Dipl.-Kfm. Raik Siebenhüner, LL.M.14.10.2013 Dipl.-Kfm. Raik Siebenhüner, LL.M. Präsident des...

Dipl.-Kfm. Raik Siebenhüner, LL.M. 14.10.2013

Dipl.-Kfm. Raik Siebenhüner, LL.M.Präsident des Fördervereins Medizinrecht

Lehrbeauftragter der Hochschule FreseniusReferent der KTQ Akademie

Förderverein Medizinrecht der Dresden International University e.V.Postfach 22 12 4004132 Leipzig

www.foerderverein-medizinrecht.deinfo@foerderverein-medizinrecht.de


Ärztliche Dokumentationspflicht

versus

Datenschutz?


Buchempfehlung zum VortragWartung technischer Systeme im Krankenhaus durch externe Dienstleister – Datenschutzrechtliche Aspekte

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Studiengang Datum · Folie 4 Dipl.-Kfm. Raik Siebenhüner, LL.M. 14.10.2013

Gliederung• Dokumentationspflicht

• Rechtsgrundlagen und Zweck der Dokumentationspflicht• Inhalt und Umfang der Dokumentationspflicht• Beweisrechtliche Konsequenzen

• Umgang mit ärztlichen Dokumentationen (Beispiel)

• Archivierungspflichten von ärztlichen Dokumentationen• Archivierungsfristen• Archivierungsformen

• Einsichtnahmerecht und Herausgabe von Krankenunterlagen • Patienten• Angehörige und Erben• Versicherungen• Rechtsanwälte, Staatsanwaltschaft, Polizei, Gerichte


Ärztliche Dokumentationspflicht

RechtsgrundlageZweck

Inhalt und UmfangBeweis


Medizinisch und Haftungsrechtlich Leistungsrechtlich

Privatrecht

Berufsrecht

Spezialgesetzliche Regelungen

Vertragsarzt

Krankenhaus

Rechtsgrundlagen und Zweck der Dokumentationspflicht

„Vertragsarztrecht“

Sozialrecht

Verwaltungsrecht

Sozialrecht


Privatrecht – Vertrag

§ 630f BGB Dokumentation der Behandlung

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.



Privatrecht – Delikt

§ 823 BGB Schadensersatzpflicht

(1) Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.



Berufsrecht

§ 10 MBO-Ä Dokumentationspflicht

1. Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.



Spezialgesetzliche Regelungen (Auszug)

Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)

Röntgenverordnung (RöV)

Transfusionsgesetz (TFG)

Transplantationsgesetz (TPG)

Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Etc.



Vertragsarzt – Vertragsarztrecht

§ 57 BMV-Ä Dokumentation

(1) Der Vertragsarzt hat die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren.

§ 13 EKV Rechte und Pflichten der Vertragsärzte

(10)Der Vertragsarzt hat die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren. Die ärztlichen Aufzeichnungen sind mindestens zehn Jahre aufzubewahren, soweit nicht andere Aufbewahrungsfristen vorgeschrieben sind.



Vertragsarzt – Sozialrecht

§ 275 SGB V Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, ...

... eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.



Vertragsarzt – Sozialrecht

§ 295 SGB V Abrechnung ärztlicher Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet, ...

2. in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, ... ... aufzuzeichnen und zu übermitteln.



Krankenhaus – Verwaltungsrecht

§ 17c KHG Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen

(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass ...

3. die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt.

(2) Die Krankenkassen können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes (§ 275 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einhaltung der in Absatz 1 genannten Verpflichtungen durch Stichproben prüfen.



Krankenhaus – Sozialrecht

§ 275 SGB V Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, ...

... eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.



Krankenhaus – Sozialrecht

§ 295 SGB V Abrechnung ärztlicher Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet, ...

2. in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, ... ... aufzuzeichnen und zu übermitteln.



Zweck der medizinisch und haftungsrechtlichen Dokumentationspflicht

• Therapiesicherung (Primärzweck)• Außerprozessuale Rechenschaftslegung (Sekundärzweck)• Prozessuale Beweissicherung (Sekundärzweck, strittig)


Zweck der leistungsrechtlichen Dokumentationspflicht

• Obliegenheit des Arztes gegenüber dem Kostenträger • Abrechnungsvoraussetzung• Nachweis der ordnungsgemäßen Leistungserbringung gegenüber dem

Kostenträger und dessen Vertragspartnern


Inhalt und Umfang der medizinischen und haftungsrechtlichen Dokumentationspflicht

• Grundsatz: „Inhalt und Umfang werden durch den Zweck bestimmt.“

• Therapiesicherung (Primärzweck – Spezifikation § 630f Abs. 2 BGB)

„Dokumentationspflichtig sind nur die für die Diagnose und Therapie wesentlichen Fakten in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form.“

(BGH-Urteil vom 24.01.1989 – VI ZR 170/88)

• Außerprozessuale Rechenschaftslegung (Sekundärzweck)

„ ... Pflicht zur Dokumentation ... dem Arzt auch außerprozessual als eine Art Rechenschaftspflicht aufzuerlegen, ähnlich der, die bei der Verwaltung fremden Vermögens sein langem selbstverständlich ist.“(BGH-Urteil vom 27.06.1978 – VI ZR 183/76)

Inhalt und Umfang der Dokumentationspflicht


Inhalt und Umfang der medizinischen und haftungsrechtlichen Dokumentationspflicht

• Prozessuale Beweissicherung (Sekundärzweck – im Schrifttum und Judikatur sehr strittig)

Eine Beweissicherung für einen zukünftigen Haftungsprozess widerspricht dem originären Zweck der Dokumentationspflicht. Die ärztliche Dokumentation ist bereits mit der Pflichtzur Therapiesicherung und außerprozessualen Rechenschaftsabgabe hinreichend erschöpft.

(Baumgärtel, G: Das Wechselspiel der Beweislastverteilung im Arzhaftungsprozess)

Inhalt und Umfang der Dokumentationspflicht

Inhalt und Umfang der leistungsrechtlichen Dokumentationspflicht

• Grundsatz „Inhalt und Umfang werden durch den Zweck bestimmt“• Keine generellen Vorgaben – stark Einzelfallabhängig


Kurze Einführung in das Arzthaftungsrecht

• Formen: Vertragliche Haftung und deliktische Haftung• Rechtsfolgen: Schadensersatz und Schmerzensgeld• Beklagter: Delikt:

• Jeder nach § 823 BGB (Niedergelassener Arzt, Krankenhausträger, Angestellter Arzt, Chefarzt)

• Niedergelassener Arzt und Krankenhausträger für Angestellten Arzt als Verrichtungsgehilfe nach §§ 831 i.V.m. 823 BGB

• Krankenhausträger für Chefarzt als Organ nach §§ 823, 31, 89 BGB Vertrag:• Niedergelassener Arzt und Krankenhausträger nach §§ 630a, 280ff. BGB• Niedergelassener Arzt und Krankenhausträger für Angestellten Arzt als

Erfüllungsgehilfen nach §§ 630a, 280ff., 278 BGB• Krankenhausträger für Chefarzt als Organ nach §§ 630a, 280ff., 31, 89

BGB• Arten: Behandlungsfehler und Aufklärungsfehler

Beweisrechtliche Konsequenzen


Beweisrechtliche KonsequenzenBehandlungsfehler Aufklärungsfehler

Arzt Patient Arzt Patient

Beweislast-verteilung

• ggf. Abweichung von lege artis

(§ 286 ZPO)

• Vorliegen Behandlungsfehler

• Vorliegen Kausalität zwischen Behandlungsfehler und eingetretenen Schaden

(§ 286 ZPO)

• Durchführung der vollständigen und richtigen Aufklärung (Selbstbestimmung- und Eingriffsaufklärung)

• Zeitpunkt der Aufklärung• Dringlichkeit der

Aufklärung• Zustimmung des

Patienten

(§ 630h Abs. 2 BGB, § 286 ZPO)

• Kausalität zwischen fehlender Aufklärung und eingetretenen Schaden

• Widerruf• Andere Methode

Beweis-erleichterung

• Dokumentations-mangel

(§ 630h Abs. 3 BGB, § 286 ZPO)


Dokumentationsmangel

• Kein eigenständiger Haftungstatbestand

• ggf. Haftung wegen Behandlungsfehler bei Irrtümern, die aufgrund mangelhafter Dokumentation ausgelöst wurden

• Bedeutung für Beweislast im Arzthaftungsprozess (§ 630h Abs. 3 BGB, § 286 ZPO)• Vermutung, dass nicht dokumentierte Maßnahmen nicht ergriffen worden sind• Vermutung, dass ein nicht dokumentierter, aber wesentlicher Umstand sich so

ereignet hat, wie ihn der Patient glaubhaft schildert (Indizwirkung)



Kurze Einführung in das Arztstrafrecht

• Ohne ordnungsgemäße Aufklärung und Einwilligung stellte der ärztliche Heileingriff eine Körperverletzung im Sinne des §§ 223, 229 StGB dar

• Dies gilt auch für indizierte, lege artis ausgeführte und erfolgreiche Heileingriffe• Straftatbestand für Körperverletzung im Sinne des §§ 223, 229 StGB

• Tatbestand• Körperliche Misshandlung und/oder Gesundheitsschädigung:

„Wer eine andere Person körperlich misshandelt oder an der Gesundheit schädigt“

• Rechtswidrigkeit• Rechtfertigungsgrund ist ordnungsgemäße Aufklärung und Einwilligung des

Patienten• Schuld

Ärztliche Dokumentation als Beweismittel für ordnungsgemäß durchgeführte Aufklärung und Einwilligung des Patienten



• Über die Empfehlungen der ärztlichen und pflegerischen Fachgesellschaften hinaus, sollte eine Dokumentation auch Aspekte der Beweissicherung sowie leistungsrechtliche Komponenten umfassen.

• Hintergrund ist einerseits die „strengere“ Rechtsprechung in Haftungsprozessen zu Lasten der Leistungserbringer sowie die „penibleren“ Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen.

Dokumentationspflicht

Empfe

hlung


Privatrecht

Berufsrecht

Sozialrecht

Verwaltungs-rechtKlartextinformation

Verschlüsselung

Anonymisierung

Pseudonymisierung

Strafrecht

Umgang mit ärztlichen Dokumentationen


Verhältnis der Rechtsnormen zueinander

• Einteilung in Gruppe: Schweigepflicht, Datenschutz und Privatrecht

• Schweigepflicht und Datenschutz kommen parallel zur Anwendung

• Datenschutz • Verwaltungsrecht nur solange keine Sozialdaten, ansonsten Sozialdatenschutz

• Schweigepflicht• Straf- und Berufsrecht kommen parallel zur Anwendung

• Privatrecht kommt immer zur Anwendung



Verwaltungsrecht (Datenschutz)

• Datenarten• nur Klartextinformationen und pseudonymisierte Daten unterliegen Datenschutzbestimmungen

• Anzuwendende Normen • hängt von der Trägerschaft des Krankenhauses ab

• Vorliegen von Rechtfertigungsgründen• entfällt, da Auftragsdatenverarbeitung anwendbar

Zwischenfazit:



Sozialrecht (Datenschutz)

• Patientendaten können Sozialdaten nach § 67 I SGB X sein

• Datenarten• Analog zum Verwaltungsrecht

• Anzuwendende Normen• §§ 67 ff. SGB X

• Vorliegen von Rechtfertigungsgründen• Analog zum Verwaltungsrecht

Zwischenfazit:



Strafrecht (Geheimnisschutz)

• Tatbestandsmerkmal Täterkreis• Ärzte und berufsmäßige Gehilfen nach § 203 Abs. 3 StGB

• Tatbestandsmerkmal Fremdes Geheimnis• Klartextinformationen und pseudonymisierte Daten als fremdes Geheimnis

• Tatbestandsmerkmal Anvertrauen oder Bekanntwerden• Kenntnisnahme im Krankenhaus besteht immer innerer Zusammenhang zur beruflichen Tätigkeit



Strafrecht (Geheimnisschutz)

•Tatbestandsmerkmal Offenbaren• Tatbestandserfüllung bei Offenbaren zu externen Servicetechnikern

• Subjektiver Tatbestand• Vorsatztatbestand – dolus eventualis

• Rechtmäßigkeit und Schuld• Rechtfertigungsgründe • Schuldausschließungsgründe (Tatbestandsirrtum und Verbotsirrtum)

Zwischenfazit:



Berufsrecht (Geheimnisschutz)

• Nahezu deckungsgleich mit Strafrecht• nur Arzt kann tauglicher Täter sein

Zwischenfazit:


Zivilrecht

• Postulat der Einheit der Rechtsordnung• bei anonymisierten und verschlüsselten Daten besteht eine uneingeschränkte

Zulässigkeit• bei Klartextinformationen und pseudonymisierten Daten bestehen die

Einschränkungen aus dem Daten- und Geheimnisschutz

Zwischenfazit:


Zusammenfassung

• anonymisierte Daten = Datenschutz und Schweigepflicht• verschlüsselte Daten = Datenschutz und Schweigepflicht• pseudonymisierte Daten = Datenschutz• Klartextinformationen = Datenschutz

Lösungsansatz für „Problembereich Schweigepflicht“

• Definierter und selektiver Zugriff auf technisches System

• Geheimhaltungsverpflichteter autorisiert und überwacht Zugriff• Interner Datenschutzbeauftragter als Geheimhaltungsverpflichteter

• Sicherstellung des zeitgerechten Einschreitens durch Geheimhaltungsverpflichteten

und Schweigepflicht

und Schweigepflicht

Empfe

hlung



Archivierungspflichten von ärztlichen Dokumentation

• Archivierungsfristen• verankert in unterschiedlichen Rechtsgebieten (Privat-, Berufs-, Vertragsarztrecht

sowie spezialgesetzliche Regelungen)• Entscheidend ist jedoch die privatrechtliche Verjährungsfrist von 30 Jahren (§ 199

Abs. 2 BGB)

• Archivierungsformen• Keine gesetzlichen Vorgaben• Möglichkeit der Archivierung in Papier oder digitaler Form (z.B.: § 630f Abs. 1 BGB)• Ausschlaggebend ist Beweiswert der Archivierungsform

• Papierform• Elektronische Dokumente mit qualifizierter elektronischen Signatur • Elektronische Dokumente ohne qualifizierte elektronische Signatur• Mikroverfilmung• Röntgenbilder


• Grundsätzliche Archivierung aller Krankenunterlagen mindestens 30 Jahre (privatrechtliche Verjährungspflicht nach § 199 Abs. 2 BGB)

• Archivierung der Krankenunterlagen ausschließlich in Papierform oder in elektronischen Dokumenten mit elektronischer Signatur

• Maßnahmen der „Beweiswertsteigerung“ von Mikroverfilmungen und Röntgenbildern beachten

Empfe

hlung

Archivierungspflichten von ärztlichen Dokumentationen


Einsichtnahmerecht und Herausgabe von Krankenunterlagen

• Patient – Einsichtnahmerecht • Grundsätzlich besteht ein außerprozessuales Recht auf Einsichtnahme in

Krankenunterlagen gegenüber Arzt und Krankenhaus• Einschränkung des Einsichtnahmerecht durch BGH

• Somatische Behandlung• Offenbarungspflicht = objektivierbare Behandlungsmaßnahmen• Nicht offenbarungspflichtig = Aufzeichnungen, an deren Zurückhaltung der

Arzt ein begründetes Interesse hat („Arztdatenschutz“)• Psychiatrische Behandlung

• Zusätzlich, die Möglichkeit der Nichtoffenbarung bei „Entgegenstehenden therapeutischen Gründen“

• Patient – Herausgabe• Grundsätzliche Herausgabeverpflichtung der Krankenunterlagen

• Jedoch: Keine Originale, sondern Erstellung von Kopien auf Kosten des Patienten• Jedoch: Keine Ansprüche auf Zusendung, eidesstattliche Versicherung und

beglaubigte Kopien



• Angehörige und Erben • ärztliche Schweigepflicht gilt ante mortem und post mortem• grundsätzlich haben Angehörige und Erben kein eigenes Recht zur

Schweigepflichtentbindung• Ausnahmeregelung durch Gesetz definiert:

• nur ausnahmsweise• unter Berufung und konkreten Darlegung der möglichen Ansprüche

• z.B. § 630g BGB:• Erben = vermögensrechtliche Interessen• Angehörige = immaterielle Interessen

• Unterstellung eines vermutetem Einverständnis des Patienten



• Gesetzliche Krankenversicherungen (GKV)• Kein Einsichtnahme- und Herausgaberecht von Krankenunterlagen• Zur Auftragserfüllung muss der Medizinische Dienst der Krankenkassen

eingeschaltet werden• § 294 ff SGB V: Abrechnungsdaten

• Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)• § 276 Abs. 2 SGB V: Übermittlung von Sozialdaten auf Anforderung vom MDK• § 276 Abs. 4 SGB V: Einsichtnahme in Räumen des Leistungserbringers

• Private Krankenversicherungen (PKV)• Pauschale Schweigepflichtentbindungen sind unwirksam• PKV und Leistungserbringer sind keine Vertragspartner - Status Selbstzahler

• Direktabrechnung zwischen Leistungserbringer und PKV (Abrechnungsdaten)• Private Versicherungen

• Ärztliche Schweigepflicht gilt ebenso uneingeschränkt



• Rechtsanwalt• Wahrnehmung Recht auf Einsicht / Herausgabe von Krankenunterlagen durch Dritte• Vollmacht und Schweigepflichtsentbindung

• Polizei und Staatsanwaltschaft• Beachtung und Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht• Ausnahme bei Verletzung eines höherwertigen Rechtsgutes im Sinne des § 138 StGB

• Gerichte (Anordnung von Durchsuchung und Beschlagnahme)• Erfragen, wer die Maßnahme angeordnet hat (Richter oder Gefahr in Verzug)• Offizielle „Urkunde“ vorlegen lassen und Identität der beteiligten Personen erfragen• Durchsuchung beiwohnen• Grund der Maßnahme, „Zielgegenstand“ und vorgeworfene Straftat erfragen

(schriftlich)• Verzeichnis der in Beschlag genommenen Gegenstände verlangen• Übergabe Originaldokumente, jedoch Kopien für eigene Zwecke• Niemals Durchsuchung oder Beschlagnahme freiwillig zustimmen oder Sachen

herausgeben, nur dulden • Besonderheit: Wartezeit bis zur Anwesenheit des Rechtsanwaltes



• Erstellung einer Dienstanweisung mit folgendem Inhalt:• Verhaltensweise Schweigepflichtentbindung (Einsichtnahme und Herausgabe)• Dokumentation der ärztlichen Behandlung in Form der „Doppelten Buchführung“

• offenbarungspflichtiger sowie nicht offenbarungspflichtiger Teil• Verhaltensanweisung bei Patientenanfragen:

• Erstellung von Kopien auf Kosten des Patienten, keine Ansprüche auf Zusendung, eidesstattliche Versicherung und beglaubigte Kopien

• Verhaltensanweisung bei Angehörigen• Berufung und konkrete Darlegung Ansprüche, Prüfung mutmaßlichen Willens

• Verhaltensanweisung bei Versicherungen• Übermittlung von Abrechnungsdaten, Beachtung der Besonderheit des MDK

• Verhaltensanweisung bei Rechtsanwälten• Vorlage einer Bevollmächtigung durch Patient

• Verhaltensanweisung bei Polizei und Staatsanwaltschaft• Auflistung der Straftaten nach § 138 StGB

• Verhaltensanweisung bei Anordnung von Durchsuchung und Beschlagnahme• Auflistung der Checkliste

Empfe

hlung


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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