Dialogische Exposition in einer gestalttherapeutisch ...

7. März 2010 1DGVT, BerlinLMU München

Dialogische Exposition in einer gestalttherapeutisch orientierten Traumatherapie (Mehrphasige Integrative Traumatherapie - MITT)- Evaluation der Pilotstudie

Prof. Dr. W. Butollo, Dr. Regina KarlDepartment PsychologieLehrstuhl für Klinische Psychologie und PsychotherapieLudwig-Maximilians-Universität München

7. März 2010 2DGVT, BerlinLMU München 2

Was ist ein „traumatisches Ereignis“?

• ICD-10: ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längererDauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde.

• Definition des DSM-IV ist genauer!

• A1-Kriterium (objektiv)

die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten

• A2-Kriterium (subjektiv)

die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen


Existenzielle Dimension traumabedingter Veränderung

• Konfrontation mit Sterben und Tod - Erleben!• Verlust von Sicherheit – Verlieren des Konstruierens von Sicherheit• Verlieren von Kontrollüberzeugungen• Verlieren von Sinn und Glauben• Verändern von Werten • Zerstören der Annahmen über die Welt

• Destabilisieren des Selbst• Entfremden von den Mitmenschen und der Welt• Verlieren interaktioneller Skills

• Traumabedingtes Reifen • bewussterer Umgang mit positiven Aspekten des Lebens


Posttraumatische Anpassung

• Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung“• hohe Komorbiditätsraten • weitere Symptomatiken (z.B. Depressionen, Panikstörung,

Suchtverhalten, Somatisierungen, Dissoziative Störungen, Borderline Störung)

• „andauernde Persönlichkeitsveränderung“ (ICD-10) nach Extrembelastungen


Existenzielle Dimension traumabedingter Veränderung

Das „Spektrum der Posttraumatischen Anpassung“ vernachlässigt den Zusammenbruch/ die Veränderung der Beziehungsgestaltung

„Haben“ vs. „Sein“ in der Wissensindustrie Diagnose u. Klassifikation statt Begegnung

Beziehung? Sicherheit? Vertrauen?

Änderungen der Selbstentwürfe aus PT-Beziehungsgestaltung?


9. Mai 2009 6DeGPT, BielefeldLMU München

Interaktionell-Dialogisches Modell

Verbindet verhaltenstherapeutische Methoden in einemgestalttherapeutischen Rahmen

3 (interaktionelle) Säulen-Symptomreduktion-Ressourcenorientierung-Kontaktprozess- und Beziehungsgestaltung

4 interaktionelle Phasen-Sicherheit (& Fähigkeit zur Abschottung)-Stabilität (üben in nicht Trauma infizierten Interaktionen/Gefühlen)-Konfrontation (mit Situation & Täter-Repräsentation)-Integration (posttraumatischer Selbstprozesse & ihrer Weiterentwicklung)


Ziel

• Bewältigung der Symptomatik

• Wieder- Verbindung unvereinbar erscheinender Selbst-Anteile

• Integration der traumatischen Erfahrung und deren Folgen in dengegenwärtigen Lebenskontext


Ansatz für ein interaktionelles Modell der PTB

Das (prätraumatische) Selbst

• Modell über• Sich• Über die Welt• Über sich in der Welt

• formt und aktualisiert sich in jedem Moment einer Erfahrung (Selbstprozesse)

• Ergebnis interaktioneller Erfahrung (formt sich in Kontaktsituationen)

• Ist von „dialogischer“ Natur Ergebnis eines inneren Dialogs und die Antwort an die äußere Welt (Selbst- Antworten)

• Gleicht neue Informationen und Erfahrungen an und integriert sieim Normalfall problemlos (Selbstmodelle)

• Entwickelt sich über die Lebensspanne


Ansatz für ein integratives Modell der PTB

Traumatisierung

• Existentielle Erfahrung - Inkompatibel/inkongruent mit bestehenden Erfahrung- präverbale Speicherung Regression

• Fundamentaler Eingriff in den persönlichen Lebenssinn• Bruch im Selbstprozess (der Betroffene kann nicht auf die

Erfahrung reagieren fehlende Selbstantwort) • Störung der organismischen Selbstregulation: Organismus

strebt Gleichgewicht an posttraumatische Anpassung• Symptomatik (ABS/PTBS) als Bewältigungsstrategie



Das traumatisierte Selbst

• Tiefe Verunsicherung und Angst• Die Aufregung ist mitgespeichert Dauererregung (Dauerstress)• Spaltungsprozesse Dissoziation• Fehlende responsability Passivität • Destruktiv und dysfunktional



Das posttraumatische Selbst

• Summe aus prätraumatischen und traumatisierten Selbst

• Kontaktvermeidung mit nach unten gerichteter Selbstwertspirale

Gegenbewegung• Förderung der Kontaktressourcen


Sicherheit und Stabilisierung

Phasen einer wirksamen PTB-Therapie

Rekonstruktion prätraumatischer

persönlicher Schemata

Wiederherstellung sicherersozialer Bindungen und

interpersoneller Fähigkeiten

Dekonditionierungtraumatischer Erinnerungen

und Reaktionen


Mehrphasige Integrative Traumatherapie (Butollo et al.)


Dialogische Exposition

Externalisierung innerer Repräsentationen einschließlichder dazugehörigen Gefühle

Innere Dialoge werden nach Außen verlagert

• Selbstanteile werden wahrgenommen und benannt• Selbstanteile treten in Kontakt und werden bearbeitet• der in der Traumatisierung unterbrochene Kontakt kann wieder

aufgenommen werden • Betroffene Person antwortet (Selbst- Antwort) und fordert ihre

Bedürfnisse ein


Evaluation der Mehrphasigen Integrativen Traumatherapie


Studiendesign: Rahmenbedingungen

• Rekrutierung: Patientenanfragen an der Traumaambulanz,Telefonscreening, Aufnahme zum Erstgespräch

• DiagnostikAufklärung der Patienten, halbstrukturiertes Interview, KlinischesInterview (DIA-X), Fragebogen

• Randomisierte Zuteilung (MITT, KVT nach Resick)Schweregrad der PTB (mit einem cut-off Wert von 30)

• Dauer der Therapie24 Sitzungen á 50 Min. (plus 2 Boostersitzungen)

• Katamnese- Untersuchung6 Monate nach Therapieende


Diagnostik

• störungsspezifisch

• störungsübergreifend

• Rückgang der StörungsfolgenLebenszufriedenheitSelbstwertLeistungsfähigkeitSoziales Netzwerkzwischenmenschliche Probleme FB zu Beziehungsfähigkeit und Konfliktgestaltung


Einschlusskriterien:• Hauptdiagnose „PTB“• Das Ereignis liegt mind. 1 Monat, aber nicht länger als 5 Jahre zurück• Patientenanfragen an die Psychotherapeutischen Hochschulambulanz

Ausschlusskriterien:• Akute Suizidalität • Schwere Persönlichkeitsstörungen (Borderline, Antisoziale) und die Persönlichkeitsstörungen

des A-Clusters (paranoid, schizoid und schizotypisch)• Substanzabhängigkeit• Traumatisierungen in der Kindheit• Psychotische Vorgeschichte• Dissoziative Identitätsstörung• Neurologische Behinderung (z.B. Schädel-Hirn-Trauma mit funktionalen Beeinträchtigungen)• Prätraumatische schwere Depression• Bestehende Psychotherapie• Mangelnde Motivation• Unzureichende deutsche Sprachkenntnisse

Kriterien


Ethikkommission

Das Forschungsvorhaben wurde in der Ethikkommission der LMU- München auf ethische und rechtliche Bedenken geprüft. Die Begutachtung wurde mit positivem Votum abgeschlossen.


Dialogische Exposition in einer Integrativen Traumatherapie

Zwischenergebnisse


StichprobeN = 36 (completers) N= 20 (MITT), N= 16 (KVT)

Alter 38.0 (12.9) Jahre, (Range 19-79)

Geschlecht weiblich 75.0 %

männlich 25.0 %

Hauptdiagnose PTB (“harte” Kriterien) N =33 (91.7%)

PTB subsyndromal N = 3 ( 8.3%)

Schweregrad der PTB MW = 29.7 nach PSS

Zeit zwischen Ereignis und Therapiebeginn Ø 20.1 (30.5) Monate

(Therapiebeginn: <6 Monate nach Ereignis N=19)


Art des Ereignisses

36gesamt

(30.6)11Gemischte Gruppe(Verlust, körperliche Erkrankung, Zeuge eines Ereignisses)

(16.7)6Berufsbedingte Traumatisierung

(25.0)9Gewalterfahrungen (Vergewaltigung, Raubüberfall, Schlägereien)

(27.8)10Unfälle

Häufigkeit (%)N

Anzahl der Ereignisse: Ø 3.6 (1.6) verschiedene Ereignisse nach PSS list


Art des Ereignisses

36gesamt

(55.6)20Sonstige

( 5.6)2Sekundäre Traumatisierung(13.9)6Arbeitsunfälle bei der Bahn(25.0)10Arbeitsunfälle

Häufigkeit (%)N


Auswirkungen/Konsequenzen

(61.1)22Keine

(16.7)6Verlusterleben

(22.2)8körperliche Einschränkungen

Häufigkeit (%)N


Diagnosen (nach DIA-X)

3Soziale Phobie

Angststörungen (N = 20; 55.6%)

(33.3%)12Zwei weitere Diagnosen(52.7%)19Angst (N=9; Depr. N=10)Eine weitere Diagnose(19.3%)7Keine weitere Diagnose

Häufigkeit komorbider Diagnosen2Essstörung, VA d. psychotrope Subst.Sonstige (N = 2)1Somatisierungstörung4Schmerzstörung Somatoforme Störungen

(N = 5; 13.9%)

1Zwangsstörung

8GAS, NBB Angst, spez. Phobie8Panikstörung ohne/mit Agoraphobie 6Dysthymia12Major Depression Affektive Störungen

(N = 18; 50.0%)

Komorbide Diagnosen (DIA-X)


Diagnosen: SKID-II (Achse II nach DSM-IV) Persönlichkeitsskalen SKID-II

Häufigkeit der Persönlichkeitsstile

33.312mehr als drei Pers.akzentuierungen

11.14Zwei Pers.akzentuierungen

16.76Eine Pers.akzentuierung

38.114Keine „Diagnose“

11.14• antisozial

33.312• borderline

22.28• narzisstisch

2.81• histrionisch

00• schizoid

11.14• schizotypisch

11.14• paranoid

11.14• depressiv

16.76• negativistisch

41.715• zwanghaft

5.62• dependent

8.33• selbstunsicher


Traumaspezifische Symptomatik (IES-R, PSS)

Traumaspezifische Symptmatik, Therapieende

0

10

20

30

40

50

60

70

IES-R, ges IES-R, Intr IES-R, Verm IES-R, Hypera PSS, ges

Mitt

elw

ert

Beginn

ITT, Pilot

MITT

KVT


Traumaspezifische Symptomatik

Cohens dHedges gTest

1.65

2.12

1.94

2.26

2.33

KVT

1.351.710.91PDS, gesamt

2.052.231.23Hyperarousal

1.422.161.18Vermeidung

1.492.211.30Intrusion

2.122.451.38Gesamt

MITTKVTMITTIES – R

Effektstärken


Traumaspezifische Symptomatik

Ergebnisse der Meta-Analyse von Bradley et al. (2005) zur Effektivität von

Interventionen bei der PTB: Reduktion der PTB-Symptomatik

1.65KVT (N=15), PDS1.35MITT (N=20), PDS

0.598Supportive Control0.3515Warteliste1.4310EMDR1.669Expostion plus KVT1.655KVT1.5713Exposition1.4344Alle aktiven VerfahrenES k

Prä versus Post


Störungsübergreifende Symptomatik (BSI)

1.550.80Effektstärke Cohens d

0.0080.001Zusatzskala

0.0000.013Pychotizismus

0.0130.318Paranoides Denken

0.0060.055Phobische Angst

0.0000.019Aggressivität

0.0020.027Ängstlichkeit

0.0010.028Depressivität

0.0320.003Unsicherheit im Kontakt

0.0020.001Zwanghaftigkeit

0.0020.115Somatisierung

0.0000.002BSI: GSI

KVTMITT

p

0

0.5

1

1.5

2

NormKVTMITTpsychiatr. STBeginn


Kognitionen (PTCI)Kognitionen (PTCI1)

127.650

89.050

138.125

77.438

0

40

80

120

160

Beginn Ende

MITT KVT

0

1

2

3

4

5

6

PTCI, neg.Gedanken über

sich

PTCI, neg.Gedanken über

die Welt

Sebstvorw ürfe PTCI2-gesamt(Reaktionen aufdie Symptomatik)

MITT, BeginnMITT, EndeKVT, BeginnKVT, Ende


Interpersonale Probleme: IIP

-5

-3

-1

1

3

5dominant

aufdringlich

fürsorglich

ausnutzbar

unterwürfig

sozial vermeidend

abweisend

Streit

d + d -MITT prä MITT post

-5

-3

-1

1

3

5dominant

aufdringlich

fürsorglich

ausnutzbar

unterwürfig

sozial vermeidend

abweisend

Streit

d + d -KVT präKVT post

0.2590.503IPS_BCStreit

0.2990.017IPS_DEabweisend

0.2240.006IPS_FGsozial vermeidend

0.0730.024IPS_HIunterwürfig

0.0590.393IPS_JKausnutzbar

0.1900.044IPS_LMfürsorglich

0.0690.093IPS_NOaufdringlich

0.0280.051IPS_PAdominant

KVTMITTp

Effektstärke: FG MITT: d=.55DE MITT: d=.48


Diagnose

PTB-Diagnose, Therapieende (N=36)

0

20

40

60

80

100

MITT KVT gesamt

in % nicht erfüllt

erfüllt119

13

3

24

12


TherapieendeSchweregrad der PTB, MITT

5

5

1

2

4 3

02468

101214

keine/leicht mittel schwer

Therapieende

Ther

apie

begi

nn

schwermittelleicht

Schweregrad der PTB, KVT

3

7

4

1 10

5

10

15

keine/leicht mittel schwer

Therapieende

Ther

apie

begi

nn

schwermittelleicht


Lebenszufriedenheit

Lebenszufriedenheit

Ther

apie

begi

nn

Ther

apie

ende

0

20

40

60

80

gesamt MITT, keine PTB

MITT, PTB

KVT, keine PTB

KVT, PTB

Therapieende

Mitt

elw

ert


Crosstab

Count

18 1 5 245 7 0 12

23 8 5 36

neinerfüllt

PTB- Diagnose

Total

keine

körperlicheEinschränk

ungVerlusterl

eben

Konsequenzen/Auswirkungen desEreignisses

Total

Therapieende

Crosstab

Count

9 0 2 114 5 0 9

13 5 2 209 1 3 131 2 0 3

10 3 3 16

neinerfüllt

PTB- Diagnose

Totalneinerfüllt

PTB- Diagnose

Total

StudieMITT

KVT

keine

körperlicheEinschränk

ungVerlusterl

eben


Total


Therapieende

Crosstab

Count

4 8 3 9 246 1 3 2 12

10 9 6 11 36

neinerfüllt

PTB- Diagnose

Total

Unfallinterpersonelle Gewalt berufsbedingt Sonstiges

Art des Ereignisses

Total

Crosstab

Count

0 4 2 5 114 0 3 2 94 4 5 7 204 4 1 4 132 1 0 0 36 5 1 4 16

neinerfüllt

PTB- Diagnose

Totalneinerfüllt

PTB- Diagnose

Total

StudieMITT

KVT


Art des Ereignisses

Total


Therapieende

Crosstab

Count

4 8 3 3 18

0 0 0 1 1

0 0 0 5 54 8 3 9 241 0 3 0 4

5 1 0 1 7

0 0 0 1 16 1 3 2 12

keinekörperlicheEinschränkungVerlusterleben


TotalkeinekörperlicheEinschränkungVerlusterleben


Total

PTB- Diagnosenein

erfüllt


Art des Ereignisses

Total

Crosstab

Count

4 8 3 3 18

0 0 0 1 1

0 0 0 5 54 8 3 9 241 0 3 0 4

5 1 0 1 7

0 0 0 1 16 1 3 2 12

keinekörperlicheEinschränkungVerlusterleben


TotalkeinekörperlicheEinschränkungVerlusterleben


Total

PTB- Diagnosenein

erfüllt


Art des Ereignisses

Total


Einflussgrößen: Tendenzen

Einflussgrößen auf die posttraumatischen Symptomatik• hohe Komorbidität• körperliche Einschränkungen infolge des Ereignisses• möglicher sekundärer Krankheitsgewinn• negativistische Persönlichkeit

evtl. Vorzüge der MITT• verbesserte Konfliktgestaltung• weniger soziale Vermeidung• höhere Lebenszufriedenheit bei vorhandener Symptomatik

evtl. Vorzüge der KVT• verbesserte störungsspezifische und • störungsunabhängige Symptomverarbeitung


Vielen Dank für Ihr Interesse

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