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Diagnostik und Therapie von Apraxien
Stefanie Schulz
www.neurologos.de
1 Regionalgruppe Immenstaad 2015 copyright S.Schulz
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Diagnostik und Therapie von Apraxien
Vorüberlegungen
Definition der Apraxie
Apraxieformen
Imitationsstörung
Störung kommunikativer Gesten
Störung von Objekt- und Werkzeuggebrauch
buccofaziale Apraxien
Diagnostik und Behandlung einer schweren
Apraxie: Patientenbeispiel
Sprechapraxien
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Diagnostik und Therapie von Apraxien Vorüberlegungen: warum sollen wir als LogopädInnen Apraxien
diagnostizieren und behandeln?
Apraxien treten sehr häufig auf
Patienten können nur dann eine optimale Therapie bekommen, wenn wir ihr Störungsbild als Ganzes erfassen
unerkannt können sie zu Fehldiagnosen führen
sie beeinflussen das gesamte Handlungsfeld der Patienten, also auch unsere Therapie
sie beeinträchtigen somit unseren Therapieerfolg
innerhalb der Aphasietherapie müssen wir adäquat auf Apraxien reagieren können, um dem Patienten entsprechende Hilfen anbieten zu können
…….
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Apraxien- Definition
Definition der Apraxie
griechisch Apraxia= Untätigkeit
nach Lippert Anatomie: Handlungsunfähigkeit im motorischen Bereich wobei die Muskeln nicht gelähmt sind, sondern der Betroffene keine sinnvolle Bewegung mehr mit ihnen ausführen kann
Poeck et al: Apraxie ist eine Störung der sequentiellen Anordnung von Einzelbewegungen zu Handlungsfolgen, während die elementare Beweglichkeit erhalten ist
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Apraxien- Definition Im „Dschungel der Apraxie“
leider gibt es im Bereich der Apraxien eine Vielzahl von Definitionen und definierten Sonderformen wie Gangapraxie oder konstruktive Apraxie, ideokinetische, ideomotorische und ideatorische Apraxie
diese Begriffe werden selbst in der Fachwelt nicht einheitlich benutzt
gängig ist die Unterscheidung: ideomotorische (ideokinetisch) und ideatorische Apraxie mittlerweile durch neue Forschungen umstritten und in Fachkreisen heftig diskutiert
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Apraxien -Definition Definition der Apraxie
zugrunde liegt die veraltete Modellvorstellung eines von im Gehirn von posterior (hinten) nach anterior (vorne) verlaufenden Stroms der Handlungskontrolle zugrunde. Je nachdem, wo dieser Fluss unterbrochen ist, wird von einer ideatorischen oder ideomotorischen Apraxie gesprochen
Ideatorisch: Handlungsplan (Ideation= Bewegungsentwurf)
nicht intakt aber Umsetzung in motorische Aktion möglich
Ideomotorisch: Handlungsplan intakt aber Umsetzung in
motorische Aktion fehlerhaft
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Handlungsstrom nach Liepmann
copyright S.Schulz Regionalgruppe Immenstaad 2015 7
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Apraxien - Patientenbeispiel
Dies ist im Therapiealltag kaum unterscheidbar, ein Beispiel:
Frau Z . hatte vor ihrer Berentung ein Restaurant, das mittlerweile der
Sohn übernommen hat, sie hilft immer noch aus, wenn es nötig ist. Sie
soll nun einen Tisch für zwei Personen eindecken mit Besteck, Servietten,
Tellern sowie Gläsern und Wasser einschenken. Sie stapelt alles wild auf
dem Tisch, teilweise versucht sie die Gabeln aufzustellen (wie Gläser?)
und legt die Gläser (wie Besteck?) oder sie räumt bereits Angebrachtes
wieder vom Tisch. Teilweise nimmt sie die Objekte in die Hand und dreht
und wendet sie und sieht die Therapeutin fragend an.
War nun der Handlungsplan intakt oder war dieser schon betroffen? Hatte
Frau Z. bei intaktem Plan evtl. so große Probleme bei der Umsetzung,
dass sie immer wieder den Faden verlor? Oder beides?
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Apraxien - Definition
• sinnvoll ist eine Einteilung nach Lokalisationsort der Symptomatik:
Apraxien der Gliedmaßen (Arme und/ oder Beine)
Apraxien des Rumpfes
Apraxien der Gesichtsmuskulatur: buccofaziale Apraxien
Apraxien der Sprechorgane: Sprechapraxien
alle Apraxieformen können logopädisch relevant sein
wichtig: welche Folgen entstehen für den Patienten und die Therapie?
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Apraxie als…
Störung des Werkzeugs- und
Objektgebrauches
Störung bei der Ausführung
kommunikativer Gesten
Störung des Imitierens
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Apraxien nach Goldenberg (aus „Apraxien -
Fortschritte der Neuropsychologie“, Hogrefe)
Apraxie als…
Störung des Werkzeugs- und
Objektgebrauches
Störung bei der Ausführung
kommunikativer Gesten
Störung des Imitierens
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Apraxien nach Goldenberg (aus „Apraxien -
Fortschritte der Neuropsychologie“, Hogrefe)
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Apraxien- Störung der Imitation
Alltagsrelevanz von Imitation
spontanes Imitieren vs. bewusstes Imitieren
spontanes Imitieren erfolgt ständig unbewusst im Alltag, wir ahmen z.B. den Gesichtsausdruck oder die Körperhaltung anderer Menschen nach und drücken somit Sympathie oder Zugehörigkeit aus
bewusste Imitation ist ein wichtiges Lernprogramm, wir erwerben motorisches Wissen durch Imitation
bewusste Imitation:“ sieh her und mach es nach“
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Apraxien- Störung der Imitation
Störungsrelevanz im Alltag
im Alltag fallen bei hirnorganisch betroffene Patienten kaum Beeinträchtigungen auf, da diese Prozesse ja unbewusst ablaufen
aber: kennen Sie nicht alle die Patienten, bei denen Sie das Gefühl haben, sie sind nicht so richtig empathisch oder sie wirken häufig seltsam unbeteiligt oder haben ein irritierendes Verhalten in der Interaktion?
könnte dies eine Form der fehlenden sozialen Imitation sein?
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Apraxien- Störung der Imitation Störungsrelevanz in der Therapie
wir fordern und brauchen Imitation therapeutisch bei…
schlechtem Sprachverständnis: wir versuchen über Vor- und Nachmachen ein Aufgabenverständnis zu erreichen
sprachlichen Gesten, welche sprachersetzend wirken sollen (Daumen hoch für „mir geht es gut“)
sprachliche Gesten, welche eine Handlungen darstellen wie z.B. mit Zeige- und Mittelfinger eine Schere imitieren für „schneiden“
der Therapie von Fazialisparesen, Dysarthrien und Dysphagien, wenn wir Patienten Übungen vormachen
bei der Therapie von Sprechapraxien, wenn wir dem Patienten artikulatorische Bewegungen vormachen
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Apraxien- Störung der Imitation
Störungsrelevanz in der Therapie
bei der Hälfte aller Patienten mit Aphasie ist initial das Imitieren gestört, bei 50% bildet sich dies in den ersten drei Monaten komplett zurück
Testung ist wichtig:
bessere Auswahl therapeutischer Hilfen
wird Imitation therapeutisch gebraucht, muss dies evtl. explizit beübt werden(siehe Patientenbeispiel später)
sie ist kurz und aussagekräftig: machen Sie 3 einfache Gesten und eine Gestenfolge und lassen Sie dies jeweils imitieren
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Apraxie als…
Störung des Werkzeugs- und
Objektgebrauches
Störung bei der
Ausführung kommunika-tiver Gesten
Störung des Imitierens
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Apraxien nach Goldenberg (aus „Apraxien -
Fortschritte der Neuropsychologie“, Hogrefe)
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Apraxien- Störung kommunikativer Gesten
Relevanz kommunikativer Gesten in unserem Alltag
Gestenformen:
Lexikalisierte Gesten: funktionieren wie Wörter einer Lautsprache und stehen als Symbol für etwas z.B. Nicken für „ja“ und Kopfschütteln für „nein“, eine allgemein bekannte Geste wird Emblem genannt
Zeigegesten (Deixis)
Ikonische Gesten: bilden die Wirklichkeit ab, indem sie z.B. den Umriss eines Objekts darstellen oder eine Handlung darstellen (Pantomime des Objektgebrauchs)
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Apraxien- Störung kommunikativer Gesten
Störungsrelevanz für den Patienten im Alltag
Patienten haben eine oftmals erhebliche Beeinträchtigung im Alltag, da sie den Gebrauch kommunikativer Gesten nicht nutzen können, um sprachliche Defizite auszugleichen
betroffen sein können so z.B. der Gebrauch des Emblems „Nicken und Kopfschütteln“, die gestische Darstellung einer Handlung, das Zeigen auf ein Objekt wie ein Glas
Gesten können fehlerhaft sein oder ergeben für das Gegenüber keinen eindeutigen Sinn
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Apraxien- Störung kommunikativer Gesten
Störungsrelevanz in der logopädischen Therapie
für die logopädische Therapie ist die Betrachtung von Störung der Imitation und Störungen bei der Ausführung von kommunikativen Gesten gemeinsam sinnvoll, da sie sich in der Therapie meist überschneiden: gelingt es einem Patienten nicht eine kommunikative Geste umzusetzen, geben wir die therapeutische Hilfe des Vormachens und fordern somit die Imitation
es zeigen sich leider bei einer Störung der Imitation und der kommunikativen Gesten signifikant weniger Spontan-
remissionen: dranbleiben!
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Apraxien- Störung kommunikativer Gesten
Störungsrelevanz in der logopädischen Therapie
die Pantomime des Objektgebrauches häufig schwerer betroffen, dies muss beim Gestentraining unbedingt berücksichtigt werden
Pantomime des Objektgebrauches ist bei > 50% der aphasischen Patienten betroffen
Störungen des realen Objektgebrauches sind seltener als Störungen der darstellenden Pantomime: in der Therapie kann das genutzt werden, indem die pantomimische Darstellung zuerst als reale Bewegung mit dem entsprechenden Gegenstand geübt wird
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Apraxien- Störung kommunikativer Gesten
Störungsrelevanz in der logopädischen Therapie
Testung wichtig, denn therapeutisch genutzt werden kommunikative Gesten sehr häufig: Beispiele sind das Gestentraining oder die Mediationstechnik (= lautspezifische Gesten unterstützen den Abruf)
Testung: verbale Aufforderung zur gestischen Darstellung
Zeigen Sie, wie Sie einen Nagel einschlagen
Zeigen Sie, wie Sie den Hund streicheln
Zeigen Sie, wie Sie eine Zigarette rauchen
ergänzend mit Bild oder Schriftkarte bei Störung des SV
beobachten in Sprechsituation („echte“ Kommunikation“)
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Apraxie als…
Störung des Werkzeugs- und
Objektgebrauches
Störung bei der Ausführung
kommunikativer Gesten
Störung des Imitierens
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Apraxien nach Goldenberg (aus „Apraxien -
Fortschritte der Neuropsychologie“, Hogrefe)
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Apraxien- Störung von Objekt- und Werkzeuggebrauch Störungsrelevanz im Alltag
natürlich hoch: Objekt- und Werkzeuggebrauch prägen unseren Alltag:
Zähne putzen: Gebrauch der Zahnbürste
Essen und Trinken: Gebrauch von Esswerkzeug Messer, Gabel, Löffel und anderen
Kaffee kochen: Gebrauch der Kaffeemaschine
Kleidung anziehen
usw.
allerdings zeigen Studien, dass Patienten im häuslichen Umfeld
Objekte oft besser gebrauchen als in der Klinik oder im
Therapieumfeld
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Apraxien- Störung von Objekt- und Werkzeuggebrauch
Störungsrelevanz in der logopädischen Therapie
Umgang mit Mundspatel oder anderem Therapiematerial wie vibrotaktiles Stimulationsgerät in der Dysphagie- oder Paresentherapie (Fazialis- und Hypoglossusparesen)
Umgang mit Besteck und Trinkwerkzeug in der Dysphagietherapie
Umgang mit Bildkarten und Legen von Buchstabenplättchen
Schreiben
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Apraxien- Störung des Schreibens Unterscheidung in:
aphasische Agraphie:
sprachsystematische Störung, agraphische Probleme sind mehr oder minder ein schriftliches Abbild der Aphasie
apraktische Agraphie:
Schreibgerät wird nicht richtig verwendet, Buchstabenform kann nicht konstruiert werden, mit Buchstabenplättchen können Wörter zusammengefügt werden, wenn der Umgang mit diesen nicht durch eine Apraxie beeinträchtigt ist (aus „Neurologie mit Repetitorium“, De Gruyter Lehrbuch 1991,
Hrsg. Walter Fröscher)
in der Praxis: Patienten mit schwerer Aphasie und Apraxie
Mischform
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Apraxien- Störung des Schreibens
Testung: kein beschriebener Test bekannt, daher Symptomanalyse:
hohe apraktische Komponente
Patient dreht und wendet den Stift und setzt ihn falsch auf
Patient beginnt planlos eine „Form“ zu zeichnen, in der Hoffnung, dass ein erkennbarer Buchstabe herauskommt
Patient kann besser Legen als Schreiben
klassisch aphasische Fehler
Auslassungen von Graphemen
Ersetzungen von Graphemen
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Apraxien- Störung des Schreibens
Therapie bei apraktischer Agraphie/ hohen apraktischen Anteilen (meist Mischform)
Schreiben zumindest bis Besserung der apraktischen Störung erreicht ist nicht häufig in der Aphasietherapie nutzen, da nicht zur Deblockierung geeignet
zusätzlich Ergotherapie notwendig, welche hier speziell üben kann
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Apraxien- buccofaziale Apraxien
Definition
nonverbale Störung
Störung der Imitation mimischer Bewegungen (Goldenberg)
Programmierungsstörung orofazialer Bewegungen (Ziegler)
tritt bei ca 80 % aller aphasischen Patienten zumindest initial auf
zeigt sich fast nur bei Imitation, wenig im Alltag
bildet sich meist rasch zurück
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Apraxien- buccofaziale Apraxien
Therapierelevanz
gering, da kaum Alltagsbeeinträchtigung und meist rasche Rückbildung
Testung einfach: Imitation von Gesichtsbewegungen
nur therapierelevant bei der Behandlung von Fazialis- und Hypoglossusparesen
bei buccofazialer Apraxie Bewegungen so anleiten, dass sie als möglichst spontane und natürliche Bewegung abgerufen werden können:
gemeinsam Lachen
sanftes Anpusten zum Augenschluss
Ekelgesicht
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Diagnostik und Therapie von Apraxien
Definition
Apraxieformen
Imitationsstörung
Störung kommunikativer Gesten
Störung von Objekt- und Werkzeuggebrauch
buccofaziale Apraxien
Patientenbeispiel
Sprechapraxien
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Patientenbeispiel
Herr B. 72 Jahre alt, türkisch, sprach sehr gut deutsch vor Apoplex, lebt mit Frau und Familie
medizinische Anamnese: sehr schwerer Mediainfarkt links, welchen der Patient knapp überlebte, Folgen: arm- und beinbetonte Hemiparese rechts (Patient sitzt im Rollstuhl, rechter Arm und Hand nicht für die logopädische Therapie nutzbar, er ist Rechtshänder), Neglekt, fragliche Hemianopsie
logopädische Übergabe-Diagnose: leichte Dysphagie, schwere flüssige Aphasie, schwere buccofaziale und Sprechapraxie, stark eingeschränkte Störungswahrnehmung
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Patientenbeispiel
Problem:
Herr B. gilt als „Therapieverweigerer“, er führt ihm gegebene Aufgaben nicht aus, wirft das Therapiematerial herum, löst dann meist irgendwann unverständlich fluchend seine Rollstuhlbremse und fährt selbständig aus dem Therapiezimmer, dieses Verhalten tritt nur in der logopädischen Therapie auf.
Zuerst wurde dies als Antipathie gegenüber der Logopädin interpretiert. Als es bei Therapeutenwechsel wieder auftrat wurde es als Zeichen einer niederen Frustrationstoleranz gedeutet (eine durchaus gut mögliche Erklärung) und die Therapie irgendwann in Absprache mit den Angehörigen abgebrochen.
Die Angehörigen bitten um einen letzten Therapieversuch, da sie ihren Mann/ Vater so nicht kennen.
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Patientenbeispiel
Problemanalyse:
haben Sie eine Idee, was das Verhalten von Herrn B. auslösen könnte?
wie könnten Sie im Weiteren vorgehen?
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Patientenbeispiel
Film „Herr B. Test buccofaziale Apraxie und Imitation“ beobachten Sie die Umsetzung bei verbaler Anweisung,
Imitation und Bewegungsinitiierung durch die Therapeutin
beobachten Sie, ob Bewegungen fragmentarisch oder gar nicht ausgeführt werden? Perseveriert der Patient Bewegungen?
beobachten Sie, ob bereits getestete Bewegungen später auftauchen?
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Patientenbeispiel Video
copyright S.Schulz Regionalgruppe Immenstaad 2015 35
• ..\..\Filme\Herr Birinci Test buccofaziale Apraxie und Imitation.MOD
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Patientenbeispiel- Diagnostik buccofaziale Apraxie: kaum verbal möglich wegen ASV /LSV ,
Imitation gelingt kaum- teilweise scheint ihn dies zu irritieren, auch mittels Bildkarten ist der Abruf schwierig, gelingt aber etwas besser
Herr B. soll pfeifen, spitzt die Lippen und macht ein Kußgeräusch in meine Richtung, lacht dann verlegen und macht „ohoh“ (ist peinlich berührt)
Herr B. soll den Mund öffnen und streckt dabei zusätzlich immer wieder die Zunge mit heraus und macht „ah“ (wie beim Arzt)
Herr B. soll die Augen schließen, er grimassiert angestrengt und nährt sich der Bewegung an, er perseveriert „ah“
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Patientenbeispiel - Diagnostik
therapierelevanter Objektgebrauch:
Herr B. bekommt einen Bleistift in die Hand, schaut ihn genau an, dreht und wendet ihn und beißt schließlich hinein, erschrickt und lacht verlegen und macht „ahh“
Therapiekarten: Herr B. kann mir keine Therapiekarte vom Tisch geben, er schiebt sie herum, wirft sie herunter und lacht dann verlegen oder hebt sie auf und beißt hinein, er versucht sich mit einer Bildkarte zu kämmen
Buchstabenplättchen: auch hier beißt er hinein oder schiebt sie sinnlos auf dem Tisch herum
die Angehörigen erzählen von fehlerhaftem Objektgebrauch im Alltag
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Patientenbeispiel -Diagnostik
Störung bei der Ausführung kommunikativer Gesten
Herr B. soll eine Zeigegeste (Deixis) auf eine Bildkarte ausführen, ich versuche ihm das über Imitation und drei Bildkarten zu verdeutlichen, von denen zwei identisch sind, er soll die identischen zeigen. Er schiebt die Karten umher, einmal gelingt ihm das Zeigen auf eine Karte (allerdings nicht die Korrekte)
Herr B. soll eine Geste für Trinken machen, dies gelingt nicht, auch nicht mit Handführung
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Patientenbeispiel
Spontansprachanalyse zur Diagnostik der Sprechapraxie
Spontansprache: völlig unverständliche Automatismen, flüssiger Jargon (nicht- türkisch sprachige Menschen denken, er spricht flüssig türkisch!)
Prosodie: erhalten
Sprechverhalten: eine Sprechanstrengung fällt nur beim Abruf auf Einzellautebene / Wortebene auf
Fazit: ?
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Patientenbeispiel
Fazit: schwere Apraxie, welche die Arbeit an der Aphasie massiv
behindert, da es für den Patienten erstens aufgrund seines schlechten SV kaum möglich ist, Anweisungen zu folgen und wenn er sich die Aufgabenstellung aus dem Kontext erschließt, steht ihm die Apraxie im Weg
da flüssiger Jargon, vermutlich eher Aphasie im Vordergrund aber auffallende sprechapraktische Komponenten auf Laut- und Wortebene
Therapie:?
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Patientenbeispiel
Therapieziel / Überlegungen:
Herr B. muss für eine sinnvolle Aphasietherapie (und evtl. Sprechapraxietherapie) folgende notwendige Aufgaben können: Bildkarte zeigen
Buchstabenplättchen legen
Gesten imitieren und anwenden
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Patientenbeispiel
Therapieziel / Überlegungen: aufgrund der Schwere der Aphasie und Apraxie erscheint eine
Abtrennung von der Sprache vorerst sinnvoll
Beziehungsebene: aus dem nonverbalen Verhalten von Herrn B. lässt sich schließen, dass ihm seine Reaktionen peinlich sind. Die Töchter bestätigen dies, er war bisher stolzes Familienoberhaupt und sehr geschätzte Ratgeber in der türkischen Gemeinde. Es ist somit ein sehr wichtiger Therapiebaustein, angemessenes therapeutisches Verhalten zu finden, um ihm Verständnis zu signalisieren und somit seinerseits einen Therapieabbruch zu verhindern
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Patientenbeispiel
Therapeutische Umsetzung:
mittels Farbkarten und Zahlenkarten (es zeigte sich eine gut erhaltene Zahlenverarbeitung), Puzzles, einfachen Steckaufgaben und Farbsteinen wurde konstant immer die gleiche Aufgabenstellung geübt: Imitation von Zeigen, Geben, Nehmen, Legen
Herr B. liebt Spiele, er „freut sich diebisch“, wenn er gegen mich gewinnt (Interaktionsebene), zudem hat er einen starken Ordnungssinn und möchte leere Felder auf Spielfeldern stets ergänzen. Dies nutzen wir mit selbsterfundenen einfachen Ergänzungsspielen, wobei mittels Würfel die Zahl der ergänzenden Steine ermittelt wird (Üben der Handlungen Würfeln, Nehmen und Legen)
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Patientenbeispiel Zuordnen in Leerfelder
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Farb-plättchen
Therapiebeispiel • Würfeln mit Zahlenwürfel, Spielstein legen
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Patientenbeispiel
Therapeutische Umsetzung: im nächsten Schritt wurde bei allen Aufgaben auf Ergänzung
bzw. selbständige Ausführung übergegangen
dies dauerte 1 Jahr
allmählich wurden die Aufgaben durch Sprache ergänzt: Farbkarten mit Buchstaben, Zahlenkarten mit Zahlwörtern, Buchstabenpuzzle, Einführung von Bildkarten, Name legen, Name ergänzen usw.
Therapiebeispiel hierarchischer Aufbau einer Aufgabensequenz mit dem Ziel: ASV /LSV Wortebene zuordnen
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Patientenbeispiel Zuordnen Objekte: ASV-Nehmen-Legen
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Patientenbeispiel Zuordnen Objekte ASV- LSV- Nehmen-Legen
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Stern
Stern
Sonne
Sonne
Mond
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Patientenbeispiel Zuordnen Objekte ASV- LSV- Nehmen-Legen
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Stern
Stern
Sonne
Sonne
Mond
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Patientenbeispiel Zuordnen Objekte ASV: Zeigen Sie SONNE-dann direktes Zeigen, Referenzkarte wird nur zur Kontrolle genutzt und ansonsten verdeckt
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Stern
Stern
Sonne
Sonne
Mond
Stern
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Patientenbeispiel
nun Arbeit am ASV und LSV möglich
Sprechapraxie und Aphasietraining mit einfachen Wörtern (Familiennamen, „Hallo“, „Allah“ usw.) mittels „touch cues und unter Zuhilfenahme der Schriftsprache möglich
Patient gelingt es innerhalb der Therapie zunehmend schneller neue Aufgaben zu erfassen, da er nicht mehr so stark durch die Apraxie gehemmt, neues Material ist kein Problem mehr
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Patientenbeispiel
Erfolge und Grenzen der Therapie:
ASV und LSV Training ist möglich, bisher aber nur auf Wortebene aber Angehörige berichten von einem deutlich verbessertem ASV im Alltag
die Apraxie in Form der Störung des Objektgebrauches tritt im Alltag kaum mehr auf (Ausnahme Schreiben), in der Therapie nur nach langen Pausen
Imitation ist adäquate Hilfe bei der Sprechapraxietherapie
Pantomime des Objektgebrauchs gelang nicht der Wortabruf der 3 Wörter „Hava“ „ Hallo“ und „Allah“ mit
therapeutischer Hilfe dauerte fast 2 Jahre!
der Patient ruft selbständig bis heute nur sehr selten verständliches Wortmaterial ab
aber: als Herr B. in Anwesenheit seiner Tochter Hava in der Therapie erstmals seit 2 Jahren wieder ihren Namen artikuliert, weint seine Tochter vor Freude und auch Herr B. freut sich sehr!
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Diagnostik und Therapie von Apraxien
Vorüberlegungen
Definition der Apraxie
Apraxieformen
Diagnostik und Behandlung einer schweren
Apraxie: Patientenbeispiel
Sprechapraxien
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Sprechapraxien
Theoretische Grundlagen
Lokalisation
Prävalenz
Definition
Symptome der Sprechapraxie
Befunderhebung
Therapiemethoden
Umsetzung an konkreten Therapiebeispielen
Diskussion, Patientenbeispiele der Teilnehmer Regionalgruppe Immenstaad 2015 copyright S.Schulz
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Sprechapraxien- Theoretische Grundlagen
Lokalisation
Sprechapraxie ohne Aphasie wird selten beschrieben, dies macht eine eindeutige Lokalisation schwierig, Wertz 1985: Sprechapraxie tritt nur in 10% isoliert auf
Duffy 1995: ca. 60% aller Sprechapraxien entstehen durch zerebrovasculäre Ursachen (Apoplex)
betroffenen Areale linkshemisphärisch: Frontal- und Parietallappen, Insel und Verbindungen zu den Basalganglien
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Sprechapraxien- Theoretische Grundlagen Quelle:Lippert, Anatomie
Regionalgruppe Immenstaad 2015 56 copyright S.Schulz
Sprechapraxien- Lokalisation Quelle: Schulz-Kirchner, Ratgeber Aphasie
Regionalgruppe Immenstaad 2015 57 copyright S.Schulz
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Sprechapraxien- Theoretische Grundlagen
Prävalenz
Sprechapraxie und Aphasie treten meist gemeinsam auf (ca. 85%), häufig tritt eine Sprechapraxie in Kombination mit einer Broca-Aphasie auf (allerdings sind Angaben hierzu unsicher, da die Symptome der Broca-Aphasie der Sprechapraxie am nächsten kommen)
ca. 10.000- 20.000 Neuerkrankungen pro Jahr
buccofaziale Apraxie tritt häufiger auf: 8 von 10 Patienten mit Aphasie sind zumindest initial betroffen
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Sprechapraxien
Definition: eine Sprechapraxie ist…
…eine Störung der sprechmotorischen Programmierung (Springer 1995)
… eine Veränderung, Entstellung, Ersetzung, Hinzufügung oder Auslassung von Bewegungen des Sprechens (aus Forum Logopädie „Sprechapraxien im Kindes- und Erwachsenenalter)
…keine Störung der Sprachwahrnehmung und der darauf basierenden Sprachverarbeitung (Sprachverständnis intakt)
…eine Störung der sequentiellen Anordnung von Einzelbewegungen zu Bewegungsfolgen, während die elementare Beweglichkeit erhalten ist (Poeck et al)
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Sprechapraxien
Sprachverarbeitungsmodelle
zum Verständnis der betroffenen Verarbeitungsstufe sind Modelle wichtig, es gibt unterschiedliche Modellvorstellungen und eine Vielzahl von Erklärungsansätzen!
fast alle Modellvorstellungen beruhen auf dem Sprachproduktionsmodell von Levelt
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Sprechapraxie im Modell nach Levelt
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Aphasie
Sprechapraxie
Dysarthrie
Aphasie
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Sprachproduktionsmodell nach Huber: Einteilung in Sprach- und Artikulationssystem
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Sprechapraxien
was passiert bei der sog. phonetischen Encodierung?
eine abstrakte linguistische Einheit wird mit Hilfe von sog. artikulatorischen Gesten weiter verarbeitet , welche das Wort bezüglich seiner speziellen phonetischen Zusammensetzung spezifizieren
diese artikulatorischen Gesten enthalten u.a. dialektale oder persönlichkeitsspezifische Merkmale (individuelle Betonung), es werden die zeitlichen und räumlichen Aspekte der Artikulationsvorgänge geplant (räumlich-zeitliche Muster Browman und Goldstein 1992)
artikulatorische Gesten sind wie Bedienungsanleitungen für die Artikulation
dabei gibt es zwei mögliche Routen: das Wort wird entweder segmental=lautlich oder / und silbisch zusammengesetzt
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Phonetische Encodierung nach Ziegler
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Annahme: es gibt ein Silbenlexikon (siehe Levelt: mentales Silbenlexikon)
es gibt 2 mögliche Verarbeitungsrouten: silbisch und segmental
beide Routen sind auch parallel möglich und schließen sich nicht aus
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Sprechapraxien Definition
Zusammenfassung
der Sprechapraxie liegt die Störung einer bestimmten Verarbeitungsstufe der Sprachproduktion zugrunde: der sog. phonetische Encodierung
dabei kommt es zu einer Störung bei der Zusammensetzung sprachlicher Lautfolgen aus artikulatorischen Gesten (Goldenberg)
die Aphasie tritt vor dieser Verarbeitungsstufe auf, die Dysarthrie nach dieser Verarbeitungsstufe
dabei liegt keine Wahrnehmungsschwäche für die
Sprachlaute vor (vgl. phonologische Störung bei Kindern)
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Sprechapraxien
Theoretische Grundlagen
Symptome der Sprechapraxie
Befunderhebung
Therapiemethoden
Umsetzung an konkreten Therapiebeispielen
Diskussion, Patientenbeispiele der Teilnehmer
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Sprechapraxien Symptome
Ebenenmodell nach Ziegler
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Segmentale Ebene
Lautbildung / Artikulation
Suprasegmentale Ebene
Prosodie
Sprechverhalten
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Sprechapraxien-Symptome
3 Ebenenmodell nach Ziegler:
segmentale Ebene= Lautbildungsebene
Lautentstellungen / phonetische Fehlleistungen
Phonematische Fehler/ phonologische Fehlleistung
Mischform
Suprasegmentale Ebene= Ebene der Prosodie
Akzentuierung und Redefluss
Sprechverhalten
Sprechanstrengung, Suchverhalten, Initiierungsstörung
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Sprechapraxien-Symptome
segmentale Ebene= Lautbildungsebene
Lautentstellungen / Artikulationsfehler: Ziellaut ist noch erkennbar aber klanglich verändert durch:
unpassende Lautdehnung
Vor- und Rückverlagerungen vor allem lingualer Konsonanten
Nasalierung, Denasalierung
Entstimmung
unscharfe Frikativbildung usw.
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Sprechapraxien- Symptome
segmentale Ebene= Lautbildungsebene
phonologische Fehler:
2 Kategorien: umgebungsunabhängig u. umgebungsabhängig
umgebungsunabhängig:
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Beispiel 1. Addition 2. Substitution 3. Elision Nase Nadse Lase _ Ase
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71
Sprechapraxien- Symptome
umgebungsabhängige phonologische Fehler
sogenannte sequenzielle Fehler, Fehler wird durch
Lautumgebung im Wort beeinflusst
Antizipation=regressive Assimilation
(von rechts nach links)
progressive Assimilation (von links nach rechts)
Metathese=Lautumstellung
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Antizipation / regressive Assimilation (von rechts nach links)
Nase-Sase
progressive Assimilation (von links nach rechts)
Nase-Nane
Metathese / Lautumstellung
Nase-Sane
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Sprechapraxien-Symptome
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73
Sprechapraxien-Symptome
segmentale Ebene= Lautbildungsebene
Mischform von phonetischen und phonologischen Fehlleistungen
phonetisch-phonologische Fehlleistungen, häufigste Form bei der Sprechapraxie
segmentale Fehler/Artikulationsfehler gelten als inkonstant und inkonsequent, doch verschiedene Autoren beschreiben eine Regelhaftigkeit
Ziel- und Ersatzlaut haben häufig eine starke Ähnlichkeit
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74
Sprechapraxien- Symptome
Einflussfaktoren für Artikulationsfehler: Fehlersystematik
sprechmotorische Komplexität: je komplexer desto fehleranfälliger
Wortkategorieneffekt: Verben sind fehleranfälliger als Substantive
Lexikalität: Bedeutungsträger sind häufiger korrekt artikuliert, bei Pseudowörtern treten eher Fehler auf (umstritten)
Wortlängeneffekt: je länger das Wort desto wahrscheinlicher treten Fehler auf
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Sprechapraxien
Fehlersystematik
Konsonanten sind eher betroffen als Vokale
Konsonantenverbindungen sind fehleranfälliger
stimmhafte Konsonanten sind eher betroffen als stimmlose
Fehlerhierarchie distinktiver Merkmale:
Ort Bsp.: dental, labial
Art Bsp.: plosiv, frikativ
Stimmhaftigkeit Bsp.: stl. vs. sthft.
nasal-oral
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Sprechapraxien Symptome
Ebenenmodell nach Ziegler
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Segmentale Ebene Lautbildung / Artikulation
Suprasegmentale Ebene
Prosodie
Sprechverhalten
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Sprechapraxien-Symptome
suprasegmentale Ebene= Prosodie
Redefluss und Akzentuierung sind betroffen
Redeflussstörungen:
Hauptsymptom: silbische (skandierende) Sprechweise durch Pausen zwischen den Silben
Pausen innerhalb der Silben
insgesamt Sprechtempo reduziert
unpassende häufige Sprechpausen
Iteration (Wiederholung) von Lauten und Silben (klingt wie Stottern) vorallem initial
Betonung und Längung von Nebensilben
Koartikulationsprobleme an Silbengrenzen
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Silbisches Sprechen könnte keine Funktionsstörung sein, sondern ein Anpassungsversuch daran
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Sprechapraxien-Symptome
Wichtiges Kennzeichen einer Sprachapraxie ist das
skandierende silbenweise Sprechen, aber…..
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Wichtiges Kennzeichen einer Sprachapraxie ist das
skandierende silbenweise Sprechen, aber…..
Ziegler:
siehe Sprachverarbeitungsmodell phonologisch-phonetische Enkodierung (silbisches Lexikon)
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Sprechapraxien Symptome
Ebenenmodell nach Ziegler
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Segmentale Ebene Lautbildung / Artikulation
Suprasegmentale Ebene
Prosodie
Sprechverhalten
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Sprechapraxien-Symptome suprasegmentale Ebene= Prosodie
Akzentuierungsstörungen
Überakzentuierung, verminderter Akzent
alle Silben gleich akzentuiert /Akzentnivellierung
Akzent wird verschoben, d.h. es werden Silben akzentuiert, die sonst ohne Akzent sind
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Sprechapraxien-Symptome
Sprechverhalten
Sprechanstrengung: gepresstes Sprechen, Reaktion auf die Anstrengung oft nonverbal sichtbar (Gesicht verzieht sich, Hände verkrampfen sich usw.)
artikulatorisches Suchverhalten
Korrekturversuche
Mitbewegungen im Gesicht aber auch Körper
Veränderung der Sprechstimmlage
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Sprechapraxien-Symptome
Wie unterscheidet sich eine Aphasie von einer
Sprechapraxie? Das Wichtigste in Kürze:
bei einem reinen Sprechapraktiker finden sich außerhalb der Störung der Sprechprogrammierung keine weiteren Symptome
auditives und Lesesinnverständnis, Schreiben usw. sind intakt
es tritt bei sprechapraktischen Fehlleistungen artikulatorisches Suchverhalten auf
typische skandierende verlangsamte Sprechweise bei Sprechapraxie
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Sprechapraxien-Symptome
Aphasische phonematische Paraphasie oder sprechapraktisch bedingter phonologischer Fehler?
bei der Einzelwortanalyse ist dies nicht zu 100% möglich
aber: oft haben Patienten eine bessere Wahrnehmung für die Fehlleistungen der Sprechapraxie und versuchen diese häufiger zu korrigieren, die Korrekturversuche sind aber weniger erfolgreich als bei der aphasischen Störung
es tritt bei sprechapraktischen Fehlleistungen artikulatorisches Suchverhalten auf
liegt noch eine Lautentstellung vor (phonetisch-phonologischer Fehler=Mischform) Sprechapraxie
therapeutisches Bauchgefühl!!! Regionalgruppe Immenstaad 2015 copyright S.Schulz
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Sprechapraxien-Symptome
Wie unterscheidet sich eine Dysarthrie von einer
Sprechapraxie? Das Wichtigste in Kürze:
die dysarthrische Störung tritt nicht bei der Sprech-programmierung auf, sondern ist eine neuromuskuläre Störung, sie ist daher hypo- oder hypertoner Natur (ohne Sonderformen zu nennen)
bei der Dysarthrie gibt es keine störungsfreien Inseln
das Störungsbild der Dysarthrie ist konstant, auftretende Fehler sind vorhersehbar
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Sprechapraxien-Symptome
Zusammenfassung der Symptome bei einer Sprechapraxie
bei einer Sprechapraxie treten Symptome im Bereich der Artikulation, der Prosodie und beim Sprechverhalten auf
im Bereich der Artikulation treten Lautentstellungen und phonologische Fehler auf
bei der Sprachapraxie gibt es sogenannte störungsfreie Inseln
die typische Sprechweise ist skandierend und verlangsamt
die Patienten haben eine Wahrnehmung für ihre Fehlleistungen
Spontansprachebeispiel:
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C:\Therapie\MOV0FA.MOD
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Sprechapraxien-Symptome
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Sprechapraxien
Theoretische Grundlagen
Befunderhebung
Therapiemethoden
Umsetzung an konkreten Therapiebeispielen
Diskussion, Patientenbeispiele der Teilnehmer
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Sprechapraxie - Befundung
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10 Punkte Checkliste (nach Liepold et. al)
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Sprechapraxien- Befundung
Befunderhebung
Befundmaterial orientiert sich an Einflussfaktoren
die Fehler begünstigen, sog. Fehlersystematik ( siehe
Einflussfaktoren Artikulation, Symptome )
befundet werden buccofaziale und Sprechapraxie, beides kann
kombiniert und getrennt auftreten
es gibt außer der logopädischen Befundung noch apparative
Verfahren wie die Zungensonografie und EMG Verfahren
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Sprechapraxien- Befundung Befunderhebung
Vorgehen: Spontansprachbewertung hinsichtlich
folgender Kriterien (bei jedem Test Vorgaben leicht unterschiedlich):
Verständlichkeit z.B. : Skala 1-10
Artikulation welche Fehlerart fällt auf: phonetisch
oder phonologisch
Prosodie skandierende Sprechweise
Akzentuierung, Sprechtempo
Sprechverhalten Sprechanstrengung, Korrekturversuch,
Suchbewegungen
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Sprechapraxien- Befundung Befunderhebung
Vorgehen: Test auf Wortebene (manche Tests beginnen
bereits auf Lautebene) mit Steigerung der
Artikulationsschwierigkeit bis hin zu Mehrsilbern
Pseudowörter zum Ausschluss der lexikalischen Route
(Logogenmodell)
evtl. Lesetext
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Sprechapraxien- Befundung
Befundung ist häufig nur auf die Defizite der Patienten
ausgerichtet, aber genauso wichtig ist:
was bietet der Patient bereits selbst als effektive
Hilfen an?
was kann der Patient bereits und was davon können Sie
therapeutisch nutzen?
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Sprechapraxien
Befunderhebung praktische Übung 10 Minuten
machen Sie sich mit dem Material zur Befunderhebung vertraut: KUSS, Hierarchische Wortlisten, ideomotorische und buccofaziale Apraxie, Apraxien nach Goldenberg, Sprechapraxiebefundung nach Norina Lauer
evtl. Befundungsvideos
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Parapraxie: fehlerhafte Ausführung d. Bewegung
Substitution: Ersetzung durch andere aber vollständige Bewegung
Addition Überschussbewegung: Zusatzbewegung
Elision Auslassung oder Unvollständigkeit
Conduit d` approche Annährung
Perseveration Wiederholung bereits ausgeführter Bewegung
Perseveration Index wie weit geht Perseveration zurück
fragmentarisch nur ein Teil der Bewegung wird ausgeführt
amorph nicht eindeutig zuzuordnen
Sprechapraxien- Fachwortliste
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Sprechapraxien Theoretische Grundlagen
Befunderhebung
Therapiemethoden
Therapieziele
Auswahl des geeigneten sprachlichen Materials
Auswahl der geeigneten Therapiemethode(n)
Vorstellung von Therapiemethoden
Umsetzung an konkreten Therapiebeispielen
Diskussion, Patientenbeispiele der Teilnehmer
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Sprechapraxien- Therapie Therapieziele
Aufklärung über das Störungsbild von Patient u. Angehörigen
Verbesserung der 3 Ebenen Artikulation, Prosodie und Sprechverhalten
Unterstützung und Erarbeitung des Selbstkorrekturverhaltens bzw. effektiver Hilfen mit dem Ziel, dass Patient sich auch ohne Therapeut helfen kann
immer orientiert am Schweregrad des Patienten
Apraxien sind zäh und eine hohe Belastung, Zitat eines Patienten: „Zum Verzweifeln“ Mut machen und motivieren!!!
ggf. Erarbeitung alternativer Kommunikationsmittel erarbeiten
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Sprechapraxien- Therapie
Auswahl des geeigneten sprachlichen Materials:
orientiert an Fehlersystematik (siehe Symptome)
orientiert an artikulatorischer Komplexität, Hilfe: hierarchische Wortlisten EKN Ziegler/Jaeger
Alltagsrelevanz
orientiert an Befundung Hypothesenbildung
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Sprechapraxie- Therapie Hypothesenbildung, hilfreiche Überlegungen:
auf welcher Stufe der Sprachbildung befindet sich der Patient?
keine (verständliche) Äußerung möglich, Laute, Wörter, Sätze?
auf welcher Ebene steigt die Therapie ein?
gibt es einen Störungsschwerpunkt im 3 Ebenenmodell: segmental=Artikulation /Lautbildung, mehr phonetisch oder
phonematisch?
suprasegmental=Prosodie?
Sprechverhalten?
finden Sie eine Fehlersystematik / Regelmäßigkeiten bei auftretenden Fehlern?
wendet der Patient schon alleine effektive Taktiken an?
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99
Sprechapraxien
Auswahl der geeigneten Therapiemethoden
orientiert an Zusatzsymptomatik:
Aphasie, Apraxie?
kognitive Defizite: Aufmerksamkeit, Gedächtnis usw. ?
visuelle Einschränkung (Hemianopsie)?
motorische Defizite (Hand, Haltung, Fußgänger, Rollstuhl))?
Wahrnehmungseinschränkung (Neglekt)?
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Sprechapraxie -Therapie
SMART (Whitmore u. Grötzbach)
specific spezifisch
measurable messbar
achievable erreichbar
relevant wichtig
timed terminierbar
Spezifizierung welche Leistung
verbessert werden soll
Ist die Leistung die verbessert
werden soll quantitativ messbar?
Ist das Ziel erreichbar?
Ist das Ziel für den Patienten
relevant?
In welchem Zeitraum soll das Ziel
erreicht werden?
100 Regionalgruppe Immenstaad 2015 copyright S.Schulz
101
Sprechapraxien
Therapiemethoden
Ziel: Aktivierung des Sprechens
Studien zeigen, dass eine individuelle Mischung von Therapiemethoden am effektivsten ist
welche Vermittlungstechniken stehen uns zur Verfügung ?
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102
Sprechapraxien-Therapiemethoden Welche Vermittlungstechniken stehen uns zur Verfügung ?
Phonetic placement nach Engl-Kaspr:
verbal: Erläuterung und Beschreibung des Artikulationsablaufes (Artikulationsort, Artikulationsart, Ablauf der Bewegung)
visuell: Mundbilder und Sagitallschnitte zur Verdeutlichung
taktil-kinästhetisches Führen: mit Fingern und Hilfsmitteln setzt der Therapeut Hinweisreize
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103
Sprechapraxien-Therapiemethoden
Welche Vermittlungstechniken stehen uns zur Verfügung ?
alles was uns als Therapeuten einfällt und dem Patienten hilft
visuell: Spiegel, Mundbild als Darstellung / Zeichnung, Mundbild d. Therapeuten, Schriftkarten,Gesten, Symbole…
auditiv: Vorsprechen, akustische Signale setzten (klatschen, singen, summen usw.), erklären…..
taktil: Stimulationstechniken aus der FDT, Finger- und Handhilfen, Reize setzen an Körper / Gesicht / Zunge, Spürhilfen wie Mundspatel oder Vibrationsgeräte, Eisstimulation…
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104
Sprechapraxien-Therapiemethoden
Wichtige Prinzipien
da motorisches Lernen Wiederholung braucht, sollten
häufige Wiederholungen in der Therapie stattfinden, nach
Mc. Neil sind ca. 20 Wiederholungen sinnvoll!!!
Therapie von Sprechapraxien dauert lange und sollte konsequent und hochfrequent durchgeführt werden
der Patient sollte frühzeitig ans Eigenüben herangeführt werden, um nach dem Prinzip des motorischen Lernens auch außerhalb der Therapie viele Wiederholungen gewährleisten zu können
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Sprechapraxien Therapiemethoden
in der Praxis zeigt sich, dass aus vielen Therapiemethoden ein oder mehrere gute Teilaspekte gefiltert werden können und dann im „Eigenmix“ eine gute Therapie ergeben
in der Praxis zeigt sich, dass jede Apraxie anders ist und jeder Patient anders auf angewandte Therapiemethoden anspricht
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Sprechapraxien Therapiemethoden
in der Fachliteratur werden Therapieansätze in rhytmisch- melodische, segmentbasierte und wortstrukturelle Ansätze, sowie Cueingverfahren und alternative Kommunikations-strategien eingeteilt
die hier vorliegende Einteilung weicht hiervon ab und bezieht sich auf den Hauptschwerpunkt der angewandten Methoden aufgrund praktischer Erfahrungen
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Sprechapraxien Für die Therapie nutzen wir…
…die Bewegung der Sprache: Sprachmelodie, Sprech-
rhythmus und Atmung:
MIT, Metronom, Fingertapping, Pacing Board, Akzentmethode nach Svend Smith
… was der Patient schon kann: die Ableitungsmethoden
phonetische Ableitung und progressive Approximation (van Riper, Irvin)
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Sprechapraxien Für die Therapie nutzen wir…:
…den hierarchischen Aufbau von Sprache und Hilfen
Phonemdrill, 8 Schritte Kontinuum, Minimalpaartechnik
….sprachliche Kontraste
Minimalpaartherapie
…das bewusstes Sprechen und die Hemmung von
Fehlerquellen
Luzzatti u. Springer
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Sprechapraxien Für die Therapie nutzen wir…:
…die Koartikulation
der metrischer Ansatz
….taktile Hilfen und sprachunterstützende Gesten
Mediationstechnik und Prompt / Taktkin
….Silbenstrukturen:
eigene Ideen/ Ansatz
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Sprechapraxien
MIT: melodische Intonationstherapie nach Nancy Helm
Idee: Unter Einbezug der rechtshirnorganisch lokalisierten
rhythmisch-melodischen Fähigkeiten soll die linke
sprachdominante Hemisphäre aktiviert werden:
Sprachmelodie einer Äußerung und Tonhöhenwechsel im Wort werden genutzt, um das Sprechen zu aktivieren
Beispiele von Tonhöhenvariationen, einfache Wechsel hoch tief
Hallo : HA LLO
hoch tief
Aufstehen: AUF STE HEN
hoch tief tief (gleich)
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Sprechapraxien MIT: melodische Intonationstherapie
3 Stufenprogramm: Elementare Sprachstufe: jede Äußerung nachintoniert und
nachgeklopft, wenig Tonhöhenvariation (Terz)
Mittlere Sprachstufe: Abstand wird erhöht, sog. zeitliche Verzögerung
Obere Sprachstufe: Übergang in Sprechgesang, mehr Tonhöhenvariation
Bsp. siehe Anlage MIT
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
MIT: eigene Erfahrungen
Anwendbarkeit in der Praxis: auf einfacher Wortebene mit Alltagsäußerungen sehr effektiv, bei höheren Sprachstufen wenig Akzeptanz der Patienten
Aspekt des Mitsingens und Mitsummens durch den Therapeuten als Einstiegshilfe und Hilfe zur Längenangabe einer Äußerung (Silbensegmentierung) gut geeignet
Wortmaterial ist auf Übungsmaterial begrenzt, äußert der Patient spontan etwas und man möchte therapeutisch helfen, ist es schlecht anwendbar und wirkt aufgesetzt
Mitklopfen schwierig bei ideomotorischer Apraxie, zudem sind die meisten Menschen Rechtshänder, bei einem linksseitigen Insult ist genau diese Seite des Körpers betroffen!!!
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Rhythmushilfen
Metronom (nach Dworkin et al): externer Taktgeber als Hilfe
für Rhythmus und Geschwindigkeit, Patient spricht parallel
zum Schlag eines Metronoms ausgewähltes Wort- und
Satzmaterial
Pacing Board und Fingertapping (Simmons, Rosenbeck): Finger wird über ein Sprechbrett mit Einbuchtungen als Taktgeber
parallel zum Sprechen mitgeführt
Variation ohne Board als Fingertapping von Daumen und Zeigefinger oder über Mitklopfen des Zeigefingers auf Unterlage
der Patient bestimmt bei beiden Methoden den Takt selbst
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114
Sprechapraxien- Therapiemethoden
eigene Erfahrungen:
taktgebende Hilfen sind nur dann effektiv, wenn der Patient ein gewisses Taktgefühl hat, doch dann sind sie sehr effektiv
meist kann der Patient sich keinen hilfreichen Takt ohne therapeutische Hilfe geben, so wie beim Fingertapping oder Pacing Board gefordert
gute Takthilfen sind Mitklatschen und Mitklopfen mit der flachen Hand (mehr Reiz und lauter)
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Sprechapraxien Therapiemethoden
Akzentmethode nach Svend Smith
aus der Stimmtherapie entlehnt
ist eine Therapiemethode die Bewegungsübungen in verschiedenen Tempi mit Stimm- und Betonungsübungen verbindet
Voraussetzungen:
Patient sollte Fußgänger ohne starke Einschränkungen sein, da der Ansatz viel Bewegung erfordert
Patient sollte kognitiv fit sein, keine visuellen oder wahrnehmungsbezogenen Einschränkungen haben
„einigermaßen“ gutes Rhythmusgefühl
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Sprechapraxien Akzentmethode nach Svend Smith
3 Bereiche: Entspannung – Atmung - Stimme
Vorgehen:
über Atem- und Stimmübungen wird das Sprechen einfacher Vokalisen in bestimmten Takten geschult, dies soll das Sprechen deblockieren. Allmählich wird der Schwierigkeitsgrad auf Wort und Satzebene erhöht
die Akzentmethode ist eine komplexe aber effektive Therapiemethode, das Konzept ist geschützt und darf nicht durch unzertifizierte Therapeuten geschult werden, weshalb der Ansatz hier nur kurz vorgestellt und erwähnt werden soll
später Patientenbeispiel in Anlehnung an diese Methode
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Sprechapraxien
Eigene Erfahrungen:
generell lassen sich Methoden aus der Stimmtherapie gut verwenden, ein Beispiel findet sich im Teil „Patientenbeispiele“
wichtig: Entspannung im Ansatzrohr als auch ganzkörperlich / die Atmung betreffend es gibt immer wieder vereinzelte Patienten, die auf ihre Symptome mit starkem Spannungsaufbau reagieren
Bewegungen im Körper, die das Sprechen unterstützen, lenken den Fokus weg von den eigentlichen Sprechorganen, dies hat bei manchen Patienten einen positiven Effekt
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Sprechapraxien- Therapiemethoden Ableitungsmethode: phonetische Ableitung und progressive Approximation (van Riper, Irvin) Phonetische Ableitung: Laute die der Patient nicht abrufen kann
werden über nichtsprachliche Gesten aktiviert
nichtsprachliche Gesten sind: Mundstellungen orale Geräusche lautmalerische Assoziationen
Beispiele: Mundstellung: Mund öffnen als Ableitung des /a/, Mund fest
schließen für /m/, Mund spitzen /o/ orale Geräusche: „gurgeln“ Ableitung des /r/ Lautmalereien: Zischen wie eine Schlange Ableitung /s/, Erstaunen
/ah/ /oh/
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Sprechapraxien- Therapiemethoden Ableitungsmethode: progressive Approximation Laute die der Patient bereits abrufen kann, werden genutzt, um
nicht abrufbare Laute zu aktivieren. Dabei wird der Ziellaut unter Veränderung der phonetischen Merkmale des bereits abrufbaren Lautes abgeleitet.
Beispiele: Patient kann /t/ aber kein /s/: /t/ über/ts/zu /s/ Dehnung von /p/ zu /ph/,behaucht zu affriziert /pf/ und dann
wieder deaffriziert zu /f/ /w/ aus Rückverlagerung des /m/
wird nicht als eigene Methode genutzt sondern in andere
Konzepte eingebaut
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Ableitungsmethode: eigene Erfahrungen
unter Einbezug taktiler Hilfen können Laute sehr gut voneinander abgeleitet werden
Beispiel einer Ableitung mit taktiler Hilfe:
• Patient kann /p/ abrufen: von /p/ zu /f/ Unterlippe andrücken (oder von /m/ zu /w/)
• bei Rückverlagerung von Lauten am Mundboden nach hinten streichen
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Phonemdrill (Darley et al.):
stufenweiser Aufbau mit einfach zu artikulierendem Laut (gut stimulierbar, visuell gut sichtbar)
gut sichtbar und stimulierbar sind Laute der ersten AK Zonen die stimmhaft sind:
/m/
/b/
/w/
was ist für den betreffenden Patienten leicht zu artikulieren?....
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Phonemdrill (Darley et. al)
Einzellautebene b
einfache Silbenebene: Anhängen von Vokalen und Diphtongen (ei, eu ,au..)
ba bo bau
Silbenverdoppelung baba bobo baubau
Endung anhängen (Ziellaut) bab bob baub
einfache Wörter mit Ziellaut im Anlaut Ball Bob Bauch
Steigerung auf zwei Wörter im direkten Wechsel
Ball - Bauch
Sprechen von zwei Wörtern mit Ziellaut im Auslaut
ab - ob
zwei Wörter mit Anlaut und Auslaut im Wechsel
Ball- ab
kurze Phrasen, Mehrsilber, Minimalpaare usw. Gib den Ball ab!!! Regionalgruppe Immenstaad 2015 122
Sprechapraxien- Therapiemethoden
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Phonemdrill: eigene Erfahrungen
sehr gute Therapiemethode, vor allem kann der Patient frühzeitig zu Eigenübungen angeleitet werden
Sinn für den Patienten gut nachvollziehbar
erfordert bei mittelschwer-schwer betroffenen Apraktikern eine hohe Frustrationstoleranz, da immer wieder das Gleiche geübt wird
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Sprechapraxien- Therapiemethoden Acht-Schritte Kontinuum (Rosenbeck et al.): Prinzip: über Vor- und Nachsprechen werden schrittweise die
therapeutischen Hilfen abgebaut, die Zielstruktur ist mindestens ein Wort, besser einfache Sätze.
1. Therapeut spricht vor, dann sprechen Patient und Therapeut gemeinsam
2. Therapeut spricht vor-kurze Pause- Patient und Therapeut sprechen gemeinsam u. Therapeut blendet sich über leises Mitartikulieren aus.
3. Therapeut spricht vor, Patient spricht nach. 4. Therapeut spricht vor-kurze Pause- Patient spricht mehrmals nach. 5. Patient liest Zielstruktur laut vor. 6. Patient liest leise-kurze Pause-wiederholt das Gelesene (ohne es
abzulesen). 7. Therapeut stellt Fragen-Patient antwortet mit geübter Zielstruktur. 8. Transfer ins Rollenspiel mit alltagsnahen Situationen.
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Acht-Schritte Kontinuum: eigene Erfahrungen
klar strukturierter und stufenweiser Aufbau, ist sehr leicht umzusetzen. Unklar ist allerdings, wie das Vorgehen bei nicht bewältigen einzelner Stufen ist (weglassen? wiederholen?)
das Ausblenden über „Schattensprechen“ ist sehr effektiv
eignet sich erst ab Wortebene bzw. auf Satzebene, ist also für sehr schwer betroffenen Patienten ungeeignet, da sie meist mehr Hilfen zum Abruf bedürfen, als dieser Ansatz vorgibt
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Minimalpaartechnik (Wambaugh et al. u. Wertz)
Idee: durch den direkten Kontrast von Minimalpaaren soll die Phonemprogrammierung geschult und verbessert werden
1. es werden die zu kontrastierenden Phoneme ausgewählt, dabei wird zuerst jedes Phonem einzeln auf Wortebene geübt. Achtung: Wortmaterial wird so gewählt, dass es für die Minimalpaararbeit mit den zu kontrastierenden Phonemen durchgehend benutzt werden kann.
Beispiel: Zielphoneme /m/ geübt mit : Mann, mein, Mauer
/d/ geübt mit: dann, dein, Dauer
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Minimalpaartechnik (Wambaugh et al. u. Wertz)
2. Im nächsten Schritt werden die Minimalpaare direkt gegenüber gestellt:
Beispiel: Mann-dann mein-dein Mauer-Dauer
Hilfen: die Schriftsprache soll unterstützend eingesetzt
werden
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Minimalpaartechnik: eigene Erfahrungen
laut den Autoren ist das Programm nicht geeignet bei stark perseverierenden Patienten, aber: unterschiedliche Erfahrungen bei einigen hemmt es die Perseverationen, bei anderen steigert es sie
gute Möglichkeit für bewusstes Artikulieren und erklären was bei einer Sprechapraxie sprachlich passiert, da den Patienten gut klar gemacht werden kann, wie die Minimalpaare sich unterscheiden und wie stark es auf den Ziellaut ankommt
gut geeignet in Kombination mit dem NAT Material Anlautergänzung, Reimwörter finden
mögliches Therapiesetting /Anwendung:
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Eigene Erfahrungen Minimalpaararbeit: konkrete Umsetzung
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__AUS
H M L R copyright S.Schulz
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Sprechapraxietraining nach Luzatti u. Springer
basiert auf Perfetti: geht davon aus, dass pathologische
Bewegungsmuster erst gehemmt werden müssen, bevor die Zielbewegung fazilitiert werden kann. Dabei soll diese Hemmung unter anderem über den Aufbau eines „bewussten Wissens“ über die motorischen Abläufe erfolgen. Beim Gesunden laufen die Bewegungsmuster unbewusst ab, der Kranke braucht die bewusste kognitive Steuerung derselben.
bei Luzatti u. Springer soll der Patient lernen, artikulatorische Vorgänge bewusst wahrzunehmen mit allen dafür zur Verfügung stehenden Sinnen
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Sprechapraxietraining nach Luzatti u. Springer
Aufbau des Übungsmaterials:
1. nonverbale Übungen: Einzelübungen und Bewegungsfolgen von Bewegungen im Mund- und Gesichtsbereich
• Mund öffnen / schließen
• Zunge hoch / runter / links / rechts
• Backen aufblasen ……..
2. Erarbeitung von Einzelbewegungen ohne Stimme
• zuerst Vokale
• dann Konsonanten
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Aufbau des Übungsmaterials:
3. Erarbeitung von Bewegungsfolgen stimmlos
• CV- Verbindungen ma
• VC- Verbindungen am
4. Einführung der Grapheme und der Stimme
• die Stimme wird eingeführt, wenn die Artikulationsbewegungen ohne Stimme möglich sind
• Stimmhaftigkeit wird über Aspiration von Plosiven und Flüstern von Vokalen eingeführt
• Stimmhaftigkeit wird bis auf Ebene 3 stabilisiert (einfache CV und VC Verbindungen), dann wird die Silbenkomplexität gesteigert
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
5. Kontrastierungen von Bewegungsfolgen
• Kontrast stimmhaft-stimmlos ku: stls. k sthft. u • Kontrast oral-nasal mu: nasal m oral u
6. Wortebene 7. Satzebene……
Vier Prinzipien der Therapie: Entspannung als Voraussetzung für bessere Wahrnehmung Vermittlung der Artikulationsbewegung bezüglich Art, Ort usw. Gedankliche Planung der Bewegung Kontrollierte Ausführung der Bewegung unter Hemmung ungezielter Bewegung
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Sprechapraxietraining nach Luzatti u. Springer
Durchführung: (Setting vor dem Spiegel)
• Vorbereitungsphase: Entspannungsübungen und Körperwahrnehmung (Spannung wichtiges Thema, siehe später)
• Instruktion und Bewegung mit Spiegel (visuelle Kontrolle): Patient führt Bewegungen vor dem Spiegel durch, Therapeut beschreibt verbal/ mit Bildern die Bewegung hinsichtlich Spannung und Stellung (Art u.Ort).
• Instruktion und Bewegung mit geschlossenen Augen (ohne visuelle Kontrolle): Patient artikuliert Zielstruktur und konzentriert sich auf das taktile Feedback
• gedankliche Bewegungsplanung: Patient stellt sich vor, wie es sich anfühlt/aussieht usw. das Zielitem zu artikulieren, der Therapeut beschreibt zusätzlich
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Sprechapraxietraining nach Luzatti u. Springer
Durchführung:
• Bewegungsausführung der geplanten Bewegung mit geschlossenen Augen: Patient führt Bewegung aus, möglichst langsam und soll Spüren wie Bewegung sich anfühlt und ob dies mit dem übereinstimmt, was im Vorschritt gedanklich erarbeitet wurde. Der Therapeut gibt ein Feedback zu der Bewegungsausführung.
• Kontrolle im Spiegel und Selbsteinschätzung: Bewegung wird nochmals mit visueller Kontrolle durchgeführt und Patient beurteilt selbst
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136
Sprechapraxien- Therapiemethoden
Sprechapraxietraining nach Luzatti u. Springer: eigene
Erfahrungen
erfordert kognitiv fitte Patienten, bei Sprachverständnis-Problemen kaum durchführbar
Schritt „gedankliche Planung“ : bisher bei meinen Patienten nicht der Schlüssel zum Erfolg, sondern eher bewusstes Spüren und Sehen im Spiegel effektiver
Phase der stimmlosen Übungen schwer umzusetzen
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Sprechapraxietraining nach Luzatti u. Springer: Rollenspiel
Erproben Sie die Therapieform in Zweiergruppen anhand einer Therapiesituation vor dem Spiegel mit den Lauten /a/, /p/ , /k/ und /w/ unter folgenden Aspekten: wie kann eine entsprechende Laut / Mundbildkarte aussehen
wie kann das Zielitem gespürt werden bezüglich seiner Lautmerkmale und wie kann es somit möglichst gut beschrieben werden..
.. und wie sieht es dann am Spiegel aus
was sind entsprechende Kontrastlaute, die Sie zur Kontrastierung nutzen können
Zeit 10 Minuten
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138
Sprechapraxien- Therapiemethoden
Metrischer Ansatz (Jaeger u. Ziegler)
Idee: beim Sprechen werden nicht Einzellaute aneinandergereiht sondern es kommt zu einer „parallelen Programmierung artikulatorischer Gesten“, d.h. beim metrischen Ansatz wird der Aspekt der Koartikulation mit einbezogen. Deshalb setzt der Ansatz sofort auf Wortebene an.
Auswahl des Therapiematerials: richtet sich nach sprechmotorischer Anforderung (siehe Fehlersystematik, hierarchische Wortlisten usw.)
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Metrischer Ansatz (Jaeger u. Ziegler)
Durchführung: Zusammenstellung einer Wortliste nach genannten Kriterien
Vorsprechen auf Einzelwortebene, artikuliert der Patient das Zielwort inkorrekt erfolgt der Einsatz der metrischen Technik
metrische Technik: das Zielwort wird anhand der Äußerung des Patienten schrittweise abgeleitet, der Therapeut richtet sich in jeder weiteren Stufe nach dem, was der Patient ihm zurückgibt
dabei wird ein Logatom erstellt, das in seiner Struktur dem Zielwort ähnelt ist hinsichtlich Silbenzahl und Akzent
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Sprechapraxien- Therapiemethoden (Quelle Sprechapraxie im Kindes- und Erwachsenenalter)
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Metrischer Ansatz (Jaeger u. Ziegler)
klingt kompliziert, ist am Beispiel aber gut erklärbar: Zielwort: Wagen Patient: Baten Überlegung: was macht der Patient auf artikulatorischer Ebene?: der Patient vereinfacht die Artikulation durch folgende Prozesse: a. bilabiales kurzes /b/ anstatt eines labiodentalen langen /w/ b. Verlagert den Ziellaut /g/nach vorne zu /t/ c. entstimmt das stimmhafte /g/ Schlussfolgerung: Therapeut greift Prozess a. auf und gibt das gedehntere /m/ vor : „Maten“
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Metrischer Ansatz (Jaeger u. Ziegler)
Therapeut: Maten Patient: Maten
Überlegung: was macht der Patient auf artikulatorischer Ebene?:
der Patient artikuliert korrekt, es bleibt aber noch Prozess b.
(Vorverlagerung) und Prozess c. (Entstimmung)
Schlussfolgerung: Therapeut greift Prozess c. auf und überführt
das stimmlose /t/ in ein stimmhaftes /d/
„ Maden“
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143
Sprechapraxien- Therapiemethoden
Therapeut: Maden Patient: Maden
Überlegung: was macht der Patient auf artikulatorischer Ebene?:
der Patient artikuliert korrekt, es bleibt aber noch Prozess b.
(Vorverlagerung) und Prozess a. ist noch nicht vollständig
abgeschlossen
Schlussfolgerung: Therapeut greift nochmals Prozess a. auf, d.h.
ein labialer Laut wird in einen labiodentalen
überführt:
„Waden“
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Metrischer Ansatz (Jaeger u. Ziegler)
Therapeut: Waden Patient: Waden
Überlegung: was macht der Patient auf artikulatorischer Ebene?:
der Patient artikuliert korrekt, es bleibt aber noch Prozess b.
(Vorverlagerung des /g/ )
Schlussfolgerung: Therapeut greift nochmals Prozess b. auf und
erreicht das Zielwort
„Wagen“
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Metrischer Ansatz: eigene Erfahrungen
einige Übung notwendig, ist wenig planbar, da es sich nach den Äußerungen der Patienten richtet, die nicht vorhersehbar sind
funktioniert dann aber gut, Beispiel aus der Praxis mit einer schwer betroffener Patientin:
Bildkarte mit „MÜTZE“
Patient: Mucke Therapeut: Mücke
Patient: Mücke Therapeut: Münze
Patient: Münze Therapeut: Mütze
Patient: MÜTZE
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Mediationstechnik (Romero, Shell, Willbold et al) :
Idee: Sprechbewegungen werden durch lautspezifische Gesten unterstützt. Die Gesten werden mit einer Hand durchgeführt, sie sind daher auch für hemiparetische Patienten geeignet.
Erarbeitungsschritte:
Laut und Geste werden miteinander trainiert bis eine Automatisierung erfolgt
Training mit sinnfreiem Material zur Erhöhung der Automatisierung: Unsinnssilben u. Pseudowörter
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Mediationstechnik (Romero, Shell, Willbold et al) :
Erarbeitungsschritte:
reale Wörter, dabei wird nur der Anlaut mit einer Geste belegt
Trainingssteigerung bis in die Spontansprache
Training mit den Angehörigen, damit auch sie hilfegebende Geste vorgeben können
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148
Sprechapraxien- Therapiemethoden
Mediationstechnik: eigene Erfahrungen
siehe Patientenbeispiel Herr St. später
auch selbst erarbeitete /erfundene (oft durch spontane Ideen in der Therapie entstehende) Gesten sind für Patienten eine gute Hilfe, einer meiner Patienten hat als Hilfe der Lautdehnung bei den stimmhaften Phonemen l, w, m und n die Geste „Indianergruss“ aus den alten Karl May Filmen effektiv genutzt (lange Bewegung=langer Laut)
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
PROMPT / TAKTKIN (Chumpelik, Birner -Janusch) :
PROMPT: prompts for restructuring oral muscular phonetic targets; in Gesicht, Kiefer und am Mundboden werden taktil-kinästhetische Hinweisreize gesetzt
Übertrag ins Deutsche von Birner-Janusch als TAKTKIN = taktil- kinästhetische Hinweisreize, ist ein geschütztes Therapieprogramm und darf (wie F.O.T.T., Akzentmethode oder Bobath) nur von speziellen Therapeuten geschult werden
aber: taktile Hilfen kann sich jeder selbst logisch und im Ausprobieren mit dem Patienten erarbeiten!!!
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Ideensammlung für taktile Hilfen
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Laut mögliche Hilfe
a
m
f
o
k
sch
l
t
p
Sprechapraxien- Therapiemethoden
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Silbenstruktureller Ansatz (nach Schulz et al. )
Therapie auf Silbenebene:
Material:
Silbenkarten (2 Grapheme) mit den häufigsten und wichtigsten Silben der deutschen Sprache
Silbenkarten für Silben mit 3-4 Graphemen (z.B. für „Mut“ oder „Tuch“), welche aber am Anfang möglichst noch nicht genutzt werden (artikulatorische Komplexität)
Silbenklappbuch
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Silbenstruktureller Ansatz (nach Schulz et al. )
Vorgehen: „Banane“
1. Erarbeitung auf Silbenebene mit allen zur Verfügung
stehenden Hilfen (taktil, visuell, auditiv)
• Einzelerarbeitung: einzelne Erarbeitung der Silbenkarten ne na ba ohne dass Patient die Silben als Wort erkennen kann im Sinne des Phonemdrills
• Doppelerarbeitung: zwei Silben ba-na oder na-ne oder…
2. Überführung auf Wortebene: Silben zusammenlegen ba-na-ne
Bei Problemen zurück zur Einzel oder Doppelerarbeitung
3. Übung auf Satzebene: lautes silbisches Lesen mit Mitklopfen zu jeder Silbe, kurze freie Phrasen mit Silbentrennung üben (evtl. mit Taktgeber) : ich kau-fe ei-ne ba-na-ne
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
3. Übung auf Satzebene:
Voraussetzung: jedes Wort des Zielsatzes kann einzeln korrekt artikuliert werden (ich kaufe eine Banane)
lautes silbisches Lesen des Zielsatzes mit Mitklopfen zu jeder Silbe
kurze freie Phrasen mit Frage-Antwort mit Silbentrennung üben (evtl. mit Taktgeber) :
Therapeut: Was kaufen Sie?
Patient :ich kau-fe ei-ne Ba-na-ne
4. Abbau des silbischen Sprechens
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Sprechapraxien- Therapiemethoden
Silbenstruktureller Ansatz (nach Schulz et al. )
Besonderheiten, Hilfen:
sprachliche Vereinfachung: Umgang mit komplexen Wörter wie „Handtuch“ unter Auslassung unwichtiger Laute bei der Erarbeitung: Han-tuch
Klanganpassung: teilweise gelingt es Patienten besser ein Wort lautlich zu Erarbeiten mit den entsprechenden Silbenkarten Beispiel: Patient war in Paris im Urlaub und möchte mir dies erzählen,
das Wort “Eiffelturm“ gelingt nicht, als wir das Wort silbisch trennen. Wir probieren herum und es gelingt mit den Silbenkarten ai- fel- tu-am
gezielte Erarbeitung wichtiger Wörter wie „ich“ oder Namen, damit diese auf Satzebene in Reihensätzen funktionieren
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Therapie Sprechapraxie – weiterführende Fortbildungen
alle Fortbildungen finden Sie im Internet, wenn Sie den jeweiligen Titel der Therapiemethode eingeben
Taktkin (Beate Birner- Janusch)
SpAt (Karin Lorenz)
SIPARI (Monika Jungblut)
Sprechapraxietraining nach Luzatti und Springer
Akzentmethode Svend Smith (z.B. Logopädische Praxis
Karl-Heinz Stier)
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Fortbildungen Therapie Sprechapraxie
SpAT® (Karen Lorenz, 2012) ist ein Therapieverfahren zur Behandlung von Patienten mit einer schweren Sprechapraxie. Viele schwer betroffene Aphasiepatienten leiden zusätzlich unter einer Sprechapraxie. Sie benötigen eine parallele Therapie der Aphasie und Sprechapraxie. SpAT® kombiniert visuelle, gestische, verbale, graphische und taktil-kinästhetische Hilfen beim Wiederaufbau der Sprechmotorischen Programme und lässt sich optimal mit dem Aphasietherapiekonzept MODAK®(Dr. Luise Lutz, 2009) verbinden.
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Fortbildungen Therapie Sprechapraxie
SIPARI® ist eine Methode zur musikunterstützten Sprachanbahnung für chronisch kranke Aphasiepatienten, die von Dr. Monika Jungblut entwickelt und in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke erprobt wurde. Die Wirksamkeit dieser Therapie konnte in mehreren Studien für Aphasiepatienten nachgewiesen werden. Eine Studie für Sprechapraktiker liegt nicht vor.
Singen Intonation Prosodie Atmung Rhythmus und Improviastion werden über Summen, Singen, Trommeln usw. erarbeitet
das Konzept darf nur von zertifizierten Therapeuten angewendet werden
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Sprechapraxien
Theoretische Grundlagen
Befunderhebung
Therapiemethoden
Umsetzung an konkreten Therapiebeispielen
Diskussion, Patientenbeispiele der Teilnehmer
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Patientenbeispiele
Herr St. 45 Jahre alt, Kühltechniker, verheiratet, 2 Kinder
medizinische Anamnese: schwerer Mediainsult links
2010, Schädeleröffnung zur Druckentlastung mit Deckelentfernung, mehrere Wochen im Akutkranken-haus, dann fast drei Monate in Reha in der Schmieder-klinik, seitdem dreimal wöchentlich ambulante Logo, Deckelung 03/2011
aktuelle logopädische Diagnose: Sprechapraxie, leichte buccofaziale keine ideomotorische Apraxie, Brocaaphasie mit gutem Sprachverständnis, Wortfindungsstörungen, Dysgraphie
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Patientenbeispiele
Auf welcher sprachlichen Ebene befindet sich der Patient ? Praktische Übung: Spontansprache: beurteilen Sie die Spontansprache des Patienten anhand der kurzen Videosequenz!!!
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Patientenbeispiele
Regionalgruppe Immenstaad 2015
C:\Therapie\MOV0FC.MOD
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162
Patientenbeispiele
Spontansprache: unflüssig stark stockend, effektive Ein- und Zweiwortäußerungen, meist Nomen oder Redefloskeln, wenige Verben
Artikulation: wortinitial stärkste Probleme, Fehlerhäufung bei /s/, /l/, /k/ und /d/ (AK-Ort), häufige Bildung von stimmlosen zu stimmhaften Lauten, deutlicher Wortlängeneffekt
Prosodie: bei Übungen auf Silbenebene häufige Verlagerung der Betonung auf die Initialsilbe, vermutlich aufgrund des erschwerten Einstiegs in das Wort
Sprechverhalten: deutliche Reaktion auf Störung, „verkneift“ sich im Alltag das Sprechen
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Patientenbeispiele
Welche Hilfen wendet der Patient selber an und wie effektiv sind diese: selbständig: Schreiben auf Wortebene zur Initiierung des
Wortes, teilweise effektiv
bereits trainiert in ambulanter Therapie: Gesten EMS , bei einzelnen Lauten sehr effektiv
orientiert sich stark am Mundbild der Therapeutin, kann visuelle Hilfen gut umsetzen
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Patientenbeispiele Planung einer Therapiestunde Ziele und Vorüberlegungen:
Kombination von Sprechapraxie- und Aphasietherapie
möglichst multimodal unter Einbezug der Schriftsprache,
da Patient Schreiben selbst als teilweise effektive Hilfe anwendet
alltagsorientiert mit dem Ziel eines kleinen Dialoges zwischen Patient und Therapeutin
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Planung einer Therapiestunde
Auswahl der Zielwörter: Eigennamen Dieter, Lebensalter 45, Namen und Alter Familie Silke (Frau), Maik (Sohn 14 Jahre alt), Sven (Sohn 10), Wohnort D., Lebenssituation Haus in einer Sackgasse, Beruf der Frau Verkäuferin, eigener Beruf Kühltechniker
Auswahl der Satzstruktur für den Dialog:
SVO (Ich bin Kühltechniker, Ich bin 45 Jahre alt)
Einzellauttraining unter Einbezug der Schriftsprache Silbentraining Worttraining unter Einbezug der Schriftsprache Training der Satzstruktur
Dialog
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Patientenbeispiele
Material:
Einzellautkarten /l/, /s/ /k/und /d/
Silbenkarten /di/, /si/, /ha/, /sa/
Spiegel
DIN A4 Schriftkarte mit Namen der Frau
Satzkarten mit Zielsätzen
DIN A4 Arbeitsblatt Lückensätze
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Planung einer Therapiestunde
Einzellauttraining wichtiger Laute: Zeit ca. 10 Minuten,
Vorgehen: Laute werden zuerst als Graphem- / Lautkarte vorgegeben, kann der Patient den Ziellaut nicht alleine abrufen erfolgt die auditive Vorgabe
/l/ mit Eigenstimulation Taktkin und therapeutischem Mundbild
/s/ EMS breite Finger
/k/ Eigenstimulation Hinterzunge über Mundboden
/d/ und /l/ im direkten Vergleich /im Wechsel da gleicher AK- Ort, Hilfe: /l/ langziehen und bei /d/ kräftig auf den Tisch klopfen
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Planung einer Therapiestunde
Silbentraining: Zeit ca. 10 Minuten
Überlegung: Herr St. zeigte meist wortinitial Probleme, so dass eine Aktivierung der Anfangssilbe genügte
ausgewählte Silben
Dieter= /di/
Silke /si/
Haus /ha/
Sackgasse /sak/
Regionalgruppe Immenstaad 2015 168 copyright S.Schulz
Planung einer Therapiestunde
Training auf Wortebene: Zeit ca.10 Minuten
Silke: Patient eliminiert das /l/, artikuliert Sike
Problem: bei isoliertem Üben des Ziellautes findet kein Transfer auf Wortebene statt
Ansatz: Stoppen üben vor dem /l/ und bewusste Wahrnehmung des /l/ in Silke mit Spiegel und getrenntem Schriftbild Si- l- ke, Therapeut geht das Zielwort auf dem Blatt vor dem Patienten mit dem Finger mit und stoppt optisch sichtbar vor dem /l/ , Anweisung: /Si/ Stopp-Zunge hoch /l/ sehr lang halten, spüren und schauen- weiter mit /ke/
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Planung einer Therapiestunde
STOP Zunge hoch
lang
Si l ke
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Planung einer Therapiestunde
Training auf Wortebene:
Sven: /s/ in Sven, Patient artikuliert meist /wen/
hier genügte es, dass /s/ mehrmals isoliert mit Geste zu üben, es fand ein direkter Transfer auf das Zielwort statt
Zahlen: alle Zahlen über 10 als Nomina composita fallen Herrn St. schwer
in der Übung als direkte Hilfe: mit den Fingern einer Hand (Hemiparese!) als unterstützende Geste Zahlen getrennt einzeln mit den Fingern anzeigen und sprechen , Therapeutin macht parallel mit
Bsp. 45 zuerst die fünf dann die vier (erfordert gute Kognition des Patienten!), als Voraktivierung übt Herr St. die Verschriftlichung von Zahlen als Eigenübung (14= vierzehn usw.)
Regionalgruppe Immenstaad 2015 171 copyright S.Schulz
Planung einer Therapiestunde Training auf Satzebene:
Erarbeitung der wichtigsten Satzstrukturen über lautes Lesen mit Satzkarten:
Ich bin Dieter St.-. Ich bin 45 Jahre alt- Ich bin Kühltechniker
Maik ist 14 Jahre alt –Sven ist 10 Jahre alt-Silke ist 45 Jahre alt
Ich wohne in D.-Ich wohne in einer Sackgasse- Ich…
nächster Schritt: Dialog Frage-Antwort (zur Lenkung der gezielten Satzstruktur) mit entsprechendem Arbeitsblatt mit Lückensatzstrukturen:
Regionalgruppe Immenstaad 2015 172 copyright S.Schulz
Planung einer Therapiestunde Satzstruktur Zielstruktur
Ich bin….. Dieter St.
45 Jahre alt
Kühltechniker
…..ist…..Jahre alt Maik, Silke, Sven
10, 14, 45
Ich wohne…. in D., in einem Haus
in einer Sackgasse
im Grünen
Regionalgruppe Immenstaad 2015 173 copyright S.Schulz
Planung einer Therapiestunde Training auf Satzebene im Frage-Antwort Dialog:
Th.: „Hallo, ich bin Frau Sch.-und Sie sind?“ Pat.: „Ich bin Dieter S.“
Th.: „ Sie sind von Beruf?“ Pat.: „ Ich bin Kühltechniker“
Th.: „Wie alt ist Sven?“ Pat.: „Sven ist 10 Jahre alt.“
Th.: „Und Sie sind?“ Pat.:“ Ich bin 45 Jahre alt.“
Th.: „ Wohnen Sie in der Stadt?“ Pat.: „Ich wohne im Grünen“ …
Regionalgruppe Immenstaad 2015 174 copyright S.Schulz
Planung einer Therapiestunde
Dialog ohne Hilfsmittel:
Frage-Antwort Dialog orientiert an der geübten
Satzstruktur ohne Satzblatt
Erweiterung durch Fragen die außerhalb der erarbeiteten Satzstruktur liegen, aber die erarbeiteten Zielwörter als Antwort voraussetzen ( Wie viele Kinder haben Sie ? Sind Sie verheiratet? Wie heißt Ihre Frau?….)
als Hilfe kann das erarbeitete Blatt mit der Satzstruktur wieder hinzu gezogen werden und der Dialog wird wieder enger an das Übungsblatt angeglichen
Regionalgruppe Immenstaad 2015 175 copyright S.Schulz
176
Patientenbeispiele
Frau Sch. 66 Jahre alt, Rentnerin, verheiratet Aufenthalt in Rehaklinik 12.03.2007- 15.04.2007
medizinische Anamnese: Mediainsult mit
Herdsymptomatik (mehrere kleine Bereiche), keine sonstige körperliche Symptomatik
logopädische Diagnose: schwere Sprechapraxie, Restaphasie mit Einschränkungen des Sprachverständnis auf komplexem Niveau (Textebene), leichte Dysgraphie
bisher keine logopädische Therapie, Akutphase
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177
Patientenbeispiele
Sprachliche Ebenen: Spontansprache sehr wechselhaft: Phasen mit nahezu keinen vollständigen Äußerungen bereits auf Wortebene wechseln mit fast völlig störungsfreien Inseln mit Mehrwortäußerungen
Artikulation: kein klares Muster erkennbar, Patientin bleibt wortinitial oder im Wort stecken
Prosodie: sehr auffallende Lautdehnungen, evtl. als Kompensationsversuch, Überakzentuierung
Sprechverhalten: sehr gepresste Stimme, erhöhte Tonlage
Zusatzsymptome: sehr starke Reaktion der Atmung, gepresste Atmung (als Kompensationsversuch?) fast wie Sekundär- symptomatik beim Stottern
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178
Patientenbeispiele Suche nach geeignetem Therapieverfahren:
Festlegung des Schwerpunkts im Bereich der Artikulation und Prosodie
Versuch der Erarbeitung rhythmischer Hilfen:
Klopfen, rhythmisches Sprechen, silbenweise Sprechen nicht effektiv
in Anlehnung an MIT: summen, melodisches Sprechen effektiver aber noch nicht „der Durchbruch“
Problem und Überlegungen: bei allen Verfahren nahm die Atemsymptomatik nicht ab, dies erschien zunehmend als Hemmung, evtl. lag eine laryngeale Apraxie vor, bei der die Initiierung zur Stimmgebung gehemmt wurde???
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179
Patientenbeispiele
Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens:
liegende Acht im Viervierteltakt: Laute mit viel Luftanteil oder Vibranten zur Entspannung der Atmung /wu/ , /schu/ und /mu/oder einfache Zweisilber mit stimmhaften Lauten oder /h/ wortinitial ha-llo, wa-nne, sehr effektiv
pro „halbe Acht“ (Schwungbogen) eine Vokalise, Silbe usw.
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Patientenbeispiele
Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens:
Steigerung auf Mehrsilber und Kurzsätze mit rhythmischem Gehen mit „starkem Schritt“ bei Betonung in Anlehnung an Akzentmethode im Viervierteltakt: Geh 2-3-4-, Geh weg-3-4 usw.
rasche Steigerung auf Satzebene und Texte (Gedichte), je nach Material im Gehen oder mit liegender Acht
sehr ungewöhnlicher Fall mit (leider) nicht üblicher rascher Verbesserung der Symptomatik
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181
Patientenbeispiele
Herr B. 72 Jahre alt, ambulanter Patient seit 2009, türkisch mit guten Deutschkenntnissen, lebt mit Frau und Familie
medizinische Anamnese: schwere Mediainfarkt links 2008 mit arm- und beinbetonter Hemiparese rechts, Neglekt, schwere Aphasie, schwere Apraxie( bzgl. Imitation, Werkzeuggebrauch und Gestenausführung) und Sprechapraxie
aktuelle logopädische Diagnose: die oben genannten Diagnosen bestehen im Wesentlichen weiter, wobei der Patient bezüglich der ideomotorischen Apraxie und des Sprachverständnis deutliche Fortschritte gemacht hat
sonstiges: stark eingeschränkte Störungswahrnehmung
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182
Patientenbeispiele
Spontansprache: völlig unverständliche Automatismen, Jargon Prosodie erhalten Sprechverhalten: eine Sprechanstrengung fällt nur im Training
auf Einzellautebene / Wortebene auf
Zielwörter:
aufgrund der Schwere der Apraxie nur vereinzelte Vokale und Konsonanten möglich, welche gut sicht- und stimulierbar sind
Hallo, Allah, Hava (Tochter)
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183
Patientenbeispiele
Arbeit am Spiegel oder mit Lautkarten / Gesten ist nicht möglich Therapieaufbau: Einzellauterarbeitung mit prompts, auditiver Vorgabe und visueller Hilfe Mundbild der Therapeutin FILM Erarbeitung „Allah“
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Regionalgruppe Immenstaad 2015 184
C:\Therapie\MOV109.MOD
Patientenbeispiele
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185
Patientenbeispiele Herr I., 68 Jahre alt, pensionierter Handwerker, Italiener mit passablen Deutschkenntnissen, klinischer Patient mit Rehaaufenthalt 4 Wochen, tägliche Therapie
Medizinische Diagnose: mittelschwerer Mediainfarkt mit Nachblutungen, nahezu kaum körperliche Einschränkungen nur leichte Hemiparese des linken Beines
Logopädische Diagnose: schwere Sprechapraxie und (vermutlich) leichte-mittelschwere Aphasie mit Einschränkung des SV auf komplexer Satzebene (evtl. auch Deutschkenntnisse?), das SV ist für die Therapie der Sprechapraxie aber ausreichend
Spontansprache: ist aufgehoben, der Patient produziert nur tonlose undeutliche Lautfolgen oder pustet verzweifelt und deutet gestisch an, dass er nicht sprechen kann, er öffnet den Mund und haucht tonlos „hahaha“ zu der Mundstellung des /a/
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186
Patientenbeispiele
Problemanalyse: Patient kann keine Stimme produzieren,
sehr flache Atmung, teilweise paradoxe Atmung, ein zuverlässiger Abruf des Pustens oder des spontanproduzierten stimmlosen Laute /a/ gelingt kaum
Ziel der Therapie: gezielte Lautproduktion stimmhafter und stimmloser
Sprachlaute mit dem Fernziel des Wortabrufs
Atmung: paradoxe Atmung abbauen, Atem vertiefen, Atemkontrolle im Hinblick auf Sprechatmung
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Patientenbeispiele Therapieaufbau: Lockerung und Anregung der Atemmuskulatur: leichte
Bewegungsübungen des Rumpfes wie Rumpfdrehungen, Schulter kreisen, Schultern an- und entspannen
Atemübungen: tief atmen und spüren, mit der Hand kontrollieren ob Atmung paradox oder regelrecht
den Atem kontrollieren: tief ausatmen und gegen die Hand pusten: gelingt nicht tief ausatmen und gegen eine Feder pusten: gelingt nicht tief ausatmen und durch einen Trinkhalm in ein Wasserglas pusten:
gelingt durch den Strohhalm ohne Wasserglas pusten: gelingt nach drei
Stunden in ständigem Wechsel Wasserglas / ohne Wasserglas
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188
Patientenbeispiele Therapieaufbau: vom Pusten zum gezielten /f/ mit taktiler Hilfe: zuerst in
gleichbleibendem Rhythmus in den Strohhalm pusten, dann wegziehen und rasch mit taktiler Hilfe im gleichen Rhythmus weiterpusten
taktile Hilfe: Daumen drückt an Unterlippe, Handdruck stimuliert kräftiges Ausatmen am Bauch
Kontrastierungsversuch mit stimmhaften /w/ misslingt, alle Versuche der Stimmproduktion sind frustran und scheitern (Summen, Vibrationsreize, fühlen bei sich und bei mir…)
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Patientenbeispiele Therapieaufbau: weiterer stimmloser Aufbau unter Zunahme des
geflüsterten /a/ (kann Patient ja schon stimmlos): / fa/, /sa/, /ha/
dann mit geflüstertem /o/ weiter zu /fo/, /so/, /ho/,
kontrollierter Abruf nach ca 10 h deutlich besser
Zunahme des Vibrationslautes /m/ in der Hoffnung einen Übergang zur Stimmgebung zu finden: Patient gelingt Mundbild, er presst stark und es gelingt ein geräuspertes /m/ das halb nach Stimme und halb nach Luft klingt
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Patientenbeispiele Therapieaufbau: nach eine weiteren Woche klopft der Patient nachmittags
an meine Tür und summt ein ihm vertrautes ital. Lied
über das Summen verbunden mit einem schnellen Mund öffnen gelingt nach weiteren 5 Stunden der stimmhafte Abruf von /ma/, dann die Silbenfolge ma-ma
das mittlerweile gut abrufbare /m/ benutzen wir als Einstieg in die Stimmgebung bei anderen Lauten: über Mundbild und Spiegel werden zuerst stumm /l/ und /n/
sowie /o/ und /a/ erarbeitet dann erfolgt die stimmhafte Produktion, klappt dies nicht, wird das
gesummte /m/ vorangestellt
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Patientenbeispiele Therapieaufbau: durch bessere Kontrolle über Stimmgebung Kontrastierung
von stimmhaften und stimmlosen Lauten möglich:
/f/ vs. /w/
/s/ stl. und /s/ sthft.
/b/ vs. /p/
usw.
Übergang auf einfache Wortebene
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Patientenbeispiele
Therapieaufbau:
bei Entlassung kann der Patient stimmhaft /si/ und /no/, der Abruf der gezielt erarbeiteten Vokale /a/ und /o/ gelingt meist, auch in Verbindung mit /m/, die Kontrastierung stimmhaft vs. stimmlos gelingt meist
nach ca. zwei Monaten ruft der Patient mit seiner Therapeutin an und meldet sich mit seinem Namen, er ist so aufgeregt, dass er dann allerdings nur noch Ja- Nein Fragen beantworten kann
die Therapeutin übernimmt den Hörer und erzählt, er können nahezu alle Namen seiner Familie artikulieren sowie wichtige Alltagsfloskeln, sie müsse aber immer wieder an der Stimmgebung arbeiten und er brauche noch viele taktilen Hilfen
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193
Patientenbeispiele
Herr U., 72 Jahre alt, pensionierter Unternehmer, ambulanter Patient mit zweimal /Woche Therapie
Medizinische Diagnose: leichter frontomedialer Insult mit initial leichter Schwäche der rechten Körperhälfte und Störungen der Merkspanne und des Gedächtnisses
Logopädische Diagnose: leichte Sprechapraxie und leichte flüssige Aphasie mit leichter Dysgraphie und Dyslexie, enorm starkes Störungsbewusstsein und starke emotionale Reaktion mit Sprechängsten im öffentlichen Leben
Spontansprache: bei komplexen Konsonantenclustern kommt es zu in Übungen und in der Spontansprache zu Stockungen, Korrekturversuchen, Auslassungen und Ersetzungen auf die der Patient stark emotional reagiert
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Patientenbeispiele
Therapieziele
Sprechverhalten: Herr U. ist Schnellsprecher, er war (und ist es im Geiste noch!) Unternehmer und war es gewohnt, (Zitat) „schnell zu denken und viel zu reden“, das Sprechtempo ermöglicht ihm kaum unauffällige Korrekturversuche oder bewusstes Sprechen
Konsonantencluster sind ein Problem, diese sollen gezielt beübt werden
therapeutische Umsetzung
der Patient soll im Alltag alle Wörter sammeln, an denen er hängen bleibt
wir analysieren diese gemeinsam in der Therapie und schreiben Wörter mit denselben oder artikulatorisch ähnlichen Clustern als Übungsmaterial auf
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Patientenbeispiele
Therapeutische Umsetzung schwierige Konsonantencluster werden durch bewusstes
Spüren der Sprechbewegung analysiert
das Sprechtempo wird innerhalb gesteuerter Übungssequenzen (Begriffe erklären, Text nacherzählen) reduziert und mittels Tonbandaufnahme überprüft
die Tonbandaufnahme dient auch der bewussten Konfrontation mit dem eigenen Sprechen (Patient hat große Angst die erste Aufnahme anzuhören, als er sie angehört hat, ist sein überraschter Kommentar in etwa: „Das ist ja doch nicht so schlimm, wie ich gedacht habe“)
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Patientenbeispiele
Therapeutische Umsetzung
in freien Sprechsituationen über aktuelle Themen übt Herr U. den Umgang mit auftretender Symptomatik: seine in der Therapie erarbeitete Taktik hierfür ist tiefes ruhiges Luft holen und langsames bewusstes Wiederholen des gesamten Wortes, an welchem er Probleme hat und nicht wie bisher ein Wiederholen der gesamten Äußerung (denn dabei bleibt er meist wieder an derselben Stelle hängen)
ähnlich wie in der Stottertherapie erstellen wir eine hierarchische Angstliste mit 10 Sprechsituationen, dabei ist Situation 1 leicht angstbesetzt(einen alten Freund anrufen, der schon lange auf den Rückruf wartet) und Situation 10 (laut Patient) der „absolute Supergau“ (Sprechen in der Vorstandssitzung der Bank)
der Patient soll nach jeder Therapiewoche möglichst eine Stufe wagen, wir besprechen wie dies geklappt hat und ob Herr U. bereit ist für die nächste Stufe
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Patientenbeispiele
Fazit: Herr U. hat alle Stufen überwunden, er hat größtenteils seine
Sprechängste abgebaut, die Symptomatik ist nahezu unauffällig
er kommt immer noch mindesten einmal wöchentlich zu einer Kollegin in die Therapie, da er das Gefühl hat, er wird sofort wieder schlechter in Therapiepausen
der Schwerpunkt der Therapie liegt weiterhin an der dauerhaften Reduktion des Sprechtempos, ansonsten liegt der Schwerpunkt mittlerweile im Bereich der Dysgraphie sowie im Bereich des kognitiven Trainings (Kollegin ist hierin fortgebildet)
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Sprechapraxien
Theoretische Grundlagen
Befunderhebung
Therapiemethoden
Umsetzung an konkreten Therapiebeispielen
Diskussion, Patientenbeispiele der Teilnehmer
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Apraxien 2015 Regionalgruppe Imenstaad
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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