U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF

– Alles das Gleiche?Univ.-Prof. Dr. Burkert Pieske

Department of Internal Medicine and Cardiology

Charité University Medicine, Campus Virchow Klinikum

and

Department of Internal Medicine and Cardiology,

German Heart Center Berlin, Germany

burkert.pieske@charite.de

www.cvk-kardiologie.de

www.dhzb.de

Kardiologie Update 2016München, 19.-20.11.2016

Heart Failure (as is fever) is not a disease, it is a manifestation of distinct

cardiovascular disorders

Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!

1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?

2. Diagnose

3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten

4. Allgemeine Behandlungsprinzipien

5. Spezifische Therapien

physicalactivity ↓

CVD riskfactors &

biomarkers

environmental determinants

genetic determinants

Diastolic Heart Failure

SystolicHeart Failure

Vascular Remodeling

LVH

CAD / Infarktion

DisturbedMicrocirculation

Myocardial Remodeling

DiastolicDysfunction

SystolicDysfunction

Das kardiovaskuläre Kontinuum

Stadium A B C/D

Epidemiology of HFpEF (Stage B & C/D)

Asymptomatic diastolic dysfunction in the general

population:

USA (Olmsted County, 67 years): 28%

Europe (Belgium, 58 years): 27%

Symptomatic Heart Failure : 2-3% (50% HFpEF)

Redfield et al.; JAMA 2003; 289(2):194-202; Koutznretsova T et al., Circulation 2012

Normal LV function: n=1277; Mild DDys: n=371; Moderate/severe DDys: n=131

Redfield MM et al., JAMA 2003; 289:194-202

0 1 2 3 4 5

0

5

10

15

20

25

Mo

rtality

%

Year

Moderate or severe Diastolic Dysfunction

Mild Diastolic Dysfunction

Normal

Multivariate analysis

HR Mild DDys 8.31

HR Moderate/severe Ddys 10.2

Abnormal diastolic function predicts all-cause mortality after adjustment for age, sex, and ejection fraction

Diastolische: Dysfunktion Prognostische Bedeutung

The Relationship Between Pressure and Volume

Diastolische Herzinsuffizienz oder HFpEF?

Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!

1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?

2. Diagnose

3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten

4. Allgemeine Behandlungsprinzipien

5. Spezifische Therapien

10

Diagnose HFrEF vs. HFpEF

ESC Heart Failure Guidelines

ESC 2016: Demographie: Wer sind diese Patienten?

• Ältere

• eher Frauen,

• Übergewicht

• Metabolisches

syndrom

• Komorbiditäten

Ponikowski P et al., EHJ 2016

ESC 2016: Neue Definitionen

ESC 2016: „Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz sind oft unspezifisch und lassen eine Differenzierung zu anderen Erkrankungen nicht einwandfrei zu“

HFrEF = Heart failure with reduced EF („Systolische Herzinsuffizienz“)

HFmrEF = Heart failure with mid-range EF („Mässig reduzierte EF“)

HFpEF = Heart Failure with Preserved EF („Diastolische Herzinsuffizienz“)

Ponikowski P et al., EHJ 2016

Diagnostischer Basis-Algorithmus für Herzinsuffizienz

Zeichen und Symptome der

Herzinsuffizienz?

Ist die klinische Diagnose

wahrscheinlich?

Anamnese (z.B. Bluthochdruck?)

Untersuchung? (z.B. Ödeme)

EKG (Auffälligkeiten?)

Natriuretische Pepetide

Herzecho

Ponikowski P et al., EHJ 2016

ESC 2016: Entscheidende Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz

„Erhaltene“ EF ≥ 50%

Strukturelle LAVI >34 mL/m2 or

Veränderungen: LVMI ≥ 115 (males) / ≥95 (females) mg/m2

Funktionelle E/é ≥ 13

Veränderungen é (mean septal and lateral) <9 cm/s

NTproBNP: >125 pg/mL (SR; increase with Afib!) or

BNP: >35 pg/mLPonikowski P et al., EHJ 2016

ESC 2016: Zusätzliche diagnostische Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz

Reduzierter longitudinaler strain

Erhöhte Regurgitationsgeschwindigkeit über die Trikuspidalklappe

Diastolischer Belastungstest: Semi-supine exercise echocardiography

Invasive Hämodynamik in Ruhe (PCWP≥15 mmHg) und/oder unter Belastung

Ponikowski P et al., EHJ 2016

Diastolischer Belastungstest

Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!

1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?

2. Diagnose

3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten

4. Allgemeine Behandlungsprinzipien

5. Spezifische Therapien

Senni & Pieske, Eur Heart J 2014

Prospective cross-sectional study, symptomatic HFpEF including LVH (LVEDWT ≥12mm)

99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodi-carboxylic acid scintigraphy (99mTc-DPD)

Genetic analysis for mutations in the TTR gene

Gonzáles-López E et al. Eur Herat J 2015; 36:2585-2594

99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodi-carboxylic acidscintigraphy (severe 99mTc-DPD cardiac uptake)

Wild-type transthyretrin amyloidosis: Scintigraphy

Summary: Diagnosis of HFpEF

• 120 HFpEF patients included

• 16 patients (13.3%) with moderate-severe 99mTc-DPD cardiac uptake

• No mutations found on genetic testing

• EMB in 4 patients demonstrated ATTR WT in all cases

Prävention &

Früherkennung

Eingangsdiagnostik &

Differentialdiagnose

• Klinische

Einschätzung/Komorbiditäten

• Biomarker (BNP/NTproBNP, Kreat...)

• Standard-Herzecho

• Belastungs-EKG, Lungenfunktion

Detaillierte Diagnostik

& Diagnosesicherung

• Echo-Belastungstest

• Genaue Abklärung anderer Ursachen

• Kardiales MRT

• Invasive Hämodynamik

Zugrundeliegende

Pathophysiologie und

Ätiologie

• Cardiac MRI mit Gadolinium +++

• Biopsie

• Szintigraphie

• Weiterführende Laboruntersuchungen

A

B

C

Diastolische Herzinsuffizienz: Kardiale Ursache

nachweisen!!

Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!

1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?

2. Diagnose

3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten

4. Allgemeine Behandlungsprinzipien

5. Spezifische Therapien

ESC 2016: Allgemeine Behandlungsprinzipien

• Viele HFpEF Patienten erhalten ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, MR-Antagonisten – Extrapolation aus HFrEF, Komorbiditäten?

• Es müssen kardiovaskuläre Komorbiditäten – Hypertonus, KHK, Vorhofflimmern abgeklärt und behandelt werden

• Es müssen weitere Komorbiditäten – z.B. Diabetes, Niereninsuffizienz, COPD, Anämie und Eisenmangel, Adipositas – abgeklärt und behandelt werden

• Krankenhausaufnahme/Tod bei HFpEF is häufiger nicht-kardial als bei HFrEF

Recommendations for treatment of patients with HFpEF and HFmrEF

ESC 2016: Management of specific comorbidities

1. Optimale Kontrolle vpn Risikofaktoren und Komorbiditäten?

BP<130/80 mmHg (preferentially by RAS blocker)

HBA1c < 6.5 mg% (Metformin, SGL2-Inhibitor; avoid insulin wherever possible)

Statin therapy in indicated

Correct myocardial ischemia

Treat pulmonary disease

2. Inadäquate hypertensive Blutdruckregulation bei Belastung?

Belastungs-EKG – optimierte RR Einstellung

3. Herzfrequenzregulation unter Belastung?

Tachykard – Herzfrequezkontrolle

Chronotrope Inkompetenz? Bradykaridsierende Medikamente reduzierren/

absetzen. Schrittmachernotwendigkeit

Allgemeine Behandlungsstrategien

Allgemeine Behandlungsstrategien

4.Vorhofflimmern?

Sinusrhythmus wiederhestellen wenn möglich

Frequenzkontrolle, Vermeidung ineffizienter Kontaktionen

Antikoagulation wo indiziert

5.Volumenüberladung, Lungenstauung, Ödeme?

Schleidendiuretike

Volumen- und Kochsalzrestriktion

6.Körperliche Inaktivität, Übergewicht?

Beginn mit einem körperlichen Aktiviäts/Trainingsprogramm

Körpergewichtsreduktion durch geeignete Massnahmen

Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!

1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?

2. Diagnose

3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten

4. Allgemeine Behandlungsprinzipien

5. Spezifische Therapien

CHARM-Preserved1 PEP-CHF2

I-PRESERVE3

1. Yusuf S et al., Lancet 2003; 362:777–81; ;2. Massie BM et al., N Engl J Med 2008; 359:2456–67; 3. Cleland JJ et al., Eur Heart J 2006; 27:2338–45;

TOPCAT

Klinische Studien zu HFpEF

ESC 2016: Spezifische HFpEF Behandlung?

ESC 2016:

„No treatment has been shown, convincingly, to reduce morbiditiy and mortality in patients with HFpEF or HFmrEF“

Ponikowski P et al., EHJ 2016

Neue Optionen diastolischen Herzinsuffizienz ?

1. Aldosteronrezeptorblocker

2. Neprilysin-Hemmung (Entresto)

3. Lösliche Guanylatzyklase-Stimulation

4. Vorhof-Septumshunt

5. Körperliches Training

Total HF Hosp

Spiro : 394

Placebo: 475

P<0.01*

*poisson regression

245/1723 (14.2%)

206/1722 (12.0%)

TOPCAT: Heart Failure Hospitalizations

Spironolactone

Placebo

HR = 0.83 (0.69 – 0.99)

p=0.042

Targeting cGMP: soluble guanlylate cylclase stimulation

cGMP, cyclic guanosine monophosphate; eNOS, endothelial nitric oxide synthase; GTP, guanosine triphosphate; NO, nitric

oxide; sGC, soluble guanylate cyclasecGMP, cyclic guanosine monophosphate; eNOS, endothelial nitric oxide synthase; GTP, guanosine triphosphate; NO, nitric oxide; sGC, soluble guanylate cyclase.

Hasenfuss G et al., J Card Fail, 2015 Jul, 21(7):594-600

Interatrialer Shunt

Ex-DHF pilot: Exercise training in elderly HFpEF

Primary Endpoint: peak VO2 Maximum Workload

Edelmann F et al., JACC 2011;58:1780–91HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction

Ex-DHF pilot: Reverse cardiac remodeling

Change in E/é Ratio Change in LA Volume Index

LA=left atrial Edelmann F et al., JACC 2011;58:1780–91

Zusammenfassung: HFpEF

1. Daran denken! 50% aller Herzinsuff.Patienten

2. Diagnose ist ein erster Schritt: Echo, BNP, Belastungstest

3. Ätiologie und Pathophysiologie erfassen!

4. Ausgezeichnete Kontrolle der Risikofaktoren!

5. Mitbehandlung der Komorbiditäten

6. Schleifendiuretika zur Symptomkontrolle

7. Viele Patienten benötigen ACE-Hemmer, MRA

8. Spezifische Behandlung: ARNI, Vericiguat, Shunt?

9. Körperliche Aktivität, Sport