SchwerpunktDie „Depressions-Monito-ring-Liste (DeMoL)“ mitintegriertem PHQ-D –Rationale und Entwicklungeines Instrumentsfür das hausärztlicheCase Management bei DepressionJochen Gensichen1, Monika Peitz1, Marion Torge1, Jutta Mosig-Frey1,Heike Wendt-Hermainski1, Thomas Rosemann2, Ferdinand M. Gerlach1

und Bernd Löwe3

1 Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main2 Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung,

Universitätsklinikum Heidelberg3 Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin,

Universitätsklinikum Heidelberg

ZusammenfassungHintergrund: Strukturiertes und regelmä-ßiges Monitoring bzw. Case Managementunterstützt die Behandlungskontinuität fürPatienten mit Depression in der hausärzt-lichen Praxis. Fragebögen mit stratifiziertenHandlungsanweisungen sind zentrale In-strumente. Fragen sollen sich an der Be-handlungsrelevanz in der hausärztlichen Si-tuation orientieren; klinische Parameter reli-abel, valide und rechtzeitig erfassen. Strati-fizierte Informationsweitergaben an denHausarzt sollten durchführungsobjektivsein, um die patientenbezogene Kommuni-kation im Praxisteam zu sichern. Methode:Entwicklung eines Erstentwurfs für ein In-strument auf der Grundlage evidenzbasier-ter Leitlinien, Prätest durch Experten, Praxis-test durch Anwender. Ergebnis: Die vorge-stellte Depressions-Monitoring-Liste mit in-tegriertem PHQ-D für die Befragung von Pa-tienten mit Depression durch Praxismitar-beiter erhebt 1) den „klinischen Befund“, 2)die „Patientenadherence“ und steuert 3)über ein „Ampelschema“ den praxisinter-nen Informationsfluss. Das Instrument wirdvon den Anwendern (Arzt und Arzthelferin)

als praktikabel und relevant für die haus-ärztliche Patientenbetreuung bewertet. Diegewonnenen Erfahrungen können auch fürdie Behandlung anderer chronischer Erkran-kungen genutzt werden.

Sachwörter: Chronische Krankheiten –Depression – Case Management – DiseaseManagement – Allgemeinmedizin

The “Depression Moni-toring List” (DeMoL) withintegrated PHQ-D – Ra-tionale and design of atool for the case manage-ment for depression inprimary care

SummaryBackground: Structured and regularmonitoring and/or case management sup-port treatment continuity of patients with

depression in primary care. Central toolsare questionnaires with stratified operatinginstructions. Questions should be gearedtowards treatment relevance in primarycare and identify clinical parameters in areliable and valid manner and in due time.Stratified information transfer to the gener-al practitioner should be objective to en-sure patient-related communication in thepractice team. Method: Development of adraft tool based on evidence-based guide-lines, peer-reviewed pre-test, practice testamong users. Result: The DepressionMonitoring List (DeMoL) with integratedPHQ-D for interviews with depressive pa-tients to be conducted by practice assis-tants assesses 1.) ‘clinical diagnosis’ and2.) ‘patient adherence’ and 3.) governs theinformation flow in the practice via a ‘robotscheme’. Users (doctors and practice assis-tants) evaluated the tool as practicable andrelevant for patient care in family practices.Experiences gained can also be used forthe treatment of other chronic diseases.

Key words: chronic illness – mentalhealth – depression – case management –disease management – family practice

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Hintergrund und Rationale

Die depressive Störung ist die häufigstepsychische Erkrankung bei Erwachse-nen. So nimmt seit Jahren die Häufig-keit der depressiven Störung als Ursa-che von Arbeitsunfähigkeit in Deutsch-land zu [1]. Die Patientenversorgungerfolgt in erster Linie ambulant, wobeidie Mehrheit der Patienten allgemein-medizinisch versorgt wird [2]. Ein Kern-problem in der medizinischen Versor-gung ist – neben der Diagnosesiche-rung – ein diskontinuierlicher und un-koordinierter Behandlungsverlauf [3].Bei solchen Versorgungsproblemengreifen innovative Versorgungsformenauf der Grundlage des „Chronic Care-Modells“ [4] (Gerlach et al. und Gensi-chen et al. in diesem Heft). Demnachkönnen „aktivierte“ Patienten und„vorausschauende“ Praxisteams diegesundheitlichen Ergebnisse der Pa-tienten nur gemeinsam verbessern.„Case Management“ ist dabei ein An-satz auch für die hausärztliche Praxis.Mittels eines strukturierten und regel-mäßigen Monitorings sichert es dieKontinuität der medizinischen Behand-lung. Verschlechterungen der Patien-tensituation sollen so frühzeitig er-kannt bzw. verhindert werden [5]. In ei-ner Metaanalyse zu den Effekten vonCase Management für Patienten mitMajor Depression wurden moderate Ef-fekte auf die Symptomentwicklung unddie Therapietreue nachgewiesen [6].Derzeit werden die Effekte in hessi-schen Hausarztpraxen untersucht(www.PRoMPT-Projekt.de) [7]. Hiernimmt eine geschulte Arzthelferin re-gelmäßig telefonischen Kontakt zumPatienten auf und erfragt den aktuellenZustand. Aufgrund eines Kurzberichtesvon ihr kann der Hausarzt die notwen-digen therapeutischen Maßnahmenveranlassen. Schließlich erhält die Arzt-helferin wiederum ein aktuelles Feed-back vom Arzt. Dieses Zusammenwir-ken nennen wir „Case Management-Kreislauf“.Innerhalb eines solchen Konzepts sindFragebögen mit gekoppelten Hand-lungsanweisungen als zentrale Arbeits-instrumente anzusehen. In der haus-ärztlichen Praxis sind unserer Ansichtnach hierfür besondere Anforderungen

an ein entsprechendes Instrument zustellen:

1) Die Auswahl der Fragen soll sich ander Behandlungsrelevanz für diehausärztliche Situation orientieren[8].

2) Die genaue und ausreichend ände-rungssensitive Erfassung klinischerParameter soll eine klinisch auffälli-ge Entwicklung reliabel in einemStadium erfassen, in dem noch dasgesamte Spektrum der hausärzt-lichen Interventionen wirksam wer-den kann [9]. Instrumente, deren Pa-rameter auf der Grundlage von Dia-gnosen bei Krankenhauseinweisun-gen beruhen, setzen in der Primär-versorgung in der Regel zu spät ein.

3) Mit einer kontinuierlichen und re-gelmäßigen Beobachtung der Pa-tientensituation (Follow-up) soll deraktuelle Befund bzw. Entwicklun-gen valide abgebildet werden [10,11]. Dies entspricht auch einempsychotherapeutischen Grundprin-zip, demnach kann die Behandlungdurch ständigen Informationsge-winn optimiert werden [12].

4) Erst die sichere Anwendung des In-strumentes durch geschulte Praxis-mitarbeiter (Durchführungsobjekti-vität) erlaubt das Delegieren annichtärztliche Mitarbeiter [13]. DieVerknüpfung der aktuellen Ergeb-nisse zur Patientensituation mit ei-ner nach Dringlichkeit stratifiziertenInformation des Hausarztes soll ei-ne verantwortliche Befunderhebungdurch nichtärztliche Praxismitarbei-ter, z. B. Arzthelferinnen, ermög-lichen. Die Cutpoints für die Dring-lichkeit relevanter Befunde sind ander klinischen Gefahr für den Pa-tienten zu orientieren.

5) Das Instrument sollte die patienten-bezogene Kommunikation im Pra-xisteam zuverlässig über ein Feed-back-System zwischen den Akteu-ren strukturieren („Case Manage-ment-Kreislauf“), um einer weiterenFragmentierung der Behandlungvorzubeugen [14].

Im folgenden stellen wir die Entwick-lung eines Instrumentes vor, das diesenpraxisrelevanten Anforderungen ge-recht werden soll.

Die Entwicklung der„Depressions-Monitoring-Liste“ mit integriertemPHQ-D

Methode

Das Instrument wurde in drei metho-disch unterschiedlichen Schritten ent-wickelt:1. Erstentwurf: Auf der Grundlage ei-

ner Literaturrecherche zu evidenz-basierten Leitlinien der Depres-sionsbehandlung [15] wurden voneinem interdisziplinären Team (All-gemeinmedizin, Psychiatrie, Psycho-logie, Sozialpädagogik, Arzthelferin)relevante Items für einen Erstent-wurf identifiziert.

2. Peer Review durch Experten: EineExpertenbefragung von 7 erfahre-nen Arzthelferinnen aus verschiede-nen Praxen analysierte die Praktika-bilität des Instrumentes. Die soüberarbeiteten Entwürfe flossen indas Anwendungstraining ein.

3. Praxistests: Im Rahmen einer Mach-barkeitsprüfung wurde das Instru-ment in 8 zufällig bestimmten Haus-arztpraxen zum Case Managementbei 64 Patienten mit Major Depres-sion eingesetzt. Die Arzthelferinnenwurden zuvor in einer interaktivenFortbildung zum Instrument ge-schult, u. a. zu Grundlagen der Ge-sprächsführung und zur Durchfüh-rung von Probeinterviews (Schu-lungsmodul ca. 4 h), sowie mit ei-nem begleitenden Handbuch aus-gestattet. Eine anschließende Befra-gung der Ärzte und Arzthelferinnenzur Praktikabilität in der Hausarzt-praxis wurde qualitativ ausgewer-tet.

Ergebnis

Die „Depressions-Monitoring-Liste“mit integriertem PHQ-D ist ein Instru-ment, das drei Bereiche erfasst. Der er-ste entspricht dem Depressionsmoduldes validierten „Patient Health Ques-tionnaire (PHQ)“ [16] und dient der si-cheren Symptomerfassung („klinischerBefund“), daran schließt sich ein Inter-view zur „Adherence/Therapietreue“an. Ein sogenanntes „Ampelschema“

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steuert den Informationsfluss zum Arztbzw. strukturiert die patientenbezoge-ne Praxiskommunikation.

Der „klinische Befund“

Die Fragen 1 bis 9 des DeMoL mit in-tegriertem PHQ-D sind dem Depres-sionsmodul des „Gesundheitsfragebo-gens für Patienten (PHQ-D)“ entnom-men [17]. Dieser Fragebogen wurdeherangezogen, weil er in Kombinationmit dem ärztlichen Gespräch eine vali-de Depressionsdiagnostik ermöglicht[18]. Die Fragen beziehen sich auf dievergangenen zwei Wochen und werdenvom Patienten 4-stufig von „überhauptnicht“ bis „beinahe jeden Tag“ einge-stuft. Mit einer Sensitivität von 83%und einer Spezifität von 90% weist erausgezeichnete testdiagnostische Wer-te auf [19]. Über Summenwerte könnenSchweregrade der Depression abgebil-det werden und als Grundlage einerVerlaufsbeobachtung dienen. Eine sehrgute Änderungssensitivität des Instru-ments bei Verwendung des Summen-wertes wurde in mehreren unabhängi-gen Stichproben nachgewiesen [20,21]. Der Fragebogen ist in seinerdeutschsprachigen Fassung auch imhausärztlichen Setting validiert [17].Das Depressionsmodul des PHQ-D– aufgrund seiner 9 Items auch alsPHQ-9 bezeichnet – ist auch als Tele-foninterview validiert [22, 23]. Als Be-standteil des DeMoL wird er von ge-schulten Arzthelferinnen genutzt. EinVorteil gegenüber anderen Depres-sionsfragebögen besteht in der ökono-mischen Durchführung. So hat der„Fragebogen zur Depressionsdiagnos-tik“ [24] 18 Items, die „AllgemeineDepressionsskala“ [25], die ebenfallsfür Screening-Zwecke entwickelt wur-den, weist 20 Items auf. Der WHO(Fünf)-Fragebogen zum Wohlbefinden(Version 1998) umfasst lediglich 5Items, die auf einer 6-stufigen Skala be-antwortet werden. Dieser Fragebogenist validiert für die Aufdeckung irgend-einer psychischen Erkrankung (be-sonders bei Älteren), nicht jedoch spe-ziell für depressive Erkrankungen [18].Im folgenden wird die Bedeutung derPHQ-D-Fragen und weiterer Items fürdie kontinuierliche Betreuung von Pa-

tienten mit Depression durch die Haus-arztpraxis bzw. für die DeMoL erläutert.

Item 1: Wenig Interesse oderFreude an Ihren TätigkeitenDies ist eines der Hauptsymptome derDepression. Auch wenn der Betroffenenicht darüber klagt, werden Außenste-hende einen Rückzug beschreiben. Pa-tienten sind nur schwer zu Aktivitätenzu motivieren, was unmittelbar be-handlungsrelevant ist.

Item 2: Niedergeschlagenheit,Schwermut oder Hoffnungslosig-keitDieser Zustand ist häufig an nonverba-len Signalen (u. a. Mimik und Prosodie)zu erkennen. Tagesschwankungen be-deuten in den meisten Fällen, dass dieStimmung morgens nach dem Erwa-chen besonders schlecht ist [26]. De-pressive in der Allgemeinarztpraxis be-richten seltener direkt dieses Symptom,so dass die gezielte Nachfrage sinnvollist [27].

Item 3: Schlafschwierigkeitenoder vermehrter SchlafÜber dieses Problem klagt der Großteilder Patienten. Möglich ist eine Ein-schlaf- oder Durchschlafstörung odervorzeitiges Erwachen (Früherwachen).Letzteres ist oft mit Grübeleien verbun-den. Eher selten ist vermehrter Schlaf.Insbesondere zu Beginn der Erkran-kung sollte der Hausarzt darauf achten,da Schlafstörungen hier gehäuft auftre-ten.

Item 4: Müdigkeit oder Gefühl,keine Energie zu habenDie Alltagsaktivitäten können sehr re-duziert sein, im Extremfall ist die Selbst-versorgung gefährdet. Dieses Symptomscheint auch für Patienten, die zugleichan einer chronischen körperlichen Er-krankung leiden, ein valides Zeichen zusein [28]. Dabei spielen chronische Er-krankungen in bis zu 80% aller haus-ärztlichen Beratungen eine Rolle [29].

Item 5: Verminderter Appetitoder übermäßiges Bedürfnis zuessenCa. 70% der Patienten erfahren wäh-rend der depressiven Episode einen er-

heblichen Appetitmangel, manche Pa-tienten beschreiben das Essen als ge-schmacksarm [30]. Seltener ist ein ver-mehrter Appetit und eine Gewichtszu-nahme. Auch die Nebenwirkungen ei-ner antidepressiven Medikation kön-nen sich hier kritisch auswirken [31].

Item 6: Schlechte Meinung vonsich selbst (Gefühl der Wertlosig-keit)Eigene Fähigkeiten werden unter-schätzt. Schuldgefühle zeigen sich auchals Reaktionen auf vermeintliche Fehleroder als nicht gerechtfertigte Verant-wortungsübernahme für negative Er-eignisse. Umfassende Kenntnisse zudiesen lebensweltlichen Zusammen-hängen des Patienten sind für dashausarztärztliche Handeln konstituie-rend und können genutzt werden [32].

Item 7: Konzentrationsschwierig-keitenDieses Problem macht sich u. a. bei All-tagsaktivitäten wie Zeitungslesen be-merkbar. In der ärztlichen Behand-lungssituation kann es dem Patientenschwer fallen, den Ausführungen zu fol-gen. Bei Patienten höheren Alters kannmanchmal der Eindruck entstehen,dass sie an einer Demenz leiden.

Item 8: Verlangsamung in Be-wegung und Sprache oder Ruhe-losigkeit (psychomotorischeGehemmtheit oder Agitiertheit)Gespräche gestalten sich mühsam, dasie verzögert und stockend Fragen be-antworten, die Sprechmenge ist insge-samt verringert (Redearmut). Dies kanndiagnostische und therapeutische Ge-spräche erschweren und auch eine Be-lastung für die Angehörigen darstellen.Veränderungen können hier unter Um-ständen gut in der Fremdwahrnehmungbeobachtet werden.

Item 9: Gedanken an den TodBei vollendeten Suiziden sind mit 50%die Depressionen die häufigste Ursache[32], eine starke Suizidgefahr bestehtoft noch bei abklingenden Depressio-nen. Eine Untersuchung an Hausarztpa-tienten erbrachte, dass vor allem Patien-ten mit mittlerer und schwerer Depres-sion Suizidversuche unternehmen [33].

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Abb. 1. Die „Depressions-Monitoring-Liste“ mit integriertem PHQ-D ( = rot; = orange; = gelb; = grün)

Fragen 1–9: Depressionsmodul des PHQ-D ©2002 Pfizer GmbH; Übersetz./Validierung: Löwe, Zipfel, Herzog; Original: Spitzer, Kroenke,Williams 1999Fragen 10–15 u.Ampelschema: DeMoL ©2006 Gensichen,Torge, Peitz, Mosig Frey, Universität Frankfurt a. M.

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Abb. 1. (Fortsetzung).

Fragen 1–9: Depressionsmodul des PHQ-D ©2002 Pfizer GmbH; Übersetz./Validierung: Löwe, Zipfel, Herzog; Original: Spitzer, Kroenke,Williams 1999Fragen 10–15 u.Ampelschema: DeMoL ©2006 Gensichen,Torge, Peitz, Mosig Frey, Universität Frankfurt a. M.

Die „Adherence/Therapie-treue“

Im zweiten Bereich des Instrumentswerden zusätzliche behandlungsrele-vante Informationen in einem Interviewerhoben.

Item 10: MedikamenteneinnahmeUnregelmäßige Medikamenteneinnah-me oder vorzeitige Therapiebeendigungsind ein häufiges Problem in der De-pressionsbehandlung: 52% der Stu-dienpatienten setzten die verordnetenTCAs oder SSRIs innerhalb von 12 Wo-chen ab [34]. Unerwünschte Neben-wirkungen oder Informationsdefizitehinsichtlich der Erkrankung und derWirkungsweise der Psychopharmakasind häufig Gründe für die Noncompli-ance.

Item 11: ZielvereinbarungIn der Psychotherapie der Depressionhat sich die Aktivitätsförderung als einwirksames Behandlungselement erwie-sen [35]. Dabei werden u. a. mit demPatienten Aktivitäten zusammenge-stellt, die helfen, das Rückzugsverhal-ten zu reduzieren [36]. Die Frage im In-strument nimmt Bezug auf die als The-rapieziel vereinbarte Aktivität.

Die Praxiskommunikation

Item 12: Zusatzinformationenzur Weitergabe an den ArztHier gibt eine offene Frage als Ergän-zung zu den geschlossenen Fragen dieMöglichkeit, Wünsche an die Praxisoder Probleme, die bislang nicht erfasstwerden konnten, zu äußern. Diese Fra-ge knüpft somit besonders an die be-stehende Arzt-Patienten-Beziehung an.

Item 13: Persönliche Ein-schätzung der Case ManagerinDie persönliche Einschätzung der inkommunikativen Kompetenzen ge-schulten Case Managerin soll hier mög-liche Diskrepanzen zwischen verbal ge-äußerten Aussagen und dem Eindruckim Gesamtverhalten des Patienten er-fassen.

Item 14: Terminplanung mit dem Pa-tienten und Item 15: Informationen

des Arztes an die Case Managerin. Hierwird der „Case Management-Kreis-lauf“ geschlossen: Der Arzt teilt der Ca-se Managerin etwaige Behandlungsän-derungen mit. Der Fragebogen wirdvon beiden unterzeichnet.

Im DeMoL mit integriertem PHQ-Dsteuert ein handlungsorientiertes soge-nanntes „Ampelschema“ den Informa-tionsfluss zum Hausarzt. Hierbei wirdjeder Antwort eine klinische Gefahrein-schätzung zugeordnet – ähnlich denErfahrungen aus der Asthmapatienten-schulung (www.patientenleitlinien.de).Analog der Verkehrsampel wird hoheGefahr mit einem dringlichen Arztkon-takt (rot) und geringe Gefahr mit einemnicht dringlichen Arztkontakt (grün)verknüpft. Die Ampel bietet eine guteoptische Orientierung, ist eindeutig inihrer Strukturierung, als Gefahrenregu-lation weithin etabliert und damit allenAkteuren vertraut (siehe Textbox undAbb. 1). Das Ampelschema weicht vomAuswertungsalgorithmus des Original-PHQ-D insofern ab, als im DeMol einigeSymptome früher dem Hausarzt als auf-fällig gemeldet werden. Wenn der Pa-tient bei Beantwortung der Frage nachTodesgedanken bzw. Suizidalität an-gibt, dass er Todeswünsche oder Suizid-phantasien „an einzelnen Tagen“ oderhäufiger hat, gilt dies aber bereits alsauffällig, und der behandelnde Arztmuss eine sorgfältige Abklärung derSuizidalität ohne Zeitverzögerungdurchführen.

Experten-Peer Review (Arzthelferinnen-Befragung):Von sieben vorab befragtenArzthelferinnen wurde u. a. die Be-fürchtung geäußert, dass vor allem dieFrage nach der Verlangsamung (Item 8)für die Patienten nicht verständlich seinkönnte. Weiterhin hatten die Arzthelfe-rinnen Bedenken, eine mögliche Suizi-dalität anzusprechen (Item 9), da siebefürchteten, damit die Patienten erstauf den Gedanken zu bringen. Sie ver-muteten, dass die Patienten nicht vonihnen auf das im ärztlichen Gesprächvereinbarte Ziel (Item 11) angespro-chen werden wollten. Bei sechs der sie-ben befragten Arzthelferinnen löste derFragebogen insgesamt Zustimmungaus.

Praxistest: Bezüglich der Kommunika-tion mit dem Patienten gaben siebender acht befragten Case Manager an,dass alle Patienten die Fragen gut ver-standen hätten und die Fragen eindeu-tig beantworteten. Das Ampelschemasei eindeutig. Die Dauer des Telefonatsschwankte von 5 bis 30 Minuten (ab-hängig von Patientenmerkmalen). Dievon den Expertinnen erwartete und inder Literatur genannte Schwierigkeit,die Suizidalität anzusprechen, hat sichim Praxistest nicht bestätigt. In einemFall konnte vom Hausarzt die Kranken-hauseinweisung eingeleitet werden.Die Informationsweitergabe an denArzt konnte in fast allen Fällen in dervorhergesehenen Art und Weise umge-setzt werden, der umgekehrte Informa-tionsfluss funktionierte immer. Weiter-

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Das Ampelschema im DeMoLRot – Es besteht eine bedrohliche Ge-fahrensituation. Der Patient muss sofortmit dem Arzt verbunden werden, da dieunmittelbare ärztliche Abklärung erforder-lich ist. Der Arzt entscheidet, ob das Inter-view weitergeführt werden kann. DieseKategorie wurde im DeMoL mit integrier-tem PHQ-D nur für die Beantwortung ei-ner möglichen Suizidalität mit „beinahejeden Tag“ vergeben.Orange – Es besteht eine starke Auffäl-ligkeit. Die Informationen sollten unver-züglich an den Arzt persönlich weiterge-geben werden, also z. B. wenn er dasnächste Mal das Sprechzimmer verlässt. Erentscheidet dann über das weitere Vorge-hen, z. B. das Vorziehen eines Sprechstun-dentermins. Diese Kategorie wurde für diehöchste Symptomausprägung bei fast al-len depressionsbezogenen Fragen ver-wendet. Bei Todesgedanken/Suizidalitätwurden diese schon ab „an einzelnen Ta-gen“ eingestuft, da auch hier eine ärztli-che Abklärung dringlich ist.Gelb – Es besteht eine deutliche Auffäl-ligkeit, d. h. eine Belastung „an einzel-nen“ oder „an mehr als der Hälfte der Ta-ge“. Nach dem Telefonat mit dem Patien-ten sollte der Arzt angesprochen und überdas Telefonat informiert werden.Grün – Der Befund ist unauffällig, dieSituation ist stabil, d.h. das Symptom istüberhaupt nicht oder „nur an einzelnenTagen“ vorhanden. Der Fragebogen kanndem Arzt ins Postfach oder in die Post-mappe gelegt werden. Hier besteht keinakuter Handlungsbedarf.

hin wurden „lebensweltliche“ Zusatz-informationen gewonnen (Scheidung,Trennung, geplanter Umzug). Bezüglichder Integration in den Praxisablaufwurden von sechs Case Managern undvier Ärzten zeitweilige Zeit- und Raum-probleme angegeben. Die Gesamtbe-wertung auf einer 6-stufigen Skala ent-sprechend der Schulnoten ergab beiden befragten Case Managern einenMittelwert von 1,9 und bei den Ärztenvon 1,8. Das Ampelschema wurde vonallen Befragten als nützlich für die Pa-tientenbehandlung bewertet. Die Fra-gen zu den Hauptsymptomen der De-pression, zur Suizidalität, zur Zielverein-barung und zur Medikamenteneinnah-me wurden von den Hausärzten als be-sonders hilfreich empfunden. Die zeit-nahe und eindeutige Informationsüber-mittlung („Case Management-Kreis-lauf“) funktionierte in allen Praxis-teams.

Diskussion

Mit dem DeMoL mit integriertem PHQ-D soll sich die Hausarztpraxis auf diebesonderen Herausforderungen bei derBehandlung von chronischen Erkran-kungen besser vorbereiten können.Die methodische Entwicklung des In-strumentes unterliegt u. a. folgendenBeschränkungen: Manche Patientenmit affektiven Störungen sind zeitweisenicht in der Lage, valide Selbstauskünf-te zu geben. Dies wird in Diskrepanzenzwischen Selbst- und Fremdwahrneh-mungen deutlich [37]. Das vorgestellteInstrument wurde noch nicht mit einerface-to-face-Anwendung verglichen.Bezüglich dieser Vergleichbarkeit ist beianderen Depressionsinstrumenten eineähnliche Validität belegt worden [38].Auch bezüglich der Itemselektion kanndiskutiert werden, ob die Abfrage derPsychotherapie-Compliance oder vonItems bezüglich komorbider Erkrankun-gen aufgenommen werden sollte. DasAmpelschema in der DeMoL weichtvom Diagnose-Algorithmus des PHQ-Dab – obwohl sie damit auf wichtige In-formationen für den behandelndenHausarzt verzichtet. Innerhalb der De-MoL dient es nicht der Diagnosestel-lung, sondern der handlungsorientier-

ten Gefahreinschätzung durch die Arzt-helferin bei bereits diagnostizierten Pa-tienten. Ein Gesamtpunktwert für diePHQ-D-Fragen für die Schwere der de-pressiven Symptomatik oder ein Algo-rithmus für die Diagnose von depressi-ven Störungen ist im DeMoL nicht vor-gesehen. Ggf. muss das Ampelschemamodifiziert werden, wenn durch relativscharfe Cutpoints möglicherweise un-nötige ärztliche Kontakte induziert wer-den könnten. Ob die „Depressions-Mo-nitoring-Liste“ mit integriertem PHQ-Deine ebenso gute Änderungssensitivitätwie der Original-PHQ-D [20, 21] auf-weist, sollte ebenfalls in Folgestudienuntersucht werden.Die Zieldiagnose des Instrumentes be-schränkt sich auf Major Depression undandere depressive Störungen, obwohlin der hausärztlichen Versorgung auchandere psychische Syndrome (z. B. dieAngststörungen) einen hohen Stellen-wert haben [39]. Das Instrument dientdem kontinuierlichen Monitoring einerchronischen Erkrankung. Im DeMoL mitintegriertem PHQ-D kommen u. a. stan-dardisierte und geschlossene Fragenzum Einsatz, die auf der Depressions-definition des DSM IV beruhen, alsoletztendlich nur einzelne Symptome ei-nes komplexen und vielgestaltigen Er-krankungsbilds erfragen. Im Sinne derverantwortlichen Delegation soll sichdie DeMoL mit integriertem PHQ-D aufdie spezifisch deskriptiven Kriterien derMajor Depression beschränken und so-mit der Case Managerin keine überfor-dernden psychodiagnostischen Aufga-ben zumuten. Letztlich bleibt der be-handelnde Arzt für alle Aspekte der De-pressionsdiagnose und -behandlungverantwortlich.

Perspektiven

Ein Hauptziel von Forschung im haus-ärztlichen Sektor muss letztlich die Prü-fung und Einführung von praktikablenLösungen für die Krankenversorgungsein. Die Behandlung von chronischenErkrankungen ist im wesentlichendurch die Besonderheiten der jeweili-gen Erkrankung bestimmt, dennochkönnen übergreifende Behandlungs-prinzipien für die Versorgung von Pa-

tienten mit chronischen Erkrankungenbeschrieben werden, z. B. das systema-tische Follow-up im Behandlungsver-lauf durch Case Management. Eine ef-fektive Nutzung von Case Manage-ment in der Hausarztpraxis gelingt nur,wenn es sich realistisch in die alltäg-lichen Praxisabläufe integriert. Die er-sten Erfahrungen mit der DeMoL mit in-tegriertem PHQ-D innerhalb desPRoMPT-Projektes mit über 300 Patien-ten sind hinsichtlich klinischer Relevanzund Praktikabilität vielversprechend.Die bei der Entwicklung gewonnenenErfahrungen können teilweise auch fürdie Behandlung weiterer chronischerErkrankungen genutzt werden. Derzei-tig sind weitere Monitoring-Instrumen-te für die Hausarztpraxis in Entwick-lung.

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Korrespondenzadresse:Dr. med. Dipl.-Päd. Jochen Gensichen, MPH Institut für AllgemeinmedizinJohann Wolfgang Goethe-UniversitätArbeitsbereich Chronic Care undVersorgungsforschungTheodor-Stern-Kai 7D-60590 Frankfurt am MainTel.: ++49-(0)69-6301-83882Fax: ++49-(0)69-6301-6428E-Mail: gensichen@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.deHomepage:www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de undwww.prompt-projekt.de

Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2006) 100; 375–382http://www.elsevier.de/zaefq382 ZaeFQ