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Handbuch 2 Mitgeltende Unterlage

Organisationsabläufe Baustein Pflegedoku,

Handlungsanweisungen zur Pflegedokumentation

Sozialstationen des CV Meschede

Erstellt Freigegeben Änderungsstand Sp-I Sp-I 1/06, 1/07, 6/09, 7/10, 2/11, 10/11, 1/12, 4/12

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Die Pflegedokumentation

in den Sozialstationen des CV

Meschede

Handlungsanweisungen






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Reden ist Silber

Schreiben ist gut






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Die Phasen des Pflegeprozesses

Nach Fiechtner und Meier






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Allgemeine Hinweise zum Führen einer Pflegedokumentation

• Zur Dokumentation ist nur ein dokumentenechter Stift zu verwenden (keine Bleistifte...) • Fehler in der Dokumentation müssen gestrichen werden, der Text bleibt noch lesbar. • Unlesbar machen, überkleben, Tipp-Ex ... sind verboten. • Nachträgliche Änderungen sind als solche zu kennzeichnen und zu datieren. • Die Aufzeichnungen werden so verfasst, dass alle an der Pflege beteiligten sie ohne

weitere Nachfrage als Handlungsanleitungen verstehen können. • Die Formulierungen sind klientenbezogen, knapp und dennoch präzise. Schlagwörter

(z.B. psychosozial...) werden nicht genutzt • Bewertungen und Interpretationen von Angaben des Pflegebedürftigen oder der

Bezugspersonen werden nicht durchgeführt. Aussagen des Pflegebedürftigen werden gegebenenfalls als Zitat dokumentiert.

• Es wird nur dokumentiert, was wichtig ist. Doppeldokumentationen müssen vermieden werden. Die Dokumentierenden fragen sich stets, welche Angaben der Arbeitskollege benötigt, um eine Versorgung weiterführen zu können.

• Es werden allgemein anerkannte, pflegerisch medizinische Begrifflichkeiten verwendet. Stichworte reichen aus, solange Irrtümer ausgeschlossen sind.

Dokumentiert wird grundsätzlich zeitnah. • Je gefahrträchtiger die Pflegesituation ist, desto höhere Anforderungen sind an die

Dokumentation zu stellen. Im Schadensfall muss sich aus der Pflegedokumentation ergeben, dass der Schadenseintritt unvermeidlich war, obwohl die Pflege fachlich gemäß dem Stand des Wissens erbracht wurde.

Als solche Situationen gelten insbesondere

Freiheitsbeschränkende Maßnahmen Einschränkung in der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

Medikation Behandlungspflege einschließlich Hygienemaßnahmen

Prophylaxen zur Vermeidung einer Erkrankung Einsatz von medizinischen Geräten und Hilfsmitteln

• Die verwendeten Handzeichen sind eindeutig zugeordnet und dürfen nicht geändert

werden.






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• Um einen ausreichenden Überblick über die Pflegesituation zu haben, sollten die Dokumentationsbögen den Pflegeverlauf der zurückliegenden drei Monate wiederspiegeln. Weiter zurückreichende Dokumentationen werden zentral in der SSt archiviert

• Grundsätzliche Wünsche des Pflegebedürftigen sind dokumentiert bzw. hinterlegt, z.B. hinsichtlich lebensverlängernder Maßnahmen, Vorsorgevollmachten …

• Generell gilt in jedem AEDL- Bereich die Wünsche, Ressourcen, Defizite und Probleme zu erfassen. Hierzu werden die Informationssammlung, das Biografie Blatt und die Einschätzungsskalen genutzt.

• Alle Risiken müssen im Juni und Dezember neu erfasst werden (Sturz, Kontraktur, Gewicht, Ernährung, Dekubitus Risiko, Schmerz, Demenz….). Sollten sich neue Risiken ergeben, müssen diese dann in die Pflegeplanung und in den Pflegeablaufplan gebracht werden. Als nächstes müssen Klient und Angehörige über Risiken informiert und beraten werden. Sollte sich kein neues Risiko ergeben, in der Pflegeplanung nur ein Überprüfungsdatum vermerken. Besonderes Augenmerk ist bei dieser Überprüfung auf Klient mit einer Demenz Diagnose zu richten (ärztliche Diagnose nicht vom Pflegepersonal). Bei diesen Klienten ist das Anamneseblatt Dan 2517 auszufüllen und nach diesem und den Risiken eine Pflegeplanung und ein Pflegeablaufplan zu schreiben. Außerdem müssen die Risiken bei einer Veränderung im Gesundheitszustand neu erfasst werden. Möchte ein Klient keine oder nicht alle Angaben zur Biografie machen oder kein Schmerzprotokoll ausfüllen, dieses oben im Pflegemaßnahmenplan vermerken. Die Formulierung vug (vorgelesen und genehmigt) kann auf dem Dokumentationsbogen „Ärztliche Kommunikation“ verwendet werden, diese dann mit HZ abzeichnen.






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Folgende Regeln sind beim Ausfüllen der einzelnen Blätter zu beachten :

Dokublätter müssen in dieser Reihenfolge eingeheftet und geführt werden. Zusätzlich befindet sich in jeder Dokumappe noch ein Übergabebogen, der von der Bezugspflegeperson ausgefüllt werden muss und in die Übergabemappe eingelegt wird. Der Bogen muss nach der ersten Versorgung erstellt werden. Die mit * gekennzeichneten Vordrucke sind in jeder Mappe (SGB 11). Der Rest wird bei Bedarf eingepflegt.

Behandlungspflege Bei ausschließlich Behandlungspflege finden sich folgende Dokubögen:

• Stammblatt • Leistungsnachweis • Pflegeablaufplan • Durchführkontrolle • Pflegeplanung • Pflegebericht • Informationssammlung • Vitalwerte bei Bedarf • Diabetesblatt bei Bedarf • Ärztliche Kommunikation • Ärztliche Verordnung • Wunddokubogen bei Bedarf • Evtl. Schmerzbogen • Beschwerde • Freiheitsentziehende Maßnahmen • Übergabe • Beratung






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Reihenfolge der Dokumentationsmappe bei Betreuung

1. Stammblatt 2. Pflegeablaufplan 3. Hauswirtschaftliche Versorgung 4. Berichte Blatt 5. Beratungsbogen 6. Biographie Blatt 7. Beschwerdebogen 8. Einwilligung freiheitsentziehende Maßnahmen






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Das Stammblatt Dan 2130 Das Stammblatt wird von Leitung oder Stellvertretung beim Erstgespräch ausgefüllt. Das Stammblatt erhält persönliche Daten wie:

• Name • Vorname • Geburtstag • Adresse • Familienstand • Staatsangehörigkeit • Beruf • Angehörige • Bezugsperson • Betreuer • Schlüssel • Patientenverfügung • Erstgespräch • Einsatzdatum • Pflegeunterbrechung • Bezugspflegefachperson • Kostenvoranschlag überreicht • Versicherungsrelevante Daten wie Krankenkasse, Kassennummer, Kostenträger,

Pflegestufe, Adressen und Telefonnummern der Ärzte • Ärztliche Diagnose • Pflegerische Diagnose • Angaben über Hilfsmittel • Einige pflegerelevante Daten: Herzschrittmacher, Prothesen, Brille... • Datum, Unterschrift der aufnehmenden Person

Die blaue Durchschrift des Stammblattes wird in der Sozialstation abgeheftet. Die Rückseite des Bogens wird nicht ausgefüllt, da die Daten im Pflegevertrag festgelegt werden.






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Überleitungsbogen Dan 2030 In jeder Dokumentationsmappe befindet sich ein Überleitungsbogen, falls ein Klient in stationäre Behandlung kommt. Dieser Bogen ist von der Pflegefachperson auszufüllen und bei Bedarf zu ergänzen. Bei einem geplanten Aufenthalt im Krankenhaus, Altenheim oder Kurzzeitpflege Überleitungsbogen überarbeiten und ergänzen. Der Bogen muss von jeder SST gestempelt sein und gewendet hinter das Stammblatt geheftet werden.

Stammblatt und Überleitungsbogen befinden sich in d er roten Dokumentationsmappe auf der Deckelinnenseite.

Leistungsnachweis Leistungsnachweise werden im Büro ausgedruckt und bei der DB verteilt oder liegen in den entsprechenden Fächern der MA. Diese müssen spätestens am 30/31. des alten Monats in der Doku sein. Beim letzten Einsatz im Monat ist der LN vom Klienten oder deren Angehörigen zu unterschreiben und wird dann umgehend von der Pflegeperson im Büro SST abgegeben. LN zur Behandlungspflege müssen zusätzlich am 15. eines Monats unterschrieben werden. Nach Durchführung der Pflege ist sofort ein Handzeichen auf der entsprechenden Stelle im Pflegenachweis einzutragen. Auf jedem Leistungsnachweis ist die Uhrzeit zu vermerken. Bei der Grundpflege auch die Länge der Pflegezeiten eintragen. Diese eingetragenen Zeiten müssen korrekt den Pflegezeiten entsprechen. Leistungen, die nicht gemacht worden sind, sind sofort zu streichen. Sollten im Laufe des Monats neue Leistungen dazukommen, so sind im Büro neue Leistungsnachweise anzufordern. Schüler dürfen keine Handzeichen auf Leistungsnachweise eintragen. Handzeichen, die vergessen wurden, müssen auf eigene Kosten nachgetragen werden. Sondereinsätze werden mit Handzeichen, Uhrzeit und Länge des Einsatzes auf dem LN Sondereinsätze vermerkt.






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Dokumentationsbogen zur Schulung und Beratung der Klienten/Angehörigen (eigener Druck) Auf diesem Bogen wird die Schulung zu den Expertenstandards und zum Risikomanagement eingetragen. Schulungsthemen sind unter anderem MRSA, Ernährung, Lagerung, Wohnraumberatung, Pflegeleistungen, Expertenstandards, Hausnotruf...

Der Pflegeablaufplan Dan DL 9007 Sind die Probleme /Ressourcen /Pflegeziele erfasst, werden die Pflegemaßnahmen festgelegt. Der Pflegeablaufplan muss innerhalb von drei Tagen erstellt werden. Bei der Planung der Maßnahmen gelten die Pflegestandards als Grundlage, besonders die Abweichungen müssen dokumentiert werden. Die Planung und Durchführung der Pflegemaßnahmen:

1. Soll das vorhandene Problem gelöst und das aufgestellte Ziel erreicht werden. 2. Entspricht einer Pflegeverordnung und ist (sofern jeweils situationsangemessen)

verbindlich für alle an der Pflege Beteiligten. Wichtig ist, dass bei der Planung die Wünsche, Bedürfnisse und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen und der Bezugsperson berücksichtigt werden. Die Pflegemaßnahmen sollen nach der 5 X W-Regel geschrieben werden: Wer? Was? Wann? Wie lange? Wie oft? Aufgrund der Formulierung muss für eine Pflegeperson erkennbar sein, welche Verrichtungen sie wie oft durchführen muss. Ausdrucksweisen wie: Vollständige, teilweise Übernahme Beaufsichtigung, Anleitung können verwendet werden. Geplante Maßnahmen sind:

• Realisierbar • Mit dem Klienten und den Angehörigen abgestimmt • In Form von Handlungsanweisungen aufgezeichnet






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Durch die Formulierung muss genau ersichtlich sein, auf welche Art und Weise die Durchführung der Pflegemaßnahme erfolgt. Eine Angabe wie z.B. „Lagerung“ wäre unzureichend, da Fragen unbeantwortet bleiben. Richtig ist: Wie soll die Lagerung erfolgen? Wann und wie oft soll gelagert werden?

1. Die Tageszeit mit Uhrzeit z.B. am Morgen, Mittag, Abend 2. Art, was soll gemacht / durchgeführt werden:

Quantität, wie viel davon, wo genau, was, in logischer Reihenfolge geplant. Dann wird das Datum für die Überprüfung festgelegt. Die Überprüfung muss regelmäßig im Juni oder Dezember durchgeführt werden, außerdem bei Veränderungen im Gesundheitszustand, nach KH-Aufenthalt oder bei Pflegeänderungen. Die Überprüfung wird dann in die Spalte Maßnahmenveränderung /Ergänzung eingetragen. Dann müssen auch evtl. neue Probleme und Ressourcen in der Pflegeplanung festgelegt werden. Zu Beginn des Pflegeablaufplanes muss die Händedesinfektion beschrieben werden. Außerdem muss die Funktionskontrolle der Wechseldruckmatratze, Dekubitusprophylaxe, das richtige Anziehen der Kompressionsstrümpfe, Wiegen, Klient an Flüssigkeit erinnern… hier beschrieben werden. Im oberen Teil des Bogens müssen die ergänzenden Bedarfsformulare angekreuzt werden. Die Bezugspflegefachperson hat dafür zu sorgen, dass bei Betreuung und hauswirtschaftlicher Leistung diese nach den oben genannten Regeln auch geplant werden. Die Leistungen können von der HS-Hilfsperson oder nach Absprache von der Bezugsperson geplant werden.

Die Pflegeplanung Dan DL 9001 Die Pflegeplanung wird von der Bezugspflegeperson ausgefüllt. Spätestens 7 Tage nach der Neuaufnahme muss die Pflegeplanung geschrieben sein. Veränderungen im Pflegeplan sind nur von der Bezugsperson durchzuführen. Als Grundlage für die Pflegeplanung gilt die Informationssammlung Dan DL 9008 und Bögen zur Erfassung der Expertenstandards. Für jeden Planungsbereich wird eine Seite benutzt. Zuerst werden die prioritären Probleme in Bereich der AEDL´s erfasst. Dann werden die Ressourcen, Fähigkeiten, Hilfsmittel erfasst.






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Das PESR-Format Eine vollständige Problembeschreibung besteht aus den Elementen

1. Was ist das Problem? (P-Teil) 2. Was sind die Einflussfaktoren? (Ursache, Ätiologie) Womit hängt es zusammen? (E-Teil) 3. Wie zeigt/äußert sich das Problem (Symptom) konkret? Beobachtungen oder Aussagen

des Pflegebedürftigen ?(S-Teil) 4. Welche Ressourcen sind vorhanden (R-Teil) (P)roblem Was hat der Pflegebedürftige? (Ä)tiologie Warum hat er es? (S)ymptom Wie zeigt es sich? (R )essource Welche Fähigkeiten, Potenziale hat der Pflegebedürftige?

In der nächsten Spalte werden die Ziele erfasst. Ein Pflegeziel legt die vom Klienten zu einem bestimmten Zeitpunkt zu erwartenden Ergebnisse fest und dient als Maßstab, um die Wirksamkeit der geplanten Maßnahme zu beurteilen.

Ein Pflegeziel soll immer:

• genau detailliert sein • erreichbar, realistisch • kurz und bündig formuliert sein • keine Pflegemaßnahmen beschreiben • überprüfbar sein

Pflegeziele können verschiedene Intentionen haben: 1. Zustandserhaltung

d.h. Erhaltung des Ist –Zustandes (z.B. intakte Haut). 2. Zustandsverbesserung

d.h. ein Schritt, der vom Ist- zum Soll-Zustand führt ( z.B. Ist-Klient hat keine Kenntnisse über Insulin. Soll-Klient weiß, wie Insulin wirkt).

3. Zustandsverarbeitung d.h. der Klient bewältigt veränderte Lebensbedingungen (z.B. findet neue Lebensinhalte bei bleibender Behinderung).

Datum für eine Überprüfung wird zu Beginn bei der Planung festgelegt. Die Planung für einen neuen Klienten muss nach 2 Wochen überprüft werden. Die Pflegeplanung wird routinemäßig im Juni und Dezember überprüft, des Weiteren bei Veränderungen im Gesundheitszustand und nach Aufenthalten im KH. Die Ergebnisse werden in die dafür vorgesehene Spalte eingetragen oder ein neues Planungsblatt wird zur Hilfe genommen.






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Durchführkontrolle Dan DL 9006 Auf diesem Formular werden die durchgeführten Pflegemaßnahmen abgezeichnet. Hier werden alle Pflegeleistungen noch einmal mit Handzeichen abgezeichnet. Dieser Bogen gilt als Tätigkeitsnachweis (Nachweis aller Pflegetätigkeiten, Prophylaxen) und ist wichtig für die eigene rechtliche Absicherung. Handzeichen und Leistungsnachweis müssen sofort nach der Pflege erfolgen. Die einzelnen Pflegemaßnahmen gelten auch für die Behandlungspflege und werden hier nicht mehr einzeln aufgeführt. Es werden nur die entsprechenden Tageszeiten und Monate ergänzt. Bei Abweichungen vom Maßnahmenplan muss dieses mit einem HZ in der Spalte Abweichungen gekennzeichnet werden.

Wunddokumentation Dan 3939 Für die gesamte Wunddokumentation wird ausschließlich das Dan-Blatt 3939 verwendet. Vor Beginn der Wundversorgung muss ein ausführliches wundspezifisches Assessment durchgeführt werden. Der Bogen ist selbst erklärend und komplett auszufüllen. Die Wundbeurteilung findet einmal wöchentlich Mi oder Do statt. Sollte nach 4 Wochen keine Besserung der Wunde aufgetreten sein, ist Rücksprache mit dem Arzt zu halten. Sollte sich der Wundzustand verschlechtern oder sollten Schmerzen auftreten, ist unverzüglich der Arzt zu informieren. Nach Rücksprache mit der Leitung kann ein externer Wundmanager eingeschaltet werden.

Informationssammlung Dan 9008 Die Informationssammlung beginnt beim ersten Kontakt mit dem Pflegebedürftigen und seiner Bezugsperson. Sie hat zum Ziel, eine klientenorientierte Pflege zu schaffen. Dabei soll der Pflegebedürftige und seine spezifischen Probleme kennengelernt werden, seine Grundbedürfnisse, Gewohnheiten, seine Fähigkeiten, Wünsche und Ressourcen erfasst werden. Ziel der Informationssammlung ist es, nicht alles über den Pflegebedürftigen zu erfahren, sondern herauszufinden, wo Hilfe notwendig ist. Eintragungen werden in den vorgegeben Farben eingetragen.






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Die Infosammlung wird nach den Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens nach Frau Professor Monika Krohwinkel ausgefüllt. Die AEDL´s sind zusammengefasst in folgende Bereich e:

• Kommunikation und soziale Bereiche • Bewegen, Körperpflege, An-Auskleiden, Mann- Frau • vitale Funktion • Essen und Trinken, Ausscheiden, • Ruhen, Schlafen, Beschäftigen • Sicherheit, Existenzielle Erfahrungen.

Die entsprechenden Ressourcen, Hilfsmitteleinsatz, Probleme werden erfasst und eine Problemeinschätzung aufgestellt (Anleitung, Beaufsichtigung Unterstützung, teilweise Übernahme, vollständige Übernahme). Nach diesen wird dann später von der Pflegefachperson eine Pflegeplanung geschrieben. Jede Problemeinschätzung muss in der Pflegeplanung aufgenommen werden. Der Bogen muss komplett innerhalb einer Woche ausgefüllt werden, damit eine Pflegeplanung geschrieben werden kann. Die medizinischen Diagnosen werden nur auf dem Stammblatt vermerkt. Pflegediagnosen werden nicht gestellt. Es ist darauf zu achten, auch die letzte Spalte des Bogens auszufüllen bzw. anzukreuzen. Die Informationssammlung wird fortlaufend geführt. Sie wird routinemäßig im Juni und Dezember überprüft, außerdem bei Veränderungen im Gesundheitszustand und nach Aufenthalten im KH. Sollten sich Veränderungen ergeben, müssen diese in der Pflegeplanung, Erfassung, in den Expertenstandards, im Pflegemaßnahmenplan beschrieben werden.

Biografie Dan 2517 Der Biografie Bogen wird beim Erstgespräch an den Klienten oder an die Angehörigen ausgegeben. Die Übergabe wird auf dem Beratungsbogen dokumentiert. Nach Rückgabe des Bogens durch den Klienten müssen Angaben noch in Pflegeplanung und evtl. Maßnahmenplanung eingebracht werden. Bei fehlenden Angaben zur Biografie muss dies im Pflegeablaufplan vermerkt werden. Inhalte und Reihenfolge der Dienstübergabe bis Biog rafie Bogen werden auf der Trennwand Vorderseite abgeheftet.






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Leistungsnachweis Hauswirtschaft siehe Leistungsnachweis

Hauswirtschaftliche Durchführung Dan 2097

Dieser Bogen gilt als Durchführkontrolle für die Hauswirtschaft und Betreuung der Klienten. In der ersten Spalte werden die geplanten Leistungen angekreuzt. Nicht geplante Tätigkeiten können handschriftlich hinzugefügt werden. Die durchgeführten Leistungen sind mit Handzeichen an dem entsprechenden Tag abzuzeichnen. Es gelten dieselben Regeln wie bei DAN 9006.

Pflegeablaufplan Dan 9007 Der Pflegeablaufplan an dieser Stelle gilt nur für die hauswirtschaftliche Versorgung. Leistungsnachweis Hauswirtschaft bis Pflegeablaufpl an Hauswirtschaft werden auf der Trennwand Rückseite abgeheftet.

Reihenfolge und Inhalte der Dienstübergabe Muss bei Neuerungen eines Klienten zur Dienstübergabe am Wochenende bzw. bei Tourenübergabe an den nächsten Mitarbeiter ausgefüllt werden. Nach Kenntnisnahme wird das Protokoll in der SST im Ordner Übergabe Protokolle abgeheftet.






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Vitalwertebogen Dan 2017 Die Eintragungen richten sich nach der ärztlichen Verordnung. Vitalwerte werden nicht in den Pflegebericht eingetragen. Eintragungen werden durch alle Pflegepersonen ausgeführt. Zeitpunkt und Zeitrahmen der Erfassung ergibt sich aus dem Pflegeablaufplan.

Diabetes Dan 3216 Das Dokumentationsblatt ist zur Erfassung der BZ-Werte gedacht. Oben auf dem Blatt wird angegeben, wie der BZ Wert gemessen wird. Bitte ankreuzen. Der Bogen wird von unten nach oben gelesen. Es wird immer ein Tag abgebildet. In der ersten Spalte werden die Insulinmenge und die geplante Tageszeit eingetragen.

Ärztliche Kommunikation Dan 3213 Dieser Bogen wird zur Kommunikation mit den Ärzten genutzt. Auf der linken Seite werden die Fragen an den Arzt notiert, auf der anderen Seite wird die Antwort des Arztes beschrieben oder der Arzt schreibt selbst seine Anordnungen auf den Bogen. Klienten oder Angehörige darauf hinweisen, dass der Bogen dem Arzt bei Hausbesuch vorzulegen ist.

Medikamentenblatt Vom Hausarzt ausgedruckt und unterschrieben. Telefonische Änderungen durch den Arzt werden handschriftlich dazugeschrieben ( mit Datum, Uhrzeit und Name des Arztes ). Nach telefonischen Änderungen muss ein neuer Medikamentenplan vom Hausarzt eingeholt werden.






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Ärztliches Verordnungsblatt Dan 2012 Wird nicht benötigt, wenn von der Verordnung eine Kopie abgeheftet wird. Auf dem Verordnungsblatt müssen sämtliche ärztliche Verordnungen eingetragen sein. Auf der rechten Seite werden die Medikamente und Dosierungen eingetragen. Medikamente nur eintragen, wenn Verordnung vorliegt, sonst Eintrag „Angehörige stellen und verabreichen Medikamente“. Die Bezugspflegeperson ist dafür verantwortlich, dass alle Änderungen eingetragen werden. Im Notfall müssen aber auch der Abenddienst und der Wochenenddienst Eintragungen vornehmen. Wenn möglich, Anordnungen vom Arzt gegenzeichnen lassen. Medikamente dürfen ausschließlich auf diesem Blatt eingetragen werden, oder Originalausdruck mit Stempel und Unterschrift des Arztes aus Praxis. Abgesetzte Medikamente müssen deutlich markiert werden. Eine Bedarfsmedikation ist festlegen zu lassen. Ebenso ein Insulinschema. Der Name des Arztes und die Dosierung müssen deutlich hervorgehen. Auf der Rückseite sind alle ärztlichen Verordnungen zu vermerken. Die Formulierung v.u g (vorgelesen und genehmigt) kann auf dem Dokubogen „Ärztliche Kommunikation“ verwendet werden. Diese dann mit HZ abzeichnen.

Screening/ Assessment Nahrung-Flüssigkeit Dan 3322 Die Vorderseite des Bogens wird zur Erfassung von Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel genutzt. Auf der rechten Seite werden die allgemeinen Risiken für die Mangelernährung angekreuzt. Diese müssen dann als Problem in der Pflegeplanung beschrieben werden. Auf der linken Seite werden die Anzeichen und die speziellen Risiken für die Mangelernährung / Flüssigkeit erfasst. Auf der Rückseite muss das Assessment zur Mangelernährung erfasst werden. Achtung : Auch der unter Teil des Bogens muss ausgefüllt werden. Außerdem muss der Ernährungs- und Flüssigkeitsmangel in die Pflegeplanung eingebracht werden und die Klienten und Angehörigen müssen beraten werden. In der Maßnahmenplanung müssen die genauen Maßnahmen beschrieben werden.






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Erfassung der Sturzrisikofaktoren 3118 A Bei allen Klienten, die nicht vollständig bettlägerig sind, muss zu Beginn der Pflege das Sturzrisiko erfasst werden. Erfassung mind. 2x jährlich (Juni und Dezember) überprüfen. Jedes Sturzrisiko muss in der Pflegeplanung erfasst werden. Nach einem Sturz muss das Risiko neu erfasst werden und in die Pflegeplanung eingebracht werden. Zu jedem Sturzrisiko muss eine Beratung stattfinden. Sollte es zu einem Sturz gekommen sein, muss der Bogen 3218 ausgefüllt werden.

Dokumentationsbogen Sturz Dan 3118 Bei einem Sturz muss dieser auf diesem Bogen eingetragen werden. Jeder Sturz muss zusätzlich in der SSt gemeldet werden und wird dort statistisch erfasst. Bei jedem Sturz muss dokumentiert werden, das der Hausarzt informiert worden ist und das eine Beratung stattgefunden hat .Das Sturzrisiko muss neu überprüft (Dan 3118A) werden und in Pflegeplanung gebracht werden. Jeder Sturz muss eine Handlung nach sich ziehen.

Kontrakturrisikoerfassung Dan 3137 Dieser Bogen wird zur Feststellung der Bewegungsmöglichkeiten des Gelenks genutzt. Die Bewegungsmöglichkeiten der Gelenke kann bei der Grundpflege und /oder bei Beratungsgesprächen überprüft werden. Im oberen Teil des Bogens werden die Risikofaktoren eingetragen. Im rechten Teil werden die Gelenke auf ihre Funktion überprüft und im linken Teil farblich dargestellt. Zu Beginn der Pflege und dann in individuell angepassten Abständen (immer aber Juni und Dezember) wird die Beweglichkeit erfasst. Probleme, die sich hieraus ergeben, werden in die Planung aufgenommen und beraten.






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Harnkontinenz Dan 2055 Dieser Bogen besteht aus mehreren Teilen und wird vielseitig verwendet

1. Kontinenz-Analyse Zu Beginn der Pflege und dann in individuell angepassten Abständen (immer aber Juni und Dezember) wird sie erfasst. Probleme, die sich hieraus ergeben, werden in die Planung aufgenommen.

2. Ermittlung es Kontinenz-Profils Aus der differenzierten Einschätzung geht hervor: Risiken für eine Harnkontinenz Notwendige weitere diagnostische Maßnahmen

3 Auswirkungen auf die persönliche Lebensführung Auf diesem Bogen wird festgelegt, welches Kontinenz-Profil der Klient. hat und welches er unter Umständen erreichen will. An dieser Stelle muss auch auf die möglichen Tag-Nachtunterschiede eingegangen werden.

Schmerzprotokoll Dan 3016 Dieser Dokumentationsbogen wird von den Klienten oder deren Angehörige geführt. Die Bezugspflegeperson berät und lernt die Klienten und deren Angehörige im Ausfüllen dieses Bogens an. Das Schmerzprotokoll dient zur Überprüfung des Schmerzmanagements und kann zu Gesprächen mit den Ärzten herangezogen werden. Auf dem Beratungsbogen ist zu vermerken, wenn Klient und Angehörige angeleitet worden sind, um den Bogen auszufüllen. Ist es nicht möglich, das Schmerzprotokoll auszufüllen (z.B. Angehörige/Klienten verweigern die Mithilfe), so muss diese Information in den Pflegeablaufplan.

Schmerzerfassung Dan 3416 Der Erfassungsbogen wird ausgefüllt, wenn sich bei der Aufnahme des Klienten oder zu einem späteren Zeitpunkt Schmerzen einstellen. Der Bogen wird zu Beginn der Schmerzen von der Bezugspflegeperson ausgefüllt und nach Einsetzen des Schmerzmanagements von der Bezugspflegeperson in einem festgelegten Zeitraum überprüft. Es wird angegeben:






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• Schmerzlokalisation • Schmerzintensität • Schmerzanamnese

Auf dem Bogen kann die Schmerzerfassung 3x in individuellen Zeitabständen (sehr schnelle Überprüfung der Abstände) evaluiert werden.

Beurteilung v. Schmerzen bei Demenz (BESD) Dan 3417A Sollte ein Klient unter der ärztlich gestellten Diagnose Demenz leiden oder eine verbale Schmerzerfassung nicht möglich sein, ist dieser Bogen zu nutzen. Die Erklärung befindet sich auf der Vorderseite des Bogens, auf der Rückseite befindet sich die Legende .Nach der Erfassung ist mit dem Bogen wie bei Dan 3416 beschrieben vorzugehen.

Dekubitusrisikobeurteilung Dan 3149 Hier wird das Dekubitus Risiko erfasst. Der Bogen(Screening) wird zu Beginn der Pflege ausgefüllt und dann in regelmäßigen Abständen mindestens aber 2 x jährlich (Juni und Dezember) bei bisher nicht gefährdeten Klienten ausgefüllt. Sollte bei der Erfassung ein Risiko festgestellt werden, muss umgehend die Rückseite, das Assessment durchgeführt werden Neu erfasst werden muss sofort bei Veränderungen im Gesundheitszustand oder nach Krankenhausaufenthalt. Es muss dann eine Bewegungsanalyse erstellt werden und das Risiko muss in die Pflegeplanung eingeplant werden. Klient und Angehörige müssen zu dem Dekubitus Risiko beraten werden. Lagerungen müssen im Pflegeablaufplan dokumentiert werden.






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Bewegungsplan Dan 3037 Bei allen Klienten, bei denen ein Risiko festgellte wurde, wird dieser Bogen ausgefüllt. Zu Beginn wird noch einmal das Risiko bewertet. (Sehr hoch, hoch, mittel, gering). Dann werden die Mikrobewegungen und Fähigkeiten festgelegt. Die druckreduzierenden Hilfsmittel werden hier dokumentiert. Gefährdete Körperstellen können hier beschrieben werden. Im mittleren Teil des Bogens 3037 kann der Bewegungsplan eingetragen werden. Wird bei einem Klient ein Dekubitus Risiko festgestellt und bei der Bewegungsanalyse als Maßnahme eine Lagerung eingetragen, muss ein Bewegungsplan geführt werden. In diesen Plan sind alle Lagerungen mit Uhrzeit und Handzeichen einzutragen. Lagerungen, die von den Angehörigen durchgeführt werden, können direkt von diesen eingetragen werden oder später vom Pflegepersonal. Sobald das Modul Lagern/Betten abgerechnet wird, muss Plan geführt werden.

Dan DL 3115/Ein-Ausfuhr Kontrolle Bei einer ärztlich angeordneten Bilanzierung müssen auf diesem Bogen von der Pflegeperson und von den Angehörigen die Flüssigkeitsmengen angegeben werden, die ein- und ausgeführt werden. Der Bogen kann auch genutzt werden, um die Flüssigkeitsaufnahmen beim Klienten durch Angehörige zu kontrollieren. Angehörige dann anleiten, wie Bogen auszufüllen ist und dieses als Beratung dokumentieren.

Pflegebericht Dan 3015 Der Pflegebericht hat zum Ziel, aktuell auftretende Probleme, deren Verlaufsbeschreibung sowie das Befinden des Pflegebedürftigen zu erfassen. Der Pflegebericht weist in der Regel, sofern keine Beeinträchtigungen zu verzeichnen sind, keine täglichen Eintragungen auf. Im oberen Teil des Pflegeberichtes wird eine Zusammenfassung der vorhergehenden Berichte geschrieben. Im Pflegebericht werden der Verlauf und die Wirkung der Pflege dokumentiert. Er gibt Auskunft über das Befinden des Klienten.






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Er muss auch geführt werden, wenn nichts Entscheidendes passiert ist. Falsche Eintragungen lesbar durchstreichen. Besondere Vorkommnisse markieren. Pflegeverlauf muss kontinuierlich nachvollziehbar sein. Zu vermeiden sind:

• Wertungen (z.B. aggressiv, schlecht gelaunt...) • Vermutungen • ärztliche Diagnosen, die vom Personal erhoben worden sind • geplante Pflegemaßnahmen. (z.B. habe Grundpflege durchgeführt) • wenig aussagefähige Begriffe (unruhig, verwirrt, desorientiert)

Formulierungen, die benutzt werden können sind:

• Klient gibt an • äußert • Klient sagt • ich habe den Eindruck • Klient erscheint • Klient wirkt • Klient berichtet.

Schülerinnen dürfen nur nach Absprache im Pflegebericht eintragen. Zur Arbeitshilfe bietet sich das I-B-A-V-E-Z- Raster an: Informationen für nachfolgende Teammitglieder Es müssen alle Infos, die für nachfolgende Teammitglieder wichtig sind, erfasst werden, z.B. Frau M. hat seit gestern Abend kaum getrunken. Ursache unklar Frau L hat neue Medikamente, Hausarzt bittet um Beachtung auf Übelkeit als mögliche Nebenwirkung. Beobachtung zu Pflegemaßnahmen und Pflegeplan z.B. seit Einlegen der Wechseldruckauflage (am Morgen) nimmt die Rötung am Kreuzbein ab. Mit der neuen Trinkhilfe (mit großem. Henkel) kann Fr O selbständig trinken. Akute Krankheitssituationen/Notfälle Veränderungen/Verläufe langfristig Einmaliges/Außergewöhnliches Zusammenfassungen Die Dokumentationswürdigkeit einer Information ist umso größer, je weiter sie in der Rangfolge (I-B-A-V-E-Z-) vorne steht. Im Pflegebericht dürfen keine Zeilen leer gelassen werden. Der Text muss lückenlos sein.






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Beratungsgespräch DAN 8091 Zur ausführlichen Beratung bzw. bei beratungsresistenten Klienten bzw. Angehörigen wird der Dan Bogen 8091 genutzt. Klient/Angehörige unterschreiben diesen Bogen und bekommen blauen Durchschlag. Das Original wird bei den Klientenunterlagen im Büro SSt aufbewahrt.

Kopie Verordnung Die Kopie wird in eine Klarsichtfolie geschoben.

Beschwerdemanagement (eigen Druck) Auf diesem Bogen werden die Beschwerden der Klienten und Angehörigen aufgenommen. Die Pflegeperson, bei der die Beschwerden ankommen, nimmt diese auf und gibt den Bogen an die Leitung weiter. Nach Ausfüllen des Bogens Neuen einlegen.

Einwilligungserklärung zu freiheitsentziehenden Maßnahmen (eigen Druck) Dieser Bogen wird vom Klienten oder seinem gesetzlichen Betreuer unterschrieben. Die Angehörigen dürfen nur unterschreiben, wenn sie eine Vollmacht vom Klienten besitzen oder gesetzlicher Betreuer sind. Im Büro der SSt wird eine Kopie aufbewahrt. Vitalwertebogen bis Einwilligungserklärung zu frei heitsentziehenden Maßnahmen werden am Ende der Dokumentationsmappe ab geheftet.






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