Diagnostik der Proteinurie

Konsequenzen für die Praxis

Frank BreunigUniversität Würzburg, Medizinische Klinik und Poliklinik I

Schwerpunkt Nephrologie

Bayerischer Internistenkongress 15.11.08

Ziele der Proteinurie - Diagnostik

•Quantifizierung und Klassifizierung der Proteinurie

• Frühzeitiges Erkennen einer Nierenerkrankung

• Zuordnung zu einer ätiologisch definiertenNierenerkrankung

• Verlaufsbeobachtung einer Nierenbeteiligung beiSystemerkrankungen

Wann sollte nach einer Proteinurie gesucht werden?

• Unklare Ödeme

• Eingeschränkte Nierenfunktion

• Diabetes mellitus

• Hypertonie

• Systemerkrankungen mit potentieller

Nierenbeteiligung (SLE, Amyloidose,

Multiples Myelom, Morbus Fabry etc.)

Purpura- Schönlein Henoch

Immunkomplex Vakulitits der kleinen Gefäße

Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Bauch und Gelenkschmerzen. Beteiligung von Nieren, GI Trakt, ZNS

Definition der Proteinurie

• Physiologische Proteinurie bis 150 mg/d

• Albuminurie 30 – 300 mg/d

• Proteinurie > 300 mg/d

• Große Proteinurie > 3,5 g/d

• Bence-Jones Proteine (Leichtketten Lambda, Kappa)

Diagnostik

Urin – Teststreifen (semiquantitativ)

• kolorimetrischer Nachweis ab 150 – 300 mg/l

• positiv für Proteinurie

• falsch negativ für Mikroalbuminurie

• falsch negativ für Leichtketten

Spezialteststreifen (semiquantitativ)

(z.B. Albustix, Micraltest)

• Mikroalbuminurie, Nachweisgrenze < 30 – 100 mg/l

Diagnostik

Quantitative Urin Eiweißbestimmung

• 24 Stunden Urin (Biuret Methode)

• Spot Urin = Eiweiß-Kreatinin Quotient im Spontanurin

Material: 20 ml Morgenurin

Zur Therapiekontrolle sind 24h-SU nicht notwendig!

Antunes et al., NDT 2008

Diagnostik

Urineiweiß-Ektrophorese zur Auftrennung und Bestimmung aller Einzelproteine

• SDS-PAGE (Sodiumdodecylsulfat-Polyacrylamid-Gelelektrophorese)Trennung nach Molekulargewicht im elektrischen Feld

• NephelometrieOptisches Analyseverfahren, Messung des Streulichts beim Hindurchtreten von Licht durch eine Probe die Ag-Ak Komplexe enthält.

Ätiologie der Proteinurie

Basalmembran

Siebverhalten abhängig von Größe, Form und Ladung der Moleküle.

Proteindifferenzierung - Markerproteine:

≤

Markerproteine und Prognose:

Hofmann W et al., DÄ 2001;98:756-63

Klinische und Therapeutische Konsequenzen

Hypertension. 2005;46:33-37

Neue Grenzwerte für Mikroalbuminurie?

8206 Patienten aus der LIFE Studie (Atelonol vs. Losartan, Lancet 2002)

Einschlusskriterien:Baseline RR 160-200/95-115 mmHgMessung der Albuminurie im Spontan Urin Therapiedauer ca. 4,8 Jahre

Risiko für kombinierten EP stratifiziert nach dem Verlauf der Albuminurie unter antihypertensiver Therapie

Ibsen et al., Hypertension 2005

Albuminurie ist Prädiktor für kardiovaskuläreKomplikationen bei Patienten mit Hypertonie!

Mikroalbuminurie und kardiovaskuläres Risiko

Unkomplizierter Hypertoniker: ≤ 140/80 mmHg

Patienten mit Niereninsuffizienz: < 130/80 mmHg

Patienten mit Niereninsuffizienz und Proteinurie: < 125/75 mmHg

Diabetiker: < 130/80 mmHg

ESH und ESC Guidelines zur Hypertonie 2007

Zielwerte der Hypertoniebehandlung

Therapie bei Patienten mit renaler Dysfunktion

• Strenge RR Einstellung; Ziel RR 130/80 oder weniger

• Kombinationstherapie fast immer notwendig

• Gabe eines ACE-Hemmer oder AT Rezeptorblockers (Cave bei GFR < 20 ml/min)

• Ausreichende Senkung der Proteinurie (< 0,5 g/die) ggf. mit Kombination aus ACE-Hemmer und ATR Blocker

• Integrierten Therapieansatz mit Statinen und/oder Hemmung der Thrombozytenaggregation erwägen

Glomerulär selektiv: vorwiegend Albumin, IgG/Albumin Quotient < 0,2

Hohe Ges.Eiw. und niedriger AlbuminAusscheidung

Prärenale PU

Zusammenfassung I

• „Renales Symptom“ => Ausdruck einer glomerulären Läsionoder Störung der tubulären Funktion

• PU häufig frühes Zeichen sonst symptomlosenNierenerkrankung (Screening)

• Kann temporär auftreten (Allgemeininfektion, Harnwegsinfekt,körperliche Anstrengung, orthostatische Proteinurie)

• Analyse der Proteinurie wichtiger Teil der nephrologischenDiagnostik (in Zusammenschau mit dem übrigen Harnstatusund Serumwerten)

Zusammenfassung II

• Muster der Proteinurie gibt Aufschluss über möglicheGrunderkrankung

• Reduktion der Proteinurie wichtiges Therapieziel beichronischen Nierenerkrankungen

• Eine große Proteinurie (> 3,5 g/die) ist immer Ausdruck einerNierenerkrankung und muss weiter abgeklärt werden

• Protein/Krea Index ermöglicht einfache Verlaufskontrollen beiproteinurischen Erkrankungen