Dr. med. Franz Raulf

Der Laie bezeichnet nahezu jedes Symptom einer Störung der Funktion des Afters als bedingt durchHämorrhoiden. Sowohl Schmerzen als auch Juckreiz, Blutungen oder Schwellungen beziehungsweiseGewebsvorfälle am After werden den Hämorrhoiden zugeschrieben und Hämorrhoiden als etwas Krankhaftesangesehen. Dieser Ansicht muss zunächst widersprochen werden. Hämorrhoidalgewebe lässt sich bei jedemMenschen nachweisen. Es hat die Funktion einer Unterstützung der Kontinenzleistung, da es wie einSchwellkörper wirkt, der die Lichtung des Analkanals abdichtet. Anatomisch wird diese Struktur im oberenAnalkanal als corpus cavernosum recti bezeichnet (4).

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Differentialdiagnostik und Therapiedes Hämorrhoidalleidens

DifferentialdiagnostikDer Übergang in ein pathologisch vergrößertes Ge-webe ist fließend. Das vergrößerte Polster, das Sym-ptome einer Störung auslöst, ist als Substrat desHämorrhoidalleidens zu bewerten. Gegenstand derTherapie ist also nicht das normale Hämorrhoidal-gewebe, sondern das vergrößerte Polster, sofern esSymptome eines Hämorrhoidalleidens auslöst. Vor derDarstellung der therapeutischen Möglichkeiten sollhier die Differentialdiagnostik der Hämorrhoidal-befunde aufgezeigt werden.

Leitsymptom: BlutungUnter dem Gesichtspunkt des Leitsymptoms derBlutung kann eine Vielzahl von Differentialdiagnosenzum Hämorrhoidalleiden gesehen werden. Das be-sondere Problem dabei ist, dass es neben dem diffe-rentialdiagnostischen Ausschluss anderer benignerErkrankungen immer um den sicheren Ausschlusseines kolorektalen Karzinoms gehen muss. Unter denbenignen Läsionen des Analkanals muss insbesonde-re die Blutung aus einer Analfissur als häufige Dif-ferentialdiagnose zur Hämorrhoidalblutung angese-hen werden. Leitsymptom der Fissur ist der defäka-tionsabhängige Schmerz. Die Blutung bei der Fissurist oft erkennbar als eine hellrote, spritzende Blutungbei der Defäkation oder aber als streifenförmig derStuhlsäule aufgelagerte Blutspur.

Leitsymptom: SchmerzUnter dem Gesichtspunkt des Schmerzes gilt für denstechenden, oberflächlichen Schmerz, dass er imRegelfall nicht durch ein Hämorrhoidalleiden, sonderneher durch eine perianale Thrombose oder eineAnalfissur bedingt ist. Lediglich die akute Hämorrhoi-dalthrombose vermag aufgrund einer Inkarzerationbeziehungsweise Einklemmung in der Sphinktermus-kulatur einen solchen Schmerz auszulösen. Eher mussbei der Abklärung des dumpfen, unbestimmbarenSchmerzes im Anorektum neben einem Abszess auch

ein behandlungsbedürftiges Hämorrhoidalleiden ausge-schlossen werden. Insbesondere weisen aber die übri-gen Formen des anorektalen Prolapses häufiger diesesBeschwerdebild auf. Je größer der prolabierendeGewebsanteil ist, umso deutlicher wird die Symptomatikund umso eher stellen sich zusätzlich zu den SchmerzenStörungen der Kontinenz mit Tenesmen, einem frustra-nen Stuhldrang sowie dem Gefühl einer inkomplettenStuhlentleerung ein. Alle diese Symptome lassen diffe-rentialdiagnostisch natürlich auch wieder an ein kolo-rektales Karzinom denken, das im Fall einer hierdurchbedingten Kontinenzstörung unter Umständen relativkurzstreckig oberhalb des Analkanals wächst.

Leitsymptom: JuckreizJuckreiz kann gerade im frühen Stadium des Hämor-rhoidalleidens als häufiges Symptom imponieren.Aufgrund der Vergrößerung der Polster kommt es zueiner Überforderung des Kontinenzmechanismus mitAbgang einer kleinen Sekretmenge aus dem After.Dies führt zur Mazeration der perianalen Haut undnachfolgend zum toxisch-irritativen Analekzem. DieSchädigung der oberflächlichen Hautschichten löstden Juckreiz aus. Die toxisch-irritative Genese desEkzems erklärt auch den Juckreiz bei sezernierendenFisteln und Kontinenzschäden.

Leitsymptom: ProlapsDie Einordnung eines Gewebsvorfalls bereitet mitunterProbleme. Auch in der Literatur finden sich aufgrund unge-nauer anatomischer Definitionen gelegentlich fehlerhafteBezeichnungen. Darum soll die Differentialdagnostik der

Stadium I proktoskopisch sichtbar vergrößerte Polster

Stadium II Prolaps bei der Defäkation, spontane Retraktion

Stadium III Prolaps nur manuell reponibel

Stadium IV Prolaps irreponibel aufgrund Thrombosierung (4 a) oder Fibrose (4 b)

Tab. 1 Stadieneinteilung des Hämorrhoidalleidens

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anorektalen Prolapsformen hier ausführlicher dargestelltwerden. Für die Einteilung des Hämorrhoidalleidens inSchweregrade ist die Vorfallsneigung der Polster entschei-dend.

Ab dem Hämorrhoidalleiden im Stadium II findet sichtemporär oder permanent von Schleimhaut überzoge-nes Hämorrhoidalgewebe außerhalb des Afters. DieDifferenzierung des Epithelüberzugs des ausgetrete-nen Gewebes ist für die Abgrenzung gegenüber ei-nem Analprolaps von entscheidender Bedeutung.Die Abbildung 1 zeigt einen segmentär ausgeprägtenVorfall eines von Schleimhaut überzogenen Hämorrhoi-dalpolsters an der vorderen Zirkumferenz des Afters.

Abbildung 2 zeigt einen zirkulären Vorfall des Hä-morrhoidalgewebes mit einem Prolaps des gesamtenAnoderms. Oberhalb der komplett ausgestülpten Li-nea dentata ist die Zone des Übergangsepithels sicht-bar. Es handelt sich hier also um einen zirkulären Anal- und Hämorrhoidalprolaps.

Abbildung 3 zeigt ebenfalls einen zirkulären Anal- undHämorrhoidalprolaps, der deutlich mehr vernarbt unddarum möglicherweise nicht komplett reponibel er-scheint. Insgesamt ist durch die statische Aufnahme dieDifferenzierung zwischen einem Stadium II und III desHämorrhoidalleidens nicht möglich. Man müsste wissen,ob sich das Gewebe nach Beendigung der Defäkationspontan retrahiert oder ob eine digitale Reposition erfor-derlich ist. Wenn diese digitale Reposition ihrerseits nichtkomplett möglich wäre, könnte dieser Befund sogareinem Hämorrhoidalleiden im Stadium IV b entsprechen.Die Stadienzuordnung eines Hämorrhoidalbefundes istalso anhand einer „Blickdiagnose“ nicht möglich.

Die Definition des Analprolapses wird im medizini-schen Alltag durchweg unpräzise verwendet. Es han-

delt sich nicht um einen „kleinen“ Rektumprolaps oderum einen „großen“ Hämorrhoidalprolaps. Als Anal-prolaps wird der ausschließliche Vorfall des vonAnoderm überzogenen Gewebes aus dem unteren(dem sog. anatomischen) Analkanal bezeichnet.Einen solchen Befund zeigt Abbildung 4.

Abbildung 5 zeigt einen akuten, ödematös aufgetrie-benen Analprolaps. Die Therapie bei diesem sehrschmerzhaften Befund ist dennoch konservativ, da esnach der operativen Entfernung des ausgekrempeltenAnoderms zu einer sensorischen Inkontinenz käme.

Beim Analprolaps ist die Linea dentata nicht vonaußen sichtbar. Diese anatomische Landmarke ist zurUnterscheidung des Hämorrhoidalprolapses vomAnalprolaps entscheidend. Ein fortgeschrittenerHämorrhoidalprolaps führt praktisch immer nebendem Vorfall des Hämorrhoidalgewebes zur Auskrem-pelung des Anoderms mit der Dentatalinie.

Es gibt irreponible Vorfälle aufgrund einer Thrombosie-rung mit entsprechenden Schmerzen. Gleichzeitigkommt es zu einem Ödem des ausgekrempeltenAnoderms. Der Befund ist aufgrund der Schmerzennicht mehr reponibel. Nach einer konservativenTherapie ist das Gewebe nach einigen Tagen unterUmständen wieder reponibel. Abbildung 6 zeigt dieseSituation eines Hämorrhoidalleidens im Stadium IVa.

Beim Rektumprolaps (Abb. 7) handelt es sich um eineInvagination des Rektums. Der Mastdarm schiebt sichdurch den Afterkanal nach außen. Im Gegensatz zuden Einziehungen zwischen den vorfallenden Hämor-rhoidalpolstern ähnelt der Vorfall einem „Bienenkorb“.Der Analkanal mit der Dentatalinie ist nicht eventriert.Es handelt sich um eine völlig differente Krankheits-entität ohne Beziehung zum Hämorrhoidalleiden.

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Abb.1 segmentärer Hämorrhoidalprolaps Abb. 2 zirkulärer Anal- undHämorrhoidalprolaps

Abb. 3 vernarbter Anal- und Hämorrhoidalprolaps

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Wichtigster diagnostischer Schritt bei der klinischenUntersuchung ist neben der üblichen proktologischenAbklärung eine „Funktionsdiagnostik“. Sinnvollerweiselässt man den Patienten in Hockstellung auf der Toilettepressen und kann dann erkennen, ob Anteile desAnalkanals, des Hämorrhoidalplexus oder des Rektumsnach außen prolabieren. Die Linea dentata stellt, wieerwähnt, eine wichtige anatomische Landmarke dar.

Abschließend sei angemerkt, dass die perianale Throm-bose keine Beziehung zum Hämorrhoidalleiden zeigt. Eshandelt sich nicht um eine „äußere Hämorrhoide“.Ungeachtet jeder ICD-Klassifikation gibt es keine „inne-ren“ und „äußeren“ Hämorrhoiden.

TherapieEtwas vereinfacht wird häufig eine abgestufte Therapieentsprechend der Gradeinteilung des Hämorrhoidallei-dens empfohlen. Zusammengefasst würde die Empfeh-lung dann etwa lauten, dass erstgradige Hämorrhoidensklerosiert, zweitgradige Hämorrhoiden sklerosiert odermit einer elastischen Gummibandligaturbehandlung ver-kleinert, drittgradige Hämorrhoiden operiert werden. Einesolchermaßen schematisierte Vorgehensweise wird einerdifferenzierten Therapie des Hämorrhoidalleidens nichtgerecht. Die Therapie ist unter Berücksichtigung derKrankheitsstadien individuell zu gestalten. Insgesamtbasiert die Therapie des Hämorrhoidalleidens auf einerReposition und Refixation der prolabierenden Hämorrhoi-dalpolster sowie einer Verkleinerung der Polster auf ihrephysiologische Größe. Keinesfalls ist eine kompletteZerstörung des gesamten Hämorrhoidalkomplexes beab-sichtigt. Ziel ist eine Wiederherstellung der normalenAnatomie und Physiologie.

Konservative TherapieBasistherapieVor dem Einsatz von konservativen oder operativen

Maßnahmen am Hämorrhoidalplexus ist eine grund-sätzlich zu empfehlende Basistherapie einzuleiten.Diese Basistherapie, die gleichzeitig ein weiteresFortschreiten des Leidens verhindern soll, besteht auseiner Ernährungsberatung zur Stuhlregulation durchballaststoffreiche Kost zur Erhöhung des Stuhlvolu-mens, verbunden mit einer adäquaten Flüssigkeits-zufuhr. Zusätzlich sollte ein übermäßiges Pressen imRahmen des Defäkationsvorganges vermieden wer-den. Des Weiteren können Hygienemaßnahmen, wiedie Reinigung mit klarem Wasser, Hautirritationen bes-sern. Entsprechende tägliche körperliche Aktivität zurAnregung der Darmmotilität und eine eventuelleGewichtsreduktion können ebenfalls zur Verbesserungder Symptome des Hämorrhoidalleidens beitragen.Die symptomatische Therapie kann insbesondere beientzündlichen oder ödematösen Gewebsveränderun-gen am Analrand und intraanal durch die Applikationvon Salben und Suppositorien unterstützt werden.Diese topische Therapie vermag die Symptome derirritativ-toxischen Hautschädigung schnell zu bessern. Wie es bereits angeklungen ist, gibt es auch bei fort-geschrittenen Stadien des Hämorrhoidalleidens (Abb.5 und 6) immer dann eine Indikation zu konservati-ven, symptomatischen Maßnahmen, wenn plötzlicheine akut-schmerzhafte Situation eingetreten ist. Jeausgedehnter sich der Befund präsentiert, umso zwin-gender ist eine konservative Therapie zu wählen. Eineausgedehnte Resektion des betroffenen Gewebesbirgt die Gefahr der postoperativen Inkontinenz insich. Es gibt keine Indikation zu einer „Notfallhämor-rhoidektomie“!

SklerosierungsbehandlungDie Sklerosierung wird in zwei unterschiedlichenModifikationen vorgenommen:Die Methode nach Blanchard, die eine weltweiteVerbreitung gefunden hat, versucht durch die Injektion

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Abb. 4 chronischerAnalprolaps (nur Anoderm sichtbar)

Abb. 5 akuter, ödematöserAnalprolaps

Abb. 6 Hämorrhoidalleiden Stadium IVa Abb. 7 Rektumprolaps

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einer öligen Substanz paravasal neben das zuführen-de arterielle Gefäß oberhalb des Hämorrhoidalgewe-bes eine Drosselung des arteriellen Zuflusses und hier-durch eine Verkleinerung des Polsters und eine gerin-gere Blutungsbereitschaft zu erzeugen. In der Regelwerden an jedes zuführende Gefäß bei 3, 7 und 11 him Abstand von drei oder vier Wochen jeweils dreiDepots in unterschiedlicher Höhenlokalisation ge-spritzt. Verwendet wird in den meisten Fällen fünfpro-zentiges Phenolöl (9).Die Sklerotherapie nach Blond, die nur im deutsch-sprachigen Raum durchgeführt wird, verwendet stär-ker sklerosierend wirkende Substanzen, die in strengfestgelegter Dosierung in das Hämorrhoidalgewebeinjiziert werden und durch die nachfolgende Fi-brosierung das Hämorrhoidalgewebe schrumpfen las-sen. Zumeist wird vierprozentige Polidocanollösungverwendet (9).Insgesamt muss festgestellt werden, dass dieSklerosierung keine hinreichend evidenzbasierteTherapieform ist. Zur Blondschen Technik liegen keinerandomisierten Studien vor. Für die Blanchard-Methode zeigen prospektive Studien gerade unter derIndikation „Blutung“ keinen Vorteil der Sklerosierungim Vergleich mit der ausschließlichen Empfehlungeiner schlackenreichen Ernährung. Als ähnlich effek-tiv kann die Behandlung des Hämorrhoidalgewebesmittels Infrarotkoagulation angesehen werden, wobeidie retrospektiven Analysen bezüglich des Blutungs-rezidivs eine etwas bessere Wirkung der Sklerothera-pie erwarten lassen (11).Bei der Beurteilung des Behandlungsergebnisses derhier skizzierten Maßnahmen ist immer zu berücksich-tigen, dass das beginnende Hämorrhoidalleiden, dassich insbesondere durch das Leitsymptom der Blutungmanifestiert, auch einen Spontanverlauf hat, der nichtexakt vorhersagbar ist. Es kann davon ausgegangenwerden, dass in mehr als 30 Prozent der Fälle diegelegentlichen Blutungsepisoden von langen Phasenmit Blutungsfreiheit gefolgt sind. Die Ursachen hierfürsind bisher nicht bekannt (11).

GummibandligaturDie Behandlung des Hämorrhoidalleidens durch elas-tische Gummibandligaturen wurde von Barron ange-geben. Hierbei wird mit einem einfachen Instrumen-tarium Hämorrhoidalgewebe durch das Proktoskop inden sogenannten Ligaturzylinder hineingezogen, vondem aus die Basis des Gewebes dann mit einemGummiring ligiert wird. Das dauerelastisch abge-schnürte Gewebe nekrotisiert und fällt nach etwa 10bis 20 Tagen ab. Durch dieses Verfahren ist es mög-lich, vergrößertes Hämorrhoidalgewebe zu verklei-nern. Gleichzeitig kann durch die Applikation derLigatur im oberen Anteil des Hämorrhoidalgewebesbeziehungsweise im unteren Anteil der Rektum-schleimhaut das nach distal verschobene Gewebe

wieder in den oberen Analkanal hochgezogen unddort auf der Unterlage fixiert werden. Um ein vorzei-tiges Abrutschen des Gummiringes zu verhindern,kann es sinnvoll sein, in den ligierten Knoten eine klei-ne Menge Sklerosierungsflüssigkeit einzubringen. Die Barron-Ligatur muss als semioperative Maßnahmeangesehen werden, da sie zu einer gezielten Ge-websreduktion führt. Andererseits hat sie selbstver-ständlich auch die Nebenwirkungen eines semiopera-tiven Verfahrens, wobei gelegentliche Blutungen undSchmerzen im Vordergrund stehen (1, 6). Schmerzentreten bei sachgerechter Applikation der Ligatur aus-reichend weit proximal der sensiblen Zone des unte-ren und mittleren Analkanals (cave: Übergangsepi-thel) relativ selten auf. Blutungen treten insbesonderein der Phase der Abstoßung der Nekrose auf und kön-nen gelegentlich massiv sein. Die Häufigkeit einerNachblutung ist < 1 Prozent. Bei einem Teil derPatienten kann sie zu einem signifikanten Hb-Abfallführen und erfordert dann eine exakte Blutstillung.Diese ist zumeist lokal durch das Proktoskop möglich,wobei entweder eine Infrarotkoagulation oder eineElektrokoagulation ausreichend ist. In extrem seltenenFällen ist eine operative Umstechung erforderlich.Dennoch darf die Gefahr der möglichen Nachblutungnicht verharmlost werden. Der Patient muss entspre-chend aufgeklärt sein. Eine Blutungsdiathese, eineMarcumarisierung sowie ein bereits stattgehabterBlutverlust aufgrund massiver Hämorrhoidalblutungenmuss als Kontraindikation gelten. Wie auch bei derSklerosierung ist eine exakte Indikationsstellung vor-auszusetzen. Unter diesen Bedingungen erscheinendie Ergebnisse der Ligaturbehandlung sowohl in derLiteratur als auch vor dem eigenen Erfahrungshinter-grund so gut, dass das Blutungsrisiko in Kauf genom-men werden kann.

Operative TherapieTechnikenIm fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung, das heißtspätestens bei irreponiblen Vorfällen des Hämorrhoidal-gewebes, sind operative Maßnahmen indiziert. Eine Mittelstellung zwischen eingreifender Operationund der konservativen Therapie beansprucht dabeidie dopplersonografisch gesteuerte Hämorrhoidal-arterienligatur (HAL). Über ein spezielles Proktoskopmit einem Dopplertransducer werden die zuführendenArterien aufgesucht. Distal des Dopplers befindet sichim Proktoskop ein seitliches Fenster. Über diesesFenster ist die Umstechung des Gefäßes möglich. AlsZeichen der erfolgreichen Gefäßunterbindung erlischtder Schallimpuls. Die Maßnahme ist ohne Narkose(ggf. mit Sedierung) durchführbar. Für diese Technikliegen zahlreiche Erfahrungsberichte vor. Dabei sinddie Langzeitergebnisse wenig ermutigend (3). Initialwurden Frühergebnisse mit Erfolgsraten von 93Prozent beim Fehlen von spezifischen Komplikationen

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angegeben. Die Frage, ob drittgradige Polster durchdie HAL wirklich dauerhaft verkleinert werden kön-nen, ist bisher nicht geklärt. Offensichtlich bestehtaber ein Bedarf zur Gewebsverkleinerung. Deswegenwurde das Verfahren in jüngerer Zeit modifiziert zurHAL-RAR (Recto-anal repair), bei der die benachbarteSchleimhaut mit einer Raffnaht versorgt wird.Bei den etablierten operativen Therapieverfahren istgrundsätzlich zu differenzieren zwischen offenen undgeschlossenen Techniken. Bei der offenen (anoderm-resezierenden) Hämorrhoidektomie erfolgt eine Ex-zision des vergrößerten Polsters mit anschließenderSekundärheilung des entstandenen Defektes im Be-reich der Mukosa und des Anoderms beziehungs-weise der äußeren Haut (Operation nach Milligan-Morgan).Bei der geschlossenen (anodermerhaltenden) Hämor-rhoidektomie wird das Hämorrhoidalgewebe unter-halb des losgelösten Anoderms ausgeschält. Daserhaltene Anoderm wird anschließend wieder im ana-len Kanal durch Naht fixiert (Operation nach Parksoder Fansler-Arnold). Die beiden Verfahren verwen-den verschiedene Schnittführungen zur Inzision desAnoderms und formen danach unterschiedlich konfi-gurierte anodermale Lappenplastiken, die nach intra-anal eingeschlagen werden. Auf diese Weise ist esmöglich, das Hämorrhoidalgewebe zirkulär abzutra-gen und den normalen anatomischen Aufbau desAnalkanals durch die Refixierung des Anodermswiederherzustellen. Diese Verfahren vermeiden einepostoperative Inkontinenz, die bei einem ausgedehn-ten Verlust des Anoderms auftreten kann (8).Die Hämorrhoidektomie nach Ferguson modifiziertdas Vorgehen nach Milligan-Morgan in der Weise,dass die Exzisionswunde des Anoderms schmalerangelegt und nachfolgend mit einer fortlaufendenNaht in sagittaler Richtung verschlossen wird. Dabeiwird das Anoderm nicht in der gleichen Weise unter-miniert und mobilisiert wie beim Vorgehen nach Parks,sondern mit einer gewissen Spannung vernäht. Somiterfüllt die Operation nicht immer die Kriterien eineranodermerhaltenden Technik, wie etwa die submukö-se Hämorrhoidektomie nach Parks.Die Staplerhämorrhoidopexie nach Longo hat sich seit1998 zunehmend etabliert (5). Hierbei werden dasHämorrhoidalgewebe und die angrenzende Rektum-mukosa zirkulär reseziert, ohne dabei das Anodermzu inzidieren. Voraussetzung ist die Anlage einer zir-kulären Tabaksbeutelnaht etwa 3 cm oberhalb derLinea dentata, also knapp oberhalb der Hämorrhoi-dalsegmente. Die Tabaksbeutelnaht wird um denZentraldorn des geöffnet eingeführten Zirkularstaplersverknotet. Dann wird der Stapler unter Reposition desGewebes geschlossen und ausgelöst. Hierdurch wirdein zirkulärer Cuff mit Hämorrhoidalgewebe undRektummukosa ausgestanzt und der Defekt mit einerzirkulären Klammernahtreihe verschlossen. Trotz par-

tieller Entfernung der kranialen Anteile des Hämorrhoi-dalgewebes wird bei dieser Vorgehensweise keineOperationswunde im Bereich des Anoderms angelegt.Dies führt zu einem erheblich verbesserten Patienten-komfort und zur Verkürzung der Krankheitsdauer. ImLangzeitverlauf zeigt sich aber eine höhere Rate anoperationsbedürftigen Prolapsrezidiven (2, 7, 10).

Indikationen für operative VerfahrenFür die offenen und geschlossenen Verfahren geltenunterschiedliche Indikationen. Die Operation nachMilligan-Morgan kann insbesondere bei einzeln ste-henden, vergrößerten Hämorrhoidalpolstern empfoh-len werden. Sie zeitigt in diesen Fällen hervorragen-de funktionelle Ergebnisse und ist darum als Gold-standard zu bewerten. Beim zirkulären Vorfall desHämorrhoidalgewebes und des gesamten Anoderms(Analprolaps) empfiehlt sich dagegen eine geschlos-sene Technik, um einer sensorischen Inkontinenz durchErhalt einer ausreichenden Fläche des Anoderms alssensible Kontaktzone vorzubeugen. Die Indikation zur Staplerhämorrhoidektomie ist gege-ben beim zirkulären, komplett reponiblen Prolaps desAnoderms und der Hämorrhoiden. Beim irreponiblenProlaps (Hämorrhoidalleiden Grad IV) lässt sich mitdem Stapler kein befriedigendes Ergebnis erreichen,da das außen fixierte Gewebe nicht adäquat verklei-nert und nach intraanal reponiert wird und somit dieKonturen des Analrandes nicht geglättet werden. Indiesen Fällen ist eine geschlossene Hämorrhoidekto-mie nach Parks oder Fansler-Arnold zu empfehlen.

Ergebnisse der operativen TherapieFür die (banalen?) benignen Analerkrankungen fehltes im Allgemeinen an wissenschaftlich fundiertenTherapieergebnissen, die durch prospektive Studienabgesichert sind. So erfolgt weithin eine Therapie, diesich nicht an evidenzbasierten Empfehlungen orientie-ren kann. Dies gilt in besonderer Weise für die kon-servative Therapie des Hämorrhoidalleidens.

Für die operative Behandlung des Hämorrhoidallei-dens liegt eine Metaanalyse von MacRae und McLeod(6) vor. Sie zeigt auf, dass die operative Behandlungdes Hämorrhoidalleidens effektiver ist als die früherhäufiger geübte manuelle Dehnung. Die Erfolgsrateder Operation ist der konservativen Therapie signifi-kant überlegen (96 % vs. 77 %). Dabei ist die Kom-plikationsrate höher (18 % vs. 6 %) und ebenso dieSchmerzbelastung (83 % vs. 10 %). Diese Erkenntnisist sicherlich selbstverständlich! Die Gummiligatur isteffektiver als die Sklerosierung, und zwar über alleStadien der Erkrankung betrachtet. In Deutschlandwerden Hämorrhoiden III. Grades meist operativ ver-sorgt. Die Gummiligatur könnte aber vorgeschaltetwerden und die Operation dann bei mangelndemTherapieerfolg indiziert werden.

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Haben Sie Fragen oder Anregungen? Die Hotline der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V.:

0 18 05/23 34 40 (14 ct/min)Mo.–Fr. 10.00–12.00 Uhr und 15.00–18.00 Uhr

(1) Cataldo, P.; Ellis, N.; Gregorcyk, S. et al.: Practice para-meters for the management of hemorrhoids., Dis. ColonRectum 48 (2005), S. 189–194(2) Corman, M. L.; Gravie, J. F.; Hager, T. et al.: Stapled hae-morrhoidopexy: a consensus position paper by an interactio-nal working party – indications, contra-indications and tech-nique. Colorectal Dis. 5 (2003), S. 304–310(3) Jongen, J.; Stübinger, S. H.; Bock, J. U. et al.: Kurz- undmittelfristige Ergebnisse nach Hämorrhoidalarterienligatur.Coloproctology 25 (2003), S. 146–153(4) Leitlinie Hämorrhoidalleiden. AWMF Reg.-Nr. 081/007(5) Longo, A.: Treatment of hemorrhoids disease by reductionof mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular suteringdevice: a new procedure. In: Proceedings of the 6th WorldCongress of Endoscopic Surgery. Bologna, Italy: MonduzziPublishing Co., S. 777–784, 1998

(6) MacRae, H. M.; McLeod, R. S.: Comparison of hemorrhoidaltreatment modalities. Dis Colon Rectum 38, S. 687–694, 1995(7) Nisar, T. J.; Acheson, A. G.; Neal, K. R. et al.: Stapledhaemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoi-dectomy: systematic review of randomized controlled trials.Dis. Colon Rectum 47 (2004), S. 1837–1845(8) Raulf, F.: Indikationen, Technik und Ergebnisse dergeschlossenen Hämorrhoidektomie. Akt. Chir. 24 (1989), S. 211–215(9) Raulf, F.; Kolbert, G. W.: Praxishandbuch Koloproktologie,Dr. Kade, Berlin, 2006(10) Sutherland, L. M.; Burchard, A. K.; Matsuda, K. et al.: Asystematic review of stapled hemorrhoidectomy, Arch. Surg.137 (2002), S. 1395–1406(11) Wienert, V.; Mlitz, H.; Raulf, F.: Handbuch Hämorrhoidal-leiden, Uni-Med Verlag, Bremen, 2008

Literatur

Vergleiche der übrigen Operationsverfahren sind nurvereinzelt Gegenstand prospektiver Studien. Dabei istdie exakte Stadieneinteilung schwierig und – andersals aufgrund der klaren Vorgaben (vgl. Tab. 1) – lei-der untersucherabhängig. Wenn dann beispielsweisedas Studiendesign ein alternierendes Vorgehen erfor-dert, sind die Kollektive so angelegt, dass unter-schiedliche Befunde angegangen werden und insge-samt keine signifikant unterschiedlichen Ergebnissegefunden werden. Die Schlussfolgerung ist dann mehr-heitlich, dass die Wahl des Operationsverfahrens derErfahrung des Operateurs überlassen werden kann,da alle Verfahren ähnlich gute Ergebnisse zeitigen.Unter funktionellen Gesichtspunkten lassen sich aberBefunde aufzeigen, bei denen eine offene Exzisionvoraussichtlich größere Kontinenzprobleme nach sichziehen würde als ein geschlossenes Vorgehen. DieDiskussion um die höhere Rezidivrate nach einerStaplerhämorrhoidopexie hat klar gezeigt, dass dieseTechnik bei Hämorrhoiden IV. Grades keinesfallsgeeignet ist, wenngleich diese Indikation nach wie vorin Publikationen angegeben wird. In diesen Fällensind durch die aufwendigen geschlossenen Verfahrenbessere Ergebnisse zu erwarten.

Somit lässt sich abschließend feststellen, dass es daseine Verfahren zur Hämorrhoidenoperation im Sinneeines Goldstandards nicht gibt. Jeder Operateur mussmehrere Verfahren beherrschen, um im individuellenFall eine situationsgerechte Technik anwenden zu kön-nen und so ein Ergebnis mit möglichst geringerFunktionsbeeinträchtigung des Kontinenzorgans zuerreichen.

End- und Dickdarmzentrum MünsterWarendorfer Straße 18548145 MünsterE-Mail: franz.raulf@t-online.de

Dr. med. Franz Raulf

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