Divertikelkrankheit - drfalkpharma.de · Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg...

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Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg Divertikelkrankheit Zusammenfassung Die Divertikulose ist ein weitverbreitetes, allgemein bekanntes und schon im 9. Jahr- hundert beschriebenes Krankheitsbild [], das zudem einen relevanten gesundheits- ökonomischen Faktor darstellt. Umso mehr überrascht es, dass es kaum kontrollierte Studien zu Diagnostik und Therapie dieser Zivilisationskrankheit gibt. Unser praktisches Vorgehen beruht im Wesentlichen auf Empirie und wenigen kleinen retrospektiven Fallkontrollstudien. Die heute stets geforderten Kriterien der Evidenz-basierten Medizin fehlen bei der Divertikelkrankheit weitgehend. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass eine einheitliche Definition des Krankheitsbildes und eine Klassifizierung der verschiedenen Krankheitsstadien als Basis der Therapie lange Zeit gefehlt haben. Schlüsselwörter Divertikulose | Divertikulitis | Verlauf | Komplikationen | Diagnostik | Therapie Prof. Dr. W. Fischbach Medizinische Klinik II Klinikum Aschaffenburg Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg Am Hasenkopf 63739 Aschaffenburg Falk Gastro-Kolleg Darm Titelbild: 2 reizlose Divertikel, eines davon mit Stuhl gefüllt

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Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

Divertikelkrankheit

Zusammenfassung

Die Divertikulose ist ein weitverbreitetes, allgemein bekanntes und schon im �9. Jahr- hundert beschriebenes Krankheitsbild [�], das zudem einen relevanten gesundheits-ökonomischen Faktor darstellt. Umso mehr überrascht es, dass es kaum kontrollierte Studien zu Diagnostik und Therapie dieser Zivilisationskrankheit gibt. Unser praktisches Vorgehen beruht im Wesentlichen auf Empirie und wenigen kleinen retrospektiven Fallkontrollstudien. Die heute stets geforderten Kriterien der Evidenz-basierten Medizin fehlen bei der Divertikelkrankheit weitgehend. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass eine einheitliche Definition des Krankheitsbildes und eine Klassifizierung der verschiedenen Krankheitsstadien als Basis der Therapie lange Zeit gefehlt haben.

Schlüsselwörter

Divertikulose | Divertikulitis | Verlauf | Komplikationen | Diagnostik | Therapie

Prof. Dr. W. Fischbach Medizinische Klinik II Klinikum Aschaffenburg Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg Am Hasenkopf 63739 Aschaffenburg

Falk Gastro-Kolleg Darm

Titelbild: 2 reizlose Divertikel, eines davon mit Stuhl gefüllt

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Divertikelkrankheit

Definition und Spektrum der Divertikelkrankheit

Pathologisch-anatomisch handelt es sich bei den Dickdarmdivertikeln um erworbene Pseudodivertikel, d. h. um Aussackungen oder Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch die Muskelschicht der Darmwand. Prädilektionsstellen für die Ent-stehung von Divertikeln sind präformierte Muskellücken, durch die Blutgefäße (die sog. Vasa recta) verlaufen. Liegen zahlreiche Divertikel vor, spricht man von einer Divertikulose. Eine Divertikulitis kennzeichnet die Entzündung von Divertikeln bzw. deren Umgebung (Peridivertikulitis).

Aus klinischer Sicht umfasst die Divertikelkrankheit• die asymptomatische Divertikulose, die sich meist als Zufallsbefund im Rahmen

einer aus unterschiedlichen Gründen durchgeführten Koloskopie (Abb. �) oder bild-gebenden Diagnostik ergibt

• die symptomatische Divertikulose als Divertikelkrankheit im engeren Sinn, bei der allerdings die kausale Assoziation mit der klinischen Symptomatik häufig offen-bleibt. Eine klare Abgrenzung zum Reizdarm mit gleichzeitig bestehender asympto-matischer Divertikulose ist im Einzelfall schwierig bzw. nicht möglich

• die unkomplizierte Divertikulitis, die akut oder rezidivierend auftreten kann• die komplizierte Divertikulitis mit dem Auftreten eines Abszesses, einer Perfora-

tion, einer Sepsis, von Stenosen , Fisteln oder einer Blutung• Sonderformen, wie die segmentale Kolitis

Abbildung 2 zeigt die verschiedenen Formen der Divertikelkrankheit, ihre Häufigkeit und den Krankheitsverlauf.

P Das Spektrum der Divertikel- krankheit ist vielfältig.P Das Spektrum der Divertikel- krankheit ist vielfältig.

Abb. 1Abb. 1

2 reizlose Divertikel, eines davon mit Stuhl gefüllt2 reizlose Divertikel, eines davon mit Stuhl gefüllt

Abb. 2Abb. 2Verlauf der Divertikelkrankheit

Divertikulose

Asymptomatische Divertikulose

Divertikulitis

Symptomatische Divertikulose

RezidivAbszess, Perforation

Stenose, Fisteln Sepsis

BlutungRezidiv

(Un)spezifische Symptome; keine

Entzündung

75% 25%

unkompliziert

?

75%

20–30%

kompliziert

90%

25%

Verlauf der Divertikelkrankheit

Divertikulose

Asymptomatische Divertikulose

Divertikulitis

Symptomatische Divertikulose

RezidivAbszess, Perforation

Stenose, Fisteln Sepsis

BlutungRezidiv

(Un)spezifische Symptome; keine

Entzündung

75% 25%

unkompliziert

?

75%

20–30%

kompliziert

90%

25%

Epidemiologie der Divertikelkrankheit

Die Prävalenz der Divertikelkrankheit schwankt in der Welt erheblich. Sie liegt bei 2�–60% in Europa, dagegen nur bei �–8% in Asien und bei 0–6% in Afrika [2]. Allein diese Unterschiede weisen auf den Einfluss von Ernährungsfaktoren und des Lebens-stils auf die Krankheitsentstehung hin. Diese Zusammenhänge wurden jüngst in einer prospektiven Migrationsstudie belegt [�]. Einwanderer aus nicht-westlichen Ländern nahmen im Vergleich zur schwedischen Bevölkerung signifikant seltener eine statio-näre Behandlung wegen einer Divertikelkrankheit in Anspruch. Das Risiko der Einwan-derer glich sich indessen schon nach einer relativ kurzen Zeit demjenigen der schwe-dischen Bevölkerung an. Die Divertikelkrankheit ist demnach in erster Linie ein auf der Basis der westlichen Lebensweise erworbenes Problem.

Gemeinsam ist in allen Bevölkerungen die Zunahme der Divertikelkrankheit mit dem Alter. Vor dem 40. Lebensjahr ist sie nur selten zu beobachten, in der siebten und neunten Lebensdekade wird dagegen eine Häufigkeit von 65% bzw. 80% angetroffen [4,5]. Während in den westlichen Ländern die Linksseitendivertikulose mit ca. 90% klar dominiert, beobachtet man in Asien in etwa 70% der Fälle eine Rechtsseitendivertiku-lose. Es erscheint denkbar, dass genetische Faktoren die jeweilige Krankheitsmanifes-tation determinieren. Geschlechtsunterschiede bestehen nicht.

Natürlicher Verlauf und Komplikationen der Divertikelkrankheit

Klinische Präsentation, natürlicher Krankheitsverlauf und die Komplikationen der Divertikelkrankheit sind aus Abb. 2 ersichtlich. Bei etwa drei Viertel aller „Patienten“ liegt eine asymptomatische, zufällig entdeckte Divertikulose vor. Wie häufig diese im Verlauf in eine symptomatische Divertikulose übergeht, ist nicht genau be-kannt. Man geht aber davon aus, dass etwa 25% aller Divertikelträger mindestens ein-mal symptomatisch werden [6]. Die symptomatische Divertikulose kann sich mit einer mehr oder weniger typischen Symptomatik und ohne Entzündung oder als akute Divertikulitis präsentieren. Mitunter können aber auch postentzündliche Residuen wie Stenosen oder Adhärenzen Ursache einer persistierenden oder rezidivierenden Beschwerdesymptomatik sein. Die akute Divertikulitis nimmt ihren Ausgang im Diver-tikel, der weitere Verlauf wird aber vor allem durch die Peridivertikulitis, d. h. die peri-kolische Entzündung geprägt. 75% aller akuten Divertikulitiden verlaufen unkompli-ziert und bilden sich spontan bzw. unter entsprechender Therapie zurück. In 25% der Fälle geht eine akute Divertikulitis mit Komplikationen wie Abszess, Perforation, ent-zündlicher Stenose, Fisteln oder Sepsis einher.Eine vergleichsweise häufige Komplikation stellt die Divertikelblutung dar, die eine Reihe von Besonderheiten aufweist (Tab. �).

Sie tritt abrupt auf, kann massiv sein und eine transfusionsbedürftige Anämie bedin-gen. Eine Schmerzsymptomatik ist nicht obligat, da nicht immer eine akute Divertiku-litis vorliegt. In ca. 90% sistiert die Blutung spontan. Rezidive sind häufig. Anerkannte Risikofaktoren für eine Divertikelblutung sind hohes Alter, rechtsseitige Divertikel und die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Man geht davon aus, dass die Divertikelblutung mit 40% die häufigste Ursache aller unteren gastrointestinalen Blutungen darstellt.

P Die Divertikelkrankheit nimmt mit dem Alter zu. Ernährungsfaktoren spielen eine wichtige Rolle, genetische Faktoren eher nicht.

P Die Divertikelkrankheit nimmt mit dem Alter zu. Ernährungsfaktoren spielen eine wichtige Rolle, genetische Faktoren eher nicht.

P Komplikationen einer Divertikulose: Divertikulitis, Abszesse, Perforation, Stenose.

P Komplikationen einer Divertikulose: Divertikulitis, Abszesse, Perforation, Stenose.

Tab. 1Tab. 1Besonderheiten der Divertikelblutung

• Blutung abrupt, mitunter massiv (�/�), schmerzlos (wenn ohne Divertikulitis)

• Bei 5–�5% aller Patienten mit Divertikelkrankheit

• 40% aller unteren GI-Blutungen

• Ca. 90% sistieren spontan

• Rezidive in 25%, Re-Rezidive in 50%

• Risikofaktoren für Divertikelblutung: Alter; rechtsseitige Divertikel; NSAR

Besonderheiten der Divertikelblutung

• Blutung abrupt, mitunter massiv (�/�), schmerzlos (wenn ohne Divertikulitis)

• Bei 5–�5% aller Patienten mit Divertikelkrankheit

• 40% aller unteren GI-Blutungen

• Ca. 90% sistieren spontan

• Rezidive in 25%, Re-Rezidive in 50%

• Risikofaktoren für Divertikelblutung: Alter; rechtsseitige Divertikel; NSAR

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Die akute komplizierte Divertikulitis ist eine ernst zu nehmende Situation, die auch heute noch mit einer Mortalität von �–6% einhergeht. Dies konnte in einer re-trospektiven Analyse von ��7 Patienten der Mayo-Klinik jüngst einmal mehr bestätigt werden [7]. Die Gesamtmortalitätsrate betrug in diesem Kollektiv 6,5%. Davon waren 86,4% mit einer Perforation assoziiert. Mit Ausnahme des Abszesses (Mortalität �%) gingen alle anderen Komplikationen ohne eine Mortalität einher. Bemerkenswert ist, dass es sich bei fast 90% der Patienten, die an einer Perforation verstarben, um die erste Manifestation einer Divertikulitis gehandelt hat. Als Risikofaktoren konnten Ko-morbiditäten, hohes Alter und krankheits- oder therapiebedingte Immunsuppression identifiziert werden.

Neben individuellen Risikofaktoren (junges Alter, männliches Geschlecht, Adipositas und Immunsuppression) galten lange Zeit auch vorausgegangene Divertikulitisschübe als prognostisch ungünstig. Diese Ansicht muss jedoch revidiert werden. Ebenfalls aus der Mayo-Klinik stammt eine retrospektive vergleichende Aus-wertung von Patienten mit �–2 oder mehr als 2 früheren Divertikulitisepisoden [8]. Das Auskommen in beiden Gruppen bei Auftreten einer erneuten komplizierten Di-vertikulitis unterschied sich nicht.

Prävention

Angesichts der Häufigkeit der Divertikelkrankheit, ihrer gesundheitsökonomischen Implikationen und potenzieller, zum Teil bedrohlicher Komplikationen stellt sich die Frage nach möglichen vorbeugenden Maßnahmen. Dabei kann man prinzipiell eine Primärprävention von einer Sekundärprävention unterscheiden. Erstere soll das Entstehen einer Divertikulose, den Übergang in eine symptomatische Divertikulose und das Auftreten einer akuten Divertikulitis verhindern, die Sekundärprävention ihrerseits soll das Risiko für ein Rezidiv und Komplikationen der Divertikulitis senken.

Es liegt nahe, den Ansatz hierzu bei Substanzen zu suchen, die eine Rolle in der Patho-genese der Divertikelkrankheit spielen. Ballaststoffen in der Ernährung wird ein solches Potenzial zugesprochen. Der Wirkmechanismus erscheint plausibel. Ballast-stoffe erhöhen das Stuhlgewicht, verkürzen die Kolontransitzeit und beugen so einer Obstipation mit der Konsequenz einer erschwerten Stuhlentleerung vor. Darauf hatten Burkitt und Kollegen bereits in den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts hinge-wiesen [9]. Eine Umfrage unter englischen Gastroenterologen hat gezeigt, dass 75% von ihnen eine Empfehlung für eine Ballaststoff-reiche Ernährung an ihre Patienten aussprechen. Sie lässt sich auch aus einer großen prospektiven Studien aus den USA ableiten (Abb. �) [�0].

P Junges Alter, männliches Geschlecht, Adipositas und Immunsuppression sind Risikofaktoren.

P Junges Alter, männliches Geschlecht, Adipositas und Immunsuppression sind Risikofaktoren.

Abb. 3Abb. 3Relatives Risiko für eine symptomatische Divertikelkrankheit

in Abhängigkeit von der Einnahme von Faserstoffen und dem Verzehr von rotem Fleisch

n = 47,888

Rela

tives

Ris

iko

modifiziert nach [6]

Verzehr von rotem Fleischgering

mäßig

hoch

gering mäßig hoch

Faserstoffe

�,5

2,5

2

�,5

0,5

0

Relatives Risiko für eine symptomatische Divertikelkrankheit in Abhängigkeit von der Einnahme von Faserstoffen und

dem Verzehr von rotem Fleisch

n = 47,888

Rela

tives

Ris

iko

modifiziert nach [6]

Verzehr von rotem Fleischgering

mäßig

hoch

gering mäßig hoch

Faserstoffe

�,5

2,5

2

�,5

0,5

0

5

Während einer 4-jährigen Beobachtungszeit erwies sich eine Faserstoff-arme Ernäh-rung als signifikanter Risikofaktor für eine symptomatische Divertikelkrankheit. Diese war darüber hinaus auch mit einem hohen Verzehr von Fett oder rotem Fleisch asso-ziiert. Inwieweit mit Ballaststoffen auch eine wirksame Therapie zur Verfügung steht, ist gegenwärtig nicht sicher abzuschätzen. Einige kleinere kontrollierte Studien deuten einen gewissen positiven Effekt bei der symptomatischen Divertikulose an. Hinweise für ein komplikationsverhinderndes Potenzial der Ballaststoffe im Sinne der Sekundärprävention existieren nicht.

Körperliche Aktivität reduziert ebenfalls das Risiko für eine symptomatische Diver-tikelkrankheit. In dem gleichen US-amerikanischen Kollektiv von mehr als 47.000 Män-nern im Alter zwischen 40 und 75 Jahren konnte dies für die Gesamtaktivität nachge-wiesen werden, wobei allerdings nur für eine intensive sportliche Betätigung sowie für Jogging eine statistisch signifikante individuelle Risikominimierung aufgezeigt werden konnte [��].

Klinik und Diagnostik der akuten Divertikulitis

Die akute Divertikulitis ist eine klinische Verdachtsdiagnose auf dem Boden typischer Symptome und klinischer Befunde (Tab. 2).

Die Trias linksseitige Unterbauchschmerzen, Fieber und laborchemische Ent-zündungsparameter (beschleunigte BSG, erhöhtes CRP, Leukozytose) weist mit sehr hoher Treffsicherheit auf eine akute Divertikulitis hin. Die technisch-apparative Zu-satzdiagnostik dient der Bestätigung der Verdachtsdiagnose, dem differenzialdi-agnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen und der Erfassung von Komplikati-onen (Tab. �).

P Ballaststoffe haben ein gewisses präventives Potenzial. Körperliche Aktivität reduziert das Risiko für eine symptomatische Divertikulose.

P Ballaststoffe haben ein gewisses präventives Potenzial. Körperliche Aktivität reduziert das Risiko für eine symptomatische Divertikulose.

P Die akute Divertikulitis ist primär eine klinische Diagnose.P Die akute Divertikulitis ist primär eine klinische Diagnose.

Tab. 2Tab. 2Akute Divertikulitis: Symptome und klinische Befunde

Symptome

• Linksseitige Unterbauchschmerzen

• Fieber

• Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö)

Befunde

• Druckschmerz und Resistenz im linken Unterbauch

• Abwehrspannung

• Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leukos)

Akute Divertikulitis: Symptome und klinische Befunde

Symptome

• Linksseitige Unterbauchschmerzen

• Fieber

• Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö)

Befunde

• Druckschmerz und Resistenz im linken Unterbauch

• Abwehrspannung

• Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leukos)

Tab. 3Tab. 3Akute Divertikulitis: Zusatzdiagnostik

Wozu?

• Bestätigung der Verdachtsdiagnose

• Differenzialdiagnose

• Erfassung von Komplikationen

Wie?

• Bariumdoppelkontrast: obsolet!

• Koloskopie möglich, aber nicht indiziert

• Sonografie, CT, MR

Akute Divertikulitis: Zusatzdiagnostik

Wozu?

• Bestätigung der Verdachtsdiagnose

• Differenzialdiagnose

• Erfassung von Komplikationen

Wie?

• Bariumdoppelkontrast: obsolet!

• Koloskopie möglich, aber nicht indiziert

• Sonografie, CT, MR

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Sie ist wichtig für eine stadiengerechte Therapie der akuten Divertikulitis (s. unten). Die Bariumdoppelkontrastuntersuchung kann heute als obsolet bezeichnet werden. Eine Koloskopie ist möglich, aber meist nicht indiziert bzw. angesichts der erhöhten Perforationsgefahr der entzündlich-vulnerablen Divertikelwand sogar relativ kontra-indiziert. Allerdings sollte darauf geachtet werden, die Koloskopie im Intervall (etwa 4–8 Wochen nach Symptomfreiheit) zum Ausschluss einer möglichen Neoplasie nachzuholen. Aus der Tatsache, dass die intramurale, perikolische und peritoneale Entzündungsreaktion („Peridivertikulitis“) das eigentliche Problem darstellt, lässt sich die Bedeutung der Schnittbildverfahren ableiten.

Bei der Mehrzahl der Patienten kann die Diagnose zuverlässig mit dem Ultraschall gestellt werden (Abb. 4).

In der Literatur werden eine Sensitivität von 80–94% und eine Spezifität von 89–�00% angegeben [�2–�4]. Damit ist die Sonografie in der Diagnostik der akuten Divertikuli-tis in der Hand des Geübten der Computertomografie ebenbürtig. Gewissen Defiziten des Ultraschalls in der Erfassung großer Abszesse und der Differenzialdiagnostik ste-hen seine breite und jederzeitige Verfügbarkeit und die niedrigen Kosten als Vorteile gegenüber.

Als Goldstandard in der Diagnostik gilt allgemein die Computertomografie [�5,�6]. In einer prospektiven Studie bei �20 Patienten konnten die akute Divertikulitis, eine gedeckte Perforation und ein Abszess mit einer Sensitivität von 97% bzw. �00% nach-gewiesen werden [�7]. Die jeweiligen Spezifitäten lagen bei 98%, 9�% und 97%. Für die weitverbreitete und allgemein akzeptierte Stadieneinteilung der Divertikelkrank-heit nach Hansen und Stock [�8] und die sich daraus ableitende stadiengerechte The-rapie (s. unten) ist die Computertomografie unverzichtbar. Die Kernspintomografie spielt bislang in der Diagnostik der Divertikelkrankheit eine untergeordnete Rolle.Mit dem in Abbildung 5 dargestellten diagnostischen Algorithmus lassen sich schnell und zuverlässig die akute Divertikulitis und etwaige Komplikationen sichern und einer stadiengerechten Therapie (s. unten) zuführen.

P Für die Stadieneinteilung der Divertikulitis ist die Computertomo-grafie das wichtigste Verfahren.

P Für die Stadieneinteilung der Divertikulitis ist die Computertomo-grafie das wichtigste Verfahren.

Abb. 4Abb. 4Sonografie bei akuter Divertikulitis

Normales luftgefülltes Divertikel mit Blutgefäß am Locus minoris resistentiae

Sonografie bei akuter Divertikulitis

Normales luftgefülltes Divertikel mit Blutgefäß am Locus minoris resistentiae

P Sonografie und Computertomografie bestätigen die klinische Verdachts-diagnose und erfassen Komplikationen.

P Sonografie und Computertomografie bestätigen die klinische Verdachts-diagnose und erfassen Komplikationen.

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Therapie der akuten Divertikulitis

Die unkomplizierte akute Divertikulitis ist eine Domäne der konservativen Therapie, während die schwere oder komplizierte Divertikulitis ein interventionelles und/oder chirurgisches Vorgehen erfordert (Tab. 4).

Nahrungskarenz gilt als erste und fest etablierte Maßnahme, wenngleich ihr Nutzen nicht wirklich durch Evidenz-basierte Daten gesichert ist. Bei sich abzeichnendem un-kompliziertem Verlauf kann jedoch frühzeitig – nach �–2 Tagen – Trinknahrung und nachfolgend ballaststoffarme Kost erlaubt werden.

Wichtigste Sofortmaßnahme ist die Einleitung einer antibiotischen Therapie. Es gibt keine Vergleichsstudien zum Einsatz verschiedener Antibiotika, zur Applikations-art (oral versus parenteral) oder zur Therapiedauer. Dennoch besteht ein allgemeiner Konsens, dass bei der Wahl der Antibiotika das gramnegative Keimspektrum ab-gedeckt und eine spezifische Aktivität gegen Anaerobier vorhanden sein muss. Diese Voraussetzungen erfüllen z. B. Cephalosporine der 2. und 3. Generation und Chinolone, die deshalb in der Kombination mit Imidazolen bevorzugt zum Einsatz kommen [�9,20]. Bei leichter, ambulant führbarer Divertikulitis wird die antibiotische Therapie in der Regel oral erfolgen, während bei stationären Patienten eine intra-venöse Kombinationstherapie angesagt ist. Dabei sind die Kriterien für eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit keineswegs eindeutig festgelegt. Im Allgemeinen wird man bei Fieber über �8,5 °C, reduziertem Allgemeinzustand, Zeichen des Peritonis-mus, Analgetika-pflichtigen Schmerzen, Leukozytose oder hohem CRP eine stationäre Aufnahme veranlassen.

Hinweise auf eine Besserung der Symptome bei unkomplizierter Divertikelkrankheit durch probiotisch aktive Mikroorganismen (z. B. E. coli, Lactobazillen, Saccharomyces boulardii) haben bislang kein Korrelat in der Behandlung der akuten Divertikulitis ge-funden. Der Stellenwert der Probiotika in der Therapie der akuten Divertikulitis ist derzeit noch unklar. Analog zur sonstigen „postantibiotischen Situation“ kann man dennoch ihren individuellen Einsatz nach Überwindung der akuten Divertikulitis er-wägen.

Abb. 5Abb. 5Diagnostischer Algorithmus bei akuter Divertikulitis

unsichere Diagnose unklare Ausdehnung (V. a.) Komplikationen

Klinik und Labor

Ultraschall

Spiral-CT mit KM

Diagnostischer Algorithmus bei akuter Divertikulitis

unsichere Diagnose unklare Ausdehnung (V. a.) Komplikationen

Klinik und Labor

Ultraschall

Spiral-CT mit KM

Tab. 4Tab. 4Therapie der akuten Divertikulitis

• Unkomplizierte Divertikulitis • Komplizierte Divertikulitis – Nahrungskarenz – interventionell – Antibiotika – chirurgisch: – Probiotika laparoskopisch – offen – 5-ASA (Mesalazin) – Analgetika

Therapie der akuten Divertikulitis

• Unkomplizierte Divertikulitis • Komplizierte Divertikulitis – Nahrungskarenz – interventionell – Antibiotika – chirurgisch: – Probiotika laparoskopisch – offen – 5-ASA (Mesalazin) – Analgetika

P Antibiose ist die wichtigste Therapie-maßnahme bei der unkomplizierten Divertikulitis.

P Antibiose ist die wichtigste Therapie-maßnahme bei der unkomplizierten Divertikulitis.

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Aminosalizylate (5-ASA) bieten sich aufgrund theoretischer Überlegungen auch bei der akuten Divertikulitis als nahe liegendes Therapiekonzept an. Trespi und Mitar-beiter haben Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikelkrankheit nach initialer antibiotischer Therapie über 7 Tage anschließend randomisiert über weitere 8 Wo-chen mit Mesalazin behandelt [2�]. In einem Beobachtungszeitraum von 4 Jahren entwickelten die Patienten der Mesalazin-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant seltener ein symptomatisches Rezidiv. Auch wurde durch Mesalazin die Dauer der abdominellen Schmerzsymptomatik reduziert. Bei Patienten mit rezidivie-render Divertikulitis ist offensichtlich der kombinierte Einsatz von 5-ASA mit Antibioti-ka vorteilhaft [22]. Zu allen Zeitpunkten innerhalb des �-jährigen Follow-ups war die Schwere der Symptome in der Kombinationsgruppe signifikant gebessert. Wiederum war auch die Rezidivrate unter 5-ASA geringer als bei den nur antibiotisch behandel-ten Patienten. Bezogen auf einen Symptomscore erwies sich die intermittierende Einnahme (�0 Tage pro Monat) von Mesalazin in einer Tagesdosis von 400 mg oder 800 mg ebenso effektiv wie 2 x 400 mg Rifaximin und war der niedrigeren Antibiotika-dosis (� x 400 mg) überlegen [2�]. Sicherlich ist derzeit noch kein abschließendes Urteil über den Stellenwert von Mesalazin (5-ASA) bei der Divertikelkrankheit mög-lich. Die o.g. Ergebnisse, die gute Verträglichkeit und die hohe Therapiesicherheit von 5-ASA lassen meiner Ansicht nach ihren Einsatz zumindest bei rezidivierender oder protrahiert abklingender Divertikulitis sinnvoll erscheinen. Allerdings handelt es sich derzeit in Deutschland um einen „off-label-use“, der einem breiteren Gebrauch im Wege steht.

Analgetika und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sollten bei der akuten Divertikulitis zurückhaltend eingesetzt werden. Eine retrospektive Analyse von allen Patienten, die wegen einer perforierten Divertikelkrankheit in einem 5-Jahres-Zeit-raum in 2 englischen Krankenhäusern stationär aufgenommen werden mussten, hat ein erhöhtes Perforationsrisiko für NSAR, Kortikosteroide und Opiate aufgezeigt [24]. Nicht zuletzt auch wegen einer potenziell erhöhten Blutungsgefahr sollte auf NSAR verzichtet werden. Unproblematisch ist der Einsatz von Paracetamol und Butylscopa-lamin.

Die Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis orientiert sich sinnvoller-weise an der Stadieneinteilung nach Hansen und Stock, die zumindest im deutsch-sprachigen Raum zunehmend Anwendung findet (Tab. 5) [�8].

P Aminosalizylate dürften zur Rezidivprophylaxe geeignet sein.P Aminosalizylate dürften zur Rezidivprophylaxe geeignet sein.

P Vorsicht mit Opiaten und NSAR bei Divertikulitis.P Vorsicht mit Opiaten und NSAR bei Divertikulitis.

P Die Komplikationen bestimmen die Art und den Zeitpunkt der Therapie. Eine freie Perforation ist Indikation zur Notfall-OP.

P Die Komplikationen bestimmen die Art und den Zeitpunkt der Therapie. Eine freie Perforation ist Indikation zur Notfall-OP.

Tab. 5Tab. 5

Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit modifiziert nach [18]

Stadium Bezeichnung Operation Becken-CT

0 Divertikulose nein Gas- oder KM-gefüllte Divertikel

I Akute unkomplizierte Divertikulitis nein + Darmwandverdickung ja nach �./2. Rezidiv oder bei Immunsuppression

II Akute komplizierte Divertikulitis

A Peridivertikulitis, phlegmonöse (ja – frühelektiv) + Entzündung im perikolischen Fett Divertikulitis

B Abszedierende Divertikulitis, ja – frühelektiv nach + mesokolischer oder retroperitonealer gedeckte Perforation, Fistel interventioneller Drainage Abszess

C Freie Perforation ja – Notfall-Op Freie Luft oder Flüssigkeit; ggf. Abszesse

III Chronisch rezidivierende Nach �./2. Rezidiv Darmwandverdickung, ggf. Divertikulitis Bei Stenose, Fistel Stenose oder Fistel

Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit modifiziert nach [18]

Stadium Bezeichnung Operation Becken-CT

0 Divertikulose nein Gas- oder KM-gefüllte Divertikel

I Akute unkomplizierte Divertikulitis nein + Darmwandverdickung ja nach �./2. Rezidiv oder bei Immunsuppression

II Akute komplizierte Divertikulitis

A Peridivertikulitis, phlegmonöse (ja – frühelektiv) + Entzündung im perikolischen Fett Divertikulitis

B Abszedierende Divertikulitis, ja – frühelektiv nach + mesokolischer oder retroperitonealer gedeckte Perforation, Fistel interventioneller Drainage Abszess

C Freie Perforation ja – Notfall-Op Freie Luft oder Flüssigkeit; ggf. Abszesse

III Chronisch rezidivierende Nach �./2. Rezidiv Darmwandverdickung, ggf. Divertikulitis Bei Stenose, Fistel Stenose oder Fistel

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Im Stadium IIA (Abb. 6) erfolgt die initiale Therapie konservativ.

Traditionell schloss sich daran eine frühelektive Operation an. Indessen gibt es neuere Hinweise, dass Patienten im Stadium IIA vielleicht ausschließlich konservativ behan-delt werden könnten. Ambrosetti und Morel haben gezeigt, dass von 4�0 Patienten mit akuter Divertikulitis und initial konservativer Therapie nur �6% im weiteren Verlauf Komplikationen entwickelten, wenn CT-Veränderungen entsprechend dem Stadium IIA vorlagen [25]. Die Komplikationsrate war mit 4�% wesentlich höher, wenn sich CT-tomografisch zum Zeitpunkt der Diagnose Perforationshinweise (Abszesse, Luft-einschlüsse, Kontrastmittelaustritt) ergaben. Der günstige klinische Verlauf von Pati-enten mit phlegmonöser Divertikulitis und alleiniger konservativer Therapie konnte auch in einer anderen Studie bestätigt werden [26]. Möglicherweise zeigen die Pati-enten, die auf die initiale konservative Therapie rasch ansprechen, auch einen günsti-gen weiteren Verlauf, sodass bei diesem Kollektiv auf eine Operation verzichtet wer-den kann. Patienten mit akuter Divertikulitis der Stadien IIB (Abb. 7) und IIC (Abb. 8) sind immer einer Operation zuzuführen. Im Stadium IIB sollten die Betroffenen zunächst eine sonografisch oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage erhalten. Auf diese Weise können eine Notfalloperation vermieden und die Durchführung einer elektiven, ein-zeitigen Resektion erreicht werden. Voraussetzung für diese Strategie sind ein sicherer Zugangsweg und drainierbare (nicht gekammerte) Abszesse.

Abb. 6Abb. 6Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIA

Induration des perikolischen Fettgewebes (Pfeil)

Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIA

Induration des perikolischen Fettgewebes (Pfeil)

�0

Die Therapie der chronisch rezidivierenden Divertikulitis (Stadium III) ist of-fensichtlich im Wandel. Nach den Empfehlungen der amerikanischen und europä-ischen Fachgesellschaften [27,28] ist eine Intervalloperation nach dem zweiten Rezi-div einer Divertikulitis vorgesehen. Diese Empfehlungen gründen auf den alten Untersuchungen von Parks [29] und gehen von der Einschätzung aus, dass mit zuneh-mender Zahl von Divertikulitisschüben die Chancen eines erneuten konservativen Therapieansatzes sinken und zugleich das Komplikationsrisiko steigt. Dies kann indes-sen so wohl nicht mehr aufrechterhalten werden. In einer prospektiven Studie aus Deutschland konnte gezeigt werden, dass initial 69% der Patienten mit akuter Diverti-kulitis konservativ behandelt wurden [�0]. Von diesen mussten in einem ��-jährigen Beobachtungsintervall nur �0% operiert werden. Letale Komplikationen wurden nur in 2 Fällen registriert. Die eigentliche Indikation zur Operation sehen die Autoren in der Symptombefreiung und nicht in der Vorbeugung von Komplikationen. In einer großen amerikanischen Studie an über �000 Patienten erlitten nur ��% der initial kon-servativ behandelten Patienten ein Rezidiv, das dann in aller Regel erneut konservativ therapiert werden konnte. Die Rate an Elektivoperationen war mit 7% sehr niedrig [��]. Es zeichnet sich somit ab, dass die Indikation zu einer elektiven Intervalloperation weniger von der Zahl der Divertikulitisschübe als vielmehr von individuellen Faktoren wie Alter, Komorbiditäten, Medikation und Beschwerdebild abhängig gemacht wer-den sollte.

Abb. 7Abb. 7Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIB

Quercolon: perikolische Entzündung mit Abszess

Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIB

Quercolon: perikolische Entzündung mit Abszess

Abb. 8Abb. 8Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIC

Freie Luft subphrenisch, Kotstein pararektal im Douglas

Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIC

Freie Luft subphrenisch, Kotstein pararektal im Douglas

P Bei der chronisch rezidivierenden Divertikulitis kann mit der Operation abgewartet werden, wenn keine Komplikationen eintreten.

P Bei der chronisch rezidivierenden Divertikulitis kann mit der Operation abgewartet werden, wenn keine Komplikationen eintreten.

��

Therapiestrategien der Divertikelkrankheit

Abbildung 9 fasst die unterschiedlichen Therapiestrategien (konservativ-interventio-nell/operativ; ambulant-stationär) der verschiedenen Manifestationen der Divertikel-krankheit zusammen.

Zu empfehlende Literatur

1 Bäumler C, Bollinger O, Curschmann H. Ueber multiple falsche Darmdivertikel in der Flexura sigmoidea. Münch Med Wochenschr �899; 46: �0. Mai �899.

2 Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol �975; 4: �–2�.

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Abb. 9Abb. 9 Therapiestrategien bei der Divertikelkrankheit

Divertikulose

Asymptomatische Divertikulose

Symptomatische Divertikulose

unkompliziert Divertikulitis

Ballaststoffe

Unspezifisch Keine E.

Rezidiv protrahiert

Fisteln

2. Rezidiv Blutung Abszess – Peritonitis Perforation

Stenosekompliziert

ambulantAntibiotika

Ballaststoffe

5-ASA

stationär Operation

Operationselbst.

EndoskopieOperation

DrainageOperation

Operation

5-ASA

Therapiestrategien bei der Divertikelkrankheit

Divertikulose

Asymptomatische Divertikulose

Symptomatische Divertikulose

unkompliziert Divertikulitis

Ballaststoffe

Unspezifisch Keine E.

Rezidiv protrahiert

Fisteln

2. Rezidiv Blutung Abszess – Peritonitis Perforation

Stenosekompliziert

ambulantAntibiotika

Ballaststoffe

5-ASA

stationär Operation

Operationselbst.

EndoskopieOperation

DrainageOperation

Operation

5-ASA

LiteraturLiteratur

�2

8 Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg 2006; 24�: 876–880.

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11 Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Ascherio A, Stampfer MJ, Colditz GA, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC. Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Gut �995; �6: 276–282.

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Literatur

�4

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

Fragen zur Divertikelkrankheit

Frage 1:Welche Aussage(n) ist/sind richtig? Die Divertikelkrankheit kann sich

w als asymptomatische Divertikulose präsentierenw als symptomatische Divertikulose präsentierenw als unkomplizierte Divertikulitis präsentierenw als Divertikulitis mit Komplikationen präsentierenw in jeder der genannten Formen (A–D) präsentieren

Frage 2:Was trifft zu?

w Ernährungsfaktoren spielen eine wichtige Rolle für die Entstehung von Divertikeln

w Die Divertikelkrankheit ist in allen Altersstufen in etwa gleich häufig anzutreffen

w Genetische Faktoren spielen keine Rollew A, B und C sind alle richtigw A und C sind richtig

Frage 3:Was ist keine typische Komplikation für eine akute Divertikulitis?

w Akute Darmblutungw Karzinomw Abszessw Perforationw Stenose

Frage 4:Was ist kein etablierter Risikofaktor?

w Junges Alter bei Manifestation der Divertikulitisw Männliches Geschlechtw Adipositasw Sportliche Aktivitätw Immunsuppression

Frage 5:Welche Befunde sprechen für eine akute Divertikulitis?

w Linksseitige Unterbauchschmerzenw Fieberw Resistenz und Druckschmerz im linken Unterbauchw Laborchemische Entzündungszeichen (z. B. erhöhte BSG, CRP)w Alle genannten Parameter (A–D) sind richtig

Falk Gastro-Kolleg Darm

�5

Frage 6:Was sind die wichtigsten technischen Untersuchungen zur Diagnose einer akuten Divertikulitis und zur Erfassung möglicher Komplikationen?w Ultraschallw Computertomografiew Ultraschall und/oder Computertomografiew Kolondoppelkontrasteinlaufw Koloskopie

Frage 7:Die Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit nach Hansen und Stock basiert aufw dem klinischen Bildw bestimmten Laborparameternw dem Ultraschallbefundw dem CT-Befundw einem Score aus allen genannten Parametern (A–D)

Frage 8:Was ist die wichtigste Maßnahme bei einer akuten unkomplizierten Divertikulitis?w Die sofortige stationäre Aufnahmew Nahrungskarenzw Antibiotische Therapiew Probiotikaw Mesalazin (5-ASA)

Frage 9:Welche Aussagen zur Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis sind richtig?w In allen Fällen einer akuten komplizierten Divertikulitis (Stadien IIA–C

nach Hansen und Stock) ist die sofortige oder zumindest frühelektive Operation die Behandlung der Wahl

w Im Stadium IIB (Abszess, gedeckte Perforation) bietet sich eine initiale sonografisch/CT-gesteuerte Punktion und Drainage an

w Ein Stadium IIC bedeutet Notfalloperationw Nur B und C sind richtigw Alle sind richtig

Frage 10:Welche Aussagen zur Therapie der chronisch rezidivierenden Divertikulitis (Stadium III nach Hansen und Stock) sind richtig?w Die Therapie der chronisch rezidivierenden Divertikulitis ist seit

Jahren etabliert und erfolgt nach klaren Vorgabenw In jüngster Vergangenheit deutet sich eine Tendenz an, auch ein

erstes oder zweites Rezidiv einer Divertikulitis zunächst konservativ zu behandeln

w Mit den neuen Therapeutika (Probiotika, 5-ASA) ist die Operation entbehrlich geworden

w Eine chronisch rezidivierende Divertikulitis erfordert wegen der erhöhten Karzinomgefahr immer eine Operation

w Die rezidivierende Divertikulitis geht immer mit schweren Komplikationen einher

Falk Gastro-Kolleg Darm