Diagnosebezogene Therapieempfehlungen -...

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Diagnosebezogene TherapieempfehlungenAnke Eckardt

6.1 Einführung – 326

6.1.1 Leitlinien – 326

6.1.2 Pathophysiologie des Schmerzes – 328

6.2 Therapie unspezifischer Rückenschmerzen – 329

6.2.1 Nichtmedikamentöse Therapie des akuten und chronischen

unspezifischen Rückenschmerzes – 329

6.2.2 Medikamentöse Therapie – 333

6.2.3 Multimodale, multi- und interdisziplinäre Behandlung/

Rehabilitation – 336

6.2.4 Prävention des Kreuzschmerzes – 338

6.3 Therapeutisches Vorgehen bei spezifischen Rückenschmerzen – 339

6.3.1 Operationsindikationen – 339

6.3.2 Therapeutisches Vorgehen bei Facettendegeneration, degenerativer

Diskopathie ohne Vorfall und ohne Radikulopathie – 340

6.3.3 Therapeutisches Vorgehen bei Bandscheibenvorfall

mit Radikulopathie – 342

6.3.4 Therapie bei Spondylolisthese und degenerativem Drehgleiten – 344

6.3.5 Therapie bei Spinalkanalstenose – 345

6.3.6 Therapie bei bakteriellem Infekt (Spondylitis/Spondylodiszitis) – 346

6.3.7 Therapeutisches Vorgehen bei entzündlichem Rückenschmerz – 348

6.3.8 Therapeutisches Vorgehen bei neuropathischem Schmerz – 348

6.3.9 Therapeutisches Vorgehen bei Beckengürtelschmerzen – 349

6.3.10 Therapeutisches Vorgehen bei somatoformen Schmerzstörungen/

Somatisierungsstörungen – 349

Literatur – 350

A. Eckardt, Praxis LWS-Erkrankungen, DOI 10.1007/978-3-540-88507-8_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

Kapitel 6 · Diagnosebezogene Therapieempfehlungen326

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6.1 Einführung

6.1.1 Leitlinien

Die Behandlung akuter und chronischer unspezifischer (Syn.: nichtspezifischer) Rückenschmerzen sollte sich an länderübergreifenden, durch Leitlinien definierten Thera-pieempfehlungen orientieren.

Ziel der Erstellung von Leitlinien ist es, medizinische Erkenntnisse zu publizieren, die aufgrund evidenzba-sierter Kriterien gewonnen wurden. So können begün-dete Empfehlungen formuliert werden, die helfen, Be-handlungsabläufe sowie Kriterien für die Entscheidungen über das jeweilige Vorgehen zu definieren. Besondere Berücksichtigung erfahren hierbei Prozesse, die die un-terschiedlichen Fachdisziplinen involvieren. Empfeh-lungen zur Verbesserung der Koordination zwischen den unterschiedlichen Versorgungsbereichen werden ge-geben.

Entsprechende Leitlinien oder »Guidelines« sind auf dem Boden von Erkenntnissen mit großen Kollektiven entwickelt worden. Ein Abweichen im Einzelfall kann sinnvoll sein, sollte aber sehr sorgfältig abgewogen wer-den. Berücksichtigung finden sollten individuelle Be-sonderheiten des einzelnen Falls, Erfahrungen und Be-sonderheiten »vor Ort« und die konkret verfügbaren Ressourcen, die das Vorgehen ebenfalls modulieren dür-fen. Leitlinien sind keine rechtsverbindlichen Publika-tionen, deren Nichtbeachten Sanktionen nach sich zieht (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche Vereinigung KBV 1997, Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche

Vereinigung KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-lichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2010a, Europarat, Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, Ludwig Boltzmann Institut für Krankenhausorganisation 2002, Ollenschläger et al. 2005). Sie sind vielmehr Entschei-dungshilfen, die eine strukturierte medizinische Versor-gung ermöglichen sollen.

Nationale Versorgungsleitlinien berücksichtigen län-derspezifische Besonderheiten der Gesundheitssysteme und deren Ressourcen. Sie richten sich nicht nur an Ärzte, sondern an alle Berufsgruppen, die an der Versorgung der Patienten beteiligt sind. Die entsprechenden Vertreter die-ser Berufsgruppen werden aktiv in den Erstellungsprozess der Leitlinien einbezogen.

Ziel der Erstellung einer Leitlinie zur Behandlung un-spezifischer Rückenschmerzen ist es, Chronifizierung der Schmerzen durch Empfehlung rasch eingesetzter, fachü-bergreifender Behandlungsalgorithmen auf der Grundlage evidenzbasierter Erkenntnisse zu vermeiden.

Behandlungsoptionen, zu denen es keine kontrollier-ten Studien gibt, werden somit entsprechend negativ be-wertet.

In den unterschiedlichen Ländern werden die Evidenz- und Empfehlungsgrade unterschiedlich definiert. In Deutschland definiert diese die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM), wie in . Tab. 6.1 dargestellt.

Die Akademie der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat für ihre Versorgungsleitlinien folgende Symbolik ge-wählt:

Tab. 6.1 Evidenzgrade nach DEGAM.

Evidenzgrad Therapie Test Prognose

Ia Metaanalyse, systematische Über-sicht von randomisierten kontrol-lierten Studien, »Megatrial«

Unabhängig, verblindet, konseku-tive Patienten, angemessenes Spektrum

Prospektive Kohorte

Ib Einzelne randomisierte kontrollierte Studien

Unabhängig, verblindet, konseku-tive Patienten, angemessenes Spektrum

Prospektive Kohorte

IIa Kohortenstudie mit Kontrollgruppe, nicht randomisiert

Unabhängig, verblindet, keine konsekutiven Patienten, kein angemessenes Spektrum

Retrospektive Kohorte oder Kontroll-gruppe einer randomisierten kontrol-lierten Studie

IIb Fall-Kontroll-Studie Unabhängig, verblindet, keine konsekutiven Patienten, kein angemessenes Spektrum

Retrospektive Kohorte oder Kontroll-gruppe einer randomisierten kontrol-lierten Studie

III Anwendungsbeobachtung, Fallserie – Fallserie, Fallbericht

IV Expertenmeinung, Grundlagen-forschung

Expertenmeinung, Grundlagen-forschung

Expertenmeinung

6.1 · Einführung6327

Versorgungsleitlinien – Symbolik

↑↑: Aussage wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (randomized clinical trial, RCT), valide Metaanalysen oder syste-matische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Positive Aussage gut belegt.↓↓: Negative Aussage wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien, durch valide Metaanalysen bzw. systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Negative Aussage gut belegt.↑: Aussage wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (RCT). Positive Aussage belegt.←→: Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer widersprüchlicher Studien-ergebnisse.

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Die Empfehlungsgrade für die besprochenen Maßnah-men/Behandlungsoptionen orientieren sich an der inter-nationalen Einstufung (grades of recommendation) (Atkins et al. 2004, Guyatt et al. 2008) (. Tab. 6.2).

Wie schon in 7 Kap. 1 formuliert, haben verschiedene Verbände in Deutschland und Europa evidenzbasierte Leitlinien und Empfehlungen erarbeitet, um die Ver-sorgungsqualität von Patienten mit Rückenschmerzen zu verbessern.

Die aktuelle VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche Bundesverei-nigung KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2010b), deren Inhalt z. T. im Folgenden wiedergegeben wird, orientiert sich in der Hauptsache an den für Europa bereits 2004–2006 implementierten Empfehlungen der European Spine Society:

Leitlinien der EU COST (2006)für akuten unspezifischen Rückenschmerz: Airaksinen et al. (2006),für chronischen unspezifischen Rückenschmerz: Van Tulder et al. (2006c).

Weitere Leitlinien, die sich mit dem Problem »Rücken-schmerz« auseinandersetzen, sind u. a.:

Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen (AWMF 2007),Leitlinien-Clearing-Bericht »Akuter Rückenschmerz« der Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Quali-tätssicherung in der Medizin (2001),

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Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitäts-sicherung in der Medizin (2004) Leitlinien-Clearing-verfahren »Chronischer Rückenschmerz«, www.leitli-nien.de/clearingverfahren/clearingberichte/crs/00crs/view,Leitlinie Kreuzschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM 2003),Empfehlungen der AG Kurative Versorgung der Bertelsmann-Stiftung, Experten-Panel Rückenschmerz (2007),Leitlinie des National Collaborating Cente for Primary Care in Zusammenarbeit mit dem Royal College of General Practitioners (2009).

Die meisten Leitlinien behandeln nur das Problem unspe-zifischer Rückenschmerzen. Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen (Synonyme: nichtradikuläre Kreuz-schmerzen, Lumbago) sind meist jüngeren Alters. Die Schmerzen projizieren sich lumbal, lumbosakral, der-matomübergreifend mit Ausbreitung über das Gesäß und manchmal auch den Oberschenkel. Eine Schmerzausstrah-lung bis unterhalb der Kniekehle ist selten. Die Beschwer-den sind in der Regel positionsabhängig, Lageänderungen sind erleichternd, können aber auch schmerzverstärkend sein. Wir sprechen von nichtklassifizierten Schmerzsyn-dromen, Hinweise auf zuordenbare morphologische Ver-änderungen fehlen. Der überwiegende Anteil der Patienten mit Rückenschmerzen hat unspezifische Kreuzschmerzen.

Spezifische Rückenschmerzen haben eine klar defi-nierte Ursache und müssen entsprechend gezielt, z. T. fach-übergreifend behandelt werden. Tumorerkrankungen mit Metastasen, Osteoporose, Frakturen, Tuberkulose, mul-tiples Myelom, Lymphome und sehr selten primäre Kno-chentumoren können mit Rückenschmerzen einherge-hen. Entzündliche Erkrankungen, chronische Polyarthritis und insbesonders Spondarthritiden können sich erstmals durch Kreuzschmerzen manifestieren. Eine entzündliche Radikulitis findet sich bei Zostererkrankungen und auch bei Borreliose.

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Tab. 6.2 Empfehlungsgrade und Symbolisierung in den nationalen Versorgungsleitlinien (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2010b; www.versorgungsleitlinien.de)

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Empfehlungs-grad

Beschreibung Formu- lierung

Symbol

A Starke Empfehlung Soll ↑↑

B Empfehlung Sollte ↑

0 Offen Kann ←→


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Die häufigsten Krankheitsbilder, die spezifische Rü-ckenschmerzen verursachen, sind in 7 Kap. 2 bereits ange-sprochen. Hierzu gehören in erster Linie Radikulopathien aufgrund von Bandscheibendegenerationen, Spinalkanal-stenosen, entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen, an-geborene oder erworbene Deformitäten, Frakturen, Infek-tionen, Tumoren und andere.

Die individuellen Behandlungsaspekte spezifischer Rückenschmerzen können somit nicht durch Leitlinien formuliert werden, lediglich für die lumbale Radikulopa-thie findet sich die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (AWMF 2008a) (www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/LL2008/ll08kap_079.pdf).

Wichtig für die therapeutischen Algorithmen in allen Leitlinien ist die Dauer des Schmerzes: akuter Rückenschmerz: bis zu 6 Wochen, sub-akuter Rückenschmerz: bis zu 12 Wochen, chro-nischer Rückenschmerz: länger als 12 Wochen.

Für die Diagnostik gilt nach Empfehlungen der nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz:

Finden sich durch Anamnese und klinische Unter-suchung keine Hinweise für gefährliche Verläufe und andere ernstzunehmende Pathologien, sollen zunächst keine weiteren diagnostischen Maß-nahmen durchgeführt werden. Die Beschwerden sollen zunächst als unspezifischer Kreuzschmerz klassifiziert werden. Empfehlungsgrad: ↑↑Dauern Schmerzen trotz medizinischer Maßnah-men länger als 4 Wochen an, sollen psychosoziale Risikofaktoren (yellow flags) schon in der primären ärztlichen Versorgung erfasst werden. Empfehlungsgrad: ↑↑Bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen) soll eine weitergehende somatische Diagnostik und die umfassende Diagnostik psychosozialer Ein-flussfaktoren (möglichst im Rahmen eines multi-disziplinären Assessments) erfolgen. Empfehlungsgrad: ↑↑

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Wie bereits in 7 Kap. 3 geschildert, sollen bei Verdacht auf oder Nachweis von Warnhinweisen (red flags) weiterfüh-rende Labor- und/oder bildgebende Untersuchungen so-wie evtl. eine sofortige Weiterleitung des Patienten in die fachärztliche Behandlung erfolgen.

Bei akuten Kreuzschmerzen soll bei klinischem und anamnestischen Ausschluss von Warn-hinweisen (red flags) keine bildgebende Unter-suchung durchgeführt werden.

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Bei Kreuzschmerz, der nach 4- bis spätestens 6-wöchiger leitliniengerechter Behandlung keine Besserung oder gar eine Progression zeigt, sollte eine einmalige bildgebende Diagnostik erfolgen, in der Regel eine Röntgenuntersu-chung.

Bei chronischen, d. h., trotz Therapie länger als 12 Wo-chen bestehenden Kreuzschmerzen soll nach Ausschluss von psychosozialen Chronifizierungsfaktoren (yellow flags) einmal eine bildgebende Diagnostik erfolgen.

Liegen yellow flags vor, soll eine Bildgebung nur bei klinischen Hinweisen auf eine Organpathologie erfolgen.

Für alle diese Diagnostikempfehlungen ist der Emp-fehlungsgrad ↑↑.

6.1.2 Pathophysiologie des Schmerzes

Zum Verständnis der Genese chronifizierter Schmerzen wird im Folgenden ein Exkurs in die Pathophysiologie des Schmerzes vorgenommen.

Für jede Art von Kreuzschmerz (unspezifisch und spe-zifisch) gilt, dass dieser nach der Art seiner Entstehung in eine der drei folgenden Kategorien eingeteilt werden kann:1. Akuter, physiologischer nozizeptiver Schmerz: Ein

potenziell oder aktuell gewebeschädigender, d. h. »no-xischer« Reiz trifft auf gesundes Gewebe und löst re-flektorische Reaktionen aus, z. B. Wegziehreflexe.

2. Ein pathophysiologischer, nozizeptiver Schmerz tritt auf, wenn Gewebe entzündet oder verletzt ist. Dieser Schmerz kann als Spontanschmerz, aber auch als Allo-dynie (Auftreten von Schmerzen bei Reizen, die nor-malerweise nicht als Schmerz empfunden werden) oder Hyperalgesie (höhere Schmerzintensität bei no-xischem Reiz) auftreten.

3. Ein neuropathischer Schmerz entsteht durch Verlet-zung oder Erkrankung der Neurone des peripheren oder zentralen Nervensystems. Er signalisiert keine primär noxische Reizung von Gewebe, hat einen bren-nenden oder elektrischen Charakter, kann einschießen, ständig da sein oder in Episoden auftreten. Häufig lie-gen Verletzungen peripherer Nerven oder des Plexus oder Stoffwechselerkrankungen vor wie Diabetes mel-litus. Der persistierende Schmerz nach Herpes-zoster-Infektion ist z. B. auch ein neuropathischer Schmerz.

Nozizeptoren in Haut-, Muskel-, und Gelenknerven sen-den über Aδ- und C-Fasern Aktionspotenziale zum Rü-ckenmark, wo sie synaptische nozizeptive Rückenmarks-zellen im Hinterhorn der grauen Substanz aktivieren. Sie können aber auch vor Ort in der Peripherie Botenstoffe freisetzen und eine neurogene Entzündung im Gewebe generieren. Aszendierende Axone der Rückenmarkszellen

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aktivieren das thalamokortikale System, wo die Schmerz-empfindung erfolgt. Durch Verknüpfung mit der Insula, dem anterioren Kortex und dem limbischen System wird der Schmerz als unangenehm wahrgenommen und eine Abwehrreaktion getriggert. Die Aktivierung peripherer Nozizeptoren bei Entzündung und Nervenschädigung führt im Rückenmark zu einer zentralen Sensibilisierung (. Abb. 6.1).

Problem der peripheren Nozizeptoren im entzündeten Gewebe ist die hier mögliche Sensibilisierung (periphere Sensibilisierung). Normalerweise nichttoxische Reize (an der Haut Berührung, Temperatur, an den Gelenken Bewe-gungen im normalen Bereich, im Muskel milder Druck) werden als Schmerzen empfunden. In den letzten Jahren konnten Erkenntnisse der molekularen Grundlagen dieser Prozesse gewonnen werden (Schaible 2007). Auch den Er-kenntnissen der komplexen thalamokortikalen Vorgänge durch moderne PET-Untersuchungen und dem zuneh-menden Wissen, dass Schmerz eine Modulation von Emo-tionen und Effekten zur Folge hat, die wiederum eine Be-deutung in psychologischen und sozialen Komponenten finden, kann eine moderne Schmerztherapie Rechnung tragen (Schaible 2006, 2007, Treede et al. 1999, Jänig u. Levine 2005, Vogt 2005, Campbell u. Meyer 2005). Zur Diagnostik neuropathischer Schmerzen siehe auch Leit-linie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (AWMF 2008b).

Ursächlich gilt es somit, frühzeitig und effektiv einzu-greifen, um die peripheren, spinalen und zentralen Sensi-bilisierungsmechanismen möglichst zu verhindern.

6.2 Therapie unspezifischer Rücken-schmerzen

Fehlen Hinweise auf spezifische Ursachen für den Kreuz-schmerz, d. h. sind die Schmerzen nicht einer erkennbaren oder bekannten Pathologie zuzuordnen (z. B. Infektion, Tumor, Osteoporose, Fraktur, strukturelle Deformitäten, entzündliche Erkrankungen, radikuläres oder Caudasyn-drom), so kommen medikamentöse und nichtmedika-mentöse Behandlungsoptionen infrage.

Eine Operationsindikation sollte – wenn überhaupt – erst gestellt werden, wenn 2 Jahre lang alle anderen in den Leitlinien empfohlenen konservativen Behandlungsan-sätze ohne ausreichenden Erfolg durchgeführt wurden, sofern es strukturelle, körperliche Faktoren gibt ohne Hinweise auf psychische Komorbidität (yellow flags) (Van Tulder et al. 2006c). In verschiedenen Studien konnte ge-zeigt werden, dass die Ergebnisse einer Operation nicht besser sind als diejenigen konsequenter alternativer Be-handlungansätze (Brox et al. 2003, Weinstein u. Tosteson 2006, Weinstein et al. 2006, 2008). Brox et al. (2006) konn-te den Nutzen einer suffizienten Patientenaufklärung hinsichtlich der verschiedenen Behandlungsansätze her-ausarbeiten.

Erstes Ziel der Behandlung muss es also sein, Chroni-fizierung zu vermeiden und somit bereits auf das Vorlie-gen von yellow flags bei der Erstkonsultation zu achten. Wichtigste Maßnahme ist zunächst die »Aktivierung« der Patienten, d. h., alle passiven Maßnahmen und Verhaltens-empfehlungen müssen vermieden werden – das individu-elle Ausmaß der Beschwerden und die funktionellen Gege-benheiten berücksichtigend.

Nach ausreichender ärztlicher Aufklärung über die Zusammenhänge muss der Patient bereit sein zur aktiven Mitarbeit. Ihm muss bewusst gemacht werden, dass körperliche Schonung schadet und zur Chronifizierung der Beschwerden beitragen kann.

Die zusätzliche medikamentöse Therapie kann und soll im akuten Stadium diese Maßnahmen unterstützen und es ermöglichen, dass frühzeitig wieder Alltagsaktivitäten auf-genommen werden können.

6.2.1 Nichtmedikamentöse Therapie des akuten und chronischen unspezifischen Rückenschmerzes

Eine Reihe von nichtmedikamentösen Therapieoptionen zur Behandlung von Rückenschmerzen steht zur Verfü-gung. Die Therapie muss sich an den Schmerzen, dem

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Abb. 6.1 Flussdiagramm nach Schaible (2007): Schmerzentstehung bei Trauma, Entzündung und Nervenschädigung.

6.2 · Therapie unspezifischer Rückenschmerzen


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Funktionszustand des Patienten, dessen Präferenzen sowie den lokalen Gegebenheiten und damit auch an den Erfah-rungen des gesamten Behandlungsteams orientieren. Die folgenden Angaben der nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztli-che Vereinigung KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissen-schaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2010b) hinsichtlich der Empfehlungsgrade spiegeln die in der Literatur verfügbare Datenlage zu den verschiedenen therapeutischen Optionen wider.

AkupunkturDie Evidenz zur Anwendung von Akupunktur in der Behandlung von Rückenschmerzen ist nicht gesichert. Die Qualität der Studien und die Größe der Patien- tenkollektive erlaubt keine Aussage zur Wirksamkeit. Auch widerspricht die »Passivität« der Maßnahme der obersten Behandlungsmaxime der Förderung von Akti-vität bei Patienten mit akuten unspezifischen Rücken-schmerzen.

Auch bei chronischen unspezifischen Rückenschmer-zen ist die in einem Cochrane Review festgestellte Wirkung von Akupunktur zwar höher als Plazebo, jedoch nur von kurzer Dauer. Die zurzeit vorliegenden Ergebnisse der Studien zu den Effekten von Akupunktur gegenüber Pla-zebo-Akupunktur konnten keinen Vorteil der Akupunktur zeigen. Somit »kann« Akupunktur bei chronischem unspe-zifischem Kreuzschmerz in den Leitlinienempfehlungen »eingeschränkt« angewendet werden (Airaksinen et al. 2004, Furlan et al. 2005, Park et al. 2008, Chou u. Huffman 2007a,b, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzte-schaft 2007, Brinkhaus et al. 2006, Haake et al. 2007, Hagen et al. 2004).

BettruheDie Datenlage ist klar, die Empfehlungen der unterschied-lichen Kommissionen sind länderübergreifend eindeutig. Bettruhe sollte – wenn überhaupt – nur für möglichst kur-ze Zeit je nach Stärke der Schmerzen eingehalten werden. Der behandelnde Arzt sollte durch additive medikamen-töse Therapie dafür sorgen, dass sich der Patient rasch wieder normal bewegen kann. Sind die körperlichen Ak-tivitäten durch ein chronisches Krankheitsgeschehen ein-geschränkt, so sollte der Patient durch rehabilitative Maß-nahmen schrittweise wieder dazu gebracht werden, das frühere Aktivitätsniveau zu erreichen oder vielleicht sogar zu steigern (DEGAM 2003, Van Tulder et al. 1997, 2005, Hagen et al. 2004).

Bewegung und BewegungstherapieSpezifische Bewegungstherapie ist bei akutem Geschehen nicht wirksamer als die allgemeine Beratung, dass körper-liche Aktivitäten beibehalten werden sollten (Van Tulder

et al. 2005, Becker et al. 2006, Chou u. Huffman 2007a,b, Hayden et al. 2005).

Anders ist die Datenlage bei chronischen unspezifi-schen Kreuzschmerzen, hier ist die Evidenz von Bewe-gungstherapie hinsichtlich Besserung von Schmerz und Funktion erwiesen (Airaksinen et al. 2004, Chou u. Huff-man 2007a,b, Hayden et al. 2005, Wai et al. 2008). Ins-besondere Bewegungsprogramme mit einem verhaltens-therapeutischen Ansatz sind geeignet, dem Patienten die Möglichkeit zur schnelleren Rückkehr an den Arbeitsplatz zu geben.

Durch individuelle physiotherapeutische Maßnahmen können durch eine Kombination von mobilisierenden und stabilisierenden Techniken Beweglichkeit, Koordination, Muskelkraft und Ausdauer verbessert werden (7 Kap. 4 – Physiotherapeutische Therapie).

ElektrotherapieInterferenztherapie, transkutane elektrische Nervensti-mulation (TENS) und perkutane elektrische Nervensti-mulation (PENS) sind entweder nicht untersucht, oder eine Evidenz für ihre Wirkung in Vergleich mit Plaze-bo konnte in den unterschiedlichen Studien nicht ein-deutig bewiesen werden (Chou u. Huffman 2007a,b, Jarzem et al. 2005, Deyo et al. 1990, Airaksinen et al. 2006). Darüber hinaus sind diese Verfahren wiederum passiver Natur und stehen in Widerspruch zu dem An-spruch, die Patienten zu »aktivieren« und nicht weiter zu »medikalisieren«.

Entspannungsverfahren (progressive Muskelentspannung nach Jacobson)Studien zu Entspannungsverfahren bei akutem Kreuz-schmerz fehlen naturgemäß, der positive Effekt auf Schmer-zen ist jedoch bei chronischen Beschwerden gut belegt (Ostelo et al. 2005, Turner 1996). Insofern kann das Ver-fahren auch bei Patienten mit akuten Beschwerden ange-wendet werden, sofern sich anamnestisch Hinweise auf ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko zeigen.

ErgotherapieDie Wirksamkeit bei akuten Beschwerden ist wiederum nicht eindeutig beschrieben. Bei chronischen unspezifi-schen Kreuzschmerzen sind arbeitsorientiertes Training, Übungen zur funktionellen Wiederherstellung und Arbeits-anpassung und Ausdauertraining fest etabliert (Schonstein et al. 2008, Williams et al. 2007).

Kurzwellendiathermie, Lasertherapie, MagnetfeldtherapieWeder bei akuten noch bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen sind Kurzwellendiathermie, Laserthera-pie und Magnetfeldtherapie ausreichend untersucht oder

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zeigen eine Evidenz. Zum Teil sind die Studien methodisch als kritisch anzusehen, nicht randomisiert, und wiederum ist die Anwendung der Verfahren »passiv« und wider-spricht damit der Maxime, die Patienten zu aktivieren (Rasmussen 1979, Chou u. Huffman 2007a,b, Airaksinen et al. 2004, Soriano u. Rios 1998, Toya et al. 1994, Gur et al. 2003, Djavid et al. 2007, Pittler et al. 2007).

Manipulation/MobilisationPositive Effekte auf die Schmerzreduktion bei Patienten mit akuten unspezifischen Kreuzschmerzen konnten fest-gestellt werden (Santilli et al. 2006). Bei chronischen Be-schwerden sind die besten Resultate mit einer Kombina-tion von Manipulationen mit Physiotherapie erzielbar (UK Beam Trial Team 2004, Muller u. Giles 2005, Gudaval-li et al. 2006, Hancock et al. 2008, Cambron et al. 2006). Eine routinemäßige Röntgenuntersuchung bei Manipula-tion an der Lendenwirbelsäule oder den Kreuz-/Darm-bein-Gelenken ist nicht erforderlich (Chenot u. Ahrens 2006).

Bei Vorliegen von red flags ist die Anwendung selbstredend kontraindiziert!

MassageIn der Behandlung akuter Rückenschmerzen spielt die Massage keine Rolle, und es finden sich hierzu auch keine Untersuchungen.

Massage als therapeutische Option bei chronischen/subakuten Kreuzschmerzen, in der Regel in Kombination mit anderen Interventionen, ist verhältnismäßig gut unter-sucht und zeigt eine gute Datenlage in Bezug auf kurzfris-tige Schmerzlinderung (Preyde 2000, Cherkin et al. 2001, Chatchawan et al. 2005, Little et al. 2008, Mackawan et al. 2007).

OrthesenIn der Akut-Schmerztherapie ist die Wirkung von Orthe-sen nicht belegt. Es finden sich Ergebnisse von Studien mit mäßiger methodischer Qualität, die bei chronischen Rü-ckenschmerzpatienten einen positiven Effekt des Tragens von Orthesen nachweisen konnten (Van Duijvenbode et al. 2008, Dalichau u. Scheele 2000, Million et al. 1981, Valle-Jones et al. 1992, Penrose et al. 1991, Calmels et al. 2009). Auf der anderen Seite gibt es eine methodisch gute Unter-suchung (Pope et al. 1994), die keine positive Wirkung nachweisen konnte.

PatientenedukationInformationen des Patienten zur Motivation und Imple-mentierung körperlicher Aktivitäten im Alltag beschleu-nigt die Rückkehr an den Arbeitsplatz. Diese Gespräche müssen zeitintensiv sein, eine Ausgabe einer Informations-

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broschüre hat den gleichen Effekt wie ein nur 20-minütiges Gespräch. Bei Patienten mit chronischen Beschwerden sind Schulungsmaßnahmen sinnvoll, die die Sorgen und Überzeugungen der Patienten berücksichtigen (Engers et al. 2008, Airaksinen et al. 2004).

RückenschuleDie Bewertung der verschiedenen Angebote, die für sich den Begriff »Rückenschule« beanspruchen, ist schwierig (Heymans et al. 2004). Bewährt haben sich Rückenschu-len, die einem biopsychosozialen Ansatz folgen und neben körperlichen Aktivitäten auch Wissensvermittlung mittels moderner Konzepte forcieren (z. B. fear avoidance, functio-nal restoration) (Flothow 2003, Kuhnt u. Fleichaus 2008, Lühman et al. 1989, Van Tulder et al. 2006b,c). Besonders bei chronischen Beschwerden scheinen solche Rücken-schulungsprogramme in Kombination mit anderen Thera-piemaßnahmen im Sinne eines multimodalen Ansatzes erfolgreich zu sein.

ThermotherapieKältetherapie ist nicht untersucht, Wärme in Form von Pflastern oder Umschlägen konnte bei akuten oder suba-kuten Kreuzschmerzen in Kombination mit Bewegung eine Maximierung der Schmerz- und Funktionsreduktion erzielen (French et al. 2006). Ein entsprechender Nachweis für die Behandlung chronischer Beschwerden fehlt (Airak-sinen et al. 2004, Chou u. Huffman 2007a,b).

Traktion mit GerätAuch hier fehlt der Nachweis bzw. ist die Evidenz in der Studienlage unterschiedlich. Traktionsbehandlung ist nicht effektiver als Schein-/Plazebobehandlung oder andere Therapieformen (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2007, Chou u. Huffman 2007a,b, Clarke et al. 2005).

UltraschallFür akute Beschwerden fehlen Untersuchungen zur Ultraschallapplikation. In der Behandlung chronischer Kreuzschmerzen ist Ultraschall der Wirksamkeit einer Manipulation nicht überlegen. Eine Aussage zur posi-tiven Wirksamkeit ist somit laut Studienlage nicht mög-lich (Chou u. Huffman 2007a,b, Mohseni-Bandpei et al. 2006).

VerhaltenstherapieStudien zur akuten Schmerztherapie fehlen. Patienten mit Neigung zur Chronifizierung profitieren von einem früh-zeitigen verhaltenstherapeutischen Ansatz (Linton u. An-dersson 2000, Linton u. Nordin 2006, Hasenbring et al. 1999). Bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen stehen zwar Langzeitergebnisse der verschiedenen Arten



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von Verhaltenstherapie noch aus, kognitionsorientierte Verfahren in Kombination mit Entspannungstechniken bewirken jedoch eine Schmerzlinderung (Airaksinen et al. 2006, Chou u. Huffman 2007a,b, Ostelo et al. 2005, Hoff-man et al. 2007).

Zusammenfassung der Empfehlungen zur nichtmedikamentösen TherapieEine Übersicht über die Empfehlungen der nationalen Ver-sorgungsLeitlinie Kreuzschmerz 2010 wird in . Tab. 6.3 und . Tab. 6.4 gegeben.

Tab. 6.3 Empfehlungen zur nichtmedikamentösen Therapie akuter unspezifischer Rückenschmerzen entsprechend der nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wis-senschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2010b)

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Behandlungsverfahren Empfehlung bei akuten unspezifischen Rückenschmerzen Empfehlungsgrad

Positiv Negativ

Akupunktur … soll zur Behandlung nicht angewendet werden. ↑↑

Bettruhe … soll zur Behandlung nicht angewendet werden. Es soll von Bettruhe abgeraten werden.

↑↑

Bewegungstherapie Aufforderung soll erfolgen, dass körperliche Aktivitäten soweit wie möglich beizubehalten sind. Spezifische Bewegungstherapie (auch Krankengymnastik) soll nicht verordnet werden.

↑↑

Interferenztherapie … soll zur Behandlung nicht angewendet werden. ↑↑

TENS … soll zur Behandlung nicht angewendet werden. ↑↑

PENS … soll zur Behandlung nicht angewendet werden. ↑↑

Progressive Muskelentspannung … kann bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko angeboten werden. ←→

Ergotherapie … soll nicht angewendet werden ↑↑

Kurzwellendiathermie … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Lasertherapie … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Magnetfeldtherapie … soll nicht angewendet werden ↑↑

Manipulation/Mobilisation … kann angewendet werden. ←→

Massage … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Orthesen … sollen nicht angewendet werden. ↑↑

Patientenedukation Patienten sollen adäquat informiert und beraten werden.Kernpunkte der Beratung sollen sein: gute Prognose, Bedeutung von Aktivität, kein Röntgen, weitere Diagnostik nur bei Persistenz oder Verschlechterung.

↑↑

Rückenschule Rückenschule, die auf einem biopsychosozialen Ansatz basiert, kann bei länger anhaltenden subakuten Schmerzen (> 6 Wochen) oder rezi-divierenden nichtspezifischen Kreuzschmerzen empfohlen werden.

←→

Wärmetherapie … kann in Verbindung mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden.

←→

Kältetherapie … sollte nicht angewendet werden. ↑

Traktionsbehandlung mit Gerät … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Ultraschall … soll nicht eingesetzt werden. ↑↑

Kognitive Verhaltenstherapie … soll auf das individuelle Risikoprofil bezogen bei subakuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen angeboten werden.

↑↑

TENS transkutane elektrische Nervenstimulation, PENS perkutane elektrische Nervenstimulation.

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6.2.2 Medikamentöse Therapie

Eine supportive medikamentöse Therapie ist in der Regel bei akuten und chronischen unspezifischen und auch spezifischen Rückenschmerzen erforderlich. Bei unspezi-fischen Kreuzschmerzen dient die Schmerztherapie zur Unterstützung der übrigen Maßnahmen, die den Patienten frühzeitig wieder in seine berufliche, alltägliche und auch sportliche Aktivität zurückführen sollen.

Es stehen drei Gruppen von Schmerzmitteln zur Ver-fügung:

Tab. 6.4 Empfehlungen zur nichtmedikamentösen Therapie chronischer unspezifischer Rückenschmerzen entsprechend der natio-nalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2010b)

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Behandlungsverfahren Empfehlung bei chronischen unspezifischen Rückenschmerzen Empfehlungsgrad

Positiv Negativ

Akupunktur … kann nur sehr eingeschränkt angewendet werden. ←→

Bettruhe … soll zur Behandlung nicht angewendet werden. Es soll von Bettruhe abgeraten werden.

↑↑

Bewegungstherapie Kontrollierte Bewegungstherapie soll als primäre Behandlung angewen-det werden.

↑↑

Interferenztherapie … soll nicht angewendet werden ↑↑

TENS … sollte nicht angewendet werden. ↑

PENS … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Progressive Muskelrelaxation … sollte angewendet werden. ↑

Ergotherapie … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Kurzwellendiathermie … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Lasertherapie … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Magnetfeldtherapie … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Manipulation/Mobilisation … kann in Kombination mit Bewegungstherapie angewendet werden. ←→

Massage … kann in Kombination mit Bewegungstherapie angewendet werden. ←→

Orthesen … sollen nicht eingesetzt werden. ↑↑

Patientenedukation Schulungsmaßnahmen, die zur Rückkehr zu den normalen Aktivitäten ermutigen und dies konkret fördern, sollen durchgeführt werden.

↑↑

Rückenschule …, die auf einem ausschließlich biopsychosozialen Ansatz beruht, sollte angewendet werden.

↑

Wärmetherapie … sollte nicht verordnet werden. ↑

Kältetherapie … sollte nicht angewendet werden. ↑

Traktionsbehandlung mit Gerät … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Ultraschall … soll nicht angewendet werden. ↑↑

Kognitive Verhaltenstherapie …. soll eingebunden in ein multimodales Behandlungskonzept angewen-det werden.

↑↑

TENS transkutane elektrische Nervenstimulation, PENS perkutane elektrische Nervenstimulation.

peripher wirksame Analgetika,zentral wirksame Analgetika,nichtsaure Analgetika.

Die WHO hat ein Stufenschema zur Schmerztherapie bei Tumorschmerzen verabschiedet (Weltgesundheitsorgani-sation 1996, Zech et al. 1995) welches auch für andere chronische Schmerzindikationen entsprechend eingesetzt werden kann (. Abb. 6.2).

444



6 Der Arzt sollte sich Zeit nehmen, neben einer Schmerzanamnese auch die bisherigen Erfah-rungen des Patienten mit Analgetika und erlebte Nebenwirkungen zu erfragen. Schmerzmedi-kamente sollten nach einem festen Zeitplan und nicht »nach Bedarf« eingenommen werden.

Die Evaluation des Erfolgs der Behandlung kann mittels der visuellen Analogskala oder einer numerischen Rating-skala erfolgen. Nach einer vorab festgesetzten Zeitdauer soll eine Reduktion bzw. eine Analgetikapause erfolgen, um die weitere Therapienotwendigkeit zu überprüfen.

Die verschiedenen Analgetika, deren Nebenwirkungen und Interaktionen werden 7 Kap. 4 – Medikamentöse Opti-onen zur Schmerztherapie vorgestellt.

Im Folgenden finden sich zusammengefasst die Emp-fehlungen der Leitlinien zur medikamentösen Therapie bei unspezifischen Rückenschmerzen, wie sie in Europa und speziell in Deutschland publiziert sind. Patienten mit spe-zifischen Rückenschmerzen sollen entsprechend dem WHO-Schema ausreichend schmerzmedikamentös ver-sorgt werden.

ParacetamolParacetamol wirkt wie die traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (tNSAR) hemmend auf die Prostaglan-dinbindung und ist gering analgetisch bei fehlender anti-phlogistischer Wirkung. Die Wirksamkeit entspricht bei einer maximalen Dosierung von 3 × 1 g/Tag derjenigen der tNSAR (Roelofs et al. 2008, Davies 2008, Hickey 1982). Eine langfristige Einnahme (> 21 Tage pro Monat) von Paracetamol erhöht das Risiko für Blutdrucksteigerung und Herzinfarkt, eine Komedikation zu tNSAR erhöht das Risiko gastrointestinaler Ulzerationen und Blutungen (Chan et al. 2006, Rahme et al. 2008). Bei längerfristiger Gabe wird ein nephrotoxischer Effekt angenommen (Mc Laughlin et al. 1998, Fored et al. 2001, Perneger et al. 1994).

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Abb. 6.2 Stufenschema Schmerztherapie nach WHO.

Paracetamol sollte bei chronischen Schmerzen nur zur Linderung von akuten Schmerzattacken eingesetzt werden – wenn möglich, nur kurz-fristig und in möglichst geringer Dosierung.

Die Überdosierung von Paracetamol zählt allerdings zu einer der häufigsten medikamentenbedingten Vergiftun-gen (Faber et al. 2010). Massive Leberschädigungen, Le-berkoma mit hoher Mortalität sind beschrieben. Als Anti-dot kann das Expektorans Acetylcystein hochdosiert eingesetzt werden (Haen 2007).

Problematisch ist die Möglichkeit der zusätzlichen Selbstmedikation wegen z. B. anderer Beschwerden, denn Paracetamol ist rezeptfrei verfügbar. Hierbei steigt das Ri-siko einer Leberschädigung. Eine sorgfältige Schmerzmit-telanamnese sollte dies vermeiden helfen.

Traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika/AntiphlogistikaDie nichtsteroidalen Antirheumatika/Antiphlogistika (tNSAR/NSAP) sind nach ihrer Struktur ausnahmslos Säuren, die nicht in das Zentralnervensystem (ZNS) über-gehen können. Die Substanzen unterscheiden sich hin-sichtlich ihrer Halbwertszeiten und ulzerogenen Neben-wirkungen.

Die Wirksamkeit von tNSAR bei akuten und chro-nischen Rückenschmerzen ist unumstritten (Van Tulder et al. 2005, Airaksinen et al. 2004, Roelofs et al. 2008, Schnitzer et al. 2004). Die gastrointestinalen und renalen Nebenwirkungen der Wirkstoffe sind hinreichend bekannt und besonders bei Patienten im höheren Lebensalter zu beachten. Ketoprofen und Piroxicam haben ein vergleichs-weise hohes gastrointestinales Blutungsrisiko und sollten deshalb in der Akutschmerztherapie nicht mehr eingesetzt werden (EMEA 2005, 2007).

Die kardioprotektive Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) wird durch Ibuprofen gehemmt. Hier sollten eher Diclofenac oder Coxibe eingesetzt werden.

Die gleichzeitige prophylaktische Gabe eines Pro-tonenpumpenhemmers sollte bei Patienten mit gastroin-testinalen Risiken großzügig indiziert werden. Allerdings kann hierdurch nur der obere Gastrointestinaltrakt, nicht aber Duodenum, Dünndarm und Kolon geschützt wer-den!

Auch die Europäische Arzneimittelagentur (bis 2009 EMEA, jetzt EMA) empfiehlt aufgrund der Nebenwirkungen die Gabe von tNSAR bei Rücken-schmerzen nur in niedrigster Dosierung und kürzestmöglicher Dauer.

Die parenterale Gabe von tNSAR ist obsolet, da mit der Gefahr eines anaphylaktischen Schocks einhergehend. Sie hat keinerlei Vorteile zur oralen Applikation (DEGAM

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2003, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 1995, 2007).

Zu erwähnen sei hier noch die Nebenwirkung der Was-ser- und Elektrolytretention mit der Folge von Beinöde-men und Blutdrucksteigerung.

Cox-2-InhibitorenCox-2-Inhibitoren hemmen selektiv den Subtyp II des En-zyms Zyklooxygenase (COX), welches zur Bildung von Prostaglandinen und Thromboxan führt. Prostaglandine spielen eine bedeutende Rolle als Entzündungsmediatoren, schützen aber die gastrointestinale Schleimhaut vor An-dauung durch Säure. Ihr Fehlen fördert somit das Auftre-ten von Blutungen und Ulzerationen. Die nicht seltene Überempfindlichkeitsreaktion der Bronchokonstriktion (»Analgetikaasthma«) erklärt sich auch über diesen Wirk-mechanismus der Blockade der COX. Die selektiven, nur den Typ II der COX blockierenden modernen Analgetika sollen somit Magen-Darm-verträglicher sein, wirken aber auch nur in der Peripherie dort, wo Entzündungsgewebe vorliegt, das vermehrt COX bildet.

Cox-2-Inhibitoren sind sind bis auf eine Ausnah-me (Etoricoxib bei SpA) nicht zur Schmerzhem-mung bei Rückenschmerzen zugelassen, können aber »off label« benutzt werden. Die Kriterien hierfür (nachgewiesene Wirksamkeit, günstiges Nutzen-Risiko-Profil, fehlende Alternativen – Heilversuch) müssen aber gegeben sein, und die Patienten müssen hierauf hingewiesen werden.

Wegen der vermutlichen substanzklasseninhärenten Ge-fahr für ein erhöhtes Herzinfarktrisiko (Chan et al. 2006, Brune et al. 2005, Cannon et al. 2006) beurteilt die EMEA die Cox-2-Inhibitoren bei koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall, schwerer Hersinsuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheit als kontraindiziert.

Es sollten Celecoxib (200 mg/Tag) oder Etoricoxib (60 mg/Tag) verabreicht werden.

Nichtsaure AnalgetikaNichtsaure Analgetika werden ebenfalls in Stufe 1 des WHO-Schemas empfohlen. Sie überwinden die Blut-Hirn-Schranke und hemmen im ZNS die Weiterleitung von Schmerzsignalen. Sie haben im Vergleich mit den NSAR nur eine schwache Wirkung auf die COX und sind damit nicht entzündungshemmend (Hinz u. Brune 2007). Zu dieser Substanzklasse gehört u. a. auch Paracetamol (s. oben).

Die toxische oder allergische Nebenwirkung der Pyrazolderivate (z. B. Metamizol) auf die weißen Blutkör-perchen (Agranulozytose), die in einer Häufigkeit von 1:30.000–1:100.000 erwartet werden muss (Edwards u. McQuay 2002, Hedenmalm u. Spigset 2002, Ibanez et al.

>

2005), und die damit einhergehende hohe Mortalität (An-drès et al. 2004) hat dazu geführt, dass die Leitlinien diese Substanzen nicht empfehlen. Phenylbutazon wird nur noch beim M. Bechterew eingesetzt.

In Deutschland ist Metamizol lediglich für die Behand-lung starker Schmerzen nach Verletzungen oder Operati-onen zugelassen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert oder kontraindiziert sind (Rote Liste).

Eine entsprechende Aufklärung über das Risiko der häufig tödlich verlaufenden Agranulozytose wird aus forensischen Gründen empfohlen.

OpioidanalgetikaBei schweren Schmerzen sehen die Stufen 2 und 3 des WHO-Schemas die Verabreichung von Opiaten vor, die sich von Morphin, dem wichtigsten Inhaltsstoff des Opi-ums, ableiten.

Hierzu gehören Tramadol, Tilidin, Pethidin, Oxycodon, Morphin, Hydromorphon, Fentanyl und Dihydrokodein.

Für die Behandlung akuter Kreuzschmerzen gibt es nur wenige Studien mit schwach wirkenden Opioiden (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2007, Airaksinen et al. 2004, Deshpande et al. 2007). Diese kön-nen kurzfristig maximal 2–3 Wochen – bei chronischen Kreuzschmerzen auch länger – eingesetzt werden. Eine Reevaluation muss bei akuten Kreuzschmerzen spätestens nach 3 Wochen erfolgen, bei chronischen Kreuzschmerzen spätestens nach 3 Monaten. Das Nebenwirkungsspektrum ist umfangreich, und Nebenwirkugen sind häufig (Sedie-rung, Atemdepression, Übelkeit, Mundtrockenheit, Kopf-schmerzen, Schwindel, Erbrechen, Obstipation, Appetit-losigkeit, Hypotonie, Schwitzen, Störungen der Blasenent-leerung, Urtikaria, Pruritus, Euphorie, Schlafstörungen, Antriebsdämpfung, Halluzinationen, Albträume u. a.).

Über die umfangreichen Nebenwirkungen hinaus bergen Opioide ein nicht unerhebliches Suchtrisiko!

Die transdermale Applikation ist aufgrund der Datenlage nicht gerechtfertigt und wegen der schlechten Steuerbar-keit bei akuten Kreuzschmerzen nicht indiziert (Chou et al. 2003).

MuskelrelaxanzienHierzu gehören Methocarbamol, Orphenadrinzitrat, Te-trazepam und Tizanidin, die über eine zentral dämpfende Wirkung eine Senkung des Muskeltonus der Skelettmus-kulatur erreichen.

Günstige Wirkungen sind beim Kreuzschmerz nach-gewiesen (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzte-schaft 2007, Van Tulder et al. 2003, 2005, Airaksinen et al. 2004, AHCPR 1994).

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6

FlupirtinAls Myotonolytikum wurde Flupirtin zwar zur Behand-lung von Schmerzen und Muskelverspannungen zugelas-sen, offenbar aber mit unzureichender Datenbasis (Rote Liste 2008, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzte-schaft 2007). Das Nebenwirkungspotenzial ist erheblich, insbesondere Müdigkeit und eine Einschränkung der Fahrtüchtigkeit treten auf.

AntidepressivaZugelassen für die Schmerztherapie sind Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin und Trimipramin. Diese können zu einer Schmerzreduktion bei chronischen Beschwerden beitragen (Airaksinen et al. 2004, Schnitzer et al. 2004, Sa-lerno et al. 2002, Staiger et al. 2003.

Neuerdings ist der Nutzen jedoch umstritten (Urquhart et al. 2008).

AntiepileptikaGabapentin und Pregabalin sind zur Behandlung neuropa-thischer Schmerzen zugelassen. Sichere Evidenz für eine Wirksamkeit bei chronischen Kreuzschmerzen ergibt sich nicht (Chou u. Huffman 2007a,b, Chang et al. 2008).

PhytotherapeutikaTeufelskralle und Trockenextrakt aus Weidenrinde zeigt im Vergleich zu Plazebo bessere Kurzzeiteffekte hinsicht-lich der Schmerzreduktion (Gagnier et al. 2006). Diese Studien werden von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft aufgrund methodischer Mängel nicht als Wirksamkeitsbeleg anerkannt.

Perkutan applizierbare MedikamenteHierzu gehören in der Schmerztherapie Externa mit Sali-cylsäurederivaten, hyperämisierenden Substanzen und ätherischen Ölen.

Der Effekt von Capsaicin ist aufgrund seines Wir-kungsmechanismus erklärbar (Sawynok 2003, Mason et al. 2004). Salicylsäurederivate werden eher bei entzündlichen Erkrankungen und Verletzungen eingesetzt (Rote Liste 2008).

Intravenöse MedikationFür i.v. verabreichte Medikamente (Schmerzmittel oder Vitamine) und z. B. Kortikosteroide gibt es keinen Wirk-samkeitsnachweis über das Spektrum der oral zu verabrei-chenden Substanzen hinaus.

Invasive TherpieverfahrenInvasive Therapieverfahren sind etabliert und erfolgreich bei unzweifelhaft vorliegenden spezifischen Rücken-schmerzen (7 Kap. 5). Zu berücksichtigen ist in jedem Fall, dass es »Zufallsbefunde« in der Bildgebung gibt, Band-

scheibendegeneration, altersentsprechende Facettenge-lenksarthrosen, die nicht zwangsläufig die Beschwerden des Patienten verursachen müssen. Hier ist der erfahrene Wirbelsäulenspezialist gefordert, aufgrund der klinischen Untersuchung und kritischen Wertung der bildgebenden Befunde individuell für den einzelnen Patienten mögli-cherweise ein invasives Verfahren auszuwählen, um zur raschen Schmerzreduktion beitragen zu können.

In der Therapie von unspezifischen Rücken-schmerzen sind diese Verfahren nicht sinnvoll.

Perkutane VerfahrenDie Datenlage bei akuten unspezifischen Rückenschmer-zen ist unzureichend, sodass sich die Leitlinien gegen de-ren Anwendung aussprechen (Van Tulder et al. 2005, Da-nish Institute for Health Technology Assessment 1999, DEGAM 2003, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2007, Chou et al. 2009)

Hierzu gehörenTriggerpunktinjektionen (Injektion von Lokalanästhe-tika, Kortikosteroiden oder ohne Medikamente, sog. dry needling in die Triggerpunkte der Muskulatur oder Bänder),Prolotherapie (Injektionen mit sklerosierenden Medi-kamenten wie hochprozentige Glukose oder Glyzerin und Phenol) in die Bänder der lumbalen Wirbelsäule und des dorsalen Beckens sowie der Gelenkkapseln,intramuskuläre Botulinumtoxininjektionen.

Für keines dieser Verfahren gibt es eine Untersuchung, die die Wirkung bei unspezifischen Kreuzschmerzen belegt (Malanga u. Wolf 2008, Staal et al. 2008, Dagenais et al. 2007, 2008, Foster et al. 2001).

Zusammenfassung der Empfehlungen zur medikamentösen TherapieDie Empfehlungen sind in . Tab. 6.5 zusammengefasst.

6.2.3 Multimodale, multi- und interdiszi-plinäre Behandlung/Rehabilitation

Einig sind sich alle Leitlinien darin, dass bei chronischen Rückenschmerzen und Versagen der oben geschilderten Therpieansätze eine »multimodale« Behandlung in einem hierfür speziell ausgelegten Zentrum erfolgen sollte. Die Deutsche Leitlinie empfiehlt als Zeitpunkt 6 Wochen nach Auftreten der Beschwerden und Vorhandensein von all-tagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen, wenn Chro-nifizierungsfaktoren vorhanden sind (yellow flags).

Generell wird ein solches Therapiekonzept spätestens nach 12 Wochen empfohlen. Unter »alltagsrelevanten Ak-

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4

4

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Tab. 6.5 Empfehlungen zur medikamentösen Therapie akuter und chronischer unspezifischer Rückenschmerzen entsprechend der nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV, Arbeitsgemein-schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2010b)a

.

Substanz Empfehlungen/Statements Empfehlungsgrad

Positiv Negativ

Paracetamol Bei leichen bis moderaten akuten Kreuzschmerzen kann ein Behandlungsversuch mit Paracetamol bis zu einer maximalen Tagesdosis von 3 g unternommen werden. Der Behandlungserfolg ist kurzfristig zu überprüfen.

←→

…. kann bei subakuten und chronischen Kreuzschmerzen nur nach einer ausführli-chen Medikamentenanamnese und nur zur Behandlung kurzer Exazerbationen chro-nischer Kreuzschmerzen eingesetzt werden. Die Einnahme sollte dann nur für kurze Zeit und in möglichst niedriger Dosis erfolgen.

←→

tNSAR … sollten bei akutem Kreuzschmerz zur Schmerzlinderung in limitierter Dosis einge-setzt werden. Wenn bei chronischem Kreuzschmerz die Indikation zur Pharmakothera-pie besteht, sollten tNSAR zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Evidenz liegt vor für bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen täglich. Bei unzureichender Wirkung kann die Dosis unter Beachtung und ggf. Prophylaxe der möglichen Nebenwirkungen auf bis 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1,25 g Naproxen täglich erhöht werden.

↑

Bei gleichzeitig existenten gastrointestinalen Risiken sollte die prophylaktische Gabe eines Protonenpumpenhemmers erfolgen.

↑

… sollten nur in der niedigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden.

↑

… sollen nicht parenteral verabreicht werden. ↑↑

Cox-2-Hemmer … können unter Berücksichtigung der Warnhinweise bei akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen eingesetzt werden, wenn tNSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden (off-label use).

←→

Flupirtin … soll zur Behandlung von akuten und chronischen unnichtspezifischen Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

↑↑

Opioidanalgetika Schwache Opioidanalgetika (z. B. Tramadol, Tilidin/Naloxon) können bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika (wie Paracetamol, tNSAR) bei akuten und chronischen Kreuzschmerzen eingesetzt werden.

←→

Eine Reevaluation der Opioidtherapie soll bei akuten unspezifischen Kreuzschmerzen nach spätestens 4 Wochen, bei chronischen Kreuzschmerzen nach spätestens 3 Monaten erfolgen. Tritt die gewünschte Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert.

↑↑

Wenn Opioide zum Einsatz kommen, sind wegen des Suchtrisikos Opioide mit langsamem Wirkungseintritt den schnell wirksamen Opioiden vorzuziehen. Sie sollten nach festem Zeitschema gegeben werden (»rund um die Uhr«). Versuchsweise durch-geführte Dosiserhöhungen, die nicht zu einer anhaltend verbesserten Wirkung führen, sollen grundsätzlich wieder rückgängig gemacht werden.

Statement

Starke Opioide sind möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts und in Zusammenarbeit mit schmerztherapeutischen Fachleuten einzusetzen (Vorschlag 1).

Statement

Starke Opioide sollten nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts und in Zusammenarbeit mit schmerztherapeutischen Fachleuten eingesetzt werden (Vorschlag 2).

↑

Transdermale Opioide sollen bei akuten und subakuten Kreuzschmerzen nicht einge-setzt werden.

↑↑



6

tivitätseinschränkungen« subsumieren sich individuell unterschiedlich z. B. schmerzbedingte Arbeitsunfähigkeit, aber auch die Unfähigkeit, die ansonsten gewohnten Auf-gaben oder Aktivitäten des täglichen Lebens zu bestreiten.

Im 7 Anhang A1, A2, A3, A4 finden sich die in den un-terschiedlichen Leitlinien vorgeschlagenen Behandlungs-abläufe mit den entsprechenden zeitlichen Dimensionen.

Der Patient muss auf die Zeit der Wiedereingliederung in den individuellen Alltag vorbereitet werden, der Kon-takt zu Selbsthilfegruppen ist ggf. zu vermitteln, und im Einzelfall können Nachsorgemaßnahmen und Maßnah-men zur Unterstützung der beruflichen Wiedereingliede-rung initiiert werden. Eine Literaturübersicht hierzu gibt Bethge (2010).

Tab. 6.5 (Fortsetzung).

Substanz Empfehlungen/Statements Empfehlungsgrad

Positiv Negativ

Muskelrelaxanzien … können bei akuten und chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder die alleinige Gabe von nicht-opioiden Analgetika keine Besserung bewirken.

←→

… sind jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen wie Benommenheit oder Abhängig-keit (v. a. Tetrazepam), aufgrund der allergischen Nebenwirkungen, der reversiblen Beeinträchtigung der Leberfunktion und gastrointestinalen Komplikationen mit Be-dacht einzusetzen. Sie sollten bei akuten, subakuten und chronischen Kreuzschmerzen nicht länger als 2 Wochen fortlaufend eingenommen werden.

Statement

Obwohl Benzodiazepine in klinischen Studien schmerzlindernde Effekte bei Kreuz-schmerzen zeigten, ist die Anwendung zu vermeiden, da das Abhängigkeitspotenzial dieser Medikamentengruppe sehr hoch ist und die chronische Einnahme eine aktive multimodale Therapie erheblicht erschwert.

Statement

Antidepressiva und andere Psychopharmaka

Noradrenerge oder noradrenerg-serotonerge Antidepressiva können als Nebenmedi-kation im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts zur Schmerzlinderung für Personen mit chronischen Kreuzschmerzen in Betracht gezogen werden. Dabei sind Kontraindikationen und mögliche Nebenwirkungen zu beachten.

←→

Antidepressiva vom SSNRI-Typ sollten bei Kreuzschmerzpatienten nicht regelhaft und nur bei indikationsrelevanter Komorbidität (schwere Depression, Angststörung) eingesetzt werden.

↑

Antiepileptische Medikamente

Gabapentin, Pregabatin und Carbamazepin sollten bei unspezifischen Kreuzschmer-zen nicht eingesetzt werden.

↑

Phytothera-peutika

… sollten zur Schmerztherapie bei akuten und chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen nicht angewendet werden (.

↑

Perkutan applizierbare Medikamente

…. sollten zur Behandlung von akuten, subakuten und chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

↑

Weitere i.v. oder i.m. verabreichte Medikamente

i.v. oder i.m. applizierbare Schmerzmittel, Kortikosteroide und Mischinfusionen sollen weder bei akuten noch bei chronischen Kreuzschmerzen angewendet werden.

↑↑

… sollen bei Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen nicht eingesetzt werden. ↑↑

tNSAR traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika, SSNRI selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer.

6.2.4 Prävention des Kreuzschmerzes

Der Prävention von Rückenschmerzen ist mehr Bedeutung beizumessen. Zuletzt wurden die jährlichen direkten und indirekten von Rückenschmerzen verursachten Kosten in Deutschland auf 50 Mrd. € (2,2% des Bruttosozialpro-dukts) extrapoliert (Wenig et al. 2009). Ein Großteil der Kosten wird durch einen prozentual eher kleinen Anteil chronischer Schmerzpatienten verursacht (Robert Koch-Institut 2006), Ziel muss es daher sein, Chronifizierung zu vermeiden und hier präventiv einzugreifen.

Durch verschiedene präventive Maßnahmen können ein Wiederauftreten von Beschwerden und damit auch wei-tere gesundheitliche Schäden verhindert oder zumindest weniger wahrscheinlich gemacht oder verzögert werden.

6339

Eine intensive und individuelle Hinführung der Be-troffenen zu Aktivität, Muskelertüchtigung und Übungs-programmen, eine vermehrte Aufklärung und Informa-tion unter Berücksichtigung biopsychosozialer Faktoren und weg von biomechanischen Modellen der Schmerzent-stehung und alleinigen Rückenschulprogrammen können dazu beitragen (Burton 2005).

Die wichtigsten Ansätze zur Prävention des Kreuzschmerzes (Bundesärztekammer BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV, Arbeits-gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi-nischen Fachgesellschaften AWMF 2010b)

Körperliche Bewegung: … soll zur Vermeidung oder Verkürzung von Rü-ckenschmerzepisoden und zur Vermeidung von Arbeitsunfähigkeit empfohlen werden. Die Aus-wahl des Verfahrens soll sich nach den individu-ellen Präferenzen der Betroffenen richten (Rütten et al. 2005, Linton u. Van Tulder 2001, Lahad et al. 1994, Bigos et al. 2009, Vuori 2001, Lühmann et al. 2006). Empfehlungsgrad ↑↑Edukation (Information, Schulung): Information und Schulung basierend auf einem biopsychozsozialen Krankheitsmodell über die Entstehung und den Verlauf von Kreuzschmerzen sollten in die Prävention einbezogen werden (Buchbinder u. Jolley 2005, Waddell et al. 2007). Allerdings ist Information als alleinige Maßnahme in keiner Studie als präventiv wirksam hinsichtlich des Ziels, Schmerzepisoden und/oder Arbeitsun-fähigkeitstage zu vermeiden (Bigos et al. 2009, Van Poppel et al. 1997, 2004) Empfehlungsgrad ↑Ergonomie: Maßnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention, Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit) sollten zur Prävention von Kreuzschmerzen eingesetzt werden (Westg-aard u. Winkel 1997, Linton u. Van Tulder 2001, Pillastrini et al. 2007). Die Datenlage hierzu ist un-terschiedlich, die Arbeiten z. T. auch methodisch nicht hochwertig. Wichtig erscheint es, die Zufrie-denheit mit dem Arbeitsplatz wiederherzustellen bzw. zu verbessern (Danish Institute for Health Technology Assessment 1999) Empfehlungsgrad ↑

4

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4

Eine Kurzzusammenfassung zur Diagnostik und Therapie von unspezifischen akuten und chronischen Rücken-schmerzen findet sich in 7 Kap. 1–1.3.2.

6.3 Therapeutisches Vorgehen bei spezifischen Rückenschmerzen

6.3.1 Operationsindikationen

Im Jahr 2004 wurden in Deutschland mehr als 360.000 Pa-tienten aufgrund von Wirbelsäulenproblemen stationär behandelt (Käfer et al. 2007). 140.000 von ihnen litten un-ter Bandscheibenproblemen und fast 70.000 wurden des-halb operiert. 230.000 Operationen an der Wirbelsäule wurden durchgeführt, davon 100.000 Bandscheibenein-griffe und 30.000 spinale Dekompressionen.

Welcher Patient einer operativen Behandlung bei spe-zifischen Rückenschmerzen zugeführt wird und nach wel-cher Zeit der konservativen Therapie, ist stark von den Erfahrungen des jeweiligen Behandlers und den individu-ellen Gegebenheiten des Patienten abhängig (Weinstein et al. 2006).

Eine klare Notfallsituation und absolute Operations-indikationen liegt vor bei red flags:

Absolute Operationsindikationen

Spinale Kompression mit drohenden oder bereits eingetretenen LähmungenVerlegung des Spinalkanals durch Tumor/ MetastaseBandscheibenvorfall mit z. B. Conus-/CaudasyndromInstabile Situation bei WirbelkörperfrakturenDekompensierte Spinalkanalstenose mit progre-dienten ParesenAbszedierende Spondylodiszitis mit drohender Meningits oder Sepsis

4

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4

Relative Operationsindikationen

Bei nachgewiesenem Bandscheibenvorfall:Bescherdepersistenz trotz eines adäquaten nichtoperativen Behandlungsversuchs, Dauer 8–12 WochenRezidivierende Ischialgien nach einem zuvor er-folgreichen konservativen BehandlungsversuchSignifikante motorische Defizite mit positivem NervendehnungszeichenBandscheibenvorfall in einen bereits stenosier-ten SpinalkanalStarke Schmerzen bei Massenvorfall

Bei Spondylolisthese:Persistierende Nervenwurzelschmerzen trotz eines adäquaten nichtoperativen Behandlungs-versuchs

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6

6.3 · Therapeutisches Vorgehen bei spezifischen Rückenschmerzen


6

Progressives neurologisches DefizitChronische Rückenschmerzen über mehr als 6 Monate trotz eines adäquaten nichtoperati-ven BehandlungsversuchsVerlust an Lebensqualität aufgrund neurogener Claudicatio

Bei Spinalkanalstenose:Nichttolerierbare Schmerzen trotz adäquater MedikationPersistierende Beinschmerzen über mehr als 3 Monate trotz eines adäquaten nichtoperati-ven BehandlungsversuchsVerlust an Lebensqualität aufgrund neurogener Claudicatio

Bei der Entscheidung für eine Operation bei relativer Indi-kation sollte das Risiko eines Postnukleotomie-Syndroms (failed back surgery syndrome) abgewogen werden. Bei des-sen Entwicklung spielen offensichtlich die psychischen Risikofaktoren, die vielleicht bereits das Auftreten von Rü-ckenschmerz und dessen Chronifizierung begünstigten, eine Rolle (Klinger et al. 2008). Hier besteht die Gefahr, dass sich z. B. bei einem Bandscheibenvorfall die Be-schwerden durch die Operation nicht verbessern, sondern es vielleicht iatrogen durch die Operation zu einer weiteren Verschlimmerung der vorbestehenden psychischen Pro-blematik kommen könnte.

Risikofaktoren für postoperative Schmerzchroni-fizierung sind nach Klinger et al. (2008): negative kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Faktoren, eine vorbestehende Schmerzchroni-fizierung, psychische Störungen, die ein Patient vorbestehend aufweist.

Wenn es die Alternative der weiteren konservativen The-rapie gibt, wird vor einem elektiven Eingriff an der Wirbel-säule von vielen Autoren eine psychologisch-schmerzthe-rapeutische Untersuchung empfohlen. Zu schlechten Ergebnissen können vor allen Dingen folgende Faktoren führen (Aalto et al. 2006, Arpino et al. 2004, Den Boer et al. 2006, Fairbank et al. 2005, Hasenbring et al. 1999, Klinger et al. 2008, Linton u. Andersson 2000, Trief et al. 2006):

vorbestehende Depression, Angst, unangemessene Einstellungen (fear-avoidance beliefs, d. h. die Annahme, dass Aktivität und Bewegung scha-de und eher passive statt aktive Massnahmen helfen würden), Katastrophisieren, unangemessene Schmerzverhaltensweisen (fear-avoid-ance behavior, d. h., aus Angst vor Schmerzen werden Aktivitäten/Bewegungen eingestellt),

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Probleme am Arbeitsplatz,sozialer Rückzug.

Entscheiden sich Arzt und Patient für ein konservatives Vorgehen, so bedeutet dies bei Patienten, bei denen yellow flags im Sinne psychischer Risikofaktoren identifiziert wurden, ein multimodales Konzept, in dem die Motivation zu physio- und sporttherapeutischen Aktivitäten in Kom-bination mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Maßnah-men eine besondere Rolle spielt. Selbstkontrollstrategien zur Schmerzbewältigung und insbesondere der Abbau von Angst und Vermeidungsstrategien (fear-avoidance beliefs und fear-avoidance behavior) soll erreicht werden (Flor et al. 1992, Guzman et al. 2001, Klinger et al. 2008, Schil-tenwolf et al. 2006, Staal et al. 2004).

6.3.2 Therapeutisches Vorgehen bei Facettendegeneration, degenerativer Diskopathie ohne Vorfall und ohne Radikulopathie

Nach Sicherung der Diagnose kann aufgrund der klini-schen Untersuchung das Stadium des Verschleißprozesses definiert werden.

Konservative Therapie: In der manuellen Therapie werden im Kirkaldy-Willis-Modell (Hämmerle 2008, Dvorak 1997) für die Alterungsprozesse der Wirbelsäule folgende Phasen unterschieden:

Phase der Dysfunktion,Phase der Instabilität,Phase der Stabilisation.

Für die Wirbelsäule ist dieser Algorithmus in . Abb. 6.3 und . Abb. 6.4 dargestellt.

Phase der DysfunktionDer Hauptanteil der Patienten befindet sich bei Beginn der Rückenschmerzen in der Phase der Dysfunktion, und es liegen noch keine oder nur diskrete strukturelle Verände-rungen vor. Kompressions- und Rotationskräfte wirken auf die Gelenke und Bandscheiben, und mit der Reizung und Verletzung der Gelenkkapsel kommt es zu einer Auswei-tung der Kapsel (vergleichbar mit der Baker-Zyste am Knie), die sich in den Spinalkanal vorwölben und hier eine Nervenwurzelkompression auslösen kann. Risse im Anu-lus fibrosus und die umgebenden dysfunktionellen Verän-derungen führen zu Rückenschmerzen.

Diese Schmerzen sind häufig akut aufgetreten, einseitig und mechanisch auslösbar.

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Manualtherapeutisch können die beschriebenen Funkti-onsstörungen durch die unterschiedlichen Verfahren (Mo-bilisation ohne Impuls, mit Impuls oder neuromuskuläre Therapie) beeinflusst werden. Hierbei werden Muskeln isometrisch angespannt, und es kommt zu einer Relaxation der kurzen segmentalen Muskulatur mit anschließender Dehnung in oder gegen die Richtung der Bewegungsein-schränkung. Ergänzend dazu sollten Trainingstherapie und physikalische Therapie erfolgen (Hämmerle 2008).

Phase der InstabilitätIn dieser Phase zeigen sich erste erkennbare Veränderungen, Vergrößerungen der Gelenke, Risse im Anulus der Band-scheibe, die bis zum Nucl. pulposus reichen können, und eine Höhenminderung der Bandscheibe. Jetzt ist die Wirbel-säule hypermobil, und ein instabiles Gelenk ist entstanden.

Es treten massive Lumbalgien auf, eine Stehunfähigkeit wird berichtet, beim Aufrichten aus der Inklination wer-den die Hände auf den Oberschenkeln abgestützt.

Abb. 6.3 Degenerationsprozess des Intervertebralgelenks. (Nach Hämmerle 2008).

Abb. 6.4 Degenerationsprozess des Discus intervertebralis. (Nach Hämmerle 2008).



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Radiologisch finden sich nun Korrelate, Rotationsfehl-stellungen und oder ein Drehgleiten. In Funktionsaufnah-men der LWS in Inklination und Reklination kann eine Überbeweglichkeit des Bewegungssegments objektiviert werden, und nicht selten findet sich eine Retrospondylolis-thesis.

Die Behandlung ist medikamentös analgetisch, eine gezielte interventionelle Schmerztherapie ist neben einer suffizienten medikamentösen Therapie angezeigt (7 6.2.2, 7 Kap. 4 – Medikamentöse Optionen zur Schmerztherapie, 7 Kap. 5 und . Abb. 6.2, Stufenschema der Analgetikame-dikation nach WHO).

Sind die Schmerzen noch nicht sehr stark ausge-prägt, ist immer nach Ausschluss von red flags zunächst ein konservativer Therapieansatz ange-zeigt.

Intraarikuläre Steroidinfiltrationen haben ihren Stellen-wert wie auch transforaminäre und epidurale Infiltrationen (Theodoridis u. Krämer 2006, Theodoridis 2007, Linhardt et al. 2007).

Die gezielten Infiltrationen haben nicht nur schmerz-therapeutischen, sondern auch diagnostischen Charakter. Bei diagnostischer Unsicherheit sollte zunächst der R. me-dialis, der afferente, schmerzsensible Ast des R. dorsalis des Spinalnerven, umspült werden. Kommen die Be-schwerden zur Ruhe, so handelt es sich um einen Facetten-schmerz.

Verfahren mit länger anhaltender Wirkung (Kryothe-rapie oder Thermoablation) haben ihren Stellenwert. Bei der Kryotherapie wird durch eine mit Kohlendioxid ge-kühlte Sonde eine Nekrotisierung des Gewebes hervorge-rufen. Diese »Denervation« erfolgt an der Gelenkkapsel am oberen und unteren Gelenkpol. Alternativ wird bei der Thermoablation Gewebe entsprechend verödet. Eine ge-naue Platzierung der Sonde ist hierfür notwendig (Rausch-mann et al. 2004, Linhardt et al. 2007).

In einer Phase mit ausgeprägter Schmerzhaftigkeit sind oft manuelle oder muskelaufbauende Therapiemaßnah-men weniger effizient, da die Schmerzen zu stark sind. Gezielte, in den meisten Fällen bildwandlergestützte Infil-trationen können also dazu beitragen, dass die physiothe-rapeutischen Ansätze fruchten (7 Kap. 5).

Diese Phase der Instabilität kann mit zunehmend mehr Schmerzen einhergehen, aber auch in einer Phase mit la-tenter Dysfunktion, aber rückäufiger Instabilität enden, in der die Beschwerden dann wieder erträglicher werden.

Zeichnet sich im MRT eine aktive Osteochondrose ab, so kann im Einzelfall der Anteil des diskogenen Schmerzes an der gesamten Schmerzproblematik durch eine Disko-graphie eruiert werden (7 Kap. 5 – Facettendenervation).

Treten im weiteren Verlauf der Degeneration zuneh-mende Instabilitäten, ein asymmetrischer Bandscheiben-

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aufbrauch und hieraus resultierende einseitige Überlastun-gen einzelner Wirbelsäulenabschnitte auf, so kommt es zur Entwicklung einer degenerativen Lumbalskoliose (7 6.3.4 und 7 6.3.5).

6.3.3 Therapeutisches Vorgehen bei Band-scheibenvorfall mit Radikulopathie

Im Laufe des Alterungsprozesses der Bandscheibe kommt es zu einem Abbau der Proteoglykane im Nucl. pulposus und damit zu einem Wasserverlust. Elastizität und Höhe der Bandscheibe wie auch ihre schockdämpfende Wirkung gehen verloren. Risse im Anulus fibrosus entstehen und Nucleus-pulposus-Anteile können durch den Faserring in den Spinalkanal vorfallen. Die im Segment austretende Wurzel wird komprimiert.

Begrifflich werden unterschieden:

DefinitionProtrusion: Flache Vorwölbung des Anulus ohne RupturHernie: Anulus rupturiert, Austritt von Nukleusantei-len, die noch auf Bandscheibenniveau bleibenSequester: Bandscheibenanteile sind nach kaudal oder kranial verlagert und haben keinen Kontakt mehr zur Bandscheibe

Für die Prognose und auch die evtl. durchzuführende in-filtrative oder auch operative Therapie ist die Lokalisation des Bandscheibenvorfalls (zentral, mediolateral, intrafora-minär, extraforaminär/lateral, nach kaudal oder kranial sequestriert) zu beachten. Diese kann nur anhand der Bild-gebung, in der Regel kernspintomographisch (im Ausnah-mefall CT), verifiziert werden.

Anamnestisch berichten die Patienten in der Regel zunächst Rückenschmerzen, wenn das Bandscheibenma-terial noch das hintere Längsband elongiert und hier Schmerzen provoziert. Nach Durchtritt durch die schmerz-empfindlichen dorsalen Anteile der Bandscheibe und Sequestrierung resultiert die typische Ischialgie (L5, S1), seltener auch eine Femoralgie (L3, L4). Die Nervendeh-nungszeichen (Lasègue-, Bragard-, Femoralisdehnungs-zeichen) können dann die vermehrte Vorspannung der Nervenwurzel nachweisen (7 Kap. 3). 40–45% der radiku-lären Kompressionssyndrome durch Bandscheibenvorfall finden sich jeweils bei L5 und S1, in nur 5% wird die L4-Wurzel bedrängt. Jetzt kommt es zum typischen Nies- oder Hustenschmerz, der über den epiduralen Venenplexus vermittelt wird. Ein Reflexausfall ist häufig frühzeitig zu verzeichnen, dann stellen sich eine dermatombezogene Sensibilitätsminderung und schließlich eventuell auch

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Lähmungen der Kennmuskeln ein. Im Einzelfall können aber auch die Sensibilität oder der Muskeleigenreflex trotz Parese erhalten bleiben.

Ein drohender Wurzeltod durch maximale Kom-pression der Nervenwurzel mit rasch progredien-ter Parese, Anästhesie im Dermatom, aber nach-lassender Schmerzsymptmatik spiegelt eine Not-fallsituation wieder, eine operative Intervention ist schnellstens angezeigt.

Ein Massenvorfall der Bandscheibe kann eine multiradi-kuläre Symptomatik auslösen, das Caudasyndrom. Hier-bei finden sich unterschiedlich ausgeprägte Blasen- und evtl. Mastdarmstörungen sowie Sensiblitätsstörun-gen perigenital und an der Innenseite der Oberschenkel (S3–S5).

Ein Caudasyndrom erfordert immer eine schnellst-mögliche operative Dekompression der Nerven-fasern durch eine Operation.

Physiotherapeutisch kann – außer in den oben beschrie-benen Notfallsituationen – versucht werden, durch ventral öffnende Verfahren Einfluss auf die biomechanisch-anato-mische Situation zu nehmen und Zentralisationsphäno-mene auszulösen, wie es v. a. McKenzie beschrieben hat (Schmid 2005; . Abb. 6.5). Voraussetzung ist der Nachweis eines diskogenen Schmerzes durch wiederholte endgradi-ge Bewegungstests. Wiederholte Bewegungen zentralisie-ren, reduzieren und eliminieren die Symptome, andere wiederholte Testbewegungen provozieren, verstärken oder peripheralisieren die Symptome. Mit dem Nachlassen der Schmerzen stellt sich in der Regel eine Verbesserung der Beweglichkeit ein. Hierbei spielen Eigenübungen des Pati-enten eine große Rolle. Ziel ist es, den Patienten innerhalb

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von 6 Wochen in eine deutlich schmerzärmere und belast-bare Situation zu überführen.

Natürlich müssen Patienten mit radikulärem Schmerz-syndrom auch medikamentös analgetisch behandelt wer-den. Hier gilt das WHO-Stufenschema (. Abb. 6.2), und auch die vorgestellten medikamentösen Therapieansätze sollten ausgeschöpft werden (7 6.2.2). Auch die orale Gabe eines Kortikosteroids (z. B. 8 mg Fortecortin/Tag über we-nige Tage) kann durch die abschwellende Wirkung zur Remission einer akuten Nervenwurzelkompression bei-tragen. Voraussetzung hierfür ist der anamnestische und laborchemische Ausschluss nebenbefundlich evtl. vorlie-gender Infektionen.

Unterstützend sollte die Möglichkeit der Schmerzlin-derung durch additive Maßnahmen (Wärme, Massage) ausgeschöpft werden.

Des Weiteren kommen zur gezielten Schmerzausschal-tung perineurale transforaminäre Injektionen sowie epi-durale Überflutungen infrage. Durch die Applikation eines Kortikosteroids kann der inflammatorische Prozess ge-lindert werden (7 Kap. 5). Eine solche Injektion ist 3- bis 4-mal pro Jahr wiederholbar.

Auch eine leichte Parese ist keine Kontraindika-tion gegen das weitere konservative Vorgehen mit den o. g. Maßnahmen. Die Parese sollte aller-dings nicht progredient sein, die Schmerzsitua-tion kontrollierbar und eine Cauda-Symptomatik ausgeschlossen.

90% der Ischialgien können mit diesen Therapiemaßnah-men beherrscht werden (Porchet 2008).

Auch findet sich in einigen Studien (Atlas 2005, Wein-stein u. Tosteson 2006, Weinstein et al. 2006, 2008) keine eindeutige Überlegenheit der Ergebnisse der Operation im

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Abb. 6.5 Zentralisation der Schmerzausstrahlung beim Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie nach McKenzie.



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Vergleich mit der konservativen Therapie, was jedoch möglicherweise auch mit Unterschieden in den Patienten-kollektiven zusammenhängen kann (McCormick 2007).

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie hat eine Leit-linie zur lumbalen Radikulopathie erstellt (AWMF 2008a). Der hier empfohlene Behandlungsalgorithmus findet sich in 7 Anhang A11.

Muss dennoch eine Operation erwogen werden, so sollten zur Sicherung des Therapieerfolgs unbedingt die radiologischen Befunde mit der Anamnese und dem kli-nischen Untersuchungsbefund korrelieren.

Voraussetzungen für eine Operationsindikation bei Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie (Porchet et al. 1999)

Monoradikuläres SyndromRadikuläre sensible oder motorische DefiziteAbsolute Korrelation zwichen radiologischem und klinischem BefundMisserfolg der konservativen TherapiemethodenDauer der Beschwerden > 6 WochenKeine anhaltende Verbesserung der klinischen BefundeAbwesenheit von »sekundärem Krankeitsgewinn«

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Waddell stellte auf der anderen Seite einen Katalog von Tests und Beobachtungen zusammen, die gegen ein ope-ratives Vorgehen sprechen:

Faktoren, die gegen eine Operation bei Band-scheibenvorfall mit Radikulopathie sprechen (Waddell et al. 1979)

Schmerzempfindung auf Druckberührung schon bei Hautkontakt, in einer ausgedehnten Zone (Hyperalgesie, Allodynie)Eine Untersuchung, die nicht schmerzhaft sein sollte (z. B. axiale Kompression auf den Schädel) kann Lumbalgien provozieren; Pseudorotation des Thorax gleichzeitig mit dem BeckenLasègue-Test in liegender und stehender Position durchführen: Gleichzeitig Patienten kopfrechnen lassen zur Ablenkung, Achtung bei Diskrepanz!Inkompatible neurologische Defizite hinsichtlich der NeuroanatomieÜbertriebene Protest-/Schmerzreaktion (Stöhnen, Kontrakturen, Zittern, verzerrtes Gesicht)

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Ein hoch prädiktiver Faktor für ein schlechtes Ergebnis nach Bandscheibenoperation ist die Dauer der präoperativen Ar-beitsunfähigkeit (Junge et al. 1996), prädiktive Faktoren für ein gutes Ergebnis sind positive Nervendehnungszeichen

und sequestrierte Bandscheibenvorfälle. Ein schlechtes Operationsergebnis wird darüber hinaus mit einer Symp-tomdauer von mehr als 6 Monaten wahrscheinlicher. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich neurologische Defizite zu-rückbilden, sinkt mit der »Verschleppung« der Operation (Mayer 2005). Peul konnte nachweisen, dass früh operierte Patienten von einer schnelleren Schmerzbesserung und ra-scherer Erholung profitierten (Peul et al. 2007).

Steht die Indikation für ein operatives Vorgehen, so hat sich die mikrochirurgische Diskektomie als Goldstandard bewährt. Hierbei hilft das Operationsmikroskop, atrauma-tischer vorzugehen und das Risiko der Narbenbildung an der Nervenwurzel zu minimieren. Die Nervenwurzel sollte so wenig wie möglich manipuliert werden. Nur der Band-scheibenvorfall wird entfernt, evtl. wird je nach Befund noch eine knöcherne Dekompression der Wurzel bei gleichzeitiger Rezessusstenose durchgeführt. Die früher übliche Ausräumung des Bandscheibenfachs ist verlassen worden, eine Korrelation des Ergebnisses der Operation mit dem Volumen der entfernten Bandscheibe konnte nicht verifiziert werden. Im Gegenteil: das Risiko einer Osteochondrose und sekundären Instabilität steigt durch die hierdurch resultierende Höhenminderung der Band-scheibe.

Die Morbidität der klassischen Diskektomie wird mit 1,5% angegeben, das Infektionsrisiko beträgt 0,3% ebenso wie die Wahrscheinlichkeit, eine irreversible Parese durch den Eingriff zu behalten. Die Häufigkeit von Hämatomen und Liquorlecks wird mit 0,25% beziffert (Porchet 2008).

Die Patienten müssen über das Risiko eines Rezidivs aufgeklärt werden, das in ca. 5% der Fälle gesehen wird.

Laterale, extraforaminäre Vorfälle werden durch einen lateralen Zugang transmuskulär aufgesucht und entfernt.

Alternative perkutane Verfahren wie die Chemonukle-olyse schneiden hinsichtlich ihrer Resultate im Vergleich mit der offenen Nukleotomie schlechter ab (Van Alphen et al. 1989) und konnten sich nicht durchsetzen.

Endoskopisch assistierte Operationstechniken zeigen in der Hand von mit der Methode erfahrenen Operateuren zwar den mikrochirurgischen Techniken vergleichbare Er-gebnisse, allerdings liegen nur wenig Langzeitresultate vor. Die Methode ist anspruchsvoll und sollte momentan noch großen Zentren mit hohen Operationszahlen und spezia-lisierten Operateuren vorbehalten bleiben.

6.3.4 Therapie bei Spondylolisthese und degenerativem Drehgleiten

Ein Wirbelgleiten kann aufgrund einer anlagebedingten Bogenschlussstörung (Spondylolyse), eines Ermüdungs-bruchs der Interartikularportion oder – häufiger – auf-grund meist multisegmentaler degenerativer Instabilitäten

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auftreten. Frauen sind von letzterer Instabilität 5-mal häu-figer betroffen als Männer. Hierdurch kommt es meist auch zur Ausbildung einer Spinalkanalstenose. Häufig sind die unteren beiden Bandscheibenfächer betroffen, insbeson-dere L4/5, vermutlich durch die hier mehr sagittal ausge-richteten Facettengelenke. Nicht selten fusioniert das Be-wegungssegment spontan, ein Drittel der Patienten erfährt jedoch eine Verschlimmerung durch die zunehmende In-stabilisierung und Kompression sowie Traktion der Ner-venwurzeln. Es kommt nicht nur zu einem Ventralgleiten des oberen Wirbels, dieser rutscht auch seitlich, und wir sehen im a.-p.-Strahlengang das Vollbild der sog. degene-rativen oder De-novo-Skoliose. Mit an diesem Prozess be-teiligt sind asymmetrische Bandscheibendegenerationen oder Facettengelenksarthrosen, eine häufig mehrsegmen-tale Insuffizienz mit Gefügelockerung der Wirbelsäule im-poniert. Auch osteoporotische Kompressionsfraktuen können ein degeneratives Drehgleiten verstärken oder in-itiieren.

Radiologisch können an der Wirbelsäule einige falsch positive Befunde gesehen werden, die auch bei asympto-matischen Menschen vorhanden sind (Boos et al. 1995, Videmann et al. 1990). Hier ist die Spondylolisthesis je-doch eine Ausnahme, da sie mit einer eindeutig erhöhten Inzidenz von Rückenschmerzepisoden einhergeht (Dabbs u. Dabbs 1990).

Führend ist klinisch zumeist der tief sitzende Kreuz-schmerz mit bewegungsabhängigen, lokalen Beschwerden, die auch bei fortschreitender Instabilität in ein radikuläres Syndrom der entsprechend elongierten oder zumeist im Neuroforamen oder Rezessus kompromierten Nervenwur-zel übergehen können.

Die in 7 6.3.2 genannten Prozesse der Entstehung einer Dysfunktion und die sich hieraus entwickelnde degenera-tive Instabilität können im Laufe der Zeit in einer sekun-dären Stabilisation im Sinne einer knöchernen Ankylose enden. Leider geht hiermit häufig die Ausbildung einer Spinalkanalstenose einher. In dieser Phase lassen die Kreuzschmerzen nach, und es treten vermehrt Bein-schmerzen auf, manchmal auch sensomotorische Defizite und die typische Claudicatio-spinalis-Symptomatik.

Wenn möglich, sollte eine konservative Therapie erfol-gen. Eine Schmerzmedikation nach dem WHO-Schema (. Abb. 6.2), evtl. therapeutische Lokalanästhesie oder epi-durale bzw. epidural-sakrale steroidapplizierende Verfah-ren sollten eingesetzt werden. Die physiotherapeutischen Behandlungsansätze zielen auf eine segmentale Stabilisie-rung, evtl. kann auch ein entlordosierendes Mieder Linde-rung verschaffen.

Ultima Ratio ist die operative Stabilisierung mittels transpedikulärer Verschraubung und in der Regel auch er-forderlicher interkorporaler Abstützung (transforaminal lumbar interbody fusion TLIF, posterior lumbar interbody

fusion PLIF). Bei jungen Patienten mit angeborener Insta-bilität sind die üblichen Stabilisierungsverfahren äußerst Erfolg versprechend (7 5.27). Bei älteren Patienten mit be-gleitender Osteoporose und einem häufig mehrsegmen-talen Problem potenzieren sich die Komplikationsmög-lichkeiten, und eine Entscheidung für eine Operation soll-te erst nach sorgfältiger Abwägung aller Risikofaktoren und Behandlungsalternativen mit dem Patienten gemein-sam getroffen werden.

6.3.5 Therapie bei Spinalkanalstenose

Eine Spinalkanalstenose, bei der es nicht nur zur Einen-gung des Spinalkanals und damit zur Kompression der Caudafasern kommen kann, impliziert in der Regel auch eine Einengung der Neuroforamina und kann primären oder (häufiger!) sekundären Ursprungs sein. Eine massive Einengung des freien Durchmessers des Spinalkanals re-sultiert häufig aus der

Degeneration der kleinen Wirbelgelenke und deren damit einhergehender Vergrößerung,Höhenminderung der meist degenerierten Bandschei-be und deren gleichzeitig häufig vorliegender Hernia-tion,Hypertrophie des Lig. flavum und Einfältelung dessel-ben durch den Höhenverlust des Bewegungsseg-ments.

Der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegt im fortge-schrittenen Lebensalter, mit 55% sind Männer häufiger betroffen (Aalto et al. 2006, Örtel u. Ryang 2006, Actor u. Paus 2008). Die Inzidenz wird mit 8–11% angegeben (Mur-phy et al. 2006). Am häufigsten ist die Höhe L4/5, danach L3/4 und L5/S1 betroffen. Kernspintomographisch finden sich sogar bei 20% der über 60-Jährigen Hinweise auf Spi-nalkanalstenosen (Boden et al. 1998).

Immer häufiger stellt sich die Frage nach einer chirur-gischen Intervention, um Mobilität und Funktion zu erhal-ten. In den USA hat sich die Operationshäufigkeit in den Jahren zwischen 1979 und 1992 verachtfacht (Ciol et al. 1996).

Neben Rückenschmerz und häufigen Facettenbe-schwerden ist das klinische Bild gekennzeichnet durch eine belastungsabhängige Claudicatio-spinalis-Symptomatik, d. h. ein Beschwerdebild ähnlich der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit gehstreckenabhängigen Bein-schmerzen, über gluteal in die Oberschenkelrückseiten ziehend, die bei Stehenbleiben und gleichzeitiger Inklina-tion der Wirbelsäule durch Vornüberneigen oder auch durch Absitzen abklingen.

Vorausgegangen sind in der Regel Jahre mit chroni-schen Kreuzschmerzen. Sind die knöchernen und ligamen-

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tären Einengungen ausgeprägt, so tritt der Beinschmerz deutlich in den Vordergrund. Physiotherapeutische Maß-nahmen, epidurale Glukokortikoidinstillationen und me-dikamentöse Therapieansätze sind nur ausnahmsweise längerfristig erfolgreich. Der Spontanverlauf der Erkran-kung ist nicht ausreichend untersucht (Thomé et al. 2008). Bei manchen Patienten stagnieren die Beschwerden mittel-fristig, bei Patienten mit ausgeprägten Symptomen und hochgradiger Stenose und möglicherweise gleichzeitiger Gefügelockerung im Sinne einer Spondylolisthese ist von einer Befundprogredienz auszugehen (Benoist 2002).

Neben dem häufig als Parameter für den Schweregrad der Erkrankung angegebenen sagittalen Durchmesser des Spinalkanals (absolute Stenose < 10 mm, relative Stenose 10–14 mm) kommt den häufig gleichzeitigen lateralen Re-zessusstenosen und Einengungen der Neuroforamina kli-nisch eine sehr große Bedeutung zu. Durchgesetzt hat es sich im klinischen Alltag, von einer absoluten Spinalka-nalstenose zu sprechen, ist die lichte Weite des Spinalka-nals um 50% verlegt.

Hier sollte unter sorgfältiger Abwägung der operativen Risiken eine operative spinale Dekompression erfolgen. Der Nutzen der operativen Therapie konnte in verglei-chenden Studien herausgearbeitet werden (Ataviraham u. Yen 2007, Malmivaara et al. 2007, Weinstein et al. 2008).

Konservative Therapieverfahren bedeuten eine Kom-bination medikamentöser, physiotherapteutischer und in-filtrativer Maßnahmen. Hierbei kommt insbesondere der epiduralen Steriodinfiltration eine Bedeutung zu (7 Kap. 5 – Injektionsverfahren an der Lendenwirbelsäule).

Eine Operationsindikation ist aber häufig gegeben, wenn klinische und radiologische Befunde übereinstim-men. Der Goldstandard ist die mikrochirurgische, d. h. operationsmikroskopassistierte interlaminäre Fensterung unter Schonung der dorsalen Zuggurtung. Das Lig. flavum wird resiziert, Anteile der medialen Gelenkfacette werden weggenommen, um die Nervenwurzeln zu dekomprimie-ren. Eine bilaterale Fensterung ist möglich, wird aber zunehmend abgelöst von der unilateralen Fensterung mit unterschneidender Dekompression zur Gegenseite (7 5.26–5.29) (Kleeman et al. 2000, Örtel u. Ryang 2006, Thomé et al. 2005).

Verschiedene Autoren favorisieren eine gleichzeitige Fusion des Bewegungssegments unter der Annahme, dass die Entwicklung der Stenose sekundär aufgrund einer Instabilität aufgetreten ist. Eine generelle Stabilisierung wird in den gängigen Richtlinien jedoch nicht empfohlen (Resnick et al. 2005a,b).

Liegen im Einzelfall jedoch Hinweise auf eine vorbeste-hende Instabilität (Spondylolisthese, degenerative Skolio-se) vor, so sollte eine zusätzliche Fusion des Bewegungs-segments erfolgen. Funktionsaufnahmen präoperativ können zur Entscheidungsfindung beitragen. Bei vorbe-

stehender hochgradiger Instabilität sollte neben der Ins-trumentation mit Pedikelschrauben und posterolateraler Knochananlagerung eine zusätzliche interkorporelle Fusi-on (TLIF/PLIF) erfolgen. Ob dynamische Stabilisierungs-verfahren tatsächlich einen Vorteil gegenüber den her-kömmlichen rigiden Systemen bringen, ist noch offen (Schnake et al. 2005). Die Erwartungen hinsichtlich der gefürchteten Anschlussinstabilitäten scheinen sich nicht in jedem Fall zu erfüllen.

Als komplizierende Faktoren der Spinalkanalstenose und damit Indikationen für ein stabilisierendes Verfah-ren werden von Thomé et al. (2008) benannt:

Instabilität mit einer Mobilität in den Funktionsauf-nahmen von mehr als 3 mm,Spondylolisthese (> 5 mm),Skoliose (> 20°).

Zunehmend werden zur Behandlung der Spinalkanalste-nose interspinöse Spacer implantiert, deren erste Ergeb-nisse vielversprechend waren (Zucherman et al. 2005). Der Effekt ist eine Erweiterung des Spinalkanals durch eine Ky-phosierung des Bewegungssegments. Die guten Ergebnisse der ersten Publikationen konnten nicht uneingeschränkt reproduziert werden, eine Stabilisierung des Bewegungs-segments kann hierdurch wohl nicht erzielt werden. Inter-spinöse Spacer sind vermutlich eher eine Zwischenlösung, um eine Stabilisierung vielleicht zeitlich hinauszögern zu können (Siddiqui et al. 2007, Kim et al. 2007). Die Implan-tation sollte nicht unkritisch erfolgen, etwa deshalb, weil die intraoperativen Komplikationen naturgemäß gering sind.

Einen Überblick über die Therapiemaßnahmen bei Spinalkanalstenose gibt . Abb. 6.6.

Ein Sonderfall der Spinalkanalstenose ist die Claudica-tio spinalis bei Lipomatosis spinalis (. Abb. 6.7).

Die Anfüllung des Spinalkanals durch Fettgewebe kann zu ähnlichen Beschwerden führen wie die knöchernen oder ligamentären Stenosierungen und bedarf im Einzel-fall ebenfalls einer operativen Dekompression. Eine epidu-rale Steroidinstillation ist in diesem Fall nicht angezeigt.

6.3.6 Therapie bei bakteriellem Infekt (Spondylitis/Spondylodiszitis)

Infektionen der Wirbelsäule treten nicht selten bei immun-geschwächten Patienten als unspezifischer bakterieller oder auch als spezifischer tuberkulöser Prozess auf. Auch iatrogen nach Manipulation an der Bandscheibe (Nukleo-tomie, Nukleoplastie, Nukleographie, bandscheibennahe Infiltrationen) können bakterielle Infektionen im schlecht durchbluteten Nukleus beginnen und dann sekundär auf die knöchernen Anteile des Wirbelkörpers, die Grund- und Deckplatten übergreifen. So können spontane Keil-

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wirbel entstehen und sich im Einzelfall auch Fusionen der angrenzenden Wirbel ausbilden.

Während bakterielle Infektionen häufig akut mit ent-sprechenden Allgemeinsymptomen einhergehen (Fieber, Schwächegefühl, Schmerzen, Funktionseinschränkung etc.), verlaufen tuberkulöse Infektionen häufig schlei-chend mit nur subfebrilen Temperaturen und entgehen so manchmal der Diagnostik.

Die Röntgenuntersuchung zeigt die knöchernen Des-truktionen, so sie schon eingetreten sind. Beobachtet wird eine Konturunschärfe der Grund- und Deckplatten, später dann eine Höhenminderung des Bandscheibenfachs und evtl. auch des Wirbelkörpers, häufig begleitet von einer reaktiven Sklerosierung.

Auch hier ist die MRT das diagnostische Werkzeug der ersten Wahl. Bereits nach wenigen Tagen einer unspezi-fischen Infektion zeigen sich Weichteilreaktionen und evtl. Abszedierungen, die das therapeutische Prozedere beein-flussen.

Hier hat die Szintigraphie ihren Stellenwert. Sie wird als Screening-Untersuchung eingesetzt und kann nicht nur früh die Aktivität des Entzündungsherdes darstellen, sondern auch andere entzündliche Absiedelungen im Be-wegungsapparat nachweisen bzw. ausschließen.

Laborchemisch zeigen sich erhöhte Entzündungspara-meter, eine Tuberkulose kann mittels TINE-Test näher eingegrenzt werden.

Abb. 6.6 Entscheidungsdiagramm der Therapiemaßnahmen bei Spinalkanalstenose. (Nach Actor u. Paus 2008).

Abb. 6.7 a, b MRT bei Lipomatosis spinalis mit Claudicatio-spinalis-Symptomatik.

a b



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Die Behandlung einer Spondylitis bzw. Spondy-lodiszitis sollte in einem spezialisierten Zentrum mit interdisziplinärer Betreuungsmöglichkeit der Patienten erfolgen.

In der Regel wird ein Erregernachweis angestrebt durch transpedikuläre, CT- oder bildwandlergestützte Punktion des Entzündungsherdes im Wirbelkörper. Ein spezialisier-tes Labor sollte die Proben möglichst zeitnah erhalten. Bei spezifischen Infektionen ist die Hinzuziehung der inter-nistischen Kollegen zur Festlegung einer suffizienten An-tibiotikatherapie sinnvoll, oft ist auch eine operative Aus-räumung einer Abszessformation oder die radiologisch-interventionelle Einlage einer Drainage, z. B. in einen Psoas-Abszess, erforderlich.

Wenn eine Stabilisierung bei ausgeprägten knöchernen Destruktionen erfolgen muss, so wird diese in der Regel über einen vorderen Zugang zur Wirbelsäule durchgeführt und ist mit der Einbringung eines Wirbelkörperersatzes verbunden.

6.3.7 Therapeutisches Vorgehen bei entzündlichem Rückenschmerz

In den letzten Jahren hat sich die Behandlung von Patien-ten mit entzündlichem Rückenschmerz im Rahmen einer ankylosierenden Spondylitis (SpA) stark gewandelt. Es steht dem behandelnden Rheumatologen heute ein erwei-tertes medikamentöses Portfolio zur Verfügung.

Die EULAR (European League Against Rheumatism) und die ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) haben evidenzbasierte Empfehlungen für das Management der SpA gegeben. Diese betreffen sowohl die Diagnosekriterien bzw. die diagnostischen Maßnahmen der ärztlichen Datenerhebung wie auch die einzuschlagenden medikamentösen Therapieoptionen (Braun et al. 2006).

Die spezialisierte medikamentöse Behandlung von Patienten mit SpA sollte durch einen rheu-matologisch versierten Kollegen erfolgen.

Neben den bekannten konservativen Therapieansätzen (Patienteninformation, körperliche Betätigung, physika-lische Therapie, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen) in Kombination mit NSAR kommen als Medikamente Sulfa-salazin bei peripherer Manifestation, lokale Gukokortiko-idinjektionen, TNF-Blocker, Analgetika und im Einzelfall auch Operationen infrage.

Häufig ist bei peripherem Befall ein Hüftgelenksersatz erforderlich, eine Wirbelsäulenoperation bleibt die Aus-nahme. Hier muss selten die Hyperkyphose und Ankylose langstreckig aufgerichtet werden, was im Einzelfall zu ei-ner deutlichen Funktions- und Lebensqualitätsverbes-

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serung der oft erheblich behinderten Patienten führen kann.

Nicht selten treten auch infolge der mit der Bewe-gungseinschränkung und dem Entzündungsprozess ein-hergehenden lokalen Osteoporose der Wirbelsäule Fraktu-ren nach kleineren Traumata oder Bagatellverletzungen auf. Aufgrund von Schmerzen oder neurologischen Aus-fällen und Instabilität ist dann nicht selten eine stabilisie-rende Operation der Wirbelsäule erforderlich.

6.3.8 Therapeutisches Vorgehen bei neuropathischem Schmerz

Hier sei auf die 2008 überarbeitete Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie hingewiesen (AWMF 2008c).

Wichtigste Empfehlungen der AWMF (2008c) bei neuropathischem Schmerz

Die Möglichkeiten einer kurativen oder kausalen Therapie sollten ausgeschöpft werden (im Falle von radikulären Schmerzen ggf. dekomprimieren-de Maßnahmen).Das wirksame Medikament muss bei jedem ein-zelnen Patienten durch Erprobung unter Berück-sichtigung des individuellen Beschwerdebildes sowie der Nebenwirkungen und Kontraindika-tionen gefunden werden.Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosie-rung in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwir-kung.Die Wirkungslosigkeit eines Medikaments sollte erst nach 2–4 Wochen unter ausreichender Dosie-rung beurteilt werden.Einzeldosen und Applikationsintervalle müssen je nach Pharmakokinetik und Interaktionsprofil bemessen werden.Kombinationspräparate mit Koffein, Benzodiaze-pinen oder Muskelrelaxanzien sind nicht indiziert und bergen die Gefahr von Missbrauch und Ab-hängigkeit.Realistische Therapieziele sind:

Schmerzreduktion um mindestens 30–50%, Verbesserung der Schlafqualität, Verbesserung der Lebensqualität, Erhaltung der sozialen Aktivität und des sozia-len Beziehungsgefüges, Erhaltung der Arbeitsfähigkeit.

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Damit wird klar, dass die Therapie neuropathischer Schmer-zen in der Hauptsache pharmakologisch stattfindet (Finne-rup et al. 2005, Attal et al. 2006), und zwar mithilfe von

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Antikonvulsiva, die auf neuronale Kalziumkanäle wir-ken,Antidepressiva,lang wirksamen Opioiden,Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natrium-kanäle,topischen Therapien.

Eine Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen ist häufig sinn-voll, die Therapie wird flankiert mit entsprechenden nicht-medikamentösen Verfahren.

6.3.9 Therapeutisches Vorgehen bei Beckengürtelschmerzen

Beckengürtelschmerzen werden als spezifische Form von Kreuzschmerzen betrachtet. Sie können isoliert oder in Kombination mit Rückenschmerzen auftreten. Peterson et al. (2004) berichten, dass 13% der Patienten, die die Pra-xis wegen Kreuzschmerzen aufsuchten, Schmerzen im ISG-Bereich hatten.

Beckengürtelschmerzen entstehen oft durch eine nicht optimale Stabiltät der Gelenke und treten deshalb häufig (16–20%) während der Schwangerschaft auf (Östgaard u. Andersson 1991a,b, Larsen et al. 1999, Albert et al. 2002). Aber auch auch posttraumatisch nach Beckenverletztun-gen, überlastungsbedingt nach Spondylodesen mit Fusion bis S1, arthroseassoziiert und im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen (Spondarthritis ankylosans) kommt es zu Funktionsstörungen und Schmerzen des Be-ckengürtels, die häufig im Bereich der Iliosakralgelenke lokalisiert sind.

Die Schmerzen sind werden angegeben zwischen dem hinteren oberen Beckenkamm und der Glutealfalte, oft über dem Iliosakralgelenk, und können in den dor-salen Oberschenkel und die Symphyse ausstrahlen oder auch ausschließlich vorne im Bereich der Symphyse auftreten. Die Beinschmerzen resultieren aus einer kom-pensatorisch vermehrten Aktivität des M. biceps femoris, der anderen Hamstrings und des M. gluteus maximus bei dem Versuch, die Stabiltät des Beckens zu verbessern. Die sakrotuberalen Bänder können hierdurch entlastet werden.

Die Ausdauer bei längerem Stehen, Gehen und auch Sitzen ist reduziert. In der Diagnostik muss versucht wer-den, die Genese vonseiten der Wirbelsäule auszuschlie-ßen. Verschiedene klinische Tests stehen zur Erkennung funktioneller Störungen des Beckengürtels zur Verfügung (7 3.4).

Zunehmende Mobilität und Aufweitung der Symphyse und der ISG sind in der Schwangerschaft seit langem be-kannt, bereits 1924 beschrieb Brooke die Zunahme der

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ISG-Beweglichkeit um das 2- bis 3-fache im 8. und 9. Schwangerschaftsmonat.

Während eine »Nutation« des Sakrums (Flexion in Re-lation zu den Beckenschaufeln) als Folge der Lastübernah-me und funktionelle Adaptation zur Stabilisierung des Beckengürtels angesehen wird, sind wahrscheinlich ge-genläufige Mechanismen, also die anteriore Rotation der Beckenschaufeln in Realtion zum Sakurm (»counternuta-tion«), Hinweise auf eine nicht optimale Stabilität des Be-ckengürtels.

Zur klinischen Diagnostik werden in der europäischen Leitlinie (European Guidelines on the Diagnosis and Treat-ment of Pelvic Girdle Pain 2008) für das ISG die Schmerz-provokationstests P4-Test, Patrick`s Faber-Test und Ga-enslen-Test sowie die Palpation der dorsalen Ligamente empfohlen, für die Symphyse der modifizierte Trendelen-burg-Funktionstest. Als funktioneller Test gilt der active straight leg raise test. Unbedingt muss eine dezidierte Anam-neseerhebung hinsichtlich des Auftretens der Schmerzen (beim Sitzen oder Stehen?) erfolgen. Der Patient sollte die Schmerzen in der Beckenregion exakt lokalisieren oder in eine Skizze einzeichnen.

Die Bildgebungsmöglichkeiten sind limitiert, lediglich bei entzündlichen Veränderungen ist eine MRT bereits in den frühen Phasen der Erkrankung richtungweisend. Später sind auch röntgenologisch die sklerosierenden Ver-änderungen zu sehen. Die Szinitgraphie wird nicht mehr empfohlen, auch keine diagnostischen Infiltrationen des ISG. Hier ist die klinische Diagnostik in ihrer Aussagekraft der Infiltration überlegen.

Hinsichtlich der therapeutischen Optionen werden Physiotherapie und Selbstübungsprogramme empfohlen, Injektionen nur bei entzündlichen Veränderungen bei SpA. Eine Verschraubung oder anderweitige Chirurgie des ISG wird in der Leitlinie noch nicht empfohlen, hier fehlen valide randomisierte Studien. Falls sie dennoch in aus-gewählten Fällen bei erfolgloser konservativer Therapie erwogen werden sollte, dann sollte die Behandlung in einem spezialisierten Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie erfolgen.

Insgesamt ist die Prognose von Beckengürtelschmerzen, die sich in der Schwangerschaft manifestierten und auch durch Arthrose oder posttraumatisch bedingt sind, gut. Die Ergebnisse bei SpA werden immerhin als »fair« angegeben.

6.3.10 Therapeutisches Vorgehen bei somatoformen Schmerzstörungen/Somatisierungsstörungen

Somatoforme Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz gehören mit einer 12-Monats-Prävalenz von 7–8% neben depressiven und Angsterkrankungen zu den häufigsten



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psychischen Störungen. Leider werden sie, da körperliche Symptome im Vordergrund stehen, häufig zu spät erkannt. Egle und Nickel (2008) berichten, dass im Durchschnitt 7–9 Jahre vergehen, bis bei Patienten eine psychosoma-tische Abklärung stattfindet und die Diagnose gestellt wird. Zuvor hat der Patient bereits 9–12 verschiedene Ärzte konsultiert. Der Orthopäde will dem Patienten häufig »nicht unrecht tun«, und der Patient will von einer nicht-organischen Genese seiner Beschwerden auch gar nichts wissen.

Die Schmerzen begingen typischerweise vor dem 40. Lebensjahr, Frauen sind 4- bis 5-mal häufiger betroffen als Männer. Obwohl die Schmerzlokalisation überall sein kann, berichten sehr viele Patienten Rückenschmerzen. 60% der Patienten weisen vor Schmerzbeginn komorbid Depressions- oder Angsterkrankungen auf (Egle u. Ni-ckel 2008).

Die Therapie einer somatoformen Störung oder Soma-tisierungsstörung erfolgt durchaus primär auch im haus-ärztlichen Bereich. Ziel ist es, eine bestmögliche Lebens-qualität zu erreichen, auch wenn die Symptomatik weiter besteht.

Die stützende hausärztliche Begleitung ist eine wichtige Form der Behandlung, die in hohem Maße persönlich an den Arzt gebunden ist. Ist eine fachpsychotherapeutische Mitbetreuung erforderlich, so sollten beide Behandler eng mit-einander kooperieren.

Multimodale Therapiekonzepte sind ineffektiv und kön-nen sogar zur Chronifizierung beitragen. Bewährt haben sich einzig störungsspezifische Therapieansätze. Liegt ko-morbid eine Depression vor, muss diese entsprechend me-dikamentös behandelt werden (Egle u. Nickel 2008, Nickel u. Egle 2001).

Obsolet sind auch das Verschreiben neuer Medi-kamente bei jedem neu hinzugetretenen Symptom und die Gabe von Psychopharmaka, ohne dass eine adäquate psychotherapeutische Behandlung erfolgt (7 Kap. 4 – Psychosomatische Evaluation und therapeutisches Proze-dere).

Die AWMF-Leitlinie Somatoforme Störungen (AWMF 2002) betont die Wichtigkeit des Nutzens fest vereinbarter hausärztlicher Sprechstundentermine, d. h. zum Beispiel »alle 4 Wochen«.

Die Patienten sollen zu körperlicher Aktivität, Sport, Gartenarbeit etc. motiviert werden.

Entspannungstechniken (autogenes Training, pro-gressive Muskelentspannung nach Jacobson) sind hilfreich. Verboten und der weiteren Chronifizierung förderlich sind alle Handlungen und Äußerungen des Arztes, die dem Pa-tienten das Gefühl vermitteln, die Beschwerden seien doch organischer Natur.

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Wenn möglich, sollten die Patienten zu einer Psycho-therapie aufgefordert werden, der sie sich allerdings häufig widersetzen.

Literatur

Aalto T, Malivaara A. et al (2006) Preoperative predictors for postopera-tive clinical outcome in lumbar spinal stenosis. Spine 31: 648–663

Actor B, Paus C (2008) Management der lumbalen Spinalkanalsteno-se. Arthritis Rheuma 2: 96–100

AG Kurative Versorgung der Bertelsmann-Stiftung, Experten-Panel Rückenschmerz (2007) www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xbcr/SID-8FECD848-8AA971D7/bst/Kuration_2007.pdf

AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) (1994) Acute low back problems in adults. Clinical Practice Guideline Num-ber 14, AHCPR Publication No. 95-0642

Airaksinen O, Hildebrandt J, Mannion AF, Ursin H, Brox Jl, Klaber-Mof-fett J, Reis S et al (2004) European guidelines for the manage-ment of chronic non-specific low back pain. European Commis-sion Research Directorate General

Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Ko-vacs F, Mannion AF et al (2006) Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 15: 192–300. www.backpaineurope.org/web/html/wg2_results.html

Albert H, Godskesen M, Westergaard J (2001) Prognosis in four syn-dromes of pregnancy-relatetd pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 80: 505–510

Andrès E, Noel E, Kurtz JE et al (2004) Life-threatening idiosyncratic drug-induced agranulocytosis in elderly patients. Drugs Aging 21: 427–435

Arpino L, Iavarone A, Parlato C, Moraci A (2004) Prognostic role of de-pression after lumbar disc surgery. Neurol Sci 25: 145–147

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) (1995) Anaphylaktische Schockreaktionen nach paranteraler Gabe von Diclofenac. Dt Ärztebl 92(1/2): A71

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) (2007) Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen, 3. Aufl. www.akdae.de/en/35/64-Kreuzschmerzen-2007-3Auflage.pdf

Athiravam A, Yen D (2007) Is spinal stenosis better treated surgically of nonsurgically? Clin Orthop Relat Res 458: 90–93

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH et al (2004) Grading quality of evidence and strength of recom-mendations. BMJ 328(7454): 1490–1497

Attal N, Crucccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T et al (2006) EFNS Guidelines on pharmacological treatment of neuro-pathic pain. Eur J Neurol 13(11): 1153–1169

AWMF (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) (2002) AWMF-Leitlinie: Psychotherpeutische Medizin: Somatoforme Störungen. Quellentext in: Henningsen P, Hartkamp N, Loew T, Sack M, Scheidt C (Hrsg) Somatoforme Störungen. Leitlinien und Quellentexte. Schattauer, Stuttgart. www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/

AWMF (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) (2007) Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen, 3. Aufl. www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/Archiv/Kreuzschmerzen.pdf

AWMF(Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) (2008a) AWMF-Leitlinie: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neuro-logie. Lumbale Radikulopathie. Leitlinien für Diagnostik und The-rapie in der Neurologie, 4. überarbeitete Aufl. Thieme, Stuttgart, S 654ff. www.uni-duesseldorfde/AWMF/ll/030-058.htm

6351

AWMF(Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) (2008b) AWMF-Leitlinie: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neu-rologie. Diagnostik neuropathischer Schmerzen. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. überarbeitete Aufl. Thieme, Stuttgart, S 654ff. www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030-132.htm

AWMF(Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) (2008c) AWMF-Leitlinie: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neuro-logie. Therapie neuropathischer Schmerzen. Leitlinien für Dia-gnostik und Therapie in der Neurologie, 4. überarbeitete Aufl. Thieme, Stuttgart, S 654ff. www.uni-duesseldorf.de/AWMFll/030-114.htm

Becker A, Hildebrandt J, Müller G (2006) Europäische Leitlinie für den Umgang mit unspezifischen Kreuzschmerzen. Deutsche Zu-sammenfassung [cited 2007 Mar 23]. www.schmerzambulanz.humanmedizin-goettingen.de/

Benoist M (2002) The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint Bone Spine 69: 450–457

Bethge M (2010) Rückenschmerzpatienten. Psychososziale arbeits-platzbezogene Faktoren und berufliche Wiedereingliederung – eine Literaturübersicht. Orthopäde 39: 866–873

Bigos SJ, Holland J, Holland C, Webster JS, Battie M, Malmgren JA (2009) High-quality controlled trials on preventing epsodes of back problems: systematic literature review in working-age adults. Spine J 9(2): 147–168

Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW (1990) Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 72: 403–408

Boos NR et al (1995) Volvo award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factories in identifying symptomatic disc hernia-tion. Spine 24: 2613–2652

Braun J, Zochling J, Märker-Hermann E et al (2006) Empfehlungen für das Management der ankylosierenden Spondylitis gemäß ASAS/EULAR. Z Rheumatol 65: 728–742

Brinkhaus B, Witt CM, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, Irnich D et al (2006) Acupuncture in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 166(4): 450–457

Brooke R (1924) The sacroiliac joint. J Anat 58: 299–305Brox JI, Sorensen R, Friis A (2003) Randomized clinical trial of lumbar

instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degerearation Spine 28: 1913–1921

Brox JI, Reikeras O, Nygaard O (2006) Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after preview surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study. Pain 122: 145–155

Brune K, Schwabe U, Müller-Örlinghausen B (2005) Hinweise zu Risi-kominderung bei Anwendung von Cyclooxygenase-2-Hemmern (Coxiben). AVP (Arzneiverordnung in der Praxis) 32: 3–8

Buchbinder R, Jolley D (2005) Effects of a media campaign on back beliefs is sustained 3 years after its cessation. Spine 30(11): 1323–1330

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) (1997) Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinis-chen Versorgung – Beschlüsse der Vorstände der Bundesärzte-kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. Juni 1997. Dt Ärztebl 94(33): A-2154–2155

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereingigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesell-schaften (AWMF) (2010a) Nationales Programm für Versorgungs-

Leitlinien. Methoden-Report, 4. Auflage. 30.07.2010. www.versor-gungsleitlinien.de/methodik/reports

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2001b) Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz, 30. November 2010. www.versorgungsleitlinien.de/ themen/kreuzschmerz

Burton AK (2005) How to prevent low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 4: 541–555

Cambron JA, Gudavalli MR, Hedeker D, McGregor M, Jedlicka J, Kee-num M, Ghanayem AJ et al (2006) One-year follow-up of a ran-domized clinical trial comparing flexion distraction with an exer-cise program for chronic low-back pain. J Altern Complement Med 12(7): 659–668

Camels P, Queneau P, Hamonet C, Le PC, Maurel F, Lerouvreur C, Thumie P (2009) Effectiveness of a lumbar belt in subacute low back pain: an open, multicentric and randomized clinical study. Spine 34(3): 86–89

Campbell JN, Meyer RA (2005) Neuropathic pain: from the nociceptor to the patient. In : Merskey H, Loeser JD, Dubner R (eds) The paths of pain 1975–2005. IASP Press, Seattle, WA, pp 229–242

Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, Krum H, Kaur A, Bolgnises JA, Reicin AS et al (2006) Cardiovascular outcome with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxiband Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomized comparison. Lancet 368(9549): 1771–1781

Ciol MA, Dyo RA, Howell E, Kreif S (1996) An assessment of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complica-tions, and reoperations. J Am Geriatr Soc 44: 285–290

Chan AT, Manson JE, Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, Curhan GC, Rimm EB et al (2006) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circula-tion 113(12): 1578–1587

Chang V, Gonzalez P, Akuthota V (2008) Evidence-informed manage-ment of chronic low back pain with adjunctive analgesis. Spine J 8(1): 21–27

Chatchawan U, Thinkhamrop B, Kharmwan S, Knowles J, Eungpinich-pong W (2005) Effectiveness of traditional Thai massage versus Swedish massage among patients with back pain associated with myofascial trigger points. J Bodywork Movement Ther 9(4): 298–309

Chenot JF, Ahrens D (2006) Rückenschmerzen abklären: Frühes Rönt-genbild kann Heilung verzögern. Allgemeinarzt 11: 10–12

Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, Barlow W, Kaptchuk TJ, Street J, Deyo RA (2001) Randomized trial comparing traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care educa-tion for chronic low back pain. Arch Intern Med 161(8): 1081–1088

Chou R, Huffman LH (2007a) Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an Amercan Pain Society/American College of Physicians clinical practice guiedeline. Ann Intern Med 147(7): 492–504

Chou R, Huffman LH (2007b) Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 147(7): 505–514

Chou R, Clark E, Helfand M (2003) Comparative efficacy and safety of long-acting oral opioids for chronic non-cancer pain: a system-atic review. J Pain Symptom Manage 26(5): 1026–1048

Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Car-ragee EJ et al (2009) Interventional therapies, surgery, and inter-disciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based

Literatur


6

clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine 34(10): 1066–1077

Clarke JA, Van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, Van der Heijden GJ, Bronfort G (2005) Traction for low-back pain with or withour sciatica. Cochrane Database Syst Rev (4): CD003010

Dabbs VM, Dabbs LG (1990) Correlation between disk height narrow-ing and low-back pain. Spine 15: 1366

Dagenais S, Yelland Mj, Del Mar C, Schöne ML (2007) Prolotherapy in-jcetions for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (2): CD004059

Dagenais S, Mayer J, Haldeman S, Borg-Stein J (2008) Evidence-in-formed management of chronic low back pain with prolothera-py. Spine J 8(1): 203–212

Dalichau S, Scheele K (2000) Auswirkungen elastischer Lumbal-Stütz-gurte auf den Effekt eines Muskeltrainingsprogrammes für Pa-tienten mit chronischen Rückenschmerzen. Z Orthop Grenzgeb 2138(1): 8–16

Danish Institute for Health Technology Assessment (1999) Low back pain. Frequency, management and prevention from an HTA per-spective. Danish Health Technology Assessment 1–106

Davies RA (1994) A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg 80: 415–521. www.sst.dk/applikationer/cemtv/publikationer/docs/low-ack20pain/lowbackpain.PDF

Davies RA, Maher CG, Hancock MJ (2008) A systematic review of paracetamol for non-specific low back pain. Eur Spine J 17(11): 1423–1430

Den Boer J, Oostendorp R, Beems T et al (2006) Continued disability and pain after lumbar disc surgery: The role of cognitive-behav-ioral factors. Pain 123: 45–52

Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D (2007) Opioids for chronic low-back-pain. Cochrane Database Syst Rev (3): CD004959

DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin) (2003) Leitlinie Kreuzschmerz. www.degam.de/leitlinien/leit03_kreuz.htm

Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramaruthy S (19909 A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J Med 322(23): 1627–1634

Djavid GE, Mehrdad R, Ghasemi M, Hasan-Zadeh H, Sotoodeh-Manesh A, Pouryaghoub G (2007) In chronic low back pain, low level laser therapy combined with exercise is more beneficial than exercise alone in the long term: a randomized trial. Aust J Physiother 53(3): 155–160

Dvorak J (1997) Manuelle Medizin, Diagnostik. Thieme, StuttgartEdwards JE, McQuay HJ (2002) Dipyrone and agranulocytosis: what is

the risk? Lancet 360: 1438Egle UT, Nickel R (2008) Chronischer Rückenschmerz als somatofor-

me Schmerzstörung. Orthopäde 37: 280–284EMEA (European Medicines Evaluation Agency) (2005) Press office:

key elements for the summaries of product characteristics of non-selective NSAISs adopted by the CHMP during its meeting in October 2005. EMEA/CHMP/343456/2005, London

EMEA (European Medicines Evaluation Agency) (2007) Press release: European medicines agency recommends restricted use for piroxicam. EMEA/265144/2007, London [cited: 2008 Jul 29]. http:// www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/26514407en.pdf

Engers A, Jellema P, Wensing M, Van der Windt DA, Grol R, Van Tulder MW (2008) Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004057

Europarat, Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, Ludwig Boltzmann Institut für

Krankenhausorganisation (2002) Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis. Empfehlung Rec 13 des Europarates am 10. Oktober 2001 und Erläutern des Memorandums. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich Suppl III: 3–60

European Guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain (2008). www.backpaineurope.org/web/files/WG4_Guidelines.pdf

EU COST (2006) Low back pain: Guidelines for its management. Euro-pean Commission Research Directorate General. www.backpain-europe.org

Faber K, Rauber-Lüthy C, Kupferschmidt H, Ceschi A (2010) Akute Paracetamol-Intoxikation. Klinik, Diagnostik und Therapie. Schweiz Med Forum 10(38): 647–651

Fairbank J, Frost H, Wilson-Mac Donald J et al (2005) Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilization trial. Br Med J 330: 1233

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH (20059 Algo-rithm for neuropathic pain treatment: an evidence based propo-sal. Pain 118(3): 289–305

Flor H, Fydrich T, Turk DC (1992) Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain 49: 221–230

Flothow A (2003) Neuere Ergebnisse der evidenz-basierten Evalua-tion. Welche Schlussfolgerungen ergeben sich für die Rücken-schule? Seminar des Bundesverbandes der Deutschen Rücken-schulen (BdR) e.V. »Rückenschule im Wandel« Im Rahmen des Kongresses der Vereinigung süddeutscher Orthopäden am 3. Main [cited: 2009 Sep 17] http://www.bdr-ev.de/pdf/Evidence-basierte-Evaluation.pdf

Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, Fryzek JP, Dickman PW, Signorello LB, Lipworth L et al (2001) Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. N Engl J Med 345(25): 1801–1808

Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B (2001) Botulinum toxin A and chronic low back pain: a randomized, double-blind study. Neu-rology 56(10): 1290–1293

French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ (2006) A Cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine 31(9): 998–1006

Furlan AD, Van Tulder MW, Cherkin DC, Tsukayama H, Lao L, Loes BW, Berman BM (2005) Acupuncture and dry-needling of low back pain. Cochrane Database Syst Rev (1): CD001351)

Gagnier JJ, Van Tulder M, Berman B, Bombardier C (2006) Herbal med-icine for low back pain. Cochrane Database Syst Rev (2): CD004504

Gudavalli MR, Cambron JA, Mc Gregor M, Jedlicka J, Keenum M, Ghanayem AJ, Patwardhan AG (2006) A randomized clinical trial and subgroup analysis to compare flexion-distraction with ac-tive exercise for chronic low back pain. Eur Spine J 15(7): 1070–1082

Gur A, Karakoc M, Cevik R, Nas K, Sarac AJ, Karakoc M (2003) Efficacy of low power laser therapy and exercise on pain and functions in chronic low back pain. Lasers Surg Med 32(3): 233–238

Guyatt Gh, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Onso-Coello P, Schunemann HJ (2008) GRADE: an emerging consensus on rat-ing quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 336(7650): 924–926

Guzman J, Esmail R, Karjalainen K et al (2001) Multidisciplinary reha-bilitation for chronic low back pain: systematic reviews. Br Med J 322: 1511–1516

Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, Endres HG et al (2007) German acupuncture trials (GERAC) for

6353

chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, paral-lel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med 167(17): 1892–1898

Haen E (2007) Klinische Pharmakologie der Analgetika. Orthopäde 36: 17–22

Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M (2004) Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev (4): CDOO1254

Hämmerle G (2008) Die konservative Behandlung der degenerativen Lendenwirbelsäule. Arthritis Rheuma 2: 81–88

Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Herbrt RD, Mc Auley JH (2008) Inde-pendent evalutation of a clinical prediction rule for spinal mani-pulative therapy: a randomized controlled trial. Eur Spine J 17(7): 936–943

Hasenbring M, Ulrich HW, Hartmann M, Soyka D (1999) The efficacy of a risk factor-based cognitive behavioral intervention and elec-tromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. Spine 24(23): 2525–2535

Hayden JA, Van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW (2005) Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev (2): CD000335

Hedenmalm K, Spigset O (2002) Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol 58: 265-274

Heymans MW, Van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW (20049 Back schools for nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (4): CD000261

Hickey RF (1982) Chronic low back pain: a comparison of diflunisal with paracetamol. N Z Med J 95(707): 312–314

Hinz B, Brune K (2007) Schmerztherpie mit antipyretischen Analgeti-ka. Orthopäde 36: 23–31

Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD (2007) Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychol 26(1): 1–9

Ibanez L, Vidal X, Ballarin E, Laporte JR (2005) Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch Intern Med 165: 869–874

Irwin ZN, Hilibrand A, Gustavel M et al (2005) Variation in surgical de-cision making for degenerative spinal disorders. Part I: Lumbar spine. Spine 30: 2208–2213

Jänig W, Levine JD (2005) Autonomic-endocrine-immune interac-tions in acute an chronic pain. In: Mc Mahon SB, Koltzenburg M (eds) Wall and Melzack’s textbook of pain. Elsevier, London, pp 205–218

Jarzem PF, Harvey EJ, Arcaro N, Kaczorowski J (2005) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain. J Musculoskeletal Pain 13(2): 3–8

Junge A, Fröhlich M, Ahrens S, Hasenbring M, Sandler AJ, Grob D, Dvorak J (1996) Predictors of bad and good outcome of lumbar spine surgery. Spine 21: 1056–1064

Käfer W, Dreinhöfer K, Balkan C, Reichel H (2007) Operative Therapie-maßnahmen bei chronischem Rückenschmerz. Nutzen und Stel-lenwert operativer Verfahren. Klinikarzt 35(12): 694–698

Kim KA, McDonald M, Pik JH, Khoueir P, Wand MY (2007) Dynamic intraspinous spacer technology for posterior stabilization: case-control study on the safety, sagittal angulation, and pain outco-me at 1-year follow-up evaluation. Neurosurg Focus 22: E7

Kleeman TJ, Hiscoe AC, Berg EE (2000) Patient outcomes after mini-mally destabilizing lumbar stenosis decompression: the »Port-Hole« technique. Spine 25: 865–870

Klinger R, Geiger F, Schiltenwolf F (2008) Lässt sich eine »failed back surgery« verhindern? Psychologische Risikofaktoren für post-operative Schmerzen nach Wirbelsäulenoperationen. Orthopäde 37:1000–1006

Kuhnt U, Fleichaus J (2008) Dortmunder Deklaration zur Förderung der nationalen Rückengesundheit durch die Neue Rückenschule [cited: 2009 Sep 17]. www.bdr-ev.de/pdf/dd.pdf

Lahad A, Malter AD, Berg AO, Deyo RA (1994) The effectiveness of four interventions for the prevention of low back pain. JAMA 272(16): 1286–1291

Larsen EC, Wilken-Jensen C, Hansen A, Jensen DV, Johansen S, Minck H, Wormslev M et al (1999) Symptom-giving pelvic girdle relax-ation in pregnancy. I: Prevalence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 105–110

Linhardt O, Madl M, Boluke D, Renkawith T, Matussek J, Quint U, Grifka J (2007) Minimal-invasive Injektionstherapie beim Lumbalsyn-drom. Orthopäde 36: 49–58

Linton SJ, Andersson T (2000) Can chronic disability be prevented? A randomized trial of a cognitive-behavior intervention and two forms of information for patients with spinal pain. Spine 25(21): 2825–2831

Linton SJ, Nordin E (2006) A 5-year follow-up evaluation of the health and economic consequences of an early cognitive behavioral intervention for back pain: a randomized, controlled trial. Spine 31(8): 853–858

Linton SJ, Van Tulder MW (2001) Preventive interventions for back and neck pain problems: what is the evidence? Spine 26(7): 778–787

Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Meddleton K, Barnett J et al (2008) Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ 337: 884

Lühmann D, Kohlmann T, Raspe H (1998) Die Evaluation von Rücken-schulprogrammen als medizinische Technologie. Nomos, Baden-Baden

Lühmann D, Müller VE, Raspe H (2006) Prävention von Rücken-schmerzen. Expertise im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung und der Akademie für Manuelle Medizin, Universität Münster [cited: 2007 Mar 23]. www.bertelsmann-stiftung.de/bst/de/media/Exper-tise_Praevention_Rueckenschmerzen_Auszuege_Juni_2004.pdf

Mackawan S, Eungpinichpong W, Pantumethakul R, Chatchawan U, Hunsawong T, Arayawichanon P (2007) Effects of traditional Thai massage versus joint mobilization on substance P and pain per-ception in patients with non-specific low back pain. J Bodywork Movement Ther 11(1): 9–16

Malanga G, Wolff E (2008) Evidence-informed management of chronic low back pain with trigger point injections. Spine J 8(1): 243–252

Malmivaara A, Slatis P, Heliovaara M, Sainio P, Kinnunen H, Kankare J, Dalin-HIrvonen N et al; Finnish Lumbar Spinal Research Group (2007) Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal ste-nosis? A randomized controlled trial. Spine 32: 1–8

Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuay HJ (2004) System-atic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 328(7446): 991

Mayer HM (2005) Die verschleppte OP – Indikation beim lumbalen Bandscheibenvorfall. Z Orthop 143: 287–291

McCormick PC (2007) The Spine Patient Outcomes Research Trial re-sults for lumbar disc herniation: a critical review. J Neurosurg Spine 6(6): 513–520

McLaughlin JD, Lipworth L, Chow WH, Blot WJ (1998) Analgesic use and chronic renal failure: a critical review of the epidemiologic literature. Kidney Int 54(3): 679–686

Million R, Nilsen KH, Jayson MI, Bader RD (1981) Evaluation of low back pain and assessment of lumbar corsets with and without back supports. Ann Rheum Dis 40(5): 449–454

Mohseni-Bandpei MA, Critchley J, Staunton T, Richardson B (2006) A prospective randomised controlled trial of spinal manipulation

Literatur


6

and ultrasound in the treatment of chronic low back pain. Physiotherapy 92: 34–42

Muller R, Giles LG (2005) Long-term follow-up of a randomized clini-cal trial assessing the efficacy of medication, acupuncture, and spinal manipulation for chronic mechanical spinal pain syn-dromes. J Manipul Physiol Ther 28(1): 3–11

Murphy D, Hurwith E et al (2006) A non-surgical approach to the ma-nagement of lumbar spinal stenosis: a prospective observational cohort study. BMC Musculosceletal Disord 7: 16

National Collaborating Centre for Primary Care in Zusammenarbeit mit dem Royal College of General Practitioners (2009) Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain. NICE Clinical Guideline 88, National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS), http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11887/44343/44343.pdf, www.rcgp.org.uk

Nickel R, Egle UT (2001) Manualisierte psychodynamisch interaktio-nelle Gruppentherapie. Therapiemanual zur Behandlung soma-toformer Schmerzstörungen. Psychotherapeut 46: 11–19

Örtel M, Ryang Y-M (2006) Long-term results of microsurgical treat-ment of lumbar spinal stenosis by unilateral laminotomy for bila-teral decompression. Neurosurgery 59: 1264–1270

Östgaard HC, Andersson GJ (1991a) Post partum low back pain. Spine 16: 549–552

Östgaard HC, Andersson GJ (1991b) Previous back pain and risk of developing back pain in future pregnance. Spine 16: 432–436

Ollenschläger G, Thomeczek C, Thalau F, Heymans L, Thole H, Trapp H, Sänger S, Legemann M (2005) Medizinische Leitlinien in Deutsch-land, 1994–2004. Von der Leitlinienmethodik zur Leitlinienimple-mentierung. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 99(1): 7–13

Ostelo RW, Van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assen-delft WJ (2005) Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (1): CD002014

Park J, Linde K, Manheimer E, Molsberger A, Sherman K, Smith C, Sung J et al (2008) The status and future of acupuncture clinical research. J Altern Complement Med 14(7): 871–881

Penrose KW, Chook K, Stump JL (1991) Acute and chronic effects of pneumatic lumbar support on muscular strength, flexibility and functional impairment index. Sports Train Med Rehabil: 2: 121–129

Perneger TV, Whelton PK, Klag MJ (1994) Risk of kidney failure associ-ated with the use of acetaminophen, aspirin, and nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 331(25): 1675–1679

Petersen T, Olsen S, Laslett M, Thorsen H, Manniche C, Ekdahl C, Ja-cobsen S (2004) Inter-tester reliability of a new diagnostic classi-fication system for patients with non-specific low back pain. Aust J Physiother 50: 85–94

Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW; Leiden-The Hague Spine Interven-tion Prognostic Study Group (2007) Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 356(22): 2245–2256

Pillastrini P, Mugnai R, Franeti C, Bertozzi L, Bonfiglioli R, Curi S, Mat-tioli S, Violante FS (2007) Evaluation of two preventive interven-tions for reducing musculoskeletal complaints in operators of video display terminals. Physical Ther 87(5): 536–544

Pittler MH, Brown EM, Ernst E (2007) Static magnets for reducing pain: systematic review and metaanalysis of radomised trials. Can Med Assoc J 177(7): 736–742

Pope MH, Phillips RB, Haugh LD, Hsieh Cy, Mac Donald L, Haldeman S (1994) A prospective randomized three-week trial of spinal ma-nipulation, transcutaneous muscle stimulation, massage and corset in the treatment of subacute low back pain. Spine 19(22): 2571–2577

Porchet F (2008) Lumbaler Bandscheibenvorfall. Arthritis Rheuma 2: 89–95

Porchet F, Vader JP, Larequi-Lauber T (1999) The assessment of appro-priate indications for laminectomy. J Bone Joint Surg (Br) 81-B: 234–239

Preyde M (2000) Effectiveness of massage therapy for subacute low-back pain: a randomized controlled trial. Can Med Assoc J 162(13): 1815–1820

Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D (2008) Hospitaliza-tins for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec, Cana-da. Am J Gastroenterol 103(4): 872–882

Rasmussen GG (1979) Manipulation in treatment of low back pain: a randomized clinical trial. Man Med 1: 8–10

Rauschmann MA, Warzecha J, Arabmotlagh M (2004) Diagnostik und minimal-invasive Therapie bei chronischen Lumbalgien. Schmerz 18: 463–474

Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT et al (2005a) Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of he lumbar spine. Part 10: fusion following decompression in pa-tients with stenosis without spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2: 686–691

Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT et al (2005b) Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 9: fusion in patients with stenosis and spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2: 279–285

Robert Koch Institut (RKI) (2006) Gesundheit in Deutschland. www.gbe-bund.de/gbe10/owards.prc_show_pdf?p_id=9966&p_sprache=D

Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, Van Tulder MW (2008) Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochra-ne Database Syst Rev (1): CD000396

Rote Liste Service GmbH (2008) Fachinformationsverzeichnis Deutschland (Fachinfo-Service) einschließlich EU-Zulassungen [cited: 2008 Oct 30]. www.fachinfo.de

Rütten A, Abu-Omar K, Lampert T, Ziese T, Robert Koch Institut (RKI) (2005) Körperliche Aktivität. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 26. RKI, Berlin

Salerno SM, Browning R Jackson JL (2002)The effect of antidepres-sant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 162(1): 19–24

Santilli V, Beghi E, Finucci S (2006) Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica with disc protrusion: a randomized double-blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations. Spine J 6(2): 131–137

Sawynok J (2003) Topical and peripherally acting analgesics. Pharma-col Rev 55(1): 1–20

Schaible H-G (2006) Basic mechanisms of deep somatic tissue. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds) Wall and Melzack’s textbook of pain. Elsevier, London, pp 621–633

Schaible H-G (2007) Pathophysiologie des Schmerzes. Orthopäde 36: 8–16

Schaible H-G, Richter F (2004) Pathophysiology of pain. Langenbecks Arch Surg 289: 237–243

Schiltenwolf M, Buchner M, Heindl B et al (2006) Comparison of a biopsychosocial therapy (BT) with a conventional biomedical therapy (MT) of subacute low back pain in the first episode of sick leave: a randomized controlled trial. Eur Spine J 15: 1083–1092

Schmid J (2005) Mechanische Diagnose und Therapie (MDT) – Dia-gnostik und Management bandscheibenbedingter Beschwerden im Rahmen des McKenzie-Konzepts. Orthop Prax 41(8): 440– 443

6355

Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B (2006) Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with dege-nerative spondylolisthesis. Spine 31: 442–449

Schnitzer TJ, Ferrano A, Hunsche E, Kong SX (2004) A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain. J Pain Symptom Management 28(1): 72–95

Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW (2008) Work conditioning, word hardening and functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst Rev (1): CD001822

Siddiqui M, Smith FW, Wardlaw D (2007) One-year results of X Stop interspinous implant for the treatment of lumbar spinal stenosis. Spine 32: 1345–1348

Soriano F, Rios R (1998) Gallium arsenide laser treatment of chronic low back pain: a prospective randomized and double blind study. Laser Ther 10: 175–180

Staal JB, Hlobil H, Twisk JW et al (2004) Graded activity for low back pain in occupational health care. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 140: 77–84

Staal JB, de Bie R, de Vet HCW, Hildebrandt J, Nelemans P (2008) Injec-tion therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (3): CD001824

Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA (2003) Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain. Spine 28(22): 2540–2545

Theodoridis T (2007) Injektionstherapie an der Wirbelsäule ohne Bild-steuerung. Orthopäde 36: 73–86

Theodoridis T, Krämer J (2006) Injektionstherapie an der Wirbelsäule – Manual und Atlas.Thieme, Stuttgart

Thomé C, Zevgaridis D, Leheta O et al (2005) Outcome after less-inva-sive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129–141

Thomé C, Börm W, Meyer F (2008) Die degenerative lumbale Spinal-kanalstenose. Dt Ärztebl 105(20); 373–379

Toya S, Motegi M, Inomata K, Ohshiro T, Maeda T (1994) Report on a computer-randomized double-blind clinical trial to determine the effectiveness of the GaAIA (830 nm) diode laser for attenua-tion in selected pain groups. Laser Ther 6: 143–148

Treede RD, Kenshalo DR, Gracely RH et al (1999) The cortical represen-tation of pain. Pain 79: 105–111

Trief P, Ploutz-Snyder R, Fredrickson B (2006) Emotional health pre-dicts pain and function after fusion: a prospective multicenter study. Spine 31(7): 823–830

Turner JA (1996) Educational and behavioral interventions for back pain in primary care. Spine 21(24): 2851–2857

UK BEAM Trial Team (2004) United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomized trial: effectiveness of phys-ical treatments for back pain in primary care. BMJ 329(7479): 1377

Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW, Roland M, Van Tulder MW (2008) Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev (1): CD001703

Valle-Jones JC, Walsh H, O’Hara H, Davey NB, Hopkin-Richards H (1992) Controlled trial of a back support (»Lumbotrain«) in pa-tients with non-specific low back pain. Curr Med Res Opin 12(9): 604–613

Van Alphen HA, Braakman R, Bezemner PD (1989) Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized multicenter trial. J Neurosurg 70: 869–875

Van Duijvenbode I, Jellema P, van Poppel MN, Van Tulder MW (2008) Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev (2): CD001823

Van Poppel MN, Koes BW, Smid T, Bouter LM (1997) A systematic re-view of controlled clinical trials on the prevention of back pain in industry. Occup Environ Med 54(12): 841–847

Van Poppel MN, Hooftman WE, Koes BW (2004) An update of a sys-tematic review of controlled clinical trials on the primary preven-tion of back pain at the workplace. Occup Med (Lond) 54(5): 345–352

Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM (1997) Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic re-view of randomized controlled trials of the most common inter-ventions. Spine 22(18): 2128–2156

Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM (2003) Mus-cle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine 28(17): 1978–1992

Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM (2005) Mus-cle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev (2): CD004252

Van Tulder MW, Koes B, Seitsalo S, Malmivaara A (2006a) Outcome of invasive treatment modalities on back pain and sciatica: an evi-dence-based revies. Eur Spine J 15(1): 82–92

Van Tulder MW, Koes B, Malmivaara A (2006b) Outcome of non-inva-sive treatment modalities on back pain: an evidence-based re-view. Eur Spine J 15(1) : 64–81

Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen, A., del Real MT, Hutchin-son A, Koes B et al (2006c) Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 15(Suppl 2): S169–191. www.backpaineurope.org/web/html/wg1_results.html

Videmann T, Nurminen M, Troup JDG (1990) Lumbar spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain, occupa-tion, and physical loading. Spine 14: 728

Vleeming, A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B (2008) European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Eur Spine J 17(6): 794–819

Vogt BA (2005) Pain and emotion. Interactions in subregions of the cingulate gyrus. Nature Rev Neurosci 6: 533–544

Vuori IM (2001) Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc 6(Suppl): S551–568

Waddell G, Kummel EG, Lotto WN (1979) Failed lumbar disc surgery an repeat surgery following industrial injuries. J Bone Joint Surg 61B: 201–207

Waddell G, O’Connor M, Boorman S, Torsney B (2007) Working Backs Scotland: a public and professional health education campaign for back pain.Spine 20(6): 2139–2143

Wai EK, Rodriguez S, Dagenais S, Hall H (2008) Evidence-informed management of chronic low back pain with physical activity, smoking cessation, and weight loss. Spine J 8(1): 195–202

Weinstein JN, Tosteson AN (2006) Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the spine patient outcome research trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 296: 2441–2450

Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al (2006) Surgical vs nonopera-tive treatment for lumbar disk herniation: the spine patient out-comes research trial (SPORT) observational cohort. JAMA 296: 2451–2459

Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD et al (2008) Surgical versus non-surgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 358: 794–810

Weltgesundheitsorganisation (WHO) (1996) Therapie tumorbe-dingter Schmerzen, 2. Aufl. Verlag im Kilian, Marburg

Wenig CM, Schmidt CO, Kohlmann T, Schweikert B (2009) Costs of back pain in Germany. Eur J Pain 13(3): 280–286

Literatur


6

Westgaard RH, Winkel J (1997) Ergonomic intervention research for improved musculoskeletal health: a critical review. Int J Ind Er-gonom 20(6): 463–500

Williams RM, Westmorland MG, Lin CA, Schmuck G, Creen M (2007) Effectiveness of workplace rehabilitation interventions in the treatment of work-related low back pain: a systematic review. Diabil Rehabil 29(8): 607–624

Zech DF, Grond S, Lynch J (1995) Validation of World Health Organisa-tion Guidelines for cancer pain relief. Pain 63: 65–76

Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (2001) Leitlinien-Clearingbericht »Akuter Rücken-schmerz«. www.leitlinien.de oder www.aezq.de/literatur/leitlinien-clearing-bericht-akuter-ruckenschmerz/?searchterm=rückenschmerz

Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (2004) Leitlinien-Clearingverfahren »Chronischer Rük-kenschmerz«. www.leitlinien.de/clearingverfahren/clearingberich-te/crs/00crs/view

Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen CA et al (2005) A multicenter, prospec-tive, randomized trial evaluating the X STOP interspinous proc-ess decompression system for the treatment of neurogenic inter-mittent claudication: two-year follow-up results. Spine 30: 1351–1358

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