Die Mehrlings- schwangerschaften · Die Ätiologie der Mehrlingsschwangerschaften • Zweieiige...

Die Mehrlings-

schwangerschaften

Dr. E. Hruby PhD

I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Semmelweis Universität

Fakultät für Allgemeinmedizin

Die Mehrlingsschwangeschaft

• Definition: mehr als ein Fötus in der

Gebärmutterhöhle einer schwangeren Frau (heterotopische Schwangerschaft: ein Fötus in utero, der

andere ist extrauterin)

• Je nach Anzahl der Föten könnten die

Mehrlinge kategorisiert werden:

– Zwillinge

– Drillinge

– Vierlinge….

Häufigkeit

• Hellin-Regel [1:85(n-1)]

• In Ungarn: 1:90, 1:902, 1:903

• Diese Regel gilt nur für spontan konzipierte

Mehrlingsschwangerschaften (nicht für

diejenigen, die durch medikamentöse

Ovulationsauslösung induziert wurden, oder

mit assistierter Reproduktionstechnik [ART],)

• Zwillinge: 1:85

• Drillinge: 1:852

• Vierlinge: 1:853

Faktoren, die Einfluss auf die Inzidenz

von Mehrlingsschwangerschaften haben

• mütterliches Alter (>35 Jahre, > Weiße > Asiatische)

• mütterlicher Körperbau (dick, hoch)

• endogener FSH, GnRH-Spiegel

• medikamentöse Ovulationsauslösung, in-vitro-

Fertilisation

Anteil und Anzahl der Zwillings-

und Mehlingsgeburten

Wachstum in den vergangenen 25 Jahren

• in der USA:

– zwischen 1980 und 2005 stieg das Anteil der Zwillinge von 18,9

auf 32,1 pro 1000 Lebendgeburten

– Zahl der lebendgeborenen Zwillinge stieg fast 50 Prozent, die

Anzahl von lebendgeborenen Mehlingen mehr als 400 Prozent

– seit 2005 verringert sich die Anzahl der Mehrlingsgeburten leicht

• Ungarn:

– zwischen 1980 und 2005 stieg das Anteil der Zwillinge von 21,3

auf 31,9 pro 1000 Lebendgeburten

– Zahl der lebendgeborenen Zwillinge stieg fast 50 Prozent, die

Anzahl von lebendgeborenen Mehlingen mehr als 400 Prozent

– seit 2005 verringert sich die Anzahl der Zwillings- und

Mehrlingsgeburten stark

Anteil und Anzahl der Zwillings- und

Mehlingsgeburten in Ungarn (1970-2015

0

50000

100000

150000

200000

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

0

500

1000

1500

2000

0

50000

100000

150000

200000

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

0

10

20

30

40

50

60

70

Geburten Drillinge

Quelle: Hungarian Central Statistical Office

Zwillinge Drillinge

Die Prognose der Zwillings- und

Drillingsschwangerschaften

Zwillingen=197

% Drillingen=150

%

Geburt(Wochen)

33,8±3,7 32,1±3,3

Die Prognose der Zwillinge und Drillinge

Zwillingen=380

% Drillingen=441

%

Geburts-gewicht (g)

2030±697 1638±511

2500 121 31,8 16 3,6

Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Die Prognose der Zwillings- und

Drillingsschwangerschaften

Zwillinge ‰ Driullinge ‰

späte intrauterine

Sterblichkeit14/394 35,3 9/450 20,0

frühe neonatale

Sterblichkeit5/380 13,1 21/441 47,6

späte neonatale

Sterblichkeit6/380 15,8 6/441 13,6

perinatale Mortalität

(Gesamt)19/394 48,2 30/450 66,7


Das Risiko von

Mehrlingsschwangerschaften

• hohe Rate an Frühgeburtlichkeit:

– geringere Überlebenschance

– erhöht Risiko für lebenslange Behinderung

• 25 % der Neugeborenen haben sehr niedriges

Geburtsgewicht (< 1500 g)

• fetale Fehlbildungen (doppelt so häufig)

• einzigartige Krankheiten

• höheres Risiko für mütterliche Komplikationen

"Nebenwirkung der Behandlung von

Unfruchtbarkeit”

Die Ätiologie der

Mehrlingsschwangerschaften

• Zweieiige oder brüderliche Zwillinge:

– Fertilisation von zwei separaten Eizellen

– Gesclecht: 30% gleichgeschechtlich, 70%

getrenntgeschichtlich

– Ätiologie und Prävalenz variiert (Rennen, erbliche

Unterschiede)

– tatsächliche Prävalenz steigt (mütterliches Alter,

Unfruchtbarkeit Therapie)

• Eineiige oder identische Zwillinge:

– einzelne befruchtete Eizelle teilt sich später

– genetisch 100% identische Föten

– ähnliches Geschlecht (inkl. HLA-Gene)

– Häufigkeit ist konstant in allen Rennen (Prävalenz

1/250)

Differenzierung der Zygotie

• monochoriale Plazenta: monozygot

• Getrenntgeschlechtliche Zwillinge: dizygotic

• Gleichgeschlechtliche Föten und dichoriale

Plazenta: ??

• Chorionizität ist sehr wichtig!! Monochoriale

Zwillinge:

– 3-10-fach perinatale Mortalität

– spezielle Krankheiten: Fetofetales Transfusionssyndrom

(FFTS), Tod eines Feten, Acardia, monoamniale

Zwillinge

Die Prognose von mono- und

dichorialen Zwillingen

• Hack et al, BJOG 2008; 115: 58-67

• 1995-2004; Tillburg, Utrecht; n=1305

MC n=198 DC n=1107

Geburt (Wochen) 35+4 36+5

Geburtsgewicht (g) 2151±705 2309±739

>20% discordancy 29,5% 25,5%

Perinatale Mortalität 116‰ 50‰

Intrauteriner Tod 76‰ 15‰

NEC (enterociolitis) 3,8% 0,9%

Die Struktur der Plazenta bei

eineiigen Zwillingen

Struktur der Plazenta

Zwillings-schwangeschaft

n=197

dichorial 154 (78,2%)

monochorial 20 (10,2%)

N/D 23 (11,7%)


Unterscheidung der Chorionizität

• Ultraschall (I. Screening)

• Diagnose am Ende des 1. Trimenon:

– einzige Plazenta

– gleichgeschlechtliche Föten

– T-Zeichen oder Lambda-Zeichen/twin peak

– dünne Trennmembran

• Histopathologische Untersuchung nach der

Geburt

Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS)

• 5-15 % der MC-Zwillinge betreffen

• Akut: in der früheren Schwangerschaft kann zu frühem fetalen Verlust führen.

• Chronisch: Blutvolumenverschiebungen zwischen den Plazentakreisläufen

monochorialer Zwillinge durch Gefäßanastomosen der gemeinsamen Plazenta.

Ein Zwilling (Rezipient) bekommt zu viel Blut, was zu einer Belastung des

Herz-Kreislauf Systems führt. Der andere Zwilling (Donor) bekommt nicht

genug Blut

• Unbehandelt: 60-100% Mortalität

• Vorhandensein von tiefem unidirectionalen AV-Shunt, Abwesenheit von

oberflächlichen bidirektionalen AA, VV-Verbindungen*

*Bajoria R et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 856-863


• Diagnose: mit Ultraschall

– einzige Plazenta

– gleichgeschlechtliche Föten

– Gewicht Discordance (nicht mehr verwendet)

– amniotische Flüssigkeit Discordance mit Stuck-Twin

(Oligo/Hydramnion Sequenz)

• Empfänger: Hydrops, Herzinsuffizienz

• Spender: abwesend enddiastolische Strömung

*Malone FD et al. Clin Perinatol 2000; 27: 1033-1046


• Staging system in TTTS (Quintero)

– 1. Stufe: Spender Blase ist sichtbar

– 2. Stufe: Spender Blase ist nicht mehr sichtbar

– 3. Stufe: abnorme Doppler-Studien

(abwesend/rückwärts end-diastolische Strömung in

der Nabelarterie - Spender, rückwärts Strömung in

Ductus Venosus, pulsierende Strömung in der

Nabelvene - Empfänger)

– 4. Stufe: Aszites oder Hydrops in beiden Zwillingen

– 5. Stufe: Tod eines oder beider Zwillinge

*Quintero RA et al. J Perinatol 1999; 19: 550-555


• Behandlung:

– konservative Management: nicht empfohlen

– frühe (2. Trimenon)

- selektive Abtreibung

- Beendigung der gesamten Schwangerschaft

- aggressive Management: physikalische Eingriffe

• serielle Amniocentese

• Trennmembran septostomy

• laser ablation

– mittleren bis späten 3. Trimenon: weniger aggressive

Behandlung je nach der Schwere der Erkrankung

Monoamniale Zwillinge

• Seltene Erkrankung (weniger als 1 % der MZ Zwillinge)

• Mit Ultraschall (keine sichtbare Trennmembran) wird die

Diagnose gestellt.

• Hohe Rate von fetalen Mortalität (30-68 %)

• Frühgeburt, kongenitale Anomalien, Nabelschnur

Komplikationen: Nabelschnurumschlingungen/ -

verknotungen sind häufig

• Akute Schnur Kompression ist unberechenbar

• Entbindung bei 32 Wochen mit Sectio

Komplikationen der

Zwillingsschwangerschaften

• Mütterliche:

– Präeklampsie, PIH

– Schwangerschafts-

diabetes

– zervikale Inkompetenz,

– Insuffizienz der Plazenta

– vorzeitge Plazentalösung

– Dystokie,

– primäre und sekundäre

Wehenschwäche,

– protrahierte Geburt

– postpartale Uterusatonie.

• Fetale:

– höheres Risiko einer

Frühgeburt,

– höhere perinatale Mortalität,

Morbidität,

– Gewicht discordancy,

– fetofetales

Transfusionssyndrom (FFTS),

– intrauteriner Tod,

– einzigartige Krankheiten

– Hydramnion,

– Lage- und Haltungsanomalien

Schwangerschaft-induzierte Hypertonie

bei Mehrlingsschwangerschaft

• plazentarischer Ursprung

• mehr oder größere Plazenta

• höheres Risiko der plazentaren Ischämie

• mütterliche und fetale Auswirkungen

• von 2-5 % Inzidenz in

Einzelschwangerschaften

Schwangerschaft-induzierte Hypertonie bei

Mehrlingsschwangerschaft

Zwillingen=197

% tripletpregnancy

n=130

%

Präeklampsie 17 8,6 9 6,9

trans. Hypertonie 3 1,5 8 6,1

HELLP Syndrom 1 0,5 3 2,3

PIH 21 10,7 20 15,4

chronischeHypertonie

5 2,5

Source: Semmelweis University, Ist Dept. Of Ob/Gyn

Schwangerschaft-induzierte Hypertonie bei


Zwillingen=197

% Drillingen=130

%

Präeklampsie 17 8,6 9 6,9

trans. Hypertonie 3 1,5 8 6,1

HELLP Syndrom 1 0,5 3 2,3

PIH 21 10,7 20 15,4

chronischeHypertonie

5 2,5




• Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: 33-36

• 1994-1997; Berlin; n=89

• 178 angepasste Kontollen

Zwillingen=89

AngepassteKontrollen

n=178

Hypertonie 9,0% 2,8%



• pränatale Surveillance:

– Blutdruck

– Urin-analyse

– Körpergewichtszunahme

• Häufigere Besuche (jede 2. Woche)

• Management: Krankenhaus-aufenthalt (ansonstidentisch mit Einzelschwangerschaft)

Schwangerschafts-Diabetes bei


• Plazentarischer Ursprung

• größeres Plazentagewicht

• höhere Menge an plazentaren diabetischen Hormonen

• Wirkung (Macrosomie, RDS, Hypoglykämie)

• 5% Inzidenz in Einzelschwangerschaften

• Screening und Diagnose: 75 g OGTT

Schwangerschafts-Diabetes bei


Zwillingen=197

% Drillingen=130

%

Schwanger-schafts-diabetes

24 12,2 26 20,0


Zervikale Cerclage bei


• Indikationen für die Cerclage:

– prophylaktische (Geschichte)

– therapeutische (Ultraschall)

– Notfall (Untersuchung)

– Indikationen deutlich verringert!


Drillingsschwangerschaft

CerclageGruppe

n=18

% KeineCercalgeGruppe

n=98

%

Geburt(Wochen)

31,5±3,6 32,4±3,2

Geburts-gewicht (g)

1573±498 1682±507

< 1500 g 24/53 45,3 103/281 36,7

Beatmung 13/20 65,0 102/191 53,4



Zwillingsschwangerschaft

• Berghella et al, 2005; 106: 181-189

• Metaanalyse von 4 randomisierten Studien

• Das Risiko einer Frühgeburt < 35 Wochen bei

Zwillingsschwangerschaft nach zervikaler Cerclage:

RR: 2,15, 95% CI: 1,15-4,01

Zervikale Cerclage bei Zwillings- und

Mehrlingsschwangerschaft ist nicht empfolen!

Krankenhausaufenthalt

• Vorteile:

– verlängerte Bettruhe

– Zugang zu Diagnostik und Behandlungen

• Nachteile:– Risiko für Thromboembolien

– Risiko für nosokomiale Infektion

– psychologische Symptomen

– borgt Ressourcen

Krankenhausaufenthalt

• Maclennan et al, Lancet 1990; 335: 267-269

• randomisierte kontrollierte Studie

• Die Politik der routinemäßigen Krankenhauseinweisung von Frauen mit Zwillingsschwangerschaften bis 26 Wochen ist nicht vorteilhaft für Mutter und Neugeborene.

Antepartum Management einer


Congentale Anomalien

• Concordancy, discordancy

• Möglichkeiten:

– konservative Management,

– Abtreibung,

– Selectiv Feticide mit KCl:

schwere Anomalie, dichoriale

Plazenta, Fötus "B„ ist krank.

– (Multifetal Schwangerschaft

Reduction)

Behandlung:

• Früherkennung

• regelmäßige Überwachung des

Gebärmutterhalses

• Erkennung von Präeklampsie

• Diät (Proteine, Vitamine)

• Krankenhausaufenthalt

individualiziert

• Ultraschall alle 2-3 Wochen

• fetal surveillence (CTG, U/S,

BP, color Doppler)

Geburt bei

Mehrlingsschwangerschaft• Bedingungen:

– 2 Geburtshelfer,

– 2 Neonatologist,

– Freies OP, Anästhesist,

– Infusion

• Vaginale Entbindung: Fötus

"A" in Kopflage,

Schwangerschaftsalter > 33

Wochen, Fötus "B" nicht

deutlich größer

• CTG, Oxytocin

• Nach der Geburt des Föten "A":

vaginale Untersuchung,

Amniotomie, Grossteil des Föten

sollte in das Becken geführt

werden, (Geburt in 30 min.).

• Fötus „B” ist nicht in Kopflage:

podalic version und and

extraction oder Sectio.

• Aktives Management der dritten

Phase

• Sectio: Fötus "A" ist nicht in

Kopflage oder Fötus "B" ist in

Querlage, Drillinge, Vierlinge.

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