Die Bedeutung der Crista vertebralis mediana posterior ... · Die Wirbelkörperfläche (Facies...

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Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. Matthias Wiese Dienstort: Institut für Wirbelsäulenforschung Bochum Die Bedeutung der Crista vertebralis mediana posterior (Crista Krämer) als eine die Mittellinienmembran unterstützende Struktur für die Operation des lumbalen Bandscheibenprolaps. Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Philipp Bastians aus Bochum 2013

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Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. Matthias Wiese

Dienstort: Institut für Wirbelsäulenforschung Bochum

Die Bedeutung der Crista vertebralis mediana posterior (Crista Krämer) als eine

die Mittellinienmembran unterstützende Struktur für die Operation des lumbalen

Bandscheibenprolaps.

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Philipp Bastians

aus Bochum

2013

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Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla

Referent: PD Dr. med. Matthias Wiese

Korreferent: Prof. Dr. med. Roland Willburger

Tag der mündlichen Prüfung: 09.12.2014

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Abstract

Die Bedeutung der Crista vertebralis mediana posterior (Crista Krämer) als eine die Mittellinienmembran

unterstützende Struktur für die Operation des lumbalen Bandscheibenprolaps.

Problem: Einige Fachleute sind der Meinung, dass der Sequester bei einem einseitigen

Bandscheibenprolaps von der betroffenen zur anderen Seite durchrutschen könnte, da die

Existenz einer Crista Krämer, welche als Barriere wirken könnte, noch nicht allgemein bekannt ist.

Manche Operateure neigen bei einem einseitigen Bandscheibenprolaps deshalb dazu, auch die

gegenüberliegende Seite zu revidieren. Da jede Revision ein zusätzliches Risiko mit sich bringt,

stellt sich die Frage, ob dieses Risiko wirklich gerechtfertigt ist.

Methode: Zur bestmöglichen Darstellung der Mittellinienmembran und der Crista vertrebralis mediana

posterior (Crista Krämer) konnten im Parasagittalschnitt 12 der 15 uns zur Verfügung stehenden

Lendenwirbelsäulen untersuchungsgeeignet geöffnet werden. Bei diesen 12 Lendenwirbelsäulen

war lediglich ein Wirbelkörper unbrauchbar. Wir untersuchten alle letztlich resultierenden 59

Wirbelkörper auf das Vorkommen der Mittellinienmembran und das der Crista vertebralis mediana

posterior. Die Knochenlamellen wurden von uns getastet, dargestellt und vermessen.

Ergebnis: Die Existenz einer Crista Krämer konnte in dieser Arbeit klar belegt werden. Ihr Vorkommen und

ihre Ausprägung waren dabei ungleichmäßig auf die fünf Lendenwirbelkörper der 12 Präparate

verteilt. Einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Höhe der Bandscheibenabstände und

der Breite der Christa Krämer gibt es nicht.

Diskussion: Wir denken, dass mit dieser Arbeit ein wichtiger und nachvollziehbarer Schritt zur Verneinung der

einleitenden Frage über die Sinnhaftigkeit der generellen Revision der gegenüberliegenden Seite

bei einem lumbalen Bandscheibenprolaps erfolgt ist. Auch wenn die von uns entdeckte und

beschriebene Knochenleiste (Crista Krämer) keineswegs immer vorkommt und deren Funktion

noch nicht eindeutig bewiesen werden kann, spricht das gehäufte Vorkommen der Crista Krämer

als eine die Mittellinienmembran unterstützende Struktur eindeutig gegen eine generelle

beidseitige Revision. Wir gehen davon aus, dass die Crista Krämer auf Grund ihrer Größe alleine

zwar keine Prolapsseitenverlagerung verhindert, sie die Membran aber entscheidend verstärkt

und somit in ihrer Funktion unterstützt.

Eine weitere Untersuchungsreihe des INWIFO-Instituts über die Darstellbarkeit der Crista Krämer

im MRT sowie die mikroskopische Zusammensetzung und Widerstandsfähigkeit der

Mittellinienmembran ist angedacht.

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Meiner Familie

in Dankbarkeit

gewidmet.

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1

Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung .............................................................................................................. 8

II. Grundlagen .......................................................................................................... 9

A. Anatomie .......................................................................................................... 9

1. Grundlagen ................................................................................................... 9

2. Die Zwischenwirbelscheibe ......................................................................... 16

3. Das Ligamentum longitudinale posterius (LLP) ........................................... 18

4. Das Ligamentum flavum .............................................................................. 20

5. Neuroanatomie ............................................................................................ 20

6. Der ventrale Epiduralraum ........................................................................... 24

B. Pathologische Anatomie ................................................................................. 27

1. Fehlbildungen .............................................................................................. 27

2. Protrusion und Prolaps ................................................................................ 29

C. Bildgebende Diagnostik .................................................................................. 30

1. Computertomogramm (CT) ......................................................................... 30

2. Magnetresonanztherapie (MRT) .................................................................. 30

D. Minimalinvasive Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden ............... 31

E. Operative Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden ......................... 32

III. Eigene Untersuchungen .................................................................................... 34

A. Material und Methode ..................................................................................... 34

1. Ethische Grundlagen ................................................................................... 34

2. Formalinfixierung ......................................................................................... 35

3. Präparation der Lendenwirbelsäule ............................................................. 35

4. Messverfahren ............................................................................................ 37

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IV. Ergebnisse ........................................................................................................ 42

V. Diskussion ......................................................................................................... 51

VI. Zusammenfassung ........................................................................................... 60

VII. Literaturverzeichnis .......................................................................................... 61

VIII. Anhang ........................................................................................................... 67

IX. Danksagung ...................................................................................................... 80

X. Lebenslauf ......................................................................................................... 81

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Abkürzungsverzeichnis

BSA Bandscheibenabstand

C 1-7 Halswirbel 1-7

CT Computertomographie

Gimp GNU Image Manipulation Program

HWS Halswirbelsäule

INWIFO Institut für Wirbelsäulenforschung

KAFFZ klinisch anatomische Forschungs- und Fortbildungszentrum

L 1-5 Lendenwirbel 1-5

Lig. Ligamentum

LLP Ligamentum longitudinale posterius

LSPA Lumbale Spinalnervenanalgesie

LWK 1-5 Lendenwirbelkörper 1-5

LWS Lendenwirbelsäule

MRT Magnetresonanztomographie

N. Nervus

Pkt Punkt

Proc. Processus

R. Ramus

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S 1-5 Kreuzwirbel 1-5

Tab. Tabelle

Th 1-12 Brustwirbel 1-12

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Knöcherne Wirbelsäule, Quelle: Schünke et al., 2005 ........................11

Abbildung 2: Typischer Wirbel, Quelle: Paulsen, 2007 ............................................13

Abbildung 3: Lendenwirbel, Quelle: Schünke et al., 2005 .......................................15

Abbildung 4: Lage der Bandscheibe im Bewegungssegment, Quelle: Schünke et al.,

2005 .......................................................................................................................17

Abbildung 5: Bandapparat der Wirbelsäule auf Höhe von Th11 – L3, Quelle:

Schünke et al., 2005 ...............................................................................................19

Abbildung 6: Lage und Einteilung der Rückenmarkssegmente in Bezug zum

Wirbelkanal, Quelle: Schünke et al., 2005 ..............................................................21

Abbildung 7: Rückenmarkssegment, Ansicht von kranial/frontal, Quelle: Schünke et

al., 2005 ..................................................................................................................23

Abbildung 8: Lageverhältnisse Epiduralraum, Quelle: Demir-Deviren, 2012 ...........26

Abbildung 9: Protrusionen und Prolapse – Dislokationsgrade I – V, Quelle: Krämer,

2006 .......................................................................................................................29

Abbildung 10: Parasagittalschnitt der Lendenwirbelsäule, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................36

Abbildung 11: Präparationsbesteck, Quelle: Eigene Untersuchungen .....................37

Abbildung 12: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen .............................39

Abbildung 13: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen .............................40

Abbildung 14: Detailausschnitt Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen....40

Abbildung 15: Geschlechtsverteilung Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen ....43

Abbildung 16: Alters-Mittelwerte der Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen .....44

Abbildung 17: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen ............................44

Abbildung 18: Mittelwert der Bandscheibenabstände, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................45

Abbildung 19: Signifikanzniveau Bandscheibenabstand, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................46

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Abbildung 20: Vorkommen Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................47

Abbildung 21: Breiten-Mittelwerte Crista vertebralis mediana posterior, Quelle:

Eigene Untersuchungen .........................................................................................48

Abbildung 22: Verteilung Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................50

Abbildung 23: Präparat Nr. 7 Darstellung der Mittellinienmembran, LLP fehlt, Quelle:

Eigene Untersuchungen .........................................................................................52

Abbildung 24: Übersicht Parasagittalschnitt, Quelle: Eigene Untersuchungen ........55

Abbildung 25: Darstellung der Lagebeziehungen, Quelle: Eigene Untersuchungen 56

Abbildung 26: Präparat Nr. 3 Darstellung der Crista Krämer, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................56

Abbildung 27: vereinfachte Schemazeichnung der Membran- und

Knochenverhältnisse im mittleren vorderen Epiduralraum, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................57

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Tabellenverzeichnis

Tabelle A1: Mittelwert Alter, Quelle: Eigene Untersuchungen .................................67

Tabelle A2: Mittelwert Alter in Abhängigkeit vom Geschlecht, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................67

Tabelle A3: Überprüfung des Altersunterschiedes bezogen auf das Geschlecht

(Mann-Whitney-Test), Quelle: Eigene Untersuchungen ..........................................68

Tabelle A4: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen ................................68

Tabelle A5: Geschlechtsverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen ......................69

Tabelle A6: Bandscheibenabstände in mm, Quelle: Eigene Untersuchungen .........69

Tabelle A7: Überprüfung des Bandscheibenabstandes mittels T-Test für eine

Stichprobe, Quelle: Eigene Untersuchungen ..........................................................70

Tabelle A8: Überprüfung Bandscheibenabstand mit Wilcoxon-Test, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................71

Tabelle A9: Breite Crista vertebralis mediana posterior in mm, Quelle: Eigene

Untersuchungen .....................................................................................................72

Tabelle A10: Überprüfung Breite Crista vertebralis mediana posterior mittels

Wilcoxon-Test, Quelle: Eigene Untersuchungen .....................................................73

Tabelle A11: Korrelationsniveau nach Spearman Bandscheibenabstand Breite

Crista Krämer, Quelle: Eigene Untersuchungen .....................................................74

Tabelle A12: Übersicht Präparate, Quelle: Eigene Untersuchungen .......................75

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I. Einleitung

Bandscheibenbedingte Erkrankungen zählen zu den häufigsten und am

weitesten verbreiteten Erkrankungen in der Bevölkerung.

Dies und die Tatsache, dass meist Menschen mittleren Alters auf dem

Höhepunkt ihrer Leistungsfähigkeit von einem Bandscheibenvorfall ausgebremst

werden (Krämer et al., 2006), lassen den Bandscheibenprolaps sowohl

therapeutisch als auch sozialwirtschaftlich in den Fokus rücken.

Wenn man sich vor Augen führt, dass insbesondere die körperlich arbeitende

Bevölkerung von Bandscheibenvorfällen betroffen ist, liegt der Gedanke an die

Konsequenzen durch den Arbeitsausfall nah. Etwa jeder neunzehnte

krankheitsbedingte Fehltag wurde unter der Diagnose Rückenschmerzen erfasst.

Lediglich auf die dreistellige Diagnose „Depressive Episode“ entfielen 2011

geschlechtsübergreifend mehr Fehltage als auf den Rückenschmerz (Grobe,

2012).

Anhand dieser Zahlen wird deutlich, welche zentrale Stellung die

Wirbelsäulenforschung in der heutigen Gesellschaft bereits einnimmt und mit

welcher Dringlichkeit an weiteren Behandlungsmethoden geforscht werden sollte.

Da fast zwei Drittel aller bandscheibenbedingten Erkrankungen die

Lendenwirbelsäule betreffen (Krämer et al., 2006), liegt das Augenmerk dieser

Arbeit explizit auf diesem Bereich. Hierbei soll die Bedeutung der Crista

vertebralis mediana posterior als eine die Mittellinienmembran unterstützende

Struktur für die Operation des lumbalen Bandscheibenprolaps erläutert werden.

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II. Grundlagen

A. Anatomie

1. Grundlagen

Die Wirbelsäule (Columna vertebralis) bildet das Achsenskelett des Menschen

und ist aus knöchernen sowie bindegewebigen Einzelelementen aufgebaut.

Die Wirbelsäulenlänge misst beim erwachsenen Mann durchschnittlich 72cm, bei

Frauen 62cm (Netter, 1992).

Wie bei allen Skelettkonstruktionen, beobachtet man auch bei der Wirbelsäule

einen Kompromiss zwischen Stabilität und Beweglichkeit. Zum Einen ist eine

hohe Stabilität der Wirbelsäule gefragt, da sie das Gewicht von Kopf, Hals,

Rumpf und den oberen Extremitäten trägt. Zum Anderen wäre eine Wirbelsäule

ohne die nötige Bewegungsfreiheit recht unnütz. „Gelöst wird dieses Problem bei

der Wirbelsäule durch ein Bauprinzip, das 24 einzelne Knochen über 23

Synchondrosen miteinander verbindet.“ (Wurzinger, 2010).

Jede Synchondrose selbst besitzt nur einen Bewegungsspielraum von wenigen

Grad, was der Stabilität zu Gute kommt. Die geringe Beweglichkeit der einzelnen

Synchondrosen wird jedoch durch ihre große Anzahl wettgemacht, so dass für

einen ausreichenden Bewegungsspielraum gesorgt ist.

Beim Erwachsenen weist die Wirbelsäule in aufrechter Haltung im Allgemeinen

eine Doppel S-förmige Krümmung in der Sagittalebene auf. Die nach ventral

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konvex gekrümmten Abschnitte bezeichnet man hierbei als Lordosen, die nach

dorsal konkaven als Kyphosen (Benninghoff und Goerttler, 1975).

Eine asymmetrische Krümmung der Wirbelsäule zur Seite (Skoliose), ist

hingegen unnatürlich.

Die Wirbelsäule besteht im Normalfall aus 33 Wirbeln, von denen die 24

präsakralen Wirbel frei beweglich sind (C1-L5). Der letzte Lendenwirbel artikuliert

mit dem Kreuzbein (Os sacrum), welches normalerweise aus fünf synostotisch

verschmolzenen Wirbeln besteht. An das Os sacrum schließt sich weiter kaudal

das Steißbein (Os coccygis) an. Das Steißbein ist in der Regel aus vier

Wirbelrudimenten aufgebaut.

Die Wirbelkörper verteilen sich auf folgende Abschnitte:

7 Halswirbel (Vertebrae cervicales) → Cervikallordose

12 Brustwirbel (Vertebrae thoracicae) → Thorakalkyphose

5 Lendenwirbel (Vertebrae lumbales) → Lumballordose

5 Kreuzwirbel (Vertebrae sacrales) → Sakralkyphose

4 Steißwirbel (Vertebrae coccygeae)

( Netter, 1992 )

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Abbildung 1: Knöcherne Wirbelsäule, Quelle: Schünke et al., 2005

Während beim Neugeborenen die Wirbel noch weitestgehend gleichartig sind,

prägen sich im Laufe der Entwicklung beim Erwachsenen lokalisationsbedingte

Unterschiede der Wirbel aus. Die Grundform der Wirbel bleibt aber auch beim

Erwachsenen erhalten.

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Der typische Wirbel besteht aus:

Einem Wirbelkörper (Corpus vertebrae)

Einem Wirbelbogen (Arcus vetebrae)

Einem Dornfortsatz (Processus spinosus)

Zwei Bogenwurzeln (Pedikel)

Zwei Querfortsätzen (Processus transversi bzw. costalis )

Vier Gelenkfortsätzen (Proccesus articularis)

Wirbelkörper und Wirbelbogen umschließen das Wirbelloch (Foramen

vertebrale). Alle Wirbellöcher gemeinsam bilden den Wirbelkanal (Canalis

vertebralis) in dem das Rückenmark verläuft und das durch diesen geschützt

wird. Der Wirbelaufbau ist so gestaltet, dass er sich in der Medianebene in zwei

annähernd symmetrische Hälften teilen lässt. Die Fortsätze der Wirbel dienen als

Ansatz für Bänder und Muskeln (Benninghoff und Goerttler, 1975).

Eine Ausnahme von diesem Grundbauplan der präsakralen Wirbel bilden

lediglich der erste und zweite Halswirbel (Atlas und Axis), die die Kopfbewegung

in drei Freiheitsgraden ermöglichen (Benninghoff und Goerttler, 1975).

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Abbildung 2: Typischer Wirbel, Quelle: Paulsen, 2007

Vergleicht man die Wirbelkörper der verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte

miteinander, fallen lokalisationsbedingte Unterschiede auf. An dieser Stelle soll

nun der Grundlegende, sowie der speziell für diese Arbeit wichtige Aufbau des

lumbalen Wirbelsäulenabschnitts noch einmal genauer erläutert werden.

Der Wirbelkörper ist der Anteil des Wirbels der die Körperlast trägt. Genauso wie

die Körperlast, nimmt auch die Größe der Wirbelkörper von kranial nach kaudal

zu. Die querovale Form der Lendenwirbelkörper ergibt sich durch einen größeren

Quer- als Sagittaldurchmesser. An seiner Dorsalseite ist der ausgesprochen

kräftige Lendenwirbelkörper konkav eingezogen, was den Wirbelkörper im

Querschnitt nierenförmig erscheinen lässt (Drenckhahn et al., 2008).

Die Wirbelkörperfläche (Facies intervertebrales) ist kranial sowie kaudal von

einer hyalinen Knorpelschicht (Lamina cartalaginosa corporis vertebrae)

überzogen, die in die knorpelfreie Randleiste (Epiphysis anularis) ausläuft. Die

Zwischenwirbelscheiben (Discus intervertebrales) sind mit der hyalinen

Knorpelschicht fest verwachsen und dienen als Verbindungstück zweier Wirbel

(Schünke et al., 2005).

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Der Wirbelbogen dient hauptsächlich dem Schutz des Rückenmarks. Er

entspringt dorso-lateral mit zwei Bogenwurzeln (Pediculi) vom Wirbelkörper und

bildet die dorso-laterale Begrenzung des Foramen vertebrale. Der genaue

Aufbau des Pediculus ist klinisch relevant. An seiner Oberseite entsteht die

Incisura vertebralis superior, an seiner Unterseite die Incisura vertebralis inferior.

Die Inzisuren benachbarter Wirbel bilden das Foramen intervertebrale, durch das

jeweils ein Spinalnerv den Wirbelkanal verlässt (Drenckhan et al., 2008).

An die Pediculi schließen sich lateral jeweils Querfortsätze (Prosessus

transversus) an. Die Querfortsätze der Lendenwirbel sind mit den übrigen

Querfortsätzen nicht homolog. Die eigentlichen Querfortsätze der

Lendenwirbelsäule sind die proportional kleinen Processus accessorii, die dorsal

mit den kräftigen Processus costalis verschmolzen sind. Die Processus costalis

zählen entwicklungsgeschichtlich zu den Rippenrudimenten und werden durch

ihre direkte Lagebeziehung mit den Processus accessorii als Teil der

Querfortsätze der Lendenwirbelsäule gesehen. Die Gelenkflächen der vier

mächtigen Gelenkfortsätze (Processus articularis superior und inferior) sind

nahezu sagittal ausgerichtet. Die oberen beiden Gelenkfortsätze sind konkav und

nach medial gerichtet, die unteren beiden konvex und nach lateral gerichtet.

Dieser Aufbau ermöglicht eine doppelseitige Gelenkverbindung zwischen den

Wirbeln. An den Außenflächen der kranialen Gelenkfortsätze dient jeweils ein

Muskelhöcker (Processus mamillaris) als Ursprung und Ansatz der autochthonen

Rückenmuskeln. Die dorsale Begrenzung des Wirbellochs wird durch die

Laminae arcus vertebrae gebildet. Diese vereinigen sich zum Dornfortsatz

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(Processus spinosus), welcher genauso wie der Querfortsatz als Ansatz für

Muskeln und Bänder dient (Wurzinger, 2010).

Abbildung 3: Lendenwirbel, Quelle: Schünke et al., 2005

Bis auf L5 sind alle Lumbalwirbelendflächen ungefähr parallel zueinander

ausgerichtet. L5 hingegen ist vorne wesentlich höher als hinten und trägt so

bereits zur Bildung des Lumbosakralwinkels bei. Der Übergang vom Lumbal-

zum Sakralbereich kann numerische Variationen aufweisen. „Bei 4 freien

Lendenwirbeln spricht man im Allgemeinen von Sakralisation und bei 6 freien

Lendenwirbeln von Lumbalisation“ (Krämer et al., 2006).

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2. Die Zwischenwirbelscheibe

Die 23 Zwischenwirbelscheiben (Discus intervertebralis) sind zentraler

Bestandteil des Bewegungssegments der Wirbelsäule und machen in ihrer

Gesamtheit etwa ein Viertel der Gesamtlänge der Wirbelsäule aus. Die Funktion

der Zwischenwirbelscheibe ist als eine Art Stoßdämpfer der Wirbelsäule mit

gleichmäßiger Druckverteilung zu sehen.

Die Diskrepanz zwischen der Anzahl der präsakralen Wirbel und der

Zwischenwirbelscheiben kommt durch die Tatsache zustande, dass Atlas und

Axis durch echte Gelenke miteinander verbunden sind (Wurzinger, 2010).

Die Zwischenwirbelscheiben bestehen aus einem äußeren Faserring (Anulus

fibrosus) und einem inneren Gallertkern (Nucleus pulposus). Der Anulus fibrosus

besteht zum größten Teil aus Kollagenfasern, welche schräg in jedem Faserring

verlaufen. Der zentral gelegene Nucleus pulposus hauptsächlich aus

verschiedenen Proteoglykanen, welche 50% seines Trockengewichts

ausmachen. Durch seinen hohen Proteoglykananteil weist der Nucleus pulposus

im Vergleich zum Anulus Fibrosus mit einem Proteoglykananteil von 10-20% ein

höheres Wasserbindungsvermögen auf (Kummer, 2001; Weinstein, 1994).

Unter der ständigen Druckbelastung im Stand des Menschen wird das Wasser

aus dem Gallertkern kontinuierlich über den Faserring abgepresst. Dies führt im

Tagesverlauf zur physiologischen Abnahme der Körpergröße von 1 bis 2 cm

(Brinckmann et al., 2000; De Puky, 1936;).

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Während der nächtlichen Liegephase ist die Bandscheibe in der Lage sich durch

erneute Wasseraufnahme des Nucleus pulposus zu regenerieren.

Während in der Entwicklung noch eine vaskuläre Versorgung des Anulus

fibrosus vorherrscht, sind ab dem 4. Lebensjahr keine Gefässe mehr

nachweisbar. Deshalb ist die mit dem kontinuierlichen Flüssigkeitsaustausch

einhergehende Ernährung durch Diffusion beim Erwachsenen immens wichtig

(Stofft, 2011).

Abbildung 4: Lage der Bandscheibe im Bewegungssegment, Quelle: Schünke et al., 2005

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3. Das Ligamentum longitudinale posterius (LLP)

Das Ligamentum longitudinale posterius liegt medial im ventralen Epiduralraum,

entspringt auf dem Clivus und zieht auf der Rückseite der Wirbelkörper bis in den

Sakralkanal hinein. Kranial ist das LLP breiter als kaudal. Im Gegensatz zum

Ligamentum longitudinale anterius ist das LLP deutlich schwächer ausgeprägt,

dafür aber fest mit der Bandscheibenrückfläche (Anulus fibrosus) verwachsen. Im

Lumbalbereich bedeckt das LLP nicht die gesamte Bandscheibenbegrenzung,

sondern lässt den dorsolateren Anteil frei. An dieser Stelle entstehen bekanntlich

die meisten Bandscheibenvorfälle (Krämer et al., 2006).

Im Bereich der Wirbelkörper ist das LLP besonders schmal und nur am Ober-

und Unterrand der Wirbelkörper befestigt. Das hintere Längsband hat die

Funktion bei Ventral- und Lateralflexion sowie Rotationsbewegungen die

Bewegung zu hemmen. Zudem ist es in der Lage Massenverschiebungen nach

dorsal entgegen zu wirken (Prestar & Putz, 1982).

Dorsal vom LLP finden sich bindegewebige Stränge, so genannte Hofmann´sche

Bänder, die Dura mater und Ligament miteinander verbinden (Hofmann, 1898).

Die Bänder treten immer paarweise auf, ihre Größe ist aber

lokalisationsabhängig. So kommt es vor, dass die paarweise auftretenden

Bänder sich im Bereich L2 teilweise berühren und als ein breites Band

erscheinen (Wiltse et al., 1993).

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Abbildung 5: Bandapparat der Wirbelsäule auf Höhe von Th11 – L3, Quelle: Schünke et al.,

2005

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4. Das Ligamentum flavum

Das Ligamentum flavum besteht vorwiegend aus elastischen Fasern, durch

welche es seine charakteristische gelbe Farbe erhält. Das unter starker

Längsspannung stehende Ligamentum flavum kleidet den rückwertigen Teil des

Wirbelkanals aus und zieht von einem Wirbelbogen zum anderen. Bandlänge

und Stärke des Ligamentum flavum nehmen von cranial nach kaudal zu und

erreichen im Lumbalbreich ihr Maximum. Durch seine elastischen Eigenschaften

unterstützt das Ligamentum flavum die Rückenmuskulatur bei der

Wiederaufrichtung der Wirbelsäule nach deren Flexion (Wurzinger, 2010).

5. Neuroanatomie

Das Rückenmark (Medulla spinalis) ist der in den oberen zwei Dritteln des

Wirbelkanals lokalisierte Anteil des zentralen Nervensystems (Paulsen, 2007).

Die Topographie der Rückenmarkssegmente ist nicht mit der Lage der

Wirbelkörper identisch. So liegen beim Erwachsenen im Halswirbelsäulenbereich

die Spinalnervenwurzeln ein Segment höher als die entsprechenden Processus

spinosi. Im Thorakalbereich beträgt die Differenz bereits zwei bis drei Segmente

und weiter kaudal entspringen die Spinalnerven des lumbalen Bereichs bereits

auf Höhe von Th11/Th12. Der Grund hierfür liegt in der unterschiedlichen

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Wachstumsgeschwindigkeit von Wirbelsäule und Rückenmark (Schünke et al.,

2005).

Abbildung 6: Lage und Einteilung der Rückenmarkssegmente in Bezug zum Wirbelkanal,

Quelle: Schünke et al., 2005

Bei Neugeborenen füllt das Rückenmark noch den gesamten Spinalkanal aus

und ist sogar bis ins Os sacrum vorhanden (Mense, 2010).

Mit zunehmendem Alter macht sich die unterschiedliche

Wachstumsgeschwindigkeit bemerkbar, so dass das Rückenmark beim

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Erwachsenen bereits auf Höhe der ersten beiden Lendenwirbel im Conus

medullaris endet (Lippert, 2003).

Das Rückenmark hat nicht in seinem gesamten Verlauf den gleichen

Durchmesser. Auf Höhe der Spinalnervenursprünge der Extremitäten weisst es

zwei so genannte Intrumeszenien (Anschwellungen) auf. Diese Verdickungen

sind Ausdruck der komplexen Innervation der Extremitäten durch zahlreiche

Motoneurone. Die obere (Intumescentia cervicalis) liegt auf Höhe von C5 bis

Th1, die untere (Intumescentia lumbosacralis) auf Höhe L1 bis S3 (Paulsen,

2007).

In einem Rückenmarksquerschnitt lässt sich die schmetterlingsförmige graue

Substanz (Substantia grisea) bereits makroskopisch von der sie umgebenen

weißen Substanz (Substantia alba) abgrenzen.

Die motorische Radix anterior, welche aus dem Vorderhorn der grauen Substanz

entspringt, vereinigt sich mit der aus dem Hinterhorn der grauen Substanz

entspringenden sensiblen Radix posterior im Foramen intervertebrale zum

Spinalnerv. Nach dem Durchtritt durch das Foramen intervertebrale teilt sich der

Spinalnerv in vier Äste mit unterschiedlichen Funktionen.

Der Ramus dorsalis innerviert die autochtonen Rückenmuskeln und die

Rückenhaut. „Außerdem gibt er Zweige an die äußere Facette des Wirbelgelenks

und dessen Kapsel ab.“ (Krämer et al., 2006).

Der kräftigste Ast, der Ramus anterior, innerviert die Extremitäten sowie die

vordere und hintere Leibeswand.

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23

Der bereits 1850 von Luschka beschriebene äußerst zarte Ramus meningeus ist

im Gegensatz zu den anderen Aufzweigungen rein sensibel. Er läuft vom

Grenzstrang durch das Foramen intervertebrale zurück zum Wirbelkanal. Dort

versorgt er das hintere Längsband, den dorsalen Anulus fibrosus, sowie das

Periost und die Wirbelgelenkkapsel (Krämer et al., 2006).

Der Ramus communicans albus stellt über myelinisierte Fasern die Verbindung

zum Grenzstrangganglion dar.

Abbildung 7: Rückenmarkssegment, Ansicht von kranial/frontal, Quelle: Schünke et al., 2005

Das Rückenmark wird von drei es schützenden Bindegewebshäuten umgeben.

Die harte Rückenmarkshaut (Dura mater spinalis) umhüllt mit seinen zugfesten

Fasern das Rückenmark sackartig und begleitet die Nervenwurzeln bis zum

Zwischenwirbelloch (Foramen Intervertebrale) (Lippert, 2003). Die Dura mater

spinalis ist anders als die Dura mater cranialis nicht direkt mit dem knöchernen

Anteil verbunden, sondern durch den Extraduralraum (Spatium epidurale) von

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24

diesem getrennt. Sie verbindet das Hinterhaupt mit dem Kreuz- und

Steißbeinkomplex (Upledger, 2001). Von innen liegt der harten Hirnhaut die

Arachnoidea mater spinalis an. Hierbei handelt es sich um eine sehr dünne

Membran, die aber nicht mit der Dura mater verschmolzen ist. Die letze

Bindegewebshaut ist die gefäßreiche Pia mater spinalis, welche fest mit der

Oberfläche des Rückenmarks verbunden ist. Der Raum zwischen Pia mater und

Arachnoidea wird als Subarachnoidalraum bezeichnet und enthält den Liquor

cerebrospinalis (Wulf, 2010).

6. Der ventrale Epiduralraum

Der mit Fettgewebe und einem dichten Venenplexus ausgefüllte Raum zwischen

Dura mater und dem Periost des Wirbelkanals wird als Epiduralraum bezeichnet.

Dieser Raum lässt sich in ein vorderes, seitliches und hinteres Kompartiment

unterteilen (Hogan, 1991).

Der ventrale Epiduralraum ist dabei von besonderem klinischem Interesse, da es

der Bereich ist, in welchen ein extradiskaler Bandscheibensequester rutschen

kann (Krämer et al., 2006). Die lateralen Räume haben dabei sowohl zum

intervertebralen Kanal als auch zum hinteren Epiduralraum eine direkte

Verbindung (Plaisant et al., 1996).

Der ventrale Epiduralraum befindet sich zwischen Wirbelkörper-hinterwand und

dorsaler Bandscheibengrenze auf der einen, sowie ventraler Dura auf der

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anderen Seite. Die ventrale Dura steht dabei in direktem Kontakt zum

Ligamentum longitudinale posterius (Hogan, 1991).

An der Wirbelkörperhinterfläche teilen das LLP und eine sagital ausgerichtete

Periduralmembran (nachfolgend Mittellinienmembran genannt) den ventralen

Epiduralraum in zwei Hälften (Teske et al. et al., 2012; Krämer et al., 2006; Van

Roy et al., 2000; Wiltse et al., 1993; Schellinger et al., 1990). Die Volumina des

ventralen Epiduralraums nehmen dabei im Bereich der Wirbelköper L3 bis S1

von cranial nach caudal zu (Teske et al., 2012). Andere Bereiche wurden bisher

noch nicht untersucht.

Bei zahlreichen Operationen von Bandscheibenvorfällen durch die Arbeitsgruppe

Krämer, konnte intraoperativ im Bereich der beschriebenen Mittellinienmembran

eine Knochenlamelle beziehungsweise eine Ausziehung der

Wirbelkörperhinterwand ertastet werden, deren Relevanz Thema dieser Arbeit

ist.

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26

Abbildung 8: Lageverhältnisse Epiduralraum, Quelle: Demir-Deviren, 2012

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B. Pathologische Anatomie

1. Fehlbildungen

Fehlbildungen der Wirbelsäule sind relativ selten und lassen sich prinzipiell durch

Formations-, Segmentations-, oder Fusionsstörungen der Wirbel erklären

(Niethard, 1997).

Bereits in der embryonalen Entwicklungsphase kann es zu Störungen und damit

verbundenen Fehlbildungen der Wirbelsäule kommen. Ein Spaltwirbel (Spina

bifida) ist Folge einer Entwicklungsstörung des Neuralrohrs und eines oder

mehrerer Wirbelbögen. Der Spaltwirbel kann sowohl geschlossen (Spina bifida

occulta) als auch offen (Spina bifida aperta) sein (Buckup, 2001). Ein Blockwirbel

ist eine kongenitale Entwicklungsstörung des Zwischenwirbelabschnitts bei der

die Bandscheibe völlig fehlt (Krämer et al., 2006).

Juvenile Aufbaustörungen sind Wachstumsstörungen des Wirbelkörpers und der

Bandscheibe. Beim Jugendlichen kann Bandscheibengewebe durch stark

erhöhte onkotische und hydrostatische Drücke an Orten geringer

Widerstandsfähigkeit in die Wirbelspongiosa vorgewölbt werden und unter

anderem zur Zerstörung von Wachstumszonen führen (Krämer et al., 2006). Als

mögliche Schwachpunkte der Bandscheibenbegrenzung gelten

Gefäßdurchtrittsstellen (Böhmig, 1930), Ossifikationslücken (Schmorl, 1932) oder

auch Faserausfallgebiete (Aufdermaur, 1968).

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Zwillingsstudien zeigten, dass Bandscheibendegenerationen auch zu einem

gewissen Teil genetisch bedingt sein können. Es gelang bereits einige Gene mit

einem gewissen Einfluss für Bandscheibendegenerationen zu identifizieren

(Battiê und Videman, 2006).

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2. Protrusion und Prolaps

Für die unmissverständliche Kommunikation im klinischen Alltag sind bei einer

Bandscheibenverlagerung verschiedene pathologische Veränderungen begrifflich

voneinander abzugrenzen.

Eine Protrusion bezeichnet eine degenerative Vorwölbung der Bandscheibe, bei

welcher der Anulus fibrosus mehr oder weniger gut erhalten bleibt.

Bei einem Prolaps ist der Anulus fibrosus hingegen vollständig perforiert und das

Bandscheibengewebe drückt in den Epiduralraum (Krämer et al., 2006).

Zum besseren Verständnis und der genauen Einteilung der Dislokationsgrade

dient die folgende Abbildung:

Abbildung 9: Protrusionen und Prolapse – Dislokationsgrade I – V, Quelle: Krämer, 2006

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C. Bildgebende Diagnostik

1. Computertomogramm (CT)

Die Computertomographie ist ein röntgenstrahlenbelastendes Verfahren bei dem

überlagerungsfreie Querschnittbilder vom menschlichen Körper in der

Transversalebene angefertigt werden. Die Bildanfertigung erfolgt durch eine

rotierende Röntgenröhre. Im Anschluss werden diese Einzelbilder

computergesteuert zwei- oder dreidimensional zusammengesetzt. Das

ausgesprochen hohe Auflösungsvermögen des Computertomogramms

ermöglicht nicht nur die detaillierte Wiedergabe knöcherner Strukturen, sondern

auch die Darstellung von verlagertem Bandscheibengewebe im Wirbelkanal

(Joudi et al., 2006).

Auf Grund der hohen Strahlenexposition sollte ein CT nur bei einem gezielten

Krankheitsverdacht veranlasst werden und nicht dem Screening dienen (Krämer

et al., 2006).

2. Magnetresonanztherapie (MRT)

Die Magnetresonanztherapie ist ein bildgebendes Verfahren bei dem

Schnittbilder des menschlichen Körpers ohne Röntgenbelastung erzeugt werden

können. Das Prinzip der Messung beruht auf einem Eigendrehimpuls (Spin) von

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Protonen und Neutronen durch welchen Atome im menschlichen Organismus

magnetische Eigenschaften besitzen. Durch ein starkes magnetisches Gleichfeld

werden die ansonsten ungeordneten Spins geordnet. Die An- und Abschaltung

von Kurzwellenstrahlung ermöglicht die Signaldetektierung der beeinflussten

Atomkerne, sowie deren computergesteuerte Verarbeitung. Das Signal ist

abhängig von verschiedenen Gewebeeigenschaften und liefert insbesondere in

wasserhaltigem Gewebe hervorragende Darstellungen (zum Beispiel

Bandscheibengewebe). Knöcherne Strukturen lassen sich hingegen besser

durch das CT darstellen (Breitenseher, 2003).

Neben der Strahlungsfreiheit ist die „Alles-in-einem-Bildgebung“ (all in one

imaging) der große Vorteil der Kernspintomographie. Als Nachteil ist lediglich der

hohe Preis zu nennen (Krämer et al., 2006).

D. Minimalinvasive Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden

„Zu den minimalinvasiven Therapien zählen alle Verfahren, bei denen perkutan

Kanülen, Katheder oder Sonden in den Zwischenwirbelabschnitt, Epiduralraum

oder in die foraminoartikuläre Region vorgeschoben werden, teilweise unter

endoskopischer Kontrolle.“ (Krämer et al., 2006).

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3.1. Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA)

Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA) wurde 1978 an der Orthopädischen

Universitätsklinik Düsseldorf von Jürgen Krämer entwickelt. Die LSPA kann als

Modifizierung der paravertebralen Injektionstechniken von Reischauer (1953)

und Mc Nab (1971) gesehen werden. Krämer erkannte, dass die Injektion eines

Lokalanästhetikums in die foramino-artikuläre Region des Bewegungssegmentes

von Vorteil ist, weil durch diese Injektionstechnik im posterolateralen Anteil des

Lendenwirbels immer Kontakt zum Knochen besteht. Dieser Knochenkontakt

gewährleistet eine sichere Nadellage (Krämer und Nentwig 1999).

Bei dieser speziellen Injektionstechnik wird in Höhe des Dornfortsatzes L3 8-10

cm paramedian mit einer 12 cm langen Nadel eingestochen, die Spitze 60° zur

Horizontalen gekippt und je nach Zielsegment (L3-S1) um weitere 0-60° zur

vertikalen Achse geneigt. Die schmerzlindernde Wirkung der LSPA beruht auf

einer Desensibilisierung gereizter neuraler Strukturen durch das injizierte

Lokalanästhetikum (Theodoridis, 2009).

E. Operative Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden

Die operative Behandlung bandscheibenbedingter Erkrankung sollte soweit wie

möglich vermieden werden, da schwerwiegende Komplikationen wie

Wundinfektionen, eine Discitis oder ein durch starke Narbenbildung im

Operationsbereich bedingtes Postoperatives Schmerzsyndrom

(Postdiskotomiesyndrom), nicht auszuschließen sind (Krämer et al., 2006).

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Wenn man bedenkt, dass lediglich 0,25 % aller Lendenwirbelsäulensyndrome

wirklich operiert werden müssen (Frymoyer, 1992), sollte angesichts der

zahlreichen konservativen Behandlungsmöglichkeiten die Entscheidung für eine

operative Behandlung von Patient und Arzt reiflich überlegt sein.

Trotz der zahlreichen konservativen und minimalinvasiven Therapiemöglichkeiten

gibt es auch immer wieder Indikationen die für einen operativen Eingriff bei

einem Bandscheibenvorfall sprechen. Einen deutlichen Operationsprädiktor

stellen Nervendehnungszeichen dar (Dvorak et al., 1988), welche am besten

durch den frühpositiven Lasége-Test nachzuweisen sind. Der Lasége-Test kann

durch den Langsitz und den Reklinationstest bestätigt werden (Krämer et al.,

2006).

Weitere Operationsindikatoren sind akute und stark einschränkende motorische

Störungen, Kaudasymptome, sowie anhaltende unerträgliche Schmerzen. Dabei

ist allerdings zu beachten, dass insbesondere der Faktor Schmerz stark vom

individuellen Schmerzempfinden abhängt und es dafür noch keinen

zuverlässigen Messparameter gibt.

Bei der offenen lumbalen Bandscheibenoperation (Diskotomie) wird der

Bandscheibenvorfall über einen dorsalen interlaminären Zugang mit Eröffnung

des Wirbelkanals entfernt. Unabhängig davon ob der dorsale Zugang Makro-

oder Mikrochirurgisch erfolgt, ist der Eingriff in die Tiefe immer gleich. Die

eigentliche Bandscheibenchirurgie mit Entfernung der freien

Bandscheibenfragmente spielt sich dann im vorderen Epiduralraum ab (Krämer

et al., 2006).

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III. Eigene Untersuchungen

A. Material und Methode

1. Ethische Grundlagen

Alle im Rahmen dieser Arbeit verwendeten Materialien stammen von Menschen,

die sich bereits zu Lebzeiten dazu entschlossen haben ihren Körper der

Anatomie und Wissenschaft post mortem zur Verfügung zu stellen. Die

gespendeten Leichname dienen dem klinisch anatomischen Forschungs- und

Fortbildungszentrum (KAFFZ) seit Jahren als Grundlage verschiedener

Dissertationen. Die im Rahmen vorheriger Untersuchungen bereits separierten

und präparierten Lendenwirbelsäulen wurden von uns mit Hilfe von Frau Claudia

Schneider aus dem KAFFZ parasagittal in zwei ungleiche Hälften geteilt. Aus

ethischen Gründen stehen dem KAFFZ von Beginn an lediglich anonymisierte

Spenderdaten zur Verfügung. Daher liegen uns weder Angaben zur

geographischen Herkunft, noch Krankenakten mit Hinweisen auf mögliche

Beschwerden oder Erkrankungen im Bereich der Lendenwirbelsäule vor.

Bekannt sind lediglich Alter und Geschlecht der jeweiligen Spender.

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35

2. Formalinfixierung

Alle für diese Untersuchung verwendeten Präparate wurden vorher

formalinfixiert. Formalin ist eine etwa 35 bis 37 prozentige wässrige

Formaldehyd-Lösung mit Zusatz von Methanol als Anti-Polymerisationszusatz.

Formalin unterdrückt den Verwesungs- und Zerfallsprozess von Gewebe und

sorgt somit für eine dauerhafte Konservierung (Reiche, 2003).

3. Präparation der Lendenwirbelsäule

Im Vorfeld der eigentlichen Untersuchung wurden die bereits separierten und

vorpräparierten Lendenwirbelsäulen mit Hilfe einer Stichsäge parasagittal in zwei

ungleiche Hälften geteilt. Als Orientierungspunkt diente dabei der Wirbelkanal.

Diese Schnittrichtung ermöglichte uns die Darstellung der Mittellinienmembran

auf der breiteren der beiden Hälften.

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Abbildung 10: Parasagittalschnitt der Lendenwirbelsäule, Quelle: Eigene Untersuchungen

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4. Messverfahren

Die richtige Messtechnik der Knochenleiste (Crista vertebralis mediana posterior)

stellte für uns sicherlich die größte Herausforderung dar. Mit den uns zur

Verfügung stehenden Mitteln konnte die anfängliche Idee einer digitalisierten

Flächenmessung der Knochenleiste nicht umgesetzt werden. Schlussendlich

entschlossen wir uns dazu, die maximale Breite der Crista vertebralis mediana

posterior zu bestimmen.

Abbildung 11: Präparationsbesteck, Quelle: Eigene Untersuchungen

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Wir loteten die vermeintlich breiteste Stelle der Knochenlamelle mit einer Sonde

aus und markierten diese mit dünnen Stecknadelköpfen. Dabei wurde eine

Stecknadel als Markierung für den Ansatz der Crista vertebralis mediana

posterior am Wirbelkörper, die andere als Markierung für das Ende der Crista

vertebralis mediana posterior verwendet. Um später möglichst genaue

Ergebnisse zu erzielen, bogen wir den in Relation recht großen Stecknadelkopf

um, wodurch der deutlich dünnere Stecknadelstiel als späterer Messpunkt

verwendet werden konnte.

Da die breiteste Strecke der Knochenleiste weder makroskopisch noch

mikroskopisch sicher bestimmt werden konnte, entschlossen wir uns dazu,

jeweils drei in Frage kommende Strecken einer Knochenleiste auszuloten und zu

markieren. Die Markierungen wurden digital fotografiert, um im Anschluss mit

Hilfe des Grafikprogramms Gimp die breiteste der drei Strecken digital am

Computer bestimmen zu können. Unter starker Vergrößerung markierten wir die

zwei gegenüberliegenden Messpunkte und zogen eine senkrechte Verbindung

zwischen den beiden Punkten (siehe Abbildungen 12 bis 14).

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Abbildung 12: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen

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Abbildung 13: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen

Abbildung 14: Detailausschnitt Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen

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Mit Hilfe des klassischen Dreisatzes konnten die im Grafikprogramm Gimp

gesetzten und gemessenen Bildpunkte in Millimeterangaben umgerechnet

werden. Als Maßstab hierfür diente uns ein Messschieber in jedem Bild.

An dieser Stelle möchten wir noch auf eine mögliche Fehlerquelle unserer

Messmethode eingehen. Wie einleitend bereits beschrieben, erfolgte die

Auslotung und Justierung der Markierungspunkte von Hand. Um den Messfehler

so konstant wie möglich zu halten, erfolgte die Messung immer durch denselben

Untersucher. Dennoch könnte durch die von Hand gesetzten Messpunkte eine

marginale Fehlerquelle vorliegen. Die anschließende digitalisierte Messung am

Computer ist äußerst genau.

Um mögliche Zusammenhänge zwischen der gemessenen Breite der Crista

vertebralis mediana posterior und ihrer topographischen Anatomie zu

untersuchen und messbar zu machen, entschlossen wir uns dazu, die Abstände

zwischen den Bandscheiben der untersuchten Wirbelkörper zu vermessen.

Um dies zu präzisieren weisen wir darauf hin, dass die Messstrecke zwischen

Bandscheibenmitte zu Bandscheibenmitte von uns als Bandscheibenabstand

bezeichnet wird. Dementsprechend beinhaltet also definitionsgemäß zum

Beispiel der Bandscheibenabstand (BSA) L4 die Strecke Bandscheibenmitte

L3/L4 – Wirbelkörper L4 – Bandscheibenmitte L4/L5. Der Einfachheit halber wird

die Strecke nachfolgend nur noch als BSA L4 bezeichnet.

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IV. Ergebnisse

Mit der im Methodenteil bereits beschriebenen Technik wurden die im Folgenden

dargestellten Daten erhoben. Die Verarbeitung und Auswertung erfolgte dabei

mit dem Statistikprogramm SPSS Version 14 ( Statistical Package for Social

Sciences ). Alle Daten wurden auf Grund der geringen Stichprobengröße mit

einem nicht parametrischen Testverfahren auf Signifikanz überprüft. Dies gilt

auch für Intervall skalierte Daten, bei denen parametrische Prüfverfahren

zulässig sind.

Die Unterschiede der Mittelwerte der Bandscheibenabstände wurden hingegen

mittels T-Test für eine Stichprobe auf Signifikanz getestet.

Bis auf eine Ausnahme konnte für jedes Präparat über die statistische Datenbank

der Ruhr-Universität Bochum das Alter sowie das Geschlecht des Spenders

bestimmt werden. Männliche und weibliche Präparate kamen annähernd gleich

oft vor (männlich n=6, weiblich n=5) (siehe Abbildung 15).

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Abbildung 15: Geschlechtsverteilung Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen

Wie Abbildung 16 zu entnehmen ist, waren die Spender im Mittel 78,73 Jahre alt.

Dabei waren die weiblichen Spender im Mittel 83,40 Jahre und die männlichen

74,83 Jahre alt.

Die Überprüfung des Altersunterschieds mittels Mann-Whitney-Test ergab, dass

dieser nicht signifikant ist (siehe Tabelle A3).

6

5

1

Geschlechtsverteilung der Spender

Männlich

Weiblich

Unbekannt

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Abbildung 16: Alters-Mittelwerte der Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen

Abbildung 17: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen

In einem nächsten Schritt sollte überprüft werden, ob die gemessenen

Bandscheibenabstände sich signifikant voneinander unterscheiden.

78,73

83,4

74,83

70

72

74

76

78

80

82

84

86

Gesamt Frauen Männer

Alt

er in

Jah

ren

Geschlecht

Alters-Mittelwerte der Spender

Mittelwerte Alter

1

2

1 1 1

3

2

1

0

1

2

3

4

An

zah

l

Alter in Jahren

Altersverteilung der Spender

Anzahl Spender

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Abbildung 18: Mittelwert der Bandscheibenabstände, Quelle: Eigene Untersuchungen

Legt man den kleinsten Mittelwert zugrunde (Abbildung 18) und vergleicht diesen

mittels T-Test für eine Stichprobe mit den weiteren, ergeben sich folgende

signifikante Unterschiede:

BSA L1 zum Testwert (entspricht BSA L5) nicht signifikant

BSA L2 zum Testwert unterschiedet sich signifikant auf einem Niveau von

p<.05

BSA L 3 zum Testwert unterscheidet sich signifikant auf einem Niveau

von p<.01

BSA L 4 zum Testwert unterschiedet sich signifikant auf einem Niveau

von p<.05

30,36

31,95

32,67

31,71

28,69

26

27

28

29

30

31

32

33

BSA L1 BSA L2 BSA L3 BSA L4 BSA L5

Län

ge in

mm

Mittelwerte der Bandscheibenabstände

Mittelwert des Bandscheibenabstands in mm

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Vergleicht man diese Mittelwerte mittels Wilcoxon Test (Tabelle A8) ergibt sich

das gleiche Bild. Die beiden kleinsten Mittelwerte BSA L1 und BSA L5

unterscheiden sich signifikant von den drei größeren. Die drei größeren

Mittelwerte unterscheiden sich jedoch nicht signifikant voneinander. Das

Signifikanzniveau ist der folgenden Abbildung zu entnehmen.

Bandscheibenabstand Signifikanzniveau

L 2 zu L 1 p = .01

L 3 zu L 2 nicht signifikant

L 4 zu L 3 nicht signifikant

L 5 zu L 4 p < .01

L 3 zu L 1 p < .01

L 4 zu L 1 p < .05

L 5 zu L 1 p < .05

L 5 zu L 2 p < .01

L 5 zu L 3 p < .01

L 4 zu L 2 nicht signifikant

Abbildung 19: Signifikanzniveau Bandscheibenabstand, Quelle: Eigene Untersuchungen

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Wie der Abbildung 20 entnommen werden kann, ist das Vorkommen der Crista

vertebralis mediana posterior bei den zwölf untersuchten Präparaten nicht

gleichmäßig auf die fünf Wirbelkörper verteilt. Die Häufigkeit variiert von zwei

(geringste Häufigkeit) bei LWK 1, bis zu zehn (größte Häufigkeit) bei LWK 3.

Abbildung 20: Vorkommen Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene

Untersuchungen

Bei unseren Ergebnissen bemerkten wir, dass die geringsten

Bandscheibenabstände (BSA) auch die geringste Häufigkeit für das Vorkommen

der Crista vertebralis mediana posterior an dem entsprechenden

Lendenwirbelkörper aufweisen (vergleiche Abbildungen 18 und 20).

2

8

10

9

4

0

2

4

6

8

10

12

LWK 1 LWK 2 LWK 3 LWK 4 LWK 5

An

zah

l

Vorkommen Crista vertebralis mediana posterior

Anzahl

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Die gemessenen Mittelwerte der Breite der Crista vertebralis mediana posterior

unterscheiden sich ebenfalls. Die genauen Mittelwerte lassen sich der folgenden

Abbildung entnehmen.

Abbildung 21: Breiten-Mittelwerte Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene

Untersuchungen

Signifikante Unterschiede auf einem Niveau von p< .05 konnten mittels Wilcoxon

Test zwischen der Breite der Crista auf Höhe von LWK 2 zu LWK 3 und der

Breite der Crista auf Höhe LWK 2 zu LWK 4 beobachtet werden (siehe Tabelle

A10).

Auf einen Vergleich der Breite der Crista auf Höhe LWK 1 und LWK 5 zu den

anderen wurde verzichtet, da das Vorkommen der Crista auf auf Höhe von LWK

1 und LWK 5 zu gering war (siehe Abbildung 20).

1,15

1,28

1,41 1,37 1,36

0

0,5

1

1,5

LWK 1 LWK 2 LWK 3 LWK 4 LWK 5

Bre

ite

in m

m

Breiten-Mittelwerte Crista vertebralis mediana posterior

Mittelwert Breite Crista vertebralis mediana posterior

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Aufgrund dieser Ergebnisse sollte überprüft werden, ob die gemessenen

Bandscheibenabstände mit der gemessenen Größe der Crista vertebralis

mediana posterior in einem statistischen Zusammenhang stehen. Dies wurde mit

Hilfe der bivariaten Korrelation nach Spearman überprüft.

Wie der Korrelationsrechnung (Tabelle A11) zu entnehmen ist, gibt es keinen

signifikanten Zusammenhang zwischen der Höhe der Bandscheibenabstände

und der Breite der Crista vertebralis mediana posterior.

Für den besseren Gesamtüberblick ist abschließend noch einmal eine Abbildung

zur genauen Verteilung der Crista vertebralis mediana posterior auf die einzelnen

Präparate dargestellt.

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Abbildung 22: Verteilung Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene

Untersuchungen

Verteilung Crista vertebralis mediana posterior

LWK1 LWK2 LWK3 LWK4 LWK5

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51

V. Diskussion

Einige Fachleute sind der Meinung, dass der Sequester bei einem einseitigen

Bandscheibenprolaps von der betroffenen zur anderen Seite durchrutschen

könnte, da die Existenz einer Crista vertebralis mediana posterior, welche als

Barriere wirken könnte noch nicht allgemein bekannt ist. Manche Operateure

neigen bei einem einseitigen Bandscheibenprolaps deshalb dazu, auch die

gegenüberliegende Seite zu revidieren. Da jede Revision ein zusätzliches Risiko

mit sich bringt, stellt sich die Frage, ob dieses Risiko wirklich gerechtfertigt ist.

Benninghoff beschrieb schon 1942, dass das Ligamentum longitudinale posterius

(LLP) nur mit der Zwischenwirbelscheibe fest verwachsen ist und es keinen

direkten Kontakt zwischen LLP und Wirbelkörper gibt. Der gleichen Auffassung

ist auch Krayenbühl (Krayenbühl, 1950).

Legt man lediglich diese Fakten zu Grunde, wäre es durchaus denkbar, dass der

Sequester zwischen Wirbelkörper und LLP zur anderen Seite wandern könnte.

Bislang ist jedoch kein Fall über eine solche Seitenverlagerung dokumentiert.

Zahlreiche bekannte Arbeitsgruppen, wie die von Fick (1904), Frykholm (1951),

Dommisse (1974), Hayashi (1977), Gershater (1979), Meijenhorst (1982), Parkin

(1985), oder Hogan (1991) haben sich bereits intensiv mit dem ventralen

Epiduralraum beschäftigt. Alle Arbeitsgruppen beschreiben verschiedene

Strukturen im ventralen Epiduralraum, beziehen sich in Ihren Untersuchungen

aber schwerpunktmäßig auf den Anteil des ventralen Epiduralraums der sich

zwischen LLP und der ventralen Dura befindet.

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52

Sowohl Schellinger (Schellinger et al., 1990), als auch Wiltse (Wiltse et al., 1993)

erkannten aber zudem, dass im ventralen Epiduralraum der Abschnitt zwischen

Wirbelkörperhinterwand und LLP von einer sagittal verlaufenden Membran

durchzogen wird. Diese Mittellinienmembran bedeckt die gesamte Fläche

zwischen LLP und Wirbelkörperhinterwand.

Abbildung 23: Präparat Nr. 7 Darstellung der Mittellinienmembran, LLP fehlt, Quelle: Eigene

Untersuchungen

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53

Legt man diese Erkenntnisse zu Grunde und setzt dabei gleichzeitig die nötige

Stabilität der Membran voraus, ist die einleitende Frage über die Sinnhaftigkeit

der Revision schnell zu verneinen. Vielmehr sollte bei der lumbalen

Bandscheibenoperation darauf geachtet werden, die Mittellinienmembran nicht

zu beschädigen.

Für unsere Untersuchungen standen uns insgesamt 15 Lendenwirbelsäulen zur

Verfügung. Zur bestmöglichen Darstellung der Mittellinienmembran konnten im

Parasagittalschnitt 12 der 15 Lendenwirbelsäulen untersuchungsgeeignet

geöffnet werden, drei waren unbrauchbar. Bei den übrigen 12

Lendenwirbelsäulen war lediglich ein Wirbelkörper nicht für unsere Untersuchung

geeignet. Insgesamt bilden somit 59 Wirbelkörper die Grundlage unserer

Untersuchung.

Wir entdeckten bei allen Wirbelkörpern die von Schellinger et al. und Wiltse et al.

beschriebene Mittellinienmembran, wobei uns zusätzlich eine Besonderheit

aufgefallen ist: In der Konkavität der Wirbelkörper befindet sich bei einigen

Wirbelkörpern eine kleine tastbare Knochenlamelle. Auch während zahlreicher

Operationen von Bandscheibenvorfällen durch die Arbeitsgruppe Krämer, konnte

eine solche Knochenlamelle beziehungsweise eine Ausziehung der

Wirbelkörperhinterwand intraoperativ im Bereich der beschriebenen

Mittellinienmembran ertastet werden.

Die Literaturrecherche nach einer genaueren Beschreibung der von uns

entdeckten Knochenlamelle blieb weitestgehend erfolglos. Dies hängt vermutlich

auch damit zusammen, dass Knochenlamellen dünne Strukturen sind, denen

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54

früher oftmals nicht die nötige Beachtung geschenkt wurde. Lediglich Van Roy

machte 2000 (Van Roy et al., 2000) eine Beobachtung welche in unsere

Richtung gehen könnte. Van Roy spricht in seiner Arbeit von einer nicht seltenen

Verknöcherung im Bereich der Mittellinienmembran. Da sich seine Arbeit aber

nicht direkt mit der Funktion der Mittellinienmembran beschäftigt, wurde die

beschriebene Verknöcherung bisher noch nicht näher untersucht.

Schlägt man in den Medizinlexika die Begriffe Knochenlamelle und

Knochenvorsprung nach, ist im Grunde genommen keine genaue Abgrenzung

zwischen einer Knochenlamelle und einem Knochenvorsprung möglich. Die

Knochenlamelle kann als dünner Knochenvorsprung gesehen werden. Wir

können also davon ausgehen, dass Van Roy und unsere Arbeitsgruppe über die

gleiche Struktur sprechen.

An dieser Stelle soll noch einmal klargestellt werden, dass wir die von uns

beschriebene Struktur als eine Kombination aus Knochenlamelle und

Knochenvorsprung sehen. Diese Kombination interpretieren wir als

Knochenleiste (Crista), weshalb sie von uns als Crista vertebralis mediana

posterior bezeichnet wird. Zu Ehren ihres Entdeckers, Prof. Dr. Jürgen Krämer,

haben wir diese Struktur Crista Krämer genannt.

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55

Abbildung 24: Übersicht Parasagittalschnitt, Quelle: Eigene Untersuchungen

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56

Abbildung 25: Darstellung der Lagebeziehungen, Quelle: Eigene Untersuchungen

Abbildung 26: Präparat Nr. 3 Darstellung der Crista Krämer, Quelle: Eigene

Untersuchungen

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57

Abbildung 27: vereinfachte Schemazeichnung der Membran- und Knochenverhältnisse im

mittleren vorderen Epiduralraum, Quelle: Eigene Untersuchungen

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58

In unserer Arbeit gehen wir davon aus, dass die Crista Krämer auf Grund ihrer

Größe alleine zwar keine Prolapsseitenverlagerung verhindert, sie die Membran

aber entscheidend verstärkt und somit in ihrer Funktion unterstützt. Durch die

Kombination aus Crista Krämer und Mittellinienmembran scheint die

Seitenverlagerung eines Bandscheibenvorfalls ausgeschlossen zu sein.

Bei insgesamt 33 der 59 für die Untersuchung geeigneten

Wirbelkörperhinterwände konnten wir diese Knochenleiste tasten, darstellen und

vermessen.

Es bleibt festzuhalten, dass die Knochenleiste keineswegs immer vorkommt.

Auffällig ist jedoch, dass bei allen Lendenwirbelsäulen mit tastbarer

Knochenleiste immer der Wirbelkörper L 3 eine Knochenleiste aufweist.

Anders als anfänglich von uns vermutet, zeigen unsere Ergebnisse keinerlei

Korrelation zwischen der Höhe eines Wirbelkörpers und der Breite der Crista

Krämer.

Da uns für unsere Untersuchungen lediglich Europäer im Alter zwischen 68 und

89 Jahren zur Verfügung standen, können wir keine Aussagen über eine

mögliche Entwicklung der Crista machen. Es bleibt also eine Vermutung, ob sich

die beschriebene Verknöcherung am Ligament möglicherweise erst über die

Jahre entwickelt. Fest steht jedoch, dass die Crista Krämer die Funktion der

Mittellinienmembran unterstützt.

Als Folgearbeit ist eine radiologisch – anatomische in vivo Studie zum Nachweis

der Crista Krämer im CT oder MRT durch das Institut für Wirbelsäulenforschung

der Ruhr-Universität-Bochum angedacht. Für den Operateur hätte diese

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59

Untersuchungsmethode einen hohen Stellenwert. So könnte das durch

Bildgebung gesicherte Vorkommen der Crista Krämer gleichzeitig die fehlende

Notwendigkeit zur Revision der Gegenseite bei einem lumbalen

Bandscheibenprolaps bestätigen.

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60

VI. Zusammenfassung

Die Zielsetzung dieser Arbeit bestand darin, die Mittellinienmembran und speziell

die Crista vertebralis mediana posterior (Crista Krämer) darzustellen, zu

vermessen, sowie ihre Bedeutung bei einem lumbalen Bandscheibenprolaps zu

erläutern.

Die Existenz der Crista Krämer konnte in dieser Arbeit klar belegt werden. Wir

denken zudem, dass mit dieser Arbeit ein weiterer nachvollziehbarer Schritt zur

Verneinung der einleitenden Frage über die Sinnhaftigkeit der generellen

Revision der gegenüberliegenden Seite bei einem lumbalen

Bandscheibenprolaps erfolgt ist. Auch wenn die von uns entdeckte und

beschriebene Knochenleiste keineswegs immer vorkommt und deren Funktion

noch nicht klar bewiesen werden kann, spricht das gehäufte Vorkommen der

Crista Krämer als eine die Mittellinienmembran unterstützende Struktur eindeutig

gegen eine generelle beidseitige Revision.

Wie in der Diskussion bereits abschließend erwähnt, ist eine weitere

Untersuchungsreihe über die Darstellbarkeit der Crista Krämer im MRT sowie die

mikroskopische Zusammensetzung und Widerstandsfähigkeit der

Mittellinienmembran angedacht.

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61

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67

VIII. Anhang

Tabelle A1: Mittelwert Alter, Quelle: Eigene Untersuchungen

Tabelle A2: Mittelwert Alter in Abhängigkeit vom Geschlecht, Quelle: Eigene

Untersuchungen

Alter

83,40 5 4,669

74,83 6 7,548

78,73 11 7,564

Geschlecht weiblich

männlich

Insgesamt

Mittelwert N Standardab weichung

11 91,7% 1 8,3% 12 100,0% Alter * Geschlecht N Prozent N Prozent N Prozent

Eingeschlossen Ausgeschlossen Insgesamt

Fälle

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Tabelle A3: Überprüfung des Altersunterschiedes bezogen auf das Geschlecht (Mann-

Whitney-Test), Quelle: Eigene Untersuchungen

Tabelle A4: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen

1 8,3 9,1 9,1

2 16,7 18,2 27,3

1 8,3 9,1 36,4

1 8,3 9,1 45,5

1 8,3 9,1 54,5

3 25,0 27,3 81,8

2 16,7 18,2 100,0

11 91,7 100,0

1 8,3

12 100,0

68

71

73

76

77

84

89

Gesamt

Alter,Gültig

System Fehlend

Gesamt

Häufigkeit Prozent Gültige

Prozente Kumulierte Prozente

5,500

26,500

-1,759

,079

,082 a

Mann-Whitney-U

Wilcoxon-W

Z

Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)]

Alter

Nicht für Bindungen korrigiert. a.

Gruppenvariable: Geschlecht b.

5 7,90 39,50

6 4,42 26,50

11

Geschlecht weiblich

männlich

Gesamt

Alter N Mittlerer Rang Rangsumme

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Tabelle A5: Geschlechtsverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen

Tabelle A6: Bandscheibenabstände in mm, Quelle: Eigene Untersuchungen

12 24,10 34,40 30,3667 3,04432

12 24,60 36,40 31,9500 3,69287

12 26,40 36,00 32,6750 3,32651

12 25,10 36,40 31,7108 3,82608

11 23,60 32,00 28,6909 3,03363

11

BSA L 1 in mm

BSA L 2 in mm

BSA L 3 in mm

BSA L 4 in mm

BSA L 5 in mm

Gültige Werte (Listenweise)

N Minimum Maximum Mittelwert Standardab weichung

5 41,7 45,5 45,5

6 50,0 54,5 100,0

11 91,7 100,0

1 8,3

12 100,0

weiblich

männlich

Gesamt

Gültig

System Fehlend

Gesamt

Häufigkeit Prozent Gültige

Prozente Kumulierte Prozente

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Tabelle A7: Überprüfung des Bandscheibenabstandes mittels T-Test für eine Stichprobe,

Quelle: Eigene Untersuchungen

1,896 11 ,084 1,66667 -,2676 3,6009

3,049 11 ,011 3,25000 ,9037 5,5963

4,139 11 ,002 3,97500 1,8614 6,0886

2,726 11 ,020 3,01083 ,5799 5,4418

BSA L 1 in mm

BSA L 2 in mm

BSA L 3 in mm

BSA L 4 in mm

T df Sig. (2-seitig) Mittlere Differenz Untere Obere

95% Konfidenzintervall der Differenz

Testwert = 28.70

12 30,3667 3,04432 ,87882

12 31,9500 3,69287 1,06604

12 32,6750 3,32651 ,96028

12 31,7108 3,82608 1,10449

BSA L 1 in mm

BSA L 2 in mm

BSA L 3 in mm

BSA L 4 in mm

N Mittelwert Standardab weichung

Standardfe hler des

Mittelwertes

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Tabelle A8: Überprüfung Bandscheibenabstand mit Wilcoxon-Test, Quelle: Eigene Untersuchungen

Ränge

3 a 2,00 6,00 9 b 8,00 72,00 0 c

12 3 d 5,67 17,00 9 e 6,78 61,00 0 f

12 8 g 7,88 63,00 4 h 3,75 15,00 0 i

12 11 j 6,00 66,00 0 k ,00 ,00 0 l

11 1 m 1,00 1,00

11 n 7,00 77,00 0 o

12 1 p 10,50 10,50

11 q 6,14 67,50 0 r

12 8 s 7,50 60,00 3 t 2,00 6,00 0 u

11 11 v 6,00 66,00 0 w ,00 ,00 0 x

11 11 y 6,00 66,00 0 z ,00 ,00 0 aa

11 6 bb 7,25 43,50 6 cc 5,75 34,50 0 dd

12

Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt

Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt

BSA L 2 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 3 in mm - BSA L 2 in mm

BSA L 4 in mm - BSA L 3 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 4 in mm

BSA L 3 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 4 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 2 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 3 in mm

BSA L 4 in mm - BSA L 2 in mm

N Mittlerer Rang Rangsumme

BSA L 2 in mm < BSA L 1 in mm a. BSA L 2 in mm > BSA L 1 in mm b. BSA L 2 in mm = BSA L 1 in mm c. BSA L 3 in mm < BSA L 2 in mm d. BSA L 3 in mm > BSA L 2 in mm e.

BSA L 3 in mm = BSA L 2 in mm f. BSA L 4 in mm < BSA L 3 in mm g. BSA L 4 in mm > BSA L 3 in mm h.

BSA L 4 in mm = BSA L 3 in mm i. BSA L 5 in mm < BSA L 4 in mm j. BSA L 5 in mm > BSA L 4 in mm k.

BSA L 5 in mm = BSA L 4 in mm l. BSA L 3 in mm < BSA L 1 in mm m.

BSA L 3 in mm > BSA L 1 in mm n. BSA L 3 in mm = BSA L 1 in mm o. BSA L 4 in mm < BSA L 1 in mm p. BSA L 4 in mm > BSA L 1 in mm q.

BSA L 4 in mm = BSA L 1 in mm r. BSA L 5 in mm < BSA L 1 in mm s.

BSA L 5 in mm > BSA L 1 in mm t. BSA L 5 in mm = BSA L 1 in mm u. BSA L 5 in mm < BSA L 2 in mm v. BSA L 5 in mm > BSA L 2 in mm w.

BSA L 5 in mm = BSA L 2 in mm x. BSA L 5 in mm < BSA L 3 in mm y. BSA L 5 in mm > BSA L 3 in mm z.

BSA L 5 in mm = BSA L 3 in mm aa. BSA L 4 in mm < BSA L 2 in mm bb. BSA L 4 in mm > BSA L 2 in mm cc. BSA L 4 in mm = BSA L 2 in mm dd.

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72

Tabelle A9: Breite Crista vertebralis mediana posterior in mm, Quelle: Eigene

Untersuchungen

2 1,10 1,20 1,1500 ,07071

8 ,80 1,80 1,2875 ,30443

10 ,80 1,80 1,4100 ,34464

9 ,90 1,80 1,3778 ,29486

3 1,30 1,50 1,3667 ,11547

1

Crista 1 in mm

Crista 2 in mm

Crista 3 in mm

Crista 4 in mm

Crista 5 in mm

Gültige Werte (Listenweise)

N Minimum Maximum Mittelwert Standardab weichung

-2,593 a -1,728 a -1,886 b -2,934 b -2,987 a -2,237 a -2,402 b -2,936 b -2,936 b -,353 b

,010 ,084 ,059 ,003 ,003 ,025 ,016 ,003 ,003 ,724 Z Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

BSA L 2 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 3 in mm - BSA L 2 in mm

BSA L 4 in mm - BSA L 3 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 4 in mm

BSA L 3 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 4 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 1 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 2 in mm

BSA L 5 in mm - BSA L 3 in mm

BSA L 4 in mm - BSA L 2 in mm

Basiert auf negativen Rängen. a. Basiert auf positiven Rängen. b. Wilcoxon-Test c.

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73

Tabelle A10: Überprüfung Breite Crista vertebralis mediana posterior mittels Wilcoxon-Test,

Quelle: Eigene Untersuchungen

-2,388 a -,447 a -2,388 a

,017 ,655 ,017

Z

Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

Crista 3 in mm - Crista

2 in mm

Crista 4 in mm - Crista

3 in mm

Crista 4 in mm - Crista

2 in mm

Basiert auf negativen Rängen. a.

Wilcoxon-Test b.

0 a ,00 ,00

7 b 4,00 28,00

1 c

8

2 d 3,00 6,00

3 e 3,00 9,00

4 f

9

0 g ,00 ,00

7 h 4,00 28,00

0 i

7

Negative Ränge

Positive Ränge

Bindungen

Gesamt

Negative Ränge

Positive Ränge

Bindungen

Gesamt

Negative Ränge

Positive Ränge

Bindungen

Gesamt

Crista 3 in mm - Crista 2 in mm

Crista 4 in mm - Crista 3 in mm

Crista 4 in mm - Crista 2 in mm

N Mittlerer Rang Rangsumme

Crista 3 in mm < Crista 2 in mm a.

Crista 3 in mm > Crista 2 in mm b.

Crista 3 in mm = Crista 2 in mm c.

Crista 4 in mm < Crista 3 in mm d.

Crista 4 in mm > Crista 3 in mm e.

Crista 4 in mm = Crista 3 in mm f.

Crista 4 in mm < Crista 2 in mm g.

Crista 4 in mm > Crista 2 in mm h.

Crista 4 in mm = Crista 2 in mm i.

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74

Tabelle A11: Korrelationsniveau nach Spearman Bandscheibenabstand Breite Crista Krämer, Quelle: Eigene Untersuchungen

Korrelationen

1,000 ,911** ,922** ,925** ,770** -1,000 ,371 ,483 ,479 ,866

. ,000 ,000 ,000 ,006 1,000 ,365 ,157 ,192 ,333

12 12 12 12 11 2 8 10 9 3

,911** 1,000 ,921** ,958** ,873** -1,000 ,263 ,447 ,387 ,866

,000 . ,000 ,000 ,000 1,000 ,528 ,196 ,304 ,333

12 12 12 12 11 2 8 10 9 3

,922** ,921** 1,000 ,910** ,851** -1,000 ,380 ,369 ,314 ,866

,000 ,000 . ,000 ,001 1,000 ,354 ,294 ,411 ,333

12 12 12 12 11 2 8 10 9 3

,925** ,958** ,910** 1,000 ,900** -1,000 ,323 ,453 ,403 ,866

,000 ,000 ,000 . ,000 1,000 ,435 ,189 ,282 ,333

12 12 12 12 11 2 8 10 9 3

,770** ,873** ,851** ,900** 1,000 -1,000 ,120 ,279 ,289 ,866

,006 ,000 ,001 ,000 . 1,000 ,778 ,468 ,487 ,333

11 11 11 11 11 2 8 9 8 3

-1,000 -1,000 -1,000 -1,000 -1,000 1,000 -1,000 -1,000 -1,000 .

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 . 1,000 1,000 1,000 .

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

,371 ,263 ,380 ,323 ,120 -1,000 1,000 ,781* ,716 -,866

,365 ,528 ,354 ,435 ,778 1,000 . ,022 ,071 ,333

8 8 8 8 8 2 8 8 7 3

,483 ,447 ,369 ,453 ,279 -1,000 ,781* 1,000 ,979** ,866

,157 ,196 ,294 ,189 ,468 1,000 ,022 . ,000 ,333

10 10 10 10 9 2 8 10 9 3

,479 ,387 ,314 ,403 ,289 -1,000 ,716 ,979** 1,000 ,866

,192 ,304 ,411 ,282 ,487 1,000 ,071 ,000 . ,333

9 9 9 9 8 2 7 9 9 3

,866 ,866 ,866 ,866 ,866 . -,866 ,866 ,866 1,000

,333 ,333 ,333 ,333 ,333 . ,333 ,333 ,333 .

3 3 3 3 3 1 3 3 3 3

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

Korrelationskoef f izient

Sig. (2-seitig)

N

BSA L 1 in mm

BSA L 2 in mm

BSA L 3 in mm

BSA L 4 in mm

BSA L 5 in mm

Crista 1 in mm

Crista 2 in mm

Crista 3 in mm

Crista 4 in mm

Crista 5 in mm

Spearman-Rho

BSA L 1

in mm

BSA L 2

in mm

BSA L 3

in mm

BSA L 4

in mm

BSA L 5

in mm

Crista 1

in mm

Crista 2

in mm

Crista 3

in mm

Crista 4

in mm

Crista 5

in mm

Die Korrelation ist auf dem 0,01 Niv eau signif ikant (zweiseitig).**.

Die Korrelation ist auf dem 0,05 Niv eau signif ikant (zweiseitig).*.

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75

Tabelle A12: Übersicht Präparate, Quelle: Eigene Untersuchungen

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

1 weiblich 84 1 24,1 mm /

1 weiblich 84 2 26,6 mm 1,7 mm

1 weiblich 84 3 28,0 mm 1,8 mm

1 weiblich 84 4 28,4 mm 1,6 mm

1 weiblich 84 5 24,2 mm /

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

2 weiblich 76 1 32,3 mm /

2 weiblich 76 2 36,4 mm /

2 weiblich 76 3 36,0 mm /

2 weiblich 76 4 35,5 mm /

2 weiblich 76 5 30,7 mm /

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76

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

3 männlich 71 1 31,4 mm /

3 männlich 71 2 35,0 mm 0,8 mm

3 männlich 71 3 35,1 mm 1,6 mm

3 männlich 71 4 35,4 mm 1,5 mm

3 männlich 71 5 31,8 mm 1,5 mm

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

4 männlich 89 1 31,2 mm /

4 männlich 89 2 32,6 mm 1,8 mm

4 männlich 89 3 32,8 mm 1,8 mm

4 männlich 89 4 32,1 mm /

4 männlich 89 5 27,8 mm /

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

5 männlich 68 1 30,4 mm /

5 männlich 68 2 32,0 mm /

5 männlich 68 3 33,4 mm /

5 männlich 68 4 31,1 mm /

5 männlich 68 5 30,5 mm /

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77

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

6 weiblich 89 1 29,7 mm /

6 weiblich 89 2 31,6 mm /

6 weiblich 89 3 29,3 mm 0,8 mm

6 weiblich 89 4 30,4 mm 0,9 mm

6 weiblich 89 5 /

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

7 weiblich 84 1 33,0 mm /

7 weiblich 84 2 34,7 mm 1,5 mm

7 weiblich 84 3 35,5 mm 1,7 mm

7 weiblich 84 4 34,1 mm 1,8 mm

7 weiblich 84 5 29,0 mm /

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

8 weiblich 84 1 25,0 mm 1,2 mm

8 weiblich 84 2 24,6 mm 1,2 mm

8 weiblich 84 3 26,4 mm 1,4 mm

8 weiblich 84 4 25,1 mm 1,4 mm

8 weiblich 84 5 23,6 mm 1,3 mm

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78

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

9 männlich 73 1 29,6 mm /

9 männlich 73 2 29,5 mm 1,0 mm

9 männlich 73 3 31,8 mm 1,2 mm

9 männlich 73 4 25,6 mm 1,2 mm

9 männlich 73 5 25,3 mm 1,3 mm

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

10 männlich 71 1 31,0 mm /

10 männlich 71 2 30,3 mm 1,3 mm

10 männlich 71 3 31,8 mm 1,6 mm

10 männlich 71 4 31,4 mm 1,6 mm

10 männlich 71 5 30,1 mm /

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

11 unbekannt unbekannt 1 32,3 mm /

11 unbekannt unbekannt 2 34,0 mm /

11 unbekannt unbekannt 3 36,0 mm 0,9 mm

11 unbekannt unbekannt 4 35,0 mm 1,0 mm

11 unbekannt unbekannt 5 30,6 mm /

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79

Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt

Crista

12 männlich 77 1 34,4 mm 1,1 mm

12 männlich 77 2 36,1 mm 1,4 mm

12 männlich 77 3 36,0 mm 1,7 mm

12 männlich 77 4 36,4 mm 1,6 mm

12 männlich 77 5 32,0 mm /

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IX. Danksagung

Mein herzliches Dankeschön gilt Herrn Professor Dr. Jürgen Krämer, dem mit

dieser Arbeit auch nach seinem Tod die größtmögliche Anerkennung

entgegengebracht werden soll.

Der größtmögliche Dank geht an Herrn Dr. Theodoros Theodoridis, für die

tatkräftige und unermüdliche Unterstützung vom ersten Tag dieser Arbeit an.

Herrn Dr. Matthias Wiese möchte ich besonders für die konstruktive und

unkomplizierte Betreuung dieser Arbeit danken.

Frau Sonja Zierke danke ich für die Hilfe und Einbringung bei der statistischen

Auswertung.

Ein großes Dankeschön an Frau Claudia Schneider, für die Hilfe während der

Präparation.

Meinem Freund Bastian Swillims danke ich für die Hilfe bei graphischer

Verarbeitung und Layout.

Natürlich möchte ich mich bei meiner Familie, insbesondere bei meinem Vater,

für die Unterstützung während dieser Arbeit und des gesamten Studiums

bedanken.

Nicht zuletzt gilt mein Dank den Menschen, die Ihren Körper für diese Arbeit zur

Verfügung gestellt haben.

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X. Lebenslauf

Persöhnliches:

Geburtsdatum: 22.01.1985

Geburtsort: Bochum, Deutschland

Familienstatus: verheiratet

Schulische Ausbildung:

1991 – 1995 Grundschule Preins-Feld, Bochum-Wattenscheid.

1995 – 2004 Abitur, Hellweg Gymnasium Bochum.

Zivildienst:

08/04 - 04/05 Zivildienst Martin Luther Krankenhaus, Bochum

Medizinische Ausbildung:

Ab 10/05 Vorklinik Otto von Guericke Universität Magdeburg und

Ruhr Universität Bochum.

März 2010 1. Staatsexamen Medizin, Ruhr Universität Bochum.

Ab 04/10 Klinischer Studienabschnitt, Universitätsklinik Essen.

Ab 05/10 Dissertation bei Prof. Krämer, Wirbelsäuleninstitut Bochum.

04/14 voraussichtlich 2. Staatsexamen Medizin.

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Praktisches Jahr:

02/13 – 06/13 Chirurgie: Klinik Permanence, Bern (Schweiz).

06/13 – 09/13 Innere: Marienhospital, Gelsenkirchen.

09/13 – 01/14 Orthopädie: Alfried Krupp Krankenhaus, Essen.

Besonderes:

Ehemaliger Leistungssportler und Mitglied der Deutschen Leichtathletik-

Nationalmannschaft ( u.a. deutscher Juniorenmeister 400m Hürden 2005 und

2006, 3 Platz Deutsche Meisterschaften 2008 ).