Differenzialdiagnose der neonatalen Anämie Christof Dame · Ikterus. Hämoglobinopathie. Ja. Nein....

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Differenzialdiagnose der neonatalen Anämie Christof Dame Klinik für Neonatologie Charité - Universitätsmedizin Berlin [email protected] Hämatologie Heute Berlin, 21.-23.04.2016

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Differenzialdiagnose der neonatalen Anämie

Christof DameKlinik für Neonatologie

Charité - Universitätsmedizin Berlin

[email protected]

Hämatologie HeuteBerlin, 21.-23.04.2016

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• Blutverlust

• Hämolyse

• Reduzierte Hämatopoiese

Neonatale Anämien

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• Blutverlust

• Hämolyse

• Reduzierte Hämatopoiese

> prä- oder intranatal> neonatal> iatrogen

Neonatale Anämien

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BlutverlustPrä- oder intranatal

• vorzeitige Plazentalösung• Nabelschnurab- und -einriss• Nabelschnurkompresssion mit Blockade des venösen Rückstroms• Plazenta praevia• Feto-fetale Transfusion• Feto-plazentare bzw. feto-maternale Transfusion

Neonatal• Kephalhämatom• Intrakranielle, subdurale, subarachnoidale oder subgaleale Blutung• umbilikale, gastrointestinale, pulmonale Blutung• selten intra- und retroperitoneale Blutung

Iatrogen• Daignostische Blutentnahmen• Austauschtransfusionen• Hämodilution (ECMO, Herz-Lungen-Maschine)

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Feto-Plazentare EinheitBlutvolumia

Plazenta: 75–125 ml Reifgeborenes: ∼80 ml/kgEarly cord clamping: 72 ml/kgLate cord clamping: 93 ml/kg

plus 30 – 50 ml unter Plazentaniveauüber Plazentaniveau

minus 20 – 30 ml

Frühgeborenes: ∼90-105 ml/kg

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Pränatal: Feto-Fetale Transfusion

Hb-Differenz > 5 g/dl

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Prä- oder intranatal: Feto-maternale Transfusion

Nachweis von fetalen Hämoglobin im Blut der Mutter

Peedin AR et al. Transf Apheresis Sci 2015; 52:208-10

CAVE: nicht aussagekräftig bei maternaler Erkrankung mit erhöhtem fetalen Hämoglobin.

1:1000 Geburten mit relevanter FMT

Leitsymptom:

• abnehmende Kinds-bewegungen

• weiße Asphyxie• normaler Hb/Hkt• metabolische Azidose• Tachypnoe, ohne Besserung

durch Sauerstoff

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Intranatal: Subgaleale Blutung

Cheong J et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91:F202-3

CAVE: 1 cm Tiefe = 40 ml Blut

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Akuter hämorrhagischer Schock

CAVE: Normaler Hämoglobin- und Hämatokrit-Wert unmittelbarnach der Geburt !

Nach 4 – 8 h stark erniedrigter Hb- / Hkt-Wert, da dannPlasmavolumen wieder aufgefüllt !

HÄUFIG: 25% aller Neugeborenen auf der Intensivstation haben eineakute Hämorrhagie mit einem um 20-30% verringertenHb-/ Hkt-Wert.

→ Echokardiographie

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• Blutverlust

• Hämolyse

• Reduzierte Hämatopoiese

Neonatale Anämien

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Differenzialdiagnostik

Reti normal oder ↑ (5-10%) Reti ↓

Anämie (Counter BB)

Blutgruppe / Coombs-Test

InkompatibilitätCoombs positiv

IsoimmunisierungRh (D-Antigen)AB0C, c, E, GDuffy, Kellandere Minor-Gruppen

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Differenzialdiagnostik

Reti normal oder ↑ (5-10%) Reti ↓

Anämie (Counter BB)

InkompatibilitätCoombs positiv

Blutgruppe / Coombs-Test

Isoimmunisierung

KompatibilitätCoombs negativ

Ausstrich (Mikroskop)

spezielle MorphologieMCHC/MCV > 0.36

normale Morphologie

hypochrom,MCV ↓

Osmot. Resistenz EMAGenetik

Membran-defekteElliptozytoseSphärozytosePoikylozytoseFragmentierung

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Differenzialdiagnostik

Reti normal oder ↑ (5-10%) Reti ↓

Anämie (Counter BB)

InkompatibilitätCoombs positiv

Blutgruppe / Coombs-Test

Isoimmunisierung

KompatibilitätCoombs negativ

Ausstrich (Mikroskop)

spezielle MorphologieMCHC/MCV > 0.36

normale Morphologie

hypochrom,MCV ↓Membrandefekte

IkterusJa Nein

InfektionenBak. Sepsis,Parvo B19, TORCH, HIV, Syphylis, Malaria

EnzymdefekteG6PD, PKHexokinaseandere

Hämoglobinopathieα- oder γ-ThalassämieAndere: Galaktosämie, Azidose, Leukämie

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Differenzialdiagnostik

Reti normal oder ↑ (5-10%) Reti ↓

Anämie (Counter BB)

InkompatibilitätCoombs positiv

Blutgruppe / Coombs-Test

Isoimmunisierung

KompatibilitätCoombs negativ

Ausstrich (Mikroskop)

spezielle MorphologieMCHC/MCV > 0.36

normale Morphologie

hypochrom,MCV ↓Membrandefekt

IkterusJa NeinHämoglobinopathie

Enzymdefekt, Infektion

Akute Blutung

Sepsis / DIC

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Differenzialdiagnostik

Reti normal oder ↑ (5-10%) Reti ↓

Anämie (Counter BB)

InkompatibilitätCoombs positiv

Blutgruppe / Coombs-Test

Isoimmunisierung

KompatibilitätCoombs negativ

Ausstrich (Mikroskop)

spezielle MorphologieMCHC/MCV > 0.36

normale Morphologie

hypochrom,MCV ↓Membrandefekt

IkterusJa NeinHämoglobinopathie

Enzymdefekt, Infektion

Akute Blutung

Sepsis / DIC

Chron. Transf.feto-maternal,feto-fetalHämoglobinop.ATR-X, ATR-16α-, γ-Thalassä.

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Immunhämolytische Anämie

Risiko Konstellation: dd Mutter, D+ Fetus in 10%

Relativ höhere praktische Relevanz: C, c, E, c sowie Kell, Duffy

AB0-Konstellation: Mutter O, Fetus A oder B in 15%, davon 1/5gesteigerte Hämolyse

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Immunhämolytische Anämie - KomplikationenHepatopathie

Nachanämisierung / late anemia

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Erythrozyten-Membrandefekte

Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Elliptozytose

Christensen RD et al. Pediatr 2015;135:1107-1114

DAT/Coombs: negativEMA flow: positivMCHC/MCV > 36 (zumeist > 40)

DAT/Coombs: negativMCHC und MCV normal

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Christensen RD et al. Pediatr 2015;135:1107-1114

Erythrozyten-Membrandefekte

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Erythrozyten-Membrandefekte

Christensen RD et al. Pediatr 2015;135:1107-1114

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Enzymdefekte des Erythrozyten

G6PD-Mangel Pyruvatkinase-Mangel

Christensen RD et al. Pediatr 2015;135:1107-1114

‚Bite & Blister Cells‘Heinz Bodies

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CoSense™ ETCO Monitor

Christensen RD, Yaish HM. Clin Perinatal 2015; 42:515-27

Heme

NADPH

O2 CO

Iron

Biliverdin BilirubinHemoxygenase

Cytochrome P450Reduktase 1st week: 1.7 ppm

cut-off: ≥ 2.0 ppm

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• Blutverlust

• Hämolyse

• Reduzierte Hämatopoiese

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Differenzialdiagnostik

Reti normal oder ↑ (5-10%) Reti ↓

Anämie (Counter BB)

InkompatibilitätCoombs positiv

Blutgruppe / Coombs-Test

Isoimmunisierung

Coombs negativ

Ausstrich (Mikroskop)

spezielle MorphologieMCHC/MCV > 0.36

normale Morphologie

hypochrom,MCV ↓Membrandefekt

IkterusJa NeinHämoglobinopathie

Enzymdefekt, Infektion

Akute Blutung

Sepsis / DIC

Chron. Transf.Hämoglobinop.

Hyporegenerative AnämienDiamond-Blackfan AnämieKongenitale DyserythropoieseAndere seltene Formen

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Frühgeborenen-Anämie

Alter (Monate)

Reifgeborene Frühgeborene(GG 1000-1500g)

Häm

oglo

bin

(g/d

l)

0 3 68

10

1214

16

18

0 3 602468

10

0 3 68

10

1214

16

18

0 3 6 02468

10

(GG< 3000 g)

Dallman PR, Annu Rev Med, 1981

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Epo in Relation zum verfügbaren O2Die besondere Situation beim Frühgeborenen

Dallman PR, J Pediatr 1984; 105:756-7

verfügbarer O2 ml / dl Blut5 10 15

100

10

1

100

10

1

Gestationsalter (Wochen)

37-41

32-36

27-31

adult

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5 10 15 20 25 30 35 40 vollendete Wochen

25

50

75

100

Blutbildende Organe während der Entwicklung des Menschen

Ant

eil [

%]

Dottersack

Leber

Milz

Knochenmark

5 10 15 20 25 30 35 40 vollendete Wochen

25

50

75

100Erythropoietin-Synthesestätten

Ant

eil [

%]

DottersackLeber

Milz NierenAGM

AGM

Switch der Blutbildung

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Hb und MCV in der Neugeborenenperiode

Christensen RD et al., J Perinatal 2016; 36:61-66

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Neue Parameter

Christensen RD et al., J Perinatal 2016; 36:61-66

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Behandlung der Frühgeborenen-Anämie

• Infektionsrisiko

• Erhöhtes ROP RisikoHesse L et al., Eur J Pediatr 1997Brown MS et al., J AAPOS 2006

Sind rekombinantes Epo oder Epo-Derivate eine

gute Alternative?

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IVH ≥ III°

Eine oder mehrere Transfusionen

OR mit 95% CI

rEpo Behandlung der Frühgeborenenanämie

Ohlsson A, Aher SM, Cochrane Database Syst Rev 2010

IVH

ROP

ROP ≥ Stadium 3

early rEpo Dosierung 70 bis 2.100 U/kg/Woche16 Studien; rEpo n = 944; Placebo n = 881

p < 0.001

Mortalität

10.60.4 1.4 2 2.6Favours Epo Favours Control

p = 0.69

p = 0.8

p = 0.54

p = 0.075

p = 0.011

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Unterer Grenzwert für Erythrozyten-Transfusionen bei VLBW Frühgeborenen

Postnatales Alter Atemhilfe Keine Atemhilfe

Woche 1 Hkt 35 % Hkt 30 %

Woche 2 Hkt 30 % Hkt 25 %

Woche 3 Hkt 25 % Hkt 23 %

Klinische Entscheidungskriterien:• Ursache, Dauer, Schweregrad der Anämie• Ausmaß und Dynamik des Blutverlusts• Individuelle physiologische Kompensation der Anämie• Intravasaler Volumenstatus

Whyte & Kirpalani, Cochrane Database Syst Rev 2011

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Andere seltene Formen

• Blackfan Diamond Anämie• Chromosomale Aberrationen• Fanconi-Anämie• Transitorisches myelodysplastisches Syndrom• Neonatale Leukämien• Dyskeratosis congenita• Skelett-Fehlbildungen

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