Die Charta 77 - Demokratiebewegung in der Tschechoslowakei Stubler Claudia Hallstatt, 28.09.2012.
Diagnostik und Therapie aus logopädischer Sicht ernährung/downloads... · LP Birgit Csellich...
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Schluckstörungen
Diagnostik und Therapie aus
logopädischer Sicht
LP Birgit Csellich
„Wenn Flüssigkeit geschluckt wird,
geht ein Teil zur Lunge,
und von dort wird es in die Herzbeutel gefiltert,
wo es das fiebernde Herz
befeuchtet und kühlt.
Der Rest der Flüssigkeit wird als Wasser
ausgeatmet.“
Hippokrates, 460 – 370 v. Chr.
Anatomie und Physiologie des Schluckens
Beteiligung von 50 Muskelgruppen, 5 Hirnnervenpaaren
und 3 Zervikalnerven
Schluckfrequenz: mehr als 1000-mal pro Tag
semireflektorischer, sensomotorischer Vorgang
Ziel: unterschiedliches Material vom Mundbereich rasch
und sicher in den Magen befördern
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Zentrale Steuerung
Sehr komplexer Ablauf
Steuerung über
Schluckzentren im Hirnstamm
Höhere kortikale und subkortikale Zentren
Schluckstörungen: bei verschiedensten Läsionen
kortikaler Bereiche
Kompletter Wegfall höherer Zentren (z.B. bei
apallischem Syndrom): Schlucken auf Hirnstammebene
möglich
Schluckphasen
Präorale / Antizipatorische Phase
Orale Vorbereitungsphase
Orale Phase
Pharyngeale Phase
Ösophageale Phase
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Präorale / Antizipatorische Phase
Hunger, Lust auf Essen
Zubereitung des Essens
Nahrung sehen, erkennen, riechen
Speichelproduktion & Schluckstimulation
Haltungshintergrund
Hand-Mund- und Hand-Augen-Koordination
Anbahnung Schluckregelkreis
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Orale VorbereitungsphaseDauer: individuell
Nasenatmung
Lippen- und Kieferöffnung bzw. –schluss
Kaubewegungen
Zungenbewegungen
Zungenschüsselbildung
Spüren der Konsistenz
Schmecken der Nahrung
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Orale TransportphaseDauer: ca. 1 Sekunde
Lippen- und Kieferschluss
ausreichende Boluskontrolle
Abrollbewegung der Zunge
Zungenretraktion
Hebung des Gaumensegels
Wangentonisierung
Ende: Schluckreflexauslösung
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Pharyngeale PhaseDauer: ca. 1 Sekunde
Schluckreflextriggerung
Kehlkopfhebung
Zungenabschluss mit der Rachenrückwand
Verschluss des Nasenraumes
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Pharyngeale Phase
Schutz der Atemwege auf 3 Ebenen:
Epiglottis & aryepiglottische Falten
Taschenfalten
Stimmlippen
Kontraktion der Rachenmuskulatur
Bolustransport durch den Pharynx
Öffnung des OÖS
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Ösophageale PhaseDauer: < 20 Sekunden
Bolustransport in den Magen
Peristaltische Wellen
reflektorischer Ablauf
Öffnung des unteren OÖS
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Steuerung des Schluckablaufs als Summationsleistung im
sensomotorischen Regelkreis
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Dysphagie
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Dysphagie
= jede Störung des Schluckaktes, die den Transport von
Speichel oder Speisen erschwert oder unmöglich macht
und ohne Schmerzen einhergeht.
gr. „phagein“ = essen
„dys“ = gestört
Bedeutung: Essstörung
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Ursachen
Neurogene Schluckstörungen
Schlaganfall / Blutungen
Schädel-Hirn-Trauma
degenerative Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson,
ALS, Multiple Sklerose, Myastenia gravis, Chorea
Huntington)
Muskelerkrankungen
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Ursachen
Schluckstörungen im Alter
Primäre Presbyphagie
Sekundäre Presbyphagie
Schluckstörungen nach Operationen
z.B. Tumoren im Mund-, Hals- oder Kopfbereich
psychogene Schluckstörungen
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Symptome – Indirekte Hinweise
Stehen nicht unbedingt mit der Nahrungsaufnahme in
unmittelbarem Zusammenhang!
Gewichtsabnahme, Dehydration
Vermehrtes Husten
Verstärkte Verschleimung
Unklares Fieber
Bronchitis / Pneumonie
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Symptome – Indirekte Hinweise
Veränderungen der Stimme
Beeinträchtigungen des Sprechvermögens
Räusperzwang
Fremdkörpergefühl im Hals
Vermehrtes Aufstoßen / Sodbrennen
Speichelaustritt aus dem Mund (feuchtes Kopfkissen)
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Symptome – Direkte Hinweise
Betreffen Störungen während der Nahrungsaufnahme!
Erschwerte / verlängerte Nahrungsaufnahme
Husten während oder nach der Nahrungsaufnahme
Steckenbleiben der Nahrung im Mund / Hals
Notwendiges Ausspucken von Speichel oder Nahrung
Aufstoßen unverdauter Nahrung in Mund / Rachen
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Symptome – Direkte Hinweise
Flüssigkeits- / Nahrungsaustritt aus der Nase
Stimmveränderungen nach dem Schlucken (wet voice)
Angst zu Schlucken (Vermeidungshaltung)
Haltungsänderungen beim Essen oder Trinken
Schwierigkeiten bei der Aufnahme bestimmter
Konsistenzen
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Folgen / Komplikationen
Malnutrition, Dehydratation
Penetration / Aspiration - Aspirationspneumonie
Abhängigkeit von Sondenernährung und / oder von
Trachealkanülen
hohe Kosten für das Gesundheitssystem
eingeschränkte Lebensqualität
Tod
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Aspiration / Penetration
Gefährlichstes Symptom der Dysphagie ist die
Aspiration.
Def. Aspiration:
Speichel, Nahrung oder Flüssigkeit gelangen in den
Kehlkopf, unterhalb der Stimmlippenebene und in die
tieferen Atemwege!
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Stille Aspiration
Bei erhaltener Sensibilität im Kehlkopf wird bei Penetration
oder Aspiration ein Hustenreflex ausgelöst.
„Stille / Stumme Aspiration“:
Patient reagiert auf Aspiration nicht mit Husten, Räuspern
o.ä. (Hauptursache: gestörte pharyngolaryngeale
Sensibilität).
Direkte Aspirationshinweise
Direkte Symptome sind vor, während oder nach dem
Schlucken (< 1 Minute) festzustellen:
Gurgelndes, brodelndes Atemgeräusch
Veränderte Stimmqualität (rau, gurgelig, feucht)
Husten vor, während oder nach dem Schlucken
Zyanose
Tachykardie (Pulsbeschleunigung)
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Folgen von Aspirationen
Bei Aspiration größerer Mengen kann es zu
Atemnot
Erstickungsgefühl oder
zum Ersticken kommen.
Bereits geringgradige Aspirationen können abhängig
von Qualität und Menge des aspirierten Materials eine
Aspirationspneumonien verursachen!
Bei Verdacht unbedingt weitere Abklärung!
Logopädische
Befunderhebung
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Befunderhebung
Anamnese
Kooperations- und Kontaktfähigkeit
Rumpf- und Kopfkontrolle
Erstgespräch
Untersuchung der, am Schluckvorgang beteiligten
Organe
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Therapiegestützte Diagnostik
bei Patienten, die aktiv keine Aufforderungen
umsetzen oder Bewegungen imitieren können
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Voraussetzungen Schluckversuch
Wachheit, Aufmerksamkeit, Situationsverständnis
Haltungshintergrund
Speichelschlucken
Effektives Husten / Räuspern möglich
Ausreichende Beweglichkeit der mimischen Muskulatur
Ausreichende Oralmotorik und –sensorik
ausreichende Kehlkopfhebung
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Schluckversuch
Breiige Konsistenz
z.B. Mus, Götterspeise
CAVE: Milchprodukte
Flüssige Konsistenz
Wasser
Feste Konsistenz
Brot
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Objektive Verfahren
VFSS: Videofluoroskopic Swallowing
Study
FEES®: Fiberoptik / Flexible
Endoscopic Evaluation of Swallowing
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Videofluoroskopie
Kontrastmittel in flüssiger oder eingedickter Konsistenz
Verabreichung im Sitzen oder Stehen
Unterschiedliche Kopfhaltungen bzw. Schlucktechniken
können auf ihre Wirksamkeit geprüft werden
Bessere Ergebnisse bei der Beurteilung der
Aspirationsformen (prä- / intra- / postdeglutitiv)
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Flexible transnasale Endoskopie
Ruhebeobachtung der anatomischen Strukturen
Funktionsprüfung der für den Schluckablauf relevanten
Bewegungsabläufen
Schluckversuche mit Nahrung / Flüssigkeit
aussagekräftige, kostengünstig Untersuchung
für den Patienten wenig belastend (keine
Strahlenexposition)
Bedside-Untersuchung möglich
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Logopädische
Therapie
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Therapieindikation
Spontan nicht ausreichende Kompensation
Funktionelle Einschränkungen im orofacialen Bereich
Alltagsrelevante Fortschritte sind zu erwarten
Compliance Patient – Arzt – Angehörige – Therapeut
Mindestmaß an Mitarbeit des Patienten
Kognition
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Therapie
Restituierende Therapieverfahren
Kompensatorische Therapieverfahren
Adaptive Verfahren
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Restituierende Therapieverfahren
Ziele:
Wiederherstellung gestörter Funktionen
Voraussetzungen für physiologisches Schlucken
schaffen
Stimulation und Training von Zielbewegungen und
schluckverwandten Bewegungsmustern außerhalb des
eigentlichen Schluckvorgangs
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Restituierende Therapieverfahren
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Kompensatorische Therapieverfahren
Ziel:
Erlernen neuer Verhaltensstrategien zur
Veränderung der Physiologie des Schluckvorgangs
Beeinflussung durch Willkürmotorik und Schwerkraft
Beispiele:
Änderung der Kopfhaltung
Erlernen von Schluckmanövern
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Kompensatorische Therapieverfahren
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Adaptive Verfahren
Ziel:
Verbesserte Nahrungsaufnahme durch
Veränderungen der äußeren Umwelt
Beispiele:
Diätetische Maßnahmen
Ess- und Trinkhilfen
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Diätetische Maßnahmen
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Ess- und Trinkhilfen
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Ausgewählte
Krankheitsbilder
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Presbyphagie
Schluckparameter ändern sich mit zunehmendem Alter
Abnahme der Muskelmasse = Sarkopenie
Betrifft besonders rasche, für den Schluckvorgang
wichtige (Typ II-) Muskelfasern
Folgen sind per se nicht pathologisch
Schränken beim Hinzukommen anderer negativer
Einflussfaktoren die Kompensationsmöglichkeiten ein
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Presbyphagie
Verlangsamte Zungenbewegungen
Verzögerte Bolustransitzeiten
Verzögerte Schluckreflexauslösung
Veränderte Öffnung des OÖS:
Verlängerte Dauer
Verminderte Öffnungsweite
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Presbyphagie
Zahn-, Kiefer- und Kauprobleme
Trockene Mundschleimhaut
Verminderte Sensibilität
Abnahme von Geruchs- und Geschmackswahrnehmung
Polypharmazie
Antriebsmangel
Keine Flexibilität oder funktionelle Reserve
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Prä-orale Phase
Einschränkungen Kompensation
Wahrnehmungsstörung Stabiler Sitz
Positionierung der
Nahrung
Koordinationsstörung Kieferkontrollgriff
Geführte
Nahrungsaufnahme
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Kieferkontrollgriffe
28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 62
Orale Phase
Einschränkungen Kompensation
Zahnverlust, schlecht
sitzende Prothesen
Haftcreme
Konsistenzanpassung
Mundschluss insuffizient Kieferkontrollgriff
28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 63
Orale Phase
Einschränkungen Kompensation
Kaufunktion insuffizient Kleine Bissen anbieten
Konsistenzanpassung
Zungenhebung und
-rückschub insuffizient
Leichter Druck mit Löffel
auf Zunge
Zeit zum Nachschlucken
geben
28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 64
Pharyngeale Phase
Einschränkungen Kompensation
Schluckreflex verzögert Aufrechte Sitzhaltung
Kinn zur Brust
Kehlkopfhebung reduziert Flüssigkeiten eindicken
kräftiges Schlucken
28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 65
Pharyngeale Phase
Einschränkungen Kompensation
Pharyngeale Kontraktion
eingeschränkt
Leer nachschlucken
lassen
Ösophagussphinkter gestört Nach der Nahrungs-
aufnahme ca. 30 Min.
aufrecht sitzen bleiben
28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 66
Ösophageale Phase
Einschränkungen Kompensation
Störung des unteren
Ösophagussphinkters
Stabiler Sitz
Ösophagusmotilitätsstörung Nach der Nahrungs-
aufnahme ca. 30 Min.
aufrecht sitzen bleiben
28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 67
Maßnahmen beim Verschlucken
Ruhe bewahren
Zahnprothesen entfernen
Patienten zum Räuspern/Husten auffordern
Kopf und Rumpf des Patienten nach vorne Richtung
Knie beugen
Nichts zum Essen oder Trinken anbieten
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Allgemeine Hinweise zur Essensbegleitung
von geriatrischen Patienten
Stabile Sitzposition
Ruhige Umgebung
Zeit lassen
Kleine Bissen
Gut kauen lassen
Anschließende Mundpflege
Nach jedem Essen ca. 30 Min. aufrecht sitzen bleiben
Morbus Parkinson
Dysphagie bei etwa 50 % der Betroffenen, etwa die
Hälfte davon aspiriert still
Oft ausgeprägter Speichelfluss durch verminderte
Spontanschluckfrequenz
Aspirationspneumonien zählen zu den häufigsten
Todesursachen
Kein gutes Ansprechen auf medikamentöse Therapie
Schlucktherapie bei Morbus Parkinson
Große Variationsbreite der Symptome
Dysphagie wird häufig subjektiv nicht wahrgenommen,
Dysphagiescreening daher besonders wichtig!
Automatisierung von Bewegungsmustern (motorisches
Lernen) durch Grunderkrankung beeinträchtigt
Therapieziel: Lernen, Bewegungen über bewusste
willkürliche Kontrolle zu steuern
Individuelle diätetische Anpassungen, PEG, etc.
Amyotrophe Lateralsklerose
In etwa 25 % beginnt die ALS mit rein bulbären
Symptomen einschließlich neurogener Dysphagie
besonders ungünstig für die Prognose
Atrophien im fazio-oro-pharyngo-laryngealen Bereich,
Faszikulationen der Zunge
Frühzeitige Information der Betroffenen bezüglich PEG,
Trachealkanüle
Schlucktherapie bei ALS
Berücksichtigung der verminderten muskulären
Belastbarkeit
Restituierende Übungen nur im Anfangsstadium
Überanstrengung verschlechtert Motilität
Im fortgeschrittenen Stadium ausschließlich
kompensatorische Methoden
Verstärkte Schluckanstrengung bei dem (oft
notwendigen) Eindicken von Flüssigkeiten
Chorea Huntington
Neurogene Dysphagien sehr häufig ( ~ 85 %)
Vor allem Störungen der oralen Phase (übermäßige
Zungenbewegungen)
Schlucktherapeutisch schwer beeinflussbar
Funktionelle Therapie aufgrund der kognitiven
Störungen schwierig
Chorea Huntington
Schwerpunkt der Therapie: kompensatorische und
adaptierende Maßnahmen
Hilfsmittel, um selbstständig essen zu können
Essensbegleitung
Erhöhter Kalorienbedarf durch gesteigerte Motilität:
Zusatznahrung
Anpassung der Nahrungskonsistenz
28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 75
Die Nahrungsaufnahme ist ein wichtiger Bestandteil des
täglichen Lebens.
Sie dient neben der Ernährung und dem Genuss, der
alltäglichen Begegnung mit unseren Mitmenschen und
folglich der Nährung sozialer Kontakte.
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit!
LP Birgit Csellich
SALK – Universitätsklinik
für Geriatrie der PMU
Ignaz-Harrer-Straße 79
5020 Salzburg