DMP-Trainer: Gute Versorgung von Patienten mit Asthma bronchiale im DMP

Lehrtext

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Herausgeber:

Kassenrztliche Vereinigung Bayerns

Elsenheimerstrae 39

80867 Mnchen

www.kvb.de

Autor:

Dr. med. Nico Grlitz, MPH

Redaktion, Grafik und Layout:

CoC DMP, Stabsstelle Kommunikation

Bilder:

iStockphoto.com (Titelbild, Seite 4, 7, 10, 12, 15, 16, 21)

Hinweis:

Wenn aus Grnden der Lesbarkeit die mnnliche Form eines Wortes ge-

nutzt wird (der Arzt), ist selbstverstndlich auch die weibliche Form (die

rztin) gemeint.

Stand: Oktober 2010

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Inhalt

1. Einleitung 4

2. Definition, Diagnosestellung und Einschreibung 5

2.1 Definition des Asthma bronchiale 5

2.2 Diagnosestellung des Asthma bronchiale 6

2.2.1 Anamnese 6

2.2.2 Symptomatik und krperliche Untersuchung 6

2.2.3 Apparative Diagnostik 7

2.2.3.1 Reversibilitt der Obstruktion durch Bronchodilatatoren 9

2.2.3.2 Besserung der FEV1 nach Gabe von Glukokortikoiden 9

2.2.3.3 Positiver unspezifischer, standardisierter, mehrstufiger

Provokationstest 10

2.2.3.4 Circadiane PEF-Variabilitt 11

2.3 Asthmaformen 11

3. Therapieziele und therapeutische Manahmen im DMP 13

3.1 Therapieziele fr Patienten im DMP Asthma 13

3.2 Therapeutische Manahmen 14

3.2.1 Allgemeinmanahmen 14

3.2.2 Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme 14

3.2.3 Krperliche Aktivitten 15

3.2.4 Medikamentse Therapie 16

3.2.4.1 Bedarfsmedikation 19

3.2.4.2 Dauertherapie 20

4. Kooperation der Versorgungssektoren 23

4.1 berweisung vom koordinerenden Arzt zum Facharzt 23

4.2 Einweisung in ein Krankenhaus 23

4.3 Einleitung von Rehabilitationsmanahmen 24

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dem praktischen Alltag und der medizinischen For-

schung speist.

Daher hat sich die Kassenrztliche Vereinigung Bay-

erns (KVB) entschlossen, ein Fortbildungsportal ein-

zurichten, ber das teilnehmende oder interessierte

rzte Fachartikel herunterladen knnen. Diese Arti-

kel sind auf die Vorgaben und Bedrfnisse der Pro-

gramme zur strukturierten Behandlung zugeschnitten

und greifen aktuelle Entwicklungen auf.

Nach und nach wird so eine Reihe von Fortbildungs-

artikeln entstehen, in denen einzelne Aspekte der DMP

genauer beleuchtet werden. Wie bei jeder guten

zertifizierten CME-Fortbildung werden im Anschluss

an den Text Fragen zur Selbstkontrolle gestellt, mit

deren richtiger Beantwortung Fortbildungspunkte bei

der Landesrztekammer erworben werden knnen.

Zudem ist diese Einheit als jhrliche DMP-Fortbil-

dung anerkannt. Der vorliegende Artikel beschftigt

sich mit Definition und Diagnosestellung sowie der

interdisziplinren Therapie des Asthma bronchiale.

1. Einleitung

Asthma bronchiale gehrt weltweit zu den hufigsten

chronischen Erkrankungen und stellt im Kindesalter

sogar die hufigste chronische Erkrankung dar. Die

Prvalenz in Deutschland liegt bei rund zehn Prozent

der kindlichen und etwa fnf Prozent der erwachse-

nen Bevlkerung. Auch bei lteren Patienten ist Asth-

ma eine hufige Ursache von Atembeschwerden,

die meist gut behandelbar ist.

In Anbetracht der hohen Fallzahlen kann Asthma

durchaus als Volkskrankheit bezeichnet werden. Die

Tatsache, dass durch eine strukturierte und effiziente

Therapie sowohl die Krankheitslast der betroffenen

Patienten als auch die Krankheitskosten verringert

werden knnen, machte diese Erkrankung von An-

fang an zu einem Kandidaten fr ein strukturiertes

Behandlungsprogramm.

Die Idee zur Etablierung solcher Disease Manage-

ment Programme (DMP) auch in Deutschland wurde

im Band III des Gutachtens des Sachverstndigenra-

tes zur Begutachtung der Entwicklung im Gesund-

heitswesen aus dem Jahr 2001 konkretisiert. Zwei

Jahre spter konnten die ersten Patienten in ein Pro-

gramm fr Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben

werden. Fr Patienten mit Asthma bronchiale be-

gann das Programm in Bayern zum 1. April 2006.

Nach nun fast vierjhriger Laufzeit zeigen erste Aus-

wertungen sowohl eine Verbesserung der Versor-

gungsstrukturen als auch positive Effekte auf die The-

rapie und den Krankheitsverlauf. Doch unterliegen

Form und Inhalt des Programms einem fortwhren-

den Wandel, der sich aus neuen Erkenntnissen aus

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2. Definition, Diagnosestellung und Einschreibung

Asthma bronchiale ist definiert als eine chronisch ent-

zndliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine

bronchiale Hyperreagibilitt und eine variable Atem-

wegsobstruktion charakterisiert ist. Hiervon zu unter-

scheiden ist die COPD (chronic obstructive pulmo-

nary disease). Sie ist zwar ebenfalls eine chronische

Lungenkrankheit, unterscheidet sich jedoch in tiolo-

gie, Therapie und Prognose grundstzlich vom Asthma.

Daher wurde fr diese Krankheitsentitt ein eigenes

Disease Management Programm ins Leben gerufen.

Fr die richtige Zuordnung eines Patienten zu einem

der Programme ist es zwingend notwendig die Dia-

gnosekriterien zu kennen.

Allerdings finden sich im klinischen Alltag auch Misch-

formen der beiden Erkrankungen, mitunter lsst sich

keine ganz scharfe Trennlinie ziehen. In diesen Fl-

len drfen betroffene Patienten nur in eines der beiden

strukturierten Programme fr Lungenerkrankungen

eingeschrieben werden. In der nachfolgenden Ta-

belle sind die wesentlichen Unterscheidungsmerk-

male der beiden Erkrankungen gegenber gestellt.

2.1 Definition des Asthma bronchiale

Kennzeichen Asthma bronchiale COPD

Beginn variabel, hufig Kindheit/Jugendalter meist ab 5. bis 6. Lebensdekade

Verlauf episodisch, variabel irreversibel, progredient

Hauptbeschwerden Anfallsartig auftretende Atemnot Atemnot bei Belastung

Obstruktion reversibel ( 15% FEV1) irreversibel (

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2.2 Diagnosestellung des Asthma bronchiale

In der Fachliteratur finden sich je nach Quelle leicht

unterschiedliche Empfehlungen zur Diagnosestellung

eines Asthma bronchiale. Mageblich fr die Ein-

schreibung eines Patienten in ein DMP sind die in

der Risikostrukturausgleichsverordnung festgelegten

Kriterien. Danach mssen die folgenden drei Vor-

aussetzungen erfllt sein:

Betroffene Patienten berichten in der Regel von an-

fallsartigen beziehungsweise stark wechselnden Be-

schwerden, die sich oft mit einer Allergenexposition,

krperlicher Belastung, Infekten, thermischen Reizen

oder Exposition gegenber Staub, Rauch oder an-

deren unspezifischen Atemwegsreizstoffen in Verbin-

Charakteristisch ist ein wiederholtes Auftreten an-

fallsartiger oftmals nchtlicher Atembeschwerden,

die sich als Brustenge, Atemnot oder auch Husten

uern knnen. Insbesondere letzterer kann auch

weitgehend im Vordergrund stehen (cough variant

asthma). Es lohnt sich bei Patienten mit persistieren-

dem, trockenem Husten auch an eine reversible Atem-

wegsobstruktion als Ursache zu denken und die wei-

ter unten beschriebenen diagnostischen Schritte ein-

zuleiten. Auswurf kann fakultativ mit allen beschrie-

benen Atembeschwerden einhergehen.

Auch ohne Stethoskop kann in manchen Fllen ein

verlngertes Exspirium oder ein Giemen festgestellt

Vorliegen einer fr die Erkrankung typischen 1.

Anamnese

Vorhandensein von charakteristischen Sympto-2.

men in den letzten zwlf Monaten

Nachweis einer (partiell-)reversiblen Atemwegs-3.

obstruktion oder einer bronchialen Hyperreagibi-

litt.

dung bringen lassen. Hufig besteht eine tages- und

jahreszeitliche Variabilitt. Blutsverwandte leiden oft

ebenfalls unter Asthma oder auch Allergien und

atopischen Erkrankungen. Bisweilen knnen berufs-

oder umgebungsbezogene Auslser der Beschwer-

den eruiert werden.

werden. Letzteres zhlt neben Pfeifen und Brummen

zu den trockenen Atemnebengeruschen und kann

als auskultatorisches Zeichen einer Atemwegsobstruk-

tion gelten. Das Auftreten dieser Gerusche kann

gegebenenfalls durch eine forcierte Ausatmung oder

Husten provoziert werden.

Bei schweren Anfllen knnen diese Zeichen jedoch

vollstndig fehlen. Hier kann oft nur ein sehr leises

oder gar kein Atemgerusch festgestellt werden

(stumme Lunge). Vor allem bei Kindern kommt es bei

ausgeprgter Obstruktion zu thorakalen Einziehun-

gen im Bereich des Jugulums oder interkostal.

2.2.1 Anamnese

2.2.2 Symptomatik und krperliche Untersuchung

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2.2.3 Apparative Diagnostik

Eine wesentliche Sule der Diagnosestellung eines

Asthma bronchiale ist der apparativ-technische Nach-

weis der Atemwegsobstruktion. Hierzu bedarf es in

der Regel einer Spirometrie, mit deren Hilfe die Re-

versibilitt beziehungsweise Induzierbarkeit einer

Atemwegsobstruktion nachgewiesen wird. Alternativ

kann auch die tageszeitabhngige Variabilitt des

maximalen exspiratorischen Spitzenflusses (peak ex-

spiratory flow, PEF) mit Hilfe eines Peak-Flow-Meters

bestimmt werden.

Die Spirometrie ist einfach, nicht-invasiv und kosten-

gnstig. Sie kann sowohl zur Sicherung der Diagno-

se, als auch zur differenzialdiagnostischen Abgren-

zung zu anderen obstruktiven