Die rechtfertigende Indikation Grundlagen - Mobilität · spezifizierten SOP), z. B. bzgl. Thorax-...

TÜV SÜD Life Service GmbH

Die rechtfertigende

Indikation

Grundlagen

und

Beispiele

Arbeitskreis „Rechtfertigende Indikation“ des Beirats der ÄSH

Bienfait H-G, Halbsguth A, Heß T, Kress B, Richter K-W,

Waldeck M, Walz M, Weidenfeld M, Westhof J, Wieschen A

Landesärztekammer Hessen, Kassenärztliche Vereinigung Hessen,

Hessische Krankenhausgesellschaft, Regierungspräsidien und TÜV SÜD

Life Service GmbH


Grundlage EURATOM Richtlinie 97/43

- „..müssen alle einzelnen medizinischen Expositionen im voraus unter Berücksichtigung der spezifischen Ziele der Exposition und der Besonderheiten der betroffenen Person gerechtfertigt werden.“

- „Kann eine Exposition nicht gerechtfertigt werden, so ist sie zu untersagen.“


Grundlagen RöV, Leitlinie (BÄK), Richtlinie

Die Qualität der radiologischen Diagnostik wird

bestimmt durch die medizinische Fragestellung, die

eine rechtfertigende Indikation begründet, die

optimierte Durchführung der Untersuchung, die

Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen

mit einer medizinisch vertretbar niedrigen

Strahlenexposition und die fachkundige Auswertung der

Untersuchung und der dokumentierten Ergebnisse im

Befundbericht.

Präambel der Leitlinie der BÄK

Sachverständigen - Richtlinie

RöV


Abgrenzung zu § 2 a RöV, Anlage 5

Nicht gerechtfertigte Tätigkeiten

• Medizinische Anwendung von Röntgenstrahlung

zur Darstellung des Zahnstatus mit intraoraler Anode

zur Pneumenzephalographie

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Klinische Indikationsstellung

Rechtfertigende Indikation

Röntgendurchführung

Befundung

Archivierung

Patientenbefragung

Patientenaufklärung

Patienteninformation

Arztinformation

Qualitätssicherung

Verantwortlicher für den Gesamtprozess:

Strahlenschutzverantwortliche(r), ggf. zusätzlich –beauftragte, -bevollmächtige (§§ 13-15 RöV)

Verknüpfte Prozesse:

Organisatorische Abläufe

Prozess „Röntgenanwendung“


Klinische Indikationsstellung

Rechtfertigende Indikation (RI) Patientenbefragung


Start

Indikationsstellung für Diagnostik

mit bildgebenden Verfahren

(nach Vorstellung des

behandelnden Arztes unter

Einsatz von Röntgenstrahlung)

Röntgenanforderung mit Angabe von

- Fragestellung

- röntgenrelevanten Informationen

aus Anamnese, klinischem Befund,

Krankheitsverlauf und

Voruntersuchungen

(für RI und Befundung)

- untersuchungsrelevanten

Zusatzinformationen

(z. B. Laborwerten bei KM-Gabe)

Ende

Nächster Teilprozess

Verantwortliche: Behandelnder Arzt

Rechtliche Grundlagen / Anforderungen Facharztstandard

Berufsordnung (Ärzte)

§ 23 RöV: - Zusammenarbeit mit dem die RI stellenden Arzt

Papiere zu Indikationen für bildgebende Verfahren

(z. B. Orientierungshilfe der SSK, Zusammenfassungen des ZÄS)

Verknüpfte Prozesse: Hinweis:

Je nach Komplexität und Risiken wird

für die Aufklärung empfohlen: 24 h

vor Röntgenanwendung, Schriftform



Rechtfertigende Indikation (RI)


Start

Stellung der rechtfertigenden

Indikation mit Angabe von: - Fragestellung




Voruntersuchungen

- Festlegung der Untersuchungsart und

-weise

Ende


Verantwortliche: Fachkundiger Arzt

Rechtliche Grundlagen / Anforderungen Definition in § 2 Nr. 10 RöV:

Entscheidung eines Arztes mit der erforderlichen

Fachkunde im Strahlenschutz (§ 24 Abs. 1), dass und

in welcher Weise Röntgenstrahlung angewendet wird.

§ 23 RöV: - Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der

Anwendung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt.

- Andere Verfahren (ohne oder mit geringer Strahlen-

exposition) sind zu berücksichtigen.

- RI ist auch bei Anforderung eines überweisenden

Arztes zu stellen.

- RI erfordert die Möglichkeit, den Patienten vor Ort

persönlich untersuchen zu können (außer § 3 Abs. 4).

- Heranziehen der bisherigen Informationen zum Pat.

- Zusammenarbeit mit überweisendem Arzt

Weitere Voraussetzungen an RI-stellenden Arzt:

Weisungsberechtigung gegenüber Durchführenden

Röntgenanwendungsentscheider

Festlegung der Untersuchungsart und –weise

§ 28 RöV: - Die Angaben zur rechtfertigenden Indikation gehören

zu den Aufzeichnungspflichten.

§ 25 RöV: - Nur bei Röntgenanwendungen nach dem Infektions-

schutzgesetz kann auf die RI verzichtet werden.

Teleradiologie: Abweichungen nach § 3 Abs. 4 RöV

Patientenbefragung


Verknüpfte Prozesse:

Anweisung zur Durchführung

der Röntgenanwendung

Dokumentation der

rechtfertigenden Indikation


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Rechtfertigende Indikation www.ssk.de

Artikel zu RI – Grundlagen und –Beispielen: im Hessischen Ärzteblatt

www.tuev-sued.de/geschaeftskunden/aerztliche-stelle-hessen

„Appropriateness Criteria“ (ACR):

www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria

http://www.tuev-sued.de/geschaeftskunden/aerztliche-stelle-hessen







http://www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria






Grundsätze der „Orientierungshilfe“

- Die „Orientierungshilfe" soll helfen, die für die jeweilige

Fragestellung bestgeeigneten radiologischen und

nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren auszuwählen.

- Diese Kriterien ersetzen nicht das Stellen einer

„Rechtfertigenden Indikation“ durch den Arzt mit der

erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz.

- Die rechtfertigende Indikation ist auch dann zu stellen, wenn

eine Anforderung eines überweisenden Arztes („anfordernden

Arztes“) vorliegt; die Verantwortung liegt immer beim

anwendenden Arzt.

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Grundsätze der „Orientierungshilfe“

- Der effektivste Weg, die Bevölkerungsdosis niedrig zu halten, ist

die Vermeidung unnötiger Röntgenuntersuchungen (ganz

besonders unnötiger Wiederholungsuntersuchungen!) sowie die

Wahl angemessener dosissparender Untersuchungsverfahren.

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- Eine Untersuchung ist dann von Nutzen, wenn sich der aus ihr

resultierende positive oder negative Befund auf die Therapie

auswirkt oder die Verdachtsdiagnose des Arztes bestätigt bzw.

ausschließt.


Die Fragen der „Orientierungshilfe“

Wer sich bereits im Vorfeld die folgenden Fragen stellt, kann viele Untersuchungen einsparen, ohne dass die Qualität der Patientenversorgung darunter leidet:

- WURDE DIESE UNTERSUCHUNG SCHON EINMAL DURCHGEFÜHRT?

- IST DIESE UNTERSUCHUNG WIRKLICH ERFORDERLICH?

- IST DIESE UNTERSUCHUNG JETZT ERFORDERLICH?

- IST DIES DAS AM BESTEN GEEIGNETE VERFAHREN?

- LIEGEN DIE RELEVANTEN KLINISCHEN INFORMATIONEN VOR?

- WERDEN ZU VIELE UNTERSUCHUNGEN DURCHGEFÜHRT?

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Einwilligung statt RI ? Früherkennung ?

Vermerk des BMUB vom 9.11.2009

• „Eine Einwilligung ist immer erforderlich, um eine mit dem Risiko der Körperverletzung verbundenen Eingriff überhaupt zu rechtfertigen. Sie führt aber nicht zu einer rechtlichen Billigung des ärztlichen Handelns, wenn dieses nicht den Kriterien der Heilkunde und rechtfertigenden Indikation entspricht.“

EURATOM Richtlinie 2013/59

• Jedes medizinisch-radiologische Verfahren, das bei einer asymptomatischen Einzelperson zur Früherkennung einer Krankheit angewendet wird, muss Teil einer Reihenuntersuchung sein oder erfordert eine von der anwendenden Fachkraft nach Beratung mit der überweisenden Person erstellte spezielle dokumentierte Rechtfertigung für diese Person, unter Hinzuziehung von Leitlinien der entsprechenden medizinisch- wissenschaftlichen Gesellschaften und der zuständigen Behörde.

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Jetzt die Beispiele !


RI Beispiele

• Alleinige RI-Angabe: „Polytrauma“

Dies ist in den meisten Fällen bei einer anzunehmenden

zeitkritischen Notfallsituation ausreichend für als Standard

festgelegte Vorgehensweisen (z. B. in einer die Dosisaspekte

berücksichtigenden S3-Leitlinie oder einer auf allgemeinen

Standards beruhenden, aber institutionsintern interdisziplinär

spezifizierten SOP), z. B. bzgl. Thorax- oder

Beckenaufnahme, Traumaspirale oder auch ergänzende

Projektionsaufnahmen.

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RI Beispiele

• Symptomkomplex „Husten, Fieber, Auskultationsgeräusch“

Dies ist grundsätzlich ausreichend, obwohl z. B. eine Fragestellung fehlt und in manchen Fällen alternative Vorgehensweisen bestehen können, weil die genannte Ausgangssituation einen Symptomkomplex mit inkludierter Fragestellung zur Klärung der Ursache beinhaltet, der Symptomkomplex in der Fachliteratur umfangreich beschrieben ist und dabei auch akzeptierte, standardisierte Vorgehensweisen und eine Übereinstimmung mit den Aussagen der „Orientierungshilfe für bildgebende Untersuchungen“ der Strahlenschutzkommission bestehen, insb. bzgl. einer Röntgenanwendung mit geringer Strahlenexposition, z. B. Thoraxaufnahme.

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Rechtfertigende Indikation (RI)


Start

Stellung der rechtfertigenden

Indikation mit Angabe von: - Fragestellung




Voruntersuchungen

- Festlegung der Untersuchungsart und

-weise

Ende


Verantwortliche: Fachkundiger Arzt

Ablauf – Alternativen

nach Standardanforderungen der RöV

- Nach § 23 RöV darf die RI nur gestellt werden, wenn der die

rechtfertigende Indikation stellende (für die geplante

Röntgenanwendung fachkundige, für die Untersuchungsanweisung

berechtigte und verantwortliche) Arzt den Patienten vor Ort

persönlich untersuchen kann (außer § 3 Abs. 4 – Teleradiologie).

- Nach RöV, Gerichtsentscheiden, Rechtskommentaren und

Aussagen der Ministerien ist davon auszugehen, dass der die RI

stellende Arzt sich auf dem Gelände befinden muss, wo die

Röntgenanwendung stattfinden soll, und innerhalb von 10 min am

Untersuchungsort eintreffen kann. Dies gilt auch als Anforderung während

der Untersuchung, soweit eine Strahlenschutz-fachkundige Person (MTA) die

Röntgenanwendung durchführt. Bei Personen, die nicht fachkundig sind, aber über

die erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz verfügen, muss die Durchführung

unter ständiger Aufsicht erfolgen.

- Daraus ist zu schlußfolgern, dass die RI ggf. auch ohne

Patientenkontakt gestellt werden kann, wenn die obigen

Bedingungen eingehalten werden, z. B. elektronisch, anhand eines

vorgelegten Papieres oder telefonisch, soweit die notwendigen

Informationen korrekt übermittelt werden, die Anweisung zur

Röntgenanwendung (inkl. Art und Weise) an die durchführende

Person weitergegeben wird und eine Dokumentation der RI erfolgt.

nach § 3 Abs. 4 RöV (Teleradiologie) (s. a. § 2 Nr.10 RöV)

- Wenn sich der fachkundige, für die Röntgenanwendung

verantwortliche (RI-stellende) Arzt sich nicht am Ort der technischen

Durchführung befindet, handelt es sich um eine

genehmigungspflichtige Teleradiologieanwendung nach RöV.

Anweisung zur Durchführung

der Röntgenanwendung

Dokumentation der

rechtfertigenden Indikation


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