt werden.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Jede Veränderung der Mundschleimhaut wird zunächstklinisch durch Inspektion und Palpation diagnostiziert.Die klinische Beschreibung einer Leukoplakie zur Risiko-abschätzung beispielsweise ist jedoch nur bedingt hilfreich, da sich hinter dem klinischen Bild einer Leu -koplakie eine Vielzahl unterschiedlicher, meist nicht neoplastischer Schleimhautveränderungen verstecken.Allerdings können sich auch hinter einer harmlos er-scheinenden homogenen Leukoplakie eine dysplasti-sche Veränderung oder ein invasiv wachsendes Karzi-nom verbergen.6 Im Rahmen der Diagnostik haben sichneben der histopathologischen Diagnosesicherung ver-schiedene Verfahren in der klinischen Routinediagnos-tik etabliert. Der Goldstandard zur Abklärung bleibt diehistologische Sicherung durch Inzisions- oder Exzisions-biopsie. Bei persistierenden und unklaren Befunden

Spezial


Abb. 7 Abb. 8

Abb. 7: Klinisches Bild einer SIN II-Leukoplakie. – Abb. 8: VELscope-Bild einer SIN II-Leukoplakie.

kommt man an einer histologischen Diagnosesiche-rung nicht vorbei. Neben der klinischen Beurteilung derMundschleimhaut haben sich in den letzten Jahren ver-schiedene nichtinvasive Verfahren etabliert, die den Behandler bei der Risikobeurteilung der Mundschleim-hautveränderungen unterstützen.83–85

Autofluoreszenz: Das VELscope SystemEine dieser Methoden ist das VELscope (Vision Enhan-ced Lesion scope), bei der man die Autofluoreszenzintra- und extrazellulärer Substanzen wie NADPH, FAD,Kollagen, Keratin und Porphyrine nutzt. Durch Absorp-tion und Streuung durch Zellorganellen und eine geän-derte Gewebearchitektur entstehen sichtbare Fluores -zenzveränderungen, die eine schnelle und nichtinva-sive Untersuchung der Mundschleimhaut in Hinblickauf eine gestörte Gewebearchitektur ermöglichen. DerNutzen der Gewebeautofluoreszenz wurde bereitsauch bei bösartigen Erkrankungen der Haut, der Lungeund des Zervix uteri dokumentiert.86,87 Veränderungenmit einer Fluores zenzauslöschung sind dabei prinzi-piell verdächtig auf das Vorliegen einer oralen Vorläu-ferläsion.88 Die Abbildungen 7 und 8 zeigen das klinischeBild und das VELscope-Bild einer SIN II-Leukoplakie. InAbbildung 9 zeigt sich klinisch das Bild eines Platten -epithelkarzinoms und in der VELscope-Untersuchung(Abb. 10) die Fluoreszenzaus löschung, die sich typi-scherweise bei invasiv wachsenden Karzinomen zeigt.In der aktuellen S2k-Leitlinie der DGZMK gibt es nochkeine Empfehlung zum Einsatz von Autofluoreszenz-verfahren in der Differenzialdiagnostik von Mund-schleimhautveränderungen.

Toluidinblau-FärbungDie Färbung von verdächtigen Mundschleimhautlä-sionen mit Toluidinblau ist eines der ältesten adjuvan-ten Verfahren in der Differenzialdiagnostik von Mund-schleimhautläsionen (Abb. 11–14).89–91 Toluidinblau ge-hört zur Thiazingruppe der metachromatischen Farb-stoffe und ist in der Lage, an DNA zu binden. Außerdemist Toluidinblau löslich in Wasser und Alkohol. In derTheorie haben dysplastische und maligne Gewebeaufgrund der höheren Rate an Zellteilungen einen hö-heren DNA-Gehalt als gesundes Gewebe und färbensich somit stärker mit Toluidinblau an.92,93 Trotz hoherSensitivität von circa 95 Prozent ist die schwache Spe-zifität von knapp 70 Prozent ein wesentliches Problemdieser Methode.94,95

BürstenbiopsieEin anderes etabliertes Verfahrenzur Frühdiagnose von oralen Vorläu-ferläsionen und Mundhöhlenkarzi-nomen stellt die Bürstenbiopsiedar.96 Das gewonnene Epithel wirdauf einem Objektträger fixiert. DieAnalyse kann entweder manuelldurch den zytologisch erfahrenenPathologen oder automatisiert er-folgen.97 Zur Verbesserung der Aus-sagekraft können zusätzlich mole-

kulare Untersuchungen am zytologischen Materialdurchgeführt werden, beispielsweise eine DNA-Bildzy-tometrie zur Bestimmung der DNA-Aneuploidie alsMarker für die neoplastische Transformation.

Chemolumineszenz: Das Vizilite-SystemIn den Vereinigten Staaten ist dieses Verfahren seit 2001von der FDA (Food and Drug Administration) zugelassen.Es handelt sich dabei um einen Leuchtstab zur einmali-gen Verwendung, der das Licht der Wellenlängen 430,540 und 580 nm emittiert.98 Dabei soll die visuelle Unter-scheidung zwischen normaler Mukosa und weißenMundschleimhautveränderungen unterstützt werden.Normales Epithel absorbiert dabei das Licht und sieht da-durch dunkler aus als hyperkeratinisierte oder dysplasti-sche Veränderungen, die weiß erscheinen.99 Dieser Farb-unterschied ist dabei auf die unterschiedliche Dicke undauf die höhere Dichte von Zellkernen und mitochondria-ler Matrix zurückzuführen, was zu einer Lichtreflexion im pathologisch veränderten Gewebe führt.98

SpeichelEinige Ansätze beschäftigen sich mit dem Versuch, denSpeichel von Patienten zur Identifikation von molekula-ren Markern zur Früherkennung von Mundhöhlenkarzi-nomen zu nutzen. Der Speichel gilt dabei als Spiegelbilddes Körpers, in dem sich verschiedene physiologischeund krankhafte Zustände des Körpers widerspiegeln.Wesentliche Vorteile des Speichels als Medium zur Früh -erkennung sind nichtinvasive und kostengünstige Ent-nahmen zu diagnostischen Zwecken.100 Somit stellt dieVerwendung von Speichel zur Früherkennung vonKrankheiten ein erstrebenswertes Ziel dar. Aktuell wirdSpeichel schon verwendet zur Diagnostik des Karies -risikos, von Parodontitis, Brustkrebs, Speicheldrüsen -erkrankungen und auch viralen Systemerkrankungenwie Hepatitis C und HIV.101 Die Entwicklung neuer sensi-tiver Techniken zur Erkennung auch kleiner Mengen vonProteinen und RNA, wie der DNA-Microarray-Technik,trägt jedoch dazu bei, die Verwendung von Speichel alsdiagnostisches Medium weiter auszubauen.102–104

Histologische DiagnosesicherungEine definitive Diagnose ist jedoch nur durch eine histo-logische Untersuchung möglich.105,106 Die Leitlinie derDGZMK empfiehlt eine histologische Diagnostik, wennsich nach zwei Wochen unter Ausschaltung der Noxenkeine Rückbildungstendenz zeigt, beziehungsweise,


Spezial

Abb. 9 Abb. 10

Abb. 9: Plattenepithelkarzinom. – Abb. 10: VELscope-Untersuchung.

wenn die Läsion nach spätestens vier Wochen nicht voll-ständig abgeheilt ist. Mikroskopisch lassen sich so dasVorhandensein beziehungsweise der Grad der epitheli-alen Dysplasie und invasives Wachstum beurteilen.7,107

Fünf Prozent der klinisch diagnostizierten Leukoplakiensind invasiv wachsende Plattenepithelkarzinome, in 25Prozent der Fälle findet eine histologisch nichtinvasivwachsende orale Vorläuferläsion statt.108 Der Grad derhistologisch ermittelten Dysplasie stellt die Grundlagefür die verschiedenen Klassifikationssysteme oraler Vor-läuferläsionen dar. Aufgrund der mangelnden Kenntnisgeeigneter Marker und der im Vergleich zum Serum ge-ringen Konzentration geeigneter Marker im Speichelsteht die Erforschung von Speichel als Medium zur Früh -erkennung von Krankheiten noch am Anfang.

Histomorphologische Klassifikationssysteme oraler VorläuferläsionenIn der aktuellen WHO-Klassifikation werden drei ver-schiedene histomorphologische Klassifikationssystemefür orale epitheliale Vorläuferläsionen als gleichberech-tigt nebeneinander vorgestellt (Abb. 15).109 Die aktuelleKlassifikation der WHO von 2005 unterscheidet zwi-schen hyperplastischen und dysplastischen Leukopla-kien und unterscheidet dabei fünf Schweregrade.108,109

Histomorphologische Kriterien der Dysplasie umfassensowohl den Verlust der Epithelschichtung als auch zyto-logische Atypien wie Kernpolymorphien, Nukleolenver-größerung, hyperchromatische Kerne und atypischeMitosen.11,26,110 Jedoch muss hierbei beachtet werden,dass es keine festen Kriterien gibt, um das Spektrum derDysplasie exakt in leichte, mittlere und schwere Dyspla-sien einzuteilen. Studien haben ausgeprägte Unter-

schiede in der Beurteilung des Vorhandenseins und desAusprägungsgrades der Dysplasien durch verschiedeneUntersucher zeigen können.105,107 Um diesem Phänomenentgegenzuwirken, schlugen Kujat et al. ein binäres Gra-dingsystem vor, das die fünf Kategorien der WHO nurnoch in „low-risk lesions“ und „high-risk lesions“ einteiltund so eine bessere Reproduzierbarkeit erzielt wird.110

Im Jahre 2005 wurde neben der WHO-Klassifikation dasKonzept der squamösen intraepithelialen Neoplasieeingeführt und mit „SIN“ abgekürzt.1,108 Die squamöseintraepitheliale Neoplasie beschreibt den auf histologi-schen und zytologischen Kriterien basierenden Grad derepithelialen Architekturstörung und vermeidet dabeiden Begriff der Dysplasie. Der Begriff der squamösenintraepithelialen Neoplasie beschreibt die intraepithe -liale Neubildung bei erhaltener Basalmembran exakt,wohingegen Dysplasie ein mehrdeutiger Begriff ist: Erbeschreibt einerseits zelluläre Atypien in epithelialenZellverbänden, sowohl in Vorläuferläsionen als auch ininvasiven Karzinomen. Zudem wird der Begriff der Dys-plasie bei ossären Systemerkrankungen wie der fibrösenDysplasie und anlagebedingten Anomalien verwendet.1Analog zur Dysplasie werden bei der squamösen intra-epithelialen Neoplasie drei Stufen unterschieden: SIN I,SIN II und SIN III (Abb. 8). Wichtigstes Unterscheidungs-kriterium der SIN-Klassifikation zur WHO-Klassifikationist die Zusammenfassung der schweren Dysplasie unddes Carcinoma in situ zur hochgradigen SIN (SIN 3), dabei beiden Stufen ein identisches Entartungsrisiko von90 Prozent vorliegt.109

Damit verbunden sind entsprechende klinische Konse-quenzen. Bei einer Epithelhyperplasie sind keine weite-ren Kontrollen nötig. Regelmäßige Kontrollen in Abstän-

Spezial


Abb. 13 Abb. 14

Abb. 11–14: Die Färbung von verdächtigen Mundschleimhautläsionen mit Toluidinblau ist eines der ältesten adjuvanten Verfahren in der Differenzialdiagnostik von Mundschleimhautläsionen.

Abb. 11 Abb. 12

den von drei bis sechs Monaten sind bei niedriggradigen und mäßiggradigenintraepithelialen Neoplasien (SIN I und SIN II) notwendig, während bei einerhochgradigen intraepithelialen Neoplasie (SIN III) eine vollständige Entfer-nung der Läsion aufgrund einer Entartungswahrscheinlichkeit von 90 Pro-zent nötig ist (Abb. 9).109

Die dritte von der WHO momentan akzeptierte ist die Ljubljana-Klassifi-kation für squamöse intraepitheliale Läsionen (SIL), die im deutschspra-chigen Raum wenig gebräuchlich ist.1,111 Sie wurde vor mehr als 40 Jahrenfür die Beschreibung laryngealer Präkanzerosen entwickelt.112 Obwohl dieprognostische Qualität dieser Klassifikation in Studien nachgewiesenwurde,111,113 konnte ein Nutzen für orale Vorläuferläsionen nicht nachge-wiesen werden.114

Zweck aller Klassifikationssysteme ist die Einteilung der verschiedenen Dys-plasiegrade in Abhängigkeit vom Risiko der malignen Transformation. Diegrößte Studie an 210 Patienten mit oralen Vorläuferläsionen konnte einenstatistisch signifikanten Unterschied zwischen der Entartungsrate von Pa-tienten mit dysplastischen Leukoplakien und Patienten mit Leukoplakienohne Dysplasie feststellen, jedoch zeigte sich kein signifikanter Zusammen-hang zwischen dem Grad der Dysplasie und Entartungsrate.115 Der Grund fürdies scheint jedoch zu sein, dass Leukoplakien mit hohem Dysplasiegrad nacheiner Biopsie vollständig exzidiert wurden. Andere Studien kamen dabei zuähnlichen Ergebnissen.7,116

Neben dem Dysplasiegrad gibt es jedoch noch andere Faktoren, die mit ei-nem erhöhten Entartungsrisiko assoziiert sind.2,117 Um diesen FaktorenRechnung zu tragen, wurde von van der Waal et al. eine Stadiengruppierungfür orale Vorläuferläsionen entworfen, die neben dem Vorhandensein einerDysplasie auch die flächige Ausdehnung der Läsion, die Lokalisation in derMundhöhle und das klinische Erscheinungsbild (homogen/inhomogen)berücksichtigt.118

Behandlung von oralen Vorläuferläsionen

Bis zum heutigen Tag gibt es kein einheitliches Behandlungskonzept, mitdem das Risiko einer malignen Transformation von oralen Leukoplakien aus-geschaltet werden kann.119 Es stehen verschiedene chirurgische und konser-vative Verfahren zur Auswahl. Die Ergebnisse dieser Studien sind recht unter-schiedlich, was unter anderem an unterschiedlichen Einschlusskriterien undan unterschiedlich langen Nachbeobachtungszeiträumen liegt. Verschie-dene Therapiestrategien mit Versuchen der Chemoprävention mit Mittelnwie Vitamin A brachten keine langfristigen Erfolge oder verhinderten einemaligne Transformation von epithelialen Vorläufer läsionen.

Maligne Transformation oraler epithelialer VorläuferläsionenDie Datenlage zur malignen Transformation oraler Leukoplakien ist nichteinheitlich. Je nach Studie wird die Häufigkeit zwischen 0,1 und 18 Prozentangegeben.7,12,25 Während man in den westlichen Staaten eine Entartungs-rate von circa einem Prozent annimmt, muss man in Entwicklungsländernvon einer höheren Transformationsrate ausgehen.119 Schwankende Anga-ben (zwischen 16 und 62 Prozent) existieren darüber, wie häufig Karzinomede facto aus oralen Vorläufer läsionen oder de novo aus der oralen Mukosaentstehen.120,121 Aufgrund der schlechten Prognose von oralen Plattenepi-thelkarzinomen ist die Identifikation von zuverlässigen Markern und Indi-katoren, die ein hohes Entartungsrisiko anzeigen, von besonderer Bedeu-tung.79,122 Bei der Beurteilung des Entartungsrisikos müssen jedoch dreiPunkte berücksichtigt werden, welche die Rate an malignen Transforma-tionen beeinflussen9,123: Die Beobachtungsdauer der entsprechenden Stu-die, die selektive Behandlung von Patienten in Abhängigkeit verschiedenerklinischer Kriterien und die Studienart (klinikbasierte Studien versus Feld-

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studien, die die Gesamtbevölkerung einbeziehen). Ab-bildung 16 liefert eine Übersicht über Risikofaktorender malignen Transformation.Tabakkonsum gilt gemeinhin als wichtigster Risikofak-tor für die Entwicklung von epithelialen Vorläuferläsio-nen; sein Einfluss auf die Entartung von Leukoplakienwird jedoch kontrovers diskutiert.6 Während eine pro-spektive Studie aus Taiwan einen Einfluss des Tabak-konsums auf die Entartung von oralen Leukoplakiennachweisen konnte, wurde diese Assoziation nicht inallen Studien festgestellt.14,124 Ebenfalls umstritten istder Einfluss des Geschlechts als möglicher Risikofaktorfür eine maligne Transformation von oralen Vorläufer-läsionen. Indische Studien ergaben hier ein höheresEntartungsrisiko bei Männern, was mit Tabakkonsumin Zusammenhang gebracht wurde. Studien aus Eu-ropa hingegen zeigen eine größere Rate von malignenTransformationen bei Frauen.7,9,14,123 Die höhere Ent -artungsrate wird auf die höhere Prävalenz von Dys -plasien bei Frauen mit oralen Leukoplakien zurück -geführt.125 Ein weiterer wichtiger Einfluss auf die Ge-fahr einer malignen Transformation wird der Lokali -sation von oralen Leukoplakien zugeschrieben.126 Bei

Leukoplakien im Bereich der Wangenschleimhaut wirdeine Entartungsgefahr von nur 2,9 Prozent angegeben,wohingegen Leukoplakien der Zunge und des Mund -bodens mit 27 Prozent beziehungsweise 13 ProzentEntartungsraten angegeben werden.127 NachdemPindborg 1963 erstmalig den Einfluss des klinischen Erscheinungsbildes auf die Entartungsgefahr oralerLeukoplakien beschrieb, wurde in vielen Studien einehöhere Entartungsgefahr für inhomogene Leukopla-kien im Vergleich zu homogenen Leukoplakien fest -gestellt.17,115,119,128 Der Dysplasiegrad wird gemeinhin alswichtiger Risikofaktor für die maligne Transformationepithelialen Vorläuferläsionen angesehen, da er, wieoben beschrieben, als Grundlage für die Klassifikationvon oralen Vorläuferläsionen fungiert.11,126,129 Der Dys-plasiegrad gilt zwar als guter Anhaltspunkt für die Be-handlung von Vorläuferläsionen, wobei jedoch immerbeachtet werden muss, dass sich auch aus Leukoplakienohne dysplastische Veränderungen invasive Platten -epithelkarzinome entwickeln können.105,115

Klinische Parameter, die mit einem erhöhten Entar-tungsrisiko einhergehen, spielen eine wichtige Rolle, ob-wohl sie nur wenig spezifisch sind. Nur wenige Studien

Spezial


Abb. 15: Drei verschiedene histomorphologische Klassifikationssysteme für orale epitheliale Vorläuferläsionen (WHO-Klassifikation).

Abb. 16: Risikofaktoren der malignen Transformation.

Epitheldysplasie Intraepitheliale Neoplasie (SIN) Ljubliana-Klassifikation (SIL)

Epithelhyperplasie Einfache Hyperplasie

Geringe Epitheldysplasie Niedriggradige intraepitheliale Neoplasie (SIN I) Basale/parabasale Hyperplasie

Mäßige Epitheldysplasie Mäßiggradige intraepitheliale Neoplasie (SIN II) Atypische Hyperplasie

Schwere EpitheldysplasieHochgradige intraepitheliale Dysplasie (SIN III)

Atypische Hyperplasie

Carcinoma in situ Carcinoma in situ

Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom

Epitheliale Struktur Zytologische Kriterien

Irreguläre epitheliale Schichtung Anisokaryose (abnormale Variation der Kerngröße)

Verlust der Basalzellpolarität Nukleolenvergrößerung und -vermehrung

Basalzellhyperplasie Nukleäre Hyperchromasie

Vermehrung der suprabasalen Mitosefiguren Anisozytose (abnormale Variation der Zellgröße)

Tropfenförmige Reteleisten mit Keratinperlen Dyskaryose (abnormale Variation der Kernform)

Atypische Mitosefiguren Zelluläre Polymorphie

Vorzeitige Keratinisierung (Dyskeratose) Vergrößertes Kern-Plasma-Verhältnis

Verlust der zellulären Kohärenz Verdickung der Zentriolen

konnten effiziente Strategien zur Prävention einer ma-lignen Transformation von epithelialen Vorläuferläsio-nen zeigen. Was hauptsächlich daran liegt, dass esschwierig ist, Patienten mit einem erhöhten Entartungs -risiko sicher zu identifizieren.130 Der Einfluss nichtchi -rurgischer Behandlungskonzepte auf die maligne Trans-formation in Leukoplakien gilt als gering. Für den Einsatzvon topischer Bleomycinapplikation und die Gabe vonVitamin A konnte nur ein geringer therapeutischer Ef-fekt nachgewiesen werden.131,132 Studien konnten zeigen,dass die vollständige Exzision der Leukoplakien mit ei-nem adäquaten Sicherheitsabstand in Verbindung miteiner engmaschigen Nachsorge die maligne Transfor-mationsrate signifikant reduziert.115,133

Einige Studien zeigen, dass molekulare Eigenschaftenvon oralen Leukoplakien entscheidend sind, um die Ag-gressivität von Vorläuferläsionen zu bestimmen, was imFolgenden an einigen ausgewählten Beispielen erörtertwird.106 In den letzten Jahren konnte durch den Nach-weis der Humanen Papillomaviren (HPV)-Subtypen 16,18 und 31 in bis zu 50 Prozent der Plattenepithelkarzi-nome des oberen Aerodigestivtraktes und deren Vorläu-ferläsionen ein Einfluss von onkogenen Viren auf dieorale Karzinogenese nachgewiesen werden,134,135 wobeidas Protein p16INK4a die cyclinabhängigen Kinasen 4 und6 hemmt.Diese Kinasen führen ungehemmt zu einer Phosphory-lierung des Retinoblastom-Proteins (pRb). Dieses Pro-tein pRB bindet unter physiologischen Bedingungenden Transkripitionsfaktor E2F, woraus resultiert, dass dieGene, die die Progression des Zellzyklus bewirken, nichtmehr transkribiert werden. Der Zellzyklus beziehungs-weise die Zellproliferation wird dadurch gebremst.Durch die Phosphorylierung von pRB bleibt die Bindungvon E2F aus, was eine Progression des Zellzyklus von derG1- in die S-Phase bewirkt.136 Hierdurch kommt es folg-lich auch zu einer gesteigerten Bildung von dem Proteinp16INK4a, was wiederum dazu führt, dass pRB nicht mehrphosphoryliert wird und so E2F wieder binden kann.Über diesen Rückkopplungsmechanismus wird der Zell-zyklus normalerweise reguliert.

Das Risiko einer malignen Transformation wird durchden Nachweis von HPV-DNA in oralen Vorläuferläsionenum das Drei- bis Fünffache erhöht (Abb. 17).137 Inwieweitder Nachweis von HPV-Einfluss auf die Prognose vonMundhöhlenkarzinomen hat, wird derzeit noch unter-sucht. Bislang ergaben sich jedoch Hinweise auf ein ver-bessertes Ansprechen HPV-positiver Tumoren auf eineRadiochemotherapie.134

Diese Studien belegen die Bedeutung molekularer undimmunhistochemischer Biomarker zur Bestimmungdes Entartungsrisikos oraler Vorläuferläsionen, da diebiologische Aggressivität der Mundschleimhautverän-derungen eher durch diese Faktoren bestimmt wird undnicht durch die klinische Morphologie.

Fazit

Epitheliale Vorläuferläsionen der Mundschleimhautkommen häufig vor, wobei das Risiko, dass aus einer Läsion ein invasiv wachsendes Plattenepithelkarzinomentsteht, variiert. Die mit Abstand häufigste klinischeErscheinung der oralen epithelialen Vorläuferläsion istdie Leukoplakie. Weitere verbreitete orale Vorläuferlä-sionen sind die Erythroplakie, erosive Formen des oralenLichen planus (OLP) und in Südostasien zusätzlich diesubmuköse Fibrose. Als Ursache einer Leukoplakie wirdgrößtenteils der Konsum von Tabak aufgeführt. Aberauch Alkohol gilt als ein eigenständiger Risikofaktor. DieDiagnose von Mundhöhlenkarzinomen erfolgt oftmalsin einem bereits fortgeschrittenen Stadium, lediglichzehn Prozent fallen durch gezielte Früherkennungs-maßnahmen oder als Zufallsbefunde auf. Neben der histopathologischen Diagnosesicherung ha-ben sich im Rahmen der Diagnostik verschiedene Ver-fahren in der klinischen Routinediagnostik, aber auchnichtinvasive Verfahren etabliert, die den Behandler beider Risikobeurteilung der Mundschleimhautverände-rungen unterstützen. Zur Therapie der Erkrankung ste-hen verschiedene chirurgische und konservative Verfah-ren zur Auswahl, wobei die Ergebnisse dieser Studienrecht unterschiedlich sind. Derzeit gibt eskein einheitliches Behandlungskonzept,mit dem das Risiko einer malignen Trans-formation von oralen Leukoplakien aus-geschaltet werden kann. n


Spezial

Abb. 17: Drei- bis fünffach erhöhtes Risiko einer malignen Transforma-tion durch Nachweis von HPV-DNA in oralen Vorläuferläsionen.

KONTAKT

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Matthias KreppelKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie und interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie der Universität KölnKerpener Straße 6250931 KölnTel.: 0221 [email protected]

Infos zum Autor

Literaturliste

n Die Therapie von Patienten mit einem Tumor des Kopf- und Halsbereiches erfolgt durch die radikale Ent-fernung des Tumorgewebes und unterstützender Radio-und/oder Chemotherapie.1 Die Lebenserwartung dieserPatienten ist abhängig von der Lokalisation, der Ausdeh-nung und der Infiltration des Tumors im Vergleich zu einem allgemeinanamnestisch gesunden Patientenkol-lektiv deutlich verringert (Abb. 1).2 Zudem müssen sich diePatienten im Rahmen der Tumortherapie chirurgischenEingriffen, oftmals verbunden mit starker Narbenbil-dung, unterziehen, wodurch ihre Lebensqualität deut-lich eingeschränkt wird.3 Aus diesen Gründen ist es nötig,Tumorpatienten mit fehlendem oder reduziertem Zahn-bestand einer raschen oralen Rehabilitation zu unter -ziehen, um Mastikation, Aussprache und ästhetischesEmpfinden der Patienten zu verbessern.Die Sinusbodenaugmentation hat sich in den letztenJahren im Rahmen der Versorgung mit dentalen Im-plantaten zu einer verlässlichen Methode entwickelt,das lokale Knochenangebot im Vorfeld einer Implanta-tion zu verbessern.4 Für die Augmentation des suban-tralen Raumes stehen neben autologen Knochentrans-plantaten eine Vielzahl allogener, xenogener und syn-thetischer Knochenersatzmaterialien zur Verfügung.

Autologer Knochen gilt aufgrund seiner osteoindukti-ven, osteokonduktiven und osteogenen Fähigkeiten alsGoldstandard für die präimplantologische Augmenta-tion.5 Jedoch ist die Entnahme von autologem Knochenaus dem Hüft- oder Kieferbereich mit einem zusätz-lichen chirurgischen Eingriff, einer möglichen Morbi-dität der Spenderregion und einer erhöhten Gefahr vonKomplikationen verbunden.6 Gerade für Patienten miteiner Tumoranamnese gilt es jedoch, jegliche Art zu-sätzlicher chirurgischer Eingriffe, weitere Klinikaufent-halte und zusätzliche Belastungen zu vermeiden. Ausdiesem Grund wurde in der vorliegenden Arbeit erst-mals ein Kollektiv ehemaliger Tumorpatienten zur oralen Rehabilitation mit dentalen Implantaten undpräimplantologischer Sinusaugmentation versorgt. ImSplit-Mouth-Design wurden bei den Patienten das syn-thetische Hydroxylapatit-basierte (HA) Knochenersatz-material NanoBone® (Artoss, Rostock, Deutschland; NB)und das xenogene Knochenersatzmaterial Bio-Oss®(Geistlich, Wolhusen, Schweiz; BO) als Augmentations-material verwendet.In verschiedenen klinischen Studien konnte das nano -kristalline Knochenersatzmaterial NB zeigen, dass es alsLeitstruktur für den Einwuchs von Knochen aus dem um-liegenden Gewebe dient.7–9 Dabei konnten eine Vielzahlmehrkerniger Riesenzellen sowie eine ausgeprägte Vas-kularisation innerhalb des Implantations bettes nachge-wiesen werden, die möglicherweise dazu beitragen, dassdas Knochenersatzmaterial einem zellulären Abbauunterliegt. Das bovine Knochenersatzmaterial BO zeigtesich in verschiedenen klinischen Studien als biokompa -tibles, verlässliches Augmentationsmaterial für den Ein-satz zur Reparatur parodontaler Defekte sowie zur Sinus-boden- und Kieferkammaugmentation. Im Gegensatz zuNB scheint sich BO in das Augmentationsgebiet zu inte-grieren und keinem zellulären Abbau zu unterliegen.10–13

Simultan mit der nach sechs Monaten Einheilzeit er-folgten Implantatinsertion wurden Knochenbiopsienaus dem Augmentationsbereich entnommen und his-tologisch und histomorphometrisch untersucht. DerSchwerpunkt der histologischen Untersuchung derBiopsien lag dabei auf der Analyse der Biomaterialinte-

Spezial


Vergleichsanalyse von Knochenersatz -materialien bei ehemaligen TumorpatientenIn der vorliegenden Studie wurde erstmals die Gewebsreaktion ehemaliger Tumorpatienten aufdas synthetische Knochenersatzmaterial NanoBone® (NB) und das xenogene Knochenersatz-material Bio-Oss® (BO) untersucht. In einem Kollektiv von acht Patienten mit Plattenepithelkar-zinomen im Mund- und Halsbereich, die im Vorfeld der Studie erfolgreich therapiert worden wa-ren, wurden in einer Split-Mouth-Studie die beiden Knochenersatzmaterialien zur Sinusboden -augmentation eingesetzt und nach sechsmonatiger Einheilphase histologisch und histomorpho -metrisch untersucht. Wie die Ergebnisse zeigen, sind sowohl das synthetische NanoBone® alsauch das biologische Bio-Oss® in der Lage, ein suffizientes Implantationsbett zu schaffen.

Jonas Lorenz, Mike Barbeck, Constantin Landes, Robert Sader, Shahram Ghanaati

Abb. 1: 5-Jahres-Überlebensrate von Tumoren der Mundhöhle und desPharynx in Abhängigkeit vom Tumorstaging.2

Spezial

gration, der zellulären Reaktion beteiligter Gewebe unddie mögliche Induktion einer Entzündungsreaktion imAugmentationsgebiet. Um den Einfluss der Biomate -rialintegration in den humanen Organismus auf dasÜberleben und den Erfolg der inserierten dentalen Im-plantate zu erheben, wurden die Patienten nach einerFollow-up-Dauer von zwei Jahren klinisch und radiolo-gisch nachuntersucht.

Material und Methoden

StudiendesignIm Rahmen der klinisch-histologischen Studie wurdenacht Patienten der Klinik für Mund-, Kiefer- und PlastischeGesichtschirurgie der Universitätsklinik Frankfurt amMain untersucht, die im Zeitraum von Dezember 2004bis Dezember 2007 mit Sinusbodenaugmentation und anschließender Implantation versorgt wurden.Teilnehmer der Studie waren fünf Frauen und drei Män-ner im Alter von 57 bis 80 Jahren (Durchschnitt: 69,5Jahre, siehe Tab. 1), zum Teil komplett zahnlos, zum Teilmit reduziertem Zahnbestand. Die Studie wurde nachden an der Universitätsklinik Frankfurt am Main gel-tenden Richtlinien des Protokolls der Ethikkommissiondurchgeführt. Die Richtlinien der Erklärung von Helsinkiwurden während der gesamten Studie eingehalten.Alle acht teilnehmenden Patienten hatten ein Platten -epithelkarzinom der Mundhöhle, deren TNM-Staging vonT1N0M0 bis T2N2M0 reichte. Die Therapie des Primär -tumors bestand aus chirurgischer Tumorentfernung,mit vorangegangener intraarterieller Chemotherapie(Cisplatin, sieben von acht Patienten, siehe Tab. 1). Auf-grund der Tumorgröße und des Befalls zervikaler Lymph-knoten musste bei sechs Patienten eine funktionelleNeck-Dissection durchgeführt werden.

Um Artikulation und Mastikation wieder herzustellenund das ästhetische Erscheinungsbild der Patienten zuverbessern, sollten die Patienten mit einem suffizien-ten, implantatgetragenen Zahnersatz versorgt wer-den. Die Knochenhöhe im Oberkieferseitenzahnbe-reich war in allen Fällen kleiner 5 mm (3,06 ± 1,02 mm).Die Augmentation wurde nach dem Protokoll einerSplit-Mouth-Studie bei allen Patienten unter Intuba-tionsnarkose durchgeführt. Dabei wurde in beiden Sinus maxillares jeweils eines der beiden zu untersu-chenden Knochenersatzmaterialien eingebracht, wo-bei den Patienten und den auswertenden Ärzten nichtbekannt war, welches Knochenersatzmaterial auf wel-cher Seite eingebracht wurde.Durchschnittlich sechs Monate (fünf bis sieben Mo-nate) nach der Augmentation wurden insgesamt 62 Im-plantate der Firma CAMLOG (CAMLOG® SCREW-LINE,CAMLOG Biotechnologies, Basel, Schweiz) inseriert, da-von 42 im Oberkiefer und 20 im Unterkiefer (siehe Tab. 2).Ein Patient (Patient 7) wünschte nach erfolgter Aug-mentation keine Implantation im Oberkiefer. Simultanmit der Implantatinsertion wurden bei Implantationenim augmentierten Bereich mit einem Trepanbohrer(3 mm) Biopsien des Augmentats zur histologischenUntersuchung entnommen. Es konnten durch die An-zahl der im Oberkieferseitenzahnbereich gesetzten Im-plantate insgesamt 24 Biopsien aus dem augmentier-ten Bereich des Sinus maxillaris gewonnen werden.Radiologische Diagnostik in Form von Computertomo-grafieaufnahmen oder Orthopantogrammen wurdenprä- und postoperativ (vor und nach Sinusaugmenta-tion sowie nach erfolgter Implantation) angefertigt. Zu-sätzliche Aufnahmen wurden im Rahmen der Implan-tatkontrolle zwei Jahre nach deren Insertion angefer-tigt. Die rechtfertigende Indikation und der Zeitpunktder Aufnahme wurden mit den regelmäßigen Nach-


Patient Alter Malignität Lokalisation TNM-Classification Therapie

1 62 PEK Gingiva Regio 35–43, vorderer Mundboden

ypT2N0R0 i.a. Cisplatin; Tumorexzision; Neck-Dissection

2 80 PEK Palatum durum und molle Regio 27, Gingiva Regio 36–38

pT2G1R0 Tumorexcision

3 69 PEK Vorderer Mundboden ypT2N1R0 i.a. Cisplatin; Tumorexzision; Neck-Dissection; Radiatio

4 64 PEK Palatum molle links ypT2N2cM0 i.a. Cisplatin; Tumorexzision; Neck-Dissection

5 57 PEK Seitlicher Mundboden und retromolarerRaum UK rechts

ypT2N2bR0 i.a. Cisplatin; Tumorexzision; Neck-Dissection; Radiatio

6 76 PEK Retromolarer Raum UK rechts ypT4N0R0 i.a. Cisplatin; Tumorexzision; Neck-Dissection

7 75 PEK Seitlicher Mundboden links ypT1N0M0 i.a. Cisplatin; Tumorexzision

8 73 PEK Gingiva Regio 34–38 ypT0N2bM0 i.a. Cisplatin; Tumorexzision; Neck-Dissection

Tab. 1: Tumoranamnese der in der Studie eingeschlossenen Patienten (PEK: Plattenepithelkarzinom; i.a. Cisplatin: intraarterielle Chemotherapiemit Cisplatin präoperativ; UK: Unterkiefer).

untersuchungen im Rahmen der Tumorbehandlung abgestimmt.

Knochenersatzmaterial NanoBone®NanoBone® ist ein vollkommen synthetisches Knochen-ersatzmaterial, das zusammengesetzt ist aus nano -kristallinen Hydroxylapatitkristallen, mit einer durch-schnittlichen Größe von 60 nm, die eingebettet sind ineine Matrix aus hochporösem Silicagel, mit einer Poren-größe von 5 bis 50 nm. Beim Herstellungsprozess kanndurch Anwendung eines Sol-Gel-Verfahrens mit Tem -peraturen bis 700 °C auf einen Sinterprozess verzichtetwerden. Durch zahlreiche freie Bindungsstellen des Sili-cagels, die freie Bindungen mit den Hydroxylapatitkris -tallen eingehen, entsteht eine interne Oberfläche von bis zu 84 m2/g. Die Porosität des Materials beträgt 60 bis 80 Prozent. Die makroskopische Struktur des nano-kristallinen Knochenersatzmaterials kann mit der einesTannenzapfens von durchschnittlich 2 mm Länge und0,6 mm Durchmesser beschrieben werden.14–16

Knochenersatzmaterial Bio-Oss®Bio-Oss® ist ein xenogenes Knochenersatzmaterial, dasaus deprotonierter Knochenmatrix mit bovinem Ur-sprung besteht. Um aufgrund seiner biologischen Her-kunft das Risiko einer Übertragung von Zellen oderKrankheitserregern zu vermeiden, werden organischeKomponenten während des Herstellungsverfahrensdurch einen chemisch-thermischen Prozess entfernt.BO-Partikel werden bei ca. 1.100 °C gesintert und habeneinen Durchmesser zwischen 0,25 und 1,0 mm. Der Sinterprozess führt zu einer Porosität des Materials von70 bis 75 Prozent mit einer Porengröße von wenigen nmbis 1.500 nm, was dazu führt, dass das Material eine etwas kompaktere, weniger lockere Struktur erhält.17,10

Histologische und histomorpho metrische UntersuchungAnhand der entnommenen Biopsien im Bereich derAugmentation der Sinus maxillaris wurde eine histo -

logische und histomorphometrische Untersuchung der beiden verwendeten Knochenersatzmaterialien NanoBone® und Bio-Oss® durchgeführt. Insgesamtkonnten 24 Biopsien von sieben Patienten aus den aug-mentierten Bereichen im Oberkieferseitenzahnbe-reich untersucht werden. Die Proben wurden simultanmit der Implantation durchschnittlich sechs (fünf bissieben) Monate nach der Augmentation des subantra-len Raumes entnommen. Unmittelbar nach der Ent-nahme der Biopsien wurden diese in vier Prozent Formalin fixiert, in TRIS-gepufferter zehn ProzentEDTA-Lösung (Carl Roth, Karlsruhe, Deutschland) de-kalzifiziert, mit Alkohol und Xylol be arbeitet und an-schließend in Paraffin eingebettet und mithilfe einesMikrotoms geschnitten.Um den zentralen Bereich des Knochenkerns lichtmi-kroskopisch zu untersuchen, wurden sieben aufein-anderfolgende Schnitte jeder Biopsie einer histolo -gischen/-chemischen Färbung unterzogen. Die Fär-bung dient der Identifikation von Zellen, chemischenGruppen und Komponenten in präparierten Gewebs-schnitten durch Farb reaktionen, die anschließend un-ter dem Mikroskop beobachtet und mittels histomor-phometrischer Analyse quantitativ untersucht wer-den können.Folgende histologische und immunhistochemischeUntersuchungen wurden durchgeführt:– Hematoxylin und Eosin (HE-Färbung): Standardfär-

bung in der Histologie zur Darstellung von unter ande-rem Zellkernen

– Masson/Goldner-Trichrom: Unterscheidung von mi-neralisiertem und nichtmineralisiertem Knochen, Erkenntnisse über das Knochen-Remodelling

– Tartratresistente, saure Phosphatase (TRAP): Identifi-zierung von osteoklastenähnlichen, multinukleärenRiesenzellen

– Humane CD31-Antikörper: immunhistochemischerNachweis von Blutgefäßen und des Enzyms TRAP 5

– Kontrolle.

Spezial


Patient Anzahl und Lokalisation der Implantate im OK

Anzahl und Lokalisation der Implantate im UK

Anzahl Implantate im BO-Augmentat

Anzahl Implantate im NB-Augmentat

1 6: 13,15,16,23,25,26 2: 31,41 2 2

2 6: 13,15,16,21,23,26 4: 33,32,43,42 1 1

3 6: 13,15,16,23,25,26 0 2 2

4 6: 13,14,16,23,24,26 4: 33,32,43,42 1 1

5 6: 11,15,16,24,25,26 4: 31,32,41,42 2 2

6 6: 14,15,16,24,25,26 2: 31,32 2 2

7 Keine Implantation im OK erwünscht

4: 31,33,41,43 0 0

8 6: 13,15,17,23,25,26 0 2 2

total 42 20 12 12

Tab. 2: Übersicht über durchgeführte Implantationen im Ober- und Unterkiefer.

Die Schnittbilder wurden mit einem Lichtmikroskop(Eclipse 80i, Nikon, Tokio, Japan) histologisch und mithilfeder Software NIS-Elements (Nikon, Tokio, Japan), einer DS-Fi1/Digital Camera (Nikon, Tokio, Japan) und einemautomatischen „Scanning Table“ (Prior, Rockland, USA) his-tomorphometrisch untersucht. Dabei wurde die Neubil-dung von Knochen und Bindegewebe, der Biomaterialab-bau, die Vaskularisation sowie die Migration mehrkernigerRiesenzellen verglichen und statistisch untersucht.18–20

Klinische Nachuntersuchung der inserierten Implantatenach zwei JahrenDie klinische Nachuntersuchung der inserierten Im-plantate erfolgte in Anlehnung an die Stellungnahmeder Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kie-ferheilkunde zur „Lebenserwartung von Implantatenund Implantatlager“.21 Demnach kann von einem Im-plantaterfolg gesprochen werden, wenn es sich klinischfest in situ befindet und der Patient frei von persistie-renden, subjektiven Beschwerden wie Schmerz, Fremd-körpergefühl oder Dysästhesie ist. Eine periimplantäreInfektion mit putrider Sekretion oder periimplantärerOsteolyse stellt einen Misserfolg dar. Ein weiteres Miss -erfolgskriterium stellt eine Stilllegung eines Implanta-tes dar, da dieses dadurch nicht prothetisch nutzbar istund somit seine Funktion nicht erfüllt.

StatistikDie Untersuchung wurde mithilfe der SPSS 16.0.1 Soft-ware (SPSS Inc., Chicago, USA) durchgeführt, um unter-schiedliche Ergebnisse hinsichtlich ihrer Signifikanz zuerforschen. Unterschiede wurden für signifikant befun-den, wenn der P-Wert geringer als 0,05 (*P < 0,05) warund hoch signifikant bei P-Werten kleiner als 0,01(**P < 0,01) oder 0,001 (***P < 0,001).

Ergebnisse

Histologische ErgebnisseSchnittbilder, die aus Biopsien der mit NB augmentiertenKieferhöhlen angefertigt wurden, zeigen Knochenneu-bildung und eine gute Integration des Knochenersatzma-terials in das umliegende Gewebe. Abhängig von der Lo-kalisation der Schnittbilder variiert das Ausmaß der Kno-chenneubildung. Während der krestale Anteil der Biop-sien vor allem aus ortsständigem Knochen besteht, sosind vor allem im zentralen und im apikalen Anteil derBiopsien neu gebildete Knochen und Knochenersatzma-terial zu finden. Die NB-Partikel sind umschlossen vonBinde- und Knochengewebe (Abb. 2 A1–A3). Auf ihrerOberfläche lassen sich mithilfe der TRAP-Färbung zahlrei-che TRAP-positive, aber auch TRAP-negative mehrkernigeRiesenzellen nachweisen. Es scheint, dass diese Zellen ausdem Bindegewebe im Implantationsbett stammen undsich zur Oberfläche der Knochenersatzmaterialpartikelorientieren. Auf der Oberfläche einiger NB-Partikel lassensich bei manchen Schnittbildern durch oberflächen -assoziierte, mehrkernige Riesenzellen hervorgerufeneResorptionslakunen feststellen (Abb. 3 A1 und A2).In der lichtmikroskopischen Untersuchung der Schnittbil-der der BO-Augmentate zeigt sich die Einbauung der Kno-chenersatzmaterialpartikel in neu gebildeten Knochen.Auch hier variiert das Ausmaß der Knochenneubildung inAbhängigkeit von der Lokalisation innerhalb der Biopsien.Die Partikel sind hauptsächlich von Knochengewebe undweniger von Bindegewebe umgeben. Der neu gebildeteKnochen weist Osteozyten und osteoblastenähnlicheZellen in Knochentrabekeln oder Havers’schen Kanälenauf. Diese sind ein Zeichen für die Organität und Vitalitätdes neu gebildeten Knochens. Die Histologie zeigt zudem,dass sich der neu gebildete Knochen direkt an das einge-brachte Knochenersatzmaterial anschließt, wodurch dasAugmentat unmittelbar in den Knochen integriert wird(Abb. 2 B1–B3). In der TRAP-Färbung, die zur Identifikation


Spezial

Abb. 2: Gewebsreaktion auf die beiden untersuchten Knochenersatz-materialien NB und BO.

Abb. 3: Histochemischer und immunhistochemischer Nachweis vonTartrate-resistant acid phosphatase (TRAP), die hauptsächlich vonoberflächenassoziierten, mehrkernigen Riesenzellen exprimiert wird(Pfeilspitze).

von Makrophagen und mehrkernigen Riesenzel-len dient, finden sich keine Anzeichen für eineFremdkörperreaktion. Nur wenige mehrkernigeRiesenzellen sind erkennbar, die nicht direkt mitder Oberfläche der BO-Partikel assoziiert sind(Abb. 3 B1 und B2).

Histomorphometrische ErgebnisseMithilfe der histomorphometrischen Unter-suchung konnte die Quantifizierung der amKnochenaufbau und -umbau beteiligten Ge-webe und Zellen erfolgen. In der histomorpho-metrischen Auswertung wurde zum einen derAnteil von neu gebildetem Knochen, Bindege-webe und verbliebenem Knochenersatzmate-rial in den analysierten Biopsien bestimmt. Zumanderen erfolgte eine Analyse der prozentualenVaskularisation, der Gefäßdichte und der An-zahl mehrkerniger Riesenzellen.Ein Vergleich der histomorphometrischen Er-gebnisse der Knochenneubildung zeigt einenAnteil von 21,85 ± 5,96 Prozent neu gebildetemKnochen in NB-Biopsien und 25,73 ± 7,94 Prozentin BO-Biopsien. Die statistische Analyse zeigt fürdiese beiden Werte keinen signifikanten Unter-schied. Hingegen ist der Anteil von Knochener-satzmaterial mit 40,13 ± 3,53 Prozent in BO-Biop-sien signifikant höher als in NB-Biopsien mit24,28 ± 3,26 Prozent (p < 0,01). Korrelierend dazuzeigt sich in NB-Biopsien ein signifikant höhererAnteil an Bindegewebe, verglichen mit BO-Biop-sien (NB: 53,87 ± 5,12 Prozent, BO: 34,14 ± 4,45 Pro-zent; p < 0,001). Des Weiteren zeigt die Statistikeinen signifikanten Unterschied zwischen demAnteil an verbliebenem Knochenersatzmaterial(40,13 ± 3,53 Prozent) und dem Anteil an neu ge-bildetem Knochen (25,73 ± 7,94 Prozent) inner-halb der BO-Gruppe (p < 0,05) (Abb. 4).Betrachtet man die histomorphometrischen Er-gebnisse für die Gesamtzahl der mehrkernigenRiesen zellen, der biomaterialassoziierten TRAP-positiven und TRAP-ne gativen mehrkernigenRiesenzellen, bestätigt sich der durch die des-kriptive Histologie gewonnene Eindruck. Wäh-rend in NB-Biopsien eine durchschnitt liche Ge-samtzahl von 50,4 ± 7,16 mehrkernigen Riesen-zellen pro Quadratmillimeter gezählt werdenkonnten, wovon 30,23 ± 5,41 TRAP-positive und15,97 ± 2,28 TRAP-negative biomaterialassozi-ierte, mehrkernige Riesenzellen waren, ergebensich bei BO-Biopsien nur durchschnittlich 16,37± 1,72 mehrkernige Riesenzellen pro Quadrat-millimeter, wovon 5,09 ± 1,45 alsTRAP-positiveund 8,45 ± 3,04 als TRAP-negative biomaterial-assoziierte, mehrkernige Riesenzellen identifi-ziert werden konnten. Ein Vergleich der Gesamt-menge mehrkerniger Riesenzellen ergab einensignifikanten Unterschied (p < 0,001). Ebenfallssignifikant zeigte sich der Unterschied vonbiomaterial assoziierten TRAP-positiven, mehr-

Spezial


Abb. 4: Darstellung der Ergebnisse der histomorphometrischen Auswertung der Gewe-beverteilung (neu gebildeter Knochen, Bindegewebe, verbliebenes Knochenersatzma-terial) innerhalb der NB- und BO-Biopsien.

Abb. 6: Darstellung der Ergebnisse der histomorphometrischen Untersuchung derMenge an mehrkernigen Riesenzellen, TRAP(+)- und TRAP(–)-mehrkernigen Riesen-zellen in NB- und BO-Biopsien.

Abb. 5: Darstellung der Ergebnisse der histomorphometrischen Untersuchung derGefäßmenge pro Quadratmillimeter und der prozentualen Vaskularisation innerhalbder NB- und BO-Biopsien.

Spezial

kernigen Riesenzellen (p < 0,001) wie auch biomaterial-assoziierten TRAP-negativen, mehrkernigen Riesenzel-len (p < 0,05) (Abb. 5).Mit einer durchschnittlichen prozentualen Vaskularisa-tion von 2,66 ± 0,78 Prozent und einer Gefäßdichte vondurchschnittlich 13,32 ± 2,64 Gefäßen pro Quadratmilli-meter zeigte das Knochenersatzmaterial NB signifikanthöhere Werte für die Vaskularisation und die Neoangio-genese (p < 0,001). Dem gegenüber stehen für das Kno-chenersatzmaterial BO-Werte für die prozentuale Vas-kularisation von 0,86 ± 0,07 Prozent und 6,17 ± 1,38 Ge-fäße pro Quadratmillimeter für die Gefäßdichte (Abb. 6).

Klinische Ergebnisse

Von den in die Studie eingeschlossenen acht Patientenwaren fünf mit 18 Implantaten im augmentierten Bereichfür die Zwei-Jahres-Nachuntersuchung zugänglich. DieVerteilung der Implantate zwischen Regionen augmen-tiert mit BO und NB war 1 : 1, mit jeweils neun Implantaten.Insgesamt überdauerten 17 Implantate den zweijähri-gen Untersuchungszeitraum, was eine Überlebensratevon 94,4 Prozent bedeutet. Ein Implantat, welches in einen mit NanoBone® augmentierten Bereich inseriertwurde, ging verloren. Dadurch ergab sich eine Überle-bensrate für diese Implantat-gruppe von 88,9 Prozent. DieÜberlebensrate für Implantateinseriert in mit BO augmentier-ten Regionen lag bei 100 Prozent,da kein Implantat verloren ging(Tab. 3).An keinem der zum Nachunter-suchungszeitpunkt sich in situbefindenden Implantate, wederin mit NB noch mit BO augmen-tierten Bereichen, beklagten die

Patienten subjektive Störungen wie Fremdkörperge-fühl, Dys ästhesie oder Schmerz. Auch konnten bei derklinischen Untersuchung keine periimplantären Infek-tionen, putride Sekretion oder Lockerung der Implantatefest gestellt werden. Die radiologische Auswertung von Orthopantogrammen oder Computertomografienzwei Jahre nach Implantatinsertion zeigte an keinemder sich in situ befindenden Implantate eine periim-plantäre Osteolyse oder einen horizontalen Knochen -abbau über die erste Implantatwindung hinaus (Tab. 3).Bei den Nachsorgeuntersuchungen äußerten die Pa-tienten eine erhebliche Zunahme ihrer Lebensqualität,da sich sowohl ihre Aussprache als auch ihr Kauvermö-gen stark verbesserte. Keine Anzeichen einer Fremdkör-perreaktion oder Wechselwirkung mit Tumortherapieoder Dauermedikation konnten festgestellt werden.Abbildung 7 und 8 zeigen exemplarisch den Behand-lungsverlauf von Patientin 1. Dabei ist in Abbildung 7 dieManifestation des Plattenepithelkarzinoms im Bereichder marginalen Gingiva Regio 35–43 zum Zeitpunkt derErstvorstellung zu sehen. Abbildung 8 zeigt die im aug-mentierten Oberkiefer inserierten Implantate zum Zeit-punkt der Implantatfreilegung. Im Rahmen der chirurgi-schen Tumorresektion war eine Unterkieferteilresek-tion unumgänglich, die nachfolgend mit einem vasku-larisierten Fibulatransplantat rekonstruiert wurde.


Patient Implantat -verlust gesamt

Implantat- verlust im BO-Augmentat

Implantat- verlust im NB-Augmentat

Persistierende subjektive Beschwerde

Peri -implantäre Infektion

Implantat- mobilität

Peri-implantäreOseolyse

1 2 0 0 – – – –

2 0 0 0 – – – –

3 Nachuntersuchung verweigert

4 verstorben

5 0 0 0 – – – –

6 1 0 1 – – – –

7 0 0 0 Keine Impl. im OK erwünscht

– – –

8 0 0 0 – – – –

total 3 0 1 0 0 0 0

Tab. 3: Ergebnisse der klinischen und radiologischen Nachuntersuchung der Implantate nach zwei Jahren (+ = vorhanden; – = nicht vorhanden).

Abb. 7: Intraorale Fotoaufnahme der marginalen Gingiva zum Zeitpunkt der Erstvorstellung (Patient 1). – Abb. 8: Orthopantomogramm zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung (Patient 1).

Diskussion

In der vorliegenden Studie wurde erstmals das Integra-tions- und Abbauverhalten sowie der Metabolismus desHA-basierenden Knochenersatzmaterials NB und desbovinen Knochenersatzmaterials BO bei Sinusboden -augmentation bei früheren Tumorpatienten untersucht.Die histologische Auswertung der NB-Biopsien zeigtedie störungsfreie Einheilung des Biomaterials. Die Parti-kel sind umgeben von Bindegewebe und neu gebilde-tem Knochen, welcher sich spaltfrei an das Knochener-satzmaterial anlagert und in allen Teilen der Biopsiennachgewiesen werden kann. Die im Bindegewebe undauf der Oberfläche der Biomaterial-Partikel zahlreichenthaltenen, mehrkernigen, sowohl TRAP-positiven alsauch TRAP-negativen Riesenzellen stammten aus demumliegenden Gewebe und können als Anzeichen füreine Fremdkörperreaktion innerhalb des Implantations-bettes interpretiert werden. Durch diese anhaltendeFremdkörperreaktion sind auch die hohe Zellaktivitätund der hohe Bindegewebsanteil zu erklären.Die histologische Analyse der BO-Biopsien zeigte dieEingliederung der Partikel in das umliegende Gewebeund die Apposition neu gebildeten Knochens auf derenOberfläche. Die Knochenneubildung war in allen Teilender Biopsien zu finden und scheint vom umliegendennativen Knochen auszugehen. Die Partikel waren mosaik -artig in vitalen Knochen eingebettet und nur wenigemehrkernige Riesenzellen waren auf der Oberfläche derPartikel auszumachen. Es waren keine An zeichen füreine Fremdkörperreaktion zu erkennen.Die histomorphometrischen Ergebnisse unterstreichendie Eindrücke der deskriptiven Histologie, wonach BO-Granulate in neu geformten Knochen ein geschlossenwerden, wohingegen NB-Partikel vom Organismus ab-gebaut und durch Bindegewebe und neu gebildetenKnochen ersetzt werden. Die Knochenneubildungzeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen bei-den Gruppen (NB: 21,85 Prozent; BO: 25,73 Prozent), je-doch war die Menge an verbliebenem Knochenersatz-material innerhalb der BO-Gruppe (NB: 24,28 Prozent;BO: 40,13 Prozent; p < 0,01) und die Menge an Bindege-webe in der NB-Gruppe (NB: 53,87 Prozent; BO: 34,14 Pro-zent; p < 0,001) signifikant höher.Durch das weitgehende Fehlen einer Fremdkörper -reaktion bei BO-Granulaten sind sowohl die Gesamtzahlder mehrkernigen Riesenzellen (NB: 50,4 mehrkernigeRiesenzellen pro mm2; BO: 16,37 mehrkernige Riesen -zellen pro mm2; p < 0,001) als auch die Vaskularisation(NB: 2,66 Prozent; BO: 0,86 Prozent; p < 0,001) und die Gefäßdichte (NB: 13,32 Gefäße pro Quadratmillimeter;BO: 6,17 Gefäße pro Quadratmillimeter; p < 0,001) in derBO-Gruppe signifikant geringer.Die in der vorliegenden Studie präsentierten Ergebnisseeiner ähnlichen Knochenneubildung beider untersuch-ter Knochenersatzmaterialien bestätigen die Vermu-tung, dass der mögliche zelluläre Abbau des Biomateri-als durch die mehrkernigen „Osteoclast-like cells“ nichtzwingend nötig für die Knochenneubildung ist. Hinge-gen scheinen die vorliegenden Ergebnisse zu bestätigen,

dass der Abbau eines synthetischen Biomaterials durcheine lokale Entzündungsreaktion hervorgerufen wirdund mit einer Kombination aus Neoangiogenese, Binde-gewebs- und Knochenneubildung einhergeht.In einer Untersuchung im Vorlauf dieser Studie wurdedie Gewebsreaktion auf das verwendete Knochen -ersatzmaterial NB in einer In-vivo-Studie in Wistar Rattenbestimmt.18 In einem Zeitraum von sechs Monatenwurde der Einfluss des Siliziumgel-Abbaus auf die Vas-kularisation und das Abbauverhalten histologisch undhistomorphometrisch untersucht. Es zeigte sich bereitszehn Tage nach der Implantation ein Höhepunkt der Vas-kularisation innerhalb des Implantatbettes.Ghanaati et al. (2012a) verglichen in einer weiteren klini-schen Studie die Knochenneubildung nach Sinusboden -augmentation mit NB sowie dessen Umbau nach ei-nem Zeitraum von drei und sechs Monaten.8 Die histo -logischen und histomorphometrischen Ergebnisse er -gaben eine Knochenneubildungsrate drei und sechsMonate nach der Implantation von 24,89 ± 10,22 Prozentnach drei Monaten und 31,29 ± 2,29 Prozent nach sechsMonaten. Der Unterschied dieser Werte zeigte sich alsnicht signifikant. Hinsichtlich des Abbaus des Knochen-ersatzmaterials zeigte sich eine signifikante Verringe-rung des Anteils von 29,29 ± 12,25 Prozent nach drei Mo-naten zu 16,74 ± 1,72 Prozent nach sechs Monaten.Das auf demineralisiertem Rinderknochen basierendeKnochenersatzmaterial BO ist eines der am bestenuntersuchten und dokumentierten Biomaterialien inder Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Wenngleich Uneinigkeit bezüglich des Abbauverhaltens von BO imhumanen Organismus besteht, konnte in Tier- und kli -nischen Studien die Fähigkeit des Biomaterials gezeigtwerden, als biokompatible Leitstruktur die Knochen-neubildung zu fördern.10,22

In einer tierexperimentellen Untersuchung des Kno-chenersatzmaterials konnten auf der Oberfläche derBO-Partikel mehrkernige Riesenzellen festgestellt wer-den, allerdings ohne Resorptionslakunen oder einequantitative Reduzierung des Knochenersatzmaterialszu bewirken. Das Biomaterial wurde von neu gebildetemKnochen eingeschlossen, ohne dass jedoch das Bioma-terial ersetzt wurde. Der Autor vermutet, dass die beob-achteten mehrkernigen Riesenzellen mehr die Funktionvon Makrophagen, wie z.B. zur Reinigung und Vorberei-tung der Oberfläche für die Apposition von Knochen haben, als das Biomaterial wirklich abzubauen.10

Yildirim et al. (2000) untersuchten in einer klinischenStudie Biopsien nach Sinusbodenaugmentation mit BOhistologisch und histomorphometrisch.22 Es konnte eindurchschnittlicher Anteil an Knochenersatzmaterialvon 29,7 Prozent sieben Monate nach dessen Implanta-tion festgestellt werden. Es zeigten sich keine Anzeichenosteoklastischer Aktivität, was den Autor zu der Schluss-folgerung kommen ließ, dass eine sehr geringe undlangsame Resorption von BO zu vermuten ist, diese abernicht bewiesen werden konnte.Neben der histologischen und histomorphometrischenUntersuchung der aus den Augmentationsstellen ent-nommenen Biopsien wurde in der vorliegenden Arbeit

Spezial


Spezial

zusätzlich die klinische und radiologische Performanceder im augmentierten Oberkieferseitenzahnbereich inserierten Implantate untersucht.Nach einem durchschnittlichen Zeitraum von zwei Jahrenwurden insgesamt 18 Implantate bei fünf ehemaligen Tu-morpatienten nachuntersucht. Zum Zeitpunkt der Nach-untersuchung waren 17 der 18 inserierten Implantate insitu. Betrachtet man alle im augmentierten Oberkiefer -seitenzahnbereich inserierten Implantate, ergibt sich einekumulative Implantatüberlebensrate von 94,4 Prozent.Insgesamt wurden je neun Implantate in beide Augmen-tationsmaterialien inseriert. Im mit NB augmentiertenBereich ging eines der neun inserierten Implantate ver -loren, was zu einer Überlebensrate der Implantate von88,9 Prozent führt. In Regionen, die mit BO augmentiertwurden, waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchungalle Implantate in situ. Somit ergibt sich eine Überlebens-rate von 100 Prozent. Sowohl die kumulative Erfolgsrateder Implantate in beiden Gruppen (94,4 Prozent) als auchdie separaten Erfolgsraten der NB- und BO-Gruppe (NB:88,9 Prozent und BO: 100 Prozent) liegen im Bereich derer,die von verschiedenen Autoren für Implantate nach Si-nusbodenaugmentation beschrieben worden sind.In einem systematischen Review von 59 klinischen Studien bezifferten del Fabbro et al. (2008) die Überle-bensrate von Implantaten nach Sinusbodenaugmenta-tion mit durchschnittlich 93,62 Prozent.4 Eine Aufschlüs-selung der Überlebensraten nach dem verwendetenAugmentationsmaterial ergab Überlebensraten zwi-schen 88,9 und 96,1 Prozent. Dabei ergab die Auswertungder Studien, in welchen 100 Prozent Knochenersatzma-terial als Augmentationsmaterial verwendet wurde, eineÜberlebensrate von 96,1 Prozent. In Studien mit Aug-mentation mit einer Mischung aus Knochenersatzmate-rial und autologem Knochen ergab sich eine Überlebens-rate von 94,7 Prozent, wohingegen Studien mit aus-schließlich autologem Augmentat eine etwas geringereÜberlebensrate erzielen konnten.Ohne diese Ergebnisse zu überinterpretieren, scheint es doch möglich, dentale Implantate in Verbindung mit Sinusbodenaugmentation zur oralen Rehabilitierungvon Tumorpatienten, welche unter einem einge-schränkten Angebot an Weichgewebe und einer ver-minderten Regenerationsfähigkeit leiden, zu nutzen.Gerade für dieses Patientenkollektiv mit einer verkürz-ten Lebens erwartung2 und einer aufgrund resektiverchirurgischer Eingriffe verminderten Lebensqualität istes von großer Bedeutung, eine suffiziente Mastikationund Artikulation wiederherzustellen. Die Ergebnisse ha-ben gezeigt, dass sich für die präimplantologische Aug-mentation sowohl xenogene (BO) als auch synthetische(NB) Knochenersatzmaterialien eignen.Das Ergebnis der vorliegenden Studie mit einem relativkleinen Patientenkollektiv sollte nicht überinterpretiertwerden. Für die Zukunft sind weitere Studien über denEinsatz von synthetischen und biologischen Knochener-satzmaterialien zur Augmentation bei Tumorpatientennötig.Selbstverständlich sollte die Indikation für den Einsatzvon Knochenersatzmaterialien im Allgemeinen und bei

dem vorliegenden Patientengut im Speziellen individuellgenau geprüft werden. Auch sind Knochenersatzmateri-alien, gleich welchen Ursprungs, keineswegs ein gleich-wertiger Ersatz für autologe Knochentransplantate. Fürdie Regeneration von großen knöchernen Defekten, wiez.B. nach Kieferteilresektionen, bleibt die autologe Kno-chentransplantation nach wie vor das Mittel der Wahl zurDefektregeneration. Des Weiteren muss zwingend er-wähnt werden, dass die Indikation für die Augmentationmit Knochenersatzmaterialien bei Tumorpatienten nochenger gestellt werden muss, als es bei gesunden Patien-ten ohnehin schon nötig ist.

Zusammenfassung

Die vorliegende Studie konnte zeigen, dass sowohl dassynthetische NanoBone® als auch das biologische Bio-Oss® im speziellen Patientenkollektiv von ehemaligenTumorpatienten in der Lage sind, ein suffizientes Im-plantationsbett zu schaffen. Dabei zeigte NB die Induk-tion einer Entzündungs reaktion mit einer erhöhtenVaskularisation und der Migration mehrkerniger Rie-senzellen, die zum Abbau des Knochenersatzmaterialsführten. Im Gegensatz dazu löste BO eine nur sehr ge-ringe inflammatorische Antwort aus und die Partikelwurden nur wenig von mehrkernigen Riesenzellen be-siedelt, sondern von neu gebildetem Knochen um-schlossen. Beide Knochenersatzmaterialien erzeugteneine Knochenneubildung, die es ermöglichte, Implan-tate im Augmentationsgebiet zu inserieren. Zwei Jahrenach der Implantatinsertion waren 17von 18 Implantate in situ und konnten fürdie prothetische Verankerung genutztwerden, um Mastikation und Artikula-tion der Patienten wiederherzustellen. n

AnmerkungDieser Artikel und die darin enthaltenen Abbildungenwurden erstmals im Journal „Annals of MaxillofacialSurgery“ publiziert und freundlicherweise für dieWiederverwendung zur Verfügung gestellt.Ghanaati S, Barbeck M, Lorenz J, Stuebinger S, Seitz O, Lan-des C et al. Synthetic bone substitute material comparablewith xenogeneic material for bone tissue regeneration inoral cancer patients: First and preliminary histological,histomorphometrical and clinical results. Ann MaxillofacSurg 2013; 3(2):126–38.

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Dr. Dr. Shahram GhanaatiJonas LorenzUniversitätsklinik Frankfurt am MainTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am [email protected]

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n Zwei Jahre nach Gründung der Bundeswehr und derWiederbewaffnung der Bundesrepublik Deutschlandwurde im Jahr 1957 der zahnärztliche Dienst der Bundes-wehr aufgestellt. Im Jahr 1958 nahmen die ersten Zahn-stationen ihre Arbeit auf. Somit war die Zahnmedizinerstmals ein ständiger Baustein in der sanitätsdienst-lichen Versorgung. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte eskeine einheitlichen Strukturen gegeben; Anfang des 20. Jahrhunderts waren nur erste Ansätze spezifisch militärzahnärztlicher Versorgung erkennbar. Im ErstenWeltkrieg kamen erstmals Zahnärzte im Status obererMilitärbeamter zum Einsatz. Im Zweiten Weltkrieg gabes nur Zahnärzte im Sanitätskorps der Luftwaffe, wes-halb nur eine sehr uneinheitliche Versorgung der Solda-ten möglich war.1 1956 wurde der Sanitätsdienst und1957 der Zahnärztliche Dienst gegründet, womit Versor-gungsprobleme beseitigt sein sollten.Seit der Gründung ist die zahnmedizinische Versor-gung Bestandteil der sanitätsdienstlichen Versorgung,sowohl im Inland als auch bei allen Einsätzen undÜbungen. Der Fachbereich Zahnmedizin stellt dabei

unter Berücksichtigung der militärischen Erfordernisseund Besonderheiten eine dem aktuellen wissenschaft-lichen, technischen und rechtlichen Standard entspre-chende zahnmedizinische Versorgung der Soldatinnenund Soldaten der Bundeswehr sicher. Darüber hinauskann im Rahmen der Hilfe bei Naturkatastrophen,schweren Unglücksfällen, dringender Nothilfe im In-und Ausland sowie bei humanitären Einsätzen auf An-forderung und auf Weisung des Bundesverteidigungs-ministeriums durch Sanitätsoffiziere Zahnarzt eineVersorgung erfolgen.Der Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Dienst- undVerwendungsfähigkeit der Soldatinnen und Soldatenerfordert neben frühzeitig einsetzenden und nachhalti-gen präventiven Maßnahmen eine regelmäßig weiter-gehende, zahnmedizinische Therapie, die damit bereitsim Inland die Schwerpunktaufgabe der zahnmedizini-schen Versorgung darstellt. Ziel ist dabei sowohl in derEinsatzvorbereitung als auch im Einsatz der zahnge-sunde, einsatzfähige Soldat. Die aktuelle Neuausrich-tung der Bundeswehr bedeutet auch für den Fachbe-

Fachbeitrag


Zahnmedizin und Oralchirurgie in der BundeswehrBereits im Ersten Weltkrieg spielte die Zahnmedizin eine Rolle in der Versorgung der Soldaten.Doch erst Ende der 1950er-Jahre wurde sie zu einem festen, sanitätsdienstlichen Baustein. Derfolgende Artikel gibt einen Einblick in die Entwicklung des zahnmedizinischen Dienstes in derdeutschen Bundeswehr sowie die zunehmend wichtiger werdende Rolle der Oralchirurgen imzahnärztlichen Dienst.

Dr. Marcus Stoetzer

© Nate Derrick

reich Zahnmedizin zukünftig eine Umstrukturierung,die jedoch erst in einigen Jahren abgeschlossen seinwird. Für die derzeit noch knapp 200 zahnärztlichen und fachzahnärztlichen Behandlungseinrichtungen imIn- und Ausland, in denen über 340 SanitätsoffiziereZahnarzt tätig sind, bestehen im Moment noch keinekonkreten Detailfestlegungen.2Der überwiegende Anteil der klinisch tätigen Sanitäts-offiziere Zahnarzt ist in Zahnarztgruppen oder Zahn-arzttrupps der Sanitätsversorgungs- und Sanitäts-unterstützungszentren der Bundeswehrstandorte beschäftigt.

Oralchirurgen für MKG-Versorgung

Mit der Erkenntnis, dass Verletzungen im Kiefer- und Ge-sichtsbereich im Rahmen von Auslandseinsätzen nichtwegzudenken sind, ist das Fachgebiet der Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie (MKG) vermehrt in den Fokus dersanitätsdienstlichen Führung gerückt. Nun mussteschnell eine Lösung gefunden werden, wie die Versor-gung von mund-, kiefer- und gesichtsverletzten Solda-ten, zumindest deren primäre Stabilisierung, gewähr-leistet werden konnte. Gelöst wurde dieses Problem

durch die Schaffung einer bestimmten Anzahl von Oral-chirurgen. Diese konnten schneller als Kieferchirurgenausgebildet werden, da die Doppelapprobation nichtnotwendig und auch die Facharztausbildung kürzer ist.Auf dieser Grundlage hat die Bundeswehr neben dem„normalen“ Sanitätsoffizier Zahnarzt zusätzlich dieGruppe der Oralchirurgen als festen Bestandteil deszahnärztlichen Dienstes implementiert. Diese werdenvor allem dann eingesetzt, wenn mit erhöhtem Versor-gungsbedarf an MKG-Patientengut zu rechnen ist, in derRegel in der aktiven Phase des Einsatzes. Dabei erledigensie neben dem Alltagsgeschäft eines Zahnarztes diespeziellen Aufgaben im Hinblick auf die Versorgung vonPatienten mit Verletzungen aus dem Bereich der MKG.Dabei arbeitet der Oralchirurg eng mit den anderen chi -rurgischen Disziplinen zusammen und sichert die Her-stellung der Transportfähigkeit (Repatriierung) der Sol-daten und vereinzelt auch von Zivilbevölkerung, die vonISAF beschäftigt wird oder verletzt worden ist. Im Hei-matland übernehmen die Oralchirurgen vergleichbareAufgaben wie ihre zivilen Kollegen.Der sehr viel geringere Anteil der Oralchirurgen ist über-wiegend in den Fachabteilungen der Bundeswehrkran-kenhäuser sowie in vereinzelten Zahnarztgruppen mitoralchirurgischer Ausrichtung tätig. Fachärzte für Mund-,


Fachbeitrag

Abb. 3 und 4: Schockraum für die Schwerverletzten.

Abb. 1: Zahnärztliche Behandlungseinheit in Masar-e Sharif. – Abb. 2: Arbeiten bei nicht ganz alltäglichen Temperaturen.

Kiefer- und Gesichtschirurgie sind in den je weiligen Ab-teilungen der Bundeswehrkrankenhäuser Koblenz, Ulm,Hamburg, Berlin und Westerstede an der Versorgung be-teiligt. Bei deren Umsetzung stehen in materieller undpersoneller Hinsicht jeweils komplett ausgestatteteFachabteilungen zur Verfügung, die vergleichbar mit derzivilen Ausstattung sind.

Sanitätsdienstliche Versorgung im Einsatz

„Es gilt die Maxime, den Soldaten im Falle einer Erkran-kung, eines Unfalles oder einer Verwundung im Auslands-einsatz eine medizinische Versorgung zuteil werden zulassen, die im Ergebnis dem fachlichen Standard inDeutschland entspricht. Dieser Anspruch gilt für das ge-samte Spektrum medizinischer Versorgungsleistungen.“3

Die sanitätsdienstliche Versorgungsstruktur im Einsatzrichtet sich nach der Maßgabe des Military Committee

sowie der „Allied JointMedical Support Doc-trine“. Diese durch die

höchsten sanitätsdienst-lichen Beratergremien der NATO entwor-

fenen Prinzipien sollen einen einheitlichenStandard in der Versorgung während desEinsatzes auf vier definierten Behandlungs-ebenen sicherstellen.4 Je nach Schwere

der Krankheit oder Verletzung durchläuft derPatient diese Ebenen von der Ersten Hilfe biszur Behandlung in den Bundeswehrkranken-

häusern nach Rückführung ins Heimatland nur teil-weise bzw. vollständig.

Ebene 1Erste Hilfe erfolgt hier durch Selbst- und Kameraden-hilfe. Eine bewegliche, sanitätsdienstliche Einheit wirdab einer bestimmten Entfernung zur nächsten stationä-ren, sanitätsdienstlichen Einrichtung oder bei besonde-rer Gefährdung bereitgestellt. Eine Sichtung, Schock-und Schmerzbekämpfung, blutstillende Maßnahmensowie das Freihalten der Atemwege und Beatmungdurch das medizinische Fachpersonal soll während derEbene 1 gesichert werden.

Ebene 2In einem Rettungszentrum oder Luftlanderettungszen-trum wird die notfallmäßige Diagnostik sowie Therapie

Fachbeitrag


Abb. 7: Zahnärztliche Behandlungseinheit in Kunduz.Abb. 5: Intensivstation in Kunduz.

Abb. 6: Oralchirurgischer Eingriff im OP in Kunduz.

sichergestellt und die Fähigkeit der medizinischen Akutversorgung durchdringliche chirurgische und internistische Behandlungen jeweiliger Fach-ärzte und medizinisches Fachpersonal ermöglicht. Darüber hinaus soll dieTransportfähigkeit für eine Verlegung in ein Einsatzlazarett bzw. der Ebene 3sichergestellt werden, wie zum Beispiel in der Vergangenheit in Kunduz undin Feyzabad. Weiterhin erfolgt dort auch eine Versorgung durch integrierte,zahnärztliche Behandlungseinrichtungen mit jeweils einem SanitätsoffizierZahnarzt bzw. einem Oralchirurgen.

Ebene 3Die ambulante und stationäre fachärztliche Versorgung in sogenannten Ein-satzlazaretten steht im Vordergrund. Durch die Fähigkeit der erweiterten chi -rurgischen, intensivmedizinischen und fachärztlichen Diagnostik und Therapiekönnen allgemeinchirurgische, traumatalogische und notfallmedizinische Be-handlungen oft bis zur abschließenden Behandlung gewährleistet werden.Bei Bedarf kann eine direkte Überführung nach Deutschland (Repatriierung)sichergestellt werden, indem der Transport mit speziell eingerichteten Luft-fahrzeugen der Bundeswehr als Verwundetenlufttransport in die Ebene 4 er-folgt (MedEvac). Das Camp Marmal in Masar-e Sharif beherbergt das Ein-satzlazarett der ISAF-Kontingente (Sanitätseinsatzverband) der Bundes wehrin einem modernen Gebäudekomplex. Im KFOR-Einsatz übernimmt dieseEbene das Einsatzlazarett im Feldlager Prizren. Neben diversen Fachabtei-lungen befindet sich auch hier jeweils eine zahnärztliche Behandlungsein-richtung mit Sanitätsoffizier Zahnarzt oder Oralchirurg.Die Versorgung der Soldaten von Ebene 1 bis 3 während der Operation EU NAV-FOR-ATALANTA ist an Bord gewährleistet. Durch die sehr unterschiedlichenGenerationen der seegehenden Einheiten stehen allerdings sehr verschie-dene Infrastrukturen als Basis der medizinischen Versorgung zur Verfügung.

Ebene 4Nach notwendiger Repatriierung aus dem Einsatzgebiet erfolgt in Bundes-wehrkrankenhäusern und auch zivilen Therapiezentren die weiterführendeBehandlung und Therapie der Soldaten in umfassendem Maße. Die Verwun-detenleitstelle der Bundeswehr (PECC – Patient Evacuation CoordinationCenter) ist für die Organisation der Rückführung der Soldaten ins Heimatlandzuständig. Hier werden alle erforderlichen Maßnahmen koordiniert und de-ren Umsetzung kontrolliert.

Zusammenfassung

Die Oralchirurgen der Bundeswehr erfüllen im Inland eine Aufgabe, die mitdem Tätigkeitsfeld des niedergelassenen Oralchirurgen vergleichbar ist. Diematerielle und personelle Ausstattung kann dabei ebenso verglichen werden.Im Einsatz jedoch erfüllt der Oralchirurg eine Tätigkeit, die ein Spagat zwi-schen der normalen zahnärztlichen Tätigkeit und der Versorgung sowieStabilisierung von MKG-Patienten darstellt. Dieses ist nur möglich, weilinnerhalb der Weiterbildung viel Wert auf eine traumatolo-gische Behandlung gelegt wird und durch interne und auchexterne Weiterbildung im Bereich der Traumaversorgung jeder einzelne Oralchirurg auf ein fachlich hohes Niveau gebracht wird. n

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Dr. Marcus StoetzerOberstabsarzt Deutsche [email protected]

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n Das Eagle-Syndrom, auch Stylohyoid-Syndrom oderstylo-kerato-hyoidales Syndrom genannt, führt häufigzu neuralgieartigen, dumpfen Schmerzen im Bereichder lateralen Rachen- und Zungenregion, die in denHals und zum Ohr hin ausstrahlen und beim Schluckenverstärkt werden können. Klinisch berichten die Pa-tienten über ein Fremdkörpergefühl im Rachen mitRäusper- und Schluckzwang. Bei der Palpation im Be-reich der lateralen Pharnyx- und Tonsillenregion lässtsich eine derbe, längliche indurierte Resistenz palpie-ren, die manchmal auch als eine Vorwölbung enoral inder Tonsillenregion imponiert (Abb. 1). In der bildge-benden Diagnostik zeigt sich ein atypisch gelagerteroder ungewöhnlich langer sowie medial oder lateral

abgeknickter Processus styloideus, der über seiner nor-malen Länge von 30 mm herausragt (Abb. 2). Diese vonden Patienten häufig angegebenen klinischen Be-schwerden werden auch häufig als Zervikalsyndromfehlgedeutet. Das von Lesoine erstmals 1969 beschriebene stylo-ke-rato-hyoidale Syndrom beruht in der Regel auf einer ein-seitigen Verknöcherung des Zungen bein apparates vonder Schädelbasis bis zum Schildknorpel des Kehlkopfes.Es handelt sich dabei um eine atavistische Missbildung,die bei den meisten Säugetieren vorkommt und eineVerbindung des Zungenbeins zum übrigen Skelett auseiner Reihe von Knochen bildet, die untereinander ge-lenkig verbunden sind.

Fachbeitrag


Chirurgische Therapie des Eagle-SyndromsPatienten mit dem Eagle-Syndrom leiden unter variablen Beschwerden im Rachen- und Zungenbereich, die unter anderem auf einen atypisch geformten und gelagerten Processusstyloideus zurückzuführen sind.

Prof. Dr. Dr. med. Johannes Franz Hönig

Abb. 3 Abb. 4a Abb. 4b

Abb. 2Abb. 1

Abb. 1: Enorale Ansicht der rechten vorderen Rachenwand bei einem Patienten, der über neuralgieforme, dumpfe Schmerzen im Bereich der late-ralen Rachen- und Zungenregion klagte. Klinisch imponierte eine deutliche Vorwölbung einer indurierten palpablen Resistenz. – Abb. 2: Compu-tertomografische Ansicht des verlängerten Proc. styloideus. – Abb. 3: Rechtslaterale intraoperative Ansicht der infraaurikulären Schnittführungzur Exposition des Proc. styloideus. Der Proc. styloideus ist als basaler Fortsatz des Lobulus auf der Haut markiert. – Abb. 4a und b: Rechtslateraleintraoperative Ansicht mit Darstellung des Proc. styloideus (a) und nach Resektion des Proc. styloideus (b).

Bei Esel und Pferd zum Beispiel ist diese Verbindungzwischen Schädelbasis und Zungenbein sogar völligverknöchert. Sie imponiert wie ein doppelter Unterkie-ferast. Beim Menschen hingegen stellt das Zungenbeinden einzigen Knochen des Körpers dar, der mit demübrigen Skelett nicht durch andere Knochenanteile verbunden, sondern ligamentär aufgehängt ist. DieserProzess ist rezessiv-ontogenetisch entwickelt, wobeidie ehemaligen Verbindungsknochen verkümmernund durch Bänder oder Muskeln ersetzt werden. In be-stimmten Fällen wird dieser rezessiv-ontogenetischeProzess nicht vollendet, sodass hin und wieder auch beiMenschen eine partielle oder totale Verknöcherung derZungenbein-Ligamentum styloideum-/Processus sty-loideus-Kette vorliegen kann. Das Syndrom wurde erst-mals 1937 von dem US-Amerikaner Watt Weems Eaglebeschrieben. Bei ca. 4 Prozent der Bevölkerung ist der Processus sty-loideus verlängert, aber nur wiederum ca. 4 Prozent davon haben Symptome eines Eagle-Syndroms. DieSchmerzen können verursacht werden durch denDruck auf den Nervus glossopharyngeus, Nervus va-gus oder auch Nervus trigeminus sowie Einklemmungvon Halsgefäßen (Arteria carotis communis, Vena ju-gularis). Betroffen sind besonders Frauen in einem Ver-hältnis von 3 : 1, im Alter von 30–40 Jahren. Wegen deratavistischen Missbildung sind die weiteren Entste-hungen der Erkrankung unklar. In der Literatur werdenTraumen, z.B. auch im Rahmen einer Tonsillektomie,angenommen.

Operation

Die Therapie des stylo-kerato-hyoidalen Syndroms (Eagle-Syndrom) ist die Estirpation der verknöcherten Teile bzw.Resektion des Processus styloideus. Dabei kann die Ope-ration sowohl enoral als auch extraoral vorgenommenwerden. Der besseren Übersichtlichkeit wegen emp-fiehlt sich die extraorale Vorgehensweise in Intuba-tionsnarkose bei leicht überstrecktem Kopf (Abb. 3). Voneinem etwa 5 cm langen Hautschnitt an der Vorderseitedes Musculus sternocleido-mastoideus werden zu-nächst die großen Halsgefäße und -nerven dargestellt,anschließend der Processus styloideus aufgesucht (Abb. 4a und b). Nun erfolgt das Umfahren des Processus

styloideus an der Basis mit einem Frehr und die an-schließende Absetzung des Processus styloideus pro-ximal mit der Stichsäge (Abb. 5). Es handelt sich umeine distal-analoge Vorgehensweise, wobei unter Um-ständen das verknöcherte Ligament mit Anteilen desZungenbeins exstirpiert werden kann. Der postopera-tive Verlauf ist in der Regel komplikationslos. Histolo-gisch findet sich häufig ein lamilläres Knochenge-webe, das spärlich mit hyalinem Knorpel durchsetztist. Der lamilläre Knochen ist überwiegend aus Havers-Systemen bestehend. Obwohl das Eagle-Syndrom eineeher seltene Erkrankung darstellt, sollte bei neuralgie-formen Beschwerden, vor allen Dingen des Nervus hypoglossus und des Nervus glossopharyngeus, an dasEagle-Syndrom gedacht und der Verdacht durch bild-gebende Untersuchungen abgeklärt werden. Ziel deroperativen Intervention ist die Reduktion bzw. Entfer-nung des Processus styloideus mit samt seiner knö-chernen Ketten. n

Fachbeitrag


Abb. 5: Resektat der Proc. styloideus.

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Prof. Dr. Dr. med. Johannes Franz HönigLtd. Arzt Plastische und Ästhetische ChirurgieParacelsus-Klinik HannoverOertzeweg 2430851 Hannover-LangenhagenTel.: 0511 7794-0info@professor-hoenig.dewww.professor-hoenig.dewww.paracelsus-klinik.de

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n Nach zahnärztlich-oralchirurgischen Eingriffen im-ponieren mitunter starke Schwellungszustände, derenEinordnung für den Therapeuten oftmals nicht einfachist. Es kann sich hierbei um eine lediglich kontrollbe-dürftige, ödematöse Schwellung handeln, aber auch umeine echte Komplikation, ein abszedierendes Gescheh-nis. Die Frage einer Inzisions- und Drainagebedürftigkeitist in solchen Fällen oftmals nicht leicht zu beantworten.Hier hat sich die B-Scan-Sonografie als ein nicht auf ionisierender Strahlung fußendes, bildgebendes Ver-fahren etabliert.Ein weiteres in der Zahnmedizin und Oralchirurgie zurAnwendung kommendes Verfahren ist der sogenannteA-Scan, der sich seit den Arbeiten von Mann et al. in den1970er-Jahren zur Erkennung und Kontrolle von Erkran-kungen der Nasennebenhöhlen (vor allem der Kiefer-und Stirnhöhlen) etabliert hat. Beide sonografischenVerfahren sind aus der zahnärztlich-oralchirurgischenDiagnostik nicht mehr wegzudenken.

Die A- und B-Scan-Sonografie

Der A-Scan (A = Amplitudenmoduliertes Verfahren) ist einrecht einfaches, eindimensionales Ultraschallverfahren,dessen Funktionsweise dem Echolotprinzip ähnelt. DerSchallkopf ist Sender und Empfänger zugleich. Die Gerätesind relativ klein dimensioniert, in der Regel sind Grund-gerät (mit Monitor) und Schallkopf getrennt, es gibt aberauch ultrakompakte, einteilige Geräte. In unserem Fach-gebiet eingesetzt werden vornehmlich Schallköpfe im Be-reich von 3,5–4,5 MHz. Die A-Scan-Sonografie dient in derZahn-, Mund- und Kieferheilkunde zur Darstellung vonLumenobstruktionen im Nasennebenhöhlenbereich. DieTechnik der Untersuchung ist relativ einfach zu erlernen.Die B-Scan-Sonografie (B = Brightnessmoduliertes Ver-fahren) kann zur Weichteildarstellung im Kopf-Hals-Be-reich eingesetzt werden. Gut darzustellen sind Schwel-lungen, abszedierende Geschehnisse, geschwolleneLymphknoten, die Schilddrüse, Muskelzüge und die gro-ßen Kopfspeicheldrüsen. Auf dem Monitor des Geräteswird ein Schnittbild der untersuchten Region wiederge-geben. Die Geräte sind voluminöser als A-Scan-Geräte,vor allem bedingt durch den deutlich größeren Monitor,

der das Bild (eine Rechnerleistung des Gerätes) wieder-gibt. In unserem Fachbereich werden vornehmlichSchallköpfe mit einer Frequenz von 5–10MHz eingesetzt.Im Gegensatz zur A-Scan-Sonografie, die am sitzendenPatienten erfolgt, wird die B-Scan-Sonografie am liegen-den Patienten durchgeführt.Auch in der Untersuchungstechnik unterscheiden sichdie beiden in unserem Fachgebiet genutzten Ultraschall-verfahren – die B-Scan-Sonografie ist weitaus an-spruchsvoller zu erlernen und durchzuführen. Vorausset-zung für eine gelungene B-Scan-Untersuchung ist einegute Kenntnis der anatomischen Strukturen in der zuuntersuchenden Region sowie ein hohes Maß an Er -fahrung, da es sich um ein dynamisches, bildgebendes Verfahren handelt. Anhand reproduzierbarer Referenz-punkte muss der Behandler sich von der gesunden zurvermutlich pathologischen Struktur heranarbeiten, umdiese letztendlich in verschiedenen Ebenen darzustellen.Ultraschalldiagnostik ist ein „Echtzeitverfahren“, wel-ches neben einer exakten Kenntnis der zu untersuchen-den Strukturen auch ein gewisses physikalisch-tech -nisches Verständnis (mehr für die B-Scan- als für die A-Scan-Sonografie) voraussetzt. Hierbei sind gerade fürdenjenigen, der mit Ultraschallbefunden beginnt, Ein-stellungen von Bedeutung, die stets reproduzierbareUltraschall(schnitt)bilder liefern. Hierbei ist die Nutzungvon Standardeinstellungen von erheblichem Nutzen.

Fachbeitrag


Ultraschallverfahren in der zahnärztlich-oralchirurgischen DiagnostikNicht auf ionisierender Strahlung fußende bildgebende Verfahren nehmen in der zahnärzt-lich-oralchirurgischen Bilddiagnostik eine klare Außenseiterrolle ein. Während sich bei denRöntgenverfahren in unserem Fachgebiet eine überaus bemerkenswerte Entwicklung hin zudreidimensionalen bildgebenden Verfahren und somit auch eine wesentliche Erweiterungder Möglichkeiten zahnärztlich-oralchirurgischer, bildgebender Verfahren abzeichnet, findenUltraschalluntersuchungen in den Praxen eher selten statt. Zu Unrecht, wie wir finden.

Dr. Georg Bach, Prof. Dr. Dr. Andreas Schlegel

Abb. 1: Schema A-Scan-Standardeinstellung mit Platzierung des Schall-kopfes in einem recht umgrenzten Raum.

A-Scan-Standardeinstellung

Das Areal, in welchem eine A-Scan-Sonografie der Kie-ferhöhle erfolgen kann, ist eng begrenzt (Abb. 1). DerSchallkopf wird möglichst senkrecht eine Daumen-breite neben dem Nasenflügel auf die Wange aufge-setzt und während der dynamischen Untersuchungmaximal sieben Millimeter nach zentral und basal gefahren. Ausschließlich in diesem Bereich ergibt die Sonografie einen auswertbaren Befund.

Platzierung des Schallkopfes – Untersuchung des Patienten

Abbildung 1 zeigt die Platzierung des Schallkopfes imSchema. Der Patient sitzt während der Ultraschallunter-suchung dem Untersucher in aufrechter Positiongegenüber. Der Untersucher platziert den Schallkopfund betrachtet während der Untersuchung den Moni-tor des A-Scan-Gerätes, wobei er ständig die Position desSchallkopfes zu kontrollieren hat. A-Scan (amplituden-moduliert) ist ein recht einfaches, eindimensionalesUltraschallverfahren, in der die hohe Echogenität ge-schallter, pathologischer Strukturen (in der Regel poly-pöse Kieferhöhlenschleimhaut, welche sich entzünd-lich geschwollen ins Kieferhöhlenlumen vorwölbt)durch Reflexion der Ultraschallwellen verursacht wird(Abb. 2).

B-Scan-Standardeinstellung

Im Vergleich zum eindimensionalen A-San-Verfahren istder B-Scan weitaus komplizierter. Hier liegt ein zweidi-mensionales Ultraschallverfahren vor, das über Hellig-keitsstufen moduliert wird. Das Bild kann dann in Echt-zeit auf einem Monitor betrachtet werden (Abb. 3). DerPatient wird (auf dem Behandlungsstuhl) liegend unter-sucht, am besten mit leicht überstrecktem Kopf. Dashierbei gewonnene Bild ist in der Interpretation an-spruchsvoll, vor allem angesichts der Vielzahl sich über-lagernder und nahe beieinanderliegender Strukturen.Auch die Platzierung des Schallkopfes auf das zu unter-suchende Gewebe ist nicht von unerheblicher Bedeu-tung. Die gleiche Region ergibt ein stark differierendesBild, je nachdem ob der Schallkopf längs oder quer plat-

ziert wird. Für den wenig geübten Untersucher sind des-halb die Orientierungen in der Topografie und das Be -tonen bzw. Herausarbeiten pathologischer Strukturendurchaus schwierig. Erschwerend kommt hinzu, dassoftmals – um verifizierbare Aussagen treffen zu können– ein Seitenvergleich erforderlich ist, was eine weitereUntersuchung zur Folge hat.Unseren Erfahrungen zufolge haben sich drei Grund-einstellungen bewährt, welche eine rasche Orientie-rung des Untersuchenden erlauben und auch die Struk-turen erfassen, die im zahnärztlich-kieferchirurgischenBereich von Bedeutung sind.

Ramus-ParallelschnittDiese Einstellung ergibt ein Schnittbild durch den Mund-boden am Kieferwinkel. Abbildung 4 zeigt die Schallkopf-platzierung und eine Durchzeichnung eines typischenSonogramms mit den darstellbaren Strukturen: Kranialgelegen ist das Platysma, mittig gelegen stellt sich die


Fachbeitrag

Abb. 4: B-Scan-Standardeinstellung und Durchzeichnung Ramus-Pa-rallelschnitt (1 = Glandula submandibularis, 2 = Platysma, 3 = Mandi-bula, 4 = Musculus genioglossus).

Abb. 2: Typischer A-Scan-Befund; das eindimensionale Ultraschallverfahren wird vor allem zur Diagnostik von Erkrankungen der Stirnhöhlen eingesetzt und funktioniert nach dem Echolotprinzip. Ein Seitenvergleich (rechts/links) ist stets anzustreben. – Abb. 3: Typischer B-Scan-Befund;das über Helligkeitsstufen entstehende Bild wird in Echtzeit auf dem Monitor betrachtet, interessante Einstellungen können dann „eingefroren“und gespeichert werden.

Unterkieferspeicheldrüse dar, kranial davon die Mandi-bula mit Schallschatten. In der Tiefe liegt der Musculusgenioglossus mit der Zungenbinnenmuskulatur.

Paramandibulärer SchnittDer Schallkopf (Transducer) wird paramandibulär aufden Mundboden aufgesetzt. Abbildung 5 zeigt die ent-sprechende Schallkopfplatzierung und die Durchzeich-nung eines typischen Sonogramms dieser Einstellung.Kaudal stellen sich Fettgewebe, der Musculus digastri-cus und der Musculus mylohyoideus dar. Dorsal des Echs der Mandibula liegt die Glandula sublingualis. Diemächtige kraniale Begrenzung stellt den Musculus ge-nioglossus mit der Zungenbinnenmuskulatur dar.

Korpusbasis-ParallelschnittDer Schallkopf wird parallel zur Korpusbasis in der Höhedes Kieferwinkels halsseitig aufgesetzt. Abbildung 6 zeigtdie Durchzeichnung eines entsprechenden, typischen So-nogramms und die Schemazeichnung der Positionierungdes Schallkopfes. Im B-Scan-Bild imponiert zentral dieDarstellung der Glandula submandibularis. Die lateral-kaudale Begrenzung stellt das Platysma dar, ventral lie-gen der Musculus mylohyoideus sowie der Musculus di-gastricus. Dorsal stellt sich die Mandibula mit einem vomTransducer abgewandten Schallschatten dar.

Ausbildung für die A- und B-Scan-Sonografie

Sehr empfehlenswert ist die Absolvierung von speziel-len Ultraschallkursen für den Kopf-Hals-Bereich, wie

diese an verschiedenen Universitäts(zahn)kliniken an-geboten werden, weitere diesbezügliche Kursangebotekommen von ärztlichen Vereinigungen. In der Regel sinddiese Kurse für Kollegen aus dem HNO-Bereich konzi-piert (es empfiehlt sich auch bei den Ausbildungsange-boten für diese Facharztgruppe nachzuschauen), aberda deren Fachgebiet so viele Schnittmengen mit unse-rem hat, sind solche Kurse auch sehr gut für interessierteZahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen geeignet. Im Ver-lauf der zumeist dreiphasig gegliederten Kurse (Grund-,Aufbau- und Abschlusskurs) werden Patienten mit pathologischen Veränderungen im Kopf-Hals-Bereichuntersucht. Die Befunde werden dokumentiert und vonden Ausbildern kommentiert.

Anschaffung von Ultraschallgeräten

Aufgrund der im Vergleich zu HNO-Ärzten deutlich nie-drigeren Nutzungsfrequenz und der einstmals sehr hohen Anschaffungspreise waren die meisten Geräte-käufe für Zahnarzt-, Oral- und Kieferchirurgenpraxen inder Regel solche, die gebrauchte Geräte betrafen.Diese Option ist auch heute noch attraktiv, zumal durchÄnderungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungenviele Altgerätschaften ihre KV-Zulassung verloren ha-ben und somit ein großes Angebot an Gebrauchtgerät-schaften zur Verfügung steht.Gleichzeitig hat jedoch auch ein bemerkenswerterPreisverfall gerade bei einfachen Schwarz-Weiß-B-Scan-Geräten, die für Diagnostik in unserem Fachbereichdurchaus ausreichend sein können, eingesetzt, der heut-

Fachbeitrag


Abb. 5: B-Scan-Darstellung und Durchzeichnung. Befund: Paramandi-bulär Schnitt (1 = Fettgewebe, 2 = Musculus digastricus, 3 = Musculusmylohyoideus, 4 = Mandibula, 5 = Musculus genioglossus)

Abb. 6: B-Scan-Darstellung und Durchzeichnung. Befund: Korpus basis-Parallelschnitt (1 = Glandula submandibularis, 2 = Platysma, 3 = Muscu-lus digastricus, 4 = Musculus mylohyoideus, 5 = Mandibula)

zutage auch einen Neukauf durchaus mög-lich erscheinen lässt.Schwieriger ist die Lage bei den A-Scan-Geräten, wo das Angebot an Gebrauchtge-räten weitaus kleiner als bei B-Scan-Gerä-ten ist. Diese sind auch relativ preisstabil,sodass die kuriose Situation entstehenkann, dass ein (technisch einfacheres) A-Scan-Gerät deutlich teurer ist als ein (tech-nisch aufwendigeres) B-Scan-Gerät.Erfreulich hingegen ist die Lage bei Neugerä-ten: Waren eine gewisse Zeit nahezu keineneuen Geräte mehr im Angebot der Herstel-ler, so haben in jüngster Zeit einige Medi-zintechnikunternehmen neue bzw. deutlichüberarbeitete A-Scan-Geräte wieder in ihrLieferprogramm aufgenommen (Abb. 7).

Abrechnung erbrachter, sonografischer Leistungen

Innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)existieren im ärztlichen Bereich Abrechnungsziffern für die A- und B-Scan-Sonografie. Um jedoch entspre-chende Ultraschallleistungen in diesem Rahmen ab-rechnen zu können, muss der betreffende Kollege zu -gelassene Ausbildungskurse absolviert, eine entspre-

chende Anzahl an Untersuchungen durchgeführt undein kassenärztliches Kolloquium bestanden haben. Ein-fach approbierte Zahnärzte werden zu solchen Fach -gesprächen nicht zugelassen, da es sich um eine ärzt -liche Leistung in der GKV handelt. Doppelt approbierteKollegen (in der Regel Kieferchirurgen) können einen

Fachbeitrag

Abb. 7: All-in-One A-Scan-Gerät der neuesten Generation; Monitor, Schallkopf undGrundgerät sind in einem Gehäuse vereinigt; ein Ausdruck der gespeicherten Bilder bzw.deren Speicherung in einem digitalen Medium erfolgt über ein USB-Kabel. – Abb. 8: A-Scan-Diagnostik; der Schallkopf ist auf der Hautoberfläche (KH-Region) platziert.

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Antrag auf Zulassung zu diesem Fachgespräch stellen,die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung ist je-doch in unserem Fachbereich sehr selten. Somit verbleibtder Weg, erbrachte sonogra fische Leistungen über dieentsprechenden GOÄ- Ziffern mit dem Patienten privatabzurechnen. Hierbei müssen Materialkosten für Ultra-schallgel und Druckerpapier (Ausdrucke …) unbedingtberücksichtigt werden.

Zusammenfassung

A- und B-Scan-Untersuchungen sind ideale Ergänzun-gen zur zwei- und dreidimensionalen Röntgendiagnos-tik auf zahnärztlich-oralchirurgischem Gebiet.Das amplitudenmodulierte Verfahren (A-Scan) ist zur Diagnostik von Lumenobstruktionen und entzündlichenGeschehnissen im Nasennebenhöhlenbereich geeignet(Abb. 8), das über Helligkeitsstufen modulierte Verfahren(B-Scan) zur Abszessdiagnostik in der Mundhöhle und imKopf-Hals-Bereich, aber auch zur Verifizierung unklarerSchwellungen und bei der Metastasensuche von Malig-nomen des Mundes (Abb. 9–11). A- und B-Scan-Sonogra-fie sind somit zum festen Bestandteil der zahnärztlich-oralchirurgischen Diagnostik geworden, fristen jedochein bedauerliches Mauerblümchendasein.Alleinstellungsmerkmale in der zahnärztlich-oralchi-rurgischen Diagnostik sind, neben der Vermeidung jed-weder Strahlenbelastung für den Patienten, der relativgeringe Aufwand zur Erlernung der erforderlichenUltraschalluntersuchungstechniken und der im Ver-hältnis zu anderen Gerätschaften für die bildgebende

Diagnostik verhältnismäßig geringe Anschaffungspreisfür A- und B-Scan-Geräte.Limitierend auf die Verbreitung dieser Untersuchungs-techniken dürfte sich die Nichtabrechenbarkeit vonUltraschalluntersuchungen für Zahnärzte und Oralchi-rurgen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversiche-rung auswirken. Diese Leistungen müssen somit mitdem Patienten privat abgerechnet werden.Gerade zur Verlaufskontrolle bietet sich die A-Scan- Befundung der Nasennebenhöhlen an, die Untersu-chungstechnik ist hier einfach zu erlernen. Das B-Scan-Verfahren jedoch bedingt einen geübtenUntersucher; dieses Verfahren kann so-wohl zur Erstdiagnostik als auch im Rah-men von Verlaufskontrollen verwendetwerden. n

Fachbeitrag


Abb. 9: Portables B-Scan-Gerät (Fa. Kranzbühler, Deutschland); das Gerät kann aufgrund seines geringen Gewichtes (7,5 kg) und der für ein B-Scan-Gerät geringen Ausmaße von Behandlungszimmer zu Behandlungszimmer mitgenommen werden. – Abb. 10: 7,5-MHz-Linear-Transducer und3,5-MHz-Sektor-Transducer, wie sie für unser Fachgebiet typisch sind. – Abb. 11: B-Scan-Diagnostik; hier: Platzierung des Linear-Schallkopfes.

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Dr. Georg BachFachzahnarzt für OralchirurgieRathausgasse 3679098 Freiburg im [email protected]

Prof. Dr. Dr. Andreas SchlegelArzt für Mund-, Kiefer-, GesichtschirurgieArnulstraße 1980335 Mü[email protected]

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22nd iADH congress

october 2–4, 2014berlin

Yes, I am interested in joining the iADH 2014 in Berlin.

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iADH congress 2014 unDer Auspices

of tHe germAn DentAl AssociAtion

tHe congress is HosteD BY

germAn DentAl societY for pAtients

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Anzeige_iADH_A4_neu 22.08.14 16:47 Seite 1

n Die beste Maßnahme zur Vermeidung möglicherBlutungskomplikationen ist ein schonendes, das Ge-webe und die Gefäße nur wenig traumatisierendes Vor-gehen. Zudem kann eine suffiziente Lokaltherapie in vie-len Fällen zur Vermeidung von Blutungskomplikationenwährend und nach chirurgischen Eingriffen oder Sanie-rungen beitragen.Neben den körpereigenen Blutstillungsmechanismengibt es eine Vielzahl unterstützender Maßnahmen undSubstanzen in der Zahnmedizin zum Stillstand einerBlutung. Sie können mechanischer, chemischer, thermi-scher oder chirurgischer Art sein, wie auch Kombinatio-nen von diesen darstellen. Die Auswahl der Produkteoder Techniken ist dabei von der klinischen Situation (Lo-kalisation, Ausmaß der Blutung bzw. Blutungsrisiko),aber auch von der Präferenz des Behandlers abhängig.

Schnelle Blutstillung dank Aluminiumchlorid und Kaolin

Da die an ein lokales Blutstillungsmit-tel gestellten Anforderungen (risiko-freier Einsatz am Patienten, schnelleWirksamkeit und zuverlässige Blu-tungskontrolle bei einfacher undschneller Handhabung bzw. geringemZeitaufwand) früher von kaum einemder auf dem Dentalmarkt erhältlichenProdukten erfüllt wurde, führte dieFirma Pierre Rolland im Oktober 2007ein neuartiges Gel in Deutschland ein,mit dem an die Problematik der Blut-stillung anders herangegangen wird.Hemostasyl ist ein thixotrop einge-stelltes Präparat für alle leichten bismäßig starken Blutungen, das Alumi-niumchlorid beinhaltet und das auf-grund der gebogenen Applikations-spritzen eine direkte und präzise Ap-plikation ermöglicht. Indiziert ist der

hämostatische Wundverband u.a. bei Kompositfüllun-gen, Zahnpräparationen, Abdrucknahmen, temporärenKronen und Brücken sowie bei Wurzelspitzenresektio-nen und Zementierungen.Die blutstillende Wirkung von Hemostasyl entstehtdurch die Kombination von Aluminiumchlorid und Kao-lin und wird zusätzlich durch die thixotropen Eigen-schaften des Materials mechanisch verstärkt. Die Blut-stillung soll in weniger als zwei Minuten eintreten, wo-nach die behandelte Stelle frei von jeglicher (Sicker-)Blu-tung sein soll. Das Gel wird mit den Applikationskanülenaufgetragen, ohne Druck auf das Zahnfleisch auszu -üben. Nach der Blutstillung wird das türkisblaue Präpa-rat mit einem leichten Luft-/Wasserspray unter gleich-zeitiger Absaugung wieder entfernt (Abb. 1–4).Um festzustellen, ob das neue Medizinprodukt Vorteilegegenüber den bisher zur Blutstillung eingesetzten Pro-dukten aufweist, wurden deutschlandweit circa 1.000Probepackungen an Zahnärzte, Kieferorthopäden und

Anwenderbericht


Empirische Vergleichsstudie bestätigt thixotropen Wundverband zur HämostaseDie Blutstillung (Hämostase) ist grundlegend zur Verhinderung eines übermäßigen Blutver-lustes und für die Wundheilung nach Verletzung oder Wundsetzung. Nicht zuletzt stellt sie eineder Grundvoraussetzungen für einwandfreie Arbeiten in der Restaurativen Zahnheilkunde dar.Auf dem Dentalmarkt gibt es heute eine Vielzahl von Gewebemanagement-Systemen zur gin-givalen Blutstillung und Retraktion. Dabei stehen sowohl rein mechanische Techniken als auchlokal wirkende chemische Mittel in Form von Lösungen und Gelen sowie in Pastenform zurVerfügung. In einer bundesweiten Umfrage haben 510 Zahnmediziner die Praxistauglichkeitvon blutstillenden Präparaten getestet und sie miteinander verglichen. Das thixotrop einge-stellte Hemostasyl (Pierre Rolland, Acteon Group) erzielte dabei die besten Ergebnisse.

Dr. Sven Schomaker

Abb. 1: Blutung nach Kariesentfernung. – Abb. 2: Applikation von Hemostasyl. – Abb. 3: Ein-wirkzeit von Hemostasyl von bis zu zwei Minuten. – Abb. 4: Nach der Entfernung von Hemo -stasyl mit leichtem Luft-/Wasserspray und nach Absaugen ist keine Blutung zu verzeichnen.

Abb. 3 Abb. 4

Abb. 1 Abb. 2

Oralchirurgen zusammen mit einer Gebrauchsanwei-sung und einem Fragebogen verteilt. 510 Probanden er-klärten sich bereit, eine Probepackung zu testen und denFragebogen innerhalb eines Zeitraums von drei Mona-ten nach Erhalt ausgefüllt zurückzuschicken.

Fragebogenaufbau

In Zusammenarbeit mit dem Institut für medizinischeBiometrie und Epidemiologie des UniversitätsklinikumsHamburg-Eppendorf (UKE) wurde zunächst ein Frage-bogen entwickelt. Er war in zwei Abschnitte gegliedert:Der erste Teil bezog sich auf allgemeine Angaben zu denbisher zur Blutstillung eingesetzten Präparaten sowiezu deren Anwendungsgebieten; im zweiten Teil solltendie Studienteilnehmer Hemostasyl im Hinblick auf dieBlutstillungseigenschaften, die Handhabung und aufden Applikationszeitaufwand mit anderen Produktenvergleichen und bewerten.

Vergleichsgruppe und AnwendungsgebieteInsgesamt wurde Hemostasyl 2.542-mal getestet, wobeies von den meisten (69,4 Prozent) der Studienteilneh-mer vier- bis zehnmal zur Anwendung kam. Seine Eigen-schaften wurden innerhalb der Studie mit mehr als 13 blutstillenden Präparaten verglichen, wobei die drei amhäufigsten genannten Vergleichspräparate (ViscoStat,Astringedent und Racestyptine) mit 56 Prozent schonmehr als die Hälfte ausmachten. Bei der Frage nach demHauptanwendungsgebiet nannten knapp die Hälfte derTeilnehmer an erster Stelle Abdrucknahmen und alszweites, mit knapp 40 Prozent, Kompositfüllungen. Da-nach folgten mit großem Abstand Zahnpräparationen,die von zehn Prozent der Probanden als Indikation ange-geben wurden. Relativ seltene Anwendungsgebiete wa-ren zudem Zementierungen, temporäre Kronen, Klebenvon Brackets und Retainer sowie Amalgam- und CEREC-Restaurationen.

BlutstillungseigenschaftenAnhand des Mann-Whitney-Tests ließ sich belegen, dassdie Blutstillung mit Hemostasyl von den Probanden beiden genannten Anwendungsgebieten insgesamt signi-fikant besser beurteilt wurde als mit einem der anderenProdukte (Abb. 5). Dabei wurde die Blutstillung mit demthixotropen Gel von 86,9 Prozent der Zahnmedizinermit der Note 1 und 2 bewertet (n = 443). Diese sehr gutenBenotungen gaben hingegen nur 69,4 Prozent der Be-fragten (n = 354) ihrem Vergleichsprodukt.Im Einzelnen verzeichneten nach Anwendung von He-mostasyl 32,2 Prozent der Teilnehmer (164) das Ergebnis„keine Blutung“. Die gleiche Wirkung gaben nur 20,2 Pro-zent der Befragten (103) bei einem der Vergleichsproduktean. Relativ häufig waren bemerkenswerterweise die An-gaben im Hinblick auf mittlere Blutungen nach Anwen-dung eines der Vergleichsprodukte mit 26,3 Prozent, dassind 134 von 510 Studienteilnehmern. Im Gegensatz dazuwurden derartige mittlere Blutungen mit Hemostasyl nur von 10,4 Prozent (also 53 Teilnehmern) festgestellt.

Handhabung/ApplikationAuch bei der Bewertung der Handhabung der Präparateschnitt das Gel von Pierre Rolland mit einem statistischsignifikant besseren Ergebnis ab (Abb. 6): 91,4 Prozentder Probanden, also nahezu alle Teilnehmer (480), beur-teilten die Handhabung von Hemostasyl als sehr gut(301) bzw. gut (179), wohingegen diese Beurteilung beiden anderen blutstillenden Produkten nur in 54,5 Pro-zent (278) der Fälle erfolgte. Die Note 1 wurde hier nur von13,9 Prozent (71) und die Note 2 von 40,6 Prozent (207) derTeilnehmer vergeben.


Anwenderbericht

Abb. 5: Bewertungen zur Blutstillung.

Abb. 6: Bewertungen im Hinblick auf die Handhabung.

ZeitaufwandMithilfe des Chi-Quadrat-Tests konnte aufgezeigt wer-den, dass sich auch in Bezug auf den Zeitaufwand die Bewertung für Hemostasyl als statistisch signifikantbesser gegenüber den Vergleichsprodukten erwies. Sogaben mehr als Dreiviertel der Teilnehmer (386) einengeringen Zeitaufwand bei der Blutstillung mit dem Gelan. Ebenso gut bewerteten nur 34,7 Prozent der Befrag-ten (177) die anderen Präparate (Abb. 7).

Direkter VergleichAuch auf die Frage nach dem Gesamteindruck (Blutstil-lung, Handhabung/Applikationseigenschaft und Zeit-aufwand) wurde Hemostasyl von 305 der befragten

510 Dentalmediziner (rund 60 Prozent) pauschal besserbeurteilt als die Vergleichsprodukte (Abb. 8).

Diskussion

Im Hinblick auf die Blutstillung erhielt Hemostasyl imVergleich zu den anderen Präparaten häufiger die Noten1 und 2. So scheint das im Gel enthaltene Aluminium-chlorid zu der adstringierenden Wirkung noch eine zu-sätzliche Verstärkung der Blutstillung zu versprechen.Da es mit den gebogenen Applikationsspritzen direktund präzise im Mund aufgetragen werden kann, schnittes bei den Probanden auch in Bezug auf das Handlingund die Applikationseigenschaft besser ab. Ein weitererVorteil besteht darin, dass es sich einfach durch Luft-/Wasserspray entfernen lässt und anhand der Farbe Türkis leicht zu erkennen ist.Auch hinsichtlich des Zeitaufwandes wurde Hemo -stasyl von den meisten Anwendern als besser bewertet.So kann die Behandlung (z.B. die Abnahme eines Ab-drucks, das Kleben von Inlays etc.) nach der Blutstillungmit dem hämostatischen Wundverband sofort unteroptimalen Bedingungen fortgesetzt werden.Weitere Vorteile für die Probanden sind eine schmerz-lose Behandlung, besonders wenn der Wundverbandauf gesundem Parodont appliziert wird, und eine guteVerträglichkeit ohne nachteilige, systemische Neben -effekte, wie es zum Beispiel bei epinephrinhaltigen Blut-stillungsmitteln der Fall sein kann.Insgesamt zeichnet sich Hemostasyl durch seine thixo-tropen Eigenschaften, der daraus resultierenden ein -fachen Anwendung, einer sehr guten Haftung am Gewebe, ohne Druck auszuüben, sowie der damit ver-bundenen mechanischen Wirkungsweise aus.

Fazit

Das Ergebnis dieser Studie verdeutlicht, dass Hemostasylzur effizienten Blutstillung bei leichten bis mittelstarkenBlutungen indiziert ist und als eine Bereicherung für die zahnärztliche Praxis angesehen werden kann. Durch die klar vorgegebenen Einsatzindikationen sowie durchseine einfache Anwendung ohne Beeinträchtigung fürden Patienten ist ein weiterer deutlicher Schritt in Rich-tung Qualitätssicherung in der Praxis gegeben. n

Literatur beim Verfasser.

Anwenderbericht


Abb. 7: Bewertungen im Hinblick auf den Zeitaufwand.

Abb. 8: Bewertungen von Hemostasyl verglichen mit den bisher zurBlutstillung eingesetzten Produkten.

KONTAKT

Dr. Sven SchomakerPraxis für Zahnheilkunde Dr. Engeln & Dr. SchomakerIm Alstertal-EinkaufszentrumHeegbarg 13, 22391 Hamburgwww.zahnarzt-hamburg.biz

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JAHRESTAGUNG DES BDO

FORTB I LDUNGSPU

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BEHANDLUNG KOMPROMITTIERTER PATIENTEN

Praxisstempel

Faxantwort an: 0341 48474-290

OJ 3/14

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Bitte senden Sie mir das Programm zur 31. JAHRESTAGUNG DES BDO am 3./4. Oktober 2014 in Berlin zu.

| Prof. Dr. Neil Oastler/Oxford (GB)| Prof. João Braga/Porto (PT)| Prof. Dr. Antonio Barone/Camaiore (IT)| Prof. Dr. Giovambattista Desideri/L‘Aquila (T)| Prof. Dr. Pablo Galindo-Moreno/Granada (ES)| Dr. Cédric Mauprivez/Reims (FR)| Prof. Dr. Herbert Deppe/München| Prof. Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau/Jena| Prof. Dr. Thomas Weischer/Essen| Prof. Dr. Gerhard Wahl/Bonn

| Dr. Dr. Wolfgang Jakobs/Speicher| Prof. Dr. Michitoki Kinehara/Tokio (JP)| John Meechan/Newcastle (UK)| Hans Strooker/Leiden (NL)| Prof. Dr. Michael Augthun/Mülheim | Prof. Dr. Michael Bornstein/Bern (CH)| Dr. Stefan König/Bochum| Prof. Dr. Fouad Khoury/Olsberg| Prof. Dr. Georg-H. Nentwig/Frankfurt am Main| Prof. Dr. Dr. Ralf Smeets/Hamburg

| Prof. Dr. Dr. Jozsef Piffko/Szeged (HU)| Dr. Mario Kirste/Frankfurt (Oder)| Dr. Frank Mathers/Köln| Prof. Dr. Wolf-D. Grimm/Hasslinghausen| Prof. Dr. Torsten W. Remmerbach/Leipzig| Prof. Dr. Jochen Jackowski/Witten| Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz/Wiesbaden| Priv.-Doz. Dr. Yango Pohl/Bonn| Dr. Susanna Zentai/Köln| Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas/Mainz

REFERENTEN U. A.

• The special needs patient: different teeth, different management, different prognosis? • Diode and Er:YAG-Lasers in oral Surgery •Oral surgery and implantology in medically compromised patients • Influent factors of peri-implant bone maintenance • Management ofpatients undergoing antithrombotic treatment • Implantate nach Organtransplantation und Herzklappenersatz – aktueller Stand • Technikender Vestibulumplastik bei Implantaten – was ist machbar? • Implantate bei alten Patienten – was ist richtig/möglich/falsch? • Lokalanästhesiebei kompromittierten Patienten – was ist richtig/riskant/falsch? • Sedierung – Intubationsnarkose bei kompromittierten Patienten – wann istwas angebracht? • Hemostasis in patients with bleeding diathesis • Local anesthesia in special care patients • Dental implants in high riskpatients • Behandlung von Komplikationen nach implantatprothetischer Versorgung • Komplikationen in der oralen Implantologie: Warum3D-Bildgebung? • Optimale Ästhetik mit ein- bzw. mehrteiligen Keramikimplantaten • Ultrakurzimplantate mit Plateaudesign – wenn implantologische Grenzen sich verschieben • Augmentation mit autologen Transplantaten bei kompromittierten Patienten – was ist richtig/riskant/falsch? • Primärstabilität von Implantaten bei kompromittierten Patienten – was ist zu berücksichtigen? • Knochenersatzmaterialienund Membranen bei kompromittierten Patienten – was müssen wir beachten? • Navigierte Implantation • Die Transpositionsplastik – ein sehr erfolgreiches OP-Verfahren (klinische Beispiele) • Mit Sedierung erfolgreich – Die Zukunftsperspektiven verschiedener Methoden •Laterale Knochenaugmentation mit allogenen humanen Knochenblöcken – auch beim Parodontitis-Patienten • Diagnostik und nichtchirur-gische Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen – was ist richtig/riskant/falsch? • Chirurgische Behandlung von Mundschleimhaut-erkrankungen – was ist richtig/riskant/falsch? • Implantologische Versorgung von Bisphosphonatpatienten – was ist möglich/riskant/falsch?• Behandlung dentoalveolärer Traumata bei kompromittierten Patienten – was ist richtig/riskant/falsch? • Der kompromittierte Patient –was ist in forensischer Hinsicht zu berücksichtigen? • Kurze Implantate – was ist wirklich belegt?

THEMEN U. A.

Prof. Dr. Dr. Richard Werkmeister/KoblenzKriegsverletzungen im Gesicht von Verdun bis HeuteFESTVORTRAG

8TH EFOSS CONGRESS

3./4. OKTOBER 2014 BERLIN, ESTREL HOTEL BERLIN

In Cooperation with:22nd iADH CONGRESSwww.iadh2014.com

Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Thomas Weischer/Essen

Hauptsponsor:PROGRAMM31. JAHRESTAGUNG DES BDO

BDO_2014_Programmanzeige 18.08.14 13:58 Seite 1

Seit 1980 entwickelt brumabaOperationstische, OP-Hockerund -Stühle, Patiententrans -porter und Zubehör. Das inzweiter Generation geführteFamilienunternehmen hat sichzu einem aufstrebenden sowieeinem der innovativsten Un -ternehmen in Oberbayern ent-wickelt. Ein Ziel der Unter -nehmensphilosophie ist, einebestmögliche Ausstattung fürpraktizierende Ärzte und Chirurgen zu schaf-fen, ver bunden mit Wirtschaftlichkeit. DerEinsatzbereich der Produkte ist in vielen me-dizinischen Bereichen etabliert. Hierzu ge-hören beispielsweise die Ophthalmologie,die Oral-, MKG- oder auch die Plastische undÄsthetische Chirurgie. Stetig und nachhaltigwächst das Familien unternehmen, das seineProdukte international vertreibt.

Um der steigenden Nachfrage weiterhin ge-recht zu werden, erweitert das Unterneh-men seinen Standort. Das neue Firmen -gebäude befindet sich im GewerbegebietGeretsried, Nähe Wolfratshausen, dem eigentlichen Firmensitz. Hier entsteht einmoderner und gläserner Betrieb mit einerinno vativen Produktions- bzw. Montage-strecke. Die Arbeitsabläufe werden opti-

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Die Beiträge in dieser Rubrik stammen von den Herstellern bzw. Vertreibern und spiegeln nicht die Meinung der Redaktion wider.


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Das Guide-System von CAMLOG dient derschablonengeführten Implantatbettaufbe-reitung und Insertion von CAMLOG® undCONELOG® SCREW-LINE Implantaten nachvorheriger 3-D-Diagnostik und -Planung.Das im Herbst 2008 erfolgreich in den Markteingeführte Guide-System wurde um CONE-LOG® SCREW-LINE Implantate erweitertund wird nun unter dem Namen „Guide-Sys-tem“ weitergeführt. Das System beinhaltetImplantate mit vormontierten Einbringpfos-ten sowie labortechnische und chirurgischeInstrumente. Alle Systemkomponenten sindaufeinander abgestimmt. Farbcodierte Füh-rungshülsen und chirurgische Einmalinstru-

mente ermöglichen eine sichere Anwen-dung. Zusätzliche Hülsen und Tiefenstoppssind nicht notwendig. Die Implantatlagerwerden mit geführten Einmalbohrern stu-fenweise in die Tiefe aufbereitet und das Implantat mithilfe eines vormontierten Ein-bringpfostens mit Führungsschaft präzisebis zur geplanten Setztiefe inseriert. Das bis-herige Guide-System ist in seiner chirur -gischen Anwendung mit dem neuen Guide-System kompatibel.

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Der NSK Prothetikschrauber iSD900 bietethohe Sicherheit beim Befestigen von Halte-bzw. Abutmentschrauben. Mit drei Ge-schwindigkeiten (15, 20, 25/min) sowiezwischen 10 und 40 Ncm frei wählbaren Anzugsmomenten (anwählbar in 1- und 5-Ncm-Schritten) ist er geeignet für alle gängigen Implantatsysteme. Das speziell für

diese Anwendung konzipierte Drehmoment-Kalibriersystem stellt dabei sicher, dassstets das exakt erforderliche Drehmomentanliegt. Gegen über herkömmlichen Befesti-gungssystemen, wie zum Beispiel manuel-len Ratschen, bietet der iSD900 eine deut -liche Zeitersparnis bei gleichzeitig guter Zu-gänglichkeit. Der Behandler kann sich so auf das Wesentliche dieser Prozedur kon-zentrieren, nämlich Schrauben ohne Ver -kanten zu platzieren. Der iSD900 ist leichtund klein wie eine elektrische Zahnbürsteund aufgrund seiner Aufladung durch Induk-tion (d.h. keine Kontaktkorrosion an elektri-schen Kontakten) und seinem sterilisierba-ren Verlängerungs-An-/Aus-Schalter benut-zerfreundlich und leicht in der Anwendung.Für den Betrieb des iSD900 sind handels -übliche AAA-Akkus geeignet.

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Der Präzisions-Pantograph OSTEOGRAPH zur Herstellung dreidimensionaler allogenerTransplantate ist ein Produkt des Bingener Unternehmens Argon Dental. Mit der neuen

Technologie entfallen die zeitaufwendigen Anpassungenund Modellierungen von allogenen Transplantaten,

die der Behandler oft noch in Handarbeit vor-nimmt – und damit auch das Risiko einer

nicht exakten Passung und des Nicht -anwachsens.Durch die Kombination von DVT-Rönt-gentechnik, einer Spezialsoftware zurModellierung der Kiefer-Fehlstrukturund einer modernen Frästechnik wirdein pass genaues Kunststoff-Modell,

der sogenannte Master-Block, erzeugt.Damit kann der OSTEOGRAPH-Anwen-

der nun in der eigenen Praxis innerhalb kür-zester Zeit ein exaktes, passgenaues Trans-

plantat für die Fehlstruktur des Patientenkiefers er-schaffen. Die Leitstruktur für den sich neu zu bildenden

Kieferknochen wird durch die hohe Passgenauigkeit des allogenenTransplantates wesentlich unterstützt. Der OSTEOGRAPH zur sterilen Fräsung von dreidimensionalen Knochen-blöcken ist wartungsarm und muss turnusmäßig nur aller zwei Jahreüberprüft werden.

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Präzise Fräsung von Knochenblöcken in 3-D


Die Beiträge in dieser Rubrik stammen von den Herstellern bzw. Vertreibern und spiegeln nicht die Meinung der Redaktion wider.

RECHT

Immer häufiger ist man in Haftungsverfahren mit dem Vorwurfkonfrontiert, der Zahnarzt habe nicht ausreichend über Behand-lungsalternativen aufgeklärt. Dieser Vorwurf führt – wenn er zu-trifft – dazu, dass die Aufklärung als solche unwirksam ist, mit derFolge, dass es an einer Einwilligung fehlt und der Zahnarzt wegeneines rechtswidrigen Eingriffes zur Zahlung von Schmerzensgeldund Schadensersatz verpflichtet ist.

Das Oberlandesgericht Köln hat sich mit Urteil vom 25.11.2013(Az. 5 U 164/12) mit der Frage auseinandergesetzt, inwieweit Pa-tienten über Alternativen bei der Knochenentnahme aufzuklärensind. Im vorliegenden Fall ist die Knochenentnahme zum Aufbaudes Oberkieferknochens aus dem linken Unterkiefer erfolgt. Hier-bei kam es zu einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior und infolgedessen zu einer Gefühlsstörung und -minderung im Bereichder linken unteren Gesichtshälfte, einschließlich Kinn und Lippe ineinem Streifen einer Breite von 25 mm.

Vorwurf: Mangelnde Aufklärung

Von der Patientin wurde gerügt, dass sie zum einen nicht auf dieMöglichkeit der Knochenentnahme aus dem Beckenkamm hinge-wiesen, und zum anderen, dass sie im Hinblick auf die Knochen-entnahme im Unterkieferbereich nicht über das Risiko einer Nervenverletzung aufgeklärt worden sei.Der beklagte Zahnarzt hatte sich damit verteidigt, dass er seine Pa-tienten bei der Notwendigkeit einer Knochenentnahme regelmäßigdarüber informiere, dass es typischerweise drei Regionen, nämlichdas Kinn, die Weisheitszahnregion und die Beckenkammregion alsmögliche Orte der Knochenentnahme gebe. Gleichzeitig wies er da -rauf hin, dass er eine Entnahme aus der Beckenkammregion jedochnur im Falle der Entnahme größerer Mengen von Knochenmaterialals sinnvoll ansehe, da sie ansonsten zu komplikationsreich sei.

Prüfung durch Sachverständigen

Das Oberlandesgericht hat ein Sachverständigengutachten zu derFrage eingeholt, ob eine Aufklärung über die Möglichkeit einer Kno-chenentnahme aus dem Beckenkamm aus medizinischer Sicht geboten sei. Der medizinische Sachverständige Prof. Dr. K. hat imRahmen seines Gutachtens ausgeführt, dass es sich bei der Ent-nahme aus dem Unterkiefer und aus dem Beckenkamm um zweiunterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten handeln würde, diejeweils mit unterschiedlichen Risiken behaftet seien. Er wies da -rauf hin, dass bei einer Knochenentnahme aus dem Beckenkammgrundsätzlich immer Gefahr für Baucheingeweide, Durchblutung,Motorik und Sensibilität des Beines bestünde, während bei einerEntnahme von Knochen aus dem Unterkiefer u. a. das Risiko einerVerletzung und Beeinträchtigung des Nervus alveolaris inferior ge-geben sei, was zu Gefühlsstörungen oder Taubheit im Bereich desUnterkiefers führen könne. Der Sachverständige hat die beidenMethoden mit ihren unterschiedlichen Vor- und Nachteilen alsgleichwertig bezeichnet und darauf hingewiesen, dass für die kon-krete Behandlungssituation keine der beiden Alternativen zwin-gend vorzugswürdig gewesen sei.Nach der Rechtsprechung ist aber eine Aufklärung über eine al-ternative Behandlung immer dann zwingend geboten, wenn, wieder Sachverständige vorliegend festgestellt hat, zwei Methodenmit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen gegeben sind, die im Ergebnis gleichwertig sind. Da der Zahnarzt auch unter Aufbie-tung des Zeugenbeweises einer Mitarbeiterin das Gericht nicht davon überzeugen konnte, dass er die Alternative der Becken -kammentnahme ausreichend angesprochen hat, kommt das Ober -landesgericht Köln zu dem Ergebnis, dass eine notwendige Auf -klärung über Alternativen nicht erfolgt sei, mit der Konsequenz,dass die Aufklärung nicht ausreiche, um eine wirksame Einwilli-gung des Patienten herbeizuführen.


Pflicht zur Aufklärung über Alternativen bei der KnochenentnahmeRA Frank Heckenbücker

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Das Oberlandesgericht Köln hat in diesem Zusammenhang übrigens auch damit argumen-tiert, dass eine Beckenkammentnahme nicht in der Praxis des beklagten Zahnarztes durch-geführt würde, er also die Patientin im Falle einer Entscheidung für die Entnahme aus demBeckenkamm an einen anderen Arzt oder ein Krankenhaus hätte verweisen müssen. Ausdiesem Umstand zieht es den Schluss, dass es nicht fernliegend erscheine, dass über dievom behandelnden Zahnarzt nicht ernsthaft in Betracht gezogene Alternative Beckenkammnicht aufgeklärt worden sei.Des Weiteren stellt das Oberlandesgericht Köln fest, dass es auch der Auffassung sei, dieKlägerin wäre über das Risiko einer Nervenverletzung nicht aufgeklärt worden. Das Ober-landesgericht zieht diesen Schluss daraus, dass im Rahmen der OP-Einwilligungserklärungdie formularmäßig erwähnten Risiken „Nervenverletzung“ und „Gefühlsstörungen (Taub-heit)“ nicht angekreuzt worden seien. Im Weiteren setzt sich das Oberlandesgericht dannmit der elektronisch geführten Patientenkartei auseinander. In der elektronischen Kartei-karte findet sich eine ausführliche Erläuterung dahingehend, was im Rahmen der Aufklä-rung der Patientin mitgeteilt worden sein soll.Die Ausführungen an dieser Stelle der Patientenkartei seien weitaus ausführlicher als alleanderen Dokumentationen, die zur Aufklärung vorgenommen worden seien. Der Senat desOberlandesgericht Köln weist darauf hin, dass das EDV-Programm es ermögliche, in derKarteikarte nachträgliche Ergänzungen vorzunehmen, ohne dass hierbei kenntlich gemachtwerde, wann diese Ergänzungen erfolgt seien. Das Oberlandesgericht zieht daraus denSchluss, dass es erhebliche Zweifel habe, ob die dort dokumentierte Aufklärung tatsäch-lich zu diesem Zeitpunkt stattgefunden habe. Vielmehr spreche vieles dafür, dass dieseEintragungen nachträglich vorgenommen worden seien. Dies schließe es insbesondereauch daraus, dass die in der Dokumentation festgehaltenen Punkte zur Aufklärung exaktden seitens der Klägerin erhobenen Vorwürfen angepasst erschienen. Es stellt daher fest,dass die vorgenommene Dokumentation keine Indizwirkung auf die Durchführung einerwirksamen Aufklärung enthalten würde.

Urteil: Zahnarzt zahlt Schmerzensgeld

Der Zahnarzt wurde zu einem Schmerzensgeld in Höhe von 4.000 Euro und zur Tragung aller Folgeschäden verurteilt.Diese Entscheidung des Oberlandesgerichtes Köln ist aus zwei Gründen beachtenswert.Zum einen macht das Oberlandesgericht Köln deutlich, dass es im Rahmen der Aufklärungüber die Stelle der Knochenentnahme erforderlich ist, alle denkbaren Punkte, an denen dieKnochenentnahme erfolgen kann, anzusprechen. Vor dem Hintergrund des dem Oberlan-desgericht Köln vorliegenden Gutachtens sieht das Oberlandesgericht insofern alle Ent-nahmepunkte als gleichwertig an, da keine der alternativen Möglichkeiten einen Vorrang imHinblick auf die bei der Entnahme entstehenden Risiken beinhaltet. In der Praxis ist sicher-zustellen, dass dem Patienten alle Entnahmestellen erläutert werden, und erst dann die konkrete Entnahmestelle festgelegt wird.Zum anderen macht das Oberlandesgericht Köln in seiner Entscheidung deutlich, dass eineelektronisch geführte Karteikarte, die nicht den Vorgaben des Patientenrechtegesetzes ent-spricht, also nicht erkennen lässt, ob der Inhalt nachträglich verändert oder ergänzt wordenist, in ihrer Indizwirkung deutlich reduziert ist und ihr gegebenenfalls kein Glaube geschenktwerden kann. Insoweit sollte jede Praxis, die elektronisch dokumentiert, sich an ihren Soft-warelieferanten wenden, um mit diesem sicherzustellen, dass die Vorgaben des Patienten-rechtegesetzes auch für die eigene Dokumentation sicher umgesetzt sind.

RA Frank Heckenbücker

Fachanwalt für Medizinrecht

Kanzlei Dr. Zentai – Heckenbücker

Hohenzollernring 37

50672 Köln

www.dental-und-medizinrecht.de

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Am 25. und 26. Juli fand die alljährliche Sommerfortbildung desZahnärztlichen Bezirksverbandes Oberbayern im Kultur-und Kon-gresszentrum in Rosenheim statt. Bei der Eröffnungsveranstal-tung am Freitag im Lokschuppen wurde den Teilnehmern eine Privatführung durch die Sonderausstellung über die faszinierendeWelt der Inkas angeboten. Highlight des Abends war nach demStreifzug durch die Kultur der Sonnen-Söhne der kulinarischeAusflug in typische südamerikanische Speisen.Am Samstag stellte das Team um Prof. Dr. Nicole B. Arweiler dasMarburger Konzept der Parodontologie vor. Vor den einzelnen Vorträgen ehrte ZBV-Vorstand Dr. Klaus Kocher drei Helferinnenfür ihre langjährige Mitarbeit und ihre Verdienste in den Praxen.Kongressorganisator Dr. Martin Schubert/Freising konnte zu die-sem „Team-Day“ über 120 Zahnärzte und Praxismitarbeiterinnenbegrüßen und führte mit Prof. Dr. Arweiler als Moderatorin durchdas Kongressprogramm.

Im ersten Vortrag stellte Prof. Dr. Thorsten M. Auschill die Syste-matik in der Parodontaltherapie in der Marburger Universitäts -klinik vor. Nach einer Einführung über die Pathophysiologie desEntstehens von Parodontitis und begünstigenden Risikofaktorenund der detaillierten Erläuterung des Biofilms hob er besondersdie Ergebnisse der Auswertung der DMS III- und DMS IV-Studienbezüglich der Prävalenz von Parodontitis hervor. Besonders er-wähnenswert ist, dass sich gerade bei jüngeren Patienten dieHäufigkeit des Auftretens einer mittelschweren Parodontitis fast verdoppelt hat. Nur ein Bruchteil der Parodontitispatienten seiauch wirklich über ihre Erkrankung informiert und befände sichin Behandlung.In Anschluss daran erläuterte er sehr anschaulich das MarburgerKonzept bei der Behandlung einer Parodontitis. Er betonte dabeidie entscheidende Rolle einer intensiven Vorbehandlung undSchulung der Putztechnik des Patienten für das Behandlungser-gebnis. Nach seinem Schema werden dafür drei Termine im Ab-stand von zwei Wochen mit dem Patienten vereinbart. Bei diesemVorgehen müsse zur Erzielung sehr guter Ergebnisse ein Zeit -raum von sechs Monaten anberaumt werden. Auch nach erfolg-reicher Therapie sei eine engmaschige präventive Langzeit -betreuung essenziell, um eventuelle Rückfälle zu erkennen undtherapeutisch einschreiten zu können. Bei Rezidiven empfiehlt erzunächst ein erneutes Scaling und Root Planing gegebenenfallsmit antibiotischer Zusatztherapie. Bei weiterhin persistierendenTaschen größer 6 mm und Blutung auf Sondieren wird chirurgischinterveniert.Danach erläuterte Dr. Jan-Friedrich Peter die Klassifikation derParodontitis. Er legte in seinem Vortrag besonderes Gewicht aufdie genaue Diagnose für den weiteren erfolgreichen Therapie -verlauf. Darüber hinaus zeigte er auf, dass auch Medikamente wiePhenytoin, Cyclosporin A und Nifedipin zu unerwünschten Gin -givahyperplasien führen können.


Sommerfortbildung 2014 des ZBV Oberbayern in RosenheimDr. Monika Jungbauer

EVENTS

V.l.: Dr. Martin Schubert, ZA Johannes Wilhelm, Dr. Jan-Friedrich Peter, Prof. Dr. Nicole B. Arweiler, DH Kristina Schmidt und Prof. Dr. Thorsten M. Auschill.

00IMPLANTOLOGIE JOURNAL 8/2012


Kristina Schmidt (Dentalhygenikerin) erklärte in ihrem Vortrag, wiewichtig die individuelle Vorbereitung und Nachsorge begleitend zueiner Parodontitistherapie ist.Im nächsten Programmpunkt erläuterte ZA Johannes Wilhelm dieUrsachen und Entstehung schmerzempfindlicher Zähne und de-ren Behandlungsmöglichkeiten. Ursächlich seien vor allem „saure“Ernährung und Einflüsse, falsche Putztechnik und zu hohe RDA-Werte in Zahnpasten. Es wurde sogar ein Einfluss auf die Lebens-qualität in Studien nachgewiesen. Im zweiten Teil seines Vortragesbeschrieb er die unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten,die von speziellen Zahnpasten über Lacke und Polierpasten bis zur Lasertherapie reichen. Auch invasive Therapieansätze wie Füllungstherapie und Rezessionsdeckung wurden aufgeführt.Am Nachmittag folgten die Vorträge über chirurgische Parodonti-tistherapie, gehalten von Prof. Arweiler. Schwierigkeiten bei derHeilung sind immer die Verbindung zu Mundhöhle und die feh-lende Lappenernährung, da dieser meist auf der Wurzeloberflächezu liegen kommt. Sie betonte dabei den Nutzen des Papilla-Pre-servation-Schnittes, um Gewebe im Bereich der Papillen zu scho-nen und die Blutversorgung des Lappens zu optimieren. Ein wei-terer Teil ihres Vortrages war die regenerative Parodontitisthera-pie, wozu die gesteuerte Geweberegeneration, die Verwendungvon Schmelz-Matrix-Proteinen und Kombinationstherapien be-stehend aus Schmelz-Matrix-Proteinen in Kombination mit Kno-chenersatzmaterial gehören. Die besten Ergebnisse seien dem-nach laut Studien durch Kombinationstherapien zu erzielen. Siehob auch die gute Wundheilung nach Behandlung intraossärerDefekte mit Emdogain aufgrund dessen guter antibakterieller Wirkung hervor. Ziel der regenerativen Parodontitistherapie ist es,eine vorhersehbare Regeneration intraossärer Defekte zu erzie-len. Dies ist aber nur im Rahmen eines Gesamtkonzeptes möglich.Entscheidungskriterien bei der Auswahl geeigneter Patienten sindeine gute Mundhygiene und eine Nichtraucheranamnese. Im Be-reich der Rezessionsdeckung zeigte sie die Tunnelierungstechnikund den koronalen Verschiebelappen in Kombination mit Binde-gewebsentnahme aus der Gaumenregion. Sie betonte darüberhinaus, dass bei der Rezessionstherapie auch die Prophylaxe unddie Verhinderung des Fortschreitens wichtig seien.Den Abschluss des oberbayerischen Sommerkongresses machteProf. Dr. Auschill mit dem Thema der ästhetischen Rehabilitationvon Parodontitispatienten. Er leitete seine Ausführungen damitein, dass bei aktuellen Umfragen zu Attraktivität gepflegte Zähnean erste Stelle stehen. Zur Behandlung „schwarzer interdentalerDreiecke“ empfiehlt er die Idealisierung der Zahnform mit Kom-positen. Wichtiges Kriterium ist dabei ein Abstand des krestalenKnochens zum Kontaktpunkt von weniger als 5 mm, da in diesenFällen sich die Papille meist gut ausbildet. Bei starkem Papillen-rückgang greift er auch manchmal zu unkonventionellen Lösun-gen wie der Gingivaepithese, die preisgünstig eine dadurch be-dingte schlechte und feuchte Aussprache verbessern kann. Hervorzuheben war die gute Stimmung und der geradezu famili-äre Charakter der Veranstaltung. Auch Prof. Auschill zeigte sichsowohl von den Teilnehmern als auch von der Organisation beein-druckt: „Die Aufnahmebereitschaft des Publikums und die her-vorragende Umsetzung waren außergewöhnlich.“ Das Kongress -organisationsteam aus der Praxis Dr. Schubert mit Renate Gollas,Madlen Ostermeier, Monika Mürner und Karin Wolfsberger hatwieder einmal eine rundum erfreuliche Fortbildung des ZBV Ober-bayern erfolgreich vorbereitet und betreut.

Dr. Monika JungbauerErdinger Straße 3285356 FreisingTel.: 08161 82828www.dr-thummerer-online.de

Supragingivalerund

subgingivalerBiofilm

Immun-und

Entzündungs-antworten

Zerstörungvon

Bindegewebeund Knochen

Gesundheit

Inaktive Parodontitis

Parodontitis

Aktive Parodontitis

LokaleRisikofaktoren

SystemischeRisikofaktoren

Verhaltens-Risikofaktoren

Antigene

LPS,Toxine

PMN

Antikörper

Prosta-glandine

Cytokine

MMP,Enzyme

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

mittelschwere und schwere Parodontitis (in %) Zahnverluste (Durchschnittswerte, ohne Weisheitszähne)

87,8 %

64,1 %

17,6 Zähne

14,2 Zähne

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

1997 (DMS III) 2005 (DMS IV)

% Zähne

Infos zum Autor

Entwicklung von mittelschweren und schweren Parodontalerkrankungen sowie Zahnverlusten bei65- bis 74-jährigen Senioren von 1997 bis 2005 (Quelle: IDZ 2005).

ZahnärztlicheUntersuchung

(Anamnese, 01,PSI, PI, BI)

Prophylaxe;MH

gesund

6-monatigesRecall

krank Paro-Erstdiagnostik

(Risikofaktoren, PA-Status usw.)

Initialtherapie I

– Vorbehandl. 1 (2. Sitzung)

– Vorbehandl. 2 (3. Sitzung)

– Vorbehandl. 3 (4. Sitzung) (Abstand zwischen denTerminen: je 2 Wochen)

Reevaluation(PA-Status, PI, BI,

Prophylaxe,ggf. Röntgen-Status)

Nach 8–12Wochen

PräventiveLangzeit-

betreuung

UPT/Recallin 3- bis 6-monatigen

Intervallen

Taschen4–5 mm

Blutung +

Erneutes SRP??evtl. mikrobielle

Diagnostik, lokale Antibiose, PDD

Chirurgie(korrektive Phase)

– Beratung

(ggf. Röntgen-Status)

– OP-Termin

Taschen 4–5 mm

Blutung –

Nach ca. 4 Wochen:

Initialtherapie II

– 1. SRP (6. Sitzung)

– 2. SRP (7. Sitzung) + ggf. Nachbehandlung(evtl. PDD/system. Antibiose)

Unters. PA-Antrag (5.)

Taschen>_ 6 mm

Taschen>_ 6 mm

mind. 6 Monate

Taschen< 6 mm

Zusammenfassung (© Auschill und Arweiler).

Entstehung von Parodontitis (© Arweiler und Auschill – mod. nach Kornmann et al. 2003).


NEWS

Nur knapp fünf Prozent aller Deutschen habensich bisher, so eine aktuelle Umfrage des Ge-sundheitsmagazins „Apotheken Umschau“, beieinem Zahnarzt mit einem Implantat versorgenlassen. Zur Entwicklung der Implantologie inDeutschlands Zahnarztpraxen zeigen aktuelleUmfrageergebnisse, dass sich aus befragtenerwachsenen Zahnarztpatienten im Jahr einPotenzial von rund 2,5 Millionen Patienten er-gibt, die sich für eine Implantatversorgung ent-scheiden könnten. Allerdings sind die auf sie zu-kommenden Kosten in der Meinung der Befrag-ten ein limitierender Faktor. Insgesamt halten es die Bundesbürger nach der GfK-Marktfor-schungs-Erhebung für die Apotheken Umschau(6/2014) für ungerecht und kritisieren, dass dieKrankenkassen bei Zahnersatz nur begrenzte

Festzuschüsse bezahlen. Immerhin sagen 40 Prozent, dass ihnen das Geld für „teureZahnbehandlungen“ fehle, für die sie mehr als500 Euro bei Zahnersatz selbst zuzahlen müss -ten. Sogar über zehn Prozent der Patienten be-tonen, dass sie aus Kostengründen einen odermehrere fehlende Zähne nicht durch Zahn -ersatz oder Prothesen ersetzen lassen, mit den„Lücken leben“. Eine Mehrheit der Befragtensprach sich dafür aus, günstigere ZE-Versor-gungen, deren Kosten den Festzuschuss derKrankenkassen möglichst wenig übersteigen,zu nutzen. Das heißt, die Preissensibilität derBundesbürger ist im Gesundheitswesen be-sonders beim Zahnarzt im Wachsen begriffen.

Quelle: Dental Tribune International

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Umfrage

2,5 Millionen Potenzial an Implantatpatienten

Die Behandlung mit Bisphosphonaten ist bei Tumoren sowie Osteo -porose wirksam, aber birgt immer ein Risiko für die Kieferknochen-substanz des Patienten. Das antiresorptiv os teotrope Medikament, wel-

ches die Knochen schützen und stärkensoll, kann eine gefährliche Nekrose desKiefers und anderer Knochen auslösen.Diese Bisphosphonat-assoziierte Kiefer-nekrose (BP-ONJ) geht mit einer wesent-lichen Beeinträchtigung der Kau- und

Sprechfunktion sowie der oralen Lebensqualität einher. Symptome sindfreiliegende Kieferknochen ohne Heilungstendenz, Fisteln, Mund- Antrum-Verbindungen sowie Entzündungen und Abszesse. Doch mit steigenden Zahlen an Osteoporosepatienten in Deutschland geht einewachsende Zahl der Bisphosphonat-Medikationen einher.Eine Leitlinie soll helfen, das Risiko der Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrose einzugrenzen. Herausgegeben wurde sie von der DGMKG,der DGZMK, dem BDO, der KZBV und der BZÄK. Autoren der Studie sinddie Zahn mediziner Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz/Wiesbaden, J.-U. Piesold/Erfurt und Prof. Dr. Dr. Bilal Al- Nawas/Mainz. Sie informiert über Studien-ergebnisse zur Medikation mit Bisphosphonaten, auch in Wechselwir-kung mit anderen Medikationen, und die daraus resultierenden Fälle einer Nekrose.Immer wichtiger wird es daher, in Zukunft durch Behand-lungs- und Prophylaxestrategien ein Risikomanagement zu entwickelnund die Fälle einer Kiefernekrose zu minimieren bzw. frühzeitig zu be-handeln. Neben einer gründlichen Aufklärung der Patienten ist eine vonAnfang an enge Zusammenarbeit von Onkologen bzw. Endokrinologen,die Bisphosphonate verordnen, mit Zahnärzten und Kieferchirurgen not-wendig. Vor einer Therapie mit Bisphosphonaten soll-ten zahnmedizinische Baustellen be seitigt werden.Sehen Sie hierzu auch das ausführ liche Interview mitProf. Grötz auf www.zwp-online.info (siehe QR-Code).

Quelle: ZWP online

Weil er scheinbar grundlos seiner Patientin un-ter Vollnarkose sieben Zähne zog, wird derzeitseitens Staatsanwaltschaft gegen einen Pforz-heimer Zahnarzt wegen gefährlicher Körper-verletzung ermittelt. Das Zähneziehen lag demZahnarzt aus Baden-Württemberg scheinbar inder Natur – ob nötig oder unnötig muss jetzt dasGericht entscheiden. Nach einer erfolglosenSchmerzbehandlung in seiner Praxis empfahlder Behandler der geschädigten Patientin zu-nächst sieben Zähne extrahieren zu lassen –später korrigierte er seine Diagnose und wolltezusätzlich weitere acht entfernen. Als die Pa-tientin einen Behandlungsfehler witterte, zog sieeine zweite Zahnarztmeinung hinzu und wurdein ihrem Verdacht bestätigt, unnötig einer Torturausgesetzt worden zu sein und stellte Straf -anzeige. Ein Pforzheimer Gutachter ist laut Be-richten der „Pforzheimer Zeitung“ und des SWRbereits bestellt. Die Anklagebehörde ermittelt.Mittlerweile reihen sich immer mehr Opfer in die „schwarze Liste“ des Zahnarztes ein.

Quelle: ZWP online

Behandlungsfehler

Zahnarzt im Visier derStaatsanwaltschaft

Nebenwirkungen

Bisphosphonat: Risiken abwägen und Patienten aufklären

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Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

Interview als Video

Orale Plattenepithelkarzinome sind stark me -tastasierend und werden meist spät erkanntund therapiert. Die Überlebenswahrschein-lichkeit der Patienten ist nicht sehr hoch, wennder Krebs nicht bereits im Frühstadium ent-deckt wird. Forschungsergebnisse der Univer-sity of Texas1 machen nun Hoffnung auf einegezielte Therapie.Hoffnungsträger ist der Wirkstoff Capsazepin,ein synthetischer Antagonist des AlkaloidsCapsaicin. Dieser scheint eine spezielle Wir-kung auf die Zellen dieser Art Karzinom zu ha-ben. Ursprünglich wurde er entwickelt, um denSchmerzrezeptor Transient Receptor PotentialVanilloid 1 (TRPV1) zu blockieren. Wird TRPV1aktiv, wird die Zellmembran durchlässig fürCalciumionen. Dadurch wird ein Aktionspo-tenzial ausgelöst, das sich über die Nerven-bahnen fortpflanzt und ein Schmerzsignal zum

Gehirn leitet. Capsaizin hat aber offenbar auchdie Fähigkeit, Tumorzellen zu zerstören. Da-durch, dass es die Produktion reaktiver Sauer-stoffverbindungen in den Krebszellen ankur-belt, führt es eine Art Selbstzerstörungspro-zess dieser herbei. Was dazu noch vielver-sprechender ist, ist die Tatsache, dass normaleZellen von diesem Wirkstoff nicht „angegrif-fen“ werden. Es wirkt weiterhin schmerzblo-ckierend auf Neuronen. Nun soll eine Therapieentwickelt werden, die gezielt auf metastasie-rende Krebszellen wirkt.

1 University of Texas Health Science Cente. „Shrinkingoral cancers with anti-pain agent spares healthy tissues.“ Medical News Today. MediLexicon, Intl., 25 Jul. 2014. Web.

Quelle: ZWP online

Forschung

Hoffnung in der Zungenkrebs-Therapie

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Unter dem Motto „The Ever Evolving World of Implant Dentis-try“ fand der diesjährige 5. Internationale CAMLOG Kongressvom 26. bis 28. Juni in Valencia statt. Mehr als 1.300 Teilneh-mer aus der ganzen Welt und 66 international anerkannte

Referenten und Moderatoren waren zu diesem Event im Palau de les Arts angereist, dessen Ar -chitektur einen anregenden Kontrast zum gut strukturierten fachlichen Programm darstellte. Im Zentrum standen die Themen Implantatpositionierung und Versorgung zahnloser Kiefer, zu denenhochrangige Experten wissenschaftlich abgesicherte Konsensempfeh-lungen präsentierten. Unter dieser Maxime luden die Kongress -präsidenten Prof. Dr. Fernando Guerra und Prof. Dr. MarianoSanz sowie der CAMLOG Foundation Präsident Prof. Dr. Jürgen Becker zum Erfahrungsaustausch ein. Das ab-wechslungsreiche Programm bot in fünf Sessions insge-samt 28 wissenschaftliche Vorträge. Die von zuverlässi-gen Statistiken unterstützten Ergebnisse und die be-merkenswert praktischen Herangehensweisenwurden vom fachkundigen Publikum ge-lobt. Denn in allen Vorträgen stand daszielgerichtete Streben nach einer optimalen Ver sorgung der Patien-ten im Fokus. Den Höhepunkt derbeiden Kongresstage bildete diePodiumsdiskussion zum Thema„Komplikationen – was könnenwir daraus lernen?“ Dazu stelltenin der sechsten Session vier Ex-perten in der Praxis aufgetreteneKompli kationen von Implantatbe-handlungen beziehungsweise -versor-gungen vor. Zur Diskussion der Lösungs -ansätze wurden Kongressteilnehmer auf das Podium gebeten und auch die Teilnehmer im Auditoriumwurden zur Abstimmung der Behandlungsoptionen zurate gezogen. Der 5. Internationale CAMLOGKongress bot eine gelungene Mischung aus hochstehender Wissenschaft und relevantem Praxisbezug. Ebenso wurde einmal mehr das Motto der CAMLOG Foundation mit Leben erfüllt:Wissenschaft im Dienst des Patienten!

Quelle: CAMLOG Vertriebs GmbH

Bildergalerie Infos zum Unternehmen

5. Internationaler CAMLOG Kongress

Rekordteilnehmerzahl in Valencia

Fortbildung


die Sommerpause ist vorüber und wir rüsten uns für einen ar-beitsreichen Herbst! Wir hoffen, Sie hatten einen schönen

und erholsamen Urlaub und starten mit Freude in diemeist hektische zweite Jahreshälfte. Auf eine Be-

sonderheit in diesem Jahr möchten wir Sie auf-merksam machen: Unser großer BDO-Jahres-

kongress findet in diesem Jahr abweichendschon sehr früh im Oktober statt und liegt

durch den eingeschlossenen Feiertagaußerordentlich praxisfreundlich! Vom3. bis 4. Oktober 2014 erwarten Sie wie-der zahlreiche namhafte Referenten inBerlin, ein tolles Rahmenprogrammmit Spreebootfahrt und großem Gala -abend sowie der Zusammenschlussmit zwei weiteren hochinteressantenKongressen von Weltformat! Die Sek-tion Behindertenbehandlung im BDO

organisiert in diesem Jahr parallel zurBDO-Jahrestagung den iADH-Weltkon-

gress am gleichen Ort. Und mit der EFOSS-Jahres tagung wird das Kongressprogramm

im Estrel-Hotel unsere Veranstaltung um einoralchirurgisches Kongress programm auf eu-

ropäischer Ebene gekrönt!Wie immer wurde bei der Zusammenstellung der

Themen für die BDO-Jahrestagung darauf geachtet, viel -fältige Themenbereiche über die Implantologie hinausge-

hend zu besetzen. Notfall handling, Sedierungsverfahren, phar-makologische Aspekte, Risikopatienten und weitere Vorträge werden

geboten. Ein umfangreiches Programm für die Zahnmedizinische Assistenz er-möglicht Ihnen außerdem, auch Ihren Mitarbeiterinnen ein lehrreiches Berlin-Wochenende zu ermöglichen.Es gibt selten eine Gelegenheit, sich so umfangreich auf dem oralchirurgischen Parkett fortzubilden und sich im per-sönlichen Gespräch mit Kollegen weit über den europäischen Raum hinaus gehend auszutauschen! Nutzen Siediese einmalige Gelegenheit und besuchen Sie uns bitte in Berlin! Es lohnt sich!

Für das Fortbildungsreferat des BDO

Dr. Markus Blume

Dr. Mathias SommerFortbildungsreferentElstergasse 3, 50667 Kö[email protected]

Dr. Martin UllnerFortbildungsreferentBurgeffstraße 7a, 65239 [email protected]

Dr. Markus BlumeFortbildungsreferentUhlstraße 19–23, 50321 Brü[email protected]

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

© Boris Stroujko


Fortbildung

Fortbildungsveranstaltungen des BDO 2014Baustein Bildgebende Verfahren „Continuing education program“

13. 09. 2014 Fach- und Sachkunde im Strahlenschutz DVT-Diagnostik Teil 1 + 2 parallelOrt: Cranium Privatinstitut für Diagnostik, Köln/Hürth

13. 12. 2014 Fach- und Sachkunde im Strahlenschutz DVT-Diagnostik Teil 1 + 2 parallelOrt: Cranium Privatinstitut für Diagnostik, Köln/Hürth

Referenten: Prof. Dr. Torsten W. Remmerbach, Dr. Andreas Ziggel, Dr. Axel Roschker, Dr. Markus BlumeKursgebühr: Teil 1 und Teil 2 für Mitglieder des BDO 779,–€ zzgl. MwSt.Anmeldung: Cranium Privatinstitut für Diagnostik, Frau Damm/Frau Dembski, Tel.: 02233 610888, www.kopfdiagnostik.de

Beide Kursteile müssen in einem zeitlichen Abstand von mindestens drei Monaten belegt werden.

Baustein Anästhesiologie „Continuing education program“

26.–28. 09. 2014 Workshop „Conscious Sedation for Oral Surgery“ 07.–09. 11. 2014 inkl. Reanimationsübungen und erweiterten lebensrettenden Sofortmaßnahmen

(Airway-Management) in Anlehnung an die Guidelines for „Conscious Sedation“Ort: Speicher

Referent: Dr. Dr. Wolfgang Jakobs, Birthe Thomsen (DRK Speicher)Anmeldung: IZI GmbH, Tel.: 06562 9682-15, [email protected]

Weitere Fortbildungsveranstaltungen

12. 09. 2014 Humanpräparatekurse Sinusbodenelevation Theorie und PraxisOrt: Wien

Referenten: Univ.-Profs. DDrs. Zechner und TepperTeilnehmerzahl: max. 16

Kosten: 890,– € zzgl. MwSt.Anmeldung: [email protected], Fax: 089 324622199

02.–04. 10. 2014 31. Jahrestagung des BDO BerlinOrt: Berlin

Kongresssprache: DeutschAnmeldung: www.oralchirurgie.org

02.–04. 10. 2014 22nd iADH congressOrt: Berlin

Kongresssprache: EnglischAnmeldung: www.iadh2014.com

21.–23. 11. 2014 Curriculum Implantologie DGMKG/BDOOrt: Hamburg

Anmeldung: www.oralchirurgie.org

21.–23. 11. 2014 Curriculum Parodontologie DGMKG/BDOOrt: Hamburg

Anmeldung: www.oralchirurgie.org

12. 12. 2014 6. Gemeinsame Gutachtertagung der DGMKG und des BDOOrt: Hilton Munich City Hotel, München

Anmeldung: www.events.colada.biz/Gutachtertagung-2014

12./13. 12. 2014 Implantologie für den PraktikerOrt: Hilton Munich City Hotel, München

Anmeldung: https://events.colada.biz/Implantologie-fuer-den-Praktiker-2014

Bitte beachten Sie auch die chirurgischen Fortbildungen der DGMKG.

Fortbildung


Erscheinungsweise:Das Oralchirurgie Journal – Zeitschrift des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen – erscheint 2014 mit 4 Ausgaben. Es gelten die AGB.

Verlags- und Urheberrecht:Die Zeitschrift und die enthaltenen Bei träge und Abbildun gen sind urheber-rechtlich geschützt. Jede Ver wer tung ist ohne Zu stim mung des Ver legers undHeraus gebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Vervielfäl tigungen,Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Ein spei che rung und Bear bei tung inelek tro nischen Systemen. Nach druck, auch auszugsweise, nur mit Geneh migungdes Ver lages. Bei Einsendungen an die Redaktion wird das Ein ver ständnis zur vollen oder auszugsweisen Veröffent li chung vorausgesetzt, sofern nichts an -deres vermerkt ist. Mit Einsendung des Manuskriptes gehen das Recht zur Ver -öffentlichung als auch die Rechte zur Übersetzung, zur Vergabe von Nachdruck-rechten in deutscher oder fremder Sprache, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken und Fotokopien an den Verlagüber. Die Redaktion behält sich vor, eingesandte Beiträge auf Form fehler und fach-liche Maß geb lichkeiten zu sichten und ge gebenen falls zu berichtigen. Für unver-langt eingesandte Bücher und Ma nu s krip te kann keine Gewähr über nommenwerden. Mit anderen als den redaktionseigenen Signa oder mit Verfasser namengekennzeichnete Beiträge geben die Auffassung der Verfasser wieder, die der Mei-nung der Redaktion nicht zu entsprechen braucht. Der Verfasser dieses Beitragesträgt die Verant wor tung. Gekenn zeichnete Son der teile und Anzeigen befindensich außer halb der Veran t wortung der Redak tion. Für Verbands-, Unternehmens-und Markt infor ma tionen kann keine Ge währ übernommen werden. Eine Haf -tung für Folgen aus unrichtigen oder fehlerhaftenDar stellungen wird in je dem Falle ausgeschlossen. Gerichts stand ist Leip zig.

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Verleger: Torsten R. Oemus

Verlag: OEMUS MEDIA AGHolbeinstraße 29, 04229 LeipzigTel. 0341 48474-0Fax 0341 [email protected]

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Redaktionsleitung:Georg Isbaner, M.A.Tel. 0341 [email protected]

Sekretariat: Ingrid Marx Bahnhofstraße 5454662 Speicher

Tel. 06562 9682-15Fax 06562 [email protected]

Berufsverband Deutscher Oralchirurgen

Wissenschaftlicher Beirat:Prof. Dr. Jochen Jackowski, Universität Witten/Herdecke; Prof. Dr. FouadKhoury, Privatklinik Schloss Schellenstein; Prof. Dr. Georg Nentwig, Univer-sität Frankfurt am Main; Prof. Dr. Gerhard Wahl, Universitätsklinik Bonn; Prof. Dr. Thomas Weischer, Universität Duisburg-Essen; Dr. Peter Mohr; Dr. Dr.Wolfgang Jakobs, Speicher; Priv.-Doz. Dr. Dr. Rainer Rahn, Frankfurt am Main;Dr. Daniel Engler-Hamm, München

Layout:Sandra EhnertTel. 0341 48474-119

Korrektorat:Ingrid Motschmann Frank Sperling Tel. 0341 48474-125

Druck:Silber Druck oHGAm Waldstrauch 134266 Niestetal

Kongresse, Kurse und Symposien

11. Leipziger Forum für

Innovative Zahnmedizin

19./20. September 2014

Veranstaltungsort: Leipzig Tel.: 0341 48474-308Fax: 0341 48474-290www.leipziger-forum.info

31. Jahrestagung

des BDO

2.–4. Oktober 2014

Veranstaltungsort: Berlin Tel.: 0341 48474-308Fax: 0341 48474-290www.bdo-jahrestagung.de

EUROSYMPOSIUM/

9. Süddeutsche

Implantologietage

10./11. Oktober 2014

Veranstaltungsort: Konstanz Tel.: 0341 48474-308Fax: 0341 48474-290www.eurosymposium.de

5. Münchener Forum für

Innovative Implantologie

17./18. Oktober 2014

Veranstaltungsort: München Tel.: 0341 48474-308Fax: 0341 48474-290www.muenchener-forum.de

1. Hamburger Forum für

Innovative Implantologie

17./18. Oktober 2014

Veranstaltungsort: Hamburg Tel.: 0341 48474-308Fax: 0341 48474-290www.hamburger-forum.info

Zeitschrift des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen

Adressenverzeichnis Berufsverband Deutscher Oralchirurgen (BDO)Sekretariat/MitgliederverwaltungIngrid Marx Sekretärin Bahnhofstr. 63–65 Tel.: 06562 9682-15 [email protected]

54662 Speicher Fax: 06562 9682-50 www.oralchirurgie.org

Susanne Müller Mitgliederverwaltung Hauptstr. 126 Tel.: 02635 92596 07 [email protected] Rheinbrohl Fax: 02635 9259609 www.oralchirurgie.org

VorstandDr. Dr. Wolfgang Jakobs 1. Vorsitzender Bahnhofstr. 63–65 Tel.: 06562 9682-0 [email protected]

54662 Speicher Fax: 06562 9682-50 www.izi-gmbh.de

Dr. Martin Ullner 2. Vorsitzender Burgeffstr. 7a Tel.: 06146 601120 [email protected] Hochheim Fax: 06146 601140

Dr. Maria-Theresia Peters Schriftführerin Hobsweg 14 Tel.: 0228 9087669 [email protected] Bonn Fax: 0228 9087673

Dr. Dr. Norbert Mrochen Schatzmeister Kerststr. 21 Tel.: 0631 66655 [email protected] Kaiserslautern Fax: 0631 3605063

Dr. Joachim Schmidt Beisitzer Kirchenstr. 7 Tel.: 02961 8083 [email protected] Brilon Fax: 02961 2334

Erweiterter Vorstand und LandesvorsitzendeBaden-Württemberg Dr. Fridleif Bachner Schwabstr. 18, 70197 Stuttgart Tel.: 0711 465555 [email protected]

Bayern Dr. Christoph Urban Abensberger Str. 50, 84048 Mainburg Tel.: 08751 5501 [email protected]

Unterfranken Dr. Wolfram Eisenblätter Am Schnellertor 12, 97753 Karlstadt Tel.: 09353 981098 [email protected]

Berlin Dr. Harald Frey Tempelhofer Damm 129, 12099 Berlin Tel.: 030 75705950 [email protected]

Brandenburg Dr. med. dent. Alexander Hoyer Dallgower Str. 10–14, 14612 Falkensee Tel.: 03322 279910 [email protected]

Hamburg Dr. med. dent. Joel Nettey-Marbell Schloßstr. 44, 22041 Hamburg Tel.: 040 6829000 [email protected]

Hessen Dr. Ingmar Nick Dorotheenstr. 8, 61348 Bad Homburg Tel.: 06172 189935 [email protected]

Niedersachsen Dr. Kay Gloystein Scheunebergstr. 34, 27749 Delmenhorst Tel.: 04221 18750 [email protected]

Rheinland-Pfalz Dr. Torsten S. Conrad Heinrichstr. 10, 55411 Bingen Tel.: 06721 991070 [email protected]

Saarland Patrick Goedicke Keplerstr. 55, 66540 Neunkirchen Tel.: 06821 953535 [email protected]

Sachsen Dr. Wolfgang Seifert Bismarckstr. 2, 08258 Markneukirchen Tel.: 037422 47803 [email protected]

Schleswig-Holstein Dr. Cristoph Kleinsteuber Niendorfer Str. 65, 23560 Lübeck Tel.: 0451 807148 [email protected]

Westfalen-Lippe Dr. Ulrich Goos Westernstr. 2, 33098 Paderborn Tel.: 05251 282398 [email protected]

Nordrhein Dr. Mathias Sommer WDR-Arkaden, Elstergasse 3, 50667 Köln Tel.: 0221 2584966 [email protected]

Referate – Arbeitskreis – Arbeitsgemeinschaften – DelegiertePressereferatDr. Markus Blume Pressereferent Uhlstr. 19–23, 50321 Brühl Tel.: 02232 943486 [email protected]

Fax: 02232 943487

Referat für Fortbildung und AbrechnungDr. Martin Ullner Fortbildungsreferent Burgeffstr. 7a, 65239 Hochheim Tel.: 06146 601120 [email protected]

Fax: 06146 601140

Dr. Mathias Sommer Fortbildungsreferent WDR-Arkaden, Elstergasse 3, 50667 Köln Tel.: 0221 2584966 [email protected]: 0221 2584967

Dr. Markus Blume Fortbildungsreferent Uhlstr. 19–23, 50321 Brühl Tel.: 02232 943486 [email protected]: 02232 943487

Arbeitskreis ImplantologieProf. Dr. H.-Chr. Lauer Wissenschaftlicher Berater Uni ZMK,Theodor-Stern-Kai 7 Tel.: 069 6301-5640 [email protected]

des Arbeitskreises 60596 Frankfurt am Main Fax: 069 6301-3711

Prof. Dr. Herbert Deppe Wissenschaftlicher Berater Ismaninger Str. 22 Tel.: 089 4140-2910 [email protected]ünchen.dedes Arbeitskreises 81675 München Fax: 089 4140-4844

Arbeitsgemeinschaft für zahnärztliche Anästhesiologie im BDODr. Dr. Wolfgang Jakobs 1. Vorsitzender Bahnhofstr. 63–65 Tel.: 06562 9682-0 [email protected]

54662 Speicher Fax: 06562 9682-50 www.izi-gmbh.de

Dr. Dr. Rainer Rahn 2. Vorsitzender Anton-Burger-Weg 137 Tel.: 069 686869 [email protected] Frankfurt am Main Fax: 069 686969

Arbeitsgemeinschaft für zahnärztliche Behindertenbehandlung im BDODr. Volker Holthaus 1. Vorsitzender Kurhausstr. 5 Tel.: 04551 91288 [email protected]

23795 Bad Segeberg Fax: 04551 2761

Dr. Imke Kaschke 2. Vorsitzende Fritz-Erpenbeck-Ring 5 Tel.: 030 4774947 [email protected] Berlin Fax: 030 4774947

Arbeitsgemeinschaft für chirurgische Parodontologie im BDODr. Jochen Tunkel 1. Vorsitzender Königstr. 19 Tel.: 05731 28822 [email protected]

32545 Bad Oeynhausen Fax: 05731 260898

Dr. Maria-Theresia Peters 2. Vorsitzende Hobsweg 14 Tel.: 0228 9087669 [email protected] Bonn Fax: 0228 9087673

Delegierte E.F.O.S.S. (European Federation of Oral Surgery Societies)Dr. Maria-Theresia Peters Hobsweg 14 Tel.: 0228 9087669 [email protected]

53125 Bonn Fax: 0228 9087673

Vertreter der BundeswehrDr. Michael Makosch Oberstarzt, Bundeswehrkrankenhaus Berlin Tel.: 030 2841-1420 [email protected] Oralchirurgie JournalProf. Dr. Torsten W. Remmerbach Holbeinstraße 29 Tel.: 0341 2237384 oralchirurgie-journal@

04229 Leipzig remmerbach.net

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Diagnose und Therapie von Mundschleimhaut erkrankungen

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