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Die Verwendung muskulo-skelettaler Allografts in Orthopädie und Unfallchirurgie

AGA-Komitee-Gewebe

Die Verwendung muskulo-skelettaler Allografts in Orthopädie und Unfallchirurgie | 20162

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• Osteochondral Graft

• Condyle

• Meniscus

• Patella Ligament with Attachment

• Tendon (Semi-Tendon, Peroneus Longus, Gracilis)

• Dowels – ACL Revision

• Cortical Fibers

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Die Verwendung von Allografts im muskulo-skelettalen Bereich ist im amerikanischen Raum seit Jahren eine Selbstverständlichkeit sowohl in der primären Versorgung als auch in der Revisionschirurgie, vor allem des Knie-gelenkes.

Trotzdem im Jahre 2007 eine Befragung von orthopädischen Chirurgen einen erheblichen Bedarf an Allografts ergab, es sprachen sich 2/3 der Teilnehmenden für die Verwendung von Allografts aus, spielt der Einsatz von Allografts nach wie vor eine vergleichsweise unterge-ordnete Rolle. Mehrere Gründe sind da-für verantwortlich.

Zum einen ist die rechtliche Situation den potentiellen Anwendern zu wenig bekannt und es besteht daher Unsi-cherheit bezüglich der Möglichkeit und Grenzen sowohl in technischer als auch in rechtlicher Hinsicht.

Zum anderen sind die Kosten nicht un-erheblich und eine Übernahme muss von der Verwaltung des behandelnden Spitals aus wirtschaftlichen Erwägun-gen abgelehnt werden.

Letztlich bedarf es immer aber auch eines erheblichen administrativen Auf-wandes, um überhaupt zu einem Allo-graft zu gelangen.

Wir sehen den sinnvollen Einsatz von Allografts derzeit im Revisionsfall bei Bandverletzungen sowie beim Menis-kusersatz und der Versorgung osteo-chondraler Komplexläsionen.

Als Gewebekomitee der AGA möchten wir in dieser Broschüre versuchen, die Verwendung von Allografts dem Inte-ressierten etwas näher zu bringen, die rechtlichen Voraussetzungen für den Einsatz von Spendergewebe in den ein-zelnen Mitgliedsländern der AGA dar-zustellen und auf die Besonderheiten in Zusammenhang mit Allografts aufmerk-sam zu machen.

Einleitung

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• Condyle

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• Patella Ligament with Attachment

• Tendon (Semi-Tendon, Peroneus Longus, Gracilis)

• Dowels – ACL Revision

• Cortical Fibers


Inhaltsverzeichnis

1. Vor- und Nachteile von Allografts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. Anwendungsmöglichkeiten von Allografts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Rechtliche Grundlagen des Einsatzes von Allografts im deutschsprachigen Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4. Prozessierung von Allografts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5. Verfügbarkeit von Allografts oder: Wie komme ich zu einem Allograft? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

6. Lieferung und Lagerung bis zur OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

7. Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

8. Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

9. Immuntherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

10. Aufklärung, Risiken, Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

11. Weitere Literaturangaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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Autoren

Prof. Dr. Anke Bernstein» Universitätsklinikum Freiburg» Freiburg, Deutschland

Dr. Bernhard Waibl(Stellvertretender Leiter des AGA-Gewebe-Komitees)

» Praxis Cartilage Care Bern» Bern, Schweiz

PD Dr. med. Johannes Zellner» Universitätsklinik und Caritas-

Krankenhaus Regensburg» Regensburg, Deutschland

Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Hackl(Leiter des AGA-Gewebe-Komitees)

» Universitätsklinik für Orthopädie Innsbruck

» Innsbruck, Österreich

PD Dr. med. Sven Scheffler» Sportorthopaedicum Berlin» Berlin, Deutschland


1. Vor- und Nachteile von Allografts

Die Vorteile der Verwendung von Allografts liegen klar auf der Hand:

a) Es besteht keine Entnahmemorbi-dität: Vor allem im Bereich der Pa-tellarsehne wird ein daraus resul-tierender vorderer Knieschmerz als häufig und lange störend beschrie-ben. Auch im Falle der Verwendung von autologen Hamstring-Trans-plantaten resultiert nicht selten eine verminderte Flexionskraft, was mittels Allograft umgangen werden kann.

b) Es kommt zu einer deutlichen Ver-kürzung der Operationszeit: Bereits während der Narkoseeinleitung kann mit der Präparation des Allo-grafts begonnen werden, welches dann bereits im entsprechenden Operationsschritt verfügbar ist.

c) Variables Transplantat: Von Gewe-bebanken können Transplantate bezüglich ihrer Größe variabel an-gefordert werden.

d) Defektsituation: Zum Beispiel Zu-stände nach großvolumiger Teilme-niskektomie oder posttraumatischen wie erworbenen osteochondralen Defektsituationen (z.B. OD, Tibi-aplateaufrakturen) sind oftmals gelenkerhaltend alternativ nicht befriedigend rekonstruierbar bzw. unterliegen einer erheblichen Ent-nahmemorbidität.

Nachteile bei der Verwendung von Allografts sind ebenfalls zu berück-sichtigen:

a) Zunächst einmal entstehen durch die Verwendung von Allografts je nach Anwendung deutlich höhere Operationskosten, welche normaler-weise vom Krankenhausträger auf-gewendet werden müssen.

b) Auch wird eine lückenlose Garan-tie für eine infektfreie Behandlung auch in Zukunft trotz Fortschritten in der modernen Labordiagnostik nie gegeben sein.

c) Auch weisen einige wissenschaft-liche Arbeiten insbesondere für die tendinösen Allografts darauf hin, dass je nach Prozessierung des Grafts, verminderte biomechani-sche Eigenschaften, eine verzögerte Integration und erhöhte Versagens-raten resultieren können.

Eine allzu sorglose Anwendung von Al-lografts ist somit nicht zu empfehlen. Eine strikte und wohl überlegte Indika-tionsstellung ist in diesem Kontext von noch größerer Bedeutung als beim Ein-satz von autologem Spendergewebe.

Literatur:

Caldwell PE 3rd, Shelton WR. Indications for allografts. Orthop Clin North Am. 2005 Oct;36(4):459-67.

Tom JA, Rodeo SA. Soft tissue allografts for knee reconstruction in sports medicine. Clin Orthop Relat Res. 2002 Sep;(402):135-56.

McGuire DA, Hendricks SD. Allograft tissue in ACL reconstruction. Sports Med Arthrosc. 2009 Dec;17(4):224-33.

Frank RM, Cole BJ. Meniscus transplanta-tion. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015 Dec;8(4):443-50.

Sherman SL, Garrity J, Bauer K, Cook J, St-annard J, Bugbee W.J. Fresh osteochondral allograft transplantation for the knee: cur-rent concepts. Am Acad Orthop Surg. 2014 Feb;22(2):121-33.

Williams RJ 3rd, Ranawat AS, Potter HG, Carter T, Warren RF. Fresh stored allografts for the treatment of osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):718-26.

Demange M, Gomoll AH. The use of osteochon-dral allografts in the management of cartilage defects. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012 Sep;5(3):229-35.

Horton MT, Pulido PA, McCauley JC, Bugbee WD. Revision osteochondral allograft trans-plantations: do they work? Am J Sports Med. 2013 Nov;41(11):2507-11.

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Wir sehen den Einsatz von Allo-grafts im deutschsprachigen Raum bei der Kreuzbandchirurgie nicht in der Verwendung als primäres Trans-plantat.

Eine sinnvolle Verwendung besteht aber vor allem in folgenden Bereichen:

a) Revisionschirurgie: Vor allem im Bereich des vorderen Kreuzbandes kann durch die primäre Operation mit autologen Transplantaten ein derart gutes Ergebnis erzielt wer-den, dass eine sportliche Belastung auf höchstem Niveau wieder mög-lich ist. Dies bedingt aber auch die Gefahr einer erneuten Verletzung des eingesetzten Transplantates. Im Normalfall muss dann ein anderes Gewebe des gleichen Gelenks oder der Gegenseite verwendet werden. Ein Allograft ermöglicht es, diese erneute Traumatisierung des vorge-schädigten Gelenkes zu vermeiden.

b) Chirurgie am Kniegelenk bei multili-gamentären Instabilitäten: Auch ist die Verwendung von Allografts von Vorteil, um durch die Verwendung von mehreren Strukturen eine wei-tere Schwächung des betroffenen Gelenkes zu verhindern.

c) In Bereichen, wo ein körpereigenes Transplantat schwer oder gar nicht verfügbar ist: Dies betrifft Revisio-

nen bei Schädigungen des Streck-apparates im Rahmen der Knieen-doprothetik, Ersatz des Meniskus und entsprechend ausgedehnten Knochen-Knorpel-Schädigungen. Allografts werden weltweit in ver-

schiedenen Präparationsformen im Bereich der orthopädischen Chirurgie eingesetzt. Während für die Mehrheit der Indikationen gute autologe The-rapieformen bestehen, ist gerade bei ausgeprägten schweren Verletzungen oder im Revisionsfall die Notwendigkeit von Allografts gegeben. Der folgende Abschnitt soll einen kurzen Überblick über den Einsatzbereich von Allografts geben.

Bänder

Gerade in der Kreuzbandchirurgie, und im Speziellen im Revisionsfall bei multiligamentären Instabilitäten, kön-nen Allografts eine hilfreiche Alterna-tive sein, da autologe Sehnen als Trans-plantate nur in eingeschränkter Anzahl zur Verfügung stehen. Auch die Entnah-memorbidität kann durch die Verwen-dung von Allografts umgangen werden. Allerdings zeigen allogene Sehnen im Vergleich zu autologen Transplantaten ein verzögertes Kollagenremodelling sowie eine langsamere Zellrepopulation und somit ein konsekutiv langsameres Einheilen.

Aktuelle Studien weisen auf ein erhöhtes Transplantatversagen hin, dies im besonderen Maße bei sterili-sierten Grafts.

Der Einsatz bei High-Demand Sport-lern hat bezüglich der Rehabilitation diesem Umstand Rechnung zu tragen

Bei den Indikationen zur Verwen-dung von Allografts in der Bandchirur-gie bestehen länderspezifische Unter-schiede. So kommen in den U.S.A. auch für primäre VKB-Rekonstruktionen Allografts zum Einsatz, wohingegen in den deutschsprachigen Ländern auch aufgrund gesetzlicher Regelungen trotz bestehendem Bedarf nur noch in Aus-nahmefällen Spendertransplantate zum Einsatz kommen.

Typische Indikationen im deutsch-sprachigen Raum wären:

• Revisionsplastik: Da einerseits schon alle möglichen autologen Transplan-tate verwendet sein könnten oder bei großen Tunnelerweiterungen der Bedarf für große Knochenblöcke zum Auffüllen der knöchernen De-fekte gegeben ist.

• Multiligamentrekonstruktionen: Durch die Verwendung von Allo-grafts kann gerade bei der Versor-gung komplexer Instabilitäten die Entnahmemorbidität reduziert und die OP Zeit verkürzt werden.

Als Allografts kommen neben den auch als autologe Sehnen verwendeten Transplantaten ( Abb. 1a und Abb. 1b) die Achillessehne und Tibialis ante-rior oder posterior-Sehne in Frage, wo-bei die biomechanischen Eigenschaften (z.B. Elastizitätsmodul) bei diesen Seh-nen teils erhebliche Unterschiede zu Pa-tellar- und Quadrizepssehne aufweisen. Die Präparation entspricht dem Vorge-hen bei autologem Material.

2. Anwendungsmöglichkeiten von Allografts

Abb. 1a ▲ Sehnenallograft © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

Abb. 1b ▲ BTB-Allograft © 2016 AGA-Komitee-Gewebe


Die klinischen Ergebnisse beim Ein-satz von Allografts als Transplantat für Bandersatzplastiken sind funktionell mit denen der Autografts vergleichbar.

Meniskus

Die Menisken spielen bei der Scho-ckabsorption, der Erhöhung der Gelenk-kongruenz, der Gelenkstabilisierung so-wie bei Lubrikation, Propriozeption und Kraftverteilung eine entscheidende Rol-le für den Erhalt der Funktion des Knie-gelenks. Schon die partielle Resektion von Meniskusgewebe von 15-30% führt bei Belastung zu einer Druckerhöhung um 350% auf den umliegenden nativen Knorpel. Die Entfernung von Meniskus-gewebe korreliert deshalb stark mit der Entwicklung einer Gonarthrose, abhän-gig auch von der Menge des resezierten Gewebes und dem Erhalt der Ringspan-nung durch den Meniskus, dies beson-ders im anatomisch prekären lateralen femoro-tibialen Kompartiment. Ziel jeglicher Meniskusbehandlung muss deshalb der Erhalt des Meniskus sein. Wann immer möglich, sollte der Me-niskus rekonstruiert werden, wobei die

Durchblutungssituation eine Limitation für die Ausheilung nach Naht darstellt. Mussten größere Anteile des Meniskus entfernt werden, können Meniskusim-plantate z.B. aus Kollagen oder Polyure-than eine Alternative darstellen. Eine zirkumferentiell intakte Meniskusring-struktur ist für die Fixierung jedoch eine zwingende Voraussetzung. Für das kollagene Meniskusimplantat existieren Langzeitdaten über mittlerweile knapp 15 Jahre mit ansprechendem Survival. Für das neuere synthetische Implantat (ActifitTM) existieren solche Daten noch nicht.

Meniskusdefekte mit fehlender oder nicht rekonstruierbarer Menis-kusbasis stellen die Indikation für Meniskus-Allografts dar.

Diese stehen als fresh-frozen bzw. in kryopräservierter oder gefrierge-trockneter Form zur Verfügung, wobei auf Grund der überlegenen biomecha-nischen Eigenschaften hauptsächlich fresh-frozen Allografts zum Einsatz kommen.

Symptome wie belastungsabhängige Beschwerden im betroffenen Komparti-ment, bedingt durch den fehlenden Me-niskus, und wiederholte Gelenkschwel-lung bei stabilen Gelenkverhältnissen und jüngeren Patienten (bis ca. 50 Jah-re) sind Indikationen für den Einsatz eines Meniskusallografts.

Die Transplantatgröße muss präope-rativ entweder im Röntgen oder besser im CT oder MRT genau vermessen wer-den. Das Transplantat wird entweder mit oder ohne Knochenblock eingesetzt, wobei die knöchernen Insertionen gut für die stabile Verankerung genutzt werden können, dies insbesondere im lateralen Kompartiment ( Abb. 2a und Abb. 2b).

In einem hohen Prozentsatz der Pa-tienten muss die Meniskustransplanta-tion mit anderen operativen Verfahren (Kreuzbandplastik, Knorpeltherapie, Um stellungsosteotomie) kombiniert werden. Vor allem die Kombination aus HTO und medialer Meniskustransplan-tation zeigt bei entsprechender Indi-kation eine substantielle Verbesserung im klinischen Outcome. Auf eine phy-

Abb. 2a ▲ Meniskustransplantat fresh-frozen lateral mit erhalte-ner knöcherner Insertion des Vorder- und Hinterhornes. © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

Abb. 2b ▲ Rein weichteilig basiertes Meniskustransplantat © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

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siologische Beinachse und ein stabiles Gelenk ist deshalb strikt zu achten. In Rearthroskopien konnte in den meisten Fällen die Graftintegrität mit guter In-korporation gesehen werden.

Die Versagens- / Revisionsrate ei-nes Meniskustransplantats liegt bei ca. 10%.

Radiologische Untersuchungen konn-ten zeigen, dass ein Voranschreiten der Gelenkspaltverschmälerung als Zeichen der Arthroseprogression durch die Im-plantation eines Meniskusallografts ver-hindert werden konnte.

Osteochondrale Allografts

Osteochondrale Allografts haben den Vorteil, dass ein entsprechender Knorpel-Knochen-Defekt ohne Donor-Morbidität als einzeitiger Eingriff im Gegensatz zur Spongiosaplastik und ACT relativ primärstabil versorgt wer-den kann. Während diese Behandlungs-möglichkeit in den USA relativ häufig auch bei kleineren Knorpel-Knochen-Defekten eingesetzt wird, beschränkt

sich in den deutschsprachigen Ländern, aufgrund der eingeschränkten Verfüg-barkeit, die Verwendung von osteo-chondralen Allografts auf die Therapie sehr großer Kombinationsdefekte des Knorpels und subchondralen Knochens sowie Revisionen von fehlgeschlagenen autologen Verfahren bei großen und tiefen Läsionen. Die Genese solcher De-fekte kann posttraumatisch oder eine Osteochondrosis dissecans bzw. eine avaskuläre Nekrose sein. Entzündliche Arthritiden wie die rheumatoide Arth-ritis oder Psoriasis gelten als Kontrain-dikation. Analog zu den autologen Ver-fahren ist für den Therapieerfolg auch bei der Verwendung von Allografts das Adressieren aller Komorbiditäten ent-scheidend. So müssen Bandinstabilitä-ten, Meniskusverletzungen oder Achs-abweichungen konsequent adressiert werden.

Osteochondrale Allografts stehen ausschließlich als frisches Gewebe-transplantat zur Verfügung.

Die Erfahrungen in der Literatur zeigen, dass aufgrund der hohen Über-lebensrate der Chondrozyten frische

Allografts gegenüber kryokonservier-ten und vor allem fresh-frozen Trans-plantaten bevorzugt werden sollten (

Abb. 3). Dies macht eine Press-fit-Im-plantation des Allografts nötig, um ein Eindringen von Synovialflüssigkeit an den Rändern und somit die Ausbildung von Zysten bis hin zum Transplantat-versagen zu verhindern. Die Integration des Allografts findet auf Knochenebene statt. Hier wird der subchondrale Spen-derknochen langsam von Blutgefäßen durchzogen und zu Empfängerkno-chen umgebaut (creeping-substitution). Wahrscheinlich findet hier auch eine humorale Immunreaktion statt, die je-doch nur in seltenen Fällen zu einer klinischen Manifestation führt. Nach erfolgreicher Einheilung sind jedoch Spenderchondrozyten auch noch Jahr-zehnte nach der Implantation nach-weisbar.

Die hauptsächlich aus dem anglo-amerikanischen Bereich veröffentlich-ten Langzeitergebnisse nach osteochon-draler Allograft-Transplantation zeigen im Allgemeinen positive Resultate be-züglich des funktionellen Outcomes und Überlebensrate der Allografts. Eine Kon-

Abb. 2c ▲ Implantat beim Einziehen in das Gelenk © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

Abb. 3 ▲ frisches osteochondrales Allograft (mediale Hemikondyle femoral) © 2016 Prof. M. Steinwachs

Anwendungsmöglichkeiten von Allografts


version zur Kniegelenksendoprothese kann hinausgezögert werden. Schlech-tere Ergebnisse zeigen Patienten mit nicht adressierter Komorbidität, bipola-ren Läsionen und patello-femoralen De-fekten. Hochaktive Patienten erreichen jedoch nicht mehr das funktionelle Ni-veau wie vor Verletzung.

Die meiste Erfahrung über Allo-grafts besteht aus der Verwendung am Knie- und Sprunggelenk.

Verwendet werden Allografts aber auch an der Schulter und am Ellbogen; nur sind hier die Fallzahlen wesentlich geringer.

Literatur:

Verdonk P, Becker R. Klinische Ergebnisse und Erfahrungen bei der Verwendung von Menis-kusallografts. Arthroskopie 2012 25: 13-18.

Lattermann C, Brucker PU. Osteochondrale Allografttransplantation zur Behandlung von Knorpeldefekten am Kniegelenk. Arthroskopie 2012 25: 19-29.

Muhsahl V, Scheffler S, Becker R. Klinischer Einsatz von Allografts in der Bandchirurgie am Kniegelenk. Arthroskopie 2012 25: 7-12.

Seedhorn BB, Hargreaves DJ. Transmission of the load in the knee joint with special reference to the role of the menisci Part II: experimental results, discussion, and conclusions. Eng Med Biol. 1979;8:220–8.

Smith NA, Parkinson B, Hutchinson CE, Costa ML, Spalding T. Is meniscal allograft transplan-tation chondroprotective? A systematic review of radiological outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Mar 19.

Rath E, Richmond JC, Yassir W, Albright JD, Gundogan F. Meniscal allograft transplantati-on. Two- to eight-year results. Am J Sports Med. 2001 Jul-Aug;29(4):410-4.

Stone KR, Walgenbach AW, Turek TJ, Freyer A, Hill MD. Meniscus allograft survival in patients with moderate to severe unicompartmental arthritis: a 2- to 7-year follow-up. Arthroscopy. 2006 May;22(5):469-78.

Vundelinckx B, Bellemans J, Vanlauwe J. Ar-throscopically assisted meniscal allograft transplantation in the knee: a medium-term subjective, clinical, and radiographical out-come evaluation. Am J Sports Med. 2010 Nov;38(11):2240-7.

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Eine Darstellung der Gesetzeslage in allen drei deutschsprachigen Ländern ist unumgänglich. Dies ist deshalb von Bedeutung, da neben den Kosten für das Transplantat vor allem die rechtli-che Seite für viele Ärzte eine Abschre-ckung zur Verwendung eines allogenen Transplantates darstellt. Bei Einhaltung aller gesetzlichen Auflagen ist auch der Schutz des operativ tätigen Arztes bei Verwendung von Allografts entspre-chend dem Stand der Wissenschaften und Technik rechtlich gegeben. Als un-umgängliche Notwendigkeit sehen wir aber die vollständige Aufklärung des Transplantationsempfängers mit Hin-weisen auf operatives Versagen.

Auf Grund der eminenten medico-legalen Bedeutung ist es unerlässlich, diesen Aspekt ausführlich (wenn auch etwas trocken) darzustellen.

Die Verwendung von Allografts unterliegt in Deutschland, Österreich und der Schweiz verschiedenen Geset-zesbestimmungen. Auch die Art des zu verwendeten Grafts wird geregelt. In Deutschland obliegt es dem Arzneimit-telgesetz, in der Schweiz dem Trans-plantationsgesetz und in Österreich dem Gewebesicherheitsgesetz.

Im Folgenden sind die gesetzlichen Bestimmungen des Österreichischen Rechts etwas genauer aufgelistet, um ei-nen Einblick in die Rechtslage zu geben. Ähnliche Bestimmungen gelten auch in der Schweiz und in Deutschland.

A) Österreich

In Österreich ist die Verwendung von allogenem Gewebe grundsätzlich erlaubt, unterliegt aber diversen Si-cherheitsbestimmungen. Diese sind im folgenden Gesetzesblatt eindeutig ge-

regelt. Das Verordnungsblatt erstreckt sich über 41 Paragraphen auf 20 Seiten. Es werden alle Paragraphen nachfol-gend aufgelistet, jedoch nur jene, die für den orthopädisch oder unfallchir-urgisch tätigen Arzt wichtig sind, etwas ausführlicher dargestellt:

Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich

49. Bundesgesetz: Gewebesicherheits-gesetz (www.ris.bka.gv.at/Dokumente/BgblAuth//BGBLA_2008_I_49.pdf)

§ 1 (Geltungsbereich)

§ 2 (Begriffsbestimmungen)

§ 3 (Gewinnung)

§ 4 (Spender): Regelt die Beurteilung und Auswahl des Spenders, entspre-chende Untersuchungen sind noch zu Lebzeiten durchzuführen. > Vor allem Punkt 5 legt folgendes fest: Um das Le-ben von Menschen zu retten oder de-ren Gesundheit wiederherzustellen, ist es zulässig Verstorbenen Zellen oder Gewebe zu entnehmen, sofern diese Zellen oder Gewebe innerhalb des Anwendungsbereichs des Bun-desgesetzes oder als Arzneimittel für neuartige Therapien zur Verwendung bei Menschen bestimmt und die sons-tigen Voraussetzungen des § 62a des Bundesgesetzes über Krankenanstal-ten und Kuranstalten erfüllt sind.

§ 5 (Dokumentation, Kennzeichnung, Verpackung): hervorgehoben wird die lückenlose Rückverfolgbarkeit, welche als unerlässlich über die Dauer von 30 Jahren aufzubewahren und jederzeit zur Einsichtnahme durch entsprechen-de Kontrollorgane bereitzuhalten ist.

§ 6 (Beziehung zu Gewebebanken und zu Dritten):

§ 7 (Verordnungsermächtigung hin-sichtlich der Gewinnung)

§ 8 (Gewebebanken): Auflistung über die Anforderungen an Gewebebanken

§ 9 (verantwortliche Person): Es wird hierin festgelegt, dass es eine verant-wortliche Person gibt, welche dafür Sorge zu tragen hat, dass die zur Ver-wendung bei Menschen bestimmten menschlichen Zellen und Gewebe im Einklang mit den Vorschriften des Bun-desgesetzes getestet, verarbeitet, gela-gert und verteilt werden.

§ 10 (Qualitätssicherung): Darstellung der Qualitätssicherung einer Gewebe-bank

§ 11 (Beziehungen zur Entnahmeein-richtungen und zu Dritten)

§ 12 (Entgegennahme von Zellen und Ge-weben, Ein- und Ausfuhr): die Ein- und Ausfuhr von bzw. nach Drittstaaten darf nur durch Gewebebanken erfolgen. Die Einfuhr aus Drittstaaten darf nur erfol-gen, wenn die Gewebebank sicherstellt, dass Qualität- und Sicherheitsstandards eingehalten worden sind. Es ist zu prü-fen, ob aufgrund der entsprechend dem Stand der Wissenschaften notwendigen Unterlagen ihre Eignung zur Verwen-dung bei Menschen gegeben ist. Jede Entgegennahme und jede Verwendung ist zu dokumentieren.

§ 13 (Verarbeitung von Zellen und Ge-weben)

§ 14 (Lagerung von Zellen und Gewe-ben)

§ 15 (Verteilung von Zellen und Gewe-ben, Rückruf)

§ 16 (Dokumentation): eine Dokumenta-tion hat zu erfolgen über Art und Menge

3. Rechtliche Grundlagen des Einsatzes von Allografts im deutschsprachigen Raum


sowie den Ursprung und dem Bestim-mungsort des jeweiligen Gewebes. Es muss eine lückenlose Rückverfolgbar-keit garantiert werden.

§ 17 (Meldung schwerwiegender Zwi-schenfälle und schwerwiegender uner-wünschter Reaktionen): Zwischenfälle müssen unverzüglich dem Bundesamt für Sicherheit und Gesundheitswesen gemeldet werden.

§ 18 (Verschwiegenheitspflicht)

§ 19, 20 und 21 (Meldung der Gewin-nung von Zellen und Gewebe)

§ 22 (Erteilung der Bewilligung für Ge-webebanken)

§ 23, 24 und 25 (Voraussetzung zur Be-willigung

§ 26 und 27 (Inspektionen)

§ 28 (Entziehung des Zertifikat und der Bewilligung)

§ 29 (Register der Entnahmeeinrichtun-gen und Gewebebanken)

§ 30 (Verordnungsermächtigung hin-sichtlich Gewebebanken)

§ 31 (Direktverwendung): es können durch Verordnungen spezifische Arten von Zellen und Gewebe benannt wer-den, bei denen es nach dem Stand der Wissenschaft zulässig ist, dass diese nach der Gewinnung direkt beim Pati-enten verwendet werden, ohne in eine Gewebebank aufgenommen zu werden.

§ 32 (Regelungen für Anwender)

§ 33 (Vigilanzregister)

§ 34 (Automationsunterstützter Daten-verkehr)

§ 35 (Verwaltungsstrafbestimmungen)

§ 36 (Mitwirkung von Organen des öf-fentlichen Sicherheitsdienstes)

§ 37-41 (Übergangs- und Schlussbestim-mungen)

Vor kurzem erfolgte nochmals eine Erweiterung, welche vom 24.08.2015 datiert. Diese ist im Anhang zusammen-gefasst.

B) Schweiz

Der Umgang mit menschlichen Ge-weben, die zur Übertragung auf den Menschen bestimmt sind, ist für die Schweiz im Bundesgesetz vom 8. Ok-tober 2004 über die Transplantation von Organen, Geweben und Zellen (Transplantationsgesetz, SR 810.21) sowie den dazugehörenden Ausfüh-rungsverordnungen, insbesondere der Verordnung vom 16. März 2007 über die Transplantation von menschlichen Organen, Geweben und Zellen (Trans-plantationsverordnung, SR 810.211), geregelt.

Ein wesentlicher Unterschied zur Gesetzgebung z.B. in Deutschland ist, dass keine Inaktivierungsverfahren im Sinne §21a des Arzneimittelgesetztes gefordert werden.

Somit ist die Anwendung von nicht-sterilisierten Allografts (insbesondere fresh-frozen Allografts) in der Schweiz grundsätzlich ohne die Erbringung des Nachweises der Alternativlosigkeit an-derer Verfahren als primäres Thera-piekonzept bei geeigneter Indikation möglich, wenngleich mit dem Nachteil, dass aktuell kein nationaler Hersteller von Allografts existiert, diese folglich aus dem Ausland importiert werden

müssen, was die Kosten von Allograft-Anwendungen sehr nachteilig beein-flusst.

Eine Kostenübernahme muss somit jeweils als Zusatzentgelt zur individuel-len DRG im Sinne eines Einzelfallent-scheides vorgängig beim zuständigen Kranken- oder Unfallversicherer be-antragt werden. Der administrative Aufwand und die Latenz von der Indi-kationsstellung bis zum positiven Ent-scheid seitens Versicherer sind außer-ordentlich hoch und die Diskussionen mit sogenannten Vertrauensärzten der Versicherer teils zermürbend. Zeitspan-nen von sechs Monaten sind hierbei kei-ne Seltenheit, was die Attraktivität der Anwendung von Allografts trotz ihrer klaren Vorteile in speziellen Indikatio-nen nach wie vor stark mindert.

Auf der Webseite des Bundesamts für Gesundheit BAG (www.bag.admin.ch/transplantation/) sind verschiedens-te Informationen zur Transplantations-medizin aufgeschaltet. Unter „Rechtli-che Grundlagen“ sind unter anderem das Gesetz und die Verordnungen in den Grundzügen erklärt. Unter „Melde- und Bewilligungswesen“ sind die Pflichten der tätigen Personen aufgelistet. Dort findet sich auch ein Faktenblatt „Voll-zug: Melde- und Bewilligungspflichten“, welches beschreibt, wer für welche Handlungen eine Bewilligung einholen bzw. Meldung erstatten muss.

Insbesondere müssen die Art und Anzahl der Entnahmen und Transplan-tationen von vitalem Gewebe (d.h. Ge-webe, welches Zellen mit einem eigenen Metabolismus enthält) einmal jährlich dem BAG gemeldet werden (Art. 24 und 29 Transplantationsgesetz sowie Art. 15 Transplantationsverordnung).

Des Weiteren ist die Ein- und Aus-fuhr sowie die Lagerung von vitalem

13

Gewebe bewilligungspflichtig (siehe Art. 25 Transplantationsgesetz sowie insbesondere Art. 17, 18, 21 und 22 Transplantationsverordnung), wobei die Einfuhr von Allografts in der Regel nicht vom transplantierenden Arzt vor-genommen wird sondern einem dafür akkreditierten Unternehmen (siehe Ka-pitel 5.)

C) Deutschland

So wie in Österreich und der Schweiz, so ist auch in Deutschland die Gewinnung, Herstellung, Verarbeitung sowie Zulassung und Genehmigung für die Vertreibung von muskulo-ske-lettalem Spendergewebe definiert. Die Voraussetzungen liegen im §20b des Arzneimittelgesetzes. Die Berechti-gung des entsprechenden Personals ist im §8d des Transplantationsgesetzes festgelegt.

Die tatsächliche Verwendungsmög-lichkeit eines Allografts in Deutschland wird durch die Vorgaben der Arznei-mittel- und Wirkstoffherstellungsver-ordnung (AMWHV, http://www.gesetze-im-internet.de/amwhv) geregelt. Die

zuständige Bundesbehörde in der Bun-desrepublik Deutschland ist dafür das Paul-Ehrlich-Instituti (PEI).

Es muss im jeden Fall gewähr-leistet sein, dass nur entsprechendes Gewebe benutzt wird, welches eine Gewebekontamination mit pathologi-schen Erregern sicher ausschaltet.

Dies bedingt, dass in der Bundes-republik Deutschland nur die Verwen-dung von Geweben zulässig ist, welche ein Inaktivierungsverfahren durchlau-fen haben.

Als geeignete Maßnahme hierfür be-urteilt werden die Peressigsäure-Etha-nol- Sterilisation, die Thermodesinfekti-on und diverse Kombinationsverfahren, zum Beispiel die Gammabestrahlung und die chemische Gewebeprozessie-rung.

Die Verwendung von Fresh-frozen-Allografts, welche nicht de-kontaminiert werden bzw. eine ent-sprechende Gewebeprozessierung durchlaufen, ist in der Bundesrepu-blik Deutschland grundsätzlich nicht möglich.

Literatur:

Scheffler S. Aktuelle Regelungen/Möglichkeiten des Einsatzes muskuloskelettaler Allografts in der arthroskopischen Chirurgie deutschspra-chiger Länder. Arthroskopie 2012 25: 36-40.

Joyce MJ. Safety and FDA regulations for mu-sculoskeletal allografts: perspective of an or-thopaedic surgeon. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jun;(435):22-30.

Vangsness CT Jr, Garcia IA, Mills CR, Kainer MA, Roberts MR, Moore TM. Allograft transplantati-on in the knee: tissue regulation, procurement, processing, and sterilization. Am J Sports Med. 2003 May-Jun;31(3):474-81.

Deutschland Schweiz Österreich

Gesetzliche Regelung Arzneimittelgesetz Transplantationsgesetz Gewebesicherheitsgesetz

Juristische Verantwortung Apotheke Importeur Importeur, Hersteller

Verwendung sterilisierter Gewebe

Verwendung von Fresh-frozen-Gewebe

Verwendung von frischem Gewebe

Tab. 1 ▲ Zusammenfassung in tabellarischer Form © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

Rechtliche Grundlagen des Einsatzes von Allografts im deutschsprachigen Raum


Frei von Konservierungsstoffen und Antibiotika, da diese in unseren Prozessen nicht eingesetzt werden.

Unbestrahlt.

Sicher und validiert sterilisiert.

Frei von tierischen Bestandteilen.

Keine Beeinträchtigung der biomechanischen Eigenschaften durch thermische Einflüsse.

Lagerung bei Raumtemperatur.

Zulassung nach § 21 des AMG.

Hohe Verfügbarkeit.SPONGIOSA CHIPS

SPIERINGS CHIPS

HUMANE KNOCHENTRANSPLANTATEFÜR CHIRURGIE, ORTHOPÄDIE,SPORTMEDIZIN

Das Deutsche Institut für Zell- und Gewebeersatz (DIZG) ist eingemeinnütziger Hersteller von allogenen Gewebetransplantaten und autologen Zellkulturen. Ziel ist, aus dem Geschenk der Spender möglichst vielen Menschen mit schwersten Gewebe- defekten eine verbesserte Perspektive auf Heilung zu bieten.

DIZG Deutsches Institut für Zell- und GewebeersatzGemeinnützige Gesellschaft mbH Innovationspark Wuhlheide, Köpenicker Straße 325D-12555 Berlin

Te l . +49 30 5770 7806 0Fax +49 30 6576 3055dis t r ibu t [email protected]

Bezeichnung des Arzneimittels: Human-Spongiosa, gefriergetrocknet, DIZG Zusammensetzung: Spongiöser Anteil von humanem Knochengewebe Anwendungsgebiete: Zur Implantation als Ersatz für verloren gegangenes und insuffizientes Gewebe und zum Auffüllen und zur Stabilisierung von Knochendefekten im Bereich der Allgemein-, Neuro- und Unfallchirurgie sowie der Orthopädie. Weitere Einsatzmöglichkeiten in anderen operativen Fachdisziplinen sind denkbar. Gegenanzeigen: Die Anwendung in nekrotische Wirtslager ist kontraindiziert. Die Indikation ist bei Anwendung in minderdurchblutete oder infizierte Wirtslager wegen einer schlechteren Einheilung streng zu stellen. Warnhinweise: Zur einmaligen Anwendung bestimmt Nebenwirkungen: keine bekannt Packungsgrößen: Würfel: je 1 Stück 1 cm³, 3 cm³, 9 cm³, 12 cm³, 15 cm³, je 3 Stück, 1 cm³, 3 cm³ / Spongiosazylinder: Ø 10 mm × 30 mm, Ø 12 mm × 30 mm, Ø 15 mm × 15 mm, Ø 20 mm × 15 mm / Spongiosachips < 1cm: 5 cm³, 10 cm³, 15 cm³, 20 cm³, 30 cm³ / Corticospongiosachips < 1 cm: 5 cm³, 10 cm³, 15 cm³, 30 cm³, 45 cm³, 60 cm³ / Granulate: 0,212 – 0,85 mm: 0,5 cm³, 1 cm³, 3 cm³, 5 cm³ / 0,25 – 1 mm: 0,5 cm³, 1 cm³, 1,5 cm³ / 1 – 2 mm: 0,5 cm³, 1 cm³, 1,5 cm³, 3 cm³, 5 cm³ / Corticospongiosa-Chip: J-Form 10 × 10 – 15 mm × 4 – 5 mm dick / Corticospongiosa-Chip: C-Form, 15 × 20 mm × 10 mm dick / Cortico-spongiöser Keil: Länge 25 – 30 x 15 Höhe und Breite je 15 mm / Caput femoris endoprothetisch: halbiert, ohne Knorpel je 1 oder 2 Stück; geviertelt, ohne Knorpel je 1 oder 2 Stück / Caput femoris: halbiert, ohne Knorpel je 1 oder 2 Stück; geviertelt, ohne Knorpel 1 Stück / Keil 22,5°, Keil 45° / Os ilium, bicortical: 10 – 19 × 40 mm, 10 – 19 × 60 mm, 20 × 40 mm, 20 × 60 mm / Os ilium tricortical: 10 – 19 × 40 mm, 10 – 19 × 60 mm, 20 × 40 mm, 40 × 20 mm, 20 × 60 mm, 60 × 20 mm Abgabestatus: "Verschreibungspflichtig" Stand der Information: 20.11.2014 Zul.-Nr. PEI.H.03355.01.1

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4. Prozessierung von Allografts

Die Art der Aufbereitung eines Transplantats ist entscheidend für des-sen Qualität.

Man unterscheidet prinzipiell drei grundlegend verschiedene Vor-gehensweisen: das Tieffrieren, die Sterilisation sowie die Verwendung „unprozessierter“, frischer Grafts.

Tieffrieren

Es werden drei Methoden unter-schieden: das Tieffrieren frisch ent-nommener Transplantate bei -80°C (fresh-frozen = fresh-freezing), die Gefriertrocknung (freeze-drying) und das Aufbewahren in flüssigem Stick-stoff bei – 196°C (cryopreservation). Die Lagerungsdauer beträgt bei diesen Transplantaten bis 5 Jahre. Das Risiko einer klinisch relevanten Immunant-wort wird durch Gefriertrocknung und fresh-freezing infolge der Zerstörung von Zellen mit MHC-Komplex (major histocompatibility complex) erheblich reduziert. Die Inaktivierung von Retro-

vieren gelingt jedoch nicht. Auch ist das Auftreten von Zellschäden während des Einfrierens und Auftauens nahezu obli-gat

Vor dem Tieffrieren kann das Ge-webe zusätzlich mittels Ultraschall oder durch sequentiellen Wechsel von Druck und Vakuum gereinigt werden.

Das Tieffrieren (fresh-freezing) hat nur einen geringen Einfluss auf die Transplantatstabilität.

Sterilisation

Eine Sterilisation wäre erforderlich, um Transmissionen von Viren und Bak-terien sicher auszuschließen. Auch hier gibt es verschiedene Methoden: die Ste-rilisation mit Peressigsäure und Etha-nol, die Sterilisation mit Ethylenoxid, die Sterilisation mit Gammastrahlung, die Sterilisation mit Elektronenstrahlen (e-beam) und die thermische Sterilisati-on. Auch Kombinationen dieser Verfah-ren kommen zur Anwendung.

Allen Verfahren ist gemeinsam, dass die mechanischen und biologi-schen Eigenschaften der Transplanta-te teils erheblich beeinflusst werden.

Auch Peressigsäure sterilisiertes Bandgewebe sollte nur nach strenger Indikationsstellung zur Anwendung in der Kreuzbandchirurgie kommen, da grundlagenwissenschaftliche Untersu-chungen eine Beeinträchtigung der me-chanischen Eigenschaften und der Akti-vität des Remodelings des Transplantats im Vergleich zum nicht-sterilisierten Allograft gezeigt haben und keine klini-schen Ergebnisstudien zur Verwendung von PES sterilisierten Sehnen in der Kreuzbandchirurgie vorliegen. Ethy-lenoxid weist einen mutagenen Effekt auf, der intraartikuläre Reaktionen wie synoviale Ergüsse und zelluläre Ent-zündungserscheinungen hervorrufen kann. Bei der Sterilisation mit Gamma-strahlung hängt die mechanische Beein-flussung von der Strahlendosis und der Dauer der Bestrahlung ab. Für die Abtö-tung von Retroviren sind 25 bis 40 kGy erforderlich. Negative Einflüsse auf die mechanischen und biologischen Eigen-

Abb. 4a und 4b ▲ Knochenbank Innsbruck © 2016 AGA-Komitee-Gewebe


schaften sind für diese Strahlendosen gesichert. Bei thermischer Sterilisation kommen Temperaturen von über 100°C zur Anwendung. Das angestrebte Ziel der Erhaltung der biologischen Potenz der Transplantate lässt sich bei diesen Temperaturen nicht verwirklichen. Die Sterilisation mittels e-beam verursacht den geringsten Einfluss auf die Trans-plantatbiomechanik. In–vivo-Studien zeigen im Vergleich zur Methode des Tieffrieren (fresh-frozen) trotzdem sig-nifikant verminderte biomechanische Eigenschaften während der frühen Re-modeling-Phase.

Frische Grafts

Hierbei erfolgt neben dem Waschen des Materials nach der Entnahme so-wie dem Einlegen in eine antibiotische Lösung keinerlei strukturelle Modifika-tion. Die Vitalität und somit Inkorpora-tion dieses Gewebes ist folglich gering beeinträchtigt, die Lagerdauer jedoch entsprechend auf wenige Wochen limi-tiert.

Das Risikoprofil und somit der Anspruch an eine umfassende Patien-tenaufklärung sind bei dieser Art der Prozessierung am bedeutsamsten.

Grundsätzlich muss sich der An-wender immer genau erkundigen, welche Aufbereitungsprozesse durch den jeweiligen Lieferanten durchge-führt wurden.

Literatur:

A Pruß, U Kalus. Sicherheitsstandards bei der Verwendung muskuloskelettaler Allografts. Ar-throskopie 2012 25: 30-35.

Suarez LS, Richmond JC. Overview of procure-ment, processing, and sterilization of soft tis-sue allografts for sports medicine. Sports Med Arthrosc. 2007 Sep;15(3):106-13.


McAllister DR, Joyce MJ, Mann BJ, Vangsness CT. Jr. Allograft update: the current status of tissue regulation, procurement, processing, and sterilization. Am J Sports Med. 2007 Dec;35(12):2148-58.

Vangsness CT Jr, Dellamaggiora RD. Current safety sterilization and tissue banking issues for soft tissue allografts. Clin Sports Med. 2009 Apr;28(2):183-9.

Park SS, Dwyer T, Congiusta F, Whelan DB, Theodoropoulos J. Analysis of irradiation on the clinical effectiveness of allogenic tissue when used for primary anterior cruciate liga-ment reconstruction Am J Sports Med. 2015 Jan;43(1):226-35.

17

Österreich:• AlloTiss Gemeinnützige Gewebe-

bank GmbH, Magnesitstrasse 1, 3500 Krems an der Donau

Schweiz:• Neutromedics AG Alte Steinhauser-

strasse 19, 6330 Cham• Smith & Nephew Schweiz AG, Ober-

neuhofstrasse 10d, 6340 Baar• Novomedics GmbH, Bahnhofstrasse

104, 8001 Zürich

Deutschland:• Tutogen Medical GmbH, Industriest-

rasse 6, 91077 Neukirchen am Brand• DIZG, Deutsches Institut für Zell-

und Gewebsersatz GmbH, Innova-tionspark Wuhlheide, Köpenicker Straße 325, Haus 42, 12555 Berlin

Italien:• Rizzoli Institut, Via Giulio Cesare Pu-

pilli, 1, 40136 Bologna

Belgien:• Banque Universitaire de Tissus,

Tour Rosalind Franklin +1 – Sud, Cli-niques Universitaires St-Luc – UCL 10, Avenue Hippocrate , B-1200 - Bruxelles

5. Verfügbarkeit von Allografts oder: Wie komme ich zu einem Allograft?Nachfolgend einige Adressen zur Bestellung von Allografts:

Abb. 5 ▲ Algorithmus bei der Entscheidung zur Verwendung eines Allografts. © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

Indikation

Anträge an Versicherer, Krankenhaus

Graft-Sizing

Anfrage an Distributor

Definition Termin

Definitive Bestellung

Koordination, Transportlogistik

ja

ja

ja

Ausschlußkriteriennein

Alternative Versorgungsmöglichkeiten

prüfen

nein

Transplantat nicht verfügbar:• Spätere Anfrage

• Andere Gewebebank

nein


6. Lieferung und Lagerung bis zur OP

In der Regel wird der Transport von der entsprechenden Gewebebank oder dem Importeur organisiert. Das Trans-plantat findet sich in einer mehrfach steril verpackten Schutzschicht, welche dann in einer Kühlbox bei etwa -80° (für fresh-frozen Transplantate) oder in Crushed-Ice für frische osteochon-drale Transplantate verschickt wird. Diese Kühlbox steckt in der Regel noch in einem Styroporbehälter, welcher zweierlei Funktionen darstellt: Einer-seits soll während dem Transport der Kühlungsverlust so gering wie möglich gehalten werden, andererseits kann Dampf durch den Styroporbehälter ent-weichen, womit eine Durchnässung des Transplantates (auch wenn es entspre-

chend dicht verpackt ist) vermieden werden soll.

Falls das Allograft nicht sofort nach der Anlieferung verwendet wird, muss es entsprechend den Vorgaben der Ge-webebank zwischengelagert werden. Da in letzter Zeit vorwiegend fresh-frozen-Gewebe Verwendung findet, be-darf es wiederum einer entsprechenden Kühlung vor der Operation.

Einige Stunden vor dem eigentli-chen Eingriff kann dann das Transplan-tat aus dem Kühlbehälter entnommen werden. Auch ein Auftauen in einem Behälter mit lauwarmem Wasser am In-strumentiertisch ist möglich.

Essentiell vor dem Gesichtspunkt der Einhaltung der Kühlkette und Ste-rilität ist eine Schulung auch des OP-Personals und die Information über die Besonderheiten von Allografts und deren Lagerung.

Die lokalen Autoritäten führen zu-nehmend Kontrollen Vorort durch, um die Prozesssicherheit zu überprüfen. Auch ist natürlich die Implantation ei-nes nicht optimal behandelten (bezüg-lich Transport und Lagerung) Grafts mit entsprechenden medico-legalen Konse-quenzen oder einem Graftversagen ver-bunden, was unbedingt zu vermeiden ist.

Abb. 6 ▲ Algorithmus der Logistik. © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

Definition der entgegennehmenden Person

Definition des Anlieferungsortes für Logistikunternehmen

Wareneingangscheck

Lagerung bis zur Operation

Kontrolle des Grafts durch Chirurg

• Intaktheit der Außenverpackung• Vorhandensein des Lieferscheins• Kontrolle des Implantatempfängers• Kontrolle der Temperatur• Intaktheit der Produktverpackung• Initiierung eines korrekten Zwischenlagers

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Literatur:

A Pruß, U Kalus. Sicherheitsstandards bei der Verwendung muskuloskelettaler Allografts. Ar-throskopie 2012 25: 30-35.

Suarez LS, Richmond JC. Overview of procure-ment, processing, and sterilization of soft tis-sue allografts for sports medicine. Sports Med Arthrosc. 2007 Sep;15(3):106-13.


McAllister DR1, Joyce MJ, Mann BJ, Vangsness CT Jr. Allograft update: the current status of tissue regulation, procurement, proces-sing, and sterilization. Am J Sports Med. 2007 Dec;35(12):2148-58.

Vangsness CT Jr, Dellamaggiora RD. Current safety sterilization and tissue banking issues for soft tissue allografts. Clin Sports Med. 2009 Apr;28(2):183-9.

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Ganz bewusst soll in diesem Kapitel keine detaillierte Beschreibung der indi-viduellen OP-Verfahren erfolgen.

Die Komplexität und der techni-sche Anspruch an den Operateur und das gesamte Team bedingen eine sorg-fältige Aneignung der Fertigkeiten.

Es sei hier vor allem und explizit auf die Kurse der AGA oder Veranstaltungen unter der AGA-Patronanz verwiesen.

Die in der Verwendung von Allo-grafts erfahrenen AGA-Instruktoren ste-hen für Hospitationen sicher gerne zur Verfügung.

Desweiteren können OP-Anleitun-gen bei entsprechenden Medienporta-len (z.B. Vumedi, ESSKA) im Internet eingesehen werden.

Literatur:

Buchmann S, Musahl V, Imhoff AB, Brucker PU. Allografts for cruciate ligament reconstruction. Orthopade. 2008 Aug;37(8):772-8.

Strickland SM, MacGillivray JD, Warren RF. Anterior cruciate ligament reconstruction with allograft tendons. Orthop Clin North Am. 2003 Jan;34(1):41-7.

Lattermann C, Romine SE. Osteochondral al-lografts: state of the art. Clin Sports Med. 2009 Apr;28(2):285-301.

Khetia EA, McKeon BP. Meniscal allografts: bio-mechanics and techniques. Sports Med Arth-rosc. 2007 Sep;15(3):114-20.

Lewinski G. Meniscal allograft transplantation. Orthopade. 2008 Aug;37(8):743-8.

Lee AS, Kang RW, Kroin E, Verma NN, Cole BJ. Allograft meniscus transplantation. Sports Med Arthrosc. 2012 Jun;20(2):106-14.

7. Operationstechniken

21

Nachbehandlung nach Bandrekonstruktion

Die grundsätzlichen Nachbehand-lungsprinzipien nach Allograft-Bandre-konstruktion entsprechen denen bei Verwendung eines Autografts. Der Hauptunterschied besteht in der un-terschiedlichen Geschwindigkeit der biologischen Integrations- und Remo-dellierungsprozesse zwischen Auto- und Allograft. Insbesondere chemisch oder mittels Bestrahlung behandelte Allografts benötigen signifikant länger, um stabil inkorporiert zu werden. Auch verlaufen die Ligamentationsprozesse wesentlich langsamer.

Die volle Belastbarkeit des Allo-grafts wird später erreicht als beim Autograft.

Diese grundsätzlichen Erkenntnisse bedeuten für die Rehabilitation nach Allograft-Bandersatz, dass die Wieder-aufnahme kniegelenksbelastender, sport licher Betätigung erst relativ spät, d.h. nach einem Jahr postoperativ und mehr, anzuraten ist. Ein zu früher Ein-

stieg in, insbesondere pivotierende Sportarten, ist mit einem wissenschaft-lich belegten, signifikant erhöhten Ri-siko (14-23%) eines Transplantatver-sagens verbunden (Krych et al. 2008, Prodromos et al. 2007), dies zumindest bei Verwendung chemisch behandelter Allografts. Auch scheinen jüngere Pa-tienten, möglicherweise aufgrund des höheren funktionellen Anspruches oder der höheren Risikobereitschaft, anfälli-ger für eine Reruptur zu sein (Singhal et al. 2007).

Insofern ist das ligamentäre Allo-graft, wenngleich aufgrund seiner feh-lenden Entnahmemorbidität, für Leis-tungssportler grundsätzlich hinsichtlich eines raschen „return to sports“ attrak-tiv, sein Einheilverhalten jedoch für die-sen Zweck nicht optimal geeignet.

Das Autograft ist für Sportler nach wie vor das Transplantat der Wahl.

Nachbehandlung nach Meniskusallograft

Die Nachbehandlung nach Menis-kus-Allograft Transplantation hat die kapsuläre Integration des Meniskus-transplantates ebenso zu berücksich-tigen wie die Fixation der Meniskus-wurzeln.

Um eine möglichst ungestörte Ein-heilung des Transplantates im Bereich der kapsulären Aufhängung zu gewähr-leisten, empfiehlt es sich, das Gelenk während der ersten vier Wochen post-operativ zum einen nur wenig axial zu belasten, zum zweiten die belastete Flexion möglichst auszuschalten. Hier-zu erfolgt die Mobilisation des Patien-ten zunächst in einer winkellimitierten Kniegelenksorthese ( Abb. 7a) für etwa 8 Wochen, mit Bodenkontakt wäh-rend der ersten zwei Wochen post-OP. Bis sechs Wochen post-OP wird eine Teilbelastung von 10-15kg empfohlen. Im Anschluss daran erfolgt das Aufbe-lasten nach Maßgabe der Beschwerden.

Um einer Einsteifung des Gelenkes vorzubeugen, hat eine passive Mobilisa-tion 2-3 x täglich aus der Orthese heraus zu erfolgen. Während der ersten beiden Wochen postoperativ beträgt die Flexi-onslimite 30°, während je weiterer zwei Wochen 60 respektive 90°.

Es empfiehlt sich, die Thrombo-seprophylaxe während der Teilbela-stungsphase fortzuführen.

Mit einem konsequenten Muskelauf-bautraining, zunächst z.B. am Ergome-ter, in der Folge an Cross-Trainer und Leg-Press, kann ab dem 4. Monat post-OP begonnen werden. Eine Steigerung der Gewichtsbelastung hat stets unter Berücksichtigung der subjektiven Emp-findung zu erfolgen.

8. Nachbehandlung

Abb. 7a ▲ Heim-Motoschiene (Mietgerät) zur Gelenksmobilisation und Verhinderung der Ausbildung von Adhäsionen. © 2016 AGA-Komitee-Gewebe


Die Wiederaufnahme freizeit-sportlicher Betätigung mit relevanter Kniegelenksbelastung (z.B. Tennis, Skifahren, Fußball) sollte erst ab 6-9 Monaten post-OP bei nachweislich kompetenter Muskulatur und ent-sprechenden koordinativ-proprio-zeptiven Fähigkeiten erfolgen.

Nachbehandlung nach osteochondraler Transplantation

Die Integration körperfremden osteochondralen Gewebes verläuft erfahrungsgemäß wesentlich langsa-mer als die autologen Gewebes.

Erfolgt die Nachbehandlung nach autologer osteochondraler Transplan-tation in der Regel, je nach biomecha-nischer Defektlokalisation und -Größe, im Sinne einer 4-6 wöchigen Stockent-lastung, so besteht die Indikation zur Allograft-Transplantation ja meist bei großen Defekten mit eingeschränktem Containment, welche anders nicht oder

nur unter erheblicher Traumatisierung anderer Gelenkareale (z.B. Kondylen-transfer) rekonstruierbar wären. Nach z.B. Allograft Mega-OATS oder proxima-lem Tibiaplateauersatz mittels Allograft hat somit eine wohldosierte axiale und tangentiale Belastung des transplantier-ten Gewebes zu erfolgen. Die Ausbil-dung postinterventioneller Adhäsionen kann durch kontinuierliche passive Mo-bilisation (CPM) vermindert werden (

Abb. 7b).

Es empfiehlt sich daher, eine 6-8 wöchige Teilbelastungsperiode von 10-15 kg mit einer variablen Zeitspan-ne des Übergangs zur Vollbelastung zu ergänzen, welche individuell nach klinischem wie radiologischen Integ-rationsbefund zu definieren ist.

Der „Return to Sports“ ist in der Regel bei diesem selektionierten Pati-entengut sekundär, der präoperative Leidensweg so lange, dass die Compli-ance erfahrungsgemäß nicht das Haupt-problem darstellt, da die Alternative bei einem Versagen des Rekonstruktes ja häufig im künstlichen Gelenkersatz

liegt, welcher aufgrund des Patientenal-ters meist nicht wirklich eine realisti-sche Option darstellt. Die Wiederauf-nahme insbesondere von Sprung- und Kontaktsportarten ist erst nach, bevor-zugt kernspintomographisch, gesicher-ter Einheilung des Transplantates und kompetenter muskulärer Ausgangslage aufzunehmen, welche in der Regel nicht vor 12-18 Monaten gegeben ist.

Literatur:

Shaha JS1, Cook JB, Rowles DJ, Bottoni CR, Shaha SH, Tokish JM. Return to an athletic lifestyle after osteochondral allograft trans-plantation of the knee. Am J Sports Med. 2013 Sep;41(9):2083-9.

Myers P., Tudor F. Meniscal allograft transplan-tation: how should we be doing it? A systematic review. Arthroscopy. 2015 May;31(5):911-25.

Middleton KK, Hamilton T, Irrgang JJ, Karlsson J, Harner CD, Fu FH. Anatomic anterior crucia-te ligament (ACL) reconstruction: a global per-spective. Part 1. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Jul;22(7):1467-82.

Abb. 7b ▲ Beispiel einer winkeljustierbaren Kniegelenksorthese (Softbrace) mit optimaler zirkulärer Kompression post-OP. © 2016 AGA-Komitee-Gewebe

23

Bei der Einheilung von Transplan-taten spielen auch immunologische Prozesse eine wichtige Rolle. Zelluläre und humorale Mechanismen können zu chronischen Transplantatverlus-ten führen. Insbesondere ist hier das Problem der Antikörper-induzierten chronischen Transplantatabstoßung zu erwähnen. Die Möglichkeit einer im-munologisch bedingten Abstoßungsre-aktion tritt bei bradytrophem Gewebe jedoch selten auf und kann durch vor-heriges Tieffrieren der Transplantate vermieden werden, da dies zu einer Reduktion der für die Abstoßungsreak-

tion verantwortlichen Histokompatibili-tätsantigene führt.

So zeigten allogene Transplantate nur vereinzelt immunologische Absto-ßungsreaktionen, die mit einer Ver-schlechterung der biomechanischen Eigenschaften und nachfolgend dem potentiellen Transplantatversagen ein-hergingen.

Eine spezifische Immunsuppressi-ve Therapie ist trotz dieser immuno-logischen Vorgänge in der Regel nicht erforderlich.

Literatur:

Arnoczky SP. The biology of allograft incorpo-ration. J Knee Surg. 2006 Jul;19(3):207-14.

9. Immunologie

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10. Aufklärung, Risiken, Komplikationen

Die Patientenaufklärung vor dem Einsatz eines Allografts, unabhängig von dessen Aufbereitung oder Steri-lisationsverfahren, ist ein zentraler Aspekt der gesamten Behandlung.

Nur wenn der behandelnde Arzt über die Gewinnung und Aufarbeitung des Grafts sowie die daraus resultieren-den Risiken und Komplikationsmöglich-keiten umfassend informiert ist, wird es ihm möglich sein, seine Patientin / sei-nen Patienten ebenso kompetent zu be-raten. Dieser Umstand ist in Anbetracht des höheren Infektionsrisikos beim Ein-satz von Allografts von noch größerer Bedeutung als dies bei der allgemeinen Operationsaufklärung der Fall ist.

Da die zur Anwendung kommenden Inaktivierungs- und Sterilisationsver-fahren für das Risikoprofil und somit die Patientenaufklärung eine große Be-deutung haben, sollen diese, unter Be-rücksichtigung des spezifischen Grafts, hier Erläuterung finden.

a) Knöcherne Allografts

Rein knöcherne Allografts sind be-wusst nicht Bestandteil dieser Informa-tionsbroschüre. Trotzdem soll, vor dem Hintergrund der ärztlichen Aufklärung, kurz auf die Besonderheiten dieses häu-fig verwendeten Spendermaterials ein-gegangen werden.

Die Prozessierung von Spenderkno-chen zur Minimierung des „Bioburden“, also der potentiellen Gefahr einer Infek-tion ist, im Vergleich zu den folgenden Spendergeweben, relativ einfach. Dies deshalb, weil knöcherne Allografts sich, unabhängig vom Sterilisationsverfah-ren, in der Regel relativ „gutmütig“ ver-

halten und zuverlässig in den Empfän-gerorganismus integriert werden.

Die, auch in Europa, zugelassenen Verfahren der Sterilisation (thermische Behandlung, chemische Behandlung, Bestrahlung, Kombinationsverfahren) sind alle nachgewiesenermaßen in der Lage, eine sehr hohe Sicherheit bezüg-lich unerwünschter Reaktionen zu ge-währleisten.

Im Rahmen des Aufklärungsgesprä-ches sollte der Einsatz des Spenderge-webes trotzdem thematisiert werden, ein Restrisiko, wenngleich es nur nahe-zu theoretisch bestehen dürfte, Erwäh-nung finden. Auch sollten die Vor- und Nachteile im Vergleich zu autologem Material verbalisiert werden, um stets in der individuellen Einzelfallbewer-tung die Wahl des Allografts zu recht-fertigen.

b) Ligamentäre Allografts

Ligamentäre Allografts betreffen zu einem überwiegenden Teil Semitendi-nosus-/ Grazilis-Sehnentransplantate, Ligamentum patellae-Transplantate und zu einem kleineren Teil Tibialis an-terior / posterior Sehnen sowie Achilles-sehnen und Peronaeus longus Sehnen.

Unabhängig vom verwendeten Seh-nengewebe sowie der Frage, ob Gewe-be mit oder ohne Knochenblock zum Einsatz kommen soll, haben sich im internationalen Umfeld die „fresh-fro-zen“ Transplantate durchgesetzt. Diese Transplantate werden nach der Entnah-me gereinigt, gewaschen, in antibioti-scher Lösung getränkt und schließlich rasch auf -80°C abgekühlt. Die Lagerfä-higkeit von bis zu 5 Jahren machen diese

Transplantate als „off-the-shelf“ Lösung verfügbar, so dass eine sehr flexible Ein-satzmöglichkeit gewährleistet ist.

Das Verfahren zur Inaktivierung von Keimen und Optimierung der La-gerfähigkeit führt zu einem weitestge-henden Zelltod im Material (Aufplatzen der Zellkerne durch Kristallbildung während des Gefrierprozesses), was jedoch die Problematik der Infektions-übertragung für Bakterien (welche als prokaryote Lebewesen keinen dezidier-ten Zellkern aufweisen) und Viren nicht vollständig eliminiert.

Der Patient ist vor Verwendung eines tendinösen Allografts dezidiert über das Risiko einer Infektionsüber-tragung aufzuklären.

Das Risiko für eine virale Infektion, besonders HIV, HBV und HCV, ist extrem gering, da aufgrund der guten Lagerfä-higkeit des Gewebes eine diagnostische Lücke für den Nachweis einer solchen Infektion im Spenderorganismus wei-testgehend ausgeschlossen werden kann. Das Risiko für eine virale Infek-tionsübertragung liegt aktuell bei etwa 1:1.000.000.

Bakterielle Infektionen sind im Vergleich dazu wesentlich häufiger und dürften im tiefen Prozentbereich angesiedelt sein, wenngleich nicht jede bakterielle Besiedelung eines Grafts gleichbedeutend mit einer manifesten Infektion des Empfängerorganismus ist. Es ist für die Risikoabschätzung (auch hinsichtlich des zu erwartenden Keim-spektrums) von Bedeutung, zwischen einer bakteriellen Infektion des Spen-ders zu Lebzeiten, einer post-mortem Besiedelung des Spenderorganismus und einer bakteriellen Kontamination bei der Entnahme oder während des

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Aufbereitungsprozesses, zu unterschei-den.

Aseptische Entnahmetechniken und die Respektierung eines klar definierten Zeitfensters zwischen Tod des Spenders und Entnahme des Gewebes ermögli-chen eine erhebliche Risikoreduktion einer Kontamination des Grafts.

Die Gewebebanken in den U.S.A. sind in der Regel Mitglied der American Association of Tissue-Banks (AATB) und FDA akkreditiert. Ebenso unterliegen die europäischen Gewebebanken inter-national recht einheitlichen Richtlinien des GMP (Good manufacturing practice) mit klarer Definition der Prozessabläu-fe, so dass das Kontaminationsrisiko grundsätzlich minimiert sein sollte. Gleichzeitig ist die Gewebeentnahme hinsichtlich der Sterilität des Prozesses nicht mit einer streng aseptischen (or-thopädischen) Operation vergleichbar, so dass ein Restrisiko immer unver-meidbar bleibt.

Eine vorgeschriebene Maßnahme, um im Falle einer unentdeckten bakte-riellen Kontamination zumindest eine organ- oder lebensbedrohliche Infekti-on zu vermeiden, ist die intraoperati-ve Abnahme von gewebebakteriolo-gischen Proben vom Spendergewebe und, im Falle eines positiven Keimnach-weises, die testgerechte Antibiose und gegebenenfalls operative Revision zur Gelenkspülung oder Resektion des Spendergewebes. Die Maßnahmen bei positivem Keimnachweis entsprechen hierbei den üblichen Vorgehensweisen bei Gelenksinfekten.

Die Bedeutung der Übertragbar-keit anderer Erkrankungen, wie z.B. Prionen-assoziierter Infektionen, ist aktuell nur eingeschränkt zu beurteilen

dahingehend, da bislang kein entspre-chender Fall dokumentiert ist, jedoch grundsätzlich eine Dekontamination des Grafts diesbezüglich nicht sicher erfolgt.

c) Meniskus-Allografts

Meniskusallografts unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Prozessierung nicht wesentlich von den tendinösen Allografts. Dies deshalb, weil alle alter-nativen Inaktivierungsverfahren wie Kryokonservierung, Bestrahlung, Kom-binationsverfahren und Gefriertrock-nung (Lyophilisierung) in klinischen wie in vitro Studien eine erhebliche Minderung der biomechanischen Eigen-schaften des Spendergewebes zeigten und diese Grafts deshalb eine inakzep-tabel hohe Versagensrate aufweisen.

Das bevorzugte Prozessierungsver-fahren besteht aktuell somit, analog tendinösem Spendergewebes, in der Aufbereitung als „Fresh-Frozen“ Trans-plantat mit den unter b) genannten Vor- und Nachteilen sowie Implikationen für die Patientenaufklärung.

d) osteochondrale Allografts

Osteochonrale Allografts stellen zu den vorgenannten Grafts einen Sonder-fall dar deshalb, weil das Graft-Zellma-terial in diesen Transplantaten für die Gewebeeigenschaften im Empfänger-organismus von besonderer Bedeutung ist. Sterilisations- / Inaktivierungsver-fahren und auch die Prozessierung als „fresh-frozen“ Transplantate sind somit bei osteochondralen Grafts nicht ein-setzbar.

Die Bereitstellung solcher Trans-plantate erfolgt im Sinne von sogenann-ten „frischen“ Grafts welche, außer ei-ner kurzen antibiotischen Behandlung und Reinigung, keiner eigentlichen Behandlung ausgesetzt werden, um die Zellvitalität möglichst nicht zu be-einträchtigen. Kurz nach der Entnahme erfolgt die Lagerung in einem Nährme-dium, was für einen Zeitraum von 2-4 Wochen eine ausreichende Zahl stoff-wechselaktiver Zellen aufrecht erhält, um eine erfolgreiche Integration in den Empfängerorganismus zu gewährleis-ten.

Neben der logistischen Problematik, den Empfängerpatienten „auf Abruf“ zu halten, also sehr kurzfristig auch die entsprechende Operations-Kapazität zur Verfügung zu stellen, besteht bei diesen Transplantaten das höchste Risi-ko einer Infektionsübertragung.

Zwar erlaubt das Zeitintervall von Entnahme bis zur Transplantati-on den weitgehenden Ausschluss ei-ner diagnostischen Lücke für virale Infektionen, jedoch ist das Restrisiko für eine Infektion naturgemäß signi-fikant höher.

Diesbezüglich hat eine erweiterte Aufklärung des Patienten zu erfolgen, ist zudem eine engmaschige Nachkon-trolle des Lokalbefundes und der ent-sprechenden Laborparameter vorzu-nehmen.

Alle Allografts sind in der Lage, zu-mindest auf mikroskopischer Ebene eine immunologische Reaktion hervor-zurufen, welche meist subklinisch ver-läuft, insbesondere und gerade deshalb aber bei minderjährigen Patienten und gebärfähigen Frauen zur besonderen Vorsicht mahnt (z.B. Rhesus-Konversi-on, Spätfolgen).


Eine zusätzliche spezifische Im-munsuppressive Therapie ist trotz dieser immunologischen Vorgänge in der Regel nicht erforderlich.

Der Patient / die Patientin ist hie-rüber dezidiert aufzuklären, um die häufig bestehende Angst vor einer Transplantatabstoßung oder der lebens-langen Notwendigkeit der Einnahme von immunsuppressiven Medikamen-ten zu nehmen.

Die intensiv zellhaltigen frischen Transplantate erfordern diesbezüglich eine besonders strenge Indikationsstel-lung und profunde Aufklärung, insbe-

sondere, da die in Frage kommende Population eben gerade häufig aus jüngeren Patienten mit großen Oseo-chondrosis dissecans Läsionen oder posttraumatischen Defekten z. B. nach komplexer Tibiaplateaufraktur besteht.

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11. Weitere Literaturangaben

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Weitere Literaturangaben


Anhang

Gesetzeszusatz Österreich

Die wesentlichen rechtlichen Zusatzbe-stimmungen für Österreich werden hier kurz angeführt.

§ 2 (Qualifikation): die Entnahmeein-richtungen haben zu sorgen, dass jede Gewinnung von Zellen oder Geweben durch Personen erfolgt die über ausrei-chende klinische Erfahrung verfügen und ein Schulungsprogramm erfolg-reich absolviert haben. Die Entnahme-einrichtungen haben über alle Schu-lungsmaßnahmen Aufzeichnungen zu führen.

§ 3 (Auswahlkriterien für Spender): die Auswahlkriterien für Spender haben auf einer Risikoanalyse im Zusammen-hang mit der Verwendung der spezi-fischen Zell- oder Gewebeart zu beru-hen. Die Anzeichen für solche Risiken sind doch körperliche Untersuchung, Anamnese, Laboruntersuchungen und sonstige geeignete Untersuchungen zu ermitteln. Hierunter fallen die Bestim-mungen von sämtlichen Krankheiten (besonders Infektionen).

§ 4 (Laboruntersuchungen): hier aufge-führt sind sämtliche zu bestimmende Infektionskrankheiten.

§ 5 (Spende- und Entnahmeverfahren): in 15 Punkten wird über die Einwilli-gung des Spenders, über die Dokumen-tation, über das Entnahmeverfahren sowie über den Zugang zum Entnahme-ort und das verwendete Instrument dir besteht aufgeklärt.

§ 6 (Dokumentation): dokumentiert werden muss über die Identität des Spenders, des entnehmenden Personals und der Entnahmestelle. Es muss eine vollständige Rückverfolgbarkeit über die Spende von mindestens 30 Jahren gewährleistet sein.

§ 7 (Verpackung): hingewiesen wird auf entsprechendes Verpackungsmaterial, so dass das Kontaminationsrisiko mi-nimiert wird. Auch auf entsprechende Einhaltung von Temperaturen wird hin-gewiesen.

§ 8 (Kennzeichnung): das entsprechen-de Gewebematerial ist mit folgenden

Angaben zu kennzeichnen: Datum und Uhrzeit der Spende, acht der verwende-ten Zusätze, Warnung vor Gefährdungs-potenzial

§ 9 (Kennzeichnung des Transportbe-hälters): in neun Schritten wird die Dokumentation des Transportbehälters beschrieben

§ 10 (Standard Arbeitsanweisungen): dieser Absatz betrifft die Einzelheiten der Durchführung der Entnahme

§ 11 (Auswahlkriterien für die Spender von Keimzellen): in diesem Sinne nicht interessant

§ 12 (Bezugnahme auf Rechtsakte der Europäischen Union): Hier werden die Festlegung von Qualitäts- und Sicher-heitsstandards für die Spende, Beschaf-fung, Testung, Verarbeitung, Konser-vierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen auf-gelistet.

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HinweisDieses Heft kann gegen Versandgebühr zugesandt werden. Anfragen: [email protected]

Autoren

PD Dr. med. Sven Scheffler, Sportor-thopaedicum Berlin, Bismarckstrasse 45-47, D-10627 Berlin

Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Hackl, Univ.-Klinik für Orthopädie Innsbruck, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck

Dr. Bernhard Waibl, Orthop. Chirur-gie und Traumatologie des Bewegungs-apparates FMH, Praxis Cartilage Care, Riedweg 5, CH-3012 Bern

PD Dr. med Johannes Zellner, Leiten-der Oberarzt Klinik für Unfallmedizin Caritas-Krankenhaus St. Josef Regens-burg, Landshuterstrasse 65, D-93053 Regensburg und Oberarzt Kniechirur-gie, Klinik und Poliklinik für Unfall- Hand- und Wiederherstellungschirur-gie, Universitätsklinikum Regensburg, Franz-Josef Strauss Allee 11, D-93042 Regensburg

Prof. Dr. Anke Bernstein, Universi-tätsklinikum Freiburg, Department für Chirurgie, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Muskuloskelettales Forschungslabor, Hugstetter Strasse 55, D-79106 Freiburg

TitelbildMit freundlicher Genehmigung von Prof. M. Steinwachs.


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DIZG Deutsches Institut für Zell- und GewebeersatzGemeinnützige Gesellschaft mbH Innovationspark Wuhlheide, Köpenicker Straße 325D -12555 Berlin

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