Die distale Radiuskorrekturosteotomie Indikation ... · Radius blockieren. Nach eigener Erfahrung...

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Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Einleitung Die in Fehlstellung verheilte distale Radiusfraktur ist immer noch eine herausfordernde Komplikation. Die daraus resultierenden Beschwerden reichen von Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Kraftver- lust im Bereich des Handgelenks bis zu einem veränder- ten äußeren Erscheinungsbild im Sinne einer Bajonett- stellung und der Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose. Da die Folgen inzwischen hinreichend be- kannt sind, geht die Tendenz zu einer möglichst früh- zeitigen Korrektur. Auch bei Krankheitsbildern wie der Madelung-Deformi- tät und der kongenitalen Deformation im Bereich des distalen Radioulnargelenks kann eine distale Radius- korrektur indiziert sein. Ziel sind hierbei die Schmerzreduktion und die Präven- tion frühzeitiger arthrotischer Veränderungen. Indikationen In Fehlstellung verheilte distale Radiusfraktur Die Verbesserung der präoperativen Diagnostik durch die standardmäßige Anfertigung einer präoperativen Computertomografie (CT), ggf. auch mit 3-D-Rekon- truktion, bei intraartikulären und komplexen distalen Radiusfrakturen hat in den letzten Jahren zu einem bes- seren Verständnis der Frakturmorphologie geführt. Zudem trägt die Weiterentwicklung des Osteosynthe- sematerials mit zahlreichen winkelstabilen Spezialplat- ten passend zur jeweiligen Frakturmorphologie zu einem besseren postoperativen Outcome und zur Ver- meidung von Sekundärdislokationen bei. Früher galt die Devise, bei postoperativer Fehlstellung vor einer Korrekturosteotomie zunächst die vollständi- ge knöcherne Konsolidierung abzuwarten. Heutzutage wartet man nicht mehr bis zur Ausheilung, da man in- zwischen weiß, dass eine möglichst frühzeitige Stel- lungskorrektur zu einer raschen Beschwerdebesserung führt und Folgeschäden im Sinne einer posttraumati- schen Arthrose oder der Ausbildung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) vermieden wer- den können [1, 2]. Merke Eine Stellungskorrektur sollte möglichst frühzeitig erfolgen. Auch ein bestehendes und durch die Fehlstellung un- terhaltenes CRPS bessert sich meistens nach einer Stel- lungskorrektur. Grundsätzlich besteht die Indikation für eine Korrek- turosteotomie bei extraartikulären Frakturen bei einer Ausheilung in Fehlstellung betreffend die dorsopal- mare und die radioulnare Inklination sowie bei einer Radiusverkürzung [3]. Bei intraartikulären Fehlstellun- gen wird die Indikation zudem abhängig von der Aus- bildung einer Stufe im Bereich der Gelenkfläche ge- stellt. Die distale Radiuskorrekturosteotomie Indikation, therapeutisches Vorgehen Roman Wolters, Hermann Krimmer CME-Fortbildung ABKÜRZUNGEN CT Computertomografie CRPS complex regional pain syndrome DRUG distales Radioulnargelenk EPL-Sehne Extensor-pollicis-longus-Sehne FCR-Sehne Flexor-carpi-radialis-Sehne MRT Magnetresonanztomografie VAS visuelle Analogskala Trotz aller Verbesserungen bezüglich der operativen Versorgung distaler Radius- frakturen durch optimierte Osteosynthesematerialien und einem differenzierten Verständnis der Frakturmorphologie ist die in Fehlstellung verheilte distale Radiusfraktur immer noch eine herausfordernde Komplikation. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die verschiedenen Fehlstellungsformen und deren operative Korrekturmöglichkeiten. Wolters Roman et al. Die distale Radiuskorrekturosteotomie Handchirurgie Scan 2018; 07: 141152 141

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EinleitungDie in Fehlstellung verheilte distale Radiusfraktur istimmer noch eine herausfordernde Komplikation. Diedaraus resultierenden Beschwerden reichen vonSchmerzen, Bewegungseinschränkung und Kraftver-lust im Bereich des Handgelenks bis zu einem veränder-ten äußeren Erscheinungsbild im Sinne einer Bajonett-stellung und der Entwicklung einer posttraumatischenArthrose. Da die Folgen inzwischen hinreichend be-kannt sind, geht die Tendenz zu einer möglichst früh-zeitigen Korrektur.

Auch bei Krankheitsbildern wie der Madelung-Deformi-tät und der kongenitalen Deformation im Bereich desdistalen Radioulnargelenks kann eine distale Radius-korrektur indiziert sein.

Ziel sind hierbei die Schmerzreduktion und die Präven-tion frühzeitiger arthrotischer Veränderungen.

IndikationenIn Fehlstellung verheilte distale Radiusfraktur

Die Verbesserung der präoperativen Diagnostik durchdie standardmäßige Anfertigung einer präoperativenComputertomografie (CT), ggf. auch mit 3-D-Rekon-truktion, bei intraartikulären und komplexen distalenRadiusfrakturen hat in den letzten Jahren zu einem bes-seren Verständnis der Frakturmorphologie geführt.

Zudem trägt die Weiterentwicklung des Osteosynthe-sematerials mit zahlreichen winkelstabilen Spezialplat-ten – passend zur jeweiligen Frakturmorphologie – zueinem besseren postoperativen Outcome und zur Ver-meidung von Sekundärdislokationen bei.

Früher galt die Devise, bei postoperativer Fehlstellungvor einer Korrekturosteotomie zunächst die vollständi-ge knöcherne Konsolidierung abzuwarten. Heutzutagewartet man nicht mehr bis zur Ausheilung, da man in-zwischen weiß, dass eine möglichst frühzeitige Stel-lungskorrektur zu einer raschen Beschwerdebesserungführt und Folgeschäden im Sinne einer posttraumati-schen Arthrose oder der Ausbildung eines komplexenregionalen Schmerzsyndroms (CRPS) vermieden wer-den können [1, 2].

MerkeEine Stellungskorrektur sollte möglichst frühzeitigerfolgen.

Auch ein bestehendes und durch die Fehlstellung un-terhaltenes CRPS bessert sich meistens nach einer Stel-lungskorrektur.

Grundsätzlich besteht die Indikation für eine Korrek-turosteotomie bei extraartikulären Frakturen bei einerAusheilung in Fehlstellung betreffend die dorsopal-mare und die radioulnare Inklination sowie bei einerRadiusverkürzung [3]. Bei intraartikulären Fehlstellun-gen wird die Indikation zudem abhängig von der Aus-bildung einer Stufe im Bereich der Gelenkfläche ge-stellt.

Die distale Radiuskorrekturosteotomie –Indikation, therapeutisches VorgehenRoman Wolters, Hermann Krimmer

CME-Fortbildung

ABKÜRZUNGEN

CT ComputertomografieCRPS complex regional pain syndromeDRUG distales RadioulnargelenkEPL-Sehne Extensor-pollicis-longus-SehneFCR-Sehne Flexor-carpi-radialis-SehneMRT MagnetresonanztomografieVAS visuelle Analogskala

Trotz aller Verbesserungen bezüglich der operativen Versorgung distaler Radius-frakturen durch optimierte Osteosynthesematerialien und einem differenziertenVerständnis der Frakturmorphologie ist die in Fehlstellung verheilte distaleRadiusfraktur immer noch eine herausfordernde Komplikation. Dieser Beitraggibt einen Überblick über die verschiedenen Fehlstellungsformen und derenoperative Korrekturmöglichkeiten.

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Zugleich bestehende Fehlstellungen im Bereich desdistalen Radioulnargelenks (DRUG) und ein aus einerRadiusverkürzung resultierendes Ulnaimpaction-Syn-drom verursachen häufig ulnokarpale Schmerzen.

Das radiologische Bild muss jedoch immer in Zusam-menhang mit dem bestehenden klinischen Bild gese-hen werden:▪ Bei jüngeren Patienten stehen präventive Effekte

wie die Vermeidung einer posttraumatischenArthrose neben den klinischen Beschwerden imVordergrund.

▪ Bei älteren Patienten stehen hingegen die Be-schwerden im Vordergrund, sodass bei weitgehen-der Schmerzfreiheit die Indikation zur Korrektur-osteotomie zurückhaltend gestellt werden sollte.

Bei Vorliegen eines CRPS muss eine Fehlstellung radio-logisch ausgeschlossen werden, da diese das Krank-heitsbild verursachen und unterhalten kann.

Nach Feststellung einer entsprechenden klinisch rele-vanten Fehlstellung, sei es nun nach erfolgter osteo-synthetischer Versorgung oder nach konservativerTherapie, sollte die Korrektur möglichst frühzeitig vor-genommen werden (▶Abb. 1).

Posttraumatische Wachstumsstörungen

Bei posttraumatischen Wachstumsstörungen des Ra-dius (▶Abb. 2) resultieren infolge eines frühzeitigenEpiphysenschlusses häufig erhebliche Längendefizite.Aufgrund der Weichteilsituation ist hierbei ein einzeiti-ges Vorgehen nicht sinnvoll. Vorzuziehen ist ein zwei-zeitiges Vorgehen durch eine Distraktionsosteotomie.Nach Erreichen des Längenausgleichs erfolgt ein Ver-fahrenswechsel mit interner winkelstabiler Plattenos-teosynthese. Hierdurch werden eine gute Adaptationder Weichteile gewährleistet und aufwendige Kno-chentransplantationen vermieden (s. a. ▶Abb. 9).

Madelung-Deformität

Bei der Madelung-Deformität (▶Abb.3) handelt es sichum eine Wachstumsstörung des distalen Radius mitPräferenz des weiblichen Geschlechts. Vickers u. Niel-sen [4] konnten nachweisen, dass ursächlich abnormeBandstukturen (Vicker-Ligament) vorliegen, die dasWachstum im Bereich der ulnaren Epiphysenfuge desRadius blockieren. Nach eigener Erfahrung findet sichintraoperativ teilweise auch abnorme Muskulatur, dieunter Überbrückung der palmaren ulnaren Epiphysen-fuge des Radius zum Karpus zieht.

▶Abb. 1 Röntgen des Handgelenks bei einer in Fehlstellung verheiltendistalen Radiusfraktur mit dorsaler Abkippung von 30° und Ulna-Plus-Situation von 2mm. a Röntgenaufnahme p.– a. b Röntgenaufnahmeseitlich.

▶Abb. 2 Röntgen Handgelenk eines 17-jährigen Patienten mit erneutemmassivem Ulnavorschub nach vorausgegangener Korrekturosteotomiemit palmarer Plattenosteosynthese. a Röntgenaufnahme p.-a. b Rönt-genaufnahme seitlich.

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Wird die Erkrankung in einem frühen Stadium diagnos-tiziert, können die abnormen Bandstrukturen reseziertwerden, um die Blockade zu beseitigen. Erfolgt die Di-agnose jedoch erst in einem späteren Stadium, bestehtmeist die typische Fehlstellung mit vermehrter radialerInklination bei gleichzeitiger Abkippung der ulnarenRadiusgelenkfläche nach palmar (s. ▶Abb.3). Darausresultiert eine Proximalisierung des Os lunatum zwi-schen Radius und Ulna bei dorsaler Fehlstellung desUlnakopfs.

Wenn bereits eine wesentliche Fehlstellung vorliegt,besteht die Möglichkeit zur Radiuskorrekturosteoto-mie. Dies führt bei einer Korrektur im jungen Erwach-senenalter meist zu einer deutlichen Besserung der kli-nischen Beschwerden, einer Verbesserung des äußerenErscheinungsbilds und zur Reduktion von sekundärenarthrotischen Veränderungen.

Ist der Patient bei Diagnosestellung jedoch bereits älterals 35–40 Jahre, ist eine Korrekturosteotomie oft nichtmehr sinnvoll aufgrund der langen Adaptation an dieFehlstellung. In solchen Fällen sind dann eher Rettungs-operationen indiziert [5].

Kongenitale Inkongruenz des distalenRadioulnargelenks

Die kongenitale Inkongruenz des DRUG ist meist miteiner Ulna-Minus-Variante mit Deformation der radio-ulnaren Gelenkfläche vergesellschaftet. Dies führtnicht selten zu einem schmerzhaften Impingement,welches sich durch einen positiven Kompressionstestnachweisen lässt. Häufig besteht bei Diagnosestellungnoch keine höhergradige Arthrose.

In der Magnetresonanztomografie (MRT) ist oft einKontrastmittel-Enhancement im Bereich des DRUG alsZeichen der chronischen Reizung nachzuweisen. DieDeformation stellt häufig eine Präarthrose dar, da sieim späteren Verlauf oft zu einer Arthrose im DRUGführt.

MerkeDie kongenitale Inkongruenz des DRUG führt unbe-handelt im Verlauf häufig zu einer Arthrose.

Die Indikation zur Korrekturosteotomie folgt daherneben dem klinischen Effekt durch Schmerzreduktioneinem präventiven Effekt zur Vermeidung der Arthro-seentwicklung.

Klinisch besteht häufig eine Einschränkung der Um-wendbewegungen, oft begleitet durch belastungs-und bewegungsabhängige Beschwerden.

Das Ziel der Korrekturosteotomie beinhaltet die Wie-derherstellung der Neutralstellung mit Korrektur derIncisura ulnaris bei Überlänge des Radius sowie eineDekompression des DRUG zur Druckentlastung, diedurch Reduktion der Spannung der Membrana inter-ossea erreicht wird [6] (▶Abb. 4).

▶Abb. 3 Röntgen des Handgelenks bei Madelung-Deformität. a Rönt-genaufnahme p.– a. b Röntgenaufnahme seitlich.

▶Abb. 4 Röntgen des Handgelenks bei kongenitaler Inkongruenz desDRUG. a Röntgenaufnahme p.– a. b Röntgenaufnahme seitlich.

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DiagnostikDie gewissenhafte klinische Untersuchung mit Doku-mentation des Bewegungsumfangs und die Kraftmes-sung mithilfe eines Dynamometers im Seitenvergleichsind obligatorisch, ebenso wie die Erfassung derSchmerzintensität anhand einer visuellen Analogskala(VAS) oder eines Handgelenk-Scores.

Vor der Planung und Durchführung einer Korrektur-osteotomie muss neben Röntgenbildern in p.– a. undseitlicher Projektion eine aktuelle CT vorliegen. Einekorrekte Analyse der Fehlstellung ist oft erst in der CTmöglich. Stufen im Bereich der Gelenkfläche lassensich erst in der CT zuverlässig beurteilen. Zudem kanneinliegendes Osteosynthesematerial bei den Röntgen-aufnahmen die Sicht auf den Gelenkspalt und evtl. vor-liegende Gelenkstufen verdecken.

Weiterhin muss radiologisch vor Durchführung einerKorrekturosteotomie eine höhergradige Arthrose imBereich des radiokarpalen Gelenkspalts und im Bereichdes DRUG ausgeschlossen werden, da eine fortge-schrittene Arthrose eine Kontraindikation für eine Kor-rekturosteotomie darstellen kann.

MerkeVor Durchführung einer Korrekturosteotomie musseine aktuelle CT vorliegen.

Bei dem Verdacht auf Vorliegen einer angeborenenFehlstellung müssen Röntgenaufnahmen vom gegen-seitigen Handgelenk angefertigt werden.

Bei der Madelung-Deformität sollte ebenfalls das ge-genseitige Handgelenk in 2 Ebenen geröntgt werden,da das Krankheitsbild häufig beidseits vorliegt.

Operatives VorgehenPosttraumatische Fehlstellungen

Extraartikuläre Fehlstellung

Früher erfolgte die Korrekturosteotomie bei dorsalenFehlstellungen über einen dorsalen Zugang und beipalmaren Fehlstellungen über einen palmaren Zugang.

Allerdings gestaltet sich bei einer Korrektur von dorsaleine exakte Einstellung der anatomischen Stellungsver-hältnisse schwierig. Die Arbeitsgruppe von Lanz bevor-zugte daher frühzeitig einen palmaren Zugang mit dis-taler Vormontage der Korrekturplatte [7, 8]. Mit Ent-wicklung der winkelstabilen Implantate mit zweireihi-ger distaler Abstützung setzte sich diese Technik mehr-heitlich durch.

Bei der Technik nach Lanz wird der palmare Zugang zurbesseren Übersicht distal Y-förmig erweitert. Wennkeine wesentliche Verkürzung besteht, erfolgt der Zu-gang, wie bei der distalen Radiusfraktur, zwischen derFlexor-carpi-radialis-(FCR-)Sehne und der A. radialis.

Bei einer Fehlstellung des Radius mit ausgeprägter Ver-kürzung erfolgt der Zugang hingegen radial der A. ra-dialis, um das 1.–3. Strecksehnenfach subperiostal ab-lösen zu können und um eine Blockade der Korrekturdurch Weichteile zu vermeiden.

Grundsätzlich wird das 3. Strecksehnenfach gespalten,um eine sekundäre Ruptur der Extensor-pollicis-lon-gus-(EPL-)Sehne durch scharfe Osteotomiekantenoder Hämatombildung zu vermeiden (▶Abb. 5).

Nach Darstellung der palmaren distalen Radiusflächewird die Korrekturplatte distal mit 3–4 Schrauben vor-montiert. Als erste Schraube wird eine Kortikalis-schraube eingebracht, bei den weiteren winkelstabilenSchrauben wird der Schraubenkopf nicht vollständigeingedreht. Bei einer ausgeprägten dorsalen Abkip-pung müssen die distalen Schrauben ggf. nach proxi-mal vorgebohrt werden, um eine intraartikuläreSchraubenlage zu vermeiden. Die Platte wird hierbeiim gewünschten Korrekturwinkel montiert (s. u.).

Bei der von uns verwendeten Korrekturplatte (Korrek-turplatte, Fa. Medartis) verläuft der distale Plattenrandhierbei parallel zur Gelenkfläche des Radius.

Da bei ausgeprägten Fehlstellungen die Watershed-Linie oft nicht mehr erkennbar ist, muss die Plattenlageggf. mit dem Bildwandler kontrolliert werde.

Bei einem bestehenden Inklinationsverlust in der p.– a.Ebene muss die vormontierte Platte proximal nach ul-nar abstehen. Nach durchgeführter Korrekturosteoto-mie kommt die Platte proximal dann zentral auf demRadiusschaft zum Liegen.

▶Abb. 5 Intraoperative Eröffnung des 3. Strecksehnen-fachs.

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Um die dorsale Abkippung zu korrigieren, muss diePlatte nach Vormontage proximal vom Radiusschaftabstehen. Der Winkel zwischen Platte und Radiusschaftentspricht hierbei dem gewünschten Korrekturwinkel.

MerkeBei der distalen Vormontage müssen die Korrektur-winkel in p.–a. und seitlicher Projektion berücksich-tigt werden.

Die Firma Medartis (Medartis AG, Basel, Schweiz) bietetzur Festlegung des Korrekturwinkels ein spezielles In-strumentarium an, welches im Plattenschaft platziertwird und eine exakte Winkeleinstellung gewährleistet(▶Abb.6).

Danach wird die vormontierte Platte wieder entfernt.Unter Bildwandlerkontrolle wird jetzt die Osteotomie-ebene festgelegt. Sie kann mit einem Kirschner-Drahtmarkiert werden. Sie entspricht meistens der ehemali-gen Frakturebene.

CaveEs ist unbedingt drauf zu achten, dass die Osteotomieknapp proximal des DRUG vorgenommen wird, umdie Gelenkflächen des DRUG nicht zu beschädigen.

Bei der Osteotomie werden die Strecksehnen mit ei-nem subperiostal eingebrachten Hohmann-Knochen-hebel geschützt. Zur Vermeidung thermischer Nekro-sen sollte stets ein frisches Sägeblatt verwendet wer-den.

Nach durchgeführter Osteotomie wird die Platte wie-der in den vorbesetzten Löchern montiert und an-schließend die Platte an den Radiusschaft angelegt,wodurch die exakte Wiederherstellung der Gelenk-flächenwinkel resultiert. Die Platte kann hierbei imSchaftbereich temporär mit einer stumpfen Reposi-tionszange fixiert werden.

Unter dem Bildwandler wird nun die Korrekturstellungkontrolliert. Hierbei ist auch auf den korrekten Längen-ausgleich mit Neutralstellung oder leichter Minusstel-lung (−1mm) der Ulna zu achten. Das Einbringen einesPseudarthrosenspreizers in den Osteotomiespalt er-leichtert den Längenausgleich, insbesondere bei grö-ßeren Distanzen.

Anschließend werden die Plattenlöcher im Schaftbe-reich besetzt.

Bei den selteneren Fehlstellungen mit einer palmarenAbkippung der Radiusgelenkfläche kann bei der Osteo-tomie meist die dorsale Kortikalis stehen gelassen wer-

den. Dann kann die Fehlstellung durch palmares Auf-klappen der Osteotomie in „Open-Book-Technik“ korri-giert werden.

Da die Korrektur heute standardmäßig mit einer win-kelstabilen Platte mit zweireihiger distaler Abstützungvorgenommen wird, kann bei guter Knochenqualitätein Osteotomiespalt von 6–8mm ohne Interpositionvon Beckenkammspongiosa belassen werden.

Bei größeren Defekten sollte ein spongiöser oder korti-kospongiöser Beckenkammspan interponiert werden,welcher mit einer Plattenschraube gefasst wird. Alter-nativ kann Knochenersatzmaterial oder allogener Hüft-kopfknochen interponiert werden.

Bei anatomischen Stellungsverhältnissen am distalenRadius (korrekte Inklination der Gelenkflächen) ist beieiner reinen Radiusverkürzung die Ulnaverkürzungs-osteotomie eine gute Alternative, da diese mit deninzwischen gängigen winkelstabilen Ulnaverkürzungs-platten kontrolliert und sicher durchgeführt werdenkann.

▶Abb. 6 Instrumentarium zur Einstellung des gewünsch-ten Korrekturwinkels (mit freundlicher GenehmigungFa. Medartis AG, Basel Schweiz).

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Nach einer 4-wöchigen Ruhigstellung des Handgelenksin einer Thermoplastschiene erfolgt eine Röntgenkon-trolle und ggf. die Freigabe zur funktionellen Nachbe-handlung (▶Abb.7).

Intraartikuläre Fehlstellung

Erfordert eine intraartikuläre Fehlstellung die direkteSicht auf die Gelenkfläche, kann dies durch eine Kor-rektur von dorsal realisiert werden. Der Zugang erfolgthierbei wie bei der dorsalen Frakturversorgung überdas 3. Strecksehnenfach und die subperiostale Frei-legung des dorsalen Radius mit direktem Einblick aufdie Gelenkfläche. Die Osteotomie erfolgt unter Sichtin der ehemaligen Frakturebene mit einem dünnenscharfen Meißel.

MerkeBeim dorsalen Zugang kann die Korrekturosteotomieunter direkter Sicht auf die Gelenkfläche erfolgen.

Alternativ besteht die Möglichkeit einer arthroskopischgestützten Korrektur [9, 10].

Nach Durchführung der Osteotomie können zur leich-teren Einstellung der Korrekturstellung K-Drähte alsJoystick eingebracht werden. Das Korrekturergebniskann dann ebenfalls mit Kirschner-Drähten temporärfixiert werden. Die Osteosynthese erfolgt je nach Frak-tursituation mit Schrauben oder Platten (▶Abb.8).

Wachstumsstörungen im Bereich des RadiusBei posttraumatischen Wachstumsstörungen durchvorzeitigen kompletten oder partiellen Verschluss derWachstumsfuge resultieren oft erhebliche longitudi-nale Defekte, welche nicht einzeitig operativ ausgegli-chen werden können. In diesen Fällen ist ein zweizeiti-ges Vorgehen indiziert.

MerkeBei größeren longitudinalen Defekten ist ein zweizei-tiges Vorgehen indiziert.

▶Abb. 7 Palmare Korrektur nachdistaler Radiusfraktur (präop. sieheAbb. 1). a P.– a. Projektion: intra-operative Plattenmontage abste-hend in den gewünschten Korrektur-winkeln. b Seitliche Projektion: intra-operative Plattenmontage abste-hend in den gewünschten Korrektur-winkeln. c Längenausgleich mitPseudarthrosenspreizer. d P.– a. Pro-jektion: Nach Korrektur mit Wieder-herstellung der Gelenkwinkel amRadius und Längenausgleich Ulna−1mm. e Seitliche Projektion: NachKorrektur mit Wiederherstellungder Gelenkwinkel am Radius undLängenausgleich Ulna −1mm.

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Bei der ersten Operation wird ein Distraktionsfixateur(z. B. Hoffmann-Fixateur, ▶Abb. 9 a, c) montiert. Vonentscheidender Bedeutung ist hierbei die Montageeiner zusätzlichen Schanz-Schraube mit Verbindungs-stange in 90° zur Distraktionsebene, um ein palmaresAbkippen des distalen Radiusanteils während der Dis-traktion zu verhindern. Proximal der distalen Schanz-Schrauben und proximal des DRUG wird anschließenddie Osteotomie durchgeführt.

Nach einer Woche beginnt die Distraktion mit ca. 0,5mm pro Tag. Die Distraktionsphase kann Wochen bismehrere Monate dauern, bis der gewünschte Längen-ausgleich erreicht ist. In einer zweiten Operation wirddann die Defektzone durch eine Plattenosteosyntheseüberbrückt und der Fixateur demontiert (▶Abb. 9d, e).

Kongenitale FehlbildungenMadelung-Deformität

Bei der Korrektur einer Madelung-Deformität ist dasZiel die ulnare Anhebung des distalen Radius mitgleichzeitiger Rotation nach dorsal. Die Korrektur er-folgt über den oben beschriebenen palmaren Zugang.Die bereits beschriebenen abnormen Band- oder Mus-kelanteile werden reseziert. Bei der Osteotomie ist da-rauf zu achten, dass die Osteotomieebene ulnarseitigknapp proximal des deformierten Radioulnargelenksliegt. Die radiale Kortikalis kann zur besseren Führungmeist stehen gelassen werden.

Der distale Radius wird nun mithilfe eines Osteotomie-spreizers in „Open-Book-Technik“ ulnarseitig aufge-klappt. Da zeitgleich eine Dorsalrotation der Radius-gelenkfläche erfolgen soll, muss bei Verwendung einerpalmaren Korrekturplatte die anatomische übermäßi-ge Palmarabkippung korrigiert werden.

Nach Einstellung der gewünschten Korrekturpositionkann das Repositionsergebnis mit einem Kirschner-Draht temporär fixiert werden. Nach Bildwandlerkon-trolle wird dann die Repositionsstellung mit einer pal-maren winkelstabilen Korrekturplatte fixiert.

Da es sich bei Korrekturosteotomien der Madelung-De-formität meist um junge Patienten handelt, könnenDefekte bis 1 cm Breite ohne Interposition eines Spon-giosablocks belassen werden (▶Abb. 10).

Kongenitale Inkongruenz im Bereich des distalenRadioulnargelenks

Bei einer kongenitalen Inkongruenz des DRUG bestehtdas Ziel der Korrekturosteotomie in der Wiederherstel-lung der Neutralstellung bei Überlänge des Radius so-wie in einer Dekompression des DRUG zur Druckentlas-

tung. Zur Realisierung der Neutralstellung wird die Kor-rekturplatte in o. g. Weise distal vormontiert. Anschlie-ßend wird nach Entfernung der Platte die Osteotomiedurchgeführt.

Die Osteotomie erfolgt im Sinne einer Doppelosteo-tomie mit Verkürzung unter Herausnahme eines radialbreiten Knochenkeils. Es ist zu beachten, dass die dis-tale Osteotomieebene proximal der Incisura ulnarisliegt. Dadurch wird eine Korrektur der Incisura ulnarisim Sinne einer Aufrichtung erreicht. Hieraus resultiertbei gleichzeitigem Radialshift (bzw. Ulnashift des Ra-diusschafts) eine reduzierte Spannung der distalenMembrana interossea und damit eine Dekompressiondes DRUG.

MerkeDie Korrektur bei kongenitaler Inkongruenz desDRUG entspricht einer Closed-Wedge-Osteotomiemit Verkürzung und Radialshift.

▶Abb. 8 Korrektur einer intraartikulären Stufenbildung nach distalerRadiusfraktur. a CT Handgelenk koronar präoperativ. b CT Handgelenksagittal präoperativ. c CT Handgelenk koronar postoperativ nach Korrek-tur von dorsal mit Schraubenosteosynthese. d CT Handgelenk sagittalpostoperativ nach Korrektur von dorsal mit Schraubenosteosynthese.

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Nach erneuter distaler Montage der Platte kann nunder Osteotomiespalt geschlossen werden und dieSchrauben im Schaftbereich können nach erfolgterBildwandlerkontrolle besetzt werden. Ist zusätzlicheine Dekompression des DRUG notwendig, wird das

distale Radiusende nach radial geshiftet. Dabei ist da-rauf zu achten, dass die ulnarseitige Osteotomiekantenicht mit dem Ulnaschaft impinget.

▶Abb. 10 Korrektur einer Madelung-Deformität. a Röntgenaufnahme p.– a. präoperativ. b Röntgenaufnahme seitlich präope-rativ. c Röntgenaufnahme p.– a. postoperativ. d Röntgenaufnahme seitlich postoperativ.

▶Abb. 9 Korrektur einer erheblichen Radiusverkürzung (präop. s. Abb. 2). a P.– a. Aufnahme: liegender Distraktionsfixateur.b Seitliche Aufnahme: liegender Distraktionsfixateur. c Beachte die Montage mit zusätzlicher Querstange. d P.– a. Aufnahme:nach Längenausgleich Verfahrenswechsel auf palmare Plattenosteosynthese. e Seitliche Aufnahme: nach LängenausgleichVerfahrenswechsel auf palmare Plattenosteosynthese.

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Bei der gewählten Plattenlage muss ein geplanter Ra-dialshift berücksichtigt werden, damit die Platte nachdurchgeführtem Shift im Schaftbereich nicht radialübersteht (▶Abb. 11).

▶Abb. 11 Korrektur bei kongenitaler Inkongruenz des DRUG. a Röntgenaufnahme p.– a. und seitlich präoperativ. b Röntgen-aufnahme p.– a. und seitlich postoperativ.

▶ Tab. 1 Überblick über die verschiedenen Fehlstellungenund deren Korrekturmöglichkeiten.

Art der Fehlstellung Korrekturverfahren

extraartikuläreFehlstellung

palmarer Zugang

distale Vormontage der palma-ren Platte vor Osteotomie unterBerücksichtigung der zu korri-gierenden Fehlstellung

intraartikuläreFehlstellung

dorsaler Zugang mit direkterSicht auf die Gelenkfläche

Fixierung der Korrekturstellungdurch dorsale Platte oderSchrauben

posttraumatischelongitudinaleWachstumsstörung

2-zeitiges Vorgehen mitDistraktionsfixateur

nach Erreichen der Korrektur-stellung Verfahrenswechsel aufpalmare Plattenosteosynthese

Madelung-Deformität palmarer Zugang

Fixierung der Korrekturstellungdurch palmare Platte

kongenitaleInkongruenz desDRUG

palmarer Zugang

distale Vormontage der palma-ren Platte vor Osteotomie

„Closed-Wedge“-Osteotomiemit Verkürzung und Radialshift

Fixierung der Korrekturstellungdurch palmare Platte

ZUSATZINFO

Präoperative 3-D-PlanungDie präoperative 3-D-Planung der Korrektur-osteotomie ist eine neuere Entwicklung derletzten Jahre. Hierbei wird vorab eine CT der zuoperierenden Seite sowie als Referenz eine CTder Gegenseite angefertigt. Computergesteuertwird nun die Fehlstellung analysiert. Die benö-tigten Sägeschablonen werden mithilfe eines3-D-Druckers angefertigt. Dieses Verfahrenwurde u. a. von der Firma Materialize entwickelt.Auch die benötigten Korrekturplatten könnenteilweise bereits individuell angefertigt werden[11].Dieses Verfahren bietet sich v. a. bei komplexenund intraartikulären Fehlstellungen an. Der Vor-teil besteht in einer zuverlässigen Vorhersagbar-keit des postoperativen Ergebnisses.

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Schlüsselwörter

Radiuskorrekturosteotomie, Indikationen, operativesVorgehen

Interessenkonflikt

H. Krimmer: Mitglied im Entwicklungsteam Medartis(Basel), finanzielle Unterstützung bei Kongressbesuchenmit eigenen Vorträgen. R. Wolters gibt an, dass keinInteressenkonflikt besteht.

Autorinnen/Autoren

Dr. med. Roman Wolters

1996–2003 Medizinstudium in Rostockund Tübingen. 2007 Promotion. 2009Facharzt für Chirurgie. Januar 2012Zusatzbezeichnung Sportmedizin.Mai 2012 SchwerpunktbezeichnungUnfallchirurgie. August 2013 Facharzt

für Orthopädie und Unfallchirurgie. Seit Oktober 2013Arzt im Zentrum für Handchirurgie in Ravensburg.

Prof. Dr. med. Hermann Krimmer

Medizinstudium in Würzburg. 1978 Ap-probation und Promotion. 1983 FacharztAnästhesie. 1988 ZusatzbezeichnungSportmedizin. 1989 Facharzt Chirurgie.1993 Zusatzbezeichnung Handchirurgie.1998 Habilitation. Seit 2005 Leiter Zen-

trum für Handchirurgie am Klinikum St. Elisabeth Ravens-burg und APL-Professur Universität Würzburg.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Hermann KrimmerZentrum für Hand- und FußchirurgieAm Krankenhaus St. ElisabethElisabethenstraße 1988212 RavensburgE-Mail: [email protected]

Wissenschaftlich verantwortlich gemäßZertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med.Hermann Krimmer, Ravensburg.

Literatur

[1] Haase SC, Chung KC. Management of malunions of the dis-tal radius. Hand Clin 2012; 28: 207–216

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KERNAUSSAGEN

▪ Trotz aller Verbesserungen im Bereich derVersorgung distaler Radiusfrakturen ist dieHeilung in Fehlstellung eine herausforderndeKomplikation.

▪ Da die daraus resultierenden Beschwerden imSinne von Schmerzen, Bewegungseinschrän-kungen und ggf. posttraumatischer Arthrosebekannt sind, ist eine möglichst frühzeitigeKorrekturosteotomie indiziert.

▪ In den meisten Fällen erfolgt die Korrekturüber einen palmaren Zugang.

▪ Wenn ein CRPS durch eine bestehende Fehl-stellung unterhalten wird, sollte trotz CRPSeine Korrekturosteotomie vorgenommenwerden.

▪ Auch bei anderen Krankheitsbildern, wie derMadelung-Deformität, kongenitalen Deformi-täten des DRUG oder Wachstumsstörungenim Bereich des Radius, können die bestehen-den Beschwerden durch eine Radiuskorrektur-osteotomie suffizient behandelt werden.

Bibliografie

DOI https://doi.org/10.1055/a-0621-5467Handchirurgie Scan 2018; 07: 141–152© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 2194-8976

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Frage 1

Welche Aussage zum Zeitpunkt der Korrekturosteotomie beiin Fehlstellung verheilter distaler Radiusfraktur ist richtig?

A Eine Korrekturosteotomie nach distaler Radiusfraktursollte erst nach vollständiger knöcherner Konsolidierungerfolgen.

B Eine Korrekturosteotomie nach distaler Radiusfraktur solltemöglichst frühzeitig durchgeführt werden.

C Der Zeitpunkt für eine Korrekturosteotomie nach distalerRadiusfraktur ist 6–8 Monate nach primärem Traumaoptimal.

D Wenn seit der stattgehabten distalen Radiusfraktur mehrals 2 Jahre vergangen sind, ist eine Korrekturosteotomienicht mehr sinnvoll.

E Eine Korrekturosteotomie nach distaler Radiusfrakturinnerhalb der ersten 6 Wochen nach Trauma ist alsBehandlungsfehler zu werten.

Frage 2

Welche Aussage zum CRPS ist falsch?

A Eine Fehlstellung nach distaler Radiusfraktur kann ein CRPSverursachen oder begünstigen.

B Die Korrekturosteotomie nach distaler Radiusfraktur kannein bestehendes CRPS günstig beeinflussen oder sogar zudessen Ausheilung beitragen.

C Eine zu frühe Korrekturosteotomie löst häufig ein CRPS ausbzw. begünstigt dessen Entwicklung.

D Ein bestehendes CRPS ist keine Kontraindikation für eineKorrekturosteotomie.

E Bei einem CRPS nach distaler Radiusfraktur muss eineFehlstellung ausgeschlossen werden.

Frage 3

Welche Aussage zur Indikationsstellung der Radiuskorrektur-osteotomie ist falsch?

A Eine im Kindesalter diagnostizierte beginnende Madelung-Deformität kann gut durch eine frühzeitige Radius-korrekturosteotomie therapiert werden.

B Bei einer fehlverheilten distalen Radiusfraktur mit 30°dorsaler Abkippung und klinischen Beschwerden bestehtdie Indikation für eine Radiuskorrekturosteotomie.

C Eine inkongruentes distales Radioulnargelenk kann durcheine Korrekturosteotomie mit Radialshift entlastet werden.

D Vor der Indikationsstellung zur Radiuskorrekturosteotomiemuss eine höhergradige radiokarpale Arthroseausgeschlossen werden.

E Neben der radiologisch festgestellten Fehlstellung mussder klinische Befund immer bei der Indikationsstellungberücksichtigt werden.

Frage 4

Welches Krankheitsbild kann mit einer Radiuskorrekturosteo-tomie nicht suffizient behandelt werden?

A in Fehlstellung verheilte distale RadiusfrakturB ausgeprägte Madelung-DeformitätC kongenitale Inkongruenz des DRUGD Längendefekte des RadiusE hochgradige Arthrose des distalen Radioulnargelenks

Frage 5

Welche Aussage zur Diagnostik vor geplanter Radiuskorrektur-osteotomie ist richtig?

A Zur genauen Beurteilung der Fehlstellung und Planungsollte eine CT angefertigt werden.

B Ohne vorliegende MRT sollte eine Radiuskorrekturosteo-tomie nicht durchgeführt werden.

C Bei der Madelung-Deformität kann auf eine Röntgenauf-nahme der Gegenseite verzichtet werden.

D Eine Handgelenkarthroskopie vor Durchführung einerKorrekturosteotomie ist niemals notwendig.

E Bei einer präoperativen 3-D-Planung sind konventionelleRöntgenaufnahmen ausreichend.

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Frage 6

Welche Aussage bez. der operativen Durchführung der distalenRadiuskorrekturosteotomie ist falsch?

A Der operative Standardzugang erfolgt von palmar.B Die Korrekturplatte wird vor der Durchführung der

Osteotomie distal vormontiert.C Die Interposition eines Beckenkammspans ist nahezu

immer notwendig.D Bei intraartikulären Fehlstellungen kann eine Korrektur-

osteotomie von dorsal erforderlich sein.E Bei einer Fehlstellung mit erheblicher Verkürzung erfolgt

der Zugang radial der A. radialis.

Frage 7

Welche Aussage zur Madelung-Deformität ist falsch?

A Bei der Madelung-Deformität handelt es sich um eine kon-genital bedingte Wachstumsstörung des distalen Radius.

B Die Madelung-Deformität liegt häufig beidseits vor.C Eine operative Intervention im Wachstumsalter ist nicht

möglich.D Bei frühzeitiger Diagnosestellung im Kindesalter besteht

die Therapie in einer operativen Durchtrennung derakzessorischen radiolunären Bänder (Vicker-Band).

E Bei ausgeprägten Fehlstellungen kann eine frühzeitigeRadiuskorrektur zu einer wesentlichen Beschwerde- undBewegungsverbesserung führen.

Frage 8

Welche Aussage zur kongenitalen Deformation des distalenRadioulnargelenks ist richtig?

A Es liegt meistens eine Ulna-Plus-Varianz vor.B Die Ausbildung einer sekundären Arthrose im Verlauf ist

nicht zu befürchten.C Bei einem Kontrastmittel-Enhancement in der MRT ist in

erster Linie an eine begleitende chronische Osteomyelitiszu denken.

D Ziel der Korrekturosteotomie ist das Erreichen einerNeutralstellung und die Dekompression des DRUG.

E Die kongenitale Deformation des distalen Radioulnar-gelenks ist asymptomatisch.

Frage 9

Welche Aussage zur Korrektur von posttraumatischenWachstumsstörungen des Radius ist falsch?

A Posttraumatische Wachstumsstörungen können erheblicheLängendefizite des Radius zur Folge haben.

B Bei größeren Längendefekten ist ein zweizeitiges Vorgehenindiziert.

C Bei größeren Längendefekten ist die Interposition einesgefäßgestielten Fibulatransplantats die erste Wahl.

D Nach Erreichen der gewünschten Länge wird das Korrek-turergebnis mit einer überbrückenden winkelstabilenPlattenosteosynthese stabilisiert.

E Ein zweizeitiges Vorgehen ermöglicht eine Adaptation derWeichteile.

Frage 10

Welche Aussage zur Korrekturosteotomie von intraartikulärenFehlstellungen ist falsch?

A Der Standardzugang erfolgt von dorsal, um eine direkteSicht auf die Gelenkfläche zu gewährleisten.

B Die präoperative 3-D-Planung gewährleistet eine zuverläs-sige Vorhersage des Korrekturergebnisses.

C Eine höhergradige radiokarpale Arthrose muss präoperativausgeschlossen werden.

D Intraartikuläre Fehlstellungen haben eine hohe Prävalenzzur Ausbildung einer posttraumatischen Arthrose.

E Der Standardzugang erfolgt von palmar, um eine Irritationder Strecksehnen zu vermeiden.

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