Aus der Universitatskinderklinik in KSln.

Die Behringsche Lehre yon der Kindheitsinfektion, der intestinalen und bovinen Infektion und ihre Konsequenz,

die Tuberkuloseschutzimpfung. Betrachtungen vom Standpunkt der Gegenwart 4,.

Von Prof. Dr. HANS KLEINSCHMIDT in G5ttingen.

(Eingeganye~ am 1 Dezember 1944.)

Ich mSchte glauben, daB, wenn wir in Zukunft einmal ernstlich an die Ausrottung der Tuberkulose gchen, die Grundgedanken BEHRI~GS dabei die gr~iBte Rolle spielen werden.

F. NEtTFEr,D (1917).

Mehr als 40 Jahre sind vergangen seit dem die ganze ~dssenschaftliche Welt aufrfittelnden Vortr~g v. BEHm~GS 1 fiber Tuberkulosebek';impfung auf der Naturforscherversammlung in Kassel am 25.9. 1903. Unzi~hlige Male wurde gerade auf diesen Vortrag zurfickgegriffen. Er 15ste nicht nur alsbald eine um- fangreiche ErSrterung in unserem Sehrifttum aus, er wird bis auf den heutigen Tag immer wieder erSrtert, wenn man den BEHRINGschen Standpunkt ausein- andersetzen will. Bei dieser Sachlage sollte man sagen, dal~ er aueh immer wieder genau durehstudiert worden ist. Aber das ist offensichtlich nieht der Faq g. d, esen. Es entstanden sogleich Mil~verst~ndnisse, und diese sind aueh jetzt nach 40 Jahren noch nicht behoben. Sie kamen dadureh zustande, dab man einen Satz aus dem Vortrag v. BEI~R~NGs herausgriff, eiue neue Regel, die er entdeekt zu haben glaubte. Sie lautet: ,,Die Sduglingsmilch ist die Haupt- quelle ]iir die Schwindsuchtsentstehung." Mit diesen Worten wollte v. BEHRING seine Uberzeugung zum Ausdruck bringen, wonach die Grundlage fiir die Lungen- tuberkulose des Erwachsenen eine im friihen Kindesalter erworbene intestinede Infektion darstellt. In einseitiger Weise wurde aber aus dem erw~hnten Satze geschlossen, dal3 v. BEHRI~G ausschliefllich mit einer bovinen Infektion im frfihen Kindesalter reehne. Die meisten setzten einfach an Stelle des Wortes ,,S~tug- lingsmilch" das ~Vort ,,Kuhmilch". So sagte B. LANGE 2 noch 1932, dab der v. BEH~INGschen Theorie entsprechend die welt tiberwiegende Mehrzahl der F~lle yon L~ngenschwindsucht letzten Endes auf eine Infektion durch GenuB perlsuehtbaeillenhaltiger Kuhmilch in frfihester Kindheit zuriiekzufiihren sei. RSSSLE 3 erkl'~rte 1940, v.BEHI~ING habe zwar aueh die miitterliche und die Ammen- milch im Auge gehabt, aber als die grSl3te un4 h~ufigste Gefahr den Typus bovinus bei der kiinstliehen Ern~ihrung mit Kuhmileh gemeint. Und bei SIMO~

*) Herrn Prof. Dr. Dr. h. c. LUDOLPI~ BRA~ER zum 80. Geburtstag (1. Juli 1945) ge- widmet in Erinncrung an l~ngst vcrklungene, aber zu dauerndem Besitztum gewordene Marburger Tage.

Beitr~ge zur Klinik der Tuberkulosc. Bd. 101. 1

~-~AIqS ~ L E I . N S C H M I D T -"

und REDEKER 4 lesen wit 1926, dab BEHRING die Lehre yon der Erstinfektion dutch das Trinken roher tuberkelbacillenhaltiger Milch aufstellte,

In Wirkliehkeit jedoeh wuBte v. B~HRI~G, dab die Kuhmilch kfinstlich ern~hrter S~uglinge meistens vorher abgekocht wird und rechnete durchaus mit der Ei~tmu~j yon Tuberkelbaciilen. ])as geht bereits aus 4 S~tzen des oben erw~hnten Kasseler Vortrages hervor. , ,In einer Wohnung, wo hus~ende Phthi- siker mit einem neugeborenen Kinde zusammenleben, is~ ja die gelegentliehe Aufnahme der massenhaft mit dem Sputum ausgestreuten Tuberkelbaeillen in den S/~uglingsmund, in die S/iuglingsnase und yon d~ durch die intestinalen Schleimh~ute hindureh in die KSrpors/~fte gar nich~ zu vermeiden." ,,Wenn wir ein tuberku|osefreies Individuum Tuberkelbacillen einatmen lassen, so ist ganz sieher die Gelegenheit zur Infektion der l~achenorgane und des Magen- Darm-Kanals gcgeben. Ob dabei fiberhaupt Baeillen direkt in die Lunge ge- langen, ist dagcgen nicht mit Sieherheit zu behaupten." v. B~Hlcr~G legte also

da s H~uptgewicht auf die in~estinale Infektion, liel3 es aber ,,unentsehieden, ob d i e intestinale Infektion 4urch Ffitterung oder durch Einatmung zustande kommt." - - , ,Da] wir fiir die Ern/ihrung yon Kindern in sehr jugendlichem Lebensalter unter allen Umst~nden fiir tuberkelbacilIenfreie Milch zu sorgen und yon den Milehkindern hustende Phthisiker aufs strengste ~ernzuhalten haben, brauche ich nicht weiter zu betonen."

Alle diese Ausfiihrungen wurden geflissentlich iiberhSrt und iibersehen. Sic sind abet ffir das Verst~ndnis unumg~nglich notwendig. Der Satz yon der S/~uglingsmilch allein konnte gewi] MiBverst~ndnisse hervorrufen, v. BEHmZCG hat daher sehr bald naeh dem Kasseler Vortrag zu dem Problem noch einmal Stellung genommen. Sein Standpunkt geht eindeutig und klar aus folgenden S/itzen hervor: ,,In Wirklichkeit kann der Keim zur Skrofulose und zur Lungen- schwindsucht ebensogut wie mit der Muttermileh, wenn sic Tuberkelbacillen enth/~lt, so auch mit der tuberkelbacillenhaltigen Kuhmilch auf den mensch- lichen S/iugling tibertragen werden, und dutch die Milch werden schliel3lieh auch tuberkulSse Infektionen vermittelt, ohne dab in ihr urspriinglich Tuberkel- bacillen enthalten zu sein brauchen. Was yon Tuberkulosevirus dureh Kui3- fibertragung yon schwindsiichtigen Eltern, Verwandten und sonstigem Haus- personal auf die S~uglingslippen und auf die Zunge ger~t, was aus einem tuber- kulosedurehseuchten Sehlafzimmer, sei es mit dem Zimmerstaub oder durch suspendierte TrSpfchen bei der Atmung sieh in der Mundh5hle absetz$, das alles muff doeh schliel31ich yon der Milehnahrung aufgenommen und in den Magen und ])arm hinuntergespiiIt werden."

FLiiGGE 5 spraeh daraufhin yon Wortverdrehung und protestierte mit den Worten: ,,Nie und nirgends ist es bisher Sprachgebrauch geweseu yon einer Infektionsquelle zu reden, wenn ein beliebiges unsehuldiges Vehikel die yon aul3en bereits eingedrungenen Keixfie an andcre KSrperstellen verschleppt. Wenn jemand durch Kontakte Typhusbacillen in den Mund gebraeh~ hat und er r nachher ein Glas WasseI, so bezeiehnet man das Wasser doeh nicht als die Qudle der Typhusinfektion. Das Wasser ist dabei ja etwas gtmz zufKlliges, das ebenso dutch Bier, Brot und dgl. ersetzt sein kann, ohne dab diese dann als neue Quellen der Infektion angesehen werden miissen. - - Aueh beim S~ug-

Die B~rtRi~Gsche Lehre yon der Kindheitsinfektion.

ling braucht der Transport in den Darm keineswegs immer dutch .Milch zu geschehen; oft wird der Speiehel die Vehikelrolle fibernehmen, dana mfiBten wir den Speichel als , Quelle' der Infektion ansprechen, oder die Malzsuppe, wenn das Kind zufi~llig mit dieser gen~hrt wird, usw."

So gerne jeder diese Einw~nde F~,iiGGEs anerkennen wird, so wenig kann ihm meines ]~rachtens die Berechtigung zugebilligt werden, yon Wortverdrehung zu sprcchen, nachdem v. B~HRING, wie die obigen Zitate iehren, bereits in seinem Kasseler Vortrag seine Auffassung mit geniigender Klarheit dargetan hatte. Ja, es ist zu sagen,_daB v . BEHRrSG bereits in dem vorhergehenden Wiener Vortrag die ,,sputogene" InfektionsmSglichkeit als besonders wichtig anerkannt hattc. ,,Die •eugeborenen sind . . . so sehr exponiert, dab ich mir ein Aus- bleiben der Infektion in einem Raume, in welchem sieh ein hustendes phthisi- sches Individuum befindet, bei ihnen kaum vorstellen kann. Ist doeh jetzt zur Geniige bewiesen, dab die Luft nicht bloB Tr~ge r sein kann yon getrockneten, sondern aueh yon feuchten Baeillen. Befindet sich das Virus aber in der Luft (ist es gewissermaBen volatil), dann ist seine Aufnahme dutch den Mund und yon da in den Intestinaltrakt gar nicht zu vermeiden." Naeh alledem, mag m{m nun fiber die Ausdrueksweise v. BEm~I~Qs denken, wie man will, crscheint es mir auch nieht ang~ngig, dazu Stellung zu nehmen, wie NEUFELD 6, d e r 1932 sagte,,v.B~.~I~I~Gs)~uBerung fiber die S~uglingsmilch. als Hauptquelle der mensch- lichen Sehwindsucht kann, wie mir scheint, wohl nur so gedeutet werden, daB damit die (~bertragung durch die Milch eutertuberkulSser Tiere gemeint war und nicht ein Vorgang, bei dem die Milch nur als Vehikel ffir Bacillen dient, die auf andere Weise in den Mund geraten sind". ,,GewiB hat v. B ~ P ~ o , wie ORTrl sagt, es einem etwas sehwer gemaeht, seine eigentliche Meinnng zu er- kennen, weil er in seinen Publikationen voraussetzt, dab jeder stets jede seiner gemachten XUBerungen gegenwartig habe und ihn nicht miBverstehen werde, wenn er bloB seine abweiehende Ansicht oder den einen Punkt, auf welehen es ihm gerade besonders ankommt, scharf und einseitig in den Vordergrund stellt. So ist e r vielfach miBverstanden worden ~ durch eigene Schuld ~ und hat anseheinend schroffe Gegnersehaft gefunden, wo bei genauerem Zusehen die entgegenstehenden Ansehauungen doeh zahlreiche Berfihrungspunkte darbie- ten." Nach ORTHs 7 Ausffihrungen war bercits 1904 das MiBverst/~ndnis beseitigt, dab v. B~Hm~G die Sauglingsinfektion nut als eine Infektion mit Perlsueht- baciIlen ansehe; ,,denn nicht einmal die durch die Milch importierten Baeillen miissen nach seiner Ansicht Perlsuehtbacillen sein, da sic auch yon einem husten- den Phthisiker, also yon Menschen herstammen kSnnen".

Die irrtfimlichen Auffassungen, die sieh an den Kasseler Vortrag v. BErmi~es angeschlossen haben, sol/ten also endlic]~ bereinigt sein. Polemik bringt uns nieht weiter. Mehr Gewinn ist zu erwarten, wenn wir nns bemii_hen, in den Gedanken- gang dieses iiberragenden Mannes einzudringen, v. BEn_mNo ging ausvon Beob- achtungen fiber die Entstehung der Rindertuberkulose, Er land, dab die im jugendlichen Alter infizierten und dadurch tuberkulin- fiberempfindlieh gewordenen K/~lber im sp/~teren Lebensalter besonders disponiert sind zur Erkrankung infolge der mit der eingeatmeten Luft in das Maul aufgenommenen Tuberkelbaeillen. Die Hanptinfektionsgefahr sah er in der Verffitterung tuberkelbacillenhaltiger Milch

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4 H ~ s KLE~SCHM~DT :

an die ganz jungen K~lber. Andererseits ergab sieh, dab sieh dureh Sterilisierung der Milch die Infektionsgefahr ftir die neugeborenen K~lber einsehr~nken, abet nieht aufheben liel3. Ibm ersehien dies verst~ndlieh, well wi~hrend des Trinkaktes das Virus aus dem Stall i n d i e Milch und in das Maul des Kalbes gelangen kann, und da such noeh andere Infektionsm6glichkeiten in tuberkulosedurch- seuehten Stallungen existieren. Diese Erfahrungen fibertrug v. BF.m~r~G auf das Kind; nur dab bier infolge der reichlieher dargebotenen Infektionsgelegenheit das menschliche Tuberkulose~irus eine grSBere Rolle spielt.

Warum verlegte v. B~.m~L'~O die Infektion in die [riiheste Kindheitsperiode ? ,,Deswegen, well der mensehliche Saugling, gleieh .allen tierisehen Sauglingen, in seinem Verdauungsapparat der Schutzeinriehtungen entbehrt, die im erwaeh- senen Zustande normalerweise das Eindringen yon Krankheitserregern in die Gewebss~fte verhindern." v. B~.m~ING stfitzte sich dabei auf Infektionsversuehe mit Milzbrand und Tuberkelbaeillen, sowie die bekannten Versuche seines Assi- stenten RSMER, die die Anfnahme yon Antitoxin dutch die Darmsehleimhaut beim :Neugeborenen beweisen. Andererseits kannte er die Zahlen N ~ o ] ~ s s fiber die Tuberkulosedurehseuehung, wonaeh im Alter yon 1--5 Jahren 17%, yon 5---14 Jahren 33%, yon 14 18 Jahren 50% und yon 18---30 Jahren 96% der Menschen tuberku]6se Herderkrankungen in der Leiehe aufweisen. :Ebenso ffihrt er die Tuberkulinprtifungen an, die FR~Z bei Soldaten anstellte mit dem Ergebnis, dab im 1. Dienstjahr 61%, im 2. Dienst]ahr 68% reagierten. Diese yon Jahr zu Jahr zunehmende Durchseuehung spraeh doeh ffir eine im Laufe der Zeit immer h~ufiger werdende Infektionsgelegenheit mit Tuberkulose und nicht nur ffir die Infektion im Si~uglingsalter. Aueh hier waren es Beobaeh- tungen am Rinde, die v. BEm~r~m beeinflu~ten. Die Lungentuberkulose des

�9 Rindes ist danaeh blol~ das fortgesehrittene Stadium einer sehr ehronisch ver: laufenden, primiir intestinalen Tuberkulose und diese geht zurfiek auf eine sehr frfihe intestinale Infektion des Kalbes. v. BEHRING kannte sehr wohl die Tuber- kuloseinfektion im sPateren Alter, ja, er untersehied 4 Altersperioden, in denen die primare Infektion stattfindet, niimlich die infantile, puerile, virile und senile. Aber er meinte, dal], ahnlieh wie beim Rinde, ffir die Lungenschwindsueht- entstehung die infantile Tuberkuloseinfektion mit naehfolgender latenter oder manifester Skrofulose in der puerilen Infektionsperiode yon wesentlicher Bedeutung ist, und pragte deshalb den Satz: ,,Eine infantile tuberlcul6se In/elc- tion prddisponiert zur tuberkul6sen Lungenschwindsucht" oder umgekehrt. ,,Die Lungenschwindsucht ist blofl das Ende yon dem einem Schwindsuchtskandidaten schon an der Wiege gesungenen Liede."

Auf die ]~ntstehung tier Lungenschwindsucht kam es ihm bei seinen ganzen Ausfiihrungen an, yon diesem Gesichtspunkte mfissen sie also such verstanden werden. F~r betonte ausdrficklich, daI3 er durehaus nieht Infektionen mit Tuber-

kulosevirus beim erwaehsenen Menschen in Abrede stelle. Nur dab solche Infek- tionen zur HShlenbildung in den Lungen und zu den iibrigen Symptomen der typisehen Lungensehwindsueht fiihren, erkliirte er ffir unbewiesen. Die Gewebs- zerst6rungen bei der menschliehen Lungensehwindsucht hielt er ffir den Aus- druck einer Infektion bei einem dureh friihzeitigen Import yon Tuberkelbacillen weniger tuberkuloseempfiinglieh gewordenen Individuum. Mit dieser Auffas-

Die B~HRn~Gsche Lehre yon der Kindheitsinfek~ion. 5

sung stellte er sich gegen die damals allgemein herrschende Lehre, dal.~ die Haupt- quelle der $chwindsuchtsentstehung die Infektion mit Tuberke~bacillen im erwachsenen Lebensalter d~rstelle. Die Kindheitsinfektion wurde yon ihm ahnlich wie sehon vorher yon dem bekannten Heilst~ttenarzt WOLFF in den Vordergrund geriickt und erstmals ihre umstimmende Bedeutung erkannt. ,,Was v. BE~Rr~G in g~nialer Weise als erster erfaBt hat, ist also die Tatsache, dab die Schwindsueht eine l~orm der Tuberkulose ist, die im a]lgemeinen nut auf Grund einer vorbereitenden ]~rsterkrankung durch den Tuberkelbacillus, also als zweite Krankheit entsteht" (RSSSL~. 8).

Diesem bleibende~ Verdienst gegeniiber ist es nebens~chlich, da~ v: BEHRI~G, wie wit nun ~chon lange wissen, die vorbereitende ]~rsterkrankung auf einen allzu frfihen Terrain, eben das S~uglingsalter festgelegt hat. H~tte er yon Kind- heitsinfektion gesproehen, so w~re die Zustimmung eine allgemeine gewesen. Allerdings sind neuerdings wieder allerlei Bedenken laut geworden. Bekanntlieh ist eine u tier Tuberkulosedurchseuehung in bezug auf das Lebens- alter eingetreten. U:~m.TNC~ und BLA~G~Y 9 haben im Jahre 1933/34 die alten Zahlen N~GV, LIs aus den Jahren 1896-98 in dem gleichen Ziiricher Pathologi- schen Institut nachgepriift. J~hnlieh wie NA~G~LI mit abgesehlossenem 15. Le- bensjahr einen Wert yon 50% festgestellt hatte, land man jetzt 44%, aber w~hrend mit abgesehlossenem 18. Lebensjahr die Durchseuehung naeh NA~G~L~ 96% betrug, wurde jetzt erst dieser Wert in der 7. Dekade erreicht und unter den 698 Erwachsenentuberkulosen, die untersucht warden, fanden sich 28 :Friseh- infelr~ionen. Auch systematische Tuberkulinpriifungen haben ein Hinaus- sahieben der Tuberkulosedurchseuchung bewiesen. Lange Zeit galten die 1908 ausgefiihrten Untersuchungen yon H ~ V ~ G E R und MO~TI 1~ als mai]geblieh, durch die 94% der Kinder bei der Entlassung aus der Sehule tuberkulinempfind- lieh gefunden wurden. Sie waren vorwiegend an Kindern einer sehlecht ge- stellten Grol]stadtbevSlkerung angestellt und sind selbst in diesem Milieu heute iiberholt.

DIETRIC~ n land 1934/35 an der gleiehen Wiener Klinik im 11.~14. Lebens- jahr nut noch 58% infiziert, und an meiner K61ner Klinik reagierten 1937/38 yon den Rel~onvaleszenten der Infektionsabteilungen im gleichen Alter 64% positiv (LSTz 12). Dal] die Tuberkulosedurchseuchung in kleineren St~dten und auf dem Lande sowie in der bemittelten BevTlker'ung geringer ist, war schon lange be- kannt. Immerhin fanden GY]~Es und W ] ~ s s ~ r ~ ~ 1917 yon 477 Soldaten a u s

alien mTglichen Teilen des alten 0sterreieh-Ungarn im Alter yon 18--20 Jahren 91,5% infiziert. :Neuerliche Untersuehungen an Arbeitsmannern aus Siiddeutsch- land, die grSl]tenteils 21 Jahre alt waren, ergaben jedoch nut mehr 78,2% posi- tive Tuberkulinreaktionen (R~Iss~); und bei liickenloser Durchpriifung in sich geschlossener BevSlkerungsgruppen auf dem Lande war die Zahl der Tuber- kulinpositiven noch wesentlieh kleiner (TRu~) . Wir mfissen also ganz sicher heutzutage mit einer versp~teten Durchseuchung rechnen. Die Lehre vo~ der /ast a~schliefllich in der Kindhelt er]olgenden In~ektion ist i~berhol~. Fraglich ist allerdings, ob wir nicht im Augenblick wieder zu einer gewissen Untersch~tzung der Kindheitsinfektion gelangen. Denn die Art der bier angewandten Tuberkulin- prfifung birgt :Fehlerquellen in sich, insofern zumeist nur Tuberkulinpriifungen

6 H ~ s KLEINSCItMIDT :

mit Tuberkulin bis zu 1 mg vo rgenommen wurden. LSTZ 1~ f a n d an meiner Klinik unter 175 tuberkulinposit iven Kindern immerhin 9 die erst auf 10 mg reagierten. Man mu2 also mit einer Fehlerque]le yon etwa 5% rechnen, wenn auf diese Intraeutandosis verziehtet wird. Hinzu kommt , dab in letzter Zeit wiederholt yon anergischen Tuberkulosen berichtet wurde(OPiTZ~e. BROGGER17). Die Beffirehtung yon B. I~N~E u .a . , dab bei Anwendung yon 10 mg Tuber- kulin allzu leicht unspezifische Reaktionen unterlanfen, trifft nicht zu, wenn man die Reaktionen genfigend lange verfolgt.

Kehren wir zuBEn~ING zm'fiek, so muB gesagt werden, dab dieser, wie bereits erw~hnt, sich keineswegs auf die allgemeine Infekt ion in der Kindheit festgelegt hat. ]~r kannte die Zahlen yon NAEO~LI, aber aueh yon :FRANZ, der immerhin bis zu 5 mg Tuberkulin gespritzt hat, und hat dementsprechend yon der virilen und sogar senilen Infekt ion gesprochen. _Fi~r die Pathogenese der Lungenachwind- sucI~t nut war ibm die Kindheitain]ektion yon ausschlaggebender Bedeutung. Diese Fr~ge bedaff daher je tz t der ErSrterung, zumal gerade in letzter Zeit fiber die Folgen slo~ter Erstinfektion allerlei Material zusammengetragen worden ist.

Die ersten Erfahrungen g&ben v. B m ~ G vollst~ndig recht. Wurden aus- nahmsweise Sp~tinfektionen im Mannesalter festgestellt, so ffihrten diese nicht zur Lungcnsohwindsucht, wohl aber in vielen F~llen zur Allgcmeininfektion. BEITZKE ~8 sah unter rund 1200 Soktionen yon Kriegstei lnehmern 1914-1918 neun F~lle mit einigermaBgnfriseher tuberkulSserErst infektibn. Nur in' einem einzigen Falle, der an stfirmisch verlaufonder Ruhr zugrunde gegangen war, wurde diese prim~re Tuberkulose als Nebenbefund notiert, in allen anderen hat te sic ihren Trager in Form yon Mfliartuberkulose oder tuberkulSser Meningitis, einma! aueh in Gestalt einer schweren Allgemeintuberkulose mit tuberkulSser Peritonitis zugrunde geriehtet. Und als BEI'TZKE 1~ spiiter das gesamte Sektionsmaterial aus dem Kriegsheer zusammenstell te, ergab sieh, dab 143 l~ l le yon akuter Miliartuberkulose und tuberkulSser Hirnhautentzfindung vorlagen; 120 yon ihnen aber wiesen verk~ste Drfisen auf, befanden sich also im primgren bzw. sekun- d'~ren Stadium der tuborkulSsen Infektion. Die daraus gezogene SchluBfolge- rung BEITZKES, dab diejenigen, die ihre tuberknlSse Erst infektion erst im Mannes- alter erwerben, in ~hnlieher Weise, wenn auch nicht ganz so schwer gef~hrdet sind wie die S~uglinge, hat sieh jedoeh weiterhin nicht best~tigt. Aus Skandi- navien erhielten wir umfangreiehe Aufstellungen fiber frische Prim~rinfektionen im Erwaehsenenalter. Danach kam es zwar vielfach, n~mlich in 2 { ) 3 0 % der Fglle, zu ldinischen Krankheitserscheinungen, aber doch nur selten zu Miliar- tuberkulose und Meningitis. HEIMBECK 20 beobachtete unter 94 Kranken nur 3mal diesen Ausgang, MAL~ROS und HEDVALL 22 sogar unter 151 K r a n k e u nur lmal. REDEKER ~ erkl~rte 1937, dab aus Deutschland wohl infolge Fehlens besonderer auffallender ]~rscheinungen der primgren Erwaehseneninfektion zahlenm~Bige Feststellungen aus bes t immten BevSlkerungsgruppen nicht vor- liegen. Die Erkrankungsf0rmen seien in Deutschland leichter als in den skandi- navisehen L~ndern. Die Unterdrfiekung der Kindheitsir~fektion bringe offenbar keine Gefghrdung der sp~teren Lebensjahre mit s ich. Tatsachlieh waren die in Skandinavien erkrankten Studenten der Medizin und Lernschwestern duroh ihre Arbeit einer besonders , ,massiven" Tuberkuloseinfektion ausgesetzt

Die BEmar~sche Lehre yon der Kindheitsinfektion. 7

gewesen. Bemerkenswerterweise haben sieh nun aber die Erfahrungen des ersten Weltkrieges im zweiten wiederholt. STAEM~ER 24 beobachtete in dem Mate- rial des Heeres 23 F~lle yon ~riihgeneraIisation jenseits des 20. Lebensjahres, w~hrend ihm das gro•e Material der Zivilsektionen im Frieden und Krieg mit zusammen fast 700 Tuberkulosesektionen nicht einen einzigen Fall soleher Friihgeneralisation jenseits des 20. Lebensjahres gebracht hat. ~ Sehon B~ITZK~ TM

war 1914 .1918 aufgefaUen, dab in dieser Beziehung kein betr~ehtlicher ~nter- sehied zwisehen Feldheer und Heimatheer bestand. Dies best~tigen jetzt die Erfahrungen UEHI.Z~G~.I~S ~5 in der Sehweizer Armee. Er beobachtete in der Zeit zwischen SeptemlSer 1939 und Dezember 1941 72 tSclliche Mi]iar- und Hirn- ~auttuberkulosen un4 mu~te 60 hiervon auf eine Sp~tinfektion beziehen. Aueh U~m~TNOv.~ spricht infolgedessen yon einer relativ hohen Letalitat der Spat- erstinfektion im Adoleszentenalter und bezieht das auf eine a|tersgebundene Disposition zur h~matogenen Generalisation. Es ist jedoeh deutlivh, dab hier ein ffrundstitzlicher Unterscl~ied zwischen Wehrmac]~t und Zivilbevb'Ikerung be- steht. Ihn zu erkl~ren ist nicht ganz einfaoh. U~H~CER selbst beschuldigt ff i r den bSsartigei~ Verlauf einer kleinen Tuberkuloseendemie in einer Batterie (18 Spaterstinfektionen mit 4 Toclesf~llen in der Umgebung yon 2 Fallen ehroni. scher oftener Lungentuberku]ose) die Dauer und Intensit~t der Exposition (l~ufende und gekreuzte Superinfektion) sowie eine zus~tzliche Beanspruchung der Abwehrorganisationen des KSrpers durch wiederholte Schutzimpfungen. Aueh STAE~ER 24 miBt der erhShten Ansteckungsgefahr die HauptroIle zu, im iibrigen, meint er, kSnnte vielleicht die erhShte dispositionelle Unterstfitzung des starker kSrper]ich und seeliseh beanspruehten SoldatenkSrpers yon Be- deutung sein. Auf Wui~Ms 46 Erfahrungen sei noeh besonders verwiesen.

Abgesehen yon der Neigung zur Generalisation bei der Webrmacht hat man jedoch bei dieser ebenso wie bei der ZivilbevS]kerung im AnschluB ~n die Sp~t- erstinfektion die Entwicklung einer Lungentuberkulose beobachtet. Ganz ver- st~ndlich ist die Entstehung einer einsehmelzenden exsudativ-k~sigen Prim~r- herdphthise, die wir ja auch beim Kinde kennen. Aber dieses Vorkommnis ist offenbar sehr selten. ]~her wurden ganz ~hnliehe Entwieklungsformen beob- achtet, wie sie uns beim Vorinfizierten gel'~ufig sind. Damit ist der Gegensatz zur B~m~c~sehen Lehre gegeben. U~.m~I~O~.R bezeichnet diese Frage, wie aus einem Prim~rherd eine Phthise entsteht, als ein brennendes Problem, das noeh nieht gel6st i s t . Die nordisehen Autoren, die sieh hiermit wiederum in erster Linie beseh~ftigt haben, sind versehiedener lVIeinung. HEI~B~CK ~ meinte, dab sieh eine fortsehreitende Lungentuberkulose direkt aus dem Primaraffekt entwiekeln kSnne, und dab die a|s Frfihinfiltrat beschriebenen Lungenvergnde- rungen in vieien Fallen einen frisehen Primaraffekt darstellen. M,~L~ROs und ]-IEDVALL 22 sahen demgegeniiber eine ganz andere Entwicklung. Sie fanden rSntgenologisch eine schleichende ]~ntwicklung der Lungentuberkulose in Form yon etwas kleineren und grSl~eren, unregelm~Bigen, wolkigen, zumeist multiplen Flecken im Obergeseho8 , die sie als subprim~re Initia]herde bezeichnen. In 19 yon 28 F~llen dieser A r t entstanden Kavernen. Auch L~.Ir~R ~ be- sehreibt entsprechende Friihstreuherde, sah aber nur einmal bSsartige Ent- wieklung. W~hrend UEULi~O~R ~ diese klinisehen Beobaehtungen anatomisch

8 ]~ANS KLEINSCttMIDT ~*

nieht zu s~fitzen verraoehte, bezeichnet GzEsw 28 herdfSrraige Lungenabsled- lungen in die Spitzen geradezu als charakteristlsch ]i~r die Prlm&rin/ektion des Erwachsenenalters. Er sah sie bei Erwachsenen in 51%, bei Kindern nur in 18% ira AnschluI~ an den Prira~rinfekt. Tatsgohlieh sind sie aueh dora Kliniker ira Kindesalter nicht unbekannt und werden als h~raatogene Friihstreuungen aufgefaBt (s. REDEKER ~). Sie sind sicher yon Bedeutung ffir die Entwicklung der Phthise im Pubert/~ts- un4 Pr~pubert~tsalter. Doeh ist dann immer eine 1/~ngere Zeit seit der Erstinfek~ion vergangen, ein Teil der Herde bereits verkalkt. Im Erwachsenenalter aber geht diese Entwicklung auHaUend schnell; und das ist erst der Gegens~tz zur BEm~INoschen Lehre, wenngleich er derartiges nicht f/Jr ausgesohlossen, sondern nur ffir unbewiesen erkl/irt hat (s. oben). Bereits 8 b[s 18 Monate nach der Infektion kann nach ~ o s und HEDVALL fiber die subprim~ren Initialherde eine kavern6se Phthise entstehen, w~hrend wir b e i der Puber~/~tsph~hise 12--19j/ihriger einen Mindestzwisehenraum yon 3 Jahren bereehneCen und nur zweiraal im unklaren b/leben, ob nieht schon ein Intervall yon 1 Jahr in Betraeht kam (FxnTr 80). D i e s e Beobaehtungen stimmen mit v. B~waINGS Erfahrungen an Ziegen fiberein, die er erst 2--3 Jahre naeh der pri- ra/~ren Infektion mit Lungenphthise behaftet land. Die Adoleszententuberkulose der nordisehen Autoren entsprieht dagegen der Meerschweinehentuberkulose, die sehon nach Monaten eine der raenschliehen Erkrankung/~hnliehe Lungen- phthise bekomraen k6nnen, v. Bv.mcn~G kannCe, wie raan sieh~, aus dera Tier- experiment also wohl gewisse Unterschiede, doeh nahm er an, dab der l~enseh sich den groBen Tieren entspreehend verhalten w/irde. Selbst beim Meersehwein- ehen ist fiberdies der Zeitfaktor yon Wiehtigkeit; denn man raul] sehon die Versuohsbedingungen so w/~hlen, dab ein reeht ehronise]ier Verlatff des Infek- tionsprozesses zustande koramt, im Vergleieh zu der fibliehen En~wieklung der Meerschweinehentuberkulose. Wir mfissen vorerst die Mitteilungen fiber eine so auff&llend schnelle Entstehung yon Lungenphthise ira AnsehluB an die Sp/~$- erstinfektion zur Kenntnis nehraen. Sie stellen ein neues Problem dar. R~D~K]SR sagt hierzu: ,,Wir haben in den ganzen Jahrzehnten dieser Forschung und Dis- kussion in Deutschland prim~re Tuberkulosen beim gugendliehen und ]~rwach- senen nur selten gesehen, so dab sie das Problem der ,Phthiseogenese des :Er- waehsenen' nieht berfihnt haben." l~iir die grofle Masse der Phthisen des Er- wachsenen bleibt e8 dabel, daft Me eine ldnger zuriic~liegende Erstin/ektion zur Voraussetzung hat. In dieser }tinsicht verdienen diejenigen Arbeiten besondere Beazhtung, die sieh mi~ dera Sehicksal der in der Kindheit infizierten Mensbhen besch~ftigen. So hat FaSLICH 31 1830 7ji~hrige Kinder rait positiver Tuberkulin- reaktion und 332 rair nega~iver Reaktion vergleiehsweise mit 20 Jahren naeh- untersueht. Es ergab sieh, dab yon denjenigen, die die ira frfihen Kindesalter erworbene tuberkul6se Infektion fiberlebt hatCen, sp/~ter jedes 8.---9. Kind an Tuberkulose erkrankte. Unter den daraals noeh nieht infizierten war die Morbi- ditgt start 12,2% nur 9,3%. Wenn der Untersehied nieht grSBer gefunden wurde, so erkl~rt sich das wohl daraus, dab v0n diesen 332 Kindern rait 10 Jahren bereits 216 positiv reagierten, also der weitaus gr61]te Teil doeh sehr bald infi- ziert worden ist. Immerhin wird die gro~e Gefahr der frfihen Kindhei~sinfektion, die wir bereits in der Neigung zu b6sartiger Gener~lisierung w/~hrend der ersten

Die B~nm~esche Lehre yon der Kindheitsirdektion. 9

Kinderjahre kennen und zu wfirdigen gelernt haben, ganz im Sinne v. BEHRINQs auch ffir die sp~tere Zeit dargetan. AufsehluBreich sind in dieser Hinsicht eben- falls die Untersuchungen SCHRSD~RS .8~, der unter den 16--24j/~hrigen ehemals tuberkulinpositiven fast die doppelte Anzahl an Tuberkulosekranken und Tuber- kulosetoten land als unter dem Anteil der BevSlkerung der gleichen Altersgruppen, die in der Sehulzeit noch nicht nachweislieh tuberkuloseinfiziert waren.

Nicht durchgesetzt hat sich v. B~RI~G mit seiner Lehre yon der i ~ e , t i ~ l e n Erstinfektion. Die pathologische Anatomie hat eindeutig das ~berwiegen der pulmonalen Erstinfektion erwiesen. DaB der pulmonale Prim~rkomplex nicht auf intestinale ][nfektibn zurfickgefiihrt werden kann, ist dureh SCHOR~_ANNs ,8 Feststellungen in Lfibeck noeh einmal allen Einw~nden gegenfiber klargestellt worden. Andererseits ist man in der Ablehnung der B~HP~NGschen Lehre auch wieder zu weir gegangen. Die intestinale Erstinfektion ist haufiger, als man viel- faeh angenommen hat. Ihre H~ufigkeit ist 5rtlich versehieden. GHO~ fand z. B. in Wien und Prag den Primarkomplex nur in 2,71 bzw. 2,48% der l~alle bei Kindern extrapulmonal, Lx~G~. in Leipzig in 26,8% prim~re Darminfektion, S C H i ~ R ~ ~ in Dresden bei Individuen jeden Lebensal~ers in 14,8%, B~,ITZX~. in Berlin in 16, 3%, H ~ E R in Kiel in 37%, beide wiederum bei Kindern prim~re Darminfektion. Dem Kliniker bereitet die Feststellung des intestinalen Prim~r- komplexes grofle Sehwierigkeiten, es sei denn, dab der Driisenanteil besonderen Umfang annimmt oder sieh weitere Folgeerscheinungen entwickeln. Sieherheit in der Diagnostik gewinnt er, wenn wir yon der oralen Infektion absehen, zu- meist erst, wenn die verkasten Drfisen unter Verkalkung abheilen und nunmehr im RSntgenbild siehtbar werden. Die systematisehen Untersuchungen, die hier. fiber gera~ie aus letzter Zeit vorliegen, lehren deut]ich, dab die intestinale Infek- tion allzulange untersch~tzt worden ist (BEssA~ 8s, CAM~.RV,~ 8~, CA~A~ 8~, VIETHEN ~8). In K61n weisen fast 7 % aller tuberkuloseinfizierten Kinder Mesen- terialdrfisenverkalkung auf. 15% der nach dem ThoraxrSntgenogramm und der ~uBeren Untersuehung ,,okkulten Tuberkulosen" finden dureh zus~tzliche Bauch- aufnahmen ihre Aufkl~rung. Wie es aber mit dem frisehen intestinalen Prim~r- komplex steht, lehrt die Tatsache, dab nach den Erfahrungen meiner K~Iner Klinik fast 10% der tuberkulSsen Meningitiden yon einem solehen ausgeht.

Die bevorzug~e Rolle, welche die bovine In[ektion hierbei spielt, ist ebenfalls bis in die letzte Zeit dureh immer wieder neues Material belegt worden, ja B. L~GE ~ vertritt die Auffassung, dab die bovine Infektion des Menschen in Deutschland in der Zeit nach dem ersten Weltkrieg zugenommen hat. Sehon lange war ihr besonders grol]er Umfang in England und Schottland bekannt. G m ~ T H ~0 konnte in England bzw. Sehottland 26,5 bzw. 28,~ % der 1%lie yon tuberkulSser Hirnhautentzfindung auf bovi~ie Infektion zuriickffihren. In Deutschland sind es aber immerhin auch 10%, wobei die 6rtliehen Unterschiede, die wir ffir die prim~re Darmtuberku]ose oben angegeben haben, entsprechend zur Geltung kommen. Bei den Berliner Kindern wurden 6,5% der t6dlichen Erkrankungen dureh Perlsuchtbacillen verursacht, unter den Kieler Kindern mit Meningitis land sieh in 30,4% der Typus bovinus als Erreger. Auch Lungen- tuberkulose der Erwachsenen kann dutch bovine Baeillen hervorgerufen werden, verstandIicherweise besonders haufig bei Melkern. B. LANOE seMtzt den Anteil

10 HA~s KLmNSC~IDT :

der bovinen Infektion naeh den vorliegenden ~ntersuehungen bei cter Lungen- schwindsucht in Deutschland insgesamt auf mindestens 1--2% ; in Sehottland sehwankt der Prozentsatz zwischen 4,5 und 8,9%.

Somit haben die Lehren v. BEm~INGS, wenn sie aueh gewisse Einsehr~nkungen trod ~nderungen erfahren mul3ten, bis auf den heutigen Tug an Bedentung nieht verloren. Sic haben das Tuberkuloseproblem ungeheuer gef6rdert, und wir wollen hoffen, dal3 sie :sich auch auf dem Gebiete der Tuberkulosebekdimp]ung ent- spreehend auswirken. In ~ v. BEItRINGS Programm handelte es sieh um 3 Mall- nahmen, die Vermeidung der Infektion, die Tuberkulosesehutzimpfung u n d die Zufuhr yon TuberknloseantikSrpern mit tier Milch. Beginnen ~vir mit der Er- 6rterung der letztgenannten Maf~nahme, so mull diese als iiberleb~ bezeiehnet werden. Es ist verstandlieh, dal~ v. BEnmSc naeh der Entdeckung des Diph- theric, u n d Tetanusanti~oxins aueh bei der Tuberkulose passiv fibertragbare Immunk6rper nutzbar zu maehen suchte. Zur Gewinnung yon Tuberkuloseanti- kSrpern lenkte er seine Hauptaufmerksamkeit auf die Milch yon tuberkulose- immunen Kfihen, daehte aber dieser noeh einen Zusatz yon anderweitig ge- wonnenen AntikSrpern zu geben. Dieser Plan ist jedoeh gescheitert, und aueh all seine Vorarbeiten zur Gewinnung keimfreier Rohmileh sin4 vergeblich ge- wesen. Wir k6nnen daher sogleieh zum Problem der In/ektionsverhiitung fiber- gehen. Hier forderte v' BErrm~ca die Vermeidung des Tuberkelbaeillenimports mit den Nahrungsmitteln; insbesondere mit der Milch im infantilen Lebensalter. ~ DaB er hierbei nieht allein an die bovinen Bacillen daehte, ist oben bereits zur Genfige erSrtert. DaB er diese hoch bewertete, ist andererseits unzweifelhaft. Man mug sagen, dall er sic zu h0eh bewertete. Jedenfalls ist man aber in dem Kampf, der alsbald um ,diese Fragen entbrannte, zu einer Unterschditzung der bovinen infektion gelangt. Wir h6ren jetzt, dab yon einer Zunahme der bovinen Infektion in Deutschland gesprochen wird. Die hierzu notwendigen prophylak- tisehen MaBnahmen haben also keine Fortschri t te gemaeht, und das t rotz aller Belehrungen u n d Warnungen. ,,Selbst ein v. B~.rt~r~cG hat dort, wo er mit Reeht seine warnende Stimme erhoben hat, es vergeblieh getan" (ROssLv. 3). Mit urn so grSBerem Naehdruek werden wir aueh weiterhin darauf bestehen, dab alle Milch, die nicht yon sicher tuberkulosefreien (tuberkulinnegativen) Kfihen stammt, abgekoeht wird. Die Pasteurisierung reieht in der heute angewandten Form vielfaeh nieht aus.

Die strenge Fernhaltung des hustenden Phthisikers vom Kinde, wie sie v. BE~rRI~a forderte, i s t weitaus sehwieriger durehzufiihren. Tatsachlieh sind aber auf diesem Gebiete, wie die oben angeffihrten Zahlen fiber di e VerzSgerung der Durehseuehung beweisen, sehr beaehtliehe Erfolge erzielt Worden. Wir werden a u f dieser Forderung weiterhin bestehen miissen, obwohl wir bei der versp~teten Durehseuehung nunmehr Y~rstinfektionen im Erwaehsenenalter kennengelernt haben, die eine delet/~re Auswirkung gezeigt haben.

Es mull aber als weitere Mallnahme hinzukommen die Tuberkuloseschutz. impfung. Aus der Tatsaehe, dall sieh v. BEHI~Ca mit aller Kraf t um die Sehutz- impfung der K/~lber bemfihte, wurde vielfaeh der Sehluf3 gezogen, dall er ledig- lieh auf der Bekfimpfung der Rindertuberkulose den Kampf gegen die Mensehen- tuberkulose aufzubauen gedaehte. Sie war gewil] naeh allem, was wir eben gehSrt �9

Die B~,NGsche Lehre yon der Kindheitsinfektian. ii

haben, ein wichtiger Programmpunkt. Die Tuberkuloseschutzimpfung mit abgeschw~chten humanen Baeillen aber war zugleich eine Vorarbeit ]iir die- jenige der Kinder, wie er 1904 in seinem Aufsatz iiber Ph~hisiogenese und Tuber- kulosebek/~mpfnng kiar ausspraeh. Tats/~ehlieh ist sic eine sehr Wiehtige Vor- arbeit gewesen. Alle sp/~teren Schutzimpfungsversuche am Mensehen bauen auf v. B~HRnqGS :Entdeckung der spezifisehen Rindertuberkulosesehutzimpfung auf.

Die wirkungsvollsten Ergebnisse liegen zur Zeit yon dem Verfahren nach CALMETTE vet. Die ursprfinglieh perorale Verabreichung des aus fiber 13 Jahre fortgeztichteten bovinen Tuberkelbaeillen bestehenden Impfstoffs wurde fast aIlgemein dureh die : subeutane oder intraeutane Injektion ersetzt. Auf diese Weise 1/~B~ sich mit groBer l~egelm/~Bigkeit Tuberkulinempfindliehkeit erzielen. Eine Sehwierigkeit besteht nur darin, dab die geimpften Kinder bis zu diesem Zeitpunkt vor virulenter Infektion dureh vollstandige Isolierung gesehfitzt werden so]lten. Aber wenn so vorgegangen wird, wie es z.B. WALLGR~.~ 41 in GSteborg getan hat, so lauten die Ergebnisse auffallend gfinstig. Bei naeh- �9 tr/~glicher Exposition ist yon 627 Kindern keines an. Tuberkulose gestorben, und nur 4 sind an gutartiger Tuberkulose erkrankt. Diese sorgf~ltigen, durch r6ntgenologisehe Nachtmtersuchungen gesieherten Beobaehtungen WAL~GREI~8 41

.wiegen mehr als manege andere Verfffentlichung. Leider ist der erste Versuch, die Sehutzimpfung in Deutschland durchzu-

fiihren, gescheitert. Dureh ein unaufgekl/~rtes Verh~ngnis kam es 1980 in Liibeck zu einer Vermisehung der avirulenten yon Prof. CALM~.TT~. fibersandten Kultur mit virulenten humanen Tuberkelbacillen, und so gab es zahlreiche Todesf/~]le bei den geimpften :Neugeborenen. Man erfrterte bei dieser Gelegenheit auch die MSglichkeit einer Trennung des Bacillus CAL~.TT~-Gu~RIN in virulente und avirulente Formen und glaubte aus diesem Grunde vielfach auf die Tuber- kulosesehutzimpfung ganz verziehten zu mfissen. Aber inzwischen sind im AusIand weitere~ umfangreiche Erfahrungen ohne Zwisehenfall gesammelt worden, aueh in Wien wurden in den letzten Jahren auf Veranlassung HA~BVRCEnS yon Ti)RK 4z 250 Kinder , t i t B.C.G. geimpft.

Diesr Impfungen betrafen Neugeborene, Saugtinge nnd Kleinkinder, we eine offentuberkulSse Person im Haushalt lebte. Vor der Impfung wurde eine Wartezeit yon 6--8 Woehen eingeschaltet, und erst wenn dann das Kind kliniseh, r6ntgenologisch und auf Tuberkulin (bis 1 mg) negativ war, wurde geimpft. Es ist zweifellos ein Fortschritt, wenn man die Impfung nieht, wie es dem Vor- schlag CALI~ETTEs entspricht, auf Neugeborene besehr/iakt. Ich 4a konnte nam: lich berichten, dab yon 44 tuberkul6sen S/~uglingen meiner Beobaehtung nur 10 aus Familien stammten, in der schon vor der Geburt eine Tuberkulose- erkrankung bekannt war. Der Kreis der Impflinge wird aber noeh weiter ge- zogen werden mtissen. Wir haben yon sp~ten Erstinfektionen im Erwachsenen- al~er gesprochen, die unter .besonderen Bedingungen zu einem ung~instigen Verlauf neigen. Schon 1927 hat man in Skandinavien begonnen, die Impfung auf tuberkulinnegative Erwachsene auszudehnen, in erster Linie Kranken- pflegesehtilerinnen, Sehwestern und Angestellte yon Krankenh/~usern, Medizin- studenten; neuerdings wurde sie auch bei Soldaten, ja hei tuberkulinnegativen Sch[ilern beim Schulaustritt ausgefiihrt. Noeh im Jahre 1940 babe ieh gelegentlich

12 ~ s KLEI~SC~D~:

der BEHRING-Gedenkfeier gesagS, dafi hierzu bei uns noch keine Indikation vorliegS. Die Kriegserfahrungen, fiber die ieh oben beriehtet habe, mfissen zur Revision dieses Standpunktes Anlal~ geben. In der WehrmachS, in Gefangenen- und Ausl~nderlagern sind sp~te Erstinfektionen in so erheblichem AusmaBe miS schweren Folgeersoheinungen vorgekommen, dab man sagen mtrB: fiberall, wo jugendliche Erwachsene, die aus einer wom6glieh noeh wenig tuberkulose- durehseuchten Bev6lkerung stammen, auf engem Raum in griiBerer Zahl unSer- gebraehS werden, isS die Indikation zur Tuberkulinrei]aenunSersuehung und ansehliel~enden Impfung der Tuberkulinnegativen gegeben.

Wir wissen, dab miS dieser IInpfung kein absoluter Schutz zustande kommen wird.. Die spezifische Abwehrfi~higkeiS, die wir dureh die Impfung erreichen, kann, wie ieh 45 wiederholt auseinandergesetzS habe, nichS derjenigen fiberlegen sein, die under naSiirlichen Verh/ilSnissen der tuberkul0se Primarkomplex herbeizufiihren vermag. Die unspezifisehe Resistenz wird auch weiterhin eine hervorragende Rolle spielen, abet wir kSnnen hoffen, die bSsartige Genera/i- sierung zu v.ermeiden, die im Kindesalter und unter besonderen Bedingungen auch beim Erwachsenen im sehnellen AnsehluB an die Erstinfek~ion so viele Opfer forderS.

])as,' was uns v. BI:HRIN(/geschenkS hat, war kein HypoShesengeb~ude, das sieh auf intuitiv Gesehautem aufbaut, er hat vielmehr, wie er selbs~ sag~, in dem endlosen l~Ieer 4er Tuberkuloseph~nomene bier und da das Senkblei experi- mentelle r Forschung eingetaucht, um auf lessen Grund zu kommen; er hat sich bemfiht, an manchen SSellen werSvolles zu enSdeeken, an die Oberfl~che zu fSrdern und fiir unsere menschliehen Bediirfnisse nuSzbar zu maehen. Ieh glaube, es lohnS sich, dies alles noch einmal zu fiberdenken, wobei selbstver- st~ndlich das inzwischen zusammengetragene Tatsachenmaterial enSsprechende Berficksiehtigung linden muB.

Zusammen]assung.

]. Gegentiber ~iBdeutungen, die die B•mu:sosehe Lehre bis in die letzte Zeit erfahren hat, wird festgestellt, dab v. BEH~INC yon vornherein yon einer bovinen und humanen Infektion des Kindes gesprochen hat.

2. Die Tatsaehe, dab er den Anteil der bovinen Infektion hoch einschhtzte, hat nicht zu verhindern verm0eht, dab diese seit Rein ersten Weltkrieg in Deutsch- Iand im Zunehmen begriffen ist.

3. Seine Auffassung, dab im KindesalSer der inSestinale InfekSionsweg vor- herrschS, hat sich nichS best~Sigr Wie neuere Untersuehungen lehren, ist dieser aber unterschdtzt worden.

4. Seine Lehre, wonaeh die Sehwindsueht eine Form der Tuberkulose isS, die im allqemeinen nur auf Grund einer vorbereitenden ErsSerkrankung dutch den Tuberkelbacillus enSstehS, besitzS aueh heute noch Geltung.

5. Die Verlegung der ErsSinfekt~on in das Si~uglingsalter war in der aus- gesprochenen u ein Irrtum. HaSte er yon Kindheitsin]ektion gesproehen, so w/ire die ZusSimmung eine allgemeine gewesen.

6. Die in den letzten Jahren eingetretene VerzSgerung der Tuberkulose- durchseuchung bedingt eine neue Stellungnahme zu dieser F r a g e . Auffallend

D i e BEm~r~Gsche Lehre yon der Kindheits infekt ion. 13

s c h n e l l e : E n t w i c k l u n g y o n L u n g e n s c h w i n d s u c h t i m Anseh lu /~ a n d ie E r s t i n f e k t i o n

i m Erwachsenenalter i s t i n d e r l e t z t e n Z e i t w i e d e r h o l t g e s e h e n w o r d e n , s ie i s t

j e d o c h o f f e n b a r e i n e A u s n a h m e e r s c h e i n u n g . E h e r k o m m t es z u Mimatogener Generalisierunff, sogar" h ~ u f i g e r a l s i m K i n d e s a l t e r . A l l g e m e i n e G e n e r a l i s i e r u n g

m i t e n t s p r e c h e n d b S s a r t i g e m V e r l a u f b e v o r z u g t i m E r w a e h s e n e n a l t e r g a n z aus -

g e s p r o c h e n WehrmachtsanqehSrige, u n d z w a r s o w o h l i m F e l d e w i e i n d e r H e i m a t .

7. D i e y o n v. B E m u ~ G z u r B e k ~ m p f u n g d e r T u b e r k u l o s e g e f o r d e r t e Ver- meidung d e r In]ektion e r f o l g t n o c h i m m e r n i c h t i n d e m l e i c h t d u r c h f f i h r b a r e n

U m f a n g . D ie s g i l t i n s b e s o n d e r e y o n 4 e r b o v i n e n I n f e k t i o n .

8. D ie Tuberkuloseschutzimp/ung, d i e v . BEHRINO e r s t m a l s b e i m R i n d e d u r c h -

f i i h r t e , z u g l e i c h a l s V o r a r b e i t f i i r d i e S c h u t z i m p f u n g b e i m M e n s c h e n , i s t n i c h t

a u f d a s n e u g e b o r e n e u n d ~ l t e r e K i n d i n g e f i i h r d e n d e r U m g e b u n g z u b e s c h r ~ n k e n ,

s o n d e r n m i t R f i cks i ch~ a u f d ie obe l i e r 6 r t e r t e G e f a h r s p i i t e r : E r s t i n f e k t i o n e n i i b e r a l l

d a a u s z u f i i h r e n , wo j u g e n d l i c h e E r w a e h s e n e a u f e n g e m R a u m i n g r 6 B e r e r Z a h l

u n t e r g e b r a c h t s i n d . D i e w i r k u n g s v o l l s t e n E r g e b n i s s e l i e g e n z u r g e i t y o n d e m

V e r f a h r e n n a c h C ~ M E T T E v o r . V o r d e r I m p f u n g s i n d g e n a u e T u b e r k u l i n :

p r f i f u n g e n e r f o r d e r l i c h .

Literatur. 1 Bm~RI~G, V.: Tuberkulosebek~mpfung, Vor t rag gehal ten auf der 75. Vers. yon l~atur .

forschern u. ~ rz ten . Kassel 1903. - - Beitr . exper. Ther . 1904, H. 8. - - Beitr . Klin. Tbk. 3 (1904). - - ~ LARGE, B.: Tgg dtseh. Tuberkulose-Ges., Harzburg 1932. ~ a ROSSLE: Beitr . Klin. Tbk. 96 (1941). ~ 4 S ~ o ~ u. RED~KE~: Prakt isches Lehrbuch der K inde r tube r - kulose. Leipzig 1926. - - ~ FLi)GOv.: Beitr . Kiln. Tbk. 3 (1904). - - a N~.UF~.LD: Tgg dtsch. Tuberkulose-Ges. Harzburg 1932. - - 7 0RTH: Berl. klin. Wschr. 1904, Nr 11--13. ~ s NAE- O~LI: Virchows Arch. 160 ( 1 9 0 0 ) . - Kongr. inn, Med. 1907. - - 9 Uv.~LI~OE~ u. BLA~o~.Y- Beitr . Klin. Tbk. 90 (1938). - - 10 H~BUI~(~]~R U. MONTI: Miineh. med. Wschr. 1909, Nr 9. - - ~x DIETRm~: Med. Klin. 1937 II, 1637. - -12 LOTZ: 1Ked. Kiln. 1938, Nr 33. ~ xa G r E ~ : S u. W m S S ~ A ~ : Wien. klin. Wsehr. 1918, Nr 3. - - xa Rs~ss siehe V ~ T ~ . ~ : Z. Kinderhk . 62 (1940). - - ~ T~ma siehe V I ~ E ~ : g. Kinderhk . 62 (1940). - - x* 0PITZ: Kinderarz t i . Prax. 11, H. 1 (1940). - - x~ BRiiO~ER: Kinderi~rztl. Prax. 14, H. 12 (1943). - - ~ s Bv.rrzK~.: Berl. klin. Wschr. 1921, Nr 32. ~ ~a BVXrZKE: Handbueh d e r /irztlichen E r f a h r u n g e n . im Weltkriege, Bd. 8. - - 20 HEI1KBECK: Meal. Klin. 1933, l~r 52, siehe auch ScK~I , . - - 21 SCHEE~.: In te rna t . Tuberkulosekongr. Lissabon 1937. ~ z~ M~L~ROS U. H~.DV~. : Tuber- kulose Bib l io thek ~Nr 68. 1938. - - ~a REDEKER: In te rna t . Tuberkulosekongr. L issabon 1937. - - ~ S T X ~ L V . ~ : Dtsch. reed. Wsehr. 1944, 470. ~ z~ U~LII~OER: Sehweiz. reed. Wschr. 1942, 701; 1943, 769. - - ~e H~I~B~C~K: Siehe M ~ R O S u. H~DVXLL. - - 27 L ~ T ~ : Sehweiz. med. W s c h r . 1942; /qr 6/7. ~ zs G~EsV.: Dtseh. med. Wsehr. 1944, 465. - - ~ R]~D~KER: Z. Tbk. 81 (1939). - - a0 F~LK: Beitr . Klin. Tbk. 59 ( 1 9 2 4 ) . - ~ l~a6Lm~: Aeta paediat r . (Sehwed.) 7 (1918). - - a2 SCHR6DS~: Erg. Tbk.forseh. 8. - - aa S c ~ i i ~ u. KLV.~SCH~D~: Arb. Reiehsgesdh.amt 69 (1935). ~ a~ S C H 0 ~ A ~ : Virehows Arch. 260 (1926). - - aa B]~SSA~Y: IX. J(rztekonferenz dtsch. Vereinigung f, S~ug- lings- u. Kieinkindersehutz in Wien ] 940. ~ ae CXMER~R: Beitr . Klin. Tbk. 97 (1942). ~ C ~ L ~ r ~ : Med. Klin. 1945, l~r 29. - - as V~.T~E~: Med. Wel t 1943, Nr 42/43. - - a~ L~_~OE, B. : IX. :4rztekonferenz dtsch. Vereinigung f. S~uglings- u. Kleinkinderschutz . a0 G R n ~ r l ~ : X L Konferenz in te rna t . Vereinigung z. Bek/impfung der Tuberkulose. - - a~ W~LLOI~E~: Archiv Kinderhk. 122 (1941). - - a~ B ~ A ~ R : Fragen der Tuberkulosebe- k~mpfung. Verbandstag d. Verbandes dtseh. Landesvers icherungsanst . 1926. - - ~a TiiRK:

D t s e h . Tuberkulosebl. 1944, H. 2. - - a~ KLV, I~SCH~U~: Beitr . Kiln. Tbk. 98 (1942). - - ~ KL~I~SCH~IDT: Z. ~rztl. For tbi ld . 1931, lqr 4 unii B~HR~(~ zum Ged~ehtnis . Bruno Schultz Verlag Berl in-Grunewald 1940. a* WVR~: I n : Die Tuberkulose, Bd. 1. Leipzig: Georg Thieme 1943.